FOCUS-PDCA循环管理模式在精神科开放病房危险物品管理质量持续改进中的应用
[摘要]目的 探讨应用FOCUS-PDCA循环管理程序对精神科开放病房安全管理的改善作用。方法 将于2018年4～7月入住开放病房的74例患者及其陪护应用常规安全管理的作为对照组，将于2018年8～11月入住开放病房的76例患者及其陪护应用FOCUS-PDCA循环管理程序的作为观察组。综合分析两组安全管理落实情况，并经统计、计算后作出比较。结果 观察组的日检出危险物品件数(2.12±1.09)显著低于对照组的日检出危险物品件数(4.49±1.56)，组间差异有统计学意义(P<0.01)。观察组患者及其陪护安全管理知识知晓率明显高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.01)。结论 对精神科开放病房运用FOCUS-PDCA循环管理模式可有效降低危险物品检出情况，提高患者及其陪护住院期间病房安全意识。
[关键词]FOCUS-PDCA;开放病房;管理;危险物品;精神科
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[文献标识码]A [
随着生物一心理一社会医疗模式的治疗理念的推广，人性化护理理念的普及[1]，精神科病房管理模式也从传统的封闭式管理模式逐步向半开放、开放式管理模式过渡。有研究表明[2]开放式管理可为患者提供接近现实生活环境的康复环境，可促进患者社会功能的正常化，减少住院不良情绪的产生，从而提高治疗依从性及住院满意度。但开放式管理亦导致危险物品管理、自伤自杀等风险管理、陪护家属管理难度增加等一系列问题[3]，需要我们转变传统的精神科病房管理模式以适应新的形势。
在戴明循环(plan do check action，PDCA)的基础上，美国医院组织于20世纪90年代衍生出的一种新的持续质量改进的循环管理模式：FOCUS-PDCA程序[4]，该程序包括发现(Find)、组织(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、选择(Select)、计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和执行(Act)9个步骤。近年来护理持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)多采用与PDCA相结合的方法[5]，以达到护理质量不断创新持续改进的目的。而FOCUS-PDCA在传统PDCA的基础上进一步精细化流程质量管理，促进过程管理系统化[6]。本文就使用FOCUS-PDCA程序管理对开放病房危险物品管理的改进，进行了研究分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我临床心理科共有护士17名，年龄22～47岁;中专2名，大专5名，本科10名;护士3名，护师8名，主管护师5名，副主任护师1名。研究期間未出现人员变动。选择2018年4～11月在中山市第三人民医院临床心理科开放病房住院治疗的患者。其中2018年4～7月我科开放病房总共收治患者74例，纳入对照组，进行常规安全管理;自2018年8～11月我科开放病房共收治患者76例，纳入观察组，应用FOCUS-PDCA程序进行管理。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
1.2方法
对照组开放病房住院患者及其陪护应用常规护理安全管理措施进行干预，包括入院安全宣教、每日晨间安全检查、不定期抽查等措施管理。观察组住院患者及其陪护在应用常规护理安全管理措施的基础上实施FOCUS-PDCA程序模式护理管理，实施方法具体如下：
1.2.1发现 我院护理部2017年月度临床科室安全质量检查记录中显示，开放式陪护病房危险物品抽检不合格24例，位居开放病房安全管理问题首位。科室建立安全管理自查小组，使用自制查检表于2018年3月1～31日抽查开放病房危险品。抽查方法：(1)抽查日对在院患者进行2次常规安全检查，每查出1件危险物品记录为检出1例次。(2)常规检查时间为：08： 30～09： 00;14： 30～15： 00。(3)新人患者入院时第一次检查不记入查检记录。结果显示：共计抽查天数12d，共计抽查次数24次，共计抽检出危险物品86例，日均抽检出危险物品7.17例。有研究发现[7]开放病房患者自杀自伤行为发生率(16.2%)显著高于封闭病房患者(2.1%)。综上，我科室决定将降低开放病房危险物品检出例做为CQI选题。
1.2.2建立组织 2018年7月成立开放病房安全管理CQI小组，由安全质量管理组组长担任本期CQI活动组长，成员自主自愿报名。主要构成人员为辅导员1名、组长1名、组员7名。其中副主任护师1名，主管护师3名，护师5名。组长负责整个活动计划的制定;组员负责具体计划的实施;护士长作为协调员，每月组织1次例会，汇总计划进度。
1.2.3澄清问题 我科作为临床心理科，收治患者以双相情感障碍、酒精所致精神障碍、急性分裂样精神病性障碍为主，占开放病房住院患者总数的75%以上，此类患者社会功能基本存在或仅部分受损，开放病房环境更加尊重患者主观意愿，有效降低患者病耻感，有利患者的康复[8]，故采用开放式病房管理是必要的。同时开放病房的患者及其陪护活动仅部分受限，可相对自由的出入病房，增加了各类安全问题[9]。CQI小组人员自制检查表，调查开放病房危险品出现的原因，以降低危险品检出例为工作目标，梳理现行的护理工作流程，发现护理病房安全管理中存在的不足，改进开放病房安全管理模式。
1.2.4理解 运用特性要因图对影响开放病房危险品存在的相关因素进行根本原因分析。根据调查研究，CQI小组从人员、管理方法、病房环境中找出13个末端因素进行调查分析。通过对2018年3月1～31日抽查开放病房危险品86例的存在原因进行分类计分，根据80/20法则，最终确定3个末端因素为根本影响因素。即导致精神科开放病房危险物品存在的根本因素是：(1)人员因素：患者及其陪护认为物品不会造成危险后果;(2)管理因素：护士安全检查落实不到位;(3)环境因素：无有效提示危险品的宣教标识。见表2。
1.2.5选择 根据分析造成开放病房危险品存在的3个根本因素，CQI小组通过头脑风暴和对策拟定表，选择并确定根因对策：(1)规范宣教：包括入院宣教、风险评估、陪护再教育等分别落实对患者及其陪护安全宣教。(2)修订并完善相关安全管理制度。(3)完善开放病房危险物品警示标识。
1.2.6计划 CQI小组制定活动计划表，将安全质量改进的每一步分配到每个月，限定时间落实。具体包括：开放病房危险品管理情况现况调查，确立危险品检出例数改进目标，组织会议讨论，制定“危险物品管理制度”及“总务护士工作职责”，进行新制度、新职责培训，对策实施及效果检查。
1.2.7實施 (1)科室护士长组织修订科室安全管理工作职责，设专人负责管理开放病区。设总务护士班，修订总务护士班工作职责，将开放病房管理纳入总务护士工作考核，每天上午由总务护士组织下级护士整理病房内务并进行安全检查，将查出的危险物品进行统一登记及收纳管理。制定统一的危险品目录，将各类严禁进入病区的危险品进行明确说明。没收的危险品统一保管，出院时做好退还财物的交接，避免引起护患纠纷。(2)患者入院时，由接诊护士介绍病房环境设施，提供生活必需品，做好随身物品检查，发现危险品存在时要求家属立即带离病房。由责任护士、责任组长以及护士长使用暴力行为风险、自伤自杀风险等精神科常见风险评估表进行三级评估，根据风险评估提示的自伤、自杀、伤人高风险患者做好相应的健康宣教及安全处置，告知相关风险并解释危险品是可能引起患者及陪护院内伤害的高危原因。与陪护签订陪护须知及开放病房安全管理协议，定期组织陪护学习安全管理技巧，提供真实案例对陪护进行宣传教育，让陪护认识到安全管理对患者康复的重要性。(3)制作常见危险品的警示标识，每间开放病房张贴。警示标识采用文字图片的双重说明，配合责任护士的讲解，保证患者及家属能够有效了解精神科危险物品的管理要求。
1.2.8检查 护士长统筹管理整个活动计划的推行，责任组长进行监督，责任护士落实具体工作。采取多种措施跟踪改进效果：(1)明确责任人，持续追踪确保落要因对策实施到位;(2)随机抽取护士进行安全管理制度考核，考核内容包括危险品的管理、安全宣教等内容;(3)科室护士长及小组长负责督导，包括危险物品有否按规定管理、陪护对病房安全管理知识的掌握程度等;(4)定期分析实施效果数据，召开CQI会议综合分析讨论，确定措施有效。
1.2.9执行 CQI小组按照活动计划表，持续落实新的开放病房安全管理办法，每月组织小组会议对改进后的情况进行综合分析与总结，及时发现问题并加以改善。本次FOCUS-PDCA循环遗留的问题将作为推动下一个持续质量改进项目的依据。
1.3观察指标
比较两组的开放病房危险物品检出例及精神科开放病房安全管理知识知晓率。
1.4统计学处理
应用SPSS23.0统计学软件进行数据统计分析，对患者基本资料及日检出危险物品例数采用(x±s)表示，行独立样本t检验，对安全管理知识知晓率以百分数(%)表示，采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组FOCUS-PDCA循环管理前后开放病房危险品检出情况比较
在检查标准一致的前提下，观察组检查出危险物品总件数及日检查出危险物品件数均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.2两组FOCUS-PDCA循环管理前后开放病房患者及其陪护对精神科安全管理知识知晓率情况比较
在患者出院前进行精神科开放病房安全管理知识调查，观察组安全管理知识知晓率高于对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
3 讨论
3.1发现问题，设定可以衡量的目标
临床护理安全管理是医院管理的重要组成部分。开放病房较传统病房管理虽然有其先进性和人性化的特点，但亦提升了安全管理的难度，固对我们的安全管理也有了更加严格的要求。精神科护理安全事故中自杀、自伤、他伤、伤人毁物、意外事故发生率高达11.6%，有效预防是减少风险事件的有效管理方法[10]，危险物品的评估及识别是精神科护理风险管理的重要环节[11]。本研究观察组以开放病房危险品作为整改对象，通过现况调查得出开放病房日均抽检出危险物品7.17例的现况值。CQI小组以“降低精神科开放病房日均检出危险物品例数”为目的，套用主题降低类公式计算，将目标设置为明确、可落实的开放病房日均抽检出危险物品3.67例的目标值。
3.2澄清问题，选择可实施的措施
通过运用要因分析法找出开精神科开放病房危险品管理不良的3个根本原因，CQI小组讨论制定可行的改善对策，并制定逐步落实各项对策的步骤，调整工作流程的各个方面以保证计划的实施，在实施过程中再检查，将已经改善的原因下调为非改善重点，再提出新的根本原因及改善对策，以此形成持续改进。大大降低了我科开放病房危险物品检出例。本研究发现精神科开放病房安全管理与对患者陪护的管理有显著相关，这与既往研究结果基本一致[12]，该研究特别指出加强对陪护的健康教育，可减轻陪护者的生活和精神压力，降低病房管理难度，提高对患者积极治疗的支持程度。
3.3统一标准，设置明确的目标完成期限
CQI小组于2018年4月统一精神科开放病房危险物品目录及检查标准;2018年6月修订精神科开放病房安全管理职责;2018年7月修订总务班护士工作职责;2018年9月统一制作危险品警示标识。实现从无到有，从粗放到细致，逐步完善各流程环节，统一管理制度及检查标准，提升护理安全管理品质。
3.4采用FOCUS-PDCA循环质量持续改进
FOCUS-PDCA循环管理模式主张运用科学的方法改善工作程序，节约成本，提高工作效率[13]。目前国内外[12-15]已将FOCUS-PDCA管理程序灵活运用到临床医疗护理的各方面，并取得良好的临床效果。本研究通过4个月FOCUS-PDCA循环质量管理开放病房危险物品，结果显示，观察组开放病房危险品检出情况显著低于对照组(P<0.05)，观察组开放病房患者及其陪护对精神科安全管理知识知晓率对比显著高于对照组(P<0.05)。根据目标达成率计算公式：目标达成率=(改善后一改善前)÷(目标值一改善前)×100%，本次CQI活动目标达成率144.57%。该结果提示对精神科开放病房实施FOCUS-PDCA循环质量管理可有效提高病房安全质量，降低危险因素。
4 思考
在管理过程中我们发现，随着时代变化涌现出一些新的问题逐渐影响到住院环境安全，如快递外卖的普及、付费代跑腿业务的新兴等，均导致开放病房的危险物品管理面临新的严峻挑战。针对这些问题，我们将继续使用FOCUS-PDCA管理模型，进行持续不断的质量管理改进。
精神科危险物品的管理不是通过单一护理管理就能够完全规范的，还需要多部門联合，共同制定管理制度及安检流程，同时改进患者及其家属的入院的查检工作及准入病房的查检工作才能得到进一步的改善。
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(收稿日期：2019-06-05)
作者：龙洁 居丽晶 胡龙 刘凤亮
【摘要】目的：探讨科护士长作为护理三级管理的中间环节，在护理管理中的作用。方法：在医院、护理部、科主任三方领导下，协调科内关系，担负着科内护理管理及专科护理业务技术的开展。结果：制定和完善护理质量评价标准，强化环节质量控制及人文管理，减少了护理纠纷及护理差错的发生。结论：科护士长的桥梁和监督作用有助于提高护理质量。
【关键词】护理质量;持续改进;科护士长;三级管理
持续质量改进的观点是由美国著名学者W Edward Deming 倡导的全面质量管理演变而来的，最初应用于工业，持续质量改进是通过过程管理，不断改进工作，使产品不断满足消费者的需要，它是在全面质量管理基础上发展起来的[1，2]。我院护理部根据等级医院评审标准，结合“医院管理年活动”及“三好一满意”要求，引入持续质量改进的方法，包括：“评价标准、评价方式、过程监控、反馈与改进、安全保证” 等5个环节推行持续质量改进，科护士长依据护理质量各项指标情况进行检查落实。
1 科护士长的角色定位[2]
1.1科护士长作为临床护理管理者，其职责和权限明确。既要保证按护理部的要求落实，又要对病区护理指标全面监督落实。应具有敬业爱岗、无私奉献精神。
1.2要及时了解医院制定的管理规范，熟悉和掌握科内各病区护理工作动态、专科疾病护理知识及专科疾病护理常规要求;针对管理中的薄弱环节措施得力、管理到位。
1.3在协调、沟通和解决问题能力方面，不断更新知识，加强道德修养，遇事秉公处理、冷静沉着、富有爱心和责任感。
2评价标准的落实
2.1评价标准是对护理质量进行评价，目的是保证护理质量达到连续、动态监控的效果。护理部是方案的构思、制定、论证、组织实施、监督和信息反馈的宏观控制者，科护士长是控制、监督和落实方案的中介指挥者。因此，科护士长应牚握考核细则，分析所管辖范围的病区中存在的个性和共性问题，根据等级医院的护理质量和整体护理工作质量要求进行评价。
2.2病区的护理质量评价内容主要有：①急救物品完好及管理质量，检查定人管理、定时检查、定点放置情况。②危重患者护理质量，检查是否每天评估患者，护理措施是否符合病情需要，是否能保障患者的安全，体位是否舒适和使用管道是否通畅。③基础护理质量，检查落实晨晚间护理，是否符合患者实际需求，操作过程能否保证患者的安全与舒适。④消毒隔离质量，检查消毒灭菌方法和消毒剂浓度，熟悉传染病的种类和上报时限，熟悉锐器刺伤后的处理程序等。⑤护理文件书写质量，护理记录内容的连贯、客观、准确、及时，能反映患者的社会、生理和心理变化。⑥病房管理质量，要有计划、有重点，能保证病房环境的安全，有护士职业安全防护措施及应急预案，特殊、高危药物的定点放置，标志醒目。⑦健康教育质量，健康教育有针对性，满足不同病种、不同患者的需求。⑧护理服务质量，询问患者护士的服务态度、护理技术水平，有困难能否得到帮助等。⑨护理技术操作质量，抽查护士的操作是否符合规范标准。
2.3评价方式：科室对护理质量评价的方法主要采取集中检查、专项检查或突击检查。集中检查分6个组对9项护理质量评价内容进行检查评分;专项检查是根据情况需要，每周就其中某项护理质量进行单独评价打分;突击检查的内容是以存在问题最多的项目，为排除安全隐患所做的抽查。每月对科室护理质量的持续改进分析汇总，并对做的较好的病区及个人予以奖励。
3护理过程监控
护理过程监控指的是护理过程的质量管理，要把护理程序贯穿在护理工作过程中，注重患者的护理需求，以患者的舒适、安全需求的满足程度作为护理质量的终末评价指标[3]。因此，护理人员要注重每项护理操作程序的细节，包括晨会报告及交班，在操作过程中注重核心制度的执行情况及患者的实际需求满足情况等，主要在护理质量控制过程中从细节上把好关。
4注意倾听护士反馈并加以改进
检查中出现问题最多的项目应作为当月的质控重点，对各病区提出的改进措施是否落实进行跟踪检查。实施过程中要注意倾听一线护士的反馈，与质控护士一起对措施落实情况进行检查督导，协助纠正不足，直至问题得到解决。将检查存在的问题用书面形式，集中及时反馈给各病区护士长和责任人，定期追踪整改情况，定期追踪落实，直到把每个问题都解决，落到实处为止。如果在解决过程中出现新问题，将重新讨论、分析、寻求解决的方法，以持续质量改进循环的模式，进入下一轮回的改进步骤，做到护理质量持续改进有计划、有落实、有追踪。
5护理安全是护理质量保证
落实护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志。护理质量管理的目的是为患者提供安全、高效、人性化的服务。持续质量改进是一个不间断的过程，没有终点，是确保护理质量不断保持高水准的先进方法，是质量管理永恒的目标[4]。科室把护理安全作为护理质量评价的终末指标，科室推行护理缺陷无责主动上报制度，激励主动上报，将每个护理缺陷进行登记并及时汇报，组织护理人员进行讨论、分析，以达到全科共勉的目的。针对缺陷的发生时间、发生人员的年限、性质、原因进行讨论和分析，寻找本科室存在的安全隐患，及时纠正、防范，避免出现相同的缺陷。
6效果与体会
6.1科内实行三级护理质量控制：当班护士进行一级质量控制，保证日常工作无误;科内成立护理质量控制小组，进行二级质量控制，保证科室护理工作质量;护士长进行三级质量控制，全面管理，并对发现的问题实行一级、二级责任考核制度。每月底召开科室质量控制组会议，针对本月存在问题制定改正措施，形成良性循环机制，持续改进护理质量。
6.2科室基础护理措施实率达100%，健康教育覆盖率达100%，病区随访率大于60%;手术后随访率在70%以上。空气、物体表面消毒符合消毒隔离规定，达标率100%;各种器械消毒灭菌、监测符合规范，达标率100%。此外，医务人员定期进行手卫生的监测，合格率100%。2011年1月至2012年5月未发生医疗护理差错，无护理投诉。
6.3科护士长在护理工作中不仅是领导、决策、指挥和监督者，还要与护理部、科主任、病区护士长之间上下沟通的“桥梁”作用，因此管理要讲艺术、讲技巧，特别是要与科主任就护理问题加强交流，相互理解、默契配合;要熟悉、掌握每个病区护士长的性格、特点及工作方式，在工作和生活上关怀她们，最大限度发挥其工作潜能，取长补短，共同进步。同时，科护士长应有强烈的责任心，要敢管、能管、会管，才能把好护理质量关，从而不断提高护理质量，反之，持续质量改进将是一句空话。
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[4]陈爱萍，孙红，姚莉，等.持续质量改进在护理质量管理中的应用[J].中华护理杂志，2005，40(2)：123.
作者：邢茜
摘 要：目的 探讨分析持续质量改进在门诊口腔正畸科护理中的应用效果。方法 选取2019年1月～2020年6月南通市口腔医院门诊口腔正畸科收治口腔正畸患者110例，将其作为研究对象，依循双色球分组法分為对照组、实验组，每组55例。对照组实施常规口腔正畸护理，实验组在护理过程中实施持续质量改进，获取两组护理数据并进行比较。结果 实验组的门诊护理质量评分(基础护理、用药护理、健康教育、护患沟通)高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组的门诊护理满意度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在门诊口腔正畸科护理中应用持续质量改进，可有效提高门诊护理质量，可提高门诊患者的护理满意度，值得临床应用。
关键词：持续质量改进;常规口腔正畸护理;门诊护理质量评分;门诊护理满意度
随着现代化护理理念的不断更新，临床发现在原有护理基础上开展持续质量改进，不断发现护理中存在的问题，不断改进相关问题，可形成一个良好的循环，不断优化门诊护理工作，不断提升护理干预的效果[1]。门诊口腔护理存在诸多安全隐患、风险因素，人体口腔本就是细菌容易繁殖的区域，患病后存在出血、肿胀、渗液、疼痛等现象，治疗期间涉及大量医疗器械，对于护理工作有更高的要求[2]。基于此，本研究主要探讨分析持续质量改进在门诊口腔正畸科护理中的应用效果，现研究报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2019年1月～2020年6月南通市口腔医院门诊口腔正畸科收治口腔正畸患者110例，将其作为研究对象，依循双色球分组法分为对照组、实验组，每组55例。实验组男32例，女23例;年龄18～43岁，平均(30.59±4.32)岁。对照组男31例，女24例;年龄18～42岁，平均(30.35±4.40)岁。两组一般数据资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经医学伦理委员会批准同意。
纳入标准：两组患者均符合口腔正畸要求，均自愿参与本研究。
排除标准：合并凝血功能障碍者;严重肝肾功能不全者。
1.2 方法
对照组实施常规口腔正畸护理，依次对患者完成健康教育、治疗知识讲解、用药指导、口腔正畸基础护理等。
实验组在护理过程中实施持续质量改进，具体为(1)组建护理团队：针对门诊口腔正畸科护理，选取优质的护理人员组建护理团队，初步组建团队后，由团队管理人组织团队成员参与相应的护理持续质量改进理念、技能培训，促使团队成员均掌握持续质量改进理念与技能。其次，组织团队成员结合门诊口腔正畸科护理实际情况，进行分析，探寻护理中存在的问题，并一一列举出来，选取发生频率最高，对护理工作影响最大的护理问题作为最先处理的项目，譬如护患之间缺乏沟通交流，导致信息传递不及时、不完整;健康教育不到位，导致患者治疗前的准备工作、治疗后的康复工作做得不到位，影响患者的治疗效果等等。并针对护理问题，制定相应的持续质量改进方案。(2)实施持续质量改进方案：在确定改进方案的应用价值后，需及时实施相应方案。①加强护患沟通：护士应加强与每一位门诊口腔正畸患者的沟通交流，了解患者的就诊原因、预期就诊意愿，根据患者的诊断结果、治疗方案，进行详细讲解，让患者掌握治疗前后的准备事项与注意事项，保证治疗顺利完成，治疗效果能够达到预期。②健康教育：护士还需明确患者对于口腔正畸相关理论、实施方案的了解情况，结合患者的实际认知，进行有效的健康教育。教育可通过一对一教育、门诊健康手册、口腔正畸知识视频等达到，在初步教育完毕后，需及时评估患者的教育效果，针对教育效果进而二次、三次教育。③心理干预：患者在治疗前后均会因担心治疗效果或是治疗后恢复等产生不同程度的不良情绪，护士需在患者治疗前，及时评估患者的心理状态，指导患者放松身心，告知患者治疗很快完成，治疗的安全性，从而疏导患者的负面情绪。如有必要，护士还可列举口腔正畸治疗成功案例，提高患者的治疗信心。④治疗配合：护士还需辅助主治医师完成对患者的一系列口腔正畸治疗，需保证患者在无菌环境下完成治疗，需配合主治医师，及时递送医疗器械的同时，密切监测患者的生命体征，及时发现异常，及时处理，配合医师顺利完成治疗。(3)评价与改进：在护理工作完成后，结合患者的实际感受，评估方案的应用价值，及时发现方案中存在的问题，进行二次改进。其次，护士还需积极了解患者的护理需求，结合患者的个体差异，对临床护理进行再次质量改进，形成良好循环，不断提升门诊护理效果。
1.3 观察指标
(1)门诊护理质量评分，采用护理质量调查问卷获取，从基础护理、用药护理、健康教育、护患沟通4项进行评估，单项总分10分，分数越高质量越好。
(2)门诊护理满意度，采用护理满意度调查问卷获取，问卷中共有12个问题，总分0～12分，根据调查结果将患者依次分入很满意(9～12分)、基本满意(5～8分)与不满意(0～4分)三个选项中。护理满意度=(很满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，计数资料以(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组门诊护理质量评分比较
实验组的门诊护理质量评分(基础护理、用药护理、健康教育、护患沟通)高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组门诊护理满意度比较
实验组的门诊护理满意度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
随着人们健康意识、美观意识的不断提高，人们的正畸矫正理念逐步增强，门诊口腔正畸科接诊的患者数量不断增加[3]。但是很多患者对于口腔正畸并无详细了解，所掌握的相关知识中有一定错误，且患者在治疗前容易产生焦虑、紧张情绪，会对实际诊疗造成不良影响[4]。为改善这一情况，加强门诊口腔正畸科的护理干预是非常有必要的。
持续质量改进是一种由美国统计学家提出、最初在美国各个领域应用的质量管理模式，该模式的问世主要是为了通过质量改进过程满足并超越服务对象的期望值，提高临床服务的实际质量[5]。近年来，持续质量改进在医疗领域中广泛应用，在各种疾病的护理中应用，获得一致好评。持续质量改进可基于原有护理工作实施，通过分析原有护理工作中的缺陷情况，并结合缺陷实际情况，制定、实施有效的质量改进方案，改进护理缺陷，提高护理水平[6]。门诊口腔正畸科虽然只是门诊的一部分，但是人流量较大，患者对于护理的需求较大，对于护理的质量较高，只有不斷满足患者的护理需求，才能保证患者的治疗达到预期效果，才能改善护患矛盾，改善护患关系，减少医疗矛盾的发生。临床有研究[5]明确指出，在口腔正畸护理中实施持续质量改进，可降低护理不良事件的发生率，可提高患者的护理满意度，可优化门诊护理程序。本研究赞成以上观点，从本研究结果可以看出，实施持续质量改进后，实验组患者的门诊护理质量评分、护理满意度显著高于对照组。
综上所述，在门诊口腔正畸科护理中实施持续质量改进，效果显著。
参考文献
[1]刘晓芬，华咏梅，曹立群，等.青少年正畸患者口腔健康自我管理能力与牙周健康指数的相关性研究[J].护士进修杂志，2018，33(15)：1391-1395.
[2]吴青.分析细节管理用于口腔医疗器械清洗质量持续改进中的价值[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)，2019，19(48)：208，211.
[3]刘晓桢.持续质量改进方式在提高口腔科医护人员手卫生依从性中的应用效果[J].中国当代医药，2019，26(15)：162-164.
[4]高培环，曹莉·努尔曼拜.细节管理用于口腔医疗器械清洗质量持续改进中的价值分析[J].中国卫生产业，2018，15(20)：30-31.
[5]程春，努尔比亚·麦麦提依明，余鲜梅，等.持续质量改进在患者掌握正确刷牙方法提高知晓率中的应用[J].新疆医学，2019，49(1)：88-90.
[6]王彦，马衣努尔·托合提，帕提曼·马秉承.FOCUS-PDCA持续质量改进模式在门诊患者超声检查中的应用[J].齐鲁护理杂志，2019，25(22)：127-129.
作者：王文燕 杨泞珲 方琴琴
1. 1.有疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。6.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
2. 1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，与主管医生共同商定治疗方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式。
3. 1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。4.科室对落实情况有自查、评价、分析、整改。
4. 1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。
5. 1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。6.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。
6. 1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案。
2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。
7. 1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：(1)每一个患者都进行定期系统的效果评定。(2)通过病例讨论进行康复训练效果的评价。(3)其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。(4)有无效中止康复训练的程序。2.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
评审标准
评价要点
4.11.1 康复医学科的设臵应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。
4.11.1.1
【C】
按照《综合医院康复医学
1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科建设和管理指南》和
科基本标准》要求设臵康复医学科。
《综合医院康复医学科
2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。
基本标准》要求设臵康复
3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。医学科，有康复诊疗指南
4.开展临床早期康复介入服务。
/规范，康复医师对每位
5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落康复患者有明确诊断与
实。
功能评估，制订康复治疗
【B】符合“C”，并
计划。开展了临床早期康
1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
复介入服务。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
【A】符合“B”，并
满足临床患者康复的需要。
4.11.1.2
【C】
住院患者康复治疗。
1.有住院患者康复治疗的相关规定。
2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定
治疗计划/方案。
3.康复治疗计划由康复专业人员实施。
【B】符合“C”，并
1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康
复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
【A】符合“B”，并
1.满足住院患者的康复需要。
2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。4.11.2.1
【C】
康复治疗训练人员具备
1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理相应的资质。
的规定。
2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规
定并执行。
【B】符合“C”，并
1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障
92
康复训练的连续性。
2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
【A】符合“B”，并
康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。
4.11.2.2
【C】
制定康复相关的医疗文
1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
书书写要求、质量控质标
2.有康复意外紧急处臵预案与流程。
准、康复意外紧急处臵预
3.对相关人员有上述内容培训与考核。
案。
4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
【A】符合“B”，并
康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。
4.11.2.3
【C】
对康复治疗训练过程有
1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。
记载。
2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。
4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。
5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
【A】符合“B”，并
1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。
2.康复治疗训练质量持续改进有成效。
4.11.3 鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。
4.11.3.1
【C】
患者及家属、授权委托人
1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，知情同意，主动参与康复
包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。治疗。
2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的
规定。
3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参
与康复治疗。
5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
93
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
【A】符合“B”，并
康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
4.11.4定期对康复训练效果进行评估。
4.11.4.1
【C】
有定期的康复治疗与训
1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：
练效果评定标准与程序。
(1)每一个患者都进行定期系统的效果评定。
(2)通过病例讨论进行康复训练效果的评价。
(3)其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。
(4)有无效中止康复训练的程序。
2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
【A】符合“B”，并
康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。
4.11.4.2
【C】
对康复治疗训练效果、舒
1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。适程度、愿望与意见、并
2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。
发症、预防二次残疾等有
3.有康复医学科诊疗活动评价指标。
评价。
4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
【B】符合“C”，并
科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、
预防二次残疾进行评价、分析、有整改。
【A】符合“B”，并
康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥
90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率>90%、平均住院日≤30天。
94
评审标准评价要点
4.11.1 康复医学科的设臵应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。
4.11.1.1【C】
按照《综合医院康复医学1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科建设和管理指南》和科基本标准》要求设臵康复医学科。
《综合医院康复医学科2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。
基本标准》要求设臵康复3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。医学科，有康复诊疗指南4.开展临床早期康复介入服务。
/规范，康复医师对每位5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落康复患者有明确诊断与实。
功能评估，制订康复治疗【B】符合“C”，并
计划。开展了临床早期康1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
复介入服务。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
【A】符合“B”，并
满足临床患者康复的需要。
4.11.1.2【C】
住院患者康复治疗。1.有住院患者康复治疗的相关规定。
2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定
治疗计划/方案。
3.康复治疗计划由康复专业人员实施。
【B】符合“C”，并
1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康
复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
【A】符合“B”，并
1.满足住院患者的康复需要。
2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。4.11.2.1
【C】
康复治疗训练人员具备1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理相应的资质。的规定。
2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规
定并执行。
【B】符合“C”，并
1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障
9
2康复训练的连续性。
2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
【A】符合“B”，并
康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。
4.11.2.2【C】
制定康复相关的医疗文1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
书书写要求、质量控质标2.有康复意外紧急处臵预案与流程。
准、康复意外紧急处臵预3.对相关人员有上述内容培训与考核。
案。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
【A】符合“B”，并
康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。
4.11.2.3【C】
对康复治疗训练过程有1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。
记载。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。
4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。
5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
【A】符合“B”，并
1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。
2.康复治疗训练质量持续改进有成效。
4.11.3 鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。
4.11.3.1【C】
患者及家属、授权委托人1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，知情同意，主动参与康复包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。治疗。2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的
规定。
3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参
与康复治疗。
5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
9
32.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
【A】符合“B”，并
康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
4.11.4定期对康复训练效果进行评估。
4.11.4.1【C】
有定期的康复治疗与训1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：
练效果评定标准与程序。(1)每一个患者都进行定期系统的效果评定。
(2)通过病例讨论进行康复训练效果的评价。
(3)其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。
(4)有无效中止康复训练的程序。
2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
【A】符合“B”，并
康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。
4.11.4.2【C】
对康复治疗训练效果、舒1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。适程度、愿望与意见、并2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。
发症、预防二次残疾等有3.有康复医学科诊疗活动评价指标。
评价。4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
【B】符合“C”，并
科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、
预防二次残疾进行评价、分析、有整改。
【A】符合“B”，并
康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥
90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率>90%、平均住院日≤30天。
94
2013年1月
为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就1月份医疗质量控制分析总结如下：
1. 工作量： CR： 1694人次 CT： 1476人次 B超(含彩超)： 1700人次 2. 阳性率： CR： 68% CT： 77% B超(含彩超)： 71% 3. 与临床诊断符合率： CR： 84% CT： 89% B超(含彩超)： 90% 4. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 5. 机器运行、维护：B超(含彩超)运行正常，CT机故障，X光机老化，基本运行正常，CR机故障。
6. 工作人员紧张，排班困难，依法执业欠缺(B超室存在助理医师单独值班情况)。 7. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。
8. 防护设施及标识仍然没到位。 9. 治疗室的相关问题仍然存在。
10. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度(其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符)。 11. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈;技术操作不规范(设备老化、陈旧)。 12. 工作积极性不高(设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入入不敷出)。
建议解决措施：
1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
2. 核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。
1 3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。
4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。
5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。
6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 7. 科室存在的具体客观问题(设备、人员和业务学习等)，及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。
8. 建议医院及时购进防护材料(防护器材合标识)。 小结：
医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。
特此报告
影像科 2013年1月25日
威远民康医院
医技科医学影像质量管理与持续改进自查报告
为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就今年医疗质量控制分析总结如下：
1. 工作量：放射：1708人次 B超(含彩超)： 1568人次 2. 阳性率：
B超(含彩超)： 71%;放射：78% 3. 与临床诊断符合率：放射： 84% B超(含彩超)： 90% 4. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 5. 机器运行、维护：B超(含彩超)运行正常，X光机老化，基本运行正常。
6. 工作人员紧张，排班困难。
7. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。
8. 防护设施及标识仍然没到位。 9. 治疗室的相关问题仍然存在。
10. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度(其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符)。 11. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈;技术操作不规范(设备老化、陈旧)。
12. 工作积极性不高(设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入不高)。 建议解决措施：
1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
2. 核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。 3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。
4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。
5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。
6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 7. 科室存在的具体客观问题(设备、人员和业务学习等)，及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。
8. 建议医院及时购进防护材料(防护器材合标识)。 小结：
医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。
特此报告
医技科
2012年10月10日
4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【C】
1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。
责任科室：
1)：制定相关管理制度：输血管理委员会、输血科。 2)：设输血科或血库:院办——文件。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
责任科室：
1)：有临床输血管理组织和职能管理部门：院办——文件。
2)：履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录：输血管理委员会、医务科。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
责任科室：科教科。
4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
责任科室：输血管理委员会、医务科。 【B】符合“C”，并
1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
责任科室：临床各输血科室。
2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
责任科室：医务科。 【A】符合“B”，并
1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
责任科室：输血科和临床医护人员。
2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。
责任科室：输血科。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。 【C】
1.有临床输血相关具体制度与规范： (1)有输血不良反应处理规范。
责任科室：医务科。 (2)有应急用血预案。
责任科室：输血科。
(3)有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。
责任科室：医务科、输血科、护理部。 (4)有采集血标本的流程。
责任科室：护理部。 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
责任科室：医务科、输血科、护理部、科教科。 【B】符合“C”，并
输血科和各临床科室(如各手术科室、急诊科等主要用血部门)按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
责任科室：输血科和各临床科室 【A】符合“B”，并
职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。
责任科室：医务科。
4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4.18.2.1 输血科(血库)人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
责任科室：输血科。 【C】
1.根据医院的功能任务设臵输血科(血库)，与临床科室诊疗需求相称。
2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。
6.血液保存环境条件符合规定。 【B】符合“C”，并
1.输血科(血库)负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。
2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。 【A】符合“B”，并
输血科独立设臵，人员数量符合规定要求(人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U)。 4.18.2.2 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。 【C】
1.与指定供血单位签订供血协议。
2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。 3.有应急保障(通信、人员、交通)。
4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 5.有输血信息管理系统。 【B】符合“C”，并 有急救用血的应急协调机制。 【A】符合“B”，并
定期(至少每半年一次)评价临床医师对供血管理工作满意程度。
4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应证，用血合理。 【C】
1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。
责任科室：医务科。
2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
责任科室：临床各输血科室。 【B】符合“C”，并
职能部门会同输血科(血库)对各临床科室(如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门)合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
责任科室：医务科、输血科。 【A】符合“B”，并
合理用血相关评价指标(如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等)均达到相关标准。
责任科室：医务科、输血科、临床各输血科室。 4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
责任科室：医务科、科教科。 【C】
1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
责任科室：医务科、科教科。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。
责任科室：医务科。 【B】符合“C”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
责任科室：临床各输血科室。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
责任科室：临床各输血科室。
3.输血科(血库)每月对医师合理用血情况进行评价。
责任科室：输血科。 【A】符合“B”，并
职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
责任科室：医务科。
4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。 【C】
1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。
(1)血液的出入库记录完整率为100%。 (2)供、受血者血型复查率为100%。 (3)血液有效期内使用率为100%。
(4)用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。
(5)临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科(血库)医师会诊，由科主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。
责任科室：医务科、输血科。
2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。
责任科室：输血科。 【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。
责任科室：医务科、临床各输血科室。 【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。 4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。
【C】
1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
(1)凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。
(2)按照要求规范开展输血前检验项目：血型(包括 RhD)交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。
(3)交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。
(4)血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。
(5)输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。
责任科室：输血科、临床各输血科室。 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
责任科室：临床各输血科室。 【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
责任科室：临床各输血科室。 【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。 4.18.4.3 医院有紧急用血预案，并能得到落实。
【C】
1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 (1)有紧急用血的应对预案文件。 (2)有关键设备故障的应急措施。
责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科、各相关科室。 【B】符合“C”，并
输血科(血库)能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。
责任科室：输血科。 【A】符合“B”，并
通过访谈(急诊科、手术室、产房等部门)，证实紧急用血的执行情况(重点夜间、节假日)，与医院规定的要求保持一致。
责任科室：急诊科、手术室、产房等部门、临床各输血科室。 4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。(★) 【C】
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 (1)有计算机管理设施用于血液管理。
(2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整(电子文档有安全备份)。
责任科室：输血科。
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
(1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 (2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 (3)血液保存温度和保存期符合要求。 (4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
(5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
责任科室：输血科。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
责任科室：器械科。
4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
责任科室：输血科。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
责任科室：输血科。 【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
责任科室：输血科、器械科。 【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。
4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。(★) 【C】
1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。 (1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。
(2)血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。
(3)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
责任科室：输血科、临床各输血科室。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
责任科室：输血科、临床各输血科室。 【B】符合“C”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
责任科室：输血科、临床各输血科室。 【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。 4.18.5.3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 【C】
医院有输血前和输血期间的血液管理制度：
(1)医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。
责任科室：医务科、护理部。
(2)输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。
责任科室：护理部、临床各输血科室。 (3)明确规定从发血到输血结束的最长时限。
(4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温和细胞过滤器)的操作规范与流程。
责任科室：输血科。
(5)若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。
责任科室：医务科、输血科。
(6)明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。
责任科室：医务科。
(7)为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
责任科室：护理部。
(8)输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。
责任科室：临床各输血科室。
(9)输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。
责任科室：临床各输血科室。 【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
责任科室：临床各输血科室。 【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：临床各输血科室。 4.18.5.4 有控制输血感染的方案与实施情况记录。 【C】
1.有控制输血感染的方案：
(1)有落实控制输血感染方案的执行记录。 (2)有报废血液处理的制度与流程，并记录。
(3)开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 (4)有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。 (5)受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。 (6)对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。
(7)当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
责任科室：医务科、输血科、感控科、临床各输血科室。 【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
责任科室：临床各输血科室。 【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。 4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。(★) 【C】
1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
(1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 (2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。 (4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷)，立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。
(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 (7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
(8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 (9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 (10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
责任科室：医务科、输血科、护理部、临床各输血科室。 2.输血科(血库)应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
责任科室：输血科。
3.由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
责任科室：输血科。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
责任科室：输血科。 【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
责任科室：医务科、临床各输血科室。 【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。
4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 4.18.6.1 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 【C】
有输血相容性检测的管理制度与程序。
责任科室：输血科。 【B】符合“C”，并
有相容性检测实验质量管理制度与程序。
责任科室：输血科。 【A】符合“B”，并
相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
责任科室：输血科。 4.18.6.2 开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 【C】
建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括： (1)质控品的技术规则定义。 (2)质控品常规使用前的确认。 (3)实施质控的频次。
(4)质控品检测数据的适当分析方法。 (5)质控规则的选定。
(6)试验有效性判断的标准。
(7)失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
责任科室：输血科。 【B】符合“C”，并
1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。 2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。 3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。
责任科室：输血科。 【A】符合“B”，并
参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。
责任科室：输血科。
4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 4.18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。 【C】
按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关规定。
责任科室：临床各输血科室。 【B】符合“C”，并
医务人员熟悉并执行该规定。
责任科室：临床各输血科室。 【A】符合“B”，并 该规定执行率100%。
责任科室：临床各输血科室。 4.18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。 【C】
1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
(1)取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。 (2)同意书中可明确同意输血次数。 (3)《输血治疗知情同意书》入病历保存。
(4)无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
责任科室：医务科、临床各输血科室。
2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
责任科室：医务科。 【B】符合“C”，并
医务人员熟悉并执行该规定。
责任科室：临床各输血科室。 【A】符合“B”，并
输血治疗知情同意书签署率100%
责任科室：临床各输血科室。
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