建立护理质量控制自查小组，促进消化内科护理质量持续改进
摘要：为了能够更好的有效满足广大患者对医院护理咨询服务的各种需求，医院护理应该严格做好医院护理服务质量指标控制点的管理，保证医院护理师的服务质量。因此，本文主要就是探究了和分析医院护理服务质量综合控制情况自查小组对于促进医院消化内科医生护理服务质量控制持续改进的实际效果。探究分析建立护理质量控制自查小组促进消化内科护理质量持续改进的效果。
关键词：消化内科护理;质量控制;自查小组;质量持续改进。
引言：传统的疾病护理服务观念主要是以广大疾病患者为服务中心，存在着很大的护理盲目性，我们需要彻底转变我们传统的疾病护理服务观念，做到以疾病患者群体为服务中心，护理服务工作开展是需要医护人员和疾病患者共同积极参与的，尤其是护理人员对护理工作起着主导作用。要提升护理质量，护理人员起着关键作用。
一、一般资料
我院内科消化系统内科组从收治的患者中随机抽选177例，随机将其分为两组。实验组91例，采用办法建立个人护理用品质量安全控制情况自查领导小组。对照组86例，采取结合常规住院护理人员管理，记录住院护理人员治疗与住院患者护理满意度对比调查，进行数据对比。
二、纳入调查标准的每名患者必备条件
所有每名患者经本次临床检查确诊后均为慢性消化系统内科常见疾病，患者及其临床家属对本次临床研究完全知情且同时签署本次知情患者同意书，在临床调查结果范围内的每名患者除患有消化系统内科常见疾病外外均没有其他严重的慢性内科疾病，如心脏病等。排除性别标准：严重的脑精神功能障碍疾病患者、严重的脑认知障碍疾病患者、嚴重的心肝肾胰腺功能不全障碍疾病患者。
三、研究方法
用于对照组患者采用一种常规综合护理方式管理。实验组负责建立内部护理产品质量风险控制专项自查领导小组。
(一)对护理人员进行培训管理。
为了帮助护理人员的提高专业技术水平，进行岗前技能培训和护理在职岗前培训十分重要。医院护理要充分掌握了解全院护理人员的实际工作情况。包括护理岗位职责、工作业务能力等，对其成员进行一系分层次的培训，并且研究制定实施相应的护理培训实施方案与确定培训任务目标，注重加强护理人员质量风险管理防范工作意识、护理人员质量风险控制管理意识、专业技能的综合培训与强化提升，保证护理培训班的效果。
(二)研究成立工作指导委员会。
为了切实做好日常护理工作质量风险控制，自查领导小组还根据需要组织成立护理指导委员会，对全体护理人员的日常健康护理业务工作与理论学习进展情况及时进行检查监督，并且定期组织进行护理工作进展情况汇报与学习总结，分析目前存在的护理问题，找出这些问题存在原因，制定具有针对性护理对策，以便及时改进的并保证日常护理工作质量。
(三)质量安全控制。
建立专业护理服务质量危害控制风险自查小组初期，需要小组委员会对小组活动情况进行自我监督和组织指导，随着监督管理的不断推进，小组全体成员们也需要自身学习掌握一套相应的护理质量风险控制与监督管理工作方式等并做好自我监督约束。同时充分深入了解自身工作职责，合理安排各项工作开展任务，提高专项自查领导小组的各项工作任务质量。更要及时反馈，反馈控制是一-种承前启后的控制，它是对护理系统进行循环、控制的联络点。自查小组应定期对工作质量进行评价，找出存在问题及偏差，同时要及时将评价结果反馈，为加强科室质量管理，改进工作指明方向。进行反馈控制要抓住三个要素：一是结果要准;二是信息要灵;三是反馈要及时，因为有效的控制是在有限的时间内完成。
四、建立护理质量控制自查小组的意义
随着现代社会的不断进步发展，人们的日常生活节奏不断加快，生活中的压力逐渐变大，饮食不符合规律等等都使得消化系统的各种疾病越来越普遍。消化内科临床是专门研究和将食管、胃、小肠、大肠、肝、胆及肝和胰腺等内科疾病消化为主要研究内容的国家临床三级重点学科。目前肠胃消化系统性疾病在目前我国已经是临床发病率比较高的一种疾病之一，严重直接影响到了人们的正常身体健康和人们日常生活：在我国临床上用于消化系统内科的这种疾病往往疼痛感明显，病程较长，病情容易出现反复。由于这些同类疾病的患者护理治疗特殊性以及对这些同类疾病治疗患者护理缺乏全面的这些疾病护理认识，在这些疾病护理治疗以及后期的这些疾病患者护理诊断治疗工作过程中这些疾病护理患者容易就诊并会逐渐出现焦虑、抑郁等不良情绪。研究表明心理因素与消化系统疾病有相互作用，会导致不良的愈后，。而随着我院医疗服务水平的不断逐步提高，患者对医院护理咨询服务的素质要求也在不断得到提高。因此北京消化内科医院作为疾病临床中一个非常极为重要的治疗科室，对其在前期治疗以及后期的治疗护理方法研究，提升后期护理服务质量上都是非常重要的。
消化内科护理质控自查小组的建立参与到管理中去，成为管理团队中的基本，争取把不良事件消除在萌芽状态更有对科室的质量管理至关重要，且效果显著。人人必须参与产品质量安全管理最重要和效地就是确保了个人护理安全。它大大强化和有效激发了医院护理人员的人我自律意有效的方法是自我管控，从不同的护理视角进行评价，有利于医院护理服务质量的可持续改进，规范了医院护理服务行为和医疗服务管理流程，保障医院护理服务质量，树立"零缺陷管理"的护理质量。成立质控问题自查领导小组后，促进了医院护理服务质量的不断持续提升改善和意识，发现护理问题及时进行护理根本原因调查分析和现场及时反复进行检查整理，提高了医院患者护理满意度。
结语：护士主动接受管理，积极别细微环节进行现场管理和改进、督导。科室质量与安全管理小组依照质控标准，结合本科室的实际情况进行全面质控。以便及时发现工作中的问题，及时改进，持续提高护理质量。做好科室护理人员的相关培训，针对薄弱环节，做好重点督促检查工作。学习医院有关手术室护理质量与安全管理的相关规章制度。
参考文献：
[1]钱爱娟.质控自查小组在消化内科护理管理中的应用[J].中医药管理杂志，2018，26(23)：166-168.
[2]马佩佩，陈飞，张绪东.护理质量控制自查小组在消化内科的应用[J].中医药管理杂志，2018，26(23)：168-169.
作者：周小艳 李煊
【摘 要】目的：研究对于手术治疗后的患者，采取手术室护理自查模式，对于患者的护理质量以及感染情况的影响。方法：选取2020年1月～2020年11月在我院进行手术治疗的90例患者作为研究对象，将其采取随机分组的方式，分为研究组以及对照组各45例患者，分别采取手术室护理自查模式护理以及常规护理两种方式，对比两组患者术后感染的发生率、护理效果以及护理质量情况。结果：研究组患者的总感染率明显低于对照组患者(P<0.05)。研究组患者的护理总满意度明显高于对照组患者(P<0.05)。结论：对于手术治疗的患者，采取手术室护理自查模式，能够有效降低患者术后出现感染的情况，具有非常好的护理效果的同时，也提高了护理质量，具有非常重要的意义。
【关键词】手术室护理自查模式;常规护理;护理质量;感染情况
手术是当前疾病治疗过程当中最为常用的方式注意，能够及时的挽回患者的生命，因此，对于手术室的护理要求相对较高[1]。在本次实验研究当中，对于手术室治疗的患者采取了两种不同的护理方式，手术室护理自查模式取得了非常好的效果，具体实验结果如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月～2020年11月在我院进行手术治疗的90例患者作为研究对象，将其采取随机分组的方式，分为研究组以及对照组各45例患者。研究组患者当中，其中男性患者为23例，女性患者为22例，患者的年龄为22～60岁，(38.23±5.56)岁为患者的平均年龄;对照组患者当中，其中男性患者为22例，女性患者为23例，患者的年龄为23～62岁，(38.49±5.32)岁为患者的平均年龄.对比研究组以及对照组患者的年龄情况(P>0.05)。
1.2 方法
对照组采取常规护理方式，研究组采取手术室护理自查模式，具体护理方法如下：在手术的过程当中，要将患者作为护理过程当中的中心，并且组建由专业护理人员组成的手术室护理自查小组，并且组长一职由护士长进行担任，将手术过程当中相关规章制度进行明确[2];对于患者在手术过程当中遇到的风险以及问题进行综合分析，并且给予患者针对性的护理自查，保障手术过程当中具有准确性，在患者手术前，仔细检查手术环境、设备以及仪器的使用情况[3];手术完成后，要将手术过程当中使用的一次性用品以及器械进行回收，并且及时清理手术室[4]。
1.3 观察指标
采用本院自制调查问卷，调查患者护理满意度情况，超过85分为十分满意，61-84分为比较满意，低于60分为不满意，护理满意度=(十分满意+比较满意)/总例数×100%。观察两组患者感染发生情况，其中包括：消化系统感染、切口感染、泌尿系统感染、呼吸系统感染以及总感染率。
1.4 统计学分析
本组研究采用SPSS 24.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差( ±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者感染发生率对比情况
研究组患者当中出现感染的患者例数为3例，占总患者例数的6.67%，对照组患者当中出现感染的患者例数为36例，占总患者例数的80.00%。研究组患者的总感染率明显低于对照组患者(P<0.05)。详情见表1.
2.2两组患者护理满意度对比情况
研究组患者当中护理总满意人数为44例，占比97.78%，对照组患者当中护理总满意人数为34例，占比75.56%，研究组患者的护理总满意度明显高于对照组患者(P<0.05)。详情见表2.
3 讨论
患者在手术的过程当中采取手术护理自查模式，能够对于护理人员在护理过程当中的护理质量进行有效的控制，并且将护理人员的各项职责进行明确，在手术前准备各项手术器材，保障了使用药物以及设备的准确性，针对于患者自身的实际情况，由专业的护理人员对其中的风险进行评估，对患者的生命健康安全提供了非常坚实的保障[5]。
在本次实验研究当中，研究组患者的总感染率明显低于对照组患者(P<0.05)。研究组患者的护理总满意度明显高于对照组患者(P<0.05)。综上所述，对于手术治疗的患者，采取手术室护理自查模式，能够有效降低患者术后出现感染的情况，具有非常好的护理效果的同时，也提高了护理质量，具有非常重要的意义。
参考文献
[1]张麦玲，李艳华，朱小芳，李亚鸽，张宛越，葛万灵.外科手术患者发生切口感染的手术室相关因素分析及防治策略[J].中华医院感染学杂志，2018，28(1)：152-155.
[2]任玲爱，戴靖华，吴春梅.基于服务质量差距模型的手术室护理工作质量及医护配合现状调查分析[J].中国药物与临床，2018，18(2)：209-212.
[3]沈海萍，陈小妹，蒋云云，韩翠兰，滕蓓娜，张巍晨.快速康复护理模式在手术患者护理中的应用效果[J].中华全科医学，2021，19(1)：161-163.
[4]张静，郭东波，夏晓晨，徐心平.基于加速康復外科的精细化护理干预在脑膜瘤术后患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2021，27(29)：4015-4019.
[5]朱凤霞.探究实施整体护理对改善游离静脉皮瓣移植修复断指血管和皮肤缺损负面情绪的影响[J].中国现代药物应用，2019，9(14)：219-221.
作者：张灿
【摘 要】目的：分析在手术室护理工作中应用安全隐患自查模式对于患者护理质量的影响。方法：在2018年5月到2021年5月期间医院收治的手术患者中选取62例随机分为两组，其中，对照组给予常规护理，研究组应用安全隐患自查模式进行手术室护理，记录患者护理情况并进行对比。结果：研究组护理质量评分高于对照组;研究组术后感染率低于对照组;研究组术后住院时间短于对照组;研究组护患纠纷率低于对照组(P<0.05)，证明差异有统计价值。结论：在手术室护理工作中，为了合理实现患者术后健康的进一步恢复，医护人员应积极组好对于安全隐患自查模式的合理应用与推广。
【关键词】手术室护理;工作要点;安全隐患自查模式;护理质量;术后感染率
Effect of self-examination mode of potential safety hazards on nursing quality and postoperative infection in operating room
Yang Shaoxian
The Second Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University， Shantou， Guangdong 515041，China
【
【Key?Words】operating room nursing; key points of work; self-examination mode of potential safety hazards; nursing quality; postoperative infection rate
作為医院的主要科室之一，手术室主要负责对手术患者进行治疗干预，总的来看，该科室对于急危重症患者生命安全的维系具有重要的价值[1]。在临床过程中，大量数据显示，基于传统护理模式下，医护人员在手术室护理期间并未有效实现对于患者健康的充分关注，从而增加了患者术后感染问题的发生概率，对于患者术后健康的恢复造成了不良影响，基于此，近年来，大批医护人员结合患者护理工作诉求对手术室护理工作模式进行了合理探索，继而有效推动了安全隐患自查模式在手术室护理工作中的全面推广[2]。本文针对在手术室护理工作中应用安全隐患自查模式对于患者护理质量的影响进行了分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在2018年5月至2021年5月期间医院收治的手术患者中选取62例随机分为两组。对照组，男20例，女11例，年龄25岁～75岁，平均年龄(51.27±3.04)岁;研究组，男18例，女13例，年龄29岁～76岁，平均年龄(51.14±2.97)岁。所有研究对象及其家属均对研究内容知情同意。差异无统计价值(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予常规护理，主要内容如下：①做好患者术前准备工作;②做好患者没手术期期间生命体征的合理监测，以便确保及时对患者突发情况进行有效应对;③合理做好对于患者情绪的及时疏导，确保患者可以有效实现对于手术工作的积极配合;④在术后做好患者相关理论的及时解答。
1.2.2 研究组 应用安全隐患自查模式进行手术室护理，主要内容如下：①根据患者实际情况与手术室护理工作中存在的相关问题积极做好队伍安全隐患自查模式的合理制定;②由护士长牵头对手术室护理服务工作进行定时监管，有效做好对于手术室护理和卫生安全隐患的及时自查;③组织护士有效实践对于护理学习知识的系统学习，从而帮助护士合理实现自身护理能力的全面优化。在此期间，应积极强化护士的护理意识，确保其有效实现对于护理过程中存在风险的及时发现与合理应对;④合理做好对比手术室内相关布局的科学设计，强化对医疗设备的管控;⑤定期开展手术室安全隐患专题讨论活动，结合手术室护理过程中存在的相关问题进行系统分析并制定针对性应对策略，确保手术室护理服务综合水平的全面优化。
1.3 观察指标
本次研究将护理质量评分、患者术后感染率、患者术后住院时间以及护患纠纷率作为观察指标。其中，患者护理质量以医护人员的相关能力作为主要指标，包括护理人员知识掌握水平、操作能力、应急能力以及情感态度，得分越高表示护理质量越好;术后感染率、术后住院时间以及护患纠纷率等指标均依据患者实际情况进行对比。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用(%)表示，进行χ2检验，计量资料采用(χ±s)表示，进行t检验，P<0.05为差异具有統计学意义。
2 结果
2.1 患者护理质量评分对比
研究组护理质量评分高于对照组，差异有统计价值(P<0.05)，见表1。
2.2 患者术后感染率对比
研究组术后感染率低于对照组，差异有统计价值(P<0.05)。见表2。
2.3 患者术后住院时间对比
研究组术后住院时间短于对照组，差异有统计价值(P<0.05)，见表3。
2.4 护患纠纷率对比
研究组护患纠纷率低于对照组，差异有统计价值(P<0.05)，见表4。
3 讨论
相关研究显示，对于手术患者而言，在围手术期期间，良好的护理管理有利于帮助患者合理实现对于手术工作的顺利开展，对于患者术后健康的恢复具有良好的促进作用[3]。近年来，随着医疗研究工作的不断深化，大批医护人员针对手术室护理服务内容进行了深入的分析与探究，旨在进一步实现手术室护理服务综合质量的进一步改善[4]。在这一问题上，相关数据表明，基于传统的手术室护理服务模式下，医护人员在开展护理工作的同时往往难以及时发现与纠正护理工作中潜在安全隐患，继而不利于护理综合水平的进一步提升[5]。面对这一问题，通过对大量数据进行分析，大批医护工作人员针对手术室风险管控工作进行了深刻分析，从有效推动了安全隐患自查模式在手术室护理工作中的全面应用[6]。大量实践表明，通过相关工作的全面开展，医护人员可以有效结合患者实际诉求，对护理要点进行科学转变，有利于实现患者护理过程中潜在安全隐患的及时规避，对于患者手术过程中感染与管道堵塞等不良事件的合理预防具有积极作用。与此同时通过相关工作的积极践行，医护人员可以更好地实现患者护理服务的持续性改进，对于手术室或护理工作综合水平的提升具有良好的促进价值[7]。大量手术室临床护理实践表明，通过该护理模式的全面应用，患者术后康复速度可以得到显著提升，对于其术后健康的保障至关重要。
综上，在手术室护理工作中，为了合理实现患者术后健康的进一步恢复，医护人员应积极组好对于安全隐患自查模式的合理应用与推广。
参考文献
[1] 瞿容容，汤建晓.安全隐患自查模式对口腔供应室护理质量的改善作用观察[J].中国高等医学教育，2021(6)：138-139.
[2] 徐莉，刘芬.安全隐患预防措施在门诊手术室护理中的应用及效果[J].中国继续医学教育，2021，13(15)：193-195.
[3] 苗艳，李凤娇.安全隐患自查在手术室风险管理中的应用[J].中国农村卫生，2021，13(5)：23-25.
[4] 汪春霞，邓淑红.安全隐患自查模式在围手术期护理风险管理中的应用效果[J].中国当代医药，2021，28(1)：202-204+208.
[5] 韩旭.手术安全自查模式应用于肝移植手术过程中护理风险管理的效果[J].继续医学教育，2020，34(9)：133-135.
[6] 齐乐.安全隐患自查模式在手术室护理风险管理中的应用价值[J].中国医药指南，2020，18(27)：179-180，183.
[7] 王思亮，董月，曹海双，等.安全隐患自查模式应用于手术室护理风险管理工作中的价值探讨[J].结直肠肛门外科，2020，26(S2)：173-174.
作者：杨少羡
xxxx年发生一系列医疗事故,医疗质量, 安全的警钟再次响起。11月在xx县和xx县，接连发生两起左右不分的医疗事故，前一起是“右腿骨折，左腿手术”，后一起则是“左侧疝气，右侧手术”，两名患者的主刀医生均因责任心欠缺被处理, xxx医院发生了“xxx事件”，在孩子病况恶化的时候，相关医生被发现在玩网络游戏。事后认定，相关医务人员在这起事件中存在严重失职行为。 11月初，央视报道了xx医学教授xxx为在北大第一医院死亡的病例，指出医疗过程中，院内存在数位见习医生独立工作的违规情况。
以上事件再一次敲响了医疗事故猛于虎的警钟，前事不忘，后事之师，这些事件值得我们借鉴和深思。 我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也认识到要重视医疗质量, 我作为住院医师结合自己情况现总结如:
(1) 要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2) 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3) 按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。
(4) 病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.
(5) 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
(6) 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7) 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8) 按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9) 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10) 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11) 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
(12 ) 严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。
(13 ) 加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.
回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢?因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。
××医院节前医疗质量、医疗安全自查报告
为保证“两会”、“两节”期间医院医疗质量和医疗安全，根据卫计委要求，结合医院自身实际，本院在元旦前后，组织医疗、护理、药剂、质控等有关职能部门对医院各条线工作进行了自查，现将检查情况报告如下;
一、检查重点：
1、急诊科。
2、手术室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手术病人的处理及病程记录。
4、住院病人医患沟通记录情况。
5、病理科。
6、医院感染管理。
7、护理管理。
8、特殊药品(毒、麻、精)管理。
9、临床各科交班记录。
10、医务人员在岗情况。
11、各科抢救器械、设备、药品功能状况。
二、检查结果 总体情况良好，未发现重大安全隐患。医务人员均在岗在位，挂牌上岗，窗口单位双挂牌。近几年，通过医院管理年活动的开展和文明单位验收，职工质量意识增强，医院加强了内部质控检查，对重点科室、重点病人、环节质量监管更加重视，医疗质量有所提高。但在检查中，也发现了一些问题和不足。
(一)急诊科。人员固定，设施完备，布局尚合理，基本满足急诊工作需要，重点病种有服务流程，急救设备、急救药品处于备用状态。存在问题：心电图机、心电监护仪有时工作不稳;“绿色通道”标志有脱落。
(二)手术科室和麻醉科。查阅手术病人住院病历，对病人有术前讨论、术前查对、术前谈话、医患沟通，各类知情同意书签署规范，术后观察情况及时记录;麻醉科工作流程规范，做好术前准备和术后随访。存在问题：个别科室请外院专家手术，无会诊记录;个别病人术后麻醉师随访漏写日期。
(三)药品管理。中西药房工作有序，特殊药物管理规范，加强处方审核、评价，对不
规范处方与有关人员沟通后及时纠正。存在问题：个别处方药物名称使用商品名，个别医生字迹潦草难以辨认，药物规格、剂量、用法等漏写，处方前记缺项，个别处方药量过大。个别病区“强痛定”登记不对号;冰箱内备用“去氨加压素”无基数登记。
(四)护理管理。按照《护士条例》实施护理管理，做好基础护理、消毒隔离、护理文件书写及重危病人管理。存在问题：个别科室备用氧气筒未处于功能状态(无湿化瓶)。
(五)文件书写。总体情况尚可，但也发现不少缺陷。
1、住院病历情况：三级查房不到位，某些住院病历中上级医师查房签名不及时;病程记录不规范，使用药物或作检查未在病程录中记录依据;医患沟通表记录不规范，有些只有入院时一次记录有些特殊情况未及时沟通;个别重病人病程记录未及时打印出来。
2、门诊病历、急诊留观病历：中医门诊病历无舌苔脉象、病机、方名、证型等;留观病历过于简单。
3、科室质控记录不规范，科内业务学习有个别科室流于形式，学习人员无签名，有应付检查嫌疑。
4、交班本：二班医生漏签名情况较多，个别科室日班交班空白，个别科室交班记录病人只有床号没有姓名。
三、自查后整改办法
1、对检查中发现的问题，当场指出，要求立即改正，对较大问题，由质控办下法“医院质量检查反馈表”，要求相关科室在一定时限内进行原因分析，制定整改措施，检查人员于2周内对整改措施落实情况进行验证。
2、通过科主任、护士长例会予以反馈，并在每月一期的《质控简报》上点名通报。
3、对查出的问题落实责任追究制，具体责任到科、到人，予以适当经济处罚。 通过检查，发现问题及时整改，有利于医疗质量的持续改进，今后工作中，我们将一如既往，狠抓制度落实，强化内部管理，采取有效措施，确保医疗安全。
上海市×医院 二0 年一月八日
2016年医疗质量自查报告及整改措施
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，住院患者细菌培养率及药敏实验率低，存在标本采集时机不对等问题。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。不及时签抗生素使用同意书等情况。
3、病历病程未及时打印，有复制粘贴现象。上级医师签字不及时。
4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
5、专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
6、科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
(四)检验科存在的问题：
1、标本质量情况：大部分标本合理，不合理标本有拒收记录。存在问题：与临床沟通不充分，要更加全面和及时地反映临床采血存在的质量问题。
2、室内质量控制能够做到每天进行质控，对失控点有失控原因分析，失控处理。从而保证检验结果准确性。存在问题，失控分析记录不及时。
3、检验科传染病报告自查：符合网报传染病项目，一经确诊，及时记录并反馈临床医生，上报感染科。由操作者及接班者为责任负责人。自查无一例迟报漏报现象。存在问题，出现无临床医生反馈签字的个别现象。
4、输血管理：临床用血自查，大部分临床用血流程合理。《临床输血申请单》、《输血记录单》、《取血单》、《输血不良反应回报单》等表格，其内容符合卫生部相关规定。凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30﹪属于输血适应症。存在问题，偶有《输血不良反应回报单》反馈不及时现象。
5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6℃冰箱至少7天，并记录。以便对输血不良反应追查原因。存在问题，偶有交叉配血血样保存记录不完整现象。
(五)感控科存在问题：
1.医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。
2、医务人员手卫生依从性差，手卫生观念有待加强。
3、院内感染控制细节做得不够。
4、医务人员对感染性疾病临床表现掌握不清从而照成识别困难。
二、下一步整改措施： (一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2017年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
(三)进一步加强医院感染的监控。
1.要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
2、明确各自岗位职责，责任到人。
3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。
4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。 由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。
(四)、进一步加强抗菌药物的使用管理。 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗生素。
(五)、对于检验科的整改措施：
1、标本质量情况：以表格形式按季度反馈临床相关标本质量，从而促进分析前质量控制的改进。
2、室内质量控制能够做到每天进行质控：加强当班人员质控分析管理。
3、检验科传染病报告自查：加强管理，提高负责人的责任心。
4、输血管理：加强与临床沟通，敦促临床及时反馈。
5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6℃冰箱至少7天，并记录：加强管理，提高工作人员自觉性。完善各项记录。
(六)进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
(七)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
按照《XXX中医医院环境大清整管理大提升专项行动实施方案》的相关要求，医务科对医疗质量管理的相关工作进行了自查，现将有关情况报告如下：
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格落实各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科规范和临床路径的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和安全。
2、严格执行三级查房、医生值班制度、会诊、疑难病例及手术讨论制度等18项核心制度，加强病房的查房记录、病情分析、诊疗计划等医疗文书质量，提高临床医师的业务能力和水平。
3、严格落实执业医师管理制度，无出租、承包科室，超范围行医现象。
4、定期由医务科组织病案、科教等相关部门对全院的医疗文书、核心制度的落实情况进行检查，对发现的问题提出反馈并限期整改。
二、加强医患沟通，增进医患理解
1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，认真落实知情同意书的签署，把诊治检查的必要性、适应症、并发症、费用等情况充分向患者及家属进行说明。
2、加强医院投诉管理工作，建立患者投诉中心，将行政值班前移。积极化解矛盾纠纷，维护医患双方合法权益，避免矛盾升级有效应对。
三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对
1、严格按照《医疗质量安全事件报告制度》及时、完整、准确报告相关不良事件。
2、不断完善医疗安全事件应急处理预案，做到积极有效的应对，尽可能的清除医疗安全事件的不良影响。
四、存在问题和努力方向
1、在医患沟通方面个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。以后将进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技巧。
2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施中交待不充分，记录不全面。下一步将不断加强院内监督，有效规避医疗风险。
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社区卫生服务中心
“急救医疗管理”自查汇报
根据省卫生厅及市卫生局要求，2007年2月15日我院组织相关人员组成“急救医疗检查小组”，对本院急诊室、门诊、病房各科室进行了一项突击检查，主要是针对急救医疗工作重点，特别是院前、院内急救拉网式检查，以提高本院急救医疗管理水平，确保医疗安全，减少差错事故与纠纷的发生，现汇报如下：
一、 检查情况：
1、 门诊急诊室：各种设备仪器中除颤仪电源线充电不佳;简易呼吸机陈旧;洗胃机与内科病房合用;病床为非抢救床;缺插灯;电筒不亮。
2、 门诊输液室：除常用抢救药品外，止血剂(止血芳酸、止血敏)、平衡液与贺斯备药偏少。
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8、 部分门诊医生诊室：人在内，但门却关上，给病员带来错觉。 病房中心吸氧压力表正常。
内科抢救室：抢救药品齐全，均在有效期内，仪器性能正常。 外科换药室：吸引器功能正常运行，但较脏。各种物品、药品较齐。 妇产科：产房及门诊检查室设备及药品齐全，无过期药品。
院部于去年初已制订“院前急救队伍”。救护车已更新，但缺随车心电图、除颤仪、吸引器等抢救设备。
9、 门诊与病房间的走廊内仍有自行车与摩托车乱停现象，阻碍交通。
10、 医技综合楼消防器材不全给医疗上带来不安全隐患。
二、 整改措施：
1、 强化“急救医学”的理论知识与操作学习培训，提高医疗机构人员的
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总体临床应急水平。
2、 组织全院医技人员认真学习贯彻郭兴华厅长“在全省急救医疗管理紧急电视、电话会议上的电话”精神。
(1) 通过学习，要提高三方面的认识：首先发展急救医疗事业是构建社会主义和谐社会的必然要求，加强急救医疗管理必须切实贯彻和谐社会建设的原则;其次，急救医疗工作是卫生工作中公益性很强的重要部分;第三，加强急救医疗管理必须把落实社会责任放在第一位;急救医疗工作第一位的要求是反应快捷，处置迅速，加强急救医疗管理必须围绕“急”字下功夫。
(2) 明确规定，严格管理，我们必须引起高度重视，首先立足自身，狠下决心，以制度建设为核心，切实加强整章建制，严格执行急救医疗服务基本制度和原则规定，重点落实“六个必须坚决执行”：①必须坚决执行“先救人后收费”的制度;②必须坚决执行“就近就急的急救转运原则;③必须坚决执行统一调度制度;④必须坚决执行岗位责任制;⑤必须坚决执行抢救设施配备齐全;⑥必须坚决执行告知义务和报告制度。
3、具体措施：
(1)、人员配备：院内各科主任，特别是内、外、妇三大科，认真安排值班人员并报办公室，确保各科24小时均有人在岗，不准脱离岗位;行政值班人员需带好办公室移动电话，巡查病房及门诊;一旦璜泾镇上有急救电话，初步了解病情后，先请各服务站站长查看病人，同时根据情况，安排救护车及随车医务人员接入医院救治。院内急诊应随叫随到。各级医务人员应保持通讯24小时畅通以防突发事件时的呼叫。 (2)、建立快捷的绿色通道，特别是遵循“先救人再收费”的原则，严格执行“首科、
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首诊负责制”制度。门诊医师，医技科室及病房通力合作。
(3)、今年1月起为应对交通事故创伤病人的增多，成立“创伤急诊室”，具体时间安排，中午11：00~~~13：00，傍晚16：30~~~21：00，具体优先处理创伤病人。在本院能处理的收住院，不能处理者待病情平稳后转市院救治。
(4)、门诊急诊室准备更新除颤仪、简易呼吸机;添置洗胃机、插灯等设备，;增加骨科外固定材料的品种与数量。
(5)、门诊输液室：增加止血药品，平衡液，贺斯，甘露醇等备药数量。 (6)、挂号室、药房等各门诊窗口必须开放服务，特别是住院部必须有专人在岗。 (7)、各科室必须保持卫生整洁，物品整齐。
(8)、病区及走廊内不准停放任何自行车、摩托车等车辆，具体由门卫保安负责。消防器材后勤科负责添置齐全，预防与控制火灾的发生。
(9)、救护车上的抢救设备报请卫生局及急救站准备07成立“璜泾急救分站”，配齐急救仪器及相关医务人员。
(10)、一旦发生“突发公共卫生事件”严格按照本院制订的《璜泾人民医院突发公共卫生事件应急控制预案》、《璜泾人民医院突发灾害事件应急控制预案》、《食物中毒控制预案》、《医疗废物流失控制预案》等执行。
4、严格执行工作责任制和责任追究制度，严格报告制度。
2007—02—15
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科室
年
月
日
项目
项目
出院病历3天归档率
医疗事故
终末病历自查(病案号)
质控小组活动
运行病历自查(病案号
“三基”培训
输血病历自查
抗生素合理使用自查
治疗用药药敏试验率
药品占收入比例
三级医师查房制度落实
交接班制度落实(特别白班下班前交班)
疑难、危重病例讨论
死亡病历讨论
中等以上手术术前讨论
医疗安全管理
各项告知落实
围手术期管理
每月5日前交医务科
科主任：
质控员：
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医疗质量管理活动记录09-23
武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本06-19
