上腹部手术后由于手术导致肺容积、膈肌功能、气体交换等变化以及术后胃肠胀气和肺防御机制减弱 (创伤刺激、炎症反应) 等原因, 使胸腔容积缩小、肺顺应性降低, 对患者呼吸功能影响较大, 术后肺部并发症的发生率明显增加。特别是老年患者, 术后并发肺部并发症, 可增加围手术期的死亡率。术前进行护理干预 (主要是进行呼吸功能训练) 可明显改善上腹部手术患者术后的呼吸功能指标。为了探讨术前护理干预对老年上腹部手术患者术后肺功能的影响, 现对2010年2月—2011年8月间来该院接受上腹部手术治疗老年患者50例进行术前系统呼吸功能训练, 取得了较好的临床效果, 将结果报道如下。
随机选取在该院进行上腹部手术的90例老年患者, 所有患者年龄均>70岁, 入选患者随机分为研究组50例和对照组40例。研究组:男34例、女16例;年龄71～83岁, 平均年龄为 (77.4±5.2) 岁;疾病分类:胃癌41例、肝癌9例。对照组:男28例、女12例;年龄71～82岁, 平均年龄为 (76.3±4.6) 岁;疾病分类:胃癌34例、肝癌6例。
患者均有上腹部手术适应证;年龄均≥70岁;自愿接受各种实验室仪器检查。
术前存在慢性肺部疾病合并肺功能减退者、合并糖尿病及心脏疾病等内科疾病者, 长期吸烟者, 术后发生严重合并症者。
手术前向所有患者介绍手术治疗的方法, 给予心理安慰, 取得患者的配合。对照组患者行常规术前宣教和围手术期的护理。研究组患者在对照组的基础上给予术前护理干预, 向病人详细讲解呼吸锻炼的方法, 并在术后协助患者有效实施如下呼吸方法。
取舒适的卧位, 放松全身, 右手放在腹部肚脐处, 左手放在胸部, 慢慢用鼻深吸气, 最大限度地向外扩张腹部, 膈肌向下移动, 使腹部隆起, 而尽量使胸部保持不动;屏息大约1 s后慢慢用口呼气, 最大限度地向内收缩腹部, 膈肌上移, 使腹部凹陷, 尽量保持胸部不动, 再次屏息1 s左右, 然后再次重复以上的动作, 循环往复, 保持每一次呼吸的节奏一致, 细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后, 可以将手拿开, 用意识关注呼吸过程。刚开始训练时1～2次/d, 5 min/次, 之后时间逐渐延长, 直到每次训练10～15 min, 每次的呼吸频率达到7～8次[1]。
患者去舒适卧位, 将口唇缩成“吹口哨”状, 吸气时让气体从鼻孔进入, 呼气时使气体通过缩窄的口形慢慢呼出。每次吸气后不要忙于呼出, 屏气片刻后再行缩唇呼气。呼气时间需要长一些, 尽量多呼出气体, 吸气和呼气时间比为1∶2。练习3～4次/d, 15～30 min/次。
嘱患者先进行数次深而缓慢的腹式缩唇呼吸, 在深吸一口气后屏气3～5 s, 在胸腔内进行2～3次短促有力咳嗽, 然后进行一次深咳, 张口咳出痰液, 咳嗽时收缩腹肌, 或用自己的手按压上腹部, 帮助咳嗽。反复数次。请病人重复练习直至掌握。
在手术前1 d及术后第7天行动脉血气分析 (PaO2、PaCO2) 及肺功能检查 (FVC%、FEV1%) , 观察两组患者手术前后肺功能指标的变化, 进行比较分析。
采用SPSS13.0统计学分析软件包对数据进行处理, 计量资料采用均数±标准差表示, 进行t检验。
研究组术前1 d及术后第7天的肺功能指标均明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者手术前后肝功能指标变化, 见表1。
由于老年患者全身器官机能处于相对低下的状态, 常合并慢性支气管炎等肺部基础性呼吸系统疾患, 麻醉用药及气管插管都会导致术后呼吸道分泌物增加, 术后腹部切口疼痛常常都导致患者本能呼吸急促、拒绝咳嗽等情况。这些因素都会容易引起老年患者术后发生肺部感染、支气管痉挛、肺不张等肺部并发症, 加之老年患者机体的代偿能力较差, 影响呼吸功能的恢复[2]。有资料显示, 在术前进行呼吸功能训练, 术后协助患者进行呼吸锻炼后老年腹部手术患者的肺不张、肺部感染、呼吸功能衰竭等肺部并发症发生率明显降低, 腹部手术后呼吸功能得到改善, 咳嗽能力增强[3]。呼吸功能训练包括腹式深呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽。腹式呼吸可增加膈肌的活动范围, 而膈肌的运动直接影响肺的通气量, 可提高潮气容积, 减少无效腔, 膈肌每下降1 cm, 肺通气量可增加250～300 mL, 扩大肺活量, 改善心肺功能。深呼吸可增加气道压力, 便于肺泡内气体的排空, 改善病人的气体交换, 增强呼吸效率。腹部深呼吸锻炼时无需紧张也不要刻意勉强, 初学者注意练习的过程更应该感受腹部起伏的变化, 以及对身体的影响。吸气时, 慢慢使气息进入肺部, 在肺部容积逐渐增大时, 保持胸廓不动, 会迫使横膈膜下沉, 同时腹部会略向外鼓起;呼气向内收回腹部, 横膈膜向上提升, 使大量浊气呼出体外。缩唇呼吸可通过增加气道阻力来避免外周小气道提前塌陷闭合, 有利于肺泡内气体排出, 有助于下一次吸气时吸入更多的新鲜空气, 在增加气量和增加肺泡换气的同时, 使CO2排出增多, 缓解病情改善肺功能。并且需要注意, 尽量延长呼气的时间, 多呼出气体, 吸气和呼气时间比为1∶2。对于合并心肺功能不全的患者, 在术前训练及术后锻炼的过程中需要密切观察病人症状及体征, 当患者出现胸闷、心悸等不适时应停止锻炼, 并告知医生, 进行处理。在呼吸训练前应向患者及其家属详细讲解护理功能训练及有效锻炼的重要意义, 取得患者及其家属的支持和配合。护理人员在施教过程中, 需要教会患者熟练掌握呼吸锻炼的程序、技巧和正确的呼吸动作的要领。在训练的过程中需要循序渐进, 持之以恒, 逐渐增加强度, 需要具有连续性, 在锻炼达到一定的强度才能达到预期效果[4]。多多鼓励患者, 给予心理支持, 激励患者完成每天的锻炼。
该研究显示, 采用腹式呼吸训练、卧位有效咳嗽训练和深呼吸训练相结合的呼吸锻炼模式, 有效改善了重大腹部手术老年病人术后的肺通气和换气功能, 能明显促进老年择期重大腹部手术病人术后呼吸功能恢复。而且该方法简单易行, 值得在老年病人术前护理中广泛采用。
该研究结果提示术前正确的呼吸训练和术后合理有效的锻炼能够促进术后呼吸功能恢复, 术前护理干预能明显改善老年上腹部手术患者围手术期各项呼吸功能指标, 提高患者对手术的耐受性, 同时可降低肺部术后并发症的发生。
摘要：目的 探讨术前护理干预对老年上腹部手术患者术后肺功能的影响。方法 随机选取在该院进行上腹部手术的90例老年患者, 随机分为研究组50例和对照组40例, 研究组给予术前护理干预 (进行束腹深胸式呼吸训练和有效的咳嗽、排痰训练等) , 分别于术前1d及术后第7天行动脉血气分析及肺功能检查, 观察比较患者训练前后肺功能指标的变化。对照组患者行常规术前宣教和围手术期护理。结果 研究组术前1天及术后第7天的肺功能指标均明显优于对照组 (P<0.05) 。结论 术前护理干预能明显改善老年上腹部手术患者围手术期各项呼吸功能指标, 提高患者对手术的耐受性, 降低少肺部并发症的发生率。
关键词：护理干预,上腹部手术,老年患者,肺功能,并发症
[1] 邵剑, 张馨, 黄璜, 等.术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术病人肺功能的影响[J].中华护理杂志, 2004, 39 (6) :401-402.
[2] 禹亮, 张健, 孙大强, 等.肺癌患者围手术期应用呼吸功能锻炼器的临床意义研究[J].哈尔滨医科大学学报, 2005, 39 (6) :542-544.
[3] 杨霞.术前呼吸锻炼对老年病人腹部手术后呼吸功能的影响观察[J].护理研究, 2007, 21 (4) :1076-1077.
[4] 孙常昆, 俞京梅, 陈华.呼吸功能锻炼降低脊柱侧凸患者术后肺部并发症[J].国外医学:护理学分册, 2005, 24 (8) :455-456.
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