医疗质量与安全记录

医疗质量与安全记录（精选10篇）

医疗质量与安全记录 篇1

科全体 医生：

科室近期质量安全工作存在问题如下：

1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果，反而出现在现病史中；

2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录，归纳和重点不突出，不符合要求；

3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；

4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过混淆不清楚，不前情况未记录主要的病情表现；

5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；

6、出现丙级病历现象：病历归档后无首次病程记录；

督查人：张德琼

整改措施如下：

1、在科室晨交班会上通报上述问题；

2、再次要求上述记录的规范书写；

3、科主任加强督查、修改、培训和指导；

4、医生加强学习，提高自身水平；

5、强调病史询问时注意起病情况的收集；

6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度；

7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；

被反馈人员签名：

2016年05月17日

追踪评价：已整改□

未整改□

部分整改□

评价人：

未整改问题：

2016年

月

医疗质量与安全记录 篇2

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽取2007年6月—2008年5月全院5个病室出院病历1 489份, 平均每个科室每月抽取20份~30份, 其中死亡病历抽取率100%。

1.2 方法

按照湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》的要求和本院的《护理病历质量管理办法》的规定, 每月在医院病案室抽取出院病历, 并对其护理记录做终末质量评价。

2 护理记录中存在的问题

2.1 护理记录不能及时、准确地反映病情变化

2.1.1 护理记录不及时

主要由于临床护士编制不足, 管床护士忙于应付各种医嘱执行及常规治疗护理活动, 当病人发生病情变化时, 不能及时记录病人当时的客观征象, 不能及时采取护理措施。在抽取的1 489份的病历中, 有32份护理记录采取交班报告式的回顾性记录, 每班或每天总结1次, 使记录不及时。当发生纠纷时, 会失去主动[1]。

2.1.2 护理记录不准确

在抽取的1 489份病历中有67份存在护理记录内容不客观、不准确。主要见于抄写医生专科检查内容, 主观地对病情进行分析, 如“病人头痛剧烈, 考虑与……有关, 建议病人……”;对病情描述不准确, 未使用可以量化的词句或数字, 如“大便次数多, 呕吐中等量的咖啡色液体, 生命体征平稳”等, 无准确的大小便次数、性状, 呕吐量及生命体征测量数据的描述。

2.2 护理记录内容过于简单, 无连续性

在抽取的1 489份病历中, 护理记录书写存在最普遍的问题是内容过于简单, 公式化, 无动态的病情观察及处理过程的记录。有112份护理记录的内容围绕医嘱的落实, 二级护理、三级护理病人除简单记录血压、脉搏外, 常只有“未诉特殊不适, 入睡好”等字句, 忽视非操作性护理措施的记录, 如心理护理、疾病知识宣教、化验检查阳性结果等内容, 书写公式化, 重点不突出。危重病人的护理缺乏连续性, 对出现的病情变化有处理措施而无结果, 如“病人呼吸困难, 口唇发绀”, 给予平喘、吸氧等措施后无继续观察呼吸改善、发绀减退等内容。1例病人入院时评估“右臀部皮肤破损”, 后无采取何种护理措施, 局部皮肤情况交接班等动态记录。

2.3 护理记录与医生记录相矛盾

护理记录的所有内容均要与医生的记录相一致, 不仅内容要相符, 而且时间也应相同[2]。在1 489份病历中有46份护理记录与医生记录不相符。有的表现为对危重病人意识障碍程度描述不相符, 如在同一时间内护理记录病人意识呈“浅昏迷状态”, 而医生记录为“意识模糊”。医生注明病人请假外出, 护理记录单上仍有2 h 1次的生命体征观测数据, 主要是因为医生未及时停止医嘱, 而护士虚填观测结果。抽查的死亡病历中也可见病人死亡时间医护记录不一致的情况, 主要原因为医护沟通不够, 对病情判断不一致。当这种护理记录出现在法律诉讼中时, 就会使护理记录的可信度降低, 破坏了护理记录的法律凭证作用, 在医疗纠纷中会承担本不该承担的责任[3]。

2.4 护理记录书写字迹潦草, 随意涂改

由于护理工作的忙碌和琐碎, 护理人员重做轻记, 在书写护理记录时字迹潦草, 容易出现错字和错句。有的护理人员为了片面追求护理记录的完整和整洁, 一人笔迹重抄护理记录, 并代签名。对错字处用刀片刮或随意涂改, 使之不能辨认原先词句或数字, 破坏了护理记录的原始性和真实性。在抽取的1 489份病历中有86份护理记录存在以上现象。

3 对策

3.1 依法管理, 提高认识

由于护士在职教育缺乏法律知识的教育, 护士的法律知识和自我保护意识差, 不能充分认识到护理记录文本及行为本身的问题潜在 (或应当) 承担一定的法律责任, 以及护理记录行为涉及的后果可能 (或应当) 承担一定的法律责任[4]。我院护理部以《医疗事故处理条例》及其配套文件为基准, 以湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》为重点, 采取形式多样的培训方式, 对全部护理人员进行分期、分批培训, 加强法律知识教育, 引导临床护士学法、懂法、知法、依法行护, 提高对护理记录书写重要性的认识[5,6,7]。请医院法律顾问重点讲解护理记录中存在的相关法律性问题, 并经常对护理人员进行考核, 提高护士整体素质, 保证护理记录质量, 减少医疗纠纷的发生。

3.2 落实规范, 明确责任

我院按照湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》的要求, 统一采用了新的一般护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等表格, 根据疾病严重程度、护理级别使用不同记录表格。严格按要求书写, 规定最低记录频次等。要求所有护理记录必须由执业注册护士完成, 做什么、记什么、谁执行、谁签名、谁负责。禁止伪造记录, 代签名。如发现错字, 应当用双横线画在错字上, 在画线的错字或错句上方签全名, 并应保持原记录清晰可辨, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹[8,9]。如因抢救危重病人未能及时书写记录时当班护士应在抢救后6 h内据实补记, 并加以注明。

3.3 加强沟通, 准确记录

医疗护理记录的不符主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的[10]。为了保持医疗护理记录的一致性, 负责护士与主管医生应多沟通和交流。如仍有争议, 可请上级医生和护士长一起组织业务查房和病历讨论, 达成一致意见, 避免医护记录相冲突。在书写护理记录时应尽可能使用客观、准确、可以量化的词句和数字, 避免模棱两可的语言, 保证护理记录的准确性[11]。

3.4 严格考评, 确保质量

医疗质量与安全记录 篇3

关键词 严控 护理记录 缺陷 防范 医疗纠纷

资料与方法

现对我院2006年1～12月的2875份出院病历在检查中出现的护理记录书写缺陷进行总结，找出存在的共性问题，进行综合分析，提出防范对策，制定整改措施。

存在的护理记录缺陷

记录内容欠准确，带有主观描述，缺乏客观性。在记录中使用词语含糊，未记录可以体现病情平稳的真实数值；护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示。如“病人气短、心悸”，没有显示每分钟呼吸、心率次数。

记录内容缺乏连续性。当病人出现病情变化，采取相应的护理措施后，无跟踪记录效果，或对上一班提出的护理问题无跟踪观察，未能将护理工作的连续过程完整地反映出来。

护理记录关键点反映不详细、不及时或无记录［1］，病情变化未重点记录。在抢救病人过程中，时间性的治疗和护理观察是环环相扣、连贯、真实的记载。抢救是忙乱而紧张，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情变化，特别是危重患者护理记录单未体现专科特点和病情动态和护理的连贯性，对患者的客观情况书写千篇一律，对已实施的护理措施及治疗无效果评价，病情突然变化时无应急处理记录［2］。

特殊检查过于简单或没有护理宣教记录。

医护记录不统一，记录不及时、欠准确，相符性差。

报告医生护理内容未按规定书写在护理记录中。一些年轻护士因经验不足，病人出现病情变化时，虽已口头报告医生，但未做记录。

护理记录书写欠规范和科学性。记录用语或术语不规范，有漏记、涂改、重抄、代签名、漏签名等现象。字迹潦草，各种表格楣栏填写不全，关键词语或数据涂改，对患者进行功能锻炼及健康宣教内容，未能完整地记录。

原因分析

护士对护理记录的重要性认识不足：部分护理人员法律意识浅薄，自我保护意识不强，未真正理解护理记录的作用和意义，在护理记录中存在着缺陷，是医疗纠纷的重大隐患。

护理人员缺编：护士工作量大、繁杂，除了大量临床护理工作外，日常工作中非护理性事物日趋增多，长期超负荷工作，负性情绪上升。他们认为病人能够得到实际护理就行，没必要写护理记录，写了也没用。与《条例》的护理记录规定和要求相反，是深化护理记录内容和形式改革的主要思想障碍。

护士缺乏书写病历的基本功：有的护理人员缺乏书写护理记录的基本功，使记录出现语句不通、用词不准确、表达不清楚、病句，错别字等，导致护理记录中有价值的部分得不到有效提高，护理病历出现千篇一律、过于简单的现象。这些会在医疗纠纷中引起争议。

护士整体素质受专业水平的局限：未能熟练掌握正确的查体方法，缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察重点。少数护士巡视病房时不能从病人的主诉中捕捉到病情、发展趋势等。未能及时发现已蕴藏着的危险信号而忽视某些重要信息的记录。一旦发生医疗纠纷，使举证为艰，陷入困境。

防范对策

强化护理记录书写的法律意识：认真学习《医疗事故处理条例》，全面提高护理人员的法律意识和自我保护意识。传统的护理习惯致使护士自我保护意识不强，工作上注重做，不注重写，使得护理法律知识淡薄，法律知识浅薄，针对这种情况要加大对护士法律知识的培训。护理人员必须清楚了解病人的权利和义务、护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，哪些记录资料在护患纠纷中起着重要的证据作用，积极主动去维护护患双方的合法权益［2］。护理记录具有十分重要的法律效益，全面准确的护理记录不但对病人的利益负责，而且也是保护医务人员切身利益，解决医疗纠纷的有力依据。

提高护理人员自身素质和业务水平：加大护理人员的“三基”训练考核和理论考试，练好过硬的技术基本功，提高分析问题和解决问题的能力，提高护理人员与病人的沟通交流能力和书写能力，熟练掌握护理记录书写的基本要求和规范，全面提高护士自身素质和业务水平。面对医疗科学的飞速发展，沉着应对新形势的要求和挑战。

加強护理人员的责任心：病情的观察和基础护理工作都是易发生医疗差错事故的重要环节，应以务实的态度对待每项护理工作，及时准确书写护理记录单，如实地、客观地反应患者的病情、治疗护理措施。特殊情况下可直接引用患者及家属的原话，记录患者的主诉和治疗效果的反馈及评价［4］。医院根据结核病的专科特点制定出《护理文件书写标准》，从书写的基本要求到基本内容作出明确规定，下发到疗区，让护理人员有据可依，熟练掌握书写规范。同病种的不同病人，书写一般护理记录单内容不能相同，掌握书写技巧，内容简明扼要，要有针对性，要体现个体差异，使用医学用语，与疾病有关的护理技术和知识等提炼记录为临床工作提供可靠依据。

加强护理病历的质量管理：保证护理记录书写质量，实施岗位责任制，职责明确到人。护理部和质控护士长每周对全院住院病历进行随机抽查，提出存在的问题，进行讨论交流，不断提高护理记录质量；病区护士长每日对科内危重病人的护理记录进行检查指导，发现问题及时纠正，并同质管员一并对出院病历严格把关，发现问题及时反馈科内护理人员；对全院的出院病历由院质控办护士逐本进行严格检查，发现缺陷及时通知负责人，认真修改。保证护理文件的书写质量。

加强医护沟通，做好病历管理：医护之间加强沟通团结协作。当护士发现护理记录单与医生的医嘱病情记录不一致时应主动找医生核实，重大抢救执行口头医嘱后应及时请医生补写医嘱，避免医护记录不相符。

参考文献

1 宋锦平，成翼娟，白代群,等.从举证责任倒置看护理病历书写状况和对策.护士进修杂志,2003,（18）:511-513.

2 黄金，姜冬九.“医院管理年”督查三级医院护理方面存在的问题与对策.中华护理杂志,2006,41(9):830.

医疗质量与安全记录 篇4

时间：2017年9月10日16：00 地点：旧门诊楼五楼小会议室 主持人：蔡忠雄副院长 记 录：王惠萌（医务科科长）参会人员：全体委员会成员 会议内容：

为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接新一轮等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。议程：

1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下第三季度科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、医务科科长作医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗菌药物合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议。

3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任陈院长总结： 刚才，各位科主任对本科室的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对第三季度的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2017年医疗纠纷明显减少，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗菌药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。

并对2017年第四季度各科室关于医疗安全的相关工作做了布署： 医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；

二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；

三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；

四、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量；

五、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质； 质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率。

医疗质量与安全记录 篇5

科室：

：

武汉市武东医院医院科室医疗质量

与安全管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《湖北省省三级专科医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任(主任助理)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。功能检验科负责心电图及B超室等的医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门（医务科）汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。

4.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

武东医院医务科

二〇一五年一月二日

医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任和护士长为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任和护士长是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员：

组长：

成员：

质控员：

具体职责分工：

主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

2015

医疗质量与安全持续改进工作方案

（模板）——各科室自行制定

医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2015医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如

下：

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及武汉市武东医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据医院感染科制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

（模板）——建议参照医务科安排制定

2015年1月

各科诊疗指南的制定，临床路径工作的开展，核心制度（首诊负责制度、三级查房制度、疑难病历讨论制度）的学习。

2015年2月

组织科室进行“三基三严”理论知识的学习及操作的培训，纠纷处理、医疗安全（不良）事件处理等规章制度的学习。

2015年3月

临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药品管理制度的学习。

2015年4月

执业医师法、核心制度（会诊制度、急诊会诊制度、危重患者抢救制度）的学习。

2015年5月

输血不良反应处理及回报制度、输血管理制度、临床输血安全管理标准与措施的学习，2015年6月

抗菌药物临床分级管理制度、临床微生物标本检测和细菌耐药监测规范的学习，临床路径工作进展督导。

2015年7月

医疗事故处理条例及流程，侵权责任法，精神卫生法的学习。

2015年8月

核心制度（手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）的学习。

2015年9月

危机值相关制度及上报流程，病历、处方书写规范的学习。

2015年10月

临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药品管理制度的学习，临床路径工作督查。

2015年11月

医疗事故处理条例及流程，核心制度（查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度）的学习。

2015年12月

临床路径工作的总结，各科诊疗规范检查验收。

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价（内容包括下列方面）

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

医务科医疗质量和安全检查反馈

说明：本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

20XX年XX月XX日

主要检查重点

1、住院部登记本；2、病历及时归档；

督导信息来源

1、行政查房；2、医务科督导检查；3、院病历考核小组的月考核；4、各职能部门的反馈。

医疗质量安全管理存在问题

1、a、35岁以上患者登记本记录间断；b、门诊日志登记不连续；c、大型器械维修记录不完整。2、a、医生交接班本有漏记；b、危重病人讨论记录本登记不完整，缺参加人员签字；3、病历考核：a、个别病历首页缺项；b、病历语法不通顺，读起来比较拗口；c、病人名前后不一致；

整改措施

（包括处罚情况）

1、要求交接班医生在交接班同时要及时做好记录。3、对危重病人讨论要认真对待，防止医疗纠纷发生。4、病历中存在问题对责任医师进行了处罚。

反馈方式

1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

1通过主任督导，质控员反复抽查，基本能够完整做好记录；2、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录补充完整。3、通过医院继续医学教育学习，加强对危重病人管理，能够有效防止医疗纠纷。病人满意度较高，得到院领导的肯定。

下期抽查的重点内容

1、患者病情评估制度落实情况；

2、告知制度落实情况；3、手术分级管理；4、大型设备阳性率。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

20XX年XX月XX日

主要质控重点

1、患者病情评估制度落实情况；

2、告知制度落实情况；3、手术分级管理；4、大型设备阳性率。

督导信息来源

1、医务科督导检查；

2、平时巡查；3、病历考核小组的考核。

医疗质量安全管理存在问题

1、a、外科一例重症患者评估只有住院医师签字，无上级医师签字。b、部分住院医师对患者病情评估制度不够熟悉，评估不到位。2、a、部分医生在告知患者病情时告知不到位，引起患者家属的不满意；

3、a、手术科室对本专业手术分级管理制度没读懂，让低年级住院医师单独去做一些手术。b、重大手术审批的原始资料不够完整。

4、相关科室对CT、B超阳性率经行了统计，CT、B超阳性率都做的相对较好。5、病人满意度较高。6、病历中共性问题a、化验单无眉批；b、电子病历病程记录千篇一律，甚至对患者性别都不加改动，出现低级错误；c、手术同意书上缺手术医师签字，d、部分科室病历不能按时归档。

整改措施

（包括处罚情况）

1、相关科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，做到熟读制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任对临床医师的手术分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，做好原始记录。3、要求科主任把好科室病历出科前第一关，对出现问题的责任医师进行了处罚。问题处方已处罚相关人员。

反馈方式

1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

1、通过科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，能够做到熟读制度，并按制度要求做好工作。2、通过相关部门对临床医师的手术分级管理，手术科室都能按手术权限实施手术。并能按规定实行重大手术报告、审批制度，做好相关原始记录。3、病历中的共性问题得到改善。

下期抽查的重点内容

1、门诊患者就诊流程；

2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实情况；4、病历、处方考核；5、门诊服务环境。6、对门诊满意度调查。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

20XX年XX月XX日

主要质控重点

1、门诊患者就诊流程；

2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实情况；4、病历考核；

督导信息来源

1、医务科督导检查；

2、平时巡查；3、病历考核小组的考核。

医疗质量安全管理存在问题

1、a、门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口在周一、二患者等待时间超过15分钟。b、放射科做CT患者，自检查到出具结果时间大于半小时；c、导医台护士对全院情况了解不到位，无法正确引导患者就医；2、通过对门诊病历的抽查及对当班大夫的问题，首诊负责都能落到实处；3、急诊患者会诊做的不到位，急诊患者被急救车送到120后做完相关检查后才通知会诊，延误会诊时间。4、a、个别病历首页缺项，填写错误；b、患者预约时间模糊，不够详细。c、病历中做了辅助检查，但无辅助检查分析；d、现病史描述不够完整；e、缺相关辅助检查。5、门诊患者满意度较高。

整改措施

（包括处罚情况）

1、a、经月质量会议分析、讨论，制定相关制度，对门诊服务流程进行了优化。b、通过业务院长与放射科主任沟通，简短了出片时间，使患者都能在30分钟内拿到报告。2、通过对导医的培训，使导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科基本情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会诊。4、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题的病历经行了经济处罚，病历都能按时归档；5、门诊科室满意度较高。

反馈方式

1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

1、经过改进门诊服务流程得到了优化，缩短了病人等待时间，患者满意度得到了提升。2、导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科基本情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会诊。4、病历质量得到提升。

下期抽查的重点内容

1、依法执业；

2、围手术期管理制度；3、病历、处方考核；4、夜间查岗。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

主要质控重点

督导信息来源

医疗质量安全管理存在问题

整改措施

（包括处罚情况）

反馈方式

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

下期抽查的重点内容

—

END

医疗质量与安全记录 篇6

1 技术规划和管理

技术规划和管理是一种用于确保设备有效合理和安全, 以达到高质量医疗服务要求的有效系统化方法, 它同时使医疗机构保持其竞争力。其要素包括内部维护管理, 外部维护供应管理和分析, 设备应用培训及审查设备更新要求和对新技术的实时评估。医疗设备质量的优劣直接关系到各项工作的可靠性和有效性, 关系到医院的医疗质量、服务信誉和经济效益及社会效益。

2 技术规划与临床规划

医疗技术管理人员要掌握技术规划和管理工作的范围与内容, 设定所在机构的职责与任务对资源进行有效分配, 将新兴的技术能力与临床要求相匹配, 加强现有技术的合理性和准备措施, 完善的技术规划与管理工作提供了一种系统化的方法。从需求分析的设备配置在各个时期控制技术相关性风险, 各种设备相关数据用于设备性能评估, 从中得到临床使用者对设备的定性判断, 通过故障分析程序使设备性能不断提高, 同时减少临床环境下的潜在风险, 顺利完成临床规划和技术规划指标。

3 风险管理与质量改善

有关设备的风险是一个动态因素, 伴随临床医疗设备安全应用的不断深入与紧密发展, 医院在医疗设备的风险管理工作也日趋重要, 包括应用安全、质量控制、计量检定、不良事件报告等多方面内容。医院需强化医疗专业设备应用方面的风险管理意识, 对医疗设备质控管理提高投入, 加强专业技术力量以确保医疗安全, 提高设备用于临床的可能性, 保证设备最佳状态消除设备的事故发生, 从而改善技术规划与管理工作的质量。

4 维护规划与维修服务

随着现代生物医学工程技术产业的发展, 医院的医疗设备也在不断增加, 做好医疗设备的维护保养维修工作, 保证其安全高效高质量的正常使用, 加强医疗设备应用安全与质量控制管理刻不容缓。医疗设备维护与保养管理是现代医院管理中的重要组成部分, 规划和管理是确保设备节省成本, 有效、合理和安全, 以达到高质量医疗服务要求的有效的系统化方法。

(1) 医疗安全是医疗质量管理的核心内容, 医疗设备管理是指在医疗环境下, 对医疗设备在整个生命周期中加以计划、指导、维护、控制和监督。从医疗设备应用安全与质量控制体系以及实施方法, 促进医疗设备使用率提高和医疗设备的安全运行, 使之安全有效地为临床服务。

(2) 随着医疗设备技术的发展, 科学的检查治疗手段离不开医疗设备的运用, 医疗设备在医院的临床检测、疾病诊断与治疗, 病情监护、功能康复与教学科研等方面得到广泛的应用。先进的医疗设备不仅和临床的诊断、治疗关系愈来愈紧密, 同时也是提高医院医疗技术水平的必备条件。在现代化医院设备中, 占有重要位置的呼吸机是临床最容易出问题且使用难度大的医疗设备之一, 呼吸机目前已成为临床最常用的急救和生命支持设备, 随着呼吸机在临床上的应用, 呼吸衰竭的死亡率逐渐降低。因此加强呼吸机应用的全面质量管理, 对提高其安全性及临床救治的成功率, 减少临床风险具有重要意义。

护理质量与安全管理会议记录 篇7

时间：

地点：门诊楼会议室

参加人员：院领导、护理部成员、各科室护士长 会议主题；护理质量分析、反馈与持续改进会议

一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问 题和下一步计划：②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续 改进项目。

（一）肿瘤科护士长：

1、年轻护多，经验不足，知识欠缺。

2、急救技能差，需组织培训。

（二）心脑科护士长：

1、存在问题：一是年轻护士经验不足，对器械维护不当。

2、加强护理质量管理，持续质量改进项目。

（三）妇产科护士长：

1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。

2、存在问题护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不 到位、无菌观念不强、创新理念不够。

（四）脾胃病科护士长：

1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位, 穿刺技术有待提高。

2、下一步抓服务，严格执行分级护理制度，严密观察患者病情.3、持续质量改进项目——提高穿刺技术

（五）糖尿病科护士长：

1、存在问题：标本采集核对不到位.2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。

3、计划：加强培训、完成内科护理常规

5、持续质量改进项目—一提高健康教育知晓率.（六）外科护士长：

1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫 生处置不到位、执行单签名不及时。

3、质控按照种室计划每月进行，及时总结。

1、持续质量改进项目

3、质控按照科室计划每月进行，及时总结。

4、持续质量改进项目——指导病人早期下床活动，预防静脉血栓。

（七）手术室护士长：

1、存在问题：一是年轻护士证合手术不主动一描能的用峰部，从 基础做起。二是器微维护不当一指施对设备的维产进行培。

2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。

3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。

4、持续质量改进项目。

二、副院长总结：

1、各科室能够找出问题，制动具体措施，而且可操作性较强。

2、优质护理服务强调病人的就医感受，要以病人为中心来改进我们 的服务。

3、科室质控护士长是关键。加强关键环节和特殊病人的管理

4、各种室的共性问题是沟通不到位，下一步加强培训，反复强化。

5、加强带教、转科、新上岗人员的规范化培训。

医疗质量与安全记录 篇8

小组成员：

小组职责：

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

医疗质量与安全记录 篇9

关键词：医疗质量,患者安全,循证分析

患者安全与医疗质量是医院管理工作的核心。据原卫生部初步统计,自2000年以来,我国医疗纠纷案件以每年8.4%的速度递增[1],因此,控制医疗质量、保障患者安全是我国医院管理的重要内容。医院质量标准化是患者安全管理的前提,而标准化的关键就是要有科学的指标体系。

1 资料来源与方法

1.1 检索方法

以“患者 安全”、 “医疗安全”、“医疗质量”等为主题词,检索相关数据库,如CNKI数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库等;检索时间范围:2007年—2014年。

以“patients safety”、“medicalsafety”、“medical quality”等为主题词 , 检索相关 西文数据 库 , 如PUDMED数据库、EBSCO数据库等;检索时间范围:2007年—2014年。

1.2 文献纳入标准

纳入标准:(1)涉及患者安全、医疗安全的研究;(2)有评估医院医疗质量 水平的研 究。排除 个案报道、新闻报道、会议资料等。

1.3 指标纳入原则与整理标准

纳入原则:在前期指标整理与纳入的过程中,严格遵守指标全面性原则、重要性原则、可比性原则和可操作性原则。

整理标准 : 合并意义 相同、名称相似或不同的指标,以引用频数最多的指标名称命名并叠加引用频次;若引用频数相同,则结合指标名称的科学性和规范性,择优选择。如“治愈有效率”(引用5次)和“治愈好转率”(引用9次)意义相同,以引用频数较多的“治愈好转率”指标为准,叠加引用频数为14次;“非计划住院入院率”与“因相同或相关疾病非计划再入院率”两个指标被引用频次相同,因后者表述更加科学、规范,在统计指标时以后者为准。

2 结果

2.1 文献检索与归类结果

初检中文文献327篇、英文文献40篇,通过查重、阅读文题和摘要进一步阅读全文,按纳入和排除标准排除无关的中文文献195篇、英文文献26篇,最终纳入中文文献132篇、英文文献14篇。

2.2 患者安全与医疗质量评价指标的引用频次及分类

最终纳入的132篇中文文献中,共有150项指标,参照指标纳入原则和整理标准,得出患者安全与医疗质量评价的共性指标76项[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。提取总引用频次≥10的指标,共27项(见表1)。

最终纳入的14篇英文文献中,共有36项指标,参照指标纳入原则和整理标准,得出患者安全与医疗质量评价的共性指标34项[13,14,15,16,17]。提取总引用频次≥5次的指标,共16项(见表2)。

2.3 患者安全与医疗质量评价共性指标分类

按用途将中文文献中提取的27项指标分 为7类 , 治疗效果 类指标占22.2%(6/27),医疗效率类指标占18.6%(5/27),诊疗安全类指标、手术安全类指标、院内感染类指标及不良事件类指标均占14.8%(4/27),有关病历质量类的指标占3.7%(1/27)。

按用途将 英文文献 中提取的1 6项指标分 为3类 , 手术安全 类指标占62.0%(10/16),不良事件类指标占25.0%(4/16),孕产类指标占13.0%(2/27)。

2.4 现行患者安全与医疗质量评价指标的分析

2.4.1患者安全与医疗质量评价指标的规范程度。统计结果显示,纳入的132篇中文文献中,共引用了150项指标,指标总引用频次≤3次的占66.0%(99/150),其中引用只有1次的指标占42.0%(63/150),反映出我国各地区有 关患者安 全与医疗 质量评价指标存在较大的差异性。此外,由于部分指标数据来源渠道和统计口径不一,出现同一指标有多个名称的现象,如“医院感染率”与“院内感染率”,“入出院诊断符合率”与“出入院诊断 符合率” 、“出入 院符合率”等;即使一些性质相同的指标,分类标准也不一致,如有关入院确诊率的指标有多种表达标准,“入院确诊率”、“门诊确诊率”、“初诊确诊率”、“2日确诊率”、“3日确诊率”、“7日确诊率”等;有关再入院率指标的表达有“因相同或相关疾病非计划再入院率”和“出院病人两周内再入院率”;对“非计划重返手术室总发生率”、“非计划重返重症监护总发生率”等重返类指标在文献引用中缺少时间的限定,如24小时、48小时、72小时内重返等。指标差异性较大、指标名称滥用、指标分类标准不一致反映出我国患者安全与医疗质量评价指标不够规范。反观国外各指标,引用名称差异性小,36项指标参照指标纳入原则和整理标准,得出共性指标34项。指标多来自官方,主要有国际医疗质量体系(International Quality Indicator Project,IQIP)、美国卫生 服务与质 量研究所 提出的医疗质量指标(The US Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)等,指标一致性和权威性强。

2.4.2患者安全与医疗质量评价指标关注重点。2011年,我国卫生部医政司发布了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011版)》,把住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标作为我国卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量与患者安全管理与控制工作中的重要工具。但由于在此之前,我国的医疗质量评价指标主要数据来源于原卫生部2001年修订的病案首页里面的内容,主要包含3个方面,即效率指标、效益指标和质量指标,指标数据也主要从病案首页中提取,使得本次中文指标收集过程中,用来表达医疗质量管理水平的指标集中于治疗效果(6,22%)、医疗效率(5,18.6%)等间接指标 方面 , 真正能够 反映患者安全的核心指标,如诊疗质量(4,14.8%)、手术安全(4,14.8%)、医院感染(4,14.8%)以及医疗不良事件(4,14.8%)类的指标反而引用相对较少。手术安全类指标中,我国更多地采用手术人次、手术前后诊断符合率等综合类指标来反映医疗质量;而在国外,手术安全(10,62%)、不良事件(4,25%)和孕产(2,13%)类指标是其分析医院医疗质量与患者安全的重要依据,尤其是手术安全类指标,更多涉及术后并发症等相关负性指标,能够更直接、精准地反映患者安全问题。

3 讨论

由于我国 卫生信息 技术发展 不平衡 , 被引用的 部分指标 尚无一个适用全国范围的执行标准,存在卫生统计口径不统一等问题,国际上一些质量指标在我国还没有精准的方法去获取,使得这些指标在实际中不能很好地发挥其作用。同时,大部分医疗机构考虑到医院形象,不愿意公开暴露自身差错,无论在医院的公开总结报告还是学者的研究文献中,被选择的医疗指标多用来表达医院的正面信息,即“报喜不报忧”。为加强对医疗质量和患者安全的管理和控制,近年来,我国卫生行政部门通过开展医院管理年、大型医院巡查等活动,检查和评估医疗服务的“结构”和“过程” , 督促医疗 安全管理 水平的提升。2011年,原卫生部公布的“三级综合医院医疗质量管理与控制指标”和“综合医院评价标准”,给各大医疗机构患者安全指标的建设提供了参考依据,包括中国医院协会2006年以来连续发布患者安全目标,尤其是2014年8月16日,中国医院协会在最新发布的《中国医院协会患者安全目标(2014-2015)》中提出“建立医务人员劳动强度评估制度,关注工作负荷对患者安全的影响”的新观点,引发医疗卫生系统对于工作负荷与患者安全关联的关注,进而促使医院管理者从医院层面探索评价医生安全的指标建设,不断拓宽患者安全指标涵盖广度的同时,督促各级医疗机构规范指标的应用,学会善于使用负向指标警醒医务人员关注患者安全。

4 本研究的局限性

医疗机构安全检查记录 篇10

一、依法执业：

（一）机构：

1、医疗机构执业许可证是否悬挂于明显处所；

2、诊疗范围与实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致；

3、是否有伪造、涂改、出卖、转让、出售《医疗机构执业许可证》行为；

4、《医疗机构执业许可证》是否按时校验；

（二）人员资格：

1、抽查医生 人，护士 人，被抽查执业人员持相关资格证上岗了 人；

2、聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动 人，如有请填写人员姓名和岗位： 二、一般情况

1、诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立进行；

2、医疗设备应基本齐全；

3、医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘；

4、工作人员着装应规范，应佩戴标牌；

5、医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内；

三、医疗文书

1、门诊日志记录：填写是否齐全无漏项，是否有医师签名；

2、处方：是否为标准处方，填写内容是否齐全完整准确，是否有医师手写签名，抗生素使用是否符合要求；

3、紫外线、物表、消毒液、高压灭菌等各类记录是否规范，填写是否完整，操作者是否签名等；

四、传染病报告：

1、是否建立传染病疫情报告管理组织，是否确定有传染病疫情报告员，对程序程序、时间等要求是否熟悉；

2、一年内有无传染病报告迟报、漏报现象。

五、医院感染控制：

1、消毒供应人员是否进行了专业进修培训；消毒管理制度是否健全并悬挂在墙上；

2、是否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确；

3、消毒药剂是否按要求配制，标有名称、配制日期、失效日期或者开启使用期限；

4、处置室内是否设有空气物表消毒设施及流动水洗手装置； 5现场抽查的执业人员是否掌握了消毒隔离和个人防护知识。

六、医疗废物处理：

1、医疗废物和医疗相关废物是否与具有相应回收资质单位签订了回收协议；

2、医疗机构内部各科室、村卫生室等是否按照医疗废物分类规范存贮、周转医疗废物；

3、医疗废物和医疗相关废物暂存间是否符合规范；

4、个人防护用品是否齐全并规范使用；