摘要：下肢动脉硬化闭塞症属于中医学“脱疽”“脉痹”范畴，首见于《黄帝内经》，此后历经汉晋、隋唐、宋明清时期，随着医家对于下肢动脉硬化闭塞症认知的深入，逐步形成了对其病因病机、辨证论治的系统总结，中医学认为本病发病原因与心、脾、肾关系密切，发病的总病机是气滞血瘀。在治疗上多从血瘀入手，并发展了多种治疗方法。本文整理分析下肢动脉硬化闭塞症的古今文献，从病名、病因病机、治疗3个方面加以浅析，以期为下肢动脉硬化闭塞症的诊疗提供新思路，给临床医生带来借鉴和启迪。
关键词：脱疽;下肢动脉硬化闭塞症;中医学;文献研究;综述
下肢动脉硬化闭塞症为常见的慢性肢体动脉闭塞性疾病。初起表现为患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴有间歇性跛行，继而疼痛剧烈，日久患肢趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。西医学对其病因病机论点较多，有些论点尚未统一认识。中医学对下肢动脉硬化闭塞症的认识源远流长，经历了相当漫长的发展过程。早在《黄帝内经》时期就有下肢动脉硬化闭塞症相关的记载，历代医家均有论述，尤其是明清时期至近现代众医家的认识日趋完善，本文通过对下肢动脉硬化闭塞症的中医文献整理，从其病名、病因病机、治疗等3个方面进行阐述，报道如下。
1病名
早在《黄帝内经》就记载：“脉道以通，血气乃行”，对血液的循环进行了初步的探讨，并做出相关论述，常用病名如下。
1.11脉痹脉痹作为病名首见于《素问·平人气象论》，有“脉涩曰痹”之说。《素问·五脏生成》谓：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”宋代赵佶的《圣济总录》中也有关于“脉痹血道壅涩”的记载。脉痹是指下肢动脉硬化闭塞症的发病早期，即下肢动脉硬化闭塞症临床分期中的一期及二期，此时尚未发生肢体破溃、坏疽。临床表现为局部缺血症状和营养障碍：病变肢体发凉、怕冷、麻木感，或轻度胀痛和灼热不适，出现间歇性跛行症状;趾甲生长缓慢、干燥肥厚和脆硬，肌肉萎缩、小腿变痩细，足部皮肤苍白或紫红色、趾端发绀或瘀点瘀斑;此时患者多有静息痛。
1.22脱疽关于脱疽的论述较多，脱疽之释义首见于《灵枢·痈疽》，曰：“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，死不治不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”首先记载了脱疽的发病部位、颜色以及预后情况。但在当时并没有提出脱疽的病名。南北朝时期龚庆宣编著的《刘涓子鬼遗方》将“脱痈”改为“脱疽”。唐代朝鲜的许浚等著《东医宝鉴》，也对“脱疽”进行论述，曰：“脱疽，以其指节溃烂脱去也”。明代中医外科进入全盛时代，薛己的《外科发挥》曰：“谓疔生于足趾，或足溃而自脱，故名脱疽。”汪机著《外科理例》对脱疽有详细记载，曰：“足指患一泡，麻木色赤，次日指黑，五日连足黑冷……”“其发手指……色紫黑。或发于脚背，亦不治……”对糖尿病肢体坏疽进行了详细描述。李梃著《医学入门》载：“脱骨疔，以其能溃脱也。”将“脱疽”列于“疔”的范畴，且认识到其严重性。申斗垣《外科启玄》云：“是足之大指次指，或足溃而脱，故名脱疽。”其中陈实功的《外科正宗》对其论述较为详尽：“夫脱疽者，外腐而内坏也……凡患此者，多生于手足，故手足乃五脏枝干，疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮犹如煮熟红枣，黑色侵漫，相传五指，传遍上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练，其秽异香难解，其命仙方难解。”并指出了肢体坏死的严重性“若割取之后，黑色仍漫，痛肿尤甚，败恶无脓，口干舌硬，精神不爽，食不知味者终死。”而发展至清代对其认识更加深入，高秉钧及鲍相璈对“脱疽均有论述。”脱疽是指发于四肢末端，严重时指(趾)节坏疽脱落的周围血管疾病，即下肢动脉硬化闭塞症临床分期中的三期，此时为坏死期，主要表现为动脉闭塞，侧趾循环不良，肢体因严重缺血而发生溃疡或坏疽，情况比较危急。
2病因病机
最早在《素问·痹论》记载了下肢动脉硬化闭塞症的发病机制“在于脉则血凝不流”，说明血液因为流行不畅，循环受阻，不能到达肢体四末，继而病变肢体出现发凉、怕冷等一系列外在表现。汉代张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中首次提出“瘀血”的概念，张仲景认为此病与瘀血密切相关。隋代，巢元方的《诸病源候论》也提出“脱疽”发病与脏腑、经络及营卫气血功能失调均有密切关系，并分别进行论述，使人们对脱疽有了进一步的认识。此番论述对脱疽疾病的发展做出了重要贡献。而现代医家对“瘀血”概念都表示赞同，但是对形成瘀血的病因病机观点不一，现总结古今医家的观点，整理如下。
2.11阳气亏虚大部分的慢性下肢动脉硬化闭塞症患者，他们除肢体局部的各种缺血症状与体征外，往往整体上多具有面色萎黄，神疲倦怠，少气懒言，肢体或者全身水肿、头晕头眩，咳喘胸闷，夜尿频多或少尿无尿，肢体萎软乏力。舌质红、苔白腻或黄腻，脉沉等不同程度的阳虚表现。《黄帝内经》中提到的“阳气若天与日，失其所则折寿而不张”“凡阴阳之要，阳密乃固”，结合下肢动脉硬化闭塞症多发生于老年人，而年老其本虚为肾阳亏虚，心阳不振，阳虚生内寒寒主收引血液运行不畅凝聚成痕、成痰。一方面阳气日渐虚衰，无力温煦以助气化推动，体内津液停聚而生湿凝痰，血凝瘀血内著;另一方面阳气虚竭，继而阴盛隔阳，虚阳浮越虚经，郁久热剧生毒，或阳虚所致寒瘀痰湿，郁久化热生毒，热毒炽盛，腐肉成脓，继而发为本病。故刘素钦教授[1]认为机体阳气虚衰是导致慢性下肢动脉缺血性疾病的一大要因。2.2脾胃气血亏虚本病虽为浅表性疾病，但是往往由内脏的病变导致，所以陈淑长教授认为下肢动脉硬化闭塞症虽然只是表现出下肢的气血瘀滞及相对应的临床表现，但却是全身气血虚弱的表现。脾胃为后天之本，脾统血，主肌肉，为气血濡养而化生。
《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃虚弱，健运失司，水谷不化精气，不得上输于肺而下行，成为湿浊，则肌腠失养、湿腐蕴阻而发病[2]。所以本病发生与脾胃有着密切的关系。隋代巢元方著《诸病源候论》载：“荣者，血也;卫者，气也。荣血得寒，则涩而不行，卫气从之，与寒相搏，亦壅遏不通。气者，阳也，阳气蕴积，则生于热，寒热不散，故积聚成疽。”也充分阐述了脱疽与营卫气血功能失调关系密切。
2.33冲脉不足冲脉的循行从头至足，贯穿全身，为率领诸气血的要冲。当经络脏腑气血充沛时，冲脉能涵蓄和贮存气血;经络脏腑气血不足时，冲脉则能给予脏腑灌注和补充气血，以维持人体各组织器官正常生理活动的需要。故冲脉又称“五脏六腑之海”“十二经脉之海”和“血海”。作为五脏六腑之海，其循行途径布散四肢，为四肢提供血液。本病常易产生的血管病变部位与下肢冲脉走向类似，故冲脉与全身血液循环有关，亦与四肢血液循环有关[3]。冲脉不足则血液循环不畅，易导致血瘀，继而发生病变。《诸病源候论》载：“寒气客于经络，血涩不通，结而成疽。”可以看出经络在本病发生中也占有不可忽视的作用。
2.44气虚血瘀毒邪扰结对于临床大部分患者出现下肢乏力、步履艰难，肌肉酸楚，溃疡后创面久不愈合等临床表现。庞鹤教授认为这就是气虚的表现，《灵枢·营卫生会》载：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”。所以老年人气虚症状会更加明显。在本病初期阶段往往是寒湿凝滞经脉，继而导致血脉瘀阻，日久病变部位化热而湿热毒蕴，湿热化毒熏蒸阴液则阴液虚耗严重，到达疾病的终末期耗伤正气则出现气阴两虚或气血两虚。气为血之帅、血为气之母，年老气弱，鼓动乏源，气虚血停，则血瘀于内，脉络阻塞[4]。加之外来毒邪壅扰，就会出现下肢发凉怕冷，甚至肢体红肿胀痛。故庞鹤教授认为本病的病因病机是气虚血瘀为本，毒邪扰结为标。
2.55玄府郁闭热毒蕴结金元医家刘完素在《素问·玄机原病式》[5]中提出的广义玄府之说，是中医学对人体结构认识上的一次深化。王明杰认为血脉在向全身脏腑组织提供营养，同时其自身也需要气血津液精神的濡润营养与调节，才能维持其正常的坚固之体与柔韧之质，这就有赖于血脉玄府的开阖调节;血脉玄府畅通，才能实现“行血气，营阴阳”“内灌脏腑，外濡腠理”等诸多功能[6]。所以说玄府是“精神、荣卫、血气、津液出入流行之腠道纹理”，气血精津液通过玄府的正常输布保证各组织器官的正常生理状态，因此玄府贵开通、忌闭阖。王明杰认为中老年人脏腑虚衰、气化失常，容易引起血脉玄府失养而萎闭[6];玄府闭塞则津血渗灌不利，可造成痰湿脂浊等病理产物逐渐堆积脉体，日久则血管硬化、脉道不畅，气血运行受阻[7]。因此，痰浊瘀滞、血脉不通而肢体失荣导致的下肢动脉硬化闭塞症都与玄府的功能失调有着密切的关系。
3治疗
下肢动脉硬化闭塞症的治疗紧紧围绕本病血瘀的病机，其多表现为瘀血、缺血、瘀斑、肿胀、舌红绛、紫黯、青斑等明显的血不循经，瘀滞不行或血行不畅的临床表现。所以血瘀为本病的主要矛盾，活血化瘀也是贯穿整个治疗过程当中的，这也是大部分医家一致认同的。导致血瘀的原因各有不同，古今医家对于本病的着手点也各不相同，但是均取得了显著的诊治疗效。现列举部分古今医家行之有效的治则治法，现总结如下。
3.11温阳益气如果在治疗慢性下肢动脉硬化闭塞症过程只是胶着于局部有形之寒热痰湿瘀毒，而忽视了整体经络脏腑渐亏的无形之阳气，这样治疗往往不能获得明显的疗效。因此在本病的治疗上，刘素钦教授主张应着眼于顾护阳气，临床思维勿限于表面或局部之寒热痰湿瘀毒，否则只会陷入阳气愈伤而邪毒愈发难化的危局。所以治疗本病时应谨遵阴阳辨证为纲，温固机体阳气的宗旨，刘素钦教授参照张仲景《伤寒杂病论》中关于三阴证的论述，提出从3个方面考虑用药，(1)论病势或轻或重;(2)病位在脏(心脾肾)在经(足三阴三阳经);(3)机体阳气或虚或未虚而采取不同治疗方案。病证重往往采取中药汤剂，轻者缓之用丸及散剂。临床多用附子理中汤、四逆汤或真武汤加减、四妙活血丸等。
3.22健脾和胃固护正气中医思维司外揣内，所以体表的疾病往往与内脏有着一定联系。对于治疗下肢动脉硬化闭塞症时，中医师也要考虑到脾胃，脾胃功能强则气血生化有源，全身乃至下肢方可得到濡养。故陈淑长教授在治疗此类疾病中以益气健脾、活血祛瘀为大法，补脾以助气血生化之源，令其气血充盛，脾则能够运化水湿，又可以扶助正气，正气存内，邪不可干。临床往往取得显著疗效。《外科正宗》也提出外科尤以调理脾胃为要，故而亦有健运脾胃、扶正以驱邪之法。
3.33益气活血补血活血庞鹤教授根据本病的病机特点总结了益气活血、补血行血之法。气不足，无以推动血液运行，血液凝滞，血流滞缓，继而导致下肢动脉硬化闭塞症的发生。《素问·调经论》载：“病在脉，调之血。”益气药物可鼓舞正气，气旺则血行而血脉通。因此益气活血祛瘀在治疗中相当关键，临床最常使用黄芪，常以黄芪桂枝五物汤为主方，根据病情组方适当增加药物，以达到益气活血、益气祛湿、益气解毒等疗效。同时本病血瘀日久，脉道被瘀血壅滞而枯涩，旧血瘀阻，新血不生，脉道虚涩，一味益气活血往往效果平平。庞鹤教授提出“增血行瘀”的理论。在治疗过程中不忘补血养血，使脉道充盈方有血可活、去菀陈莝。临床常用当归补血汤以益气生血，使脉道充盈，祛瘀效果显著。
3.44开通玄府王明杰临床治疗提出“开通玄府为治病之纲”，他指出治疗下肢动脉硬化闭塞症不能单纯从血瘀的表面病证出发，一味采取活血化瘀之法。必须着力解除血脉玄府的闭塞，使郁闭的玄府开通，阻滞的气血津液精神通畅，继而脏腑的正常生理功能得以恢复，则疾病自然可随之消除。即《黄帝内经》载：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达矣。”临床用药大多具有升、散、透、窜、燥、动等特性，重点是风药与虫类药。其中全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、僵蚕、地龙等最为常用。其经验方软脉通闭散效果极佳。
3.55其他治法在下肢动脉硬化闭塞症的治疗中除了上述方法，还有一些简便有效的方法。例如在涌泉、足三里、丰隆穴3个穴位上施以温和灸[8]，其中涌泉穴为足少阴肾经井穴，阴阳气血相交之所;足三里穴为足阳明胃经下合穴，足阳明经亦为多气多血之经。故涌泉穴有培补元气之功效，足三里穴有健脾益气、通经活络的作用，温和灸此二穴既可培补先天之肾阳以驱寒通络，亦可培补后天之脾阳以调理气血。丰隆穴为足阳明胃经络穴，脾为生痰之源，脾与胃互为表里，为祛痰要穴，温和灸丰隆穴可起到健脾化痰通络的作用。除此之外，中药外洗在治疗
本病上有独特的优势，是中医传统的治疗方法，在下肢血管病治疗中占有非常重要的地位。不但可配合内治以提高疗效，并能有效地缓解疼痛，减轻肿胀麻木等临床症状，而且能加强侧肢循环的建立，帮助恢复血运[9]，消除临床症状。针刺在本病治疗上也有可取之处，针刺足三里、三阴交、解溪、太冲、太溪穴也可起到补益肝脾肾，温经通络，活血止痛之功[10]。针刺急脉穴，急脉穴内气血充足，轻柔捻转补法针刺急脉穴可以温通下肢部经脉气血，促进下肢血液流动，缓解下肢动脉硬化闭塞症引起的下肢发凉等症状[11]。
总而言之，下肢动脉硬化闭塞症的治疗还有许多颇具特色的方法，现代医家颇多发挥，仍在积极探求之中，这些疗法不但补充了古代文献的不足，也丰富了中医学对于下肢动脉硬化闭塞症的认识，为下肢动脉硬化闭塞症的诊疗提供了新思路，给临床医生防治本病带来了多样化的借鉴和启迪。
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