医疗安全质量培训（精选10篇）
一、医疗质量与医疗安全
医疗质量主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。
医疗质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。
医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。
医疗安全与医疗效果是因果关系，医疗安全直接影响社会与经济效益。不安全医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。影响医疗安全的主要因素有医源性因素（主要指医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果）、医疗技术、药源性因素、院内因素、设备器材及组织管理因素等。
二、医疗事故与医疗纠纷
医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。而医疗纠纷通常是指医患双方对诊疗护理结果及其原因的认定有分歧，当事人提出追究责任或经济赔偿，必须经过行政或法律的调解、裁决才可了结的事件。
（一）、医疗事故发生的五大原因
1、.人的因素
规章制度不健全，职责划分不明确，部门之间、个人之间对工作互相推诿、扯皮，造成医疗事故。思想重视程度低，不按技术操作规程工作，违章操作是造成医疗事故的主要原因。精神因素，如医护人员情绪过度兴奋或压抑时，都会造成注意力难以集中，自身控制失常，导致差错和事故发生。医疗技术水平低下，经验不足、技术能力差、缺乏协调能力者易发生事故，这一点在进修、实习大夫中表现尤为突出。
明知自己业务水平低，不足以处理疑难或危重病人，但为逞能好胜、炫耀个人，未向上级医师请示即擅自行动而致严重后果者，应列为责任事故。手术与检查的唯一目的是治病救人，唯一的依据是病情的需要，而不是别的什么理由。要以社会主义医德和医学原则支配自己的行为，不能为自己练技术而滥施手术。
2、机器设备因素
检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程中存在重大缺陷和隐患，会造成医疗事故，如我国以前发生过的高压氧仓着火的特大事故，就是空调电火花引起的。设备超负荷、超龄运行，没有定期校验、维修、保养，也是事故发生的温床，如有些老式生化分析仪开机两小时后会发生零点漂移，造成测试结果失真，严重者可能导致医疗事故。设备无必要的安全保护装置，如漏电等都可能是造成医疗事故的原因。
3、物料因素
包括药品、医疗器械、医疗卫生材料等。药品制剂质量性能不符合要求，卫生材料和器械品种规格不配套不合标准，消毒不完全或二次污染都会造成医疗事故，医疗物资供应不足，品种不全有时也会威胁病人安全甚至死亡。
4、环境因素
噪声、粉尘、烟雾、潮湿、缺氧、照明不足、放射源、交变磁场以及高低温环境会使人体自身调节困难，出现倦困乏力，严重时会损伤身体。危重病人，新生儿及老人的反应更加强烈。医院内昆虫、虱、蟑螂、苍蝇、老鼠等均可引起院内感染、甚至造成医疗事故。
5、时间因素
节假日前后，刚上班或临近下班，人们安全意识松懈，是事故多发期。如遇临时性突击工作，往往准备不充分，且时间紧、任务重，可能会放松安全防范要求，忙中出乱，乱中出错，从而酿成医疗事故。人体生物节律也可能影响到事故的出现。
（二）、医疗事故的构成要件
1、发生医疗事故的主体
发生“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员。这里说的“医疗机构”是指取得《医疗机构执业许可证》的机构，“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗专业技术人员，如医师和护士等，他们必须在医疗机构执业。
2、行为的违法性
“医疗事故”是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事件。目前我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：传染病防治法及其实施办法、母婴保健法及其实施办法、献血法、职业病防治法、药品管理法、精神药品管理办法、麻醉药品管理办法、血液制品管理条例、医疗机构管理条例等。卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规。这些法律法规、规章、规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”，医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握相应的规定，并遵循规定，以确保其执业的合法。
3、过失造成患者人身损害
“过失”造成的，即，是医务人员的过失行为，而不是有伤害患者的主观故意；对患者要有“人身损害”后果。这是判断是否是医疗事故至关重要的一点。
四、怎样妥善处理医疗纠纷
近年来，全国范围内医患纠纷数量逐年大幅上升，但和医疗事故并不成比例。这反映技术问题不是主要原因，而主要是因为医务人员没有尽到告知义务或者患者不能理性看待医疗问题。一旦发生医疗纠纷，有的患者及其亲友往往采取一些过激的处理方式，比如把医院作灵堂，高挂白条幅，殴打医生毁坏医疗设备等，面对这些情况，医院该如何面对，如何处理才能平息矛盾而不激化矛盾。
1、保全原始证据，消除当事人怀疑。
医院在患者或者其代理人在场的情况下封存相关病例讨论记录、疑难病例讨论记录、医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存时由院方和患者共同签字，把院方加盖印章的复印件给患者，或者是经患方同意由医院的行政主管部门保管病例。
2、耐心听取患方倾诉，运用医学理论做好解释工作。
在处理纠纷过程中，对患者及家属要体贴、关心、耐心，尽可能让他们充分倾诉意见和要求，善于听取并接受他们合理的建议，当对方对医学问题存在片面理解或不合理推论时，运用医学理论进行解释，将并发症与医疗事故的定义严格区分开来。必要时可请有关专家介绍病情发展情况和诊断治疗过程，借助学术权威的力量说服对方，争取他们的理解。
3、确定医疗事件性质，做出妥善处理。
双方在是否属医疗事故的问题上，达不成共识时，应主动提出请医疗事故鉴定部门进行鉴定。如确属医疗事故，应按照《医疗事故处理条例》中的相关规定，根据事故等级、情节进行补偿。如不属事故，但存在不足之处时应主动向患方承认，以取得谅解。
4、允许患者审查病例，接受患方监督。
医院在医疗活动中，医务人员是否将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，是否及时解答相关情况，医疗规程是否规范，主动接受当事人监督。
五、医疗纠纷发生的原因
（一）、社会方面因素
1、目前我国社会福利保障制度落后，个人对医疗费用承担能力低下，是医疗纠纷日益增多的基础。
2、社会舆论总偏向于“弱者”的观念，媒体对医疗纠纷不负责任的报道，助长患者及家属的对抗心态和势力。
3、社会法制观念薄弱。执法机关在干预、协助处理医疗纠纷中执法力度不够，致使医院陷入被动局面。
（二）、病人方面因素
1、患者对专业医学常识了解甚少，对医疗效果的期望值过高，出现难以预料的问题时，就对医疗过程或医务人员的技术水平进行怀疑、抱怨。
2、参与医疗纠纷的对象不断扩大。有策划有组织干扰正常医疗工作，大造声势，漫天要价。
3、患者及家属对医疗纠纷不进行司法处理。许多患者、家属明知自己无理取闹或医院无过错，偏要进行“协商”，对医院实行敲诈勒索。
（三）、未说明可能之后遗症和药物副作用
这项原因其实也属于医患双方对于愈后认知的差距，医师在进行治疗之前，并未向病人说明或详细解释可能产生之后遗症，因而在去除原有之病状后，产生出后遗症时，病人无法接受，进而引发纠纷。
有些药物之副作用，只有在比例极少的病人会发生，医师在用药时，往往忽略告知病人，或是怕告知以后，病人反而拒绝服用的情况，因而没有告知病人这些药物的副作用，当病人有严重的副作用产生，自然怪罪医师。
（四）、医院责任方面的原因
1、工作责任心不强，服务态度生硬;对病情观察不仔细，导致诊断错误；值班不坚守岗位，抢救不及时；对急、危重病人不及时转院，延误治疗；
2、“马虎”现象：操作不到位，技术不精益求精，工作不踏实，敷衍了事，违反医疗操作规程；
3、违反《执业医师法》、《护士管理办法》、《全国医院工作条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》以及《乡村医生管理办法》等法律法规的规定，使纠纷发生后处于举证不力的境地；
4、更为严重的是上下级医师或同行之间在病人面前相互拆台，导致医患纠纷一触即发；
1 加强领导,强化管理,完善制度,保证医疗质量
1.1 加强领导
多年来,笔者所在卫生院始终把医疗质量立为各项工作的重中之重,并成立了由院长任组长的医疗质量、药品质量、护理质量三个领导小组负责全院的医疗质量、医疗安全的监督检查工作,具体负责卫生院医疗、药品、护理质量和安全的管理、监督和督察。
1.2 建立健全各项规章制度
乡镇卫生院的管理,不是人管人的管理,而是用制度管人的管理。因此必须制定出一整套的科学的、人文的、行之有效的管理制度来管理乡镇卫生院,如推行24 h值班制度、首诊责任制、传染病报告管理制度、护理交接班制度、护理“三查七对”制度、药房“三查三对,六不发”制度、“新农合”公示制度、医疗费用控制制度、病情告知制度、病危通知制度等。有了很多的管理和安全制度,院长和院领导一班人:首先要求职工做到的,必须先自己做到,要放低姿态,尊重员工,爱护员工,加强自身修养,克服极端思想和武断做事原则,树立“以人为本”的理念关心员工和关爱职工,充分调动职工的工作积极性,时刻严格要求自己,在工作、学习、生活等方面起模范带头作用,用实际行动引导和鼓励职工为卫生院的建设和发展贡献力量。
1.3 不断增强职工的医疗质量意识和安全意识
卫生院的全体职工是实施医疗质量管理和控制医疗安全的关键,只有全体职工都认识到了医疗质量医疗安全关系到卫生院的生存与发展,关系到每个职工的切身利益,卫生院的医疗质量才能提高,医疗安全才能得到保证。笔者所在卫生院就针对性地组织职工学习《执业医师法》、《新医疗事故处理条例》、《中华人民共和国传染病防治法、》《突发公共卫生事件应急预案》及《刑法》、《民法通则》等相关法律法规,强化责任意识和质量意识以及医疗安全意识,医疗质量和医疗安全从工作中的每件小事做起,看操作是否规范,是否存在不安全隐患,如何才能将医疗安全隐患消除,通过认真教育学习,每位职工的质量意识都得到提高,克服了医疗安全管理上的侥幸心理和麻木不仁的态度,卫生院的医疗质量得到有效提升,医疗安全得到了保证,有效遏制了医疗差错事故的发生,医疗纠纷也就不会发生,建立了和谐的医患关系。
1.4 加强医疗质量目标考核制
医疗、护理、药品三个质量领导小组要严格医疗质量目标考核责任制度,要把医疗质量的相关指标量化分解到科室到人头,在检查考评上一视同仁,对于工作中存在的不安全隐患坚决提出,决不姑息不安全行为存在。在患者诊治流程上严格按照流程和诊治指南开展工作,确保医疗质量和医疗安全;严格执行三级医生查房制度,并要求进行病情详细记录;病情分析、医疗处理和需要的治疗计划,患者病情告知上都务必与患者及家属沟通以减少不必要的医疗纠纷。设立专门的病历质控检查负责医师,做好质量控制工作,并及时修改错误地方,防止不安全因素存在,杜绝医疗事故的发生。业务院长负责全院职工业务培训,及时了解医学发展、药品新产品动态,不断更新疾病治疗方案,提高卫生院的整体学术水平。
1.5 医务人员的责任心
医务人员的工作责任心是搞好工作的关键所在,只有树立全心全意为人民服务的理念,才能搞好工作;只有工作认真负责,才能搞好工作;只有爱岗敬业,才能搞好工作;只有工作一丝不苟,才能保证医疗安全。
2 加强医患沟通,增进医患理解,确保医疗安全
2.1 医患沟通
医患沟通存在于整个医疗过程中,做好不同时间的沟通非常重要,入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情,危重患者要专科医师详细交代病情,必要时签署病(危)重通知书。住院时的沟通:病情的发展变化、检查结果、还需做什么检查、治疗方案、预后可能的结局,特别是诊断和治疗出现重大变化时,更要及时沟通,否则患者家属就会有很多很多的理由来不理解医院方,可能还会对簿公堂。对于白天不能及时来院了解病情的患者,必须把病情交班给值班医师,让患者家属跟值班医师了解病情。出院时的沟通:给患者说明疾病的诊断和治疗结果,出院要注意的事项,门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用,病情可能出现变化时的处理方法,需要复查的检查项目等。门诊患者的沟通:疾病的诊断和治疗,药物的作用和副作用,随诊的时间等。医护人员之间也要沟通:落实医疗行为的及时到位,各种检查是否及时进行医护交换结果,患者病情的变化是否得到及时处理,是否存在医疗隐患或者纠纷等等。
2.2 认真落实患者及家属的知情权
患者及家属在患者对于检查和治疗时,都有知情的权利,因此必须由主治医师与家属和患者进行当面的沟通,把该诊治检查的必要性、适应证、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者或家属说明,并签署知情同意书。对于有创伤性的治疗和检查,必须做好术前的准备,必须设立严格的操作规程,做好交接班工作。对于存在安全隐患的患者,如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者,必须做好解释沟通工作,并取得患者家属的配合和理解,必要时设立专职陪护人员,并做好交接班记录工作。医疗过程中的医患沟通是提高医疗质量和保证医疗安全的前提,对卫生院的医疗质量和医疗安全起重要作用,也为卫生院的可持续发展提供了明确的目标和方向。
关键词：培训 质量 安全素质 安全文化
中图分类号：F272.9文献标识码：A文章编号：1674-098X（2014）09（a）-0242-01
在煤矿安全生产的实践中，人们发现，对于预防事故的发生，仅有安全技术手段和安全管理手段是不够的，还必须具备安全文化。安全文化其核心是以人为本的价值观，人的安全素质是安全文化的基石。培训工作作为弘扬安全文化的重要手段和提升安全素质的主要平台，作用非常重要，谢桥煤矿在培训工作方面通过狠抓培训工作，提升了全矿职工安全素质，促进了企业安全文化的建设。
1 安全培训落脚点是质量
近年来，我国煤炭产量逐年攀升，与此同时，煤矿的安全生产形势也更加严峻，有许多鲜活的生命瞬间陨落，有无数幸福被泪水淹没。痛定思痛，矿难事故频发固然有其客观的因素，还有洪水、地震等不可抗拒的因素影响。但认真剖析原因，不难发现，几乎每一起事故都是煤矿职工的行为不规范所致，根源不外乎两个：一个是思想麻痹，存在侥幸心理，安全意识不强，法制观念差；另一个是对安全技术不懂，违章蛮干，最终都存在着安全培训不足或培训没有质量。没有质量的安全培训相当于没有进行培訓工作。煤矿企业要对从业人员进行全员安全培训，并且将其抓好抓实，保证培训质量，这样才能提高人的安全素质和搞好安全生产工作。
2 落实安全培训质量措施
抓实培训质量的措施有很多方面，如改进授课方式方法、提升培训硬件建设等等，笔者仅从培训思路、关键环节和培训管理三方面进行阐述。
2.1 理顺培训思路，做好“三解决”、“三结合”
理顺思路是培训工作较好开展的第一步，谢桥煤矿培训部门作为四级培训机构，主要是从“三解决”入手，即解决“能不能、会不会、精不精”三个层次的培训。“三结合”是将“三解决”三个层次系统结合起来，在理顺思路的基础上，使培训工作形成一个有效地系统。
解决“能不能”就是解决职工能不能上岗的问题，主要是通过取证培训来解决作业人员能不能上岗问题。解决“会不会”问题主要是通过岗位技能培训来解决作业人员上岗后会不会操作和处理故障的问题。解决“精不精”问题就是在“会不会”的基础上进一步强化，重点是师徒结对子、技术比武，重质重量，培养专业技能人才和技术大拿。
“三结合”是在“三解决”过程中的具体手段，第一结合是取证培训与基层单位结合起来，重点解决职工能不能上岗问题；第二结合就是岗位技能培训与取证培训相结合，在取证培训基础上，结合岗位技能培训重点来解决“会不会”操作问题；第三结合就是岗位技能培训与师徒结对子、技术比武结合起来，在解决会从业人员会操作的基础上进一步培养专业人才和技术大拿。通过这种思路牵引培训工作，培训工作抓起来就比较有条理，就能做到环环相扣，培训质量逐步体现。
2.2 抓重点创新培训
要抓实培训质量，就要抓住培训重点、创新培训方式，岗位技能培训是关键环节，谢桥矿培训部门充分利用实训基地、闲置的设备及场地扎扎实实抓实际操作，岗位技能培训是在从业人员已拿证的基础上进行开展实学实训。经验做法有：
第一、脱产办小班，一班人数控制在20～30人，具体到各基层单位每期只需1～3人，全月分口共举办2～4期培训班。这样组织的目地有两个，第一不给基层区队造成生产人员紧张，有效的缓解工学矛盾；第二有利于专家或大拿实操教学和受培人员实学实训，突显实效。培训以实操为主，理论为辅。第二，严格培训过程管控。第三，严格实操考核。采取“三合一”考核方式。80分合格，实操考核不合格，不予结业。第四，建立人才信息库。培训中心将每期培训综合考核优秀的学员纳入人才信息库，及时更新完善数据库信息，人才库按照岗位工种进行分类，作为各单位人才调剂的依据。根据生产所需，对人才库学员进行抽调，实现资源共享。第五，效果体现。从2012年下半年开始，我矿按照以上思路对岗位技能培训进行了实践，举办了风筒延接技术、KBZ-400馈电开关、QBZ-120开关常见故障处理与维修、打钻工等95期培训班，在实操考核时设置故障或直接给学员一台从井下打运上来的坏设备进行维修。学员在考核时，操作技能明显提升，都能及时找到故障原因和处理故障。通过平时管理和跟踪问效表明：学员在培训过程中能沉下心学，愿意跟着技术大拿学真本事，学员返岗后，基本能做到独挡一面，及时发现问题和处理故障，培训有质量。
2.3 管理要严、有奖有罚
严管是培训有质量的保障。我矿对培训工作落实不到位的单位或责任人敢于采取拿“帽子”、动“”票子等强硬手段。我矿严格执行主工种考试不合格不合格，第一次待岗3个月，第二次待岗6个月，第三次解除劳动合同的处理规定。我矿培训工作严格管理具体体现是把好六关：一是把好培训的计划落实关。二是把好送培单位学员报到关。要求职工学习报到时，必须携带身份证、操作证和积分本，登记时查验姓名、年龄、身份证号、单位等是否与身份证相符，是否与区队提供的培训名单相符，从开始把关，杜绝了替学现象，做到了区队职工该培训的一定要到位，该复训的一定要及时。三是把好学习管理关。四是把好考试关。考试作弊学员按“三违”论处。五是把好办证发放关。六是把好档案管理关。
3 有质量的安全培训才能促进安全文化的建设
安全文化离不开人的素质，人的素质提升和凝聚离不开有质量的安全培训。我们培训部门不断通过开展有质量的安全培训，向职工灌输了企业的价值观，培训了规范的操作行为，三违、工伤事故数据均比去年同期下降，同时通过有质量的安全培训，增强了职工对组织的认同感，规范服从意识也增强，企业的凝聚力及团队精神大大提升。总之，进一步开展有质量的职工培训工作是提升职工安全文化素质根本。提升职工安全文化素质，规范职工的生产行为，培养职工良好的安全责任意识是煤矿安全文化建设的主题。搞好企业安全文化建设，提高职工安全文化素质，是当前煤矿安全生产管理工作中刻不容缓的事情，随着职工安全文化素质的不断提升，煤矿安全生产形势随之会更好。
参考文献
[1]袁河津.矿工安全生产常识与操作技能训练[M].中国矿业大学出版社，2010.
姓名：
科室：
得分：
一、填空题
1、医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得、或者 医学文书及有关资料。
2、医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中，可能导致损害或伤残的不确定性事件。风险具有、、和 的特征。
3、医疗风险防范，重视医患沟通，实施人性化服务，让患者“五个放心”应做到对、、、、放心。
4、医务人员必须严格按照病历书写基本规范书写病历，及时做好、的记录，医嘱内容要与病程记录相吻合。
5、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后 小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至 日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
二、选择题
1、具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满 的，可以参加执业医师资格考试()A.1年 B.2年 C.5年 D.3年
2、执业助理医师在什么情况下可以单独从事执业活动（）
A.取得执业助理医师资格证后可在任何医疗机构单独从事执业活动。
B.在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业 C.取得执业助理医师资格证两年后可单独从事执业活动。D.在获得执业医师资格证以前不允许单独从事执业活动。
3、经产前诊断，出现哪些情况医师应当向夫妻双方提出终止妊娠的医学意见？（）
A.胎儿有严重缺陷的。
B.胎儿性别为男性（女性）的 C.怀疑胎儿患遗传性疾病的。D.胎儿体重与孕周不相符的。
4、发生重大医疗过失行为的，医疗机构应当在几小时内向所在地卫生行政部门报告？
A.48小时 B.24小时 C.8小时 D.12小时
5、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为 级（）A.三级 B.四级 C.五级 D六级
三、判断题
1、医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字（）
2、医务人员应当把病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。但是，应当避免对患者产生不利后果。（）
3、当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起10日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。（）
4、对突发事件隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报的，对政府主要领导人及其卫生行政主管部门主要负责人，依法给予降级或者撤职的行政处分（）
5、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为六个月。（）。
四、简答题
1、医疗风险的分类
2、试述医师在执业活动中履行的义务
XX卫生院医疗质量与医疗安全培训试卷
（答案）
一、填空题1.隐匿.伪造.销毁
2、客观性、永恒性、危害性、不确定性。
3、服务、检查、诊疗、用药、收费。
4、危重、疑难病历 5.48小时、7日
二、1.A 2.B 3.A 4.D 5.B
三、判断题1.对 2.对 3.错 4.对 5.错
四、简答题
1、答：（1）可预见可防范：手术感染；（2）可预见不可防范：医疗意外，过敏性疾病；（3）可预见却难以防范：产科大出血、羊水栓塞；（4）不可预见不能防范：患者自杀。
姓名___________科室_______分数________
一、填空题。每题5分，共60分。
1.医疗质量管理是指为提高病人对________、医疗服务、________和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动
2.全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个_______的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的_____.3._____是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。它一般包含3个层次的含义，________、要求质量和魅力质量。
4.广义的医疗质量管理：包含______、环节质量和_______的系统管理概念，是以_______管理为核心的，并包含各项工作质量的系统管理。
5.医疗质量控制的对象是医疗措施的生物效应，其实质是_____、______、_____等技术措施对病人机体病理生理发展变化过程的影响。
二、简答题。每题20分，共40分
体外诊断制剂如何储存与运输？
为了积极倡导、鼓励医护人员主动报告医疗安全不良
事件，通过了解“错误”，提高对错误的识别能力和“免疫”能力，避免同样的错误反复发生于不同的个人，我可采取集中培训与书面考试相结合的方式，于2013年对全科医护人员进行“医疗安全不良事件”培训。
通过培训不良事件无责上报，发现错误、分析原因、分析错误本质原因，进而建立预防错误发生的机制，鼓励异常事件上报，建立自愿性不以惩罚为目的患者安全通报系统，改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建议安全医疗环境的目的。
本次培训重点强调必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。并从强化科室管理入手。通过案例分析不良事件的现状和产生原因：医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽和技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于真个系统中的失误，是因为系统、程序、工作环境的疏失。因此安全医疗环境的建立应该摒弃苛责个人，而致力于改善系统。本次培训主要范围有：
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自
然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：
（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。
随着人类文明和现代科技的飞速发展,越来越多的先进技术也应用于医疗卫生领域,大批先进医疗设备带来的技术和方法拓展了临床疾病诊治的深度和广度,保证和提高了医疗质量和水平。但随之而来,各种医疗设备的临床应用风险也在不断增大。如何提高医疗设备的临床使用安全,防范医疗风险、提高医疗质量是摆在我们面前的一个新课题。
2009年,我们结合JCI贯标与卫生部相关管理规范草案,把医疗器械临床使用安全管理提升到医疗安全的高度,在医疗设备临床应用安全方面做了一些有益的探索与尝试。
对照2008年全院医疗设备的工作情况,结合JCI评审FMS中医疗设备的测量要素,我们发现离医疗设备安全、有效应用的目标存有较大距离,主要是:
(1)医疗设备缺乏风险评估;
(2)人员缺乏培训;
(3)医疗设备数量多(近4500台),基本没有预防性维护;
(4)对高风险设备缺乏有效监控。
为此我们制定计划,落实专人进行整改。
2 制定计划
争取用一年的时间(2009年1月~2009年12月)完成所有医疗设备的预防性维护工作,完成对上述问题的整改工作。
(1)对我院医疗设备进行分类(43类),完成对我院医疗设备的风险评估;
(2)制订临床操作人员医疗设备培训方案,对临床操作人员进行培训;
(3)制订预防性维护计划,确定预防性维护内容,加强巡查;添置专业检测设备保证预防性维护工作的顺利开展;
(4)对呼吸机类重点设备进行监控,找出监控指标,设定目标,分析数据判断是否持续改进。
3 实施、评估及持续改进
3.1 医疗设备临床应用风险评估情况
目前,对于我院医疗设备的临床应用风险等级我们定为:高、中、低三级,按照JCI的要求,我们已建立了一套新的医疗设备综合风险评分系统,对全院43类医疗设备的应用风险进行了评估(见表1),使医疗设备临床应用风险等级定义较以前更为准确[参照《临床工程指引》,主编(美)Tobey Clark,根据医院实际情况进行了修改,增加了“财产损失风险”]。
总分在13分以上的设备定义为每半年进行一次测试。
总分在8到12分的设备定义为每年进行一次测试。
总分在7分以下设备每两年进行一次测试。
根据对43类设备的统计(如图1),总分在13分以上的设备有:除颤机、呼吸机、麻醉机、血透机、高频电刀、数控止血带、婴儿辐射保暖台、CT,磁共振,DSA,高压消毒锅(器)共11类。
总分在8到12分的设备有:心电监护仪、心电图仪、B超等29类设备。
列为13分以上的设备每年预防性维护次数必须保证2次以上,此外,由于监护仪、微泵为12分,处在临界点上,因此每年预防性维护次数应保证不少于一次。
总分在7分以下的设备有:医疗通用设备。
评估:结合我院的实际情况,调整修改原有的风险评估,增加了“财产损失风险”评估项目(如图2),并把该风险评估系统融入到固定资产管理软件中,使每台设备都能根据制造商的建议以及实际使用情况进行风险评估,并自动生成首次预防性维护时间和周期。
3.2 培训实施
针对以下情况:
(1)临床各部门对医疗设备安全用电意识淡薄,不良习惯较多;
(2)设备用电安全隐患多,并曾造成人为事故;
(3)未经用电部门批准擅自领取、使用临时电源插座现象普遍。
我们对临床进行了三轮医疗设备安全使用培训,并建议医院用电管理部门对不规范电源分批进行统一改造。
评估:在临床各部门的大力配合下,经过近一年的努力,情况有较大改观,但仍有部分科室存在违规现象,该项工作目前仍在不断持续改进中(如图3、图4)。
3.3 预防性维护实施
遵循PDCA的原则,从2008年11月起,通过对全院医疗设备4500多台(件)电气安全方面的检测,我们发现存在以下几个问题,并对此进行了整改:
(1)在大型精密医疗设备房间,配备了温湿度仪,以监控仪器使用的外部环境达到标准要求,以防过干造成静电击穿电路板,过湿造成电子元器件短路漏电等。
(2)通过电气安全测试(对地漏电流、外壳漏电流、安全接地电阻、患者漏电流等参数)来控制电击风险(如图5)。
(3)引进专业检测设备,加强医疗设备的功能性检测。
(4)巡查(每半年一次)中发现的问题及隐患,结合维修、使用年限分析医疗设备故障原因。
(5)对医用冰箱等温度控制设备加强精度控制,确保病人安全。
评估分析(如图6、图7、图8):
(1)从设备使用年限的角度来分析,其中使用年限超过五年的设备共计维修237次,占53.86%;
(2)使用年限在2年到5年之间的设备共计维修143次,占32.50%;
(3)使用年限小于2年的设备共计维修60次,占13.64%;
(4)使用不当(特别是超负荷使用)导致设备故障率增加的比例高达60.90%,临床使用的插灯因使用不当存在较大风险隐患。
据此我们发现,使用年限较长(超过5年)和使用不当(包括超负荷)是导致设备故障率增加的一个重要因素。
计划在下个年度重点加强:(1)使用超过5年;(2)使用不到5年,但使用过于频繁的医疗设备的预防性维护及日常巡查、保养工作。
3.4 呼吸机类重点设备监控实施
(1)各种型号呼吸机平均无故障工作时间见表2(平均维修天数为2.8天)。
(2)共性故障及返修率(见表3)。
(3)主要指标“完好率”的监控(见图9)。
呼吸机类设备完好率监控目标:97%。
评估:通过一年的持续改进,到12月份呼吸机设备实际完好率达到98.88%,达到设定目标。
小结:经过两年多的努力,我院顺利通过JCI总部的评审,在医疗设备风险评估实施、预防性维护、重点设备监控评估方面得到了评审官的高度评价。
3.5 医疗设备监控流程改造(如图10)
参考文献
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[9] 彭顺银.浅析医疗设备管理和设备维护[J].医疗装备.2005,18(8):37-38.
近年来,煤矿各单位积极创建学习型企业,组织员工培训,努力提高员工队伍素质,取得了一定的成效,但是在实际运作过程中还存在一些问题,其中比较突出的是培训方式、方法单一,培训手段不够灵活,从而制约了学员学习的自主性和创造性,束缚了学员的发散性思维和逆向性思维,影响了学员创新能力的发展。
作为煤矿培训机构,必须针对企业不同层次的实际情况,确定不同的教育和培训内容,创新教学方法,提高培训质量,为矿业安全发展提供人才保障。
一、转变观念,结合学员需求开展培训教学
在传统教学中,多由教师根据教材内容安排教学进度。这种教学方法能够向学员传授新理念、新方法,并在宏观上提供解决问题的原则,但是对工作细节的把握中缺乏针对性,对解决实际问题的指导意义比较差。要想适应新形势的要求,教师应转变观念,走出课堂,深入到学员中,了解不同学员的需求,结合工作实际精心安排教学内容,这样才能使培训更有计划性和针对性。
二、寓教于乐,激发学员的学习兴趣
在职培训不同于普通教育。参加普通教育的学生一般没有工作经历,比较容易接受新理念和新知识。参加在职培训的学员大多具有一定的工作经验,对一些问题有了既定的看法。因此,在教学过程中,教师应注重采用启发式教学方法,把一些有启发性的小故事、小寓言等穿插于讲课内容之中。这样一来,既有利于提高学员的学习兴趣,又有利于激发学员深入探究的欲望。
三、推广案例教学,积极创新教学模式
案例分析教学法是针对所讲内容,找出与其内容相关的事故,分析事故发生的原因,发生后如何处理以及如何防范等,对学员进行针对性强的安全知识培训。使学员认识更深,理解更透。
案例分析法既可以消除员工对学习安全知识理论的畏难情绪,又可以尽快使其从单纯工作角色进入学习型角色,把已有的对煤矿安全知识模糊的感性认识升华到理性认识,提高学员安全生产的自觉性。案例分析内容不单单是安全方面的,只要能够使人受到启发,通过案例进一步深刻掌握所学的安全理论知识,使理论浅显易懂,能引用到实际安全管理和操作中的,都可以采用。
将行业典型案例应用于教学中,既能增强培训内容的针对性,又能提高培训工作的时效性和实用性。这无疑是对仅仅借助于“外脑”的培训形式是一个很好的补充,达到了以外为辅、以内为主、内外结合的目的。这种培训方式有利于借鉴好的经验和方法,形成具有各企业特色的培训形式。
因此,教师应广泛搜集行业内典型的案例,融合于教学内容中,让学员通过案例讨论,解决工作中存在的问题,掌握对工作过程、环节进行分析和反思的方式。
四、开展互动教学,努力营造参与氛围
传统授课模式比较偏重于教师讲授、学员听课,学员听讲的效果不能及时反馈。对在职员工的培训,教师应注意授课形式,开展互动式教学,让学员参与到话题讨论中来,结合工作实际讲述自己的观点和意见,畅谈自己的想法和做法,同大家一起探讨,与学友分享收获,听取别人的经验和体会,互相启发,互相学习。整个环境十分宽松,学员可以坦诚地将难于解决的问题讲出与学友们交流,在研讨中思想撞击、见仁见智、各有启迪。使学员在已有经验的基础上,发现新东西,创造新方法,解决新问题,从而形成新颖、富有创造性的思维品质。
这种方法使教师与学员的关系由单向给予转向了双向交流,使师生之间是平等对话和伙伴的关系,使学员坦率而真诚地参与教与学的活动,这时,教师的任务不再是简单地、机械地传递知识,也不是资料的提供者,而是学员求知与发展过程中的向导,教师通过与学员的对话,唤醒学员的经验和参与学习的意识与能力。
这样一来,师生之间的交流加强了,距离变近了,有助于真正建立起尊师爱生的良好关系。同时也有助于避免学员在求学过程中出现厌学情绪,从而形成一种良性循环,实现“要我学”向“我要学”的转变。充分体现安全培训“以人为本,创新培训”的新理念。
作为教师,还应把握好互动的度。真正的互动是学员和学员之间思想的碰撞,教师的作用是对学员的发言进行梳理和总结,为大家提供有借鉴意义的经验。所以,教师应用合理的方式营造参与的良好氛围,激发学员参与的欲望,在传授理论知识学习的同时挖掘广大学员的潜能。
五、采用多媒体教学,扩大信息量
多媒体教学利用了文字、图形、图像、动画、视频、音频一体化界面加大了对学员的感官刺激,使得教学变得形象化、立体化和生动化,从而提高了学员的学习兴趣,这是在同样的课时内传统教学方式所做不到的。教师采用优秀的课件教学,把枯燥的安全培训内容与多媒体计算机有机地结合起来,有利于学员对所学知识的理解和接受,教师可以根据教学实际和学习者的反应,灵活地做出反馈,并对其优化,切实调动学员的学习积极性,发挥其学习潜能、提高课堂的教学效果。同时教师通过实物投影和计算机系统编排的板书,既节省了课堂时间,又扩大了单位时间内的授课信息,从而从根本上提高了教学效率。
对于不断变化的图、文、声、像,在吸引学员注意力的同时,更能激发学员学习的兴趣,调动学习的积极性,增强学习成功的可能性。应用多媒体辅助教学,能根据教材的内容和教学需要,化静为动,动静结合,使静态的知识动态化,使教与学充满生机,学员学得主动,能够加深对知识的理解,并逐步了解知识的形成过程。
多媒体教学信息量大,有利于拓宽学员的知识面,弥补了传统教学过程中的不足,学科之间纵向和横向联系进一步加强,有利于学员全面把握专业内容,用图像、动画和影视的方法去直观表达抽象的概念,学员容易理解。同时,从根本上扭转了教师以往陈旧的板书教学模式,省去了教师大量的板书时间,使各个教学环节更加连贯,提高了教学效果。
煤矿安全培训不同于行业和技能培训,多半是应知应会、法律、法规、流程规范等。学员大都是以求新、实用为知识取向,因此,在教学活动中,首先要围绕学员履行的社会职责和工作任务,根据具体情况灵活选择教学方法,激发学员的学习热情,扎实有效地开展煤矿安全培训工作,切实提高培训质量。
确保医疗安全
---在全院“医疗质量荆楚行”活动动员大会上的讲话
（2010年6月8日）
同志们：
根据省卫生厅的统一部署，我们经过前期的充分准备，今天，在这里召开全院“医疗质量荆楚行”活动动员大会，其主要任务是贯彻落实省卫生厅关于开展“医疗质量荆楚行”活动的通知精神，结合医院实际布署我院医疗质量安全管理工作，启动“医疗质量荆楚行”活动，动员广大干部职工进一步增强安全服务意识，提高安全从业技能，更好地促进医疗活动的安稳运行，预防各类事故发生，确保医院安全、稳定、持续发展。这次活动，时间是从2010年4月份开始，到2011年初结束，共分动员部署、组织实施和总结评估三个阶段，刚才医疗部匡主任宣读了我院的《“医疗质量荆楚行”活动方案》，并对各个阶段的工作进行了详细安排，并提出了具体的要求，很全面，很具体，我希望各科室一定要认真落实。下面，我就如何开展好此次活动讲三点意见：
一、提高安全意识，明确活动意义
医疗安全和医疗质量是医院的立院之本，是医院的生命线，是医院管理的核心，今年的“医疗质量荆楚行”活动是2009年“医院管理年”、“医疗质量万里行”等四项活动的延续，是坚持以人为本，贯彻落实科学发展观，改进医疗质量管理，促进医院健康发展的一项重要举措。要通过“医疗质量荆楚行”活动，达到“提高医疗质量、改善医疗服务、保障医疗安全”的目的。
讲医疗安全和医疗质量, 不仅要提高医疗安全和医疗质量第一的意识，对质量安全管理的责任意识，同时要有良好的技术作支撑、作保证，在全省卫生系统开展“医疗质量荆楚行”活动，是今年全省卫生工作的一项重要任务，就是要通过开展“提素质、比技能、讲奉献、树形象”的大练兵、大比武活动，使广大医务人员的职业道德和业务技能，在一段时间内能够得到明显提高，以满足广大群众的基本服务需求，进一步提高医务人员的诊疗水平，保证医疗质量。我们要通过开展“医疗质量荆楚行”活动激发医务人员刻苦钻研业务技术的热情，规范临床技术操作，不断提高基础理论和基本技能操作水平，培养和练就一支技术精湛、医德高尚的临床医疗队伍，切实提高我院医疗服务整体水平，更好地保障人民群众身体健康和生命安全。
二、把握活动内容，扎实抓好落实
院党委对这项活动高度重视，各科室要切实履行职责，按照活动方案内容、工作细则抓好落实，确保活动达到预期目标。这次“医疗质量荆楚行”活动的主要包括以下三个方面的内容：
（一）持续提高医疗质量
1、落实各项核心制度。要坚决落实首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等核心制度，加强医护人员“三基三严”培训。
2、完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。
3、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。
4、学习贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床药物处方集》等，积极推进临床合理用药，确保用药安全。
5、推进临床路径、临床单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。
（二）保障病人医疗安全
6、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点环节、重点人员的医院感染控制工作，重点加强血液透析管理，有效预防和控制医院感染。
7、制订重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，鼓励及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。建立和完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。
8、加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度；建立麻醉操作主治医师负责制度。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。
9、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。
10、加强病历管理，提高病历书写质量。
11、全面排查医院基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，制定完善各类应急预案，定期开展应急演练。
12、进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。
13、积极推进医疗纠纷调解和医疗责任保险工作，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。
（三）全面改善医疗服务
14、探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约服务。
15、优化门诊流程，增加便民措施。
16、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。
17、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。
18、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理。
19、规范临床护理服务，实施整体护理模式。注重人文关怀，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务。20、加强精细化管理，提高服务绩效。
21、加强投诉管理，畅通沟通渠道。实行医疗工作“首诉负责制”，设立或指定专科、专人统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
22、深入开展“志愿服务在医院”活动。
我们要严格按照上述的3大条22小条的内容要求，利用2年左右的时间，通过开展“医疗质量荆楚行”活动，提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力让患者满意、让社会满意、让政府满意。
三、加强组织领导，全员广泛参与
1、精心组织，加强领导。这项活动是当前和今后一个时期医院业务工作的主要任务之一。为此，我们专门成立了组织领导机构，并下设了活动办公室，各相关科室一定要切实负起责任，发动和指导广大医务人员积极参与到这项活动中来。同时，要制定切实可行的实施方案，工作安排要进一步具体化，要建立定期例会制度，认真研究工作开展情况，及时发现和解决存在的问题和不足，切实将这项活动各个阶段的工作抓好、抓实、抓到位、抓出成效，达到提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系的预期目标。
2、广泛宣传，营造氛围。会后，要迅速掀起医院全员学知识、比技能热潮。加大宣传力度，要采取悬挂横幅、张贴标语、举办专栏、开通网站等各种方式宣传，各科室要广泛动员职工全员参与，积极支持职工参加培训、练兵竞赛，要在全院形成科室支持，扎实组织，全员参与和传帮带、比赶超的良好氛围。
3、加强督导，确保实处。活动办公室要迅速制定保证活动顺利进行的奖罚制度，各职能管理科室要加强督促指导，及时总结交流经验。
首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、危重患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入、分级护理制度等核心制度
⑴ 诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。
⑵ 三级医师查房制度：住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查房时应注重查房质量。⑶ 疑难病例讨论制度：入院3天未确诊全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。
⑷ 会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随请随到，一般会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。会诊结果应以专页记录于病历中。
⑸ 危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。讨论结果应以专页记录于病历中。⑹ 手术分级管理制度：医院应根据《河北省手术分级管理规范（试行）》针对不同专科手术特点，明确不同职称医师作为术者主持施行不同等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。
⑺ 术前病例讨论和大手术上报审批制度：II类及以上手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论内容记录于病历中。
⑻ 死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论（讨论记录在病历中）。
⑼ 值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交班制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，书写内容应符合相关规定。⑽ 查对制度：制定医疗质量和医疗安全查对制度。包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。
⑾ ⑾病历书写基本规范与管理制度：真实客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整，要有重点、有分析、完整地记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不得弄虚作假。上级医师对下级医师书写的病历要及时检查修改。住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成。⑿ 分级护理制度，分级标识清楚、明确，护理措施到位。
⒀ 临床用血审核制度，执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签（代签名现象视为未审签）。
⒁ 实行医疗技术准入制度并严格落实。
医疗质量和医疗安全核心工作制度
1、首诊负责制度
①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。②诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。③两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。④属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。⑤首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。⑥属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。⑦凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
2、三级查房制度
对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。
①经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。
②主治医师查房：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行‚三基‛训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。
⑶副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果臵于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。
⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。
4、分级护理制度
住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。
①特级护理 依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植；各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。②一级护理 依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15—30分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。
③二级护理 依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每1—2小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。
④三级护理 依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人2—3次，注意观察病情变化；进行健康宣教。
5、疑难病例讨论制度
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
6、危重病人抢救制度
凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
7、手术分级制度 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。
8、查对制度
医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行‚三查七对‛（摆药后查，服药、注射、处臵前查，服药、注射处臵后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行‚暂定‛，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用‚腕带‛作为核对患者信息依据。
药 房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。血 库 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要‚双查双签‛，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。
医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。
理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。
其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
9、病历书写基本规范与管理制度
严格落实卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。
10、交接班制度 医师交接班： 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
护士交接班：病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
11、临床用血审核制度
医院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核（代签名现象视为未审签）。
12、会诊制度
凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。
医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。
科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。
科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。
主持人要进行小结，认真组织实施。
13、术前讨论制度
住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。
普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。
重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。
14、死亡病例讨论制度
讨论时限：一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页‚是否同意尸检‛栏内进行签字。
参加人员：一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。
讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。
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