医疗质量持续改进实施方案

医疗质量持续改进实施方案（推荐10篇）

医疗质量持续改进实施方案 篇1

为全面实施市卫生局“医院规范化建设”和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特制定医疗质量持续改进方案。

一、成立组织机构

1．医疗质量持续改进计划领导小组

组长：

副组长：

2．成立医疗质量管理小组

组长：

副组长：

成员：

二、需要改进的内容

均按一级综合医院的要求执行。

（一）医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部

责 任 人：各科室负责人

1、重点抓好医疗核心制度的落实，并做好环节质控。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立环节质量的监控、评价、反馈，每周由医务科、护理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

2、严格遵守医疗卫生法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。

3、加强医疗质量关键环节和重要岗位的管理。尤其对产科、手术室等重要科室，应加大管理力度。

4、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

5、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。

6、完善技术准入制度，尤其对新技术、新项目的开展，应严格审核，层层把关。

（二）医疗文书书写

责任科室：医务科、护理部

责 任 人：各科室负责人

1、《病历书写规范》的再学习和再领会；各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历归档前对住院病历进行质量检查，作出科室病历质量自查、评价。

2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。

3、体格检查的全面性和准确性、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

4、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、麻醉知情同意谈话记录、手术知情同意谈话记录、医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

5、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

6、医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行；

7、归档病历是否及时上交，项目是否完整；

8、医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。以上各条均按各专项规定检查。

三、检查和奖罚

1、根据医院有关规定，每周由医务科、护理部组织有关人员对科室进行检查。检查结果每月由医院质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，结果直接纳入绩效考核与当月奖金直接挂钩。各科室住院医师每年上交病历（抽2份）进行评比，对前三名医院进行奖励，对病历得分小于95分的进行全院通报批评。

2、每月由业务院长主持，召开质量控制、医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取一线医务人员对医疗质量检查的意见和建议。

3、建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务

科要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。

医疗质量持续改进实施方案 篇2

Author's address:Department of Medical Administration,Guangxi Health Bureau,No.35,Taoyuan Road,Nanning,Guangxi,530021,PRC

医疗结局的关注对全面提高医疗质量是不够的,病人安全也是没有保证的。因而提出构建住院病例医疗环节质量考评体系,目的是围绕每个住院病例(病人)在接受医、护、技人员提供的一系列服务的过程,开展质量的监测,引导各级医院在医疗服务管理过程中进行持续的动态模式的质量控制,通过抓过程质控,确保结局质量,从而全面提高病例医疗服务整体水平。

1 病例医疗环节质量管理的回顾

近年来,我区在抓医疗质量的监管工作中,重点在制度的建立、人员的准入等方面做工作,取得了一定的成效。卫生厅也试行了对全区三级医疗机构进行综合质量的评价[2]。但是这种评价更倾向于医疗服务质量结局的评价,属于一种事后控制。这对开展质量控制虽有一定的参考意义,但对服务的细化管理、过程质量的改进指导作用不大,许多医疗隐患仍然存在于各个服务的环节之中。通过2004~2007年5次的全区医疗质量的督查,收集和分析了5200份内、外系统病例环节质量缺陷统计表,4个年度的医疗质量督查报告表明,住院医疗服务过程质量的改进任重道远[3,4,5]。

2 病例医疗环节质量考评框架的构思

一个完整的病例环节考评体系的构建应包括:(1)病例环节存在的关键质量问题的提出和确认,以及导致这些问题的原因的分析(自下而上的方法征求相关人员的意见,寻找问题和确定原因);(2)针对关键问题确定考评指标;(3)选择评价方法;(4)考评人员的遴选和培训;(5)实施考评的管理;(6)考评结果的沟通。

2.1 采用病例回顾的方法发现问题并分析原因

第一步由各级医院把病例环节存在的质量问题,以及将如何更好地帮助解决这些问题的最佳方法一并提出来,采用匿名的方式上报卫生行政部门。第二步开展对相关利益人员进行访谈,选择3家有代表性的三级医院的重点人员进行访谈,他们是医院主管业务的院长、医务部长、临床科主任、质控医生、药师、病人代表各3人。访谈前设计好访谈提纲,主要围绕病例医疗环节质量管理的需要,重点对三级医疗核心制度的贯彻和落实的问题,如三级查房、如何做到合理诊疗、从何得到科学证据、诊疗措施的安排日程与落实情况、患者知情权落实的问题、病种质量分析会与重点病例、死亡病例讨论制、对质量缺陷的发现如何进行分析改进等焦点问题进行访谈。访谈中做好记录,便于访谈结束后整理汇总。第三步收集各地上报的数据及结合对重点人员进行访谈后的意见汇总,将出现频次最多或性质最为严重的问题罗列,以及访谈中得到的信息加以归类等,把多数医院认为能帮助解决质量问题的最佳方法择优备用。

经过收集统计,3家医院对抽取的病例回顾所存在的主要病例医疗环节质量的缺陷进行汇总、归纳,并针对这些问题设计质量考核的指标框架。

2.2 选择考评指标

很多因素都会影响病例医疗环节质量的考评效果,但选择合理的考评指标无疑是重要的一环。但如何选定科学合理的考评指标是一项比较严谨的工作,需要遵循一定的原则。

2.2.1 代表性:

病例医疗环节质量的考评应与病种质控一并进行。结合我区的实际,选择有代表性的1 0个病种的病例进行医疗环节质量的考评,引导医院抓疑难重症病例的质控。质控主要方式有现场抽查三级医师查房,对查房的发现进行分析改进,病史采集与病历书写,危重(疑难)、死亡病例讨论,大中手术术前讨论,会诊,麻醉前后访视,正确的诊断,适宜的检查,安全、有效、经济的用药,有无诊疗并发症、院内感染,诊疗及护理的科学证据,诊疗及护理措施的安排日程与落实情况,病人接受服务的感受意见等。主要围绕以上内容进行筛选有代表性、敏感性的指标进行考评。

2.2.2 可操作性和可比性:

建立评价指标体系的目的是为了有效应用。因此,选择的指标应具有可操作性,数据资料易于获得、便于量化,指标尽可能少而精。同时注意指标的可比性,明确指标体系中每个指标的含义和适用范围,尽量多使用相对指标,少使用绝对指标。

2.2.3 科学性:

选择指标时应注意指标的来源是否合理,围绕病例全过程医疗服务的信息源点进行寻找可预防性的指标,如医疗三级医师查房的水平的考评;医、护、技人员协作在病例诊疗关键点上的体现;病人感受等,这种医疗服务的组合指标更具有科学性。一个优级病例,应是诊断及时、正确,医疗服务安全,转归较好,费用合理,没有发生差错事故和医患纠纷,病人体验满意。通过病例评价项目检查后的汇总,可以得出同型病例危重病例率、平均费用水平、病人满意率、医疗纠纷发生率和优级病例率,用以综合评价医院、医生、护士和科室的病例质量,从病例环节质量评价表中可得予统计。2.2.4有效性:指标体系能够真实反映病例医疗服务的真实情况和客观实际,体现考评的本质和主要特征,达到考评的目的,即通过考评达到提高医疗质量和保障病人安全性的目标。

2.3 考评方法的选择

为了避免过于结构化的考评不适宜用于诸如高级技术人员的情况,可采取定性和定量相结合的方法进行考评,即多利用访谈相关人员的感受和体验,以及病例分析方法等进行考评。在考评方法的选择上遵循实践-理论-实践的思维路径,从实践出发,研究探讨病例医疗环节质量考评方法,再用以指导考评实践,引导医疗机构为确保医疗服务质量与安全的过程进行监控,通过在过程运行中及时发现并纠正偏差。病例医疗环节质量评价方法设计中要研究对质量效果如何度量。如在进行病人满意度调查了解时更要注意调查的科学性和可比性,起初我们采用由专家直接到病床边询问他们的感受意见,经过两年的实践证明,病人在未出院之前未必愿意讲出真实的情况,从2008年开始我们拟采用出院后病人的问卷调查法,征求病人在住院期间的感受意见,提高访问的准确性和有效性。

病例医疗质量评价的计分方法,以百分制比较符合习惯。运算时,先对各评价要素度量评分,再经调节系数与加权处理,最后进行加总运算,得出综合评分,而后转化为优、良、劣病例等级。值得注意的是优级病例率不能过高,我们在方案的设计上把优级病例控制在总病例数的30%左右,良级病例占大多数,控制劣级病例的发生。病例环节质量的评价不能像等级医院评审时,要求甲级病历率大于90%,事实上甲级病历中包括了大量的乙级病历,偏离了好中差比例常规,只能带来自慰的满足感。引导医院把危重病例率作为条件要素,通过相关与回归运算,做治愈率质控图,能更客观地评价质量效果。[6]

2.4 考评人员的遴选和培训

检查考评质量取决于检查者的水平、检查者的品德、作风和检查方法的把握,考评的有效性还需要合格的考核者作保障。所以培训质控人员和考评人员,对提高质控水平和评价水平、确保质控质量是非常有益的,也更有利于提高病例医疗质量控制的信度和效度。因此,我区从广西各级医院中挑选医疗管理的行家参与病例医疗环节质量的考评工作。这些专家在临床和医疗质量管理岗位上有多年的实际经验,参与过质量的考评,善于发现质量问题,同时敢于剖析发生问题的原因,提出质量改进建议。选择这些有代表性的各专业质量管理人员组成医疗质量考评专家库,每次执行病例医疗环节质量考评前,进行随机抽取人员组成参与考评的专家名册。

考评专家库建立后,分期分批举办培训班,统一考评的方法和标准,防止考评人员对标准掌握不一,造成考评结果的偏倚。培训内容包括相关的医疗规章制度、规范要求、相关专业的质控标准、考评的指标衡量、具体的考评方法实施等。让参与质量考评的专家掌握考评范围的有关技术要求和考评要点,以确保和提高考评质量。

2.5 考评实施的管理

考评工作应有统一领导和具体的实施及考评监管体系。考评实施前要做好各项考评项目的准备工作,拟订详细的考评工作计划和制定实施方案,包括发放考评通知,召集考评专家,做好考评工作流程安排等资料准备,以提高考评效果和效率。

2.6 考评结果的沟通

现场考评工作结束后组织者进行考评资料原数据的收集、核实、整理、分类统计汇总。有的统计资料还必须通过相应的统计软件,利用定量和定性的方法加以分析比较。尔后分别书写各个被检医院的病例医疗环节质量考评报告。经过自治区质量管理委员会主任审核签发后,发放到各被考评医院,沟通评价结果;同时要求各个医院要在收到质量考评报告后,认真组织相关人员进行学习讨论,对照检查质量的缺陷问题,提出改进质量的具体措施,并将整改的措施上报自治区医疗质量管理办公室,为下一轮的质量督查做好质量追踪的准备。通过收集3~5年我区病例医疗环节质量的的考评资料,作为我区病例医疗环节质量评价的一个“基准”数据,为开展持续质量改进打好基础。

摘要：长期以来卫生行政部门对医疗机构质量的评价重点放在结构和结局,忽略了过程-即环节质量的检查监督与考评。为了有效地减少医疗缺陷的发生,笔者认为病例医疗环节质量的监控在实际工作中显得尤其重要。因此,从卫生行政部门的角度提出如何构建住院病例医疗环节质量考评体系的方法。

关键词：病例,环节质量,考评体系

参考文献

[1]庞玉芳,梁远,谢苇,等.从医疗质量的督查看医疗质量管理的难点与对策[J].中国卫生质量管理,2006,(4):30-33.

[2]梁远,李曼,庞玉芳,等.广西三级医疗机构综合质量管理与评价方法研究[J].中国医院管理,2006,26(2):26-29.

[3]广西医疗质量工作报告2004[R].广西卫生厅,2004.

[4]广西医疗质量工作报告2005[R].广西卫生厅,2005.

[5]广西医疗质量工作报告2006[R].广西卫生厅,2006.

护理文书质量持续改进的管理 篇3

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

医疗质量管理持续改进工作方案 篇4

质量管理体系是检验检测质量的保障，提高检验检测管理水平的基础。为了保证检测工作的服务质量，实验室必须建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。实验室建立实施质量体系管理，是确保出具准确有效检验结果和向社会提供优质高效服务的必要条件；持续改进是实验室质量管理体系更符合、更适宜和更有效的关键。

1、概念

1.1 实验室质量管理体系

实验室质量管理体系是指按某标准实施实验室质量管理所需的组织机构、程序、职责、过程和资源等要素形成的一体化的技术和管理系统。

1.2 持续改进

持续改进是指增强满足要求的能力的一种循环活动。实验室质量管理持续改进的目的是提高质量管理体系及过程的有效性和效率，以满足患者和其他相关方日益增长和不断变化的需求与期望。

1.3 质量体系内部审核

质量体系内部审核(简称内审)也称第一方审核，是一个实验室对其自身的质量体系以自查的方式进行的审核,是检查各项质量活动是否按照质量体系要求开展,及时发现存在问题，采取纠正或预防措施，使体系不断得到完善和改进。

1.4 管理评审

管理评审是指实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效性。

1.5 实验室间比对

实验室间比对是指按照预先规定的条件,由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行检测并对结果进行比较和评价的一种外部质量评估活动。

1.6 能力验证

能力验证是指由权威机构组织的、利用实验室间比对确定检测能力的活动,它是为确定实验室某项特定检测能力及其持续性而进行的一种实验室间比对。

2、医疗质量管理的持续改进过程

持续改进是包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)和改进(action)四个步骤的一个过程，而且是一个循环过程，PDCA循环也称戴明环（Deming Cycle）、戴明轮(Deming Cycle、Deming Wheel)或持续改进螺旋(Continuous Improvement Spiral)，是美国质量管理专家戴明博士在“计划-执行-检查(Plan-Do-See)”基础上建立的一种质量持续改进模型。通过这四个步骤(PDCA)不停地重复循环而使质量管理体系不断完善、管理水平不断提高，因此循环是质量管理体系持续改进的基本特点。

3、医疗质量管理的持续改进措施

3.1 建立健全的质量管理组织

健全的质量管理组织是质量管理体系正常运行的重要保证。科室主任为最高负责人；除此设质量管理组，人员配备合理，职责分明。包括质量监督员、仪器设备管理员、文件资料管理员等，各司其职，可使每个角色在各自的实验室点位上发挥时时、处处的管理监督职能。实验室应根据自身开展各项质量管理活动及检测工作的特点，及时调整质量管理体系中各部门岗位的职责与权限及相互沟通、指令传递的途径。确保质量管理体系内部间的有效协调、制约、促进和有效运行。质量监督员作为体系运行质量控制的第一道防线，其作用是非常重要的。质量监督员工作在检测第一现场，掌握检测质量的最新动态，了解技术操作环节中的难点，及时发现过程控制中的问题并予以纠正，对连续的检测活动实施有效的质量监督，以确保检测活动规范有效地进行，避免出现不应有的偏差和失误，从而保证检测结果的质量。监督员是实验室的业务骨干，具有丰富的实践经验,其监督对象和监督范围为实验室全体人员和从接样到出具检测报告的全过程。监督活动必须到位，才能取得预期结果。仪器设备管理员做好设备的期间核查工作，确保检测仪器设备、量具的可塑源性和稳定性。实验室应在质量管理体系运行过程中，文件资料管理员定期审核所有的体系文件并检查各档案，不断完善实验室内部文件，同时注意追踪、收集、确认、更新外部文件，保证及时应用国家最新版本的检测依据。

3.2 重视致病性微生物实验室的质量管理

致病性微生物实验室在传染病的监测、诊断、预防与控制方面发挥着重要作用，实验室质量管理对个人防护、实验室的生物安全管理而言也至关重要。因此，我们把较为薄弱的致病性微生物实验室的质量管理作为重点来抓，从整章建制开始，建立标准操作规程、仪器设备的校准、统一规范原始记录与报告、实验室的功能分区、菌毒种的保管、医疗废弃物的消毒与处理、质量控制与评价等问题,强化质量管理，确保了致病性微生物实验室检测结果的准确性，从而全面有效地做好实验室生物安全管理工作。如按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》实验室设有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识。

3.3 不断完善档案的规范化管理

质量管理档案包括内审、管理评审、质控、计划等相应质量管理活动记录由质量管理组负责，仪器设备档案包括采购供应、年检及维修计划、仪器设备使用说明书、供应商资质等由设备采购供应组负责，人员技术档案包括培训学习记录及证书、上岗证、相关的学术资料等由科研培训组负责。档案的管理不仅仅是建立，更重要的是不断补充新的内容加以更新完善，为此制定严格的管理规章制度，坚持做到完整归档、安全保存、专人保管、专柜存放、注意保密，重要的是做到时时记录、补充完善，时时跟踪检查，使它真正成为活档案，确保档案规范化管理的动态性、真实性和实用性。

3.4 人员的培训

科研培训组要组织管理体系文件的宣传，真正明确每个部门、岗位人员的职责，进一步提高职工对质量体系文件的理解和执行能力，强化质量第一的理念，使每一位职工牢牢树立全员参与、人人有责的意识，严格按照质量管理体系文件的规定，开展检验检测工作。特别要重视质量关键岗位人员和新进人员的宣传贯彻和培训，确保质量管理体系的持续有效运行。要按照质量管理体系规定的程序，分解任务，责任到人，明确各级岗位人员的职责、工作任务、工作标准和应达到的效果，使每一项工作都能严格按照程序进行，不打折扣，保质保量完成。

3.5 仪器设备的管理

主要包括仪器设备的购置、验收、使用、维护、期间核查、维护、报废等内容。设备检定对分析测试结果有非常重要的影响, 大型设备通常都有较完备检定的计划和程序。在实际工作中应当分析检测设备对分析测试结果的影响。如 a)

如果承担分析检测工作的主要仪器设备对环境有特殊要求，并且该要求会对检测结果有重要影响，则环境检测设备的检定就很重要。b)检测结果要可溯源，不仅大型仪器设备需要定期检定，小型设备、标准物质和标准样品都要能溯源到相应的国家标准。

3.6 利用体系内审、外审和管理评审，评价管理体系运行的效果

3.6.1体系内审

通过开展质量体系内部审核，检查体系运行是否符合质量文件和相关标准的要求，对发现的不符合工作实施纠正和预防措施，进一步提高质量体系的符合性和有效性。

3.6.2 管理评审

实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效。根据评审结果调整方针政策和目标解决存在问题，修订质量管理体系文件，使管理体系得到进一步完善，更加适宜和持续有效运行。

3.6.3外部评审

根据要求，实验室要定期接受外部评审，确认是否按评审准则及质量管理文件要求运行体系。评审组在现场检查过程中，或多或少会发现实验室的存在问题，对这些问题,实验室要进行认真的分析，对评审组提出的不符合工作要举一反

三、以点带面进行自查，看看是否还存在类似的问题，针对这些问题，制定可行的纠正措施。

3.7 参加能力验证、实验室间比对

参加能力验证、实验室间比对活动，可识别实验室的存在问题。按照有关要求，在能力验证活动中出现不满意结果(离群)的实验室，须依照能力验证活动的要求进行整改。实验室通过寻找和分析出现离群的原因，开展有效的整改，关闭存在问题，促使质量体系得到持续改进。

3.8 日常不符合工作的控制

包括日常质量的监督、检验报告核查、仪器的校准核查和消耗材料的验收核查。影响检测结果的因素通常包括人员、仪器、消耗材料、检验方法、环境条件、管理制度等，针对这些工作环节设置质量监督员，明确监督员的工作方法，对这

些因素进行持续不断的监督, 或者开展不定期的专项监督和重点监督，对于发现的问题提出可行的纠正及纠正措施，并对整改情况实施跟踪验证。

3.9 投诉处理

顾客投诉既可能是对当前服务的不满，也可能是潜在的需求所致。实验室应积极主动地和顾客进行沟通，识别、理解和确定顾客的需求，了解顾客不断变化的要求和期望，找出改进之处，从而促进实验室质量管理体系的不断完善。客户的声音是实验室质量管理体系持续改进的重要推助力。

4、质量管理体系持续改进实例

某实验室质量监督员李工，每天进入实验室后，首先会检查实验室环境、仪器设备及与该检测岗位有关的情况，核实实验条件是否满足检测工作要求，然后再针对性做一些监督管理工作。一天，他发现微量元素检测室火焰原子吸收光谱仪器旁放置了一瓶乙炔气体，而新分配来的小张正在做检测工作，李工马上要求小张停止检测工作，通知后勤人员将该气瓶搬到合适地方妥善存放；接着进行情况调查，原来是送气工送气到实验室时，发现实验室没人，就将气瓶放到该室。李工将调查情况填在质量监督记录表，并提出3个整改要求：1）要求开展岗位人员(包括送气工)安全学习；2）加强特殊工作区域的人员进入限制；3）设立实验气体接收登记本。通过对该不符合工作的整改，消除了安全隐患，教育了新进人员，培训了辅助人员,提高了大家的安全意识，加强了实验室的管理，确保体系的持续有效运行。

5、小结

影响实验室质量管理体系有效性的因素诸多，实验室应加强对运行过程中影响因素的有效控制，并建立日常监督的长效制度，注重关注及寻找制约体系运行的本质与关键控制点，不断发现问题和解决问题，完善和改进质量活动过程，使质量体系得以持续改进，才能不断提升实验室的整体能力，保证各项质量活动的有效性。检验检测质量保证是医疗质量保证的基础，检验结果的准确性对临床诊断至关重要。我们只有不断改进质量管理体系，才能适应不断的变化的外部环境以及日新月异的社会发展需求，从而更好的服务于患者，服务于社会。

参考文献

[1] 王成彬.医学实验室质量管理体系的持续改进, 临床检验杂志，2012,1(1):49-52

[2] 苏华, 张秀滨, 万丽葵.坚持实验室质量管理的持续改进, 中国公共卫生管理, 2008, 24(6): 596-597

[3] 康玉.如何做好实验室质量体系的持续改进, 中医药临床杂志, 2010,22(7):643-644

[4] 罗建波, 陈文胜.如何做好实验室质量管理体系的持续改进, 华南预防医学2008,34(6)

[5] 易勇.实验室质量管理体系的有效控制与持续改进概述, 海南医学, 2011,22(9)

医疗质量安全管理持续改进方案 篇5

为严格执行质量与安全管理制度保证基础医疗质量，环节医疗质量、终末质量，我们从医疗质量的核心制度，监测资料的收集、分析《临床诊疗指南》《技术操作规程》等各方面制定中蒙医院针灸科医疗质量，医疗安全管理措施计划。

1．2．

3．4．

5．6．

7．8．

医疗质量持续改进实施方案 篇6

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领医疗质量与安全管理工作，牢固树立以人为本、执业为民的理念，强化责任意识，改善管理手段、增强管理能力、提高管理效益，提升医疗质量与安全管理总体水平，维护人民群众健康权宜。

二、总体目标

1、实行全面质量与安全管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、和部份院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。

2、以规章制度和医疗常规为依据，以制度管人、以制度管事。

3、强化医疗核心制度及监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

4、质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科室负责人组成，院长任主任，各科室负责人任成员，其职责如下：

1、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理；

2、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。

3、审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的措施。

4、对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，对存在的安全隐患提出指导性意见和改进要求。

5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定医院新技术、新方法的准入。

6、讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见。

7、决定全院医、护、技人员的培训计划和方案，并对落实情况进行检查。

（二）医务科质量与安全控制办公室

医务科质量与安全控制办公室由医务科科长兼办公室主任，医务科相关工作人员为成员，其职责如下：

1、服从医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、收集科室医疗质量与安全控制小组反馈的医疗质量问题，协调各科室医疗质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、抽查各科室住院环节医疗质量，提出干预措施并向主管院长和医院医疗质量与安全管理委员会报告。

4、收集病案质控组反馈的医疗终末医疗质量统计，分析、确诊后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量与安全控制小组

科室医疗质量与安全控制小组由科室负责人任组长，科室相关人员任成员，其职责如下：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，2、组织开展科室业务学习，全面提升科室医疗业务水平。

3、督查本科室医疗质量，及时发现并解决存在的医疗质量隐患，重大问题向医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会报告。

（四）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调 十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、制度建设、医院环境、设备设施、业务水平、药品供应、后勤保障、信息管理等，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、建立健全相关工作制度、岗位职责、技术规范、诊疗流程、考核奖惩，以制度管人、以制度管事。

2、加强人力资源管理，合理设置科室，合理安排人员，达到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线，医务科、护理部、办公室、后勤科、设备科等科室要深入到各临床科室，服务到临床一线。

4、优化服务，坚持首诊负责制，视病人为亲人，为病人排忧解难，一切以病人为中心，全心全意为病人服务。

5、加强院务公开，公布药物价格、各项医疗服务收费标准，设立意见箱、意见薄，公布投诉举报电话，主病人明明白白消费，高高兴兴就医。

6、优化医院环境，改善服务设施，方便病人就医

医疗质量持续改进实施方案 篇7

流行病学调查显示,我国城乡脑血管病年发病率平均为200/10万;死亡率约为130/10万;患病率为400/10万~700/10万。依此推算,全国每年脑血管病新发病例约250万,每年死于脑血管病超过150万,脑血管病幸存者600万~700万。[1,2,3]国际间比较研究显示中国人群脑血管病的发病率和死亡率高于国际平均水平,仅次于前苏联或东欧等少数几个国家。[4]

我国脑血管病整体诊疗水平逐步上升。然而,在两个方面与发达国家存在相当大的差距。一方面,指南推荐的医疗服务关键指标亟待评价与改进。另一方面,我国亟待建立一套适合国情的、完整的、连续的、组织化的医疗服务体系。本文从以上两个方面对于国内外发展趋势和现状做一初步的介绍。

1 国际卒中医疗服务质量改进领域的发展趋势

1.1建立组织化卒中医疗服务体系

欧美的发达国家一系列研究表明,整合多学科、多层次、多环节的医疗服务资源,促进卒中患者接受一套完整的、连续的、组织化的医疗服务体系,即从患者的健康促进、早期预警症状识别、快速合理转运或远程卒中会诊、到组织化的卒中单元、合理的康复以及回归社区后的二级预防、并发症的管理等一系列环状系统医疗服务,大大提高了卒中患者的医疗效率、降低了医疗成本、改善了患者的结局与生存质量。代表性的有加拿大安大略省的卒中体系,每年耗资3000万美元用于建立组织化的卒中医疗服务体系研究[5],加拿大卒中网络为加拿大政府组织行业协会建立的一个研究体系,旨在为医疗质量改进、转化临床研究成果至医疗实践中而服务[6],同时,每年耗资超过100万加元用于远程卒中医疗的开发,并取得了良好的效果。

1.2 建立卒中医疗服务质量监测、资质认证与持续质量改进平台

为了有助于提供标准化、规范化卒中医疗服务,同时也作为公众及医务人员分类转运卒中救治医院的一种方式,美国[7]、加拿大[8,9]、欧洲[10]以及日韩[11,12]等发达国家纷纷建立了全国的卒中登记系统,监测医疗质量,为国家卒中治疗的质量改进提供可靠的数据,同时,根据登记的提供的基准数值及专家Delphi定性研究,美国医疗卫生组织资格认证联合委员会(JCAHO)与美国卒中协会合作,于2004年推出了医院卒中医疗服务评估和认证项目(包括十项基本认证标准),美国的卒中协会(ASA)、脑发作联盟(BAC)、美国神经科学研究会(AAN)成立顾问组共同指导这项工作。JCAHO现场检查医院是否符合BAC指南及其他一些操作标准,每2年评价一次,并在专门网站上公布鉴定结果,JCAHO的认证会对美国医疗保险产生重要影响,极大促进了医院改善卒中医疗服务水平。

欧洲卒中患者溶栓安全监测网(European Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study,SITS-MOST)证实开展溶栓药物上市后4期监测登记研究,可以提高溶栓的安全性和有效性,同时可以有效改善社区溶栓比例[13,14,15]。

美国联合委员会国际部(Joint Commissioner International,JCI)作为美国联合委员会的分支机构,已开始在全球范围(72个国家)开展卒中中心的认证工作,印度的阿波罗海德拉巴(Apollo Hyderabad)成为亚太地区的第一家通过JCI卒中中心认证的医院。目前,JCI在全球也设立了许多分中心,如迪拜的中东中心、亚太地区的新加坡中心、欧洲的米兰和日内瓦中心等。

2 我国卒中医疗服务质量改进领域发展现状

2.1 组织化卒中医疗服务体系

“十五”和“十一五”期间,由北京天坛医院牵头、联合宣武医院等多家医院组建并成立了中国第一家国际标准化卒中单元,相关的出版物《BNC脑血管病临床指南》、《卒中单元》等已相继发行,利用3年时间完成了5项工作:(1)标准卒中单元的建立;(2)制定循证医学的脑血管病诊断治疗指南;(3)卒中单元医生、护士、康复师最佳培训方案的研究;(4)卒中单元的效果;(5)卒中单元的卫生经济学研究。从此启动了国内卒中单元的研究和临床实践,引起了国内外的广泛关注,卫生部十年百项课题已将卒中单元计划位列其中,陆续接待全国各级医院参观学习数千余人次,影响遍及全国[16,17,18]。目前,该卒中医疗服务体系已取得很大进展:(1)已获得“北京医学卫生科技联合攻关项目”资助,在北京地区建立急性卒中远程救治体系(BATTLES)模式;(2)已完成首都急性卒中医疗服务存在的突出问题和需求,包括北京市急性卒中患者医疗服务条件及资源等资料,提出了调研报告;(3)比较了国外先进城市远程卒中救治体系、机制、关键技术及能力建设情况,提出参比报告和可行性分析报告。(4)初步在试点单位建立远程卒中医疗管理模式[19]。

2.2 卒中医疗服务质量监测、资质认证与持续质量改进平台

2.2.1 建立了中国急性缺血性卒中溶栓登记研究网络。

我国每年新发卒中患者高达1 5 0万以上,rtPA是目前最有效的卒中治疗药物,然而rt-PA溶栓的现状不容乐观,在来自中国卒中事件急诊登记数据库研究(Cerebrovascular events Acute care Register Database Study,CARDs)的调查结果显示,在登记的754例急性缺血性卒中患者中,共有20例(2.7%)患者溶栓,其中静脉t PA(n=14)、动脉t PA(n=3)、静脉应用UK(n=3)。在静脉t PA中,93.3%(14/15)存在方案违背。方案违背的主要原因是剂量不足或超过时间窗用药。即便如此,该研究可能高估了我国rt PA的溶栓比例及医疗现状。我们所忧虑的是:循证医学所提供的rt-PA安全性、有效性的数据均来自于在国外发达的专业卒中中心所进行的随机对照试验,都是在十分有经验的情况下进行溶栓治疗的,而在临床常规实践中应用溶栓治疗的风险会增加,这种高风险可能会超过溶栓带来的益处。所以,有必要参照欧洲溶栓安全性监测研究经验,建立我国卒中rt-PA静脉溶栓安全性监测及规范培训体系。鉴于此,在国家“十一五”科技支撑计划的支持下,由北京天坛医院联合全国80余家医疗机构建立了中国急性缺血性卒中溶栓登记研究网络(Thrombolysis Register of Acute Ischemic Stroke,TRAIS),旨在阐明在我国不同级别医疗机构的临床实践中进行rt-PA溶栓治疗的风险和获益的真实情况,把握急性缺血性卒中溶栓的医疗现状,同时规范治疗行为;另一方面,通过大样本的溶栓登记研究,对于上述溶栓领域诸多悬而未决的临床问题,有望得出有价值的回答。

2.2.2 建立了以“医疗质量改进”为目的的国家登记系统。

在科技部和卫生部“十一五”国家课题支撑计划项目资助下的中国国家卒中登记(China National Stroke Registry,CNSR)项目,通过对14天内的新发急性脑血管病事件(主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和短暂性脑缺血发作)进行连续的前瞻性全国范围多中心登记,并进行长周期随访,旨在构筑循证医学和临床实践之间的桥梁,建立卒中持续质量改进登记模式,分析现况、针对可干预问题,提出改进措施,形成持续评价、改进登记模式。最终达到规范和提高我国急性脑血管病的整体诊治水平,降低致死、致残率,提高患者及家属的生存质量之目的。

登记显示,中国急性脑血管病医疗服务质量呈现以下特点:(1)急性脑血管病事件患者使用急救车转运的比例仅为21.7%,不足加拿大的一半。(2)总体溶栓率为1.3%,低于欧美发达国家10倍的比例,且溶栓规范率极低,不足5%。(3)此外,循证医学指南A级推荐的其余关键指标方面,但仍有很大的改善空间。在循证医学指南和初级卒中中心医疗服务的基本标准中,均将急诊卒中小组会诊及早期吞咽困难评价作为A级推荐措施,然而在国家卒中登记中,仅有21.9%的急诊患者进行了吞咽功能评价,而由专科医生或卒中小组会诊的比例仅为25.8%。此外,伴发房颤患者服用华法林治疗的比例为16.9%,远远低于加拿大登记75.2%的比例,48小时不能行走缺血性卒中患者预防DVT治疗的比例仅为36.5%,提示应加强专科医生培训,提高急诊的多学科组织化医疗服务水平。

作为以“持续质量改进”为最终目的的登记研究,CNSR的2期研究主要包括以下四个连续的过程,四个过程形成一个持续性质量改进的环,最终形成“评价-干预-再评价-再干预”的持续质量改进模式:(1)Register(登记):登记医疗单位患者的基线诊疗信息,目的在于为研究提供基线资料,及发现问题;(2)Audi and Analysis(稽查与分析):核查分中心上传的病例登记信息,分析、统计卒中医疗服务中存在的可能问题,并形成问题分析报告;(3)Continuou Quality Improvement(持续性质量改进干预,CQI):专家小组根据问题分析报告,结合各国卒中循证医学指南,形成针对医疗机构的一揽子持续性质量改进干预措施,连同问题分析报告,反馈给医疗机构;医疗机构执行干预;(4)Evaluation(评价干预质量):医疗机构将干预后的病历上传,专家小组根据指南对病历进行核查,作出评价报告,针对存在的问题,形成分析报告,反馈给医疗机构。

2.2.3 建立中国卒中中心服务标准认证体系。

持续质量改进在外科中的应用 篇8

【关键词】质量改进；外科

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）02-0186-02

科技不断发展，人们越来越浮躁，导致了许多质量问题的产生并且对人们的生活质量产生了巨大的不良影响。逐渐地，人们开始关注质量问题，持续质量改进逐渐走进人们的视野，并且得到了人们的重视。持续质量改进（ CQI）是在全面质量管理前提条件上形成的一种的更加关注过程管理、环节质量控制的新的质量管理理论！现在将持续质量改进运用在外科患者管道护理中并且与实施前进行观察与对比，现在报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料这次实验的时间是采取的2009年1月一2012年12月。其中2009-2010年是采取常规外科患者的管道护理措施的对照阶段；2011-2012年是采取持续质量改进措施实验阶段，在两个阶段各自抽取200例。200例实验阶段，100例男性，100例女性，年龄在19-75岁之间，平均年龄为（52.62士10.21）岁；1～5条停留管道，平均（3.02士0.51）条；其中101例泌尿系手术，有49例甲状腺手术，有50例乳腺手术。200例对照阶段110例男性，90例女性，年龄在20-76岁之间，平均年龄是（52.51士10.95）岁； 1～5条停留管道，平均（3.13士0.39 ）条；有108例泌尿系手术，有40例甲状腺手术，有52例乳腺手术。意识障碍、精神疾病病患都被排除在外，资料对比，差别无统计学意见（P> 0.05 ），拥有可比性。

1.2 方法持续质量改进的具体方法如下所示

1.2.1 查找问题在外科手术中，会有很多意外与问题发生，而经过查找与探讨发生的原因，发现绝大多数的质量都呈现着问题，针对问题的原因提出了运用持续质量改进的办法。

1.2.2 增强管理意识意识能够影响人们的行动，因此在开展持续质量的过程中应当树立良好的意识。良好的意识可以培养一个人优秀的性格，从而提高质量与效率。

1.2.3 制定标准化的制度俗话说“无规矩不成方圆”，要想质量与效率改进与提高，就要制定必定的法律法规，要依照规矩行事。标准化的制度可以让工作顺利地进行，提高工作效率，保证质量。

1.2.4 编订应急处理的措施“人非圣贤孰能无过”说的是每个人都有可能会犯错，古人又说要及时准确的改正错误。在外科中随时都可能出现各种错误，我们要能在错误发生后能够及时准确地改正，因此我们要准备好应急措施，这样就可以减少很多的麻烦和改善大众形象。在问题

1.2.5 成绩评比依照目标与计划，在持续质量改进到一定时间时，对参与人员成绩进行评比。有了对比，才有竞争，有了竞争才有动力。成绩评比能督促大家更好地完成任务，从而提高效率与质量。

1.2.6 数据统计在进行持续质量改进后，把各个项目的数目进行统计，方便后面进行比较，更加显著的得出结论。

2.结果

实验阶段降低了病患出现管道脱落、管道折叠等现象的概率，和对照组病患相对比，差别有统计学意见（P< 0.05 ）。同时实验组病患减低了焦虑感受，是（46.52士7.88 ）分，比对照组病患少得多，差别有统计学意见（P< 0.05 ），如下表：

通过实验证明实施持续质量改进使得实验的病人得到了显著地改善，同时实施持续质量改进后，增强了医护人员的责任心，加强了质量的管理，使得手术医生和护士树立了良好的法律意识和提高了对风险的防范能力，进一步提高了外科的手术质量与效率。

3.讨论

以持续质量改进在在外科患者管道护理中的应用为例，通过实验证明发现持续质量改进的应用大大提高了医护人员的效率和医疗的质量，减少了许多的医疗纠纷和矛盾，为更多的患者减轻了病痛带来的痛苦，使得医护人员与病患家属能够更加愉快的相处与合作。持续质量改进增强了医护人员之间的凝聚力，使得质量管理逐渐走上了规范化与制度化的轨道。运用持续质量改进进行外科的质量管理，有利于增强每一个人的管理能力，另外人人参与，严格把关，大大地调动了医护人员的积极性与责任心，使得在工作过程中设身处地为患者着想和考虑，医护人员的综合素质得到加强，使得外科中的凝聚力不断增强；增进了医护人员的协作能力；持续质量改进渐渐地创造了关注过程以及实效的质量理念和文化，而且督促着持续质量改进的在外科中的应用和改进。本研究表明，持续质量改进在外科中有着巨大的发展空间，对外科有着不可估量的作用，是值得推广与普及的。

参考文献：

[1]夏雪中.新形势下护理质量管理模式与方法进展概述[J].中国护理管理200 4（2）： 40.

[2]姚智萍、许月萍持续质量改进在护理管理中的应用[J].护理与康复，2004 3 （ 6） ： 412.

医疗质量持续改进实施方案 篇9

医疗质量是安全的前提、重中之重，全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是医院管理工作中最重点的工作。根据医院工作计划和总体目标要求，结合等级医院复审细则中医疗质量持续改进的检查要点，特制定如下实施方案：

一、全面实施医疗质量管理，健全三级医疗质控网络，提高医疗质量。成立以院长为组长的医院质量管理委员会，成员由院领导、质控科、医务科、护理部、各科主任等组成。研究质量改进意见，对全院医疗护理质量进行监督。

二、实行科主任负责制，质量管理委员会每周组织三次以上检查，对各科存在问题由科主任分析原因并即时提出整改措施，三天医疗质量管理委员会评价整改结果。

三、健全科室的质量控制小组，科主任任组长，组员为护长和科室业务骨干。每月进行科内医疗质量自查一次以上，并填写医疗质量持续改进记录表，科主任负责检查整改后的效果评价。

四、医疗质量持续改进目标及内容。

（一）总体目标：

1、门诊量力争达7万人次，收治住院病人数一万七千人次，全年业务总收入为6600万元。

2、强化学习“医疗核心制度”并贯彻到工作中，抓好 “二甲”复评的各项准备工作，各科各项指标均达到“二甲”标准。

3、完善医疗质量管理组织，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全；院长作为医疗质量管理第一责任人，每季度主持召开一次医疗质量管理委员会会议；科主任担任科室医疗质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量自查；对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实整改。

（二）急诊急救工作目标及内容（急诊科负责，其它科室协同完成）

1、加强急诊救护管理工作，人人熟悉撑握抢救器材的使用及抢救操作流程；及时、妥善应对突发公共卫生、自然灾害和意外事故等。落实急诊抢救工作制度、急诊抢救预案及首诊负责制，确保“绿色通道”的畅通；检验、放射、CT、超声、心电图等医技部门为急诊病人提供24小时优先服务，执行先检查后交费原则；救护车专用抢救器械药品齐全，接电话后3分钟内出车；医务科制定重点病种（如创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）的急诊服务流程与规范；院内急会诊医师5-10分钟到位；危重病人收住院有专车、专人护送；急诊病人到院后立即给予诊治。

（三）门诊管理目标及内容

1、门诊医师诊疗病人要执行首诊负责制，认真负责，因病医治，不得开人情方和假证明，首诊医生须按规范书写门诊病历，并按规定填写好门诊各类登记本，病历自带。

2、任何科室不得推诿或拒收病人，凡需转院的病人必须经科主任会诊，报医务科同意，并由院会诊组会诊后方决定。

（四）医疗文件质量管理目标及内容

1、各科成立病历质量控制小组，门诊手写病历、住院电子病历都要严格按照湖南省中医药管理局的《中医病历书写规范与质量评价标准》及相关规定执行；主管医师须按病历书写规范完成病历、病程记录及各种知情告知书的签署，确保病历质量，各科室甲级病历要达到90%以上，不允许出现丙级病历；病历在出院后五日内归档到病案室；

2、认真执行三级查房制度，科主任每周大查房一至两次，解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法；病人入院两天内科主任或上级医师要诊视过病人，病历中要记载有上级医师或科主任对病人的诊治意见。

3、认真落实医师值班、交班制度，针对专业学科，对应建立重危病人抢救制度；并落实好疑难病例讨论制度及会诊制度，对诊断不明或疗效不满意者，科室要组织讨论，各科接到会诊要求当天即派出主治医师以上职称人员会诊（急会诊由当班医师及时会诊）。

4、科室需进行院外会诊、学术讲课或手术的，须经科主任、分管领导会诊同意后确定，由科室以书面形式报医务科，由医务科负责联系上级医院专家到院内会诊。上级医院专家到医院会诊、手术、讲课，由医务科报院领导后统一安排，并登记。

5、认真执行死亡病例讨论制度，住院病人医治无效死亡者，要执行尸体解剖确认死因，不同意解剖的要有家属签字。在一周内组织科内人员讨论并把讨论记录与病历一起归档，同时科室应有记录备查。

6、认真执行请示报告制度、手术审批制度和技术准入制度。如新开展的技术项目、毁损性手术、高难度手术，应报医务科审批。

7、认真执行保护性医疗制度，在治疗过程中不准泄露病人隐私，不准在治疗过程中讲不利于疾病治疗及情绪的言语。建立病情、手术和创伤性治疗及大额医疗费用知情同意制度并落实到位。

8、贯彻落实好《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》以及《宁远县中医医院临床合理用药考核细则》等有关规定，努力做到安全、有效、经济用药。

9、严格贯彻执行《输血法》，非手术科室成分输血达90%以上，手术科室成分输血达80%以上。

10、严格护理管理制度，各科要加强管理。保持病房整洁，遵守各项规章制度及操作规程，严格控制陪护率；严格执行分级护理制度，严密观察病情；各种护理记录如实书写，内容简明扼要、连贯，准确应用医学术语描述，各栏目填写完整、无错别字、无涂改、字迹清晰、整齐。

11、提高医疗质量，患者入院后在两天内必须有尿十项、大便常规、血细胞分析、肝功能及两对半、心电图、胸透和与该病诊断有关的项目检查报告；（对手术切除的组织、从体内取出的组织均送病理检查，对疑有感染的体液要送化验室行细菌及药物敏感试验）；各医技科室要向社会承诺各种检查项目发报告的时间；医技科室要积极配合临床科室，按临床科室提出的检查项目检查，并及时发报告，不能擅自增减项目，确实需要增加检查项目的，报本科主任审核签字，并通知申请科室。

12、医技科室要参加有关质控检查工作，做好自身质控的监测，要经常与临床科室联系沟通，会诊和追踪病情等，提高自身业务。

13、手术科室要做好术前准备工作，麻醉科要对每例手术病人的各项术前检查报告核实好，对缺检查结果报告的病人有权拒绝或暂缓手术；手术者要在病人麻醉前15分钟到达手术室，手术者及麻醉者要掌握病人病情，麻醉者要严格执行麻醉访视制度，凡手术需跨科医师配合的要经它科主任同意，报医务科备案。

14、严格执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《医院消毒隔离制度》，做好门诊、病房的治疗室、处置室、手术室、胃镜室、供应室、产房、检验科、口腔科、洗衣房等10个重点部门的清洁和消毒工作，每月做一次细菌培养，要求达标，不达标者查原因整改。认真执行《药品管理法》，保证抢救药品和器材性能良好；严格执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，认真按消毒规范掌握消毒知识，保证消毒质量，加强预防感染措施，熟练掌握无菌技术操作，严防院内交叉感染。

15、认真执行《传染病法》按传染病疫情报告制度填报各种疫情报告卡及“四病”报告卡，认真执行死亡填卡报告制度；按要求做好网络直报工作。

16、科主任、护士长必须抓好教学和科研工作，切实把带教工作管理好。并继续抓好专业技术人员的在职教育工作，各科专业技术人员每人每年在职学习累计18天以上（按6小时一天计）；以学科为单位组织讲课，各学科主任负责安排本科室讲课内容、主讲人，每月一次，并将讲课安排表，讲课内容交医务科备案。

17、各科室根据各自能力，组织开展临床科研工作，条件成熟的积极向省卫生厅及市、省科委申请科研课题立项，积极开展新技术、新疗法，各科要根据“二甲”科室技术要求开展工作。

宁远县中医医院

医疗质量持续改进实施方案 篇10

315 分）

（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（考核内容

（1）实行患者病情评估制度，果调整诊疗方案。

遵循诊疗规范制定诊疗 分

分值

检查方法要点

判定结果

扣 0.5 分。

1、抽查 10份运行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住院患 者评估、危重病人评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗方案（计 划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。份病历无诊疗计划或无执行患者评估制度

计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结

（2）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范 分

2、抽查 10份运行病历，按《广东省病历书写规范》要求重点检查医 疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，病历。分

核心制度 1 项不落实扣 1 分。甲级病历每低 份丙级

要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

甲级病历≥ 90％、无丙级 ≤1%，扣 1 分至扣完为止，发现

病历全扣分。

无落实三级医师责任制扣

（3）落实三级医师负责制。

3、抽查患者的诊疗方案是否落实三级医师责任制情况。1分。

4、抽查 10 份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方 管理办法》检查临床用药 分 ,尤其抗菌药是否按＂非限制使用＂“限制

（4）规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床 应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

临床用药，尤其抗菌药无实行分级管理规定 扣 2 分，发现不合理用药 1 项扣 1 分至扣完 为止。无开展用药不良反应监测扣

使用” 和“特殊使用” 分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。分。

（5）有危重病人抢救制度，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制 度，不瞒报和漏报。

无危重病人抢救流程、三级医师报告制度和 分

5、查看危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责及抽查 院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报。份住

职责缺一项扣 1 分。发现漏报 病例扣 1 分。例医院感染

（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。分

6、抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求。有创诊疗操作记录不全或不按要求扣 无开展单病种质量监控管理扣 理不达到要求发现 1 项扣 1 分。分。

7、重点检查六项单病种：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区 分

获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术 的质量控制管理。

（7）开展单病种质量监控管理。分，质量管

（二）手术科室质量管理与持续改进（分）

考核内容

(1)

分值 检查方法要点

1、抽查 10份住院病历，查患者评估制度的执行情况（如：住

判定结果

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗 方案 分

院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患 者再评估，包括手术后评估、出院前评估等）及适宜于患者的 诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。份病历无诊疗计划或无进行患者评估 制度扣 0.5 分。

（2）实行手术资格准入、分级管理制度，审批制度。

重大手术报告、2、查阅有关资料及抽查 10 份住院病历，了解制度的执行情况： 分

①手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。

缺①②中之一扣 0.5 分。

（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适

应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发 症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术适应症明确，术式选择合理，通并签署手术和麻醉同意书、术前： 诊断、手

患者准备充分，与患者沟

3、抽查 10 份病历，重点考核本科前 5 位住院病种，检查手 术记录是否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术 前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有 无与患者签署手术、麻醉同意书 术前诊断与病理诊断相符率＞

输血同意书等。手术前查对 5 分

意外处理措施果

考核要点 1 项达不到要求扣 分至扣完为止。

0.5

无误；术中：手术操作规范，输血规范, 察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。断与病理诊断相符率。, 输血同意书。检查手术中管

断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人； 术后：观

提高术前诊

理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范。

90％。

（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外 处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。分

4、抽查 10 份住院病历，检查麻醉工作程序、术前麻醉准备是 否规范，发生麻醉意外处理情况。麻醉复苏是否实施全程观察。

5、抽查 10 份运行病历检查，按《广东省病历书写规范》要求

考核要点 1 项达不到要求扣 0.5 分至扣

完为止。

（5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范

核心制度 1 项不落实扣 1 分

甲级病历每低≤ 1%，扣 1 止，发现 1 份丙级病历全扣分

要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。分 重点检查核心制度的落实情况和查病历书写质量，90％、无丙级病历。

甲级病历≥

分至扣完为.。

（6）落实三级医师负责制。分

6、抽查 10 份运行病历检查，三级医师责任制是否落实。

发现 1 份病历无落实三级医师责任制扣 0.5 分。

（7）规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床应 用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。分

7、抽查 10 份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和 ,尤其抗菌药是否按＂非限制 《处方管理办法》检查临床用药

抗菌药使用 无实行分 级管理规 定扣 2

分，发现不合理用药 1 项扣 0.5 分至扣 完为止，无开展用药不良反应监测扣 分。

使用＂“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合 因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。分（8）有危重病人抢救制度，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

（9）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

8、检查危重病人抢救流程，三级医师报报告制度和人员职责、无危重病人抢救流程 ?三级医师报告制 分。发现漏报 度和人员职责缺一项扣

一例医院感染病例扣 1 分 天扣 1 分。择期手术平均住院日超过 科室无采取缩短择期手的措施扣 分。

医院感染事件报告制度等。分

9、统计 10 份择期手术患者病历的平均住院日和科室采取缩短

择期手术的措施。

（三）门诊工作医疗质量管理与持续改进（考核内容

（1）门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制 要求。分）

分值

检查方法要点 判定结果

1、检查门诊环境布局、医院感染预防与控制的管理、门诊管理信息系 分

统。有无健全门诊的质量管理体系与服务流程及质量管理与持续改进 的方案落实执行情况与完善的信息系统。分

2、查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程： 制度等实施情况，3、查阅有关资料及记录

考核内容 1 项不达到要求扣分。

（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会 诊制度

首诊负责制和科间会诊

考核内容 1 项不达到要求扣

0.5 分。,现场查看门诊医师的配置适宜情况：主治医

60%，门诊医师形成适宜的梯队。

师以上的本院医师出门诊比例≥ ≤ 20%。

（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门 诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重 分

考核内容 1项不达到要求扣 0.5 分扣分至

扣完为止。

特殊（专家）门诊的管理：有专科（专家）门诊的申请、审批、资格 认定的制度与规范。副高以上职称医师出门诊每周

1~2 次。实际出诊

率≥ 90%。有专科（专家）门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限

定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过

6-7 人。

4、有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行《广东省常见病基 分

本诊疗规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查，合理治疗、合理用

药。有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。

现场检查 20 份门诊

门诊病历、处方等书写不合要求 0.5 分。

考核内容 例扣

（4）规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。项不达到要求 分至扣完为

病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。止。

（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速 反应能力。

（6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同 就医需要，方便患者就医。

（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。分

5、查阅资料，有无突发事件预警机制和处理预案。发现问题能否及时

给予处理并有记录。

考核内容缺 1 项扣 1 分。至扣完为止。分

6、有合理的服务流程，方便患者就医，在岗员工熟悉服务流程、规范。抽查 2-3 名在岗员工对服务流程的熟悉情况。

考核内容缺 1 项扣 0.5 分。分

7、检查有关资料，检查执行传染病报告制度的情况，法定传染病报告

率 100%。

传染病报告率不达标扣 分。

（四）急诊医疗质量管理与 持续改进（25 分）

考核内容

分值 检查方法要点 判定结果

（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相

对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需

要，符合医院感染控制要求。

1、现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数与功能任务是否匹 分

配，查阅岗前培训及有关资料和记录。急诊科是否独立设置，科室布 局、专业设置是否合理、分区明确，符合医院感染控制要求。

2、急诊人员是否相对固定，配置是否合理，能否满足急诊工作需要专 分

业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的 护士，必须经培训考核合格方可上岗。项不符合扣 0.5 分。

（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工

作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主

持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

60%。进修医师、1 项不符合扣 0.5 分。

3、检查急救服务设施和急救药物是否齐备完好，医务人员能否熟练操 作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备和急救药物。通讯设施完好、分

畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅 有关资料与交班与维收保养记录。抽查

急诊科必备的急救设备（如供氧设施、救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监

抢

（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员

能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复 苏急救技术。

护仪、洗胃机等）及药品配备不全或不能 正常使用扣 5 分；急诊设备或药品摆放不

合理扣 2 分。其它

考核不及格扣 1 分至扣完为止 名急诊医护人员考核使用各

种抢救设备、掌握心肺复苏急救技术和急救药物使用情况。

4、重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊 等各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供 快捷、连贯服务。查急诊质量监控与管理及落实核心制度的情况。重 大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练所具备 处理急危重症的能力。分

①建立急诊、入院、手术“绿色通道” 项不符扣 1 分，1 人

（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病 种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急

诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。，提供便捷、安全、有效的急诊

①②③之 1 项不符合扣 2 分