胸部损伤病人的护理.讲义【外科护理学】@漳州

胸部损伤病人的护理.讲义【外科护理学】@漳州（推荐3篇）

胸部损伤病人的护理.讲义【外科护理学】@漳州篇1

1、了解胸部损伤的病因。

2、熟悉胸部损伤的病理生理变化、治疗原则。

3、掌握胸部损伤的身心状况和病人的护理措施。

4、掌握胸腔闭式引流的护理。【教学过程与内容】

胸部疾病病人的护理第三节

胸部损伤

胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类

闭合性或开放性损伤发生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的，称为胸腹联合伤

一、肋骨骨折

肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根多段骨折，以4—7肋骨骨折多见㈠护理评估

1、健康史

外来暴力：直接暴力和间接暴力

多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动

多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为连枷胸

2、身心状况

⑴症状：局部疼痛，多根多处骨折可有气促、呼吸困难、发绀、休克等

⑵体征：伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动

3、诊断检查

胸部X线摄片检查可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象㈡治疗原则

1、闭合性单处肋骨骨折

⑴固定胸廓：用多头胸带或胶布固定 ⑵止痛：消炎痛、芬必得、肋间神经封闭 ⑶防治并发症

2、闭合性多根多处肋骨骨折 ⑴止痛、局部固定或加压包扎

⑵处理合并症：反常呼吸运动急救用厚敷料加压包扎 ⑶建立人工气道 ⑷预防感染

3、开放性肋骨骨折 ⑴清创与固定

⑵胸膜穿破者，行胸腔闭式引流术 ⑶应用抗生素

二、气胸㈠闭合性气胸

气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气多为肋骨骨折的并发症

1、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况 ①小量气胸：无明显症状

②大量气胸：胸闷、气促、胸痛

体征：气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 ⑶诊断检查

胸部X线检查可见胸膜腔积气和肺萎缩

2、治疗原则

①小量气胸无需治疗

②大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术，适当应用抗生素㈡开放性气胸

开放性气胸是由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔

1、概述

病理生理改变 ⑴患侧肺完全萎缩 ⑵纵隔扑动

开放性气胸患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动

⑶吸入气体的含氧量不足

2、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况

①症状：气促、呼吸困难、发绀、休克

②体征：胸壁伤口、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失 ⑶诊断检查

3、治疗原则

⑴急救措施为紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸、⑵抽气减压，行胸膜腔穿刺抽气

⑶进一步清创、缝合胸壁伤口，作胸膜腔闭式引流术 ⑷剖胸探查

⑸预防及处理并发症㈢张力性气胸

胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压，导致患侧肺萎缩，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能的严重障碍见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂

1、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况

①症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息

②体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减小，气管向健侧移位，可及皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失 ⑶诊断检查

2、治疗原则

⑴急救措施为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气 ⑵胸膜腔闭式引流术 ⑶剖胸探查 ⑷应用抗生素

三、血胸

胸腔内血液来源

1、肺组织裂伤

2、肋间血管或胸廓内血管损伤

3、心脏和大血管损伤㈠护理评估

1、健康史

2、身心状况

⑴小量血胸（成人0.5L以下）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失 ⑵中量血胸（0.5—1L）和大量血胸（1L以上）：出现休克症状和胸膜腔积液征象

3、诊断检查

⑴血常规检查：失血改变 ⑵胸部X线检查 ⑶超声波检查

⑷胸膜腔穿刺：抽出不凝固血液㈡治疗原则

1、非进行性血胸

小量积血可不必穿刺抽吸

积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流术

2、进行性血胸

立即剖胸止血，防治休克

3、凝固性血胸

剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术

四、心脏损伤

心脏损伤包括心脏挫伤和心脏裂伤㈠护理评估

1、健康史

2、身心状况

⑴心脏挫伤：轻者多无明显症状；较重出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等 ⑵心脏裂伤伴心包裂口大：休克，甚至死亡

⑶心脏裂伤伴心包裂口小或无裂口：心脏压塞征，Beck三联征

3、诊断检查 ⑴超声心动图

⑵心电图：心肌损伤出现ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常 ⑶血生化检查：CPK-MB及LDH1和LDH2值明显升高 ⑷心包腔穿刺㈡治疗原则

1、心脏挫伤：卧床休息、心脏监护、给氧、补足血容量、控制心律失常和心力衰竭

2、心脏裂伤：立即手术抢救，急性心包压塞，可先作心包腔穿刺减压

五、护理诊断

㈠气体交换受损

与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关㈡心输出量减少

与大量失血、心律失常、心衰、心脏压塞有关㈢体液不足

与外伤后失血、摄入量减少有关

㈣组织灌注量改变

与损伤、失血性休克、心功能紊乱有关㈤疼痛

与损伤、穿刺或放置引流管有关

㈥恐惧

与突然强大的外伤打击、害怕手术有关㈦潜在并发症肺不张、肺内感染

六、护理措施㈠严密观察体征㈡保持呼吸道通畅㈢维持正常换气功能㈣维持心血管功能

胸膜腔进行性出血的征象：

1、脉搏逐渐增快，血压持续下降

2、输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降

3、血红蛋白、红细胞计数和血细胞压积持续降低

4、胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大

5、闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml，连续3小时㈤咯血病人的护理㈥胸腹联合伤病人护理㈦心理支持

㈧并发症预防及护理㈨胸腔闭式引流护理

1、胸腔闭式引流的目的和适应症 ⑴胸腔闭式引流的目的： ①排除胸腔内液体、气体

②恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置 ③促使术侧肺迅速膨胀，防止感染

⑵胸腔闭式引流的适应症：用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等

2、胸腔闭式管的放置位置和引流方法胸腔闭式引流管的放置位置：

⑴引流气体一般放置在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间 ⑵引流液体一般放置在患侧腋中线和腋后线之间的第6—8肋间 ⑶脓液常选在脓液积聚的最低位

3、胸腔引流的种类和装置 ⑴单瓶水封闭式引流 ⑵双瓶水封闭式引流 ⑶三瓶水封闭式引流

4、胸腔闭式引流管的护理 ⑴妥善固定，保持管道的密闭

①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落

②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立 ③引流管周围用油纱布包盖严密

④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入 ⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置

⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理

⑵严格无菌操作，防止逆行感染 ①引流装置应保持无菌

②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换

③引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 ④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程 ⑶维持引流通畅 ①病人取半坐卧位

②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压

③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张 ⑷胸腔引流的观察与记录

①注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约4—6cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张

②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录 ⑸体位与活动

最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落或引流瓶打破的处理

⑹胸腔引流管的拔除及注意事项

①拔除指征：引流48—72小时后，24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管

②拔管方法：在拔管时先嘱病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定 ③拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、引流管口处渗液、漏气、管口周围皮下气肿等，并给予处理㈩健康教育【课堂小结】

通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好肋骨骨折、闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸和血胸病人的诊断和主要护理措施、胸腔闭式引流的护理措施【课后练习】

1、什么是反常呼吸运动？什么是纵隔摆动？

2、简述多根多处肋骨骨折、开放性气胸及张力性气胸的急救措施。

胸部损伤病人的护理.讲义【外科护理学】@漳州篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2011年—2013年收治严重胸部创伤致急性肺损伤病人75例, 男55例, 女20例;年龄18岁~75岁;多为交通或工伤事故病人;血气胸55例, 肋骨骨折51例, 肺挫裂伤32例, 支气管断裂伤11例, 其他合并四肢骨折、骨盆骨折、颅脑损伤、肝脾破裂伤等33例;创伤性休克40例, 应激性血糖增高30例, 弥散性血管内凝血14例。

1.2 临床表现

75例病人均表现呼吸窘迫伴明显发绀, 其中35例血白细胞 (11~39) ×109/L, 6例血白细胞4.0×109/L, 39例发热, 体温38.4℃以上, 25例血糖增高。胸部X线片示双肺散在斑片状阴影或实变。血气分析:动脉血氧分压小于55 mmHg (1 mmHg=0.133kPa) , 动脉血二氧化碳分压大于轻度升高, 氧合指数小于200mmHg。

2 护理

2.1 急救护理快速准确

对75例病人病情进行密切观察, 及时发现在临床病情观察中观察病情变化并实施抢救和护理, 及时解除了威胁病人生命的症状。急性呼吸衰竭是创伤早期死亡的主要原因, 急救护理即“时间就是生命”。因此做到快速护理, 操作准确, 特别是采取积极性的防治措施并且时刻保持呼吸道通畅, 确保医疗体系有效的运行, 保证病人在最短时间内获得救治。

2.1.1 刺激性咳嗽

引发呼吸道分泌物增多和阻塞性肺不张, 这是因为医疗器械正压通气过程中病人咳嗽反射减弱。因此, 经常帮助75例病人叩击背部、翻身并引导咳嗽, 高渗生理盐水雾化吸入以及吸痰管插入喉部对局部的刺激可产生一样的效果。

2.1.2 呼吸道湿化

呼吸道湿化的目的就是缓解痰液干结, 且湿化液不能少于260mUd, 因此我们在护理中做到现用现配。吸痰前首先向气管内注入5mL~7mL湿化液, 随后再进行吸引, 如果痰液黏稠、不易吸出时10min~25min实施呼吸道湿化1次。情况严重时使用恒温湿化器, 温度保持在34℃左右, 以利于病人减少冷空气引发的呼吸道感染。

2.1.3 吸引呼吸道分泌物

针对75例病人不同病情, 我们选择适当的吸痰管, 如果病人血氧饱和度 (SpO2) 小于85%, 吸痰前应施用纯氧3min~6min, 吸痰后再施用纯氧2min~5min, 以提高血氧饱和度。将吸痰管在负压吸引时应该缓慢旋转回抽, 如果遇到阻力就应该及时停止负压吸引, 并将吸痰管退出一段之后再进行负压吸引。吸痰不超过每次20s。如果病人痰液比较黏稠, 吸痰前应该首先使用无菌生理盐水10mL~15 mL注入呼吸道道, 然后再用简易吸痰器辅助呼吸数次后再进行吸痰, 同时要注意尽量缩短吸痰时间, 不超过每次13s。

2.1.4 明确吸痰有效指标

呼吸比率降低以及呼吸音改善, 血氧饱和度以及血气分析参数得到改善;气道阻力降低。

2.1.5 选择有效的通气模式

在75例病人的护理中采用压力控制通气 (PCV) +呼气末正压 (PEEP) 模式设定合适的呼吸参数, 5mL/kg~9mL/kg的潮气量, 1∶1.8的吸呼比率, 特殊病人呼吸比率为3∶1.5, PEEP 9~22cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) 。呼气末正压不但促使闭合肺泡和陷闭的支气管张开, 而且可以驱散肺泡及间质的水肿液, 减少毛细血管通透性, 从而减轻病人引发肺水肿的现象, 同时也能改善ARDS的呼吸功能, 成为ARDS的主要治疗措施。

2.1.6 保持血容量的平衡

在75例病人应用PEEP过程中时刻保持血容量的平衡, 尤其是在护理检测时, 特别注意观察静脉压、血压以及各项呼吸数据的变化, 做到能时刻为主治医生提供精准的治疗依据。因为如果PEEP>15cmH2O肺泡容量且很少增加, 这就影响了静脉血的同流, 尤其在血容量不足的情况下, 将会严重影响心脏组织供氧, 同时过高的PEEP还会增加气压伤的发生率, 临床上以SaO2达85%以上而Fi02降到病菌安全限度的PEEP水平为佳。

2.2 严密对肌肉松弛剂应用的检测

在危险期, 急性呼吸窘迫综合征病人经常会发生自主呼吸频率与呼吸机频率节奏不一致, 经常产生人机对抗, 最初表现为烦躁焦虑, 严重者可引发肺水肿等严重病症。因此我们在75例病人中严密检测血氧饱和度及气道压的变化, 尽早的发现人机对抗情况, 尽早采取治疗措施。同时, 采用肌松剂及镇静剂 (吗啡、哌替啶等) , 待病人自主呼吸较强时试行脱机。在肌松剂应用过程中应该严密监视各项呼吸参数的变化。

2.3 免疫营养支持治疗

身体机能处于高代谢状态的急性呼吸窘迫综合征病人, 能量消耗比较大, 因此, 在75例病人中避免治疗过程中的营养不足, 一般情况下使用高脂低碳水化合物减少二氧化碳产生。血浆白蛋白以及静脉营养的合理应用, 可以逐步提高血浆渗透压, 减少水肿发生几率, 同时也促进了创伤恢复。如给予全胃肠营养, 由胃管内滴入2 000 mL/d~2 500mL/d, 在病人能进食后逐渐减少营养摄取量。促进机体蛋白的合成发展是营养护理的根本目的。这样可以避免大量摄入糖类而造成呼吸性酸中毒, 从而避免撤离呼吸机过程中发生呼吸困难。

2.4 预防相关性肺炎的发生

随着医疗器械通气时间的延长, 相关性肺炎的发生几率也在逐步增加。为了减少相关性肺炎发生, 在75例病人中对所有呼吸机管道使用前都应该进行严格的消毒程序, 吸痰管使用1次更换1次, 呼吸机接头管道和湿化器每天进行消毒更换, 此外, 特别做好病人的口腔护理工作, 防止误吸情况发生。气管插管病人每天更换新牙垫, 做到及时清理口腔卫生, 定时翻身并且采取半卧或坐卧。根据我院的数据统计, 在护理的过程中采用护理液进行口腔护理工作, 效果明显强于生理盐水, 这种方法对降低老年人发生肺炎的危险更加明显。

2.5 及时检测和控制病人血糖

严重创伤可导致应激性血糖增高。因此, 在本组75例中及时检测病人血糖, 并通知医生, 通过胰岛素治疗, 使血糖控制在7.5mmol/L以下。血糖增高的具体表现为:病人多尿, 在补充血容量并保持平稳的情况下, 病人仍处于烦躁状态, 但是在经过胰岛素治疗后, 病人血糖下降, 多尿、烦躁情况都得到了明显的改善。

2.6 警惕DIC发生

ARDS易合并DIC, 具体的临床表现为皮肤黏膜出血, 或出现便血、尿血等症状。因此, 在本组75例中通过密切观察病人皮肤黏膜改变及排泄物的性状、颜色, 定时检测凝血时间和血小板, 阻止DIC扩展, 最大程度挽救病人的生命。

2结果

全组病人平均住院时间1个月左右。生存71例, 其中得到早期诊治的多数病人均存活, 死亡4例, 总住院病死率约为6.6%。4例死亡病人的主要死亡原因多为脏器功能性衰竭。

3 讨论

急性肺损伤在严重时就会表现为急性呼吸窘迫综合征。因此, 早期恰当有效地预防和控制感染成为治疗ALI的关键。根据1次国内抽查数据显示, 通过随机对照试验表明, 实施小潮气量、低压通气的保护性肺通气策略可明显降低病死率。通过研究也证实, PEEP不仅能改善氧浓度, 还能促进萎陷的肺泡康复, 针对于肺部起到了保护作用。

有研究证实, ALI和ARDS病人进行早期的循环干扰会在最大程度上促使其氧供以及氧耗平衡, 可将其病死率从原来的50%降低到30%内。从理论上讲, 增强肺泡上皮细胞对肺泡液的运动功能, 能有效改善肺氧合, 增强肺泡上皮细胞的自身修复能力, 同时也能有效增加上皮细胞的存活率, 但是在临床护理上很少有针对肺损伤修复的治疗措施, 这种针对性的修复尚待深入研究。

摘要：[目的]总结胸部外伤所致急性肺损伤病人的护理。[方法]回顾分析75例严重胸部创伤致急性肺损伤病人的临床资料。[结果]71例病人预后转归情况良好, 4例死亡。[结论]加强胸部外伤所致急性肺损伤病人的护理有利于预后。

关键词：重症胸部外伤,急性肺损伤,呼吸窘迫综合征,护理

参考文献

[1]王岩, 岳世昌.大型呼吸机无创通气治疗胸部外伤所致急性肺损伤临床观察[J].大连医科大学学报, 2009 (4) :306-307.

[2]邓虹, 万军, 莫文庆, 等.大型多功能呼吸机无创通气治疗急性肺损伤的临床疗效[J].中国医药指南, 2010 (22) :75-76.

[3]许月明, 陈虎平, 游波, 等.无创机械通气治疗严重胸外伤后急性肺损伤45例分析[J].西南国防医药, 2010 (8) :835-838.

[4]蒙善东, 刘东, 吴家清, 等.无创呼吸机治疗肾移植术后并发急性肺损伤的体会[J].广东医学, 2010 (10) :1285.

[5]徐远达, 江梅, 萧正伦.无创通气辅助治疗严重急性呼吸综合征急性呼吸衰竭的回顾分析[J].中国呼吸与危重监护杂志, 2010 (6) :575-576.

胸部损伤病人的护理.讲义【外科护理学】@漳州篇3

外科护理学

实践能力-第四十五章骨与关节损伤病人的护理

一、A1

1、④脊柱骨折患者的急救运送方法正确的是

A、—人背负搬运

B、一人抱持搬运

C、二人抱持搬运

D、用软担架搬运

E、三人平托放于硬板搬运

2、④脊柱骨折病人在搬运过程中，最正确的体位是

A、侧卧位

B、俯卧位

C、仰卧过伸位

D、仰卧屈曲位

E、半坐卧位

二、A2

1、④女性，20岁，因外伤致第4、5颈椎骨折并发颈髓损伤，四肢呈弛缓性瘫痪，高热40℃，持续数日不降，应采取何种降温方法

A、口服APC B、冬眠疗法

C、使用抗生素

D、物理降温

E、激素治疗

三、A3/A4

1、④患儿，6岁。左臂肱骨髁上骨折后行石膏管型固定，3小时后出现手部苍白、发凉，桡动脉搏动减弱，不让人碰右手手指，一碰即大哭不止。

<1>、此时应警惕该患儿是否出现了

A、压疮

B、石膏综合征

C、化脓性皮炎

D、骨折断端移位

E、骨筋膜室综合征

<2>、在确诊后，对此并发症最有效的处理措施是

A、给予止痛剂

B、应用脱水剂

C、患肢功能锻炼

D、松解石膏或切开减压

E、伤口换药和皮肤护理

<3>、若该并发症不能及时有效处理，最可能导致患者出现

A、关节僵硬

B、骨化性肌炎

C、缺血性肌挛缩

D、缺血性骨坏死

E、创伤性关节炎

答案部分

第1页主管护师考试辅导

外科护理学

一、A1

1、【正确答案】 E

【答案解析】脊柱骨折患者的急救搬运应注意保持患者身体轴线平直，所以应选择三人平托放于硬板搬运。