医学检验分析论文

第1篇：1型和2型辅助性T细胞平衡对卵巢癌的影响

摘要辅助性T淋巴细胞可以分化为Th1型(Th1)或Th2型(Th2)两种细胞,辅助性T淋巴细胞通过控制细胞介导的免疫和体液免疫在免疫反应中起着主要作用。每个细胞亚群都分泌一系列特定的细胞因子。1型和2型辅助性T细胞之间的平衡(Th1-Th2平衡)与癌症密切相关,但与卵巢癌的相关性仍未得到证实。本文综述了用于卵巢癌诊断、治疗和预后评估的Th1-Th2平衡。本文介绍了通过分析外周血淋巴细胞(PBL)中辅助性T1型(Th1)和辅助性T2型(Th2)人群的比例来评估卵巢癌患者的免疫状态的原理。

关键词辅助性T细胞细胞因子外周血淋巴细胞免疫状态

卵巢癌是一种侵袭性妇科癌症,由于诊断较晚以及一线治疗后出现耐药性,在过去的几十年里,其总体预后一直很差[1]。它是继乳腺癌、肺癌和肠癌之后,女性恶性肿瘤死亡的第四大原因[2]。三分之二的晚期(FIGO分期)即三期和四期患者以及大多数患者将会复发,需要继续治疗,并最终死于化疗耐药疾病[3]。卵巢癌的病理生理学复杂,目前仍然知之甚少。肿瘤的生长和增殖需要新血管和营养物的存在,另一方面,需要免疫系统的一种耐受性[46]。癌症患者的免疫反应功能紊乱,具体涉及先天免疫和获得性免疫,包括细胞毒性过程和抗体分泌,这可能增加对癌细胞生长和侵袭的敏感性,从而导致癌症的发展[7,8]。

1辅助性T淋巴细胞作用

辅助性T淋巴细胞通过控制细胞介导的免疫和体液免疫在免疫反应中起着主要作用。所产生的免疫反应的类型是由前体Th细胞分化为Th1型(Th1)或Th2型(Th2)细胞决定的。每个细胞亚群都分泌一系列特定的细胞因子,进一步增强向该亚群的分化。卵巢癌维持的一个机制是T辅助细胞1(Th1)和T辅助细胞2(Th2)反应的不平衡,导致控制肿瘤微环境内环境稳态的过程受损,如炎症和血管生成[9]。Th1型或Th2型反应的产生取决于细胞因子之间的平衡[10]。越来越多的证据表明,T细胞活化及其细胞因子表达在免疫抗肿瘤和炎症反应的损害和解除中起着关键作用[11]。

2卵巢癌的肿瘤微环境

卵巢癌发生的肿瘤环境被描述为富含广谱促炎细胞因子和趋化因子的环境。特别是,这些细胞因子中的几种,如白细胞介素-1b、白细胞介素-6和白细胞介素-12,除了刺激癌细胞生长外,也是由肿瘤本身产生的[12]。这些细胞产生的细胞因子不仅负责诱导生物效应,还负责创造一个特定的微环境,该环境也可以促进细胞增殖和肿瘤生长,并影响炎症的严重程度。众所周知,Th1/Th2细胞因子失衡可能导致促炎细胞因子分泌的变化[13]。Th1细胞诱导的免疫应答抑制了恶性肿瘤增生,肿瘤患者体内如果Th2细胞处于优势,机体细胞免疫功能会受到抑制,从而促进肿瘤发生、进展[14]。

卵巢癌是一种免疫原性肿瘤,表现为免疫细胞的存在,特别是淋巴细胞Th和Tc、树突状细胞和巨噬细胞,它们与患者的生存率呈正相关和强相关[15]。这些细胞直接或间接与癌细胞相互作用,引起多种生物效应,从破坏肿瘤细胞到促进其存活。细胞因子作为免疫细胞的分泌产物,参与恶性转化,包括促进转移、增加细胞粘附性、增强肿瘤血管生成和诱导免疫系统阻断细胞介导的识别和破坏肿瘤细胞的机制[16]。不同的细胞因子,包括促炎因子,如白细胞介素-1b和白细胞介素-6或白细胞介素-12,在正常卵巢组织中得到证实,在肿瘤细胞中更为明显,尤其是在卵巢癌细胞中[17]。

3肿瘤的免疫逃逸

Th1型免疫反应通过激活巨噬细胞和树突状细胞以及募集CD8+细胞毒性T细胞(Tc)和自然杀伤(NK)细胞来刺激细胞免疫。Th2免疫反应抑制细胞介导的免疫,有利于体液免疫反应。有学者发现,较多肿瘤中存在Th1细胞亚群向Th2细胞亚群偏移的现象[18]。另外,调节性T细胞(Treg)是具有免疫调节作用的抑制性细胞亚群,对肿瘤免疫应答起到抑制作用,能够介导肿瘤的免疫逃逸[19]。

4结语

综上所述,检测外周血淋巴细胞亚群有助于了解肿瘤患者的机体细胞免疫状况,监测外周血Th1/Th2比值有利于评估卵巢癌患者的病情进展。总之,所有这些已有数据表明,免疫系统和肿瘤细胞之间的相互作用是复杂的,并通过细胞、细胞因子和其他成分的微通道介导。免疫系统预防癌症发生的机制仍知之甚少,功能良好的免疫可对抗癌细胞增殖。肿瘤发生维持中涉及的一种机制是从Th1应答模式向Th2模式的转换。有结果提示Th1/Th2型细胞因子可能影响卵巢细胞的促炎活性。这一结果有助于理解卵巢癌的发病机制。此外,Th1/Th2反应的失衡还可能是卵巢癌期间炎症调节的生物治疗的目标。

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作者：张志强1李岳1潘婷婷1王琳2 单位：1. 佳木斯大学, 2. 佳木斯大学附属第一医院检验科

第2篇：57185例过敏性疾病患儿过敏原特异性IgE检测结果分析

摘要：目的探讨上海地区过敏性疾病患儿特异性过敏原的分布。方法选取57185例过敏性疾病患儿，检测所有患儿15项食物性过敏原和13项吸入性过敏原的特异性免疫球蛋白E(sIgE)抗体。分析不同年龄和性别患儿过敏原的检出情况。结果57185例患儿中，有39590例(69.2%)至少1种过敏原sIgE阳性。常见的食物过敏原为牛奶(40.5%)、鸡蛋白(23.8%)、牛肉(7.3%)、羊肉(4.7%);常见的吸入性过敏原为屋尘螨/粉尘螨(37.7%)、屋尘(4.9%)、猫毛皮屑(4.4%)。牛奶、鸡蛋白、屋尘螨/粉尘螨的阳性率显著高于其他过敏原(P<0.05)。1～2岁组、3～5岁组、6～9岁组、10～16岁组的总阳性率及牛奶、鸡蛋白、屋尘螨/粉尘螨sIgE阳性率均高于<1岁组(P<0.01)。男童的过敏原总阳性率(70.52%)显著高于女童(67.32%)(P<0.001)。有30.4%的患儿对1种过敏原过敏;有38.88%的患儿对2种及以上过敏原过敏，其中20.63%的患儿对3种及以上过敏原过敏。牛奶、鸡蛋白及猫毛皮屑等过敏原阳性患儿的sIgE浓度等级以1～2级为主，3级及以上等级的比例均<15%;屋尘螨/粉尘螨阳性患儿的sIgE浓度级数较高，3级及以上的比例为48.54%。食物过敏原中的龙虾/扇贝的阳性率虽仅为3.5%，但其sIgE浓度等级较高，3级及以上等级的比例为24.85%，高于牛奶(12.07%)及鸡蛋白(15.53%)。结论牛奶和鸡蛋白是上海地区儿童常见的食物性过敏原，尘螨是最易导致儿童过敏的吸入性过敏原。检测过敏原的sIgE抗体有助于明确病因，帮助临床进行针对性治疗和预防。

关键词：过敏原;特异性免疫球蛋白E;过敏性疾病;儿童

过敏性疾病是儿童的高发疾病，由免疫球蛋白E(immunoglobulinE，IgE)介导的Ⅰ型变态反应引起，常见的症状有哮喘、变应性鼻炎、支气管炎等呼吸道症状，湿疹、荨麻疹、特应性皮炎、瘙痒症等皮肤症状以及腹泻、营养不良等胃肠道症状[1-2]。近年来，过敏性疾病的患病率在全世界范围内急剧上升，世界卫生组织建议启动更多的控制过敏原和环境的措施[3]。过敏原的确定可为临床对症治疗和对因治疗(危险因素的控制)提供可靠的依据，同时也可使患者避免暴露于特定的过敏原环境中，以利于患者康复。本研究拟通过对57185例过敏性疾病患儿的过敏原检测结果进行分析，为上海地区儿童过敏性疾病的预防和治疗提供参考。

1材料和方法

1.1研究对象

选取2016年1月—2019年12月于上海市儿童医院就诊的过敏性疾病患儿57185例，其中男34222例、女22963例，年龄2个月～16岁。57185例患儿中，有28749例(50.28%)因呼吸道症状就诊，有20626例(36.07%)因皮肤症状就诊，有3618例(6.32%)因消化道症状就诊。见表1。

1.2方法

采集所有患儿2～3mL静脉血，1500×g离心5min，分离血清。采用DX-Blot45型全自动免疫印迹仪(杭州浙大迪讯生物基因工程有限公司)、CanoScan9000FMarkⅡ扫描仪(日本佳能公司)及吸入性-食物性过敏原特异性抗体IgE检测试剂盒(杭州浙大迪讯生物基因工程有限公司)检测28种过敏原的特异性免疫球蛋白E(specificimmunoglobulinE，sIgE)，其中食物性过敏原15项，分别为羊肉、蟹、虾、牛肉、牛奶、龙虾/扇贝、黄豆、花生、腰果、鲑鱼、

1.3结果判断

参照国际上sIgE抗体浓度和定级标准的关系进行分级与结果判读[4]。将sIgE抗体浓度等级分为0～6级，0级为阴性，1～6级为阳性，级数越高，阳性越强。≤0.35IU/mL为0级;0.35～0.70IU/mL为1级;0.71～3.50IU/mL为2级;3.51～17.50IU/mL为3级;17.51～50.00IU/mL为4级;50.01～100.00IU/mL为5级;>100.00IU/mL为6级。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。采用等级资料的秩和检验比较不同过敏原之间阳性强度与浓度级数。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.157185例过敏性疾病患儿sIgE阳性率

芒果、鸡蛋白、鳕鱼、菠萝、贝;吸入性过敏原13项，分别为屋尘螨/粉尘螨、狗毛皮屑、葎草、混合草(肯塔基蓝草/草地羊茅/果园草/小糠草/黑麦草/梯牧草/黄花茅)、树花粉组合(栎树/榆树/梧桐/柳树/杨树)、霉菌组合(点青霉/交链孢霉/烟曲霉/分枝孢霉)、苋、屋尘、矮豚草、艾蒿、桑树、蟑螂、猫毛皮屑。严格按仪器和试剂说明书进行操作。

57185例过敏性疾病患儿中，有39590例(69.23%)至少有1种过敏原sIgE阳性。常见的食物过敏原为牛奶(40.45%)、鸡蛋白(23.78%)、牛肉(7.31%)、羊肉(4.71%)。常见的吸入性过敏原为：屋尘螨/粉尘螨(37.70%)、屋尘(4.90%)、猫毛皮屑(4.40%)。牛奶、鸡蛋白、屋尘螨/粉尘螨的阳性率显著高于其他过敏原(P<0.05)。见表2。

2.2不同年龄组过敏原阳性率比较

对阳性率最高的3种过敏原(牛奶、鸡蛋白、屋尘螨/粉尘螨)在不同年龄患儿中的分布进行分析，结果显示，3～5岁组检测数最多，总阳性率也最高(72.75%);1～2岁组、3～5岁组、6～9岁组、10～16岁组的总阳性率及牛奶、鸡蛋白、屋尘螨/粉尘螨sIgE阳性率均高于<1岁组(P<0.01)。牛奶的阳性率随患儿年龄增长而升高，至3～5岁达到峰值，随后逐步下降;1～2岁组鸡蛋白阳性率最高，然后随患儿年龄的增长逐步下降;屋尘螨/粉尘螨阳性率随患儿年龄的增长而逐步上升。见表3。

2.3不同性别患儿过敏原阳性率比较

男性患儿的过敏原总阳性率(70.52%)显著高于女性患儿(67.32%)(P<0.001)。男性患儿食物性过敏原中牛奶、牛肉、羊肉、蟹、虾、龙虾/扇贝、黄豆、花生、腰果和吸入性过敏原中屋尘螨/粉尘螨、狗毛、葎草、混合草、树花粉、霉菌组合的阳性率均高于女性患儿(P<0.05)。食物性过敏原中鸡蛋白、鲑鱼、芒果、鳕鱼、菠萝、贝和吸入性过敏原中屋尘、猫毛皮屑、苋、矮豚草、艾蒿、桑树、蟑螂的阳性率男、女性患儿之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4、表5。

2.4过敏性疾病患儿过敏原数量分析

有30.35%的患儿对1种过敏原过敏;有38.88%的患儿对2种及以上过敏原过敏，其中有20.63%的患儿对3种及以上过敏原过敏。见表6。

均<15%。屋尘螨/粉尘螨阳性患儿的sIgE浓度级数较高，3级及以上的比例为48.54%。食物过敏原中的龙虾/扇贝的阳性率虽仅为3.5%，但其sIgE浓度等级较高，3级及以上等级的比例为24.85%，高于牛奶(12.07%)及鸡蛋白(15.53%)。见表7。

3讨论

过敏性疾病是受过敏原刺激，由IgE介导的一组疾病，主要类型有皮肤过敏反应、呼吸道过敏反应、消化道过敏反应及过敏性休克等，急性发作严重时可危及生命，准确找出过敏原，明确病因是选择最佳治疗方案的基础。血清sIgE检测和体内试验(皮肤点刺、斑贴)相比，痛苦少、结果稳定、不受用药情况影响，因此被广泛应用于临床[3]。

本研究57185例过敏性疾病患儿中，<1岁的婴儿占总病例数的7.93%，1～9岁婴幼儿占86.19%，10～16岁少年仅占5.88%。食物性过敏原阳性率一般呈婴儿期较低，随年龄逐渐升高，然后再下降的趋势，可能与儿童食谱逐渐丰富，接触到更多的食物，从而易发生过敏反应有关。随着患儿年龄的增长，肠道细菌的定植形成了稳定的肠道菌群微环境，有利于维持肠道上皮屏障的完整性，减少过敏原进入血循环[5]。另外，随着肠道黏膜屏障及消化道功能发育的完善及对食物的耐受，年龄越大的儿童对食物的过敏现象越少[6];但吸入性过敏原的阳性率则随年龄的增长呈明显上升趋势。屋尘螨/粉尘螨的阳性率从婴儿期的9.6%升高至少年期的50.5%，这可能与儿童活动范围逐渐扩大，越来越多地暴露在吸入性过敏原环境中有关。本研究结果与文献报道[7]基本一致。本研究结果还显示，男性患儿的过敏原阳性率(70.52%)高于女性患儿(67.3%)(P<0.001)，其原因和机制尚待进一步研究。

本研究结果显示，过敏性疾病患儿对28种过敏原的总阳性率是69.23%，其中1种过敏原阳性的患儿占总阳性数的30.35%，2种过敏原阳性占18.25%，3种过敏原阳性占9.69%，4种及以上过敏原阳性占10.94%。蒋佩军等[8]的研究结果显示，舟山地区过敏性疾病患者中，1种过敏原阳性的患者占总阳性数的24.1%，2种过敏原阳性占14.5%，3种及以上过敏原阳性占2.0%。提示在过敏性疾病中，多种过敏原同时致敏的情况较为常见。本研究发现，从常见的食物性过敏原牛奶、鸡蛋白和吸入性过敏原屋尘螨/粉尘螨、猫毛皮屑的sIgE浓度级数来看，基本以1级和2级为主，屋尘螨/粉尘螨的sIgE浓度级数相对较高(3级及以上占到48.54%)，与文献报道[6，8-9]基本一致。

在本研究涉及的28种过敏原中，阳性率居前3位的分别为是牛奶(40.45%)、屋尘螨/粉尘螨(37.72%)和鸡蛋白(23.78%)。全球牛奶蛋白过敏的发生率为2.5%～3.0%[6，9]，我国婴幼儿牛奶过敏的发生率为0.83%～3.50%[10-11]。本研究结果显示，从<1岁的婴儿到16岁的少年，牛奶过敏原的阳性率一直维持在较高水平(30.9%～34.9%)。鸡蛋中的蛋黄含有的变应原很少，而蛋白中则含有多种变应原，如卵白蛋白、卵类黏蛋白、卵转铁素。本研究发现，鸡蛋白的阳性率随患儿年龄的增长而逐渐下降，10～16岁时可降至9.9%;食物性过敏原中居第3位和第4位的分别为是牛肉(7.31%)和羊肉(4.71%)，虽然这2种肉类过敏不多见，但临床还是应重视;在海鲜类过敏原中，将6种海鲜类过敏原合并统计，若同一患者有多种海鲜类过敏原阳性，则只计1次阳性，合并后的总阳性率为5.9%(3372/57185)。龙虾/扇贝和蟹的阳性率分别为3.50%和3.03%。在虾、蟹、鱼类的肌肉中存在极易引起过敏的原肌球蛋白、小清蛋白和精氨酸激酶[12]。另外，在海产品中也可能含有一定量的组胺[13]，组胺本身是会直接引起过敏反应。因此，海产品引起的过敏反应相对较重，sIgE浓度等级较高。本研究结果还显示，坚果类(腰果、黄豆和花生)的阳性率达到了6.1%，患儿除了要避免食用这些坚果外，还要慎食以这些坚果为原料制作的其他食物;水果(菠萝和芒果)在所有食物性过敏原中的阳性率最低，仅为0.2%和0.1%。

本研究13种吸入性过敏原中，屋尘螨/粉尘螨的阳性率最高(37.7%)，与文献报道[3，7，14-15]一致。本研究中，屋尘的阳性率(4.9%)居第2位，屋尘是指室内积灰，室内所有的过敏原都可能混杂其中;猫毛皮屑的阳性率(4.4%)居第3位，可能与本地区养宠物猫的家庭较多有关;在花粉类过敏原中，引起过敏的主要是风媒花粉，可能与其颗粒小、花粉集中，可随风飘向高空，在空气中密度较大有关。本研究涉及的室外吸入性过敏原有7种，均属于风媒花粉植物，总阳性率为4.0%。春季的风媒花粉多来源于树木，夏末秋初的风媒花粉多来源于杂草类。本研究霉菌组合(点青霉/交链孢霉/烟曲霉/分枝孢霉)的阳性率为2.8%。霉菌过敏较为隐蔽，点青霉和烟曲霉在室内多见，多存在于空调和阴暗潮湿的居室、盥洗室、厨房中;交链霉菌和分枝孢菌是最常见的室外真菌，多存在于土壤和枯枝败叶中，孢子和菌丝均有较强的变应原致敏性。

综上所述，上海地区儿童吸入性及食物性过敏原的阳性率均较高，建议关注儿童的食物及生活环境，尽量避免食用易过敏的食物，并避免接触尘螨等过敏原。过敏性疾病可通过检测过敏原sIgE抗体来明确病因，有利于及时进行个体化治疗。

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作者：陈黎， 韩碧芸， 张泓， 胡韶华 单位：上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院检验科

第3篇：临床检验室血液标本不合格的原因分析及改进措施

〔摘要〕为了分析临床检验室血液标本不合格的原因，并提出改进措施，从2019年1-12月医院的148122份临床检验血液标本(血常规110025份、凝血功能38097份)中，筛选出416份不合格标本(血常规247份、凝血功能169份);经分析，临床检验室血液标本不合格的原因包括有凝块、用错抗凝管、采血量不足、标本溶血、脂血、重复送检等。该研究指出，临床检验室血液标本质量受到多种因素的影响，工作人员需要严格依据相关规范制度进行操作，以确保血液标本质量;同时，还应强化质量监督措施，定期对操作人员进行培训，规范血液采集、收集、送检等环节，有效提高血液标本质量。

〔关键词〕血液标本;不合格;原因;改进措施

疾病的准确诊断很大程度上依赖于临床血液标本，但在实际工作中，血液标本质量会受到诸多因素的影响，使检验结果表现出不确定性。血液标本在检验分析之前需要严格把控其质量，以免影响后续诊治工作。本研究针对临床检验室血液标本不合格的情况进行原因分析，并提出改进措施，现报道如下。

1血液标本不合格原因分析

从2019年1-12月我院的148122份临床检验血液标本(血常规110025份、凝血功能38097份)中，筛选出因无法进行检验分析而被退回的不合格标本416份(血常规247份、凝血功能169份)。经分析发现，临床检验室血液标本不合格的原因包括有凝块、用错抗凝管、采血量不足、标本溶血、脂血、重复送检等。

1.1有凝块

本研究中存在有凝块现象的标本共269份，占比为64.66%，主要原因为抗凝剂与血液未充分混匀。在血液标本采集过程中，采集人员未按照规范操作、采血后未充分摇匀或未进行混匀、采血时间过长、抽血不顺畅、挤压采血部位、送检不及时等均会导致血液标本中有凝块[1]。

1.2用错抗凝管

本研究中存在用错抗凝管的标本共80份，占比为19.23%。用错抗凝管的主要原因是采集人员未正确区分、使用采血容器，或专业能力不足、或缺乏责任心未认真对待血液采集工作。

1.3采血量不足

本研究中存在采血量不足情况的标本共54份，占比为12.98%，主要是凝血功能检测标本。采血量不足主要由人为因素导致，采血者将凝血管作为第1管进行采集，可导致采血管负压较低，采血量不足;在输液的同一侧手臂进行血液采集使采血管内混入液体，可导致采血量不足;新生儿因血管细，采血难度较大，也易出现采血量不足的情况。

1.4标本溶血

本研究中存在溶血情况的标本共5份，占比为1.20%。采集人员在采血过程中混匀动作过于激烈会使红细胞破裂，从而出现溶血;血液采集时，止血带捆绑时间过长、采血不顺畅、反复多次进针探查等均会导致血液标本出现溶血的情况[2]。

1.5脂血

本研究中存在脂血情况的标本共3份，占比为0.72%。采集人员在采血前未告知患者注意事项、被采血者未空腹或输注脂肪乳后进行采血均可出现脂血的情况。

1.6重复送检

重复送检是指同一患者、同一个检测项目在同一个时间同时送检两份标本。本研究中存在重复送检情况的标本共5份，占比为1.20%。这种情况主要是由于操作人员的疏忽造成的：医师在不同的时间开出同一种检测项目的医嘱，护士将医嘱全部打印出条码，并粘贴在采血管上，采血护士采集标本前未进行充分核对，导致应该在不同时间进行采集的标本在同一时间采集完成，并送至检验科;或同一个检验医嘱打印出两个条码，导致采集两管血液[3]。

2改进措施

为提高临床血液标本的合格率，我们制定了以下改进措施。

2.1针对标本有凝块、溶血的改进措施

采集人员在应严格按照血液检验采集规范进行操作，以采血管的额定量为准，采集适量血液，标本采集完成后立即以180°轻轻颠倒混匀5~8次;若使用碟翼采血针，当采血量较大时应当边采集边摇匀;特殊情况下需采用注射器采血时，应当先将采血管底部向下轻敲或甩一甩，以便抗凝剂沿管壁下滑[4]，采血后将针头卸下，开塞，沿管壁将血液缓慢注入，加盖颠倒180°轻柔摇匀，以减少血样冲击力。

2.2针对用错抗凝管、重复送检的改进措施

采集人员应仔细核对医嘱内容、检验条码上的各项信息、采血管的种类三者是否一致，以及是否有重复检测的项目;严格执行“三查七对”的核对制度，规范地进行血液标本的采集。

2.3针对标本采血量不足、脂血的改进措施

采集人员采血前应仔细询问患者的进食、服用药物情况，告知患者采血时的注意事项[5];按照正确的采血顺序进行采血，避免在输液时、进食后采血。

2.4管理方面的改进措施

采集人员加强与临床医护人员的沟通。检验科与临床科室护士长、质量监督员建立微信群，及时发布与血液标本采集有关的指南、行业标准、建议、意见等最新知识，指导临床医护人员正确采集血液标本;将检验科编写的标本采集手册通过医院的内部网络发放到临床各科室，由临床科室组织医护人员学习;每3个月向临床科室公布不合格标本的统计数据及情况分析，使采血相关工作人员给予重视，进而提高血液标本的采集质量。

综上所述，临床检验血液标本的检验过程中，工作人员需要严格按照相关规范、制度进行操作，以降低标本的不合格率，提高标本送检质量;同时，应强化质量监督措施，定期对操作人员进行培训，规范血液采集、收集、送检等环节，尽可能地减少血液标本质量问题的发生。

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作者：杨宇勤 单位：贵州航天医院检验科

第4篇：某三甲医院老年血流感染患者的病原菌分布及耐药性分析

[摘要]目的探讨我院老年血流感染(BSI)患者病原菌的分布特点及耐药性，为老年BSI患者的抗生素治疗提供实验依据。方法纳入2019年1月～12月我院年龄≥60岁的BSI患者552例，回顾性分析其血培养标本阳性的病原菌分布情况及耐药性。结果552例老年BSI患者送检的血培养阳性标本中分离出病原菌共567株，主要来自ICU、急诊科和消化内科。567株病原菌中，革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌分别占51.32%、46.21%和2.47%，排名前5位的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。检出的大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的阳性率为92.9%，对头孢菌素的耐药率较高(27.6%～66.3%)，对β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(4.1%～8.3%)和碳青霉烯类抗生素(0～2.0%)的耐药率均较低。检出的肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株的阳性率为45.3%，对碳青霉烯类抗生素(9.5%～53.5%)、多粘菌素B(4.0%)、替加环素(2.1%)的耐药率均较低。检出的革兰氏阳性菌对青霉素、苯唑西林、复方磺胺甲噁唑、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星均高度耐药，但对利奈唑胺、万古霉素、替加环素等均敏感。检出的鲍曼不动杆菌为泛耐药菌株，仅对多粘菌素B和替加环素的耐药率较低，分别为0和6.2%。结论我院老年BSI患者科室分布广泛，病原菌种类较多，且耐药菌株检出率较高。应结合老年患者的体质特点，加强对院内血培养阳性病原菌及耐药性进行分析，有利于临床合理使用抗菌药物。

[关键词]老年;血流感染;病原菌;耐药性

血流感染(BSI)是病原微生物(细菌、真菌等)进入血液而发生的全身感染性疾病[1]。BSI病死率高，是严重威胁老年患者生命的疾病之一。对老年BSI患者尽早给予有效的抗菌药物治疗，可以缓解病情，改善预后[2]。因此，本研究通过分析我院近期老年BSI患者常见病原菌分布及抗菌药物的耐药情况，可为合理地经验性临床用药提供依据。

对象与方法

1.对象:纳入2019年1月～12月于我院住院的年龄≥60岁且发生BSI的患者552例，其中男248例，女304例，年龄60～92岁，平均年龄(70.7±6.4)岁。BSI的诊断标准参照1996年美国疾病控制与预防中心制定的《医院感染定义》，需符合下列标准之一:(1)血培养结果至少1次为阳性，阳性病原体与其他感染部位无关;(2)体温>38℃或<36℃，有寒颤或低血压症状，且满足下列条件之一:①血培养结果为皮肤寄生菌(如类白喉杆菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌或微球菌)，需有不同时间2次或2次以上的同一病原菌的血培养阳性;②若血培养结果为上述皮肤菌群，且只有1次阳性，需临床症状符合BSI，且使用针对该菌的抗菌药物治疗后，患者症状得到改善;或患者有血管内装置，静脉导管培养为同一病原菌，经拔除装置后临床症状得到改善。

2.方法:(1)主要试剂及仪器:BactAlert3D血培养仪、Vitek2Compact及配套鉴定药敏板卡(法国梅里埃公司)。(2)质控菌株:金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC70060、粪肠球菌ATCC29212、铜绿假单胞菌ATCC27853均购于国家卫生健康委员会临床检验中心。(3)菌株鉴定及药敏试验:参照《全国临床检验操作规程》对纳入研究对象的血标本进行病原菌培养分离，采用法国生物梅里埃公司VITEK2全自动微生物分析系统进行细菌鉴定和药敏分析，药敏试验结果判断参考2019年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准。

3.统计学处理:应用WHONET5.6软件进行耐药数据统计。计数资料以例数和百分比表示。

结果

1.病原菌分布情况:552例老年BSI患者血培养阳性标本共分离致病菌567株，其中革兰阳性球菌291株(51.32%)、革兰阴性杆菌262株(46.21%)、真菌14株(2.47%)。革兰阳性球菌以人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、头状葡萄球菌、屎肠球菌为主。革兰阴性杆菌以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌为主。见表1。按菌株数量前5位的依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。

2.不同科室病原菌分布情况:病原菌数量前5位的科室依次为ICU、急诊科(含监护病房)、消化内科、心胸外科(含监护病房)和老年科。见表2。

3.主要病原菌的耐药性分析:血培养革兰阴性菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，其在各科室分布情况见表3。大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株91株，检出率为92.9%(91/98);肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株39株，检出率为45.3%(39/86);鲍曼不动杆菌为泛耐药菌株，仅对多粘菌素B、替加环素耐药率较低。见表4。血培养革兰阳性病原菌主要为人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、头状葡萄球菌和屎肠球菌，其在各科室分布情况见表5。在金黄色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率为28.1%(9/32)，而甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率则高达73.5%(129/176)。见表6。

讨论

我国于2001年已进入老龄化社会，目前，我国老年人口占总人口的17.17%，数量达2.48亿。老年人是最脆弱的住院人群之一，也是最迅速增长的患者群体之一。据统计，超过50%的BSI发生在65岁及以上人群中，老年BSI患者30天死亡率达11%～50%[3]。老年患者由于生理防御机能下降(如皮肤变薄、支气管黏膜萎缩，纤毛运动减退;牙齿松动、脱落，各种消化酶分泌减少，胃肠蠕动减退;排尿困难、尿潴留等)增加细菌定植风险[4]。机体免疫功能老化(如胸腺萎缩和免疫细胞数量下降)导致免疫细胞吞噬和清除病原菌功能降低[5]。另外，多种慢性疾病共存[6]、长期卧床、使用广谱抗菌药物、放化疗及各种侵入性操作的广泛使用，也使BSI的发病率和病死率明显增加。Honda等[7]报道，约1/3的老年BSI患者存在不适当的经验性抗菌治疗，严重的BSI会导致患者死亡，因此早期充分的经验性抗菌药物治疗在老年BSI患者中尤为重要。血培养是BSI病因学诊断的重要方法[8]。本研究结果显示，我院老年BSI患者血培养阳性病原菌主要分布在ICU、急诊科、消化内科、心胸外科、老年科等科室。ICU和急诊科患者病情严重，合并多种并发症，存在各种插管及侵入性操作，故各种病原菌均有感染且数量众多。消化内科老年患者因为消化道疾病及营养不良，肠道黏膜水肿、淤血，肠壁通透性增加引发细菌易位，以革兰阴性杆菌(尤其是大肠埃希菌)多见。老年科患者年龄偏大，长期住院卧床，多病共存，广谱抗菌素反复使用，使得医院获得性BSI的发病率明显增加。另外，我院心胸外科力量较强，床位多，还配置术后监护病房，心胸外科老年BSI患者病原菌主要来源于口腔及呼吸道定植菌，以肺炎克雷伯菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌多见。

我院老年BSI患者感染的病原菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最为常见，与既往报道结果基本符合[9]。Daga等[10]报道，大肠埃希菌BSI有33.3%的死亡率，且年龄为60～75岁和腹腔来源的菌血症为大肠埃希菌BSI感染严重程度的危险因素。ESBLs是水解3代头孢菌素最常见的酶。在我院检出的大肠埃希菌中，ESBLs阳性率为92.8%，对头孢菌素耐药率很高(27.6%～66.3%);对复方新诺明、左氧氟沙星、环丙沙星耐药(耐药率为55.1%～70.4%);对β-内酰胺酶抑制剂复合制剂哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦较敏感;对碳青霉烯类抗生素高度敏感。其次是肺炎克雷伯菌，ESBLs阳性率为45.3%，整体耐药水平高于大肠埃希菌，仅对碳青霉烯类抗生素、多粘菌素B、替加环素敏感。所以，临床应高度注意这类细菌产ESBLs所导致的多重耐药，重症患者的抢先治疗首选碳青霉烯类抗生素[11]。值得注意的是，本研究中肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率为53.5%，对厄他培南的耐药率为9.5%，分析原因可能为亚胺培南较厄他培南在我院临床广泛应用多年，已出现耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染问题，值得关注。

我院老年BSI常见的革兰阳性球菌为人葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)成为院内老年BSI致病菌呈明显上升趋势。CNS是存在于健康人皮肤、口腔及肠道的正常菌群。老年患者几乎都有严重的基础疾病，广谱抗生素及免疫抑制剂的应用、住院期间各种插管和静脉置管等侵入性操作使CNS有机会进入机体引起感染。检出的主要革兰阳性球菌病原菌对青霉素、苯唑西林、复方磺胺甲噁唑、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星均高度耐药，但未检出利奈唑胺、万古霉素、奎奴普丁、替加环素耐药菌株。故临床上可以选用利奈唑胺、万古霉素、奎奴普丁、替加环素治疗，指南也将糖肽类药物万古霉素作为治疗侵袭性MRSA感染的首选药物[12]。但是万古霉素有明显肾毒性及耳毒性，尤其是肾毒性，在老年患者中使用时需格外谨慎，需根据肾功能调整用药剂量，且密切关注血药浓度。利奈唑胺因在肺脏等组织中浓度较高，血中浓度较低，故不作为BSI治疗的推荐药物。我们在老年科革兰阳性菌BSI的临床治疗中应用替考拉林疗效确切，且不良反应较小，值得推荐。国外也有研究结果显示，在治疗持续性MRSA菌血症的老年住院患者时，替考拉宁与万古霉素同样有效，但替考拉宁的肾毒性较小[13]。

鲍曼不动杆菌也是我院老年BSI的主要致病菌。检出的鲍曼不动杆菌为泛耐药菌株，仅对多粘菌素B、替加环素耐药率较低。其耐药机制复杂，包括:(1)鲍曼不动杆菌可通过染色体突变或质粒介导产生β-内酰胺酶和苯唑西林酶(OXAs)，对头孢菌素和碳青霉烯抗生素耐药。(2)鲍曼不动杆菌分泌各种糖苷类修饰酶使药物结构钝化，对氨基糖苷类药物耐药。另外，鲍曼不动杆菌还可通过作用靶位的改变和药物外排泵功能对四环素、利福平、喹诺酮等耐药[14]。近年来临床医生多采用两种或两种以上的抗生素联合抗鲍曼不动杆菌治疗BSI。最近一项Meta分析综合比较了多重耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌感染各种治疗方案的有效性和安全性，结论推荐采用粘菌素联合舒巴坦组合作为鲍曼不动杆菌BSI的治疗方案[15]。

总而言之，我院老年患者BSI的病原菌种类较多，分布科室较广，且耐药菌株检出率较高。临床医师应结合病原菌的耐药特征及老年患者体质特点，合理选择抗菌药物及治疗剂量，以提高治愈率。

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作者：陆邦超周万青黄靓肖云云 单位：南京大学医学院附属鼓楼医院老年科，检验科

第5篇：青年与中老年急性胰腺炎患者的临床特征分析

[摘要]目的探讨不同年龄急性胰腺炎患者的临床特征，为临床治疗方案的制定及改善患者的预后提供数据。方法采取回顾性分析方法选取2013年9月～2018年9月医院收治的急性胰腺炎患者109例为研究对象。根据患者年龄分为青年组(<40岁，39例)和中老年组(≥40岁，70例)。比较两组患者的性别、年龄、体质量指数、合并基础疾病情况、病因、严重程度分级，以及各实验室指标水平和入院急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分、住院时间和预后情况。结果青年组合并高血压、糖尿病、冠心病和慢性呼吸系统疾病比例低于中老年组，胆源性急性胰腺炎比例和重症比例均低于中老年组[10.3%(4/39)比58.6%(41/70)，2.6%(1/39)比12.8%(9/70)]，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。青年组APACHEⅡ评分、C反应蛋白水平均低于中老年组[(16.1±2.4)分比(19.3±3.6)分，(49±11)mg/L比(64±13)mg/L]，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。预后情况比较，中老年组住院时间长于青年组[(11.2±1.9)]天比(15.4±3.7)天](t=5.296，P<0.001)，病死率高于青年组[4.3%(3/70)比0](P<0.001)。结论青年急性胰腺炎患者病因以酒精性和高脂血症性多见，而中老年急性胰腺炎患者病因以胆源性多见，合并基础疾病更多，预后较差。

[关键词]急性胰腺炎青年中老年胆源性高脂血症

急性胰腺炎是指由多种病因所引发的胰酶激活，引发胰腺局部的炎症反应作为主要的临床特征，病情严重者可发生全身严重反应综合征，引发其他器官功能障碍，是临床上常见的急腹症之一[1]。急性胰腺炎发病急、进展快、并发症较多，合并全身并发症者病死率较高，针对病因及时采取有效的治疗措施非常重要。急性胰腺炎病因繁多，主要病因包括胆源性、高脂血症性、酒精性等，另外还有部分病因不明，临床称为特发性急性胰腺炎。有研究报道，不同年龄急性胰腺炎患者的发病诱因及临床特点不尽相同[2-3]。本研究通过回顾性分析医院近年来诊治的急性胰腺炎患者的临床资料，总结不同年龄患者的病因及其临床特点，为临床制定治疗方案及改善患者的预后提供依据，报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象采取回顾性分析方法，选取2013年9月～2018年9月医院收治急性胰腺炎患者109例为研究对象。其中男69例，女40例;年龄26～79岁，中位年龄66岁;其中年龄<40岁39例(青年组)，≥40岁70例(中老年组);体质量指数(BMI)23～30kg/m2，平均(25±4)kg/m2。纳入标准：(1)符合急性胰腺炎诊治指南(2014)[4]相关的诊断标准：符合以下3项特征中的2项即可诊断急性胰腺炎：①与急性胰腺炎相符合的腹痛;②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;③腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。

(2)年龄≥18岁。(3)临床资料完整。排除标准：(1)慢性胰腺炎急性发作;(2)妊娠期;(3)年龄<18岁;(4)入院1周内自动出院;(5)合并精神疾病、内分泌性疾病或恶性肿瘤患者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2观察指标通过回顾性分析纳入研究对象的临床资料，比较两组患者的性别、年龄、BMI、合并基础疾病情况、病因、严重程度分级，以及各实验室指标水平和入院急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分、住院时间和预后情况。

1.3统计学方法采用SPSS21.0统计学软件对研究数据进行分析。呈正态分布的计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料采用例数(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法;等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组急性胰腺炎患者的一般资料比较青年组男性比例高于中老年组，BMI大于中老年组，合并高血压、糖尿病、冠心病和慢性呼吸系统疾病比例均低于中老年组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2两组急性胰腺炎患者的病因和严重程度比较青年组酒精性、高脂血症性、暴饮暴食性急性胰腺炎比例均高于中老年组，而胆源性急性胰腺炎以及各级重症比例均低于中老年组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

2.3两组急性胰腺炎患者各实验室指标水平和APACHEⅡ评分比较青年组丙氨酸转氨酶(ALT)、三酰甘油水平均高于中老年组，而APACHEⅡ评分、C反应蛋白、血清淀粉酶水平均低于中老年组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组急性胰腺炎患者住院时间及预后情况比较青年组住院时间(11.2±1.9)天短于中老年组(15.4±3.7)天(t=5.296，P<0.001)，而中老年组病死率4.3%(3/70)高于青年组0(P<0.001)。

3讨论

急性胰腺炎的主要症状表现为急性发作的持续性上腹部剧烈性疼痛，常向背部放射，伴腹胀及恶心呕吐。临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹腔积液，偶见腰肋部皮下瘀斑征和脐周皮下瘀斑征。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块[5]，可以并发1个或多个脏器功能障碍，也可伴严重的代谢功能紊乱。急性胰腺炎的病因复杂，病情轻重不等[6]。

本研究青年组纳入患者中酒精性、高脂血症性、暴饮暴食性急性胰腺炎比例均高于中老年组，可能原因为青年组患者中男性比例更高，生活和工作压力更大，日常饮食中规律性和自律性较差，酒精摄入量较多，且多有高脂高糖饮食和暴饮暴食这种不良的生活习惯[7]，导致超重或肥胖以及三酰甘油水平更高。曹卫红[8]报道，青年组急性胰腺炎患者中暴饮暴食比例为51.16%(22/43)，酗酒比例为25.58%(11/43)，中老年组二者比例分别为25.00%(13/52)和5.77%(3/52)，组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)，本研究结果与其一致。

重症急性胰腺炎是临床最常见的急危重疾病之一，病情凶险，发展迅速，病死率高[9]。项立等[10]报道，中老年重症急性胰腺炎患者住院时间更长，病死率较高，预后更差，可能与中老年急性胰腺炎患者病因多为胆道疾病性，多伴有高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和慢性呼吸道疾病等基础疾病有关。本研究老年组急性胰腺炎患者中重症比例和病死率均高于青年组，住院时间长于青年组(P<0.001)，与文献报道一致。

C反应蛋白是肝脏受细胞因子刺激合成的急性正时相反应蛋白，健康人群血清C反应蛋白水平极低，在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗死、手术创伤后数小时内迅速升高，并有成倍增长之势，病变好转时，又迅速降至正常，其既可反映感染的严重程度也可用于疗效评估[11]。APACHEⅡ评分为目前临床上最常用的反映重症患者病情严重程度的评估体系，由急性生理指标评分、年龄评分和慢性健康状况评分三部分组成，评分与疾病严重程度呈正相关，评分越高反映病情越重，患者预后更差[12]。王宇等[13]研究中共纳入急性胰腺炎患者156例，其中年龄≥60岁70例(老年组)，年龄<60岁86例(非老年组)，对两组患者临床资料进行回顾性分析发现，老年组患者APACHEⅡ评分高于非老年组，差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究中老年组急性胰腺炎患者C反应蛋白水平和APACHEⅡ评分均高于青年组，且重症比例更高，与文献报道一致。

张冰等[14]对开滦集团400例急性胰腺炎患者的危险因素进行研究发现，血清淀粉酶>125U/L是急性胰腺炎发病的危险因素(比值比=3.089，95%置信区间：1.402～6.807，P=0.027)。徐向向等[7]报道，老年急性胰腺炎患者血清淀粉酶中位数水平高于青年组和中年组(454.00U/L比235.00、229.00U/L)，本研究中老年组血淀粉酶水平高于青年组，与文献报道结果基本一致。

综上所述，与青年急性胰腺炎患者比较，老年急性胰腺炎患者病因以胆源性多见，合并基础疾病更多，APACHEⅡ评分和C反应蛋白水平较高，住院时间更长，预后较差。本研究的不足之处是年龄划分比较笼统，未进一步细化为中年组和老年组，且未对不同年龄患者的危险因素进行多因素回归分析，有待后续研究中进一步完善。

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作者：王玉虎１赵红丽２ 单位：１河北武警总队医院外科 ２ 河北武警总队医院检验科