医疗质量周分析报告（精选11篇）
医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。
医疗质量和医疗安全是医院的生命线 , 是医院管理中的头等大事。
特别是《侵权责任法》实施以来呈现出 “纠纷多、类型广、索
赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不 容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务 态度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医疗质量引起纠纷 的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行 分析。一.存在的问题： 1.不能很好地履行职责，工作态度不端正，存在消极思想。2.工作作风草率，对自身工作要求不高，不能严格要求自己，认真履行一名医务工作者的职责。3.思想作风涣散，不能高度严格要求自己。4.部门规章制度及核心制度掌握不充分。大部分医务人员都 能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不
好，知晓率不高，所以执行的也不到位。5.科室之间沟通、协调不到位。医技科室与临床科室相互沟 通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院天数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊 断不全面、字迹不清，难以辨认。二.整改措施： 1.上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形
式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。2.切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度。特别是首诊
负责制度、三级医师查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本 规范与管理制度以及请示汇报制度等。3.认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严格 按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。4.加强业务学习，强化法制观念 , 进一步提高医务人员的业务
水平和自我保护意识，加强医患沟通。XXX
二〇一四年六月十五日 XXX
医疗质量周分析报告
为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本周我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检 查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显 增强，医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本周主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下： 一.存在的问题： 1.部分电子处方书写不合格，缺少年龄、诊断、性别等。2.各项规章制度及人员岗位责任制，定期检查、考核执行和
落实情况不到位。3.部分卫生技术人员未佩戴载有本人姓名、职务、或职称的 胸牌。4.病历书写的及时性有待加强，特别是未及时打印，此举存
在严重的医疗安全隐患；部分内容过于简单。二.整改措施： 1.认真执行和落实，各项规章制度及人员岗位责任制，定期
检查、考核。2.注意我院卫生技术人员的仪表，要求卫生技术人员统一着
装，佩戴载有本人姓名、职务、或职称的胸牌。3.病历是一个法律文书，应真实地记录患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法
权益的证据。病案管委会要一如既往，持续加强病案质量管理。4.严格按照《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求 , 认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清 晰，不得随意涂改。处方不允许超过 5 种药物，而且要注意配伍 禁忌等。XXX
二〇一四年六月二十二日 XXX
医疗质量周分析报告
为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，在全院职工的共同努力下，本周医院目前的
医疗质量管理较前有了很大的改善，但全面的医疗质量管理有待 提升。
1资料来源与方法
本调查对上海市3个区的13所小型医疗机构 (包括3所综合门诊部、2所中医门诊部、2所口腔门诊部、1所美容门诊部、2所中医诊所、2所口腔诊所、1所美容诊所) 进行了调查。调查内容涉及:人员资质, 岗位设置与制度建设, 医疗流程 (包括门诊病历/处方检查、药品与设备管理、院内感染控制、实验室安全) , 病人满意度 (包括对医务人员服务、就诊流程、就医环境、医疗费用合理性、病人隐私保护和总体医疗服务6个方面) 。
调查方法包括:①小型医疗机构基本状况问卷调查表和病人满意度问卷调查, 前者为每家机构填写1份, 后者是在1周内随机调查50为病人 (对于病人量较少的小型医疗机构酌情减少人数) ;②现场调查, 问卷调查两周后, 课题组组织3～4名相关专家对被调查机构进行现场调查, 包括对随机抽取的10份门诊病历和50份处方进行检查。门诊病历检查涉及首页一般项目、主诉、现病史、既往史或其他病史、查体、处理、诊断、医师签名以及病历书写9大项32个检查点, 全部合格者才定为合格病历;处方检查涉及对处方格式与用药合理总计16个检查点, 全部符合要求者为合格处方。
2结果
2.1 人员资质
调查显示, 被调查的门诊部中, 执业医师占卫生技术人员的比例约为45%～65%, 4所门诊部设有执业助理医师;医师本科及以上学历者, 门诊部的比例均为33%以上, 其中综合门诊部比例最低, 口腔或美容门诊部最高。被调查的门诊部中, 注册护士 (师) 占卫生技术人员的比例约为13%～50%;诊所中, 注册护士基本为每所1～2名。门诊部和诊所中, 护理和医技人员绝大部分为中专学历和初级职称。
卫生技术人员在职培训情况显示, 除护理人员每年每人基本能拿到30学分的继续教育外, 医师和医技人员参与继续教育培训者寥寥无几。在职人员流动性显示, 护理人员的流动性很高, 但执业医师相对较稳定。
2.2 岗位设置与制度建设
调查显示, 有6所小型医疗机构未设立医疗设备计量管理人员, 有4所小型医疗机构未设立院内感染监测和质控人员, 有3所小型医疗机构未设立医疗废弃物处置管理人员。各类工作制度建设中, 门诊部相对较齐全, 但仍有个别门诊部未设立处方制度、病案管理制度、门 (急) 诊工作制度以及院内感染控制标准操作规程、消毒监测制度等重要的常规制度。个体诊所的制度建设内容较单一, 部分诊所缺失多种重要制度, 如处方制度、消毒灭菌操作规范、消毒灭菌监测制度等。
2.3药品与设备管理
现场调查中, 专家对设有药房的5所门诊部进行了检查, 检查项目涉及药品的采购、保存, 药房或药柜的布置, 特殊药品的管理, 急救药品准备完好情况等。调查发现, 有部分机构无法提供完整的药品合格证明, 有2所机构药房墙上未帖药品有效期表, 被调查机构的药品有效期管理存在一定的不足。对于急救药品的准备情况, 发现1所口腔门诊部无急救箱, 未备任何急救药品;另发现1所机构急救药品中有过期的肾上腺素。
针对医疗设备的管理, 课题组主要抽查计量设备的年检情况, 除1所中医推拿诊所没有需要年检的计量设备外, 专家对其余12所机构进行了检查。调查发现, 1所美容机构呼吸机、抽脂机没有强检标识, 1所口腔诊疗机构牙科X光机无强检标识, 另有3所机构设备强检有效期已过。同时我们还发现相当部分的机构不清楚高压锅也需要接受强检, 仅当发生设备故障时才找设备厂家进行维修, 且未建立相应的维修保养记录。
2.4门诊病历检查情况
门诊病历检查显示, 只有1所口腔诊所病历合格率达到90%, 1所综合门诊部为80%, 2所机构为10%～50%, 另5所机构的抽查病历均有缺漏, 合格率为0%从具体内容看, 综合门诊部的病历在既往史、首页药物过敏史、病人个人信息填写 (如住址或电话) 方面缺漏较多;口腔门诊部和诊所在首页药物过敏史、病人个人信息、主诉描述、现病史方面缺漏较多;美容门诊部或诊所也是在首页信息和主诉描述中缺漏较多
2.5处方检查情况
处方检查发现, 保留处方的门诊部有5所, 均设有药房。另有1所中医诊所的机构负责人另开了1所药房, 与诊所比邻, 因此在现场调查中, 课题组共调查6所机构的处方情况。调查显示, 只有1所综合门诊部处方合格率为100%, 其余均有不同程度的缺漏。从具体内容看, 主要问题是处方前记部分信息缺漏 (如科别病历号、临床诊断、费别、机构名称等信息的缺漏) , 中西药写在同一张处方, 后记部分不规范 (如审核、调配、核对的人员签名不完整, 或签名者不具有药学专业技术资质) , 用药不合理。检查还发现有篡改处方日期的现象。
2.6院内感染控制与实验室安全
现场调查显示, 被调查的小型医疗机构在院内感染控制方面不甚理想。部分机构存在环境杂乱、设施陈旧, 清洗消毒室的污染区、清洁区与无菌区未分开, 消毒室无标识;部分机构存在手术缝线未用高压锅灭菌消毒、器械化学消毒浸泡不完全、浸泡器械未注明起用时间、不封袋的物品4小时后仍在使用、消毒监测不合格不规范等现象;部分机构购买消毒产品索证资料不全, 无验收记录;多家机构未使用非手动洗手池, 有个别机构的医务人员不知晓洗手六步法;有机构存在临床锐器未置于防渗防刺容器内、生物垃圾中有带血棉球、医疗废物无交接记录、污水未经处理即排出等违法违规现象。
现场调查显示, 设有检验科的4所小型医疗机构存在实验室备案登记资料不全或无效、实验室内标识不清、实验区域摆放私人物品、实验人员生物安全培训无记录、对新员工未作相关培训、室内质控无记录的现象。
2.7病人满意度
调查显示, 病人对各类小型医疗机构的总体满意度评价尚可, 100分制评定中, 各项评分均在85分以上。病人对“自己在就诊过程中被尊重和重视的程度”、“医务人员的服务态度”、“医务人员诊疗时保护个人隐私”的评价相对其他项目较高。病人对中医门诊部、口腔门诊部/诊所、美容门诊部的“候诊时间”评价均较低, 对口腔门诊部/诊所“医务人员的工作效率”和“医疗服务费用的合理程度”评价较低
3讨论
此次典型调查, 我们看到小型医疗机构在医疗服务、医疗质量的各个方面正在逐步地规范、提升, 但仍然存在不少问题:
3.1人员资质参差不齐, 培训不足
上海市小型医疗机构护理人员和医技人员素质偏低, 大部分为中专学历、初级及以下职称;而医师学历与职称结构在同类机构间差异较大。此外, 这些小型医疗机构的医师与医技人员参与继续医学教育者寥寥无几。这一方面可能与民营医疗机构的医师与医技人员在职称晋升方面存在困难[1], 另一方面与这些医疗机构内部的培训机制不完善有关。虽然部分小型医疗机构有质量讲评、业务学习等内部培训, 但其培训内容较为陈旧, 培训质量与效果参差不齐。例如供应室墙壁上所张贴的消毒隔离的操作规程版本未及时更新;专家询问医生、护士、医技人员有关标准操作规程方面的知识技能, 也发现不少错漏。此外, 医技人员, 尤其是护理人员的高流动性也给小型医疗机构的日常医疗服务造成不利影响。
3.2管理制度不健全, 执行不到位
上海市不少小型医疗机构已建立了相关的岗位章程、管理制度和操作规程, 但仍有部分门诊部、诊所未设立病案管理制度、消毒灭菌操作规范、消毒灭菌监测制度等重要的常规制度, 设有影像科的部分医疗机构未设立医务人员职业防护制度, 设有检验科的部分医疗机构未开展临床实验室室内质控管理, 未设立实验室质控人员。此外, 虽然一些医疗机构明确制定了消毒隔离、消毒监测、医疗废弃物处置等的相关制度, 但在现场调查中, 专家却发现器械化学消毒浸泡不完全、不封袋物品4小时后仍在使用、未按要求进行消毒监测或监测记录不全、医疗废物无交接记录、污水未经处理即排除等违法违规现象。一些民营医疗机构的管理制度套用公立医院的版本, 制度流于形式, 难以执行, 可能只为应付相关的监督检查[1、2、3]。
3.3质量管理薄弱, 环节质量堪忧
上海市小型医疗机构的病历书写合格率和处方合格率较低 (仅1所口腔诊所的病历合格率达到90%, 1所综合门诊部合格率达到100%) , 多家医疗机构存在漏检或年检有效期过期等现象, 相当部分机构未建立相应的设备维修保养记录此外, 上海市小型医疗机构在药品管理消毒隔离、消毒监测、医疗废物处理等方面也存在诸多问题。这些环节质量及其管理的薄弱, 都是医疗安全与医疗质量的较大隐患, 需要小型医疗机构管理者、行业学会和卫生行政部门的重视。医疗服务的结构和过程质量也是小型医疗机构质量监管的重点。
摘要：文章通过对上海市13所小型医疗机构的典型性调查, 分析了这些小型医疗机构人员资质、岗位设置、制度建设、医疗流程以及病人满意度的现状。调查结果显示, 小型医疗机构人员资质参差不齐, 在职培训不足;部分医疗机构制度不健全, 执行不到位。作者认为目前应重点加强小型医疗机构的结构与过程质量的监管。
关键词：门诊部,诊所,医疗质量,调查
参考文献
[1]罗晓, 王更, 王?, 等.北京市45家营利性医院医疗质量实地考评分析[J].中华医院管理杂志, 2007;23 (6) :401~403.
[2]罗维荣.成都市民营医疗机构[J]..中国医院, 2004;8 (5) :27~29.
【关键词】 医疗单位；消毒质量；合格率；防范措施
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.596 文章编号：1004-7484（2013）-06-3351-01
医源性感染在临床上屡见不鲜，其主要是因为医疗单位消毒工作不彻底[1]。因此，严格的消毒灭菌对于预防医源性感染具有非常重要的意义。为了认真贯彻落实卫生部《消毒管理办法》，切实提高淄川区医疗单位的消毒质量，发现工作中存在的问题，提出具体的改进措施，我们于2010年2月至2012年2月对我区的3处区级医院，11处乡镇卫生院和6处村级卫生所、个体诊所和厂、矿保健站等三级医疗机构单位的治疗室空气、使用中的消毒液、灭菌器械表面、医护人员的手进行了消毒效果监测调查，其中治疗室空气合格率为67.3%，医护人员的手合格率为96.0%，医疗器材表面合格率为93.3 %，使用中消毒液合格率为97.5 %；结论：三级医疗单位消毒效果监测空气合格率较低，村卫生所级细菌污染最严重，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我区的3处区级医院，11处乡镇卫生院和6处村级卫生所、个体诊所和厂、矿保健站等三级医疗机构单位医院共20所。于区级医院的手术室、供应室、治疗室、新生儿室等设立监測点，乡镇医院的供应室、治疗室设立监测点，村级卫生所、个体诊所和厂、矿保健站的治疗室设立监测点重点监测室内空气质量、医护人员的手、医疗器材表面、使用中的消毒液等项目。监测时间为2010年3月至2012年3月，在此时间段内多次取样，以了解全面的消毒质量信息。
1.2 检查方法 严格按照卫生部2002年《消毒技术规范》规定要求进行采样和检验，结果判定严格按照《医院消毒卫生标准》执行，要求室内空气细菌总数达III类标准及以上，且未检测出致病菌则为合格；医疗器材与相关用品表面需无菌为合格；医护人员的手需达到IV级及以上且未检测出致病菌为合格；消毒液中细菌总数小于100cfu/ml且无致病菌为合格[2]。
1.3 统计学方法 对于本文所有数据，使用卡方1.61软件进行分析与计算，并将所有数据录入数据库中，以便于日后查阅与分析。
2 结 果
2.1 抽样结果 本文选取的20所医疗单位于2010年3月至2012年3月期间，共采集样本700份，其中空气质量监测样本共获得150份，医护人员的手样本共200份，医疗器材与相关用品表面样本共150份，消毒液样本共200份。
2.2 监测合格率 根据本文的调查结果显示，本区医疗单位的医疗器材表面、医护人员手以及消毒液的合格率较高，均达90%以上，而室内空气质量合格率较低，具体数据，见表1。
2.3 不同级别医疗单位差异性 根据本文监测结果显示，本文室内空气质量不合格的49例样本中，有2例来自区级医院，有17例来自乡镇卫生院，有30例来自村级处村级卫生所、个体诊所和厂、矿保健站，村级占61.2%，医护人员手不合格的8例样本中，有2例来自乡镇卫生院，有6例来自处村级卫生所、个体诊所和厂、矿保健站，村级占75.0%，医疗器材表面卫生不合格的10例样本中，有2例来自乡镇卫生院，有8例来自村级卫生所、个体诊所和厂、矿保健站，村级占80.0%，消毒液不合格的5例样本中，有1例来自乡镇卫生院，有4例来自处村级卫生所、个体诊所和厂、矿保健站，村级占80.0%。
3 讨 论
随着社会的发展，各种疾病的发病率逐渐升高，也导致院内感染的几率与日俱增。院内感染的诱因有多种，而医疗单位消毒质量不达标则为非常重要的原因之一[3]。我国对于医疗单位的消毒质量有严格的要求，但由于各级医疗单位具体实施情况不同，导致其消毒质量偶有不合格发生[4]。
根据本文研究结果显示，所有监测项目中，医疗单位室内空气质量的合格率最低，仅为67.3%。分析主要原因在于，医院是患各种类型疾病的人聚集与流动的场所，因此即使频繁地进行消毒，也难以控制空气中微生物的存在，且大多数医疗单位对于空气质量的消毒与控制缺乏相关意识，消毒工作执行较为不规范[5]，尤其是村级卫生所污染最严重，这于消毒观念淡漠，普遍存在诊所、治疗室不分，缺少紫外线灯等空气消毒设施及消毒方法不正规等因素有关。检测中发现，有的紫外线消毒灯的安装高度和位置不合理，由于没有自测能力，不能定期检查和更换灯管，更有甚者，使用的是工业用紫外线灯，紫外线强度只有38μw/cm2。有此可见，有必要提高广大医务工作人员对医用紫外线消毒灯的标准要求、使用规范的认识，并加大对紫外线灯强度监测力度，对超过使用期限以及不合格灯管及时更换，同时希望有关部门加强对医疗器械的监管，严防假冒伪劣产品进入市场。医护人员手、医疗器材及相关物品表面、消毒液的合格率均较高，主要原因与医护人员的责任心密切相关。医护人员手不合格的8例样本中，有2例来自乡镇卫生院，有6例来自处村级卫生所、个体诊所和厂、矿保健站，村级占75.0%，是因为工作人员较少，工作较忙的时候就忽视了。消毒液不合格的5例样本中，有1例来自乡镇卫生院，有4例来自处村级卫生所、个体诊所和厂、矿保健站，村级占80.0%。主要是因为消毒液放置时间过长，消毒液容器不加盖，且更换消毒液时不清洗消毒，配置比例不当，没有按照要求的浓度配置，造成其合格率较低。因此在进行消毒液的配置时，应严格按照规定比例进行稀释，对于放置时间过长的消毒液应及时更换；医疗器材表面卫生不合格的10例样本中，有2例来自乡镇卫生院，有8例来自村级卫生所、个体诊所和厂、矿保健站，村级占80.0%，与医疗器材表面使用频繁造成污染有关，是造成交叉感染的极大隐患。医疗器材应做到定期消毒，一次性用品应随用随换；医护人员在工作的过程中应当勤洗手，保证手部的清洁与卫生。由本文研究结果还可以看出，村级医疗单位与乡镇级、区级医疗单位相比，其消毒质量较差，原因在于村级医疗单位经费有限，设备落后，且对于消毒工作的重视程度不够，尤其是个体诊所为节约成本，购买使用价格最低廉的紫外线灯等医疗设备和消毒设施，加之患者数量相对较少，消毒频率低，医护人员也相对缺乏消毒知识与经验，导致其消毒质量不过关。
综上所述，对于医疗单位的消毒工作卫生行政部门及疾病预防控制中心要进行经常性卫生监督执法检查，定期检测，发现问题及时提出改进措施，各级医疗单位应该制定院内感染控制的相关制度和实施措施，制定目标责任制，并严格按照规章制度执行，认真确实落实到每一步；对于医护人员应定期培训，提高消毒意识和消毒技术水平，对于落后的设备应及时更换，提高消毒设施的先进性。通过严格把控医疗单位消毒工作，降低院内感染的发生率，为患者的康复提供有力支撑。
参考文献
[1] 黄生权，梅华，许德政，等.2000-2002年湘西自治州医疗卫生保健机构消毒质量监测分析[J].实用预防医学，2004，11（1）：146-147.
[2] 卞永霖.南平区延平区2002-2003年城区医疗机构消毒质量监测分析[J].海峡预防医学杂志，2005，1（1）：623-624.
[3] 徐飞宇.通州区2000年度医疗单位消毒质量调查分析[J].医学动物防治，2001，17（8）：421-422.
[4] 李晓清.淄博区区级医疗单位消毒质量调查分析[J].中国热带医学，2003，3（6）：834-835.
工厂品管部质量管理个人周工作总结报告日子在弹指一挥间就毫无声息的流逝，就在此时需要回头总结之际才猛然意识到日子的匆匆。两周的时间很快就过去了，来公司上班仅仅11天的时间里，在海哥和各部门同事的配合协助下。我在学习上，工作上都取得了很大的进步。下面我将就自己的工作状况，感想做一个简要的总结。一，主要工作情况：根据上周工作报告的问题，我们质检部高度重视并进行全体总动员讨论，策划，概述了质量工作的重要意义，即：工作质量是产品质量和服务质量的基础，产品质量和服务质量是衡量工作质量的标准。1，管理职责，制定质量方针，确定质量目标，并积极进行质量的策划。另外还涉及文件和质量记录的有效控制，并通过组织机构的设置和运作来实现管理职责的实施。2，过程管理，实行全过程管理。前期准备工作一一作以下规定：抽检与巡查的要求，如制定标准和规格。过程中的活动：如何进行过程确认，产品如何进行验证，过程分析，纠正措施，改进的机会，更改的控制等。二，工作感想：通过这段时间的品质检查和整改反馈工作中凸显出我司内部管理的一些问题。比如：1，一次试装从结果反馈到整改信息反馈的周期长达三四天之久。简单的试装反馈，也成为品质检查工作的“重大障碍”。。。2，管理者意识薄弱，对质量管理工作不了解，片面的认为品质检查就是质量管理。
1、医院地理布局设置不科学问题，宜城市中医医院位置处于市内老城区，规模偏小，占地少，医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。现已由中央财政、省卫计委、宜城市市政府开始投入资金并督导建设，预计两年内建设施工完毕并投入使用。建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。
2、医院综合服务能力弱的问题，市政府、卫计局及医院领导高度重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升医院整体硬件水平，加强信息化服务建设项目，以满足临床诊疗需要。采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展了电话及微信预约、挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。如：医院于20xx年开始中医数字化平台建设(含HIS系统的改造，PACS及LIS系统)已建立。20xx年春开始建立xx省首家移动互联网医院-患者移动服务平台项目，此项目的建立将通过手机微信APP端，微信公众号关注“宜城市中医医院”，实现患者智能导诊、预约挂号、诊间支付、查看检验检查报告、查阅个人病历、查询费用账单、交纳住院押金、查询住院每日清单与出院小结、反馈对医院暨医生的满意度、获取健康资讯”等医疗服务。
3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际情况，反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
4、加快重点专科建设。医院学科建设领导小组、学科建设办公室负责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的具体计划、项目实施进度、完成项目的措施、经费使用的具体情况等每年组织进行一次自查。并根据需要,随时抽查各级重点学科点的建设工作情况。截至20xx年12月我院现有xx省重点专科皮肤科，在建xx省重点专科建设科室脑病科，襄阳市重点专科建设重点专科骨伤科，在建两个：针灸科、肛肠科，上述五个科室严格按照《重点专科建设管理办法》建设，发挥重点专科优势，医院年终考核着重检查专科建设执行情况及各项指标完成情况。
5、中医药特色建设不显著，安排青年医师进行名老中医师承教育，并制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。全院各临床科室每年对中医诊疗方案进行优化并科室内讨论，严格执行中医诊疗常规在临床上的应用，提高中药汤剂、中药自制药品使用率。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施，基层中医药适宜技术服务能力建设项目的顺利实施。中医药项目是参与医改作为缓解群众“看病难”、“看病贵”的重要举措，市卫计局出台了多项有力措施，提高了中医药服务水平，在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位情况下，通过配置诊疗设备和改善就医环境，中医药服务能力得到明显提升，中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势，让群众得到实惠。
6、不断加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引进，优化人员结构，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。医院出台《宜城市中医医院20xx年职工继续医学教育工作计划与实施方案》并成立继续医学教育管理小组，由分管科教的副院长牵头，人事科、医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员，负责监督、检查、管理全院卫生专业技术人员的继续医学教育工作。根据医院业务发展计划及远景发展计划，制定全院专业卫生技术人员的继续医学教育计划及实施方案。科教科负责继续医学教育计划的组织和实施，并建立全院卫生专业技术人员继教档案。
7、进一步落实医疗核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用;努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗知识的培训与学习，每月组织培训学习1次以上。定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3次的中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%。严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平;规范使用抗菌素，掌握用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实，并将各项工作与每月的绩效工资相挂钩。
8、重视医院感染管理工作，医院在20xx年安排专门人员学习医院感染管理，并调整医院感染监控领导小组，专人负责医院院感管理工作，让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入，按照现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求;对感染高危险因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的隐患。在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。加强医疗废物管理，对医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。
9、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在在入院护理评估单与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作中，积极开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济分配方案中，以调动护理人员的积极性。
10、药事管理不断完善。为控制药品费用，减轻群众药品费用负担，坚持执行网上阳光采购及药品零差价政策，认真落实国家基本药物制度，20xx年基本药物收入占比为43.6%。为促进临床合力用药，药剂科对不合理用药现象或部分异常增量品种，采取停用或限量采购等措施，防止药品的滥用，抑制过快增长的药费开支。开展处方点评和临床用药的监测工作，加强抗菌药物临床应用整治工作，指导临床合理用药。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积100平方米;中成药调剂室面积120平方米，能满足医院的规模和业务需求。建立有中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差在±5%以内。
根据2012年7月份的医疗质量督查情况，对7月份医疗质量落实情况和5月份的归档病历质量评审作如下分析及汇总：
一、2012年5月份归档病历评审：甲级病历232份，占91%；归档乙级病历22份，占9%；无归档丙级病历。病历书写质量继续保持上升趋势（4月份%、3月份88%），终于跃上二级医院规定的基本标准。
二、运行病历的检查：入院病历、首次和日常病程记录的及时性、规范性，上级医师查房查房制度落实依然较好；护理记录整体卷面感觉较好（总体与医生病历比较好、感觉较认真）；归档积极性较前有明显改善，只有1份病历未在3天内的按时归档。
三、5月份共抽查住院处方82张，15张处方不合格，不合格处方占18.3%；门诊处方212张，55张处方不合格，不合格处方占23.2%；不合格率较前有所增加。
四、已改进的医疗行为
1、病历书写质量在持续改进的基础上进一步有所提高，已达到90%。及时性、规范性继续得到保持。
2、多数医生开始书写留观病历和注重门诊登记的收发室。
3、住院内科医生的病历和处方书写较规范，字体正规，卷面感觉非常好，严肃的工作行为值得全院医务人员学习和借鉴。
4、医师黄太容的处方书写质量虽然字体略差点，但较前显著改善，出现的错误大幅度减少。说明任何工作只要用心去做，认真去做都会做好。
五、存在的主要问题
1、共性存在入院证书写字体潦草，笔墨不一致，甚至
用圆珠笔书写。
2、近期开展的留观病历的书写，普遍存在需要规范的问题，有的医生拒绝书写，漏写概率较大。
3、处方书写乱七八糟，普遍存在格式不一，字体潦草，项目不全。
4、门诊病历多数没有书写。
5、门诊登记普遍存在项目不全，字体潦草，登记不详细。
6、医疗核心制度的记录，普遍内容不详细，填写不全，部分没有内容。
7、病历中应有的授权委托书多数没有。
8、多数人工作情况表明，医疗文书的书写，是为了应付检查、不扣钱，不是从科技的层面、服务安全的层面去认识，自觉的主动的规范书写。
9、个别医生的字体实在潦草，无法辩认。医生的字体需要改进，妇产科部分病历的书写字体还需要进一步正楷化。
10、五官科的病历书写字体、内容、格式都需要尽快改善提高。
11、护理记录仍然存在不完善、刮痕，涂改现象，甚至出现虚假数字。
12、各科室的院内感染，无菌操作需要进一步得到加强和改善，存在着较为严重的安全隐患。
六、改进的方法建议
1、对医务人员进行执业意识、执业责任、执业安全教育。有的工作缺陷不是技术水平及能力问题，而是主观意识，思想素质的问题，在思想上不重视，在行为上不踏实。
2、医教科组织相关人员进行规范病历、处方、门诊病历、留观病历书写的再培训。
3、加强各科室的整体责任感，让各科主任充分承担科室的领导职责，追究科主任的履职责任。
4、对存在的医疗缺陷问题督查办在全面进行督查的基础上，进一步加强的督促检查，并正面引导教育使之改进。
5、督查办将本月存在的医疗问题以书面的形式，名为“医疗质量改进的通知”下发到各科室或个人，要求尽快改进。
1 资料与方法
1.1 资料来源
某院病案统计科2007-2011年临床住院科室综合统计年报表, 数据真实可靠。
1.2 方法
(1) 选定标准组, 计算
2 医院的疗效分析
2.1 现利用某院2007-2011年出院病人疗效统计资料, 比较各年份的医疗质量, 见表1。
2.2 以合计组作为标准组, 计算各等级的R值, 见表2。
2.3 参照标准组的
2.4 按照α=0.05水准, 与标准组
2.5 根据
2.6 结果分析:根据以上计算结果可以看出, 某院出院人数逐年大幅增加, 2011年较2007年出院人数增长106.35%。而医疗质量在下降, 这是一个危险信号, 值得医院管理者高度重视。究其原因, 可能与相应的人力资源、配套设施与大幅增长的业务量不相适应有关;与医疗质量相关制度的落实欠缺有关。因此, 该院应结合卫生部在全国卫生系统开展“医疗质量万里行活动”;“三好一满意活动”;“创建平安医院活动”;抗生素的专项治理工作, 狠抓医疗质量内涵建设, 使某院的疗效质量有大幅度的提升。
3 讨论
本文通过运用Ridit分析法分析某院2007-2011年的医疗疗效, 评价医院的医疗质量, 从中直观显示出疗效的差别。该方法简单直观, 结果明确, 能为以后医院领导在医疗管理中提供可靠理论依据。
摘要：目的:通过对医疗疗效的评价和分析, 进一步提高医疗质量。方法:运用Ridit分析法评价医院医疗质量。结果:2007-2011年某院这5年的疗效质量按高低顺序为2008年2007年、2009年、2010年、2011年。结论:Ridit分析法简单直观, 结果明确, 能够为医院医疗质量管理提供可靠依据。
关键词：Ridit分析法,医疗质量,评价
参考文献
[1]郭组超.医用数理统计方法 (M) .北京:人民卫生出版社, 1998:653-655
[2]李云.运用Ridit分析法评价医院医疗质量 (J) .中国医院统计, 2007, 14 (4) :343-344.
[3]何程辉.运用Ridit分析法评价医院医疗质量 (J) .中国医院统计, 2007, 14 (1) :62-63.
随着医疗消费人群自我保护意识的增加，医疗纠纷日益增多，呈现出医患关系的新趋向，医患矛盾成为社会广泛关注的热点问题。国务院颁布实施了?医疗事故处理条例?，为正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益提供了法律依据。而病历则作为处理医疗纠纷的基本依据，它客观如实地记录了病人住院期间医疗活动的全部过程。由于病历书写中存在问题而导致医疗机构在医疗纠纷法律诉讼中处于被动的情况时有发生。提高病历书写质量，对防范医疗纠纷至关重要。因此，在书写病历中应重视以下几方面内容。
1 病历内容的真实性
病历作为法律依据，真实是最基本的要求，?医疗事故处理条例?中规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，书写病历一定要坚持实事求是、认真负责的原则，如实记录病历。
2 病历内容的完整性
病历内容的完整包括病历首页各欄目不能漏填，主诉及病史要完整详细地记录，不能遗漏体格检查中的阳性体征。手术、麻醉、会诊、疑难重症病例讨论、死亡病历讨论、特殊检查及治疗、协议书等各项记录要齐全。
3 病历完成的时间
病历一定要在规定的时间内及时完成。卫生部颁发的《病历书写规范（试行）》对病历记录的完成时限作出相应规定：首次病程录在８小时内完成，入院、出院、手术、死亡记录在24小时内完成，抢救记录即时完成等。
4 病历中体现对患者的知情及同意权
医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，患者对自己的病情、支付的医疗费用、诊断、治疗等均有权知道全部的真实情况，并有权决定是否同意手术及术式、特殊检查、使用贵重药物或其它特殊治疗等。从病历中应该看出医患双方相互沟通的内容，体现出尊重患者的意愿和患者行使对疾病诊治的相应权利。
医疗质量检查整改报告
为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，县卫计局医政科1月11日对我院进行的医疗质量检查；我院根据检查、反馈情况，立即组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：
一、领导重视 认真组织安排
根据检查组反馈情况，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对检查组反馈情况安排制定了自查梳理步骤，院长要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。会议强调，医疗质量和医疗安全是医院赖以生存和发展的生命线，是医院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
二、自查情况 我院自1月12日起利用一周时间对各科室门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。
三、整改措施
1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范意识。
2、完善质量管理体系，成立以院长任主任的三级医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、分管院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。
3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。
4、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。
5、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严”培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管理。
6、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。
四、今后工作方向
我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，基本技能操作规范，审查严格。我们一定以此次督查和自查整改为契机，在上级业务主管部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好当地居民的健康守护神。
一、院医疗质量管理领导小组每月进行 一次医疗质量检查、讲评、通报并提出整改意见，由医务科做好记录，进行整改。
二、业务院长、医务科、护理部每周进行一次医疗质量检查、讲评、通报并提出整改意见，由各科室做好记录，进行整改。
三、各科室科主任、护士长每天晨会时针对科室存在的医疗隐患和新发生的问题进行分析讲评。
2009年6月起各科室分别进行病历处方质量讲评并做好记录备案。
摘要：提高医疗质量是医院管理的核心，完善医疗质量管理是提高医疗质量的保障。部队医院完善质量管理需要从普及管理知识，强化质量意识、健全组织制度，完善保证体系，监控整个过程，狠抓重点环节、密切人员沟通，激发参与意识等多方面着手。
关键词：医疗质量 管理制度 部队医院
拥有优良的医疗质量是医院得以生存和持续发展的根本。多年来，部队医院围绕提高医疗质量引入各种管理理念并采取多种手段和措施，为保证和提高医疗质量奠定了一定的基础。完善医疗质量管理，就是以现有的管理体系为基础，以保证和不断提高医疗质量为目标，在计划、组织、人事、领导和控制等不同环节对所有影响质量的因素进行管控，从而实现进一步提高医院医疗质量目标的过程。
一、普及管理知识，营造质管氛围
针对医院普遍存在的管理人员管理知识老化、管理技能匮乏、单一，医护人员重专业轻管理的现象，医院可以通过请管理专家进院开办讲座，或者派人外出去兄弟医院学习取经的办法，不断丰富、提高各级管理人员及科室医务人员的现代管理理论和管理技能。通过“请进来，走出去”等不同的方式，使他们在新的起点上切实认识医院加强医疗质量管理的现实意义，并把学到的管理知识融会贯通，应用到管理实践的第一线去。
在掌握一般管理理论的基础上，针对性地开展质量管理培训。一是建立科室，主要领导管理培训制度，定期组织相关人员学习法规及科室制定的医护操作规程。二是执行落实，促使各级管理和医护人员自觉遵守各项规章制度和医疗护理操作程序，营造人人知晓医疗质量管理制度，人人遵守质量管理制度的文化氛围。为吸引、鼓励人人参与质量管理活动，可以采取多样化的形式。如积极开展有科主任、护士长及各类医务管理人员积极参加的制度法规学习月等活动。还可以在不同科室举办质量制度培训班，学习结束后进行考核，考核合格频发合格证书。同时，要把合格证书与医院的晋级、晋职、岗位竞聘等结合起来。
二、健全组织制度，完善保证体系
要确保医疗质量管理充分发挥实效，必须从组织的角度进一步完善质量调控、监督、考评体系，健全、完善院、处、科三级质量管理层次，并在顶层完善院级管理委员会。目前，各医院普遍设立了医疗质量管理、学术、感染管理、药事管理等顶层院级组织；科室层级建立了临床、医技、护理工作质量考核小组；结合当前需要，许多医院还设有医疗安全、医疗抢救、输血管理和病历质量小组等机构，从计划、组织、人事、领导、控制等多方面共同参与医疗质量管理，形成了相互支撑互相协作的质量管理支撑体系。从进一步完善质量保证体系的角度看，面临的紧迫任务，是进一步修订和严格执行已有的工作规程、职责、考核方案或实施办法。
除了医院自身的各种组织外，引入第三方参与医疗质量的评估与监督，是完善质量管理的有效举措。由于第三方与医院内部没有利益上的瓜葛，中立性强，因而能够有效监督和评价医疗质量。第三方评估与监督主体可以是部队患者、社会人士，也可以是第三方医院。吸收患者参与医院质量的评估与监督，可以获得患者对诊疗、手术、护理等专业服务的满意度。引入社会力量监督，其方式可以通过聘请社会义务监督员填写意见评价表、接听专门开设的投诉电话等方式进行。通过社会人士的意见反馈，对医护人员服务质量进行评价，并安排指定的部门定期收集社会监督员反馈的意见，交由相关部门针对问题提出并落实改进措施。邀请第三方医院进行评价，重点是组成医疗专家组从专业角度对医疗质量进行全面模拟评审，协助医院提高质量管理水平。
三、监控整个过程，狠抓重点环节
医护人员的技术水平是医疗基础质量管理核心的重点，因此，提高医疗质量最终有赖于各级医护人员专业水平和业务素质的提高。提高业务能力，一是狠抓医疗工作制度和岗位职责的贯彻落实，督促严格按照医疗护理技术操作常规、医疗护理文书规范等进行操作。二是要重点管控诊疗过程，具体来说就是要抓好诊断、治疗、护理工作，尤其要注意特殊病人的特殊环节。在诊治环节坚持疑难病例讨论制度；在护理恢复阶段重点抓好查房、病历、护理文书书写，病房管理等制度的落实；施行日有检查、周有讲评、月有奖罚的管理方法；实时动态管理，把定期检查与随时检查，全面检查与个别抽查，全院检查与科室自查结合起来。对各种考评指标实行逐级分解，层层落实的管理措施，做到任务到科，责任到人。三是抓好终端医疗质量。搞好终端医疗质量的核心是建立一个高效的质量管理考评体系， 要选取关健指标，把诊断的效率和质量作为重点测评因素，综合考虑床位使用率、诊疗时间的长短和诊治效果。
四、顺畅干群沟通，激发参与意识
理念、技能、组织和制度均是构成医院医疗质量管理体系的重要元素，然而最根本的因素还是人。人的主观能动性的充分发挥。当前，激发医护人员参与医疗质量管理的积极性有两个途径。一是构建个性特点显著的医院文化，通过多种潜移默化的活动和方式影响医护人员的思想和行为，大力增强医护人员的凝聚力。二是建立医院内部网站并在网站上开辟一个内部交流模块，使各级医护人员和管理层之间能够敞开心扉实现无隔膜的交流，从而有的放矢优化管理环节。三是可以利用院内其他媒体资源，以医护人员喜闻乐见的形式引导医护人员认同医院价值取向，最大限度提升医护人员参与质量管理的意识和积极主动性。四是充分尊重医护人员合理要求，设身处地关心医护人员的切身利益。除了创造应有的工作条件之外，医院管理层还要关心医护人员的生活，帮助他们解决家庭困难，为他们排忧解难，从而增加医院管理层的亲和力。
参考文献：
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