如何提高病历书写质量

第1篇：如何提高病历书写质量

病历档案书写质量检查与改进

[摘 要]全面质检2012年下半年全部出院病案，对出院病案出现的错误进行分析原因，并提出解决办法。

[关键词]病历档案;质量;原因;对策

医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：

1 结果

2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案(见表1)。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。

病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%(见表2)。

综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。

2 原因

2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用;责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式;查房制度落实不好，查房不规范;对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。

2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。

2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。

2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案;医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来;上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。

3 对策

3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。

3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来;主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见;对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档;临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。

3.3建立健全醫院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师(副主任医师)和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查;二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等;最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论(疑难病案、死亡病案)等;每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。

3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗;定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识;机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。

3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。

3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类(ICD-10)编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务性交叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。

3.7建立嚴格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视;坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚;对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中;定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。

病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。

参考文献：

[1]赵轶超，刘爱民，李杰.北京协和医院四级病案质量管理监控方法[J].中国病案，2007，8(7)：4-5.

[2]蒋宏，刘玲玲.利用行政措施促进四级病案质量监控制度的落实[J].中国病案，2012，13(2)：18-19.

[3]赵霞.病案质量的控制方法探讨与病案缺陷分析[J].中国医院统计，2005，12(4)：367-368.

[4]阳红.病案的四级监控是提高病案质量的重要保证[J].医学理论与实践，2008，21(5)：616-617.

[5]杨敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中国医药指南，2010，8(13)：303-304.

作者：黄建军

第2篇：提高七年制医学生骨科病历书写质量的几点体会

摘要 提高七年制医学生硕士阶段临床实习病历书写质量,不仅关系到教学质量,还关系到医疗安全。本文作者结合多年的带教实践,对七年制医学生骨科病历书写的指导方法进行了一些尝试,提出首先要强化病历质量重要性的教育,其次要培养围绕“住院目的”为主线的逻辑思维模式。指导病历书写是利于师生共同提高的教学相长过程。

关键词 骨科;病历书写;教学法;逻辑思维

七年制医学生专业临床实习是其硕士阶段的主要内容, 是其成为专科医师之前的重要学习过程,其书写的病案将作为正式病案使用。提高他们的病历书写质量,不仅关系到教学质量,还关系到医疗安全[1]以及今后临床工作的适应。本篇论文发表由http:// 提供近年在带教实践中,充分发挥七年制医学生较强的自学能力、较好的逻辑思维能力以及较快的接受新事物的潜力,对病历书写的指导方法进行了一些尝试,取得了良好效果,也得到了一些经验和体会。

1.提高七年制医学生对病案质量重要性的认识病案是诊治疾病的科学依据,教学、科研的信息源头,是医疗质量的具体体现,是医疗实践的法律性文件,是医疗过程中最原始的客观真实资料,医疗保险的原始信息依据,司法举证的法律凭证,对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用[2]。为提高七年制医学生对病案质量重要性的认识,要从两方面着手。

1.1要求每一批刚进入骨科进行硕士阶段实习的七年制医学生认真学习《病历书写基本规范(试行)》、《医疗事故处理条例》等有关规定,将书写病历看作是硕士阶段学习的重要课程,从写好每一份病历入手,养成精益求精,纤毫勿失,严谨细致的良好作风,使病历书写整洁、项目齐全、内容准确、记录真实。本篇论文发表由http:// 提供全程强调时限意识、责任意识、法律意识,特别是内涵质量意识。

1.2完善病案质量检查制度,主治医师负责对所带教病案质量以及完成时间进行全程检查监督,正(副)主任医师随时抽查,导师对于每份病案进行最终审查评分。三级带教老师在检查中随时提出修改意见;对书写中出现缺陷的部分随时要求重写;病案质量评分作为硕士阶段学习成绩的一部分,与毕业及学位授予挂钩。

2 培养以“住院目的”为主线的逻辑思维模式病案的主要部分是病史、体格检查、辅助检查、诊断和包括首次病程记录在内的各项记录,应以临床诊断、鉴别诊断、治疗方案、预期效果、可能的并发症、手术适应证、禁忌证等逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量。病人在住院之前,收治医师已经与病人就此次“住院目的”达成了初步共识,住院以后,一切工作围绕实现病人“住院目的”展开。这样既体现了以人为本,也是传统生物医学模式向现代医学模式转变的需要[3]。本篇论文发表由http:// 提供因此在书写各种病历记录的过程中,应当以实现“住院目的”为主线的逻辑思维模式为指导,即体现病人此次住院想要解决的问题、解决问题采取的最佳措施、存在哪些困难、如何解决以及预期效果等。

2.1主诉和现病史一般应当反映病人此次住院的主要目的。本篇论文发表由http:// 提供比如一个膝关节周围骨折术后取内固定的病人,同时有一定程度的关节功能障碍。必须了解关节功能障碍对患者日常生活和工作的影响程度以及此次住院的真实目的,是仅仅取出内固定?还是想在手术的同时通过关节探查手术改善关节功能。

2.2专科检查和辅助检查应根据住院目的有所侧重。比如上述病人,若有手术改善关节功能的进一步要求,势必需要对关节的稳定性、畸形程度、肌力情况等做更详细的检查描述,还要做MRI等辅助检查了解韧带软骨情况。

2.3住院目的初步决定了检查、治疗(手术)方案。本篇论文发表由http:// 提供有了初步的手术方案后,需要考虑手术适应证是否明确?禁忌证有没有?是相对还是绝对禁忌?预期效果如何?可能的并发症? 手术疗效的评估等。这些就要求其思维方式则应变“后馈结构”为“超前结构”[4],提前形成程序化、条理化、层次化的思维框架,做出经得起推敲的诊断(包括分型分级)、鉴别诊断, 并在术前完善相关的体格检查、辅助检查和其他术前准备工作。这种思维逻辑应当贯穿于病人住院的整个过程,在住院记录、首次和以后的病程记录、术前讨论、术前小结、术前谈话签字以及术后记录和出院小结上有所体现。

2.4以病人“住院目的”为主线的逻辑思维模式,客观上要求整个医疗过程更具严谨性,整个病案更具完整性和逻辑性; 同时充分体现了以人为本,在与患者沟通住院目的、治疗方案以及疗效过程中,增加了信任,减少了患者不合理预期和实际疗效之间的差距,从而有效降低医疗纠纷风险。

3 指导病历书写也是教学相长的过程住院病历书写训练是七年制医学生教学大纲中的最基本内容。写好高质量的住院病案,是七年制医学生经过硕士实习阶段须初步掌握的基本技能,对今后工作十分有益。本篇论文发表由http:// 提供骨科病历书写有其自身特点,部分项目的规范书写有一定的难度,如专科情况描述。骨科检查法被实习医师以文字描述的方式记载下来,需要长时间的实践,因此是教学重点。在描述好专科情况的同时,还要注意培养对患者整体诊疗的观念,全身查体也须准确、全面。严谨的逻辑思维,客观上要求医师对疾病的分类分型诊断、手术适应症和禁忌症有严格的把握。本篇论文发表由http:// 提供近年来随着骨科检查手段和材料学的发展,骨科疾病的诊断分类方法和治疗方法也不断改进,在过去习以为常的治疗方案,现在而言可能是不正确的。在带教过程中要十分注意将最新的理论、观念传达给他们,并告诉和以往理念的差异,让他们自己去体会观念更迭的过程。同时也要求带教老师不断更新知识,站在学术前沿。

参考文献 ：

[1] 胡燕生,李斌,吴爱华.医疗质量与病案信息管理[J].中国病案,2005,6(9):4.

[2] 玉小贞.医疗纠纷中病案的法律证据作用及意义[J].中国病案,2009,10(1):18-19.

[3] 杨桂涛,贺晓生,李哲.当代医学技术发展与人文关怀的思考 [J].医学与社会,2006,19(5):36-37.

[4] 孟祥才,王勇,靳振怀,等编著.临床诊断逻辑[M].上海:第二军医大学出版社,2004:178-290.

第3篇：病历书写质量分析

2014年12月护理病历书写质量分析 时间：2014-12-11

17：00 地点：三楼妇产科护士长办公室 主持人：** 参加人员： 内容：

护理病历存在的问题：

(一)、体温单

1、无皮试记录。

2、妇科优势病种无舌脉象记录，翻页无体重、血压等记录。

3、大便次数不真实，口服灌肠后的大便次数记录不规范。

4、新生儿的大便次数未统计在体温单中。

5、体温超过正常，测量体温频次不正确。 (二)、入院评估单

1、存在漏项的情况。

2、书写记录时未顶格。

3、妇科优势病种的舌脉象与医生病历不一致。

4、跌倒风险评估评分表评分不准确。

(三)患者交接记录单

1、存在漏项的情况。

2、母婴同室告知、新生儿交接记录单存在漏项，无家属签字和病房护士签字。

(四)待产记录单

1、待产孕妇入院后无待产记录填写。

2、中夜班无待产记录。

3、交接班无记录。

4、孕妇入手术无手术室交接记录。

5、待产记录存在胎心记录，无宫缩、破水的无羊水情况记录。

6、宫口开大3cm未填写产程经过记录，主要体现在入院时宫口开大>3cm而助产士未到院的情况。

(五)产程经过

1、生命体征未定时监测。

2、第一次记录羊水情况后，至生产结束无羊水情况记录。

3、产程中缺乏对膀胱充盈度的观察。

4、活跃期和第二产程观察记录频次不正确。

(六)新生儿记录单

(一)

1、新生儿的脚印和母亲拇指印，用印泥不清晰。

(七)护理记录单

1、患者护理记录单 1)恶露观察不准确。

2)引产记录对宫缩的观察不到位。只写腹胀痛，无具体宫缩的描述。

2、新生儿护理记录单

1)出院当日无当天的体重、黄疸记录，无出院记录。 2)异常情况无记录。

(八)辩证施护记录单

1、计划时间只有年、月、日，无具体时间。

2、主管护士未及时进行辩证而施护。

3、1个患者合并2个及2个以上疾病的辩证施护记录单内容没有进行综合，而 是每个病种给予1个辩证施护。

(九)病历顺序有误

1、第四产程记录单、新生儿交接记录单放置顺序有误。

2、在院病历顺序有误。

二、整改措施：

(一)、组织学习《中医护理文书书写规范及护理文书书写内涵2013.10.10》。

(二)、组织学习《重庆市产科病历书写规范》

(三)、根据我科护理病历存在的具体情况进行改进：

1、转抄皮试医嘱时时间空项，由执行者执行后填写执行时间和皮试结果，在体 温单中记录。

2、新生儿大便次数由助产士17：00统计{统计时间为：前一天17：00后(不 包括17：00)到当日17：00(包括17：00)｝并记录在新生儿体温单中，24小 时无大小便的情况新生儿护理单中进行记录。

3、患者及孕产妇的大便次数统计时间为前一天15：00(不包括15：00)-当天 15：00(包括15：00)

4、新入院病人体温监测：当日测体温、脉搏、呼吸2次，连续测量2天，2天后每天1次。

5、发热病人：体温37.5~37.9 ℃每天测3次，正常后连测3天改为常规体温监 测;体温38.0-38.5℃每天测4次，正常后连测3天改为常规体温监测;>38.5 ℃每4小时测1次，体温正常后连测3天改为常规体温监测。如果是一级护 理或病重、病危等情况，测记频次与测记要求多的次数一致。

6、各种交接记录单在交接完成后第一时间完成，禁止漏项的情况。

7、待产护理记录单中由当班护士及时规范的填写，交接班是时书写交接记录。

8、产科病历严格按照产程管理及规范书写。

8、辩证施护记录单由收治护理人员及时书写打印，主管护士进行入院后的辩证 施护动态记录。

9、架上病历质量由主管护士修改、评价，病历顺序由夜班护士、主管护士进行 整理，护理病历满页及时打印;出院病历顺序整理由办公班负责。

第4篇：病历书写质量讲评

病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】

一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。

(一)个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责;二靠规章制度，工作程序、技术规程;三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。

(二)科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】

(三)院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查;二是根据医疗质量控制标准定期(月或季)组织实施全院性的检查、分析、讲评;三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育;四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况;五是质量保障组织

1 服务工作。【2】

根据2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》、和《处方管理方法》等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理;更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。

二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2015病历书写质量控制情况，通报如下：

全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，占14.08%

日前，大部分临床医生都能按照(省标)要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。

(一) 归档病历好典型举例：

1 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D’’型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次，所有辅助检查结

2 果病志有记录、分析。护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象。

2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录;病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。

3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病历，鉴别诊断清楚 ，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录;8月17日起抢救一次;8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书;8月17日至9月2日13:05分体温39℃以内，共复查血常规5次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。

4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天，有3次“阶段小结”，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。

5、2993. 罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有记录分析、

3 内容真实可信。

三、在架病历查阅情况

2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。

科室：

数量

缺陷较少的科室 外一科

52

综合内科

1 内二科

38

内二科

2 综合科

34

内三科

3 内一科

34

外二科

34

妇产科

五官科

内三科

3 每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全;病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。(对综合内科简单评价)

四、有待完善方面

(一)《病历书写规范》第170页-191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为《省标》无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。

1、胸腔穿刺术知情同意书

2、腹腔穿刺术知情同意书

3、腰椎穿刺术知情同意书

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

5、骨髓穿刺/活检术知情同意书

6、肝脏穿刺术知情同意书

7、手术知情同意书

8、手术冰冻切片检查知情同意书

9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书

10、深静脉置管术知情同意书

11、气管插管和机械通气知情同意书

12、输血及血液制品同意书

其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影(DSA)，拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。

(二)按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。

1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生;

2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现;

3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横

5 竖笔画，让人无法辨认的符号;有损伤不填损伤原因，有药物过敏 药物名称;暂无职业资格医师无上级签名。

4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。

5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生;既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载;女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90岁老人，13-55岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断;血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：(115页)首次病程记录、入院记录8小时内完成，(24页)入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。(实行电子病历后，现在好多了)。

6、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“B”型，“C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分;诊疗计划落实不到位。

7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即：

①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 ②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。

③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。

④各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由，(特别是抗生素)。 ⑤新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。 ⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。

⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转?血象不高?内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38℃以上，治疗1天、体温正常，血象正常?

8、辅助检查：

①化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：(+)用黑笔;回报结果不在病志上加以记录、分析;一些挂床病例的化验单其真实性有待考证;细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。

②放射：DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。 ③B超签名到位。(偶尔发生现象希做完美)

9、医嘱：159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。

①长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“II级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”，“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次，病志无记录，无说明。

②临时医嘱：皮试无药物名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。

五、建议：

(一)建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象(即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人)的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。

(二)《省标》于198

9、199

5、200

4、2010年先后4次进行修订。按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

(三)开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，

8 客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。

(四)抓病历书写质量，要学领导(国家)拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。

(五)经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献 参考资料

【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例(病案)医疗质量评定标准 2010年

【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年5月第1版

2016年7月28日

第5篇：病历书写质量管理制度

浦东新区光明中医医院

病历书写质量管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

(一)基本要求

临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率>95%。

2、病历管理职责范围：

(1)住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

(2)主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实(包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等)。

(3)主任(副主任)医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

(二)管理基本流程

1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

(三)处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师(晋升主治医师前)及主治医师(晋升副高医师前)：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

3、副主任医师(晋升主任医师前)：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5%或以上的，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

4、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

5、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟;

2、对病重患者，至少2天记录一次;

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次;

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次;

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定;

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误;诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书(包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书)

13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单

五、病案管理制度

1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。

4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条(注明老住院号)和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要(司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等)确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。

8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

10、严守病案资料保密制度。

11、住院病案原则上要永久保存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施);

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对;

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核;

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3%比例，要在院周会上通报批评;

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

八、术前必备医疗文书制度

1、急诊手术必备医疗文书：

(1)首次病程记录。

(2)血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。

(3)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单)。

(4)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。

(5)其他所须的各种知情同意谈话单。

2、择期手术必备医疗文书：

(1)入院记录。

(2)首次病程记录。

(3)术前上级医师查房记录。

(4)手术医嘱。

(5)血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项(HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。

(6)择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单)。

(7)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。

(8)其他所须的各种知情同意谈话单。

九、住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片(产科除外)、传染病四项(HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

浦东新区光明中医医院

第6篇：病历书写质量三级质控制度

依据原卫生部医管司《二级综合医院评审标准(2012年版)》有关病案质量持续改进相关条款精神，对本院病历三级质控制度作如下修订：

1、科内病历质量为一级质量控制， 科主任和病历质量控制员(责任主治医师或诊疗组长)负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习(进修)医师书写的病案及时进行审查、修正、签字;主治医师(或诊疗组长)、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字;科室主任对每份送医务科(病案室)归档的病历按《病历书写基本规范》(试行)的要求，进行二级审查并评分认级。

2、病案室负责对归档病案按国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机 构病历管理规定(2013年版)》的通知精神进行病案整理和信息录入，病案室配备专(兼)职人员，对每份病案书写质量按《病历书写基本规范》(试行)进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行弥补和纠正，对查出的丙级病历，立即返回相关科室，责令重写;对乙级病历超出10%的科室，将查出的全部乙级病历返回相关科室整改。

3、医务科负责组织病案委员会专家对归档病案进行抽审，每月末将抽查结果进行汇总，写出书面情况通报发至全院各科室，提请院长召开病案委员会专题会议研究持续改进措施，并就措施落实的情况进行跟踪督查，同时将检查结果与科室和个人工资、奖金挂钩。年终上级主管部门组织的各类检查，因病案质量扣分的，相关责任人均按《员工处罚条例》相应条款处罚。

4、科室主任要做好运行病历的适时质量监控，发现问题及时指出，责令纠正，把缺陷克服在萌芽时段，实现全院病历规范书写质量的持续改进。

成都市东区医院 2013.12 修订

第7篇：妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。

一、妇科病历书写的重点要求

妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。

(一)病史

1.现病史：(1)主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。阴道出血与月经的关系数量及持续时间。要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况;是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查(如诊断性刮宫，宫腔镜)结果如何。(2)主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。(3)主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。(如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。)(4)主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，(如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状)，注意与妊娠、腹水及尿

1

频留等鉴别(5)主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状(闭经早孕反应等)腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状(如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等)治疗情况以及以往有无发作史及手术史。

2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。 3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。

4.婚育史，婚姻及持续的年令，是否近亲结婚，男方健康状况、性病史以及双方同居情况，足月产、早产、流产次数以及现存子女数，分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况，末次分娩或流产日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有无副作用或并发症，对于恶性滋养细胞病者，应答明末次妊娠性质。

二、体检检查：除一般体检检查外，妇科检查为其检查重点。 1.外阴：阴毛分布情况，发育、阴蒂、前庭大限，会阴，尿道口情况，有无赘生物，畸形，产式还是未产式，有异常发现时应详加描述。

2.阴道：发育，粘膜情况是否通畅，有无畸形、裂痕分泌物

2

的多少，颜色性状，有无臭味及出血。(量、色、气味)白带及其性状。

3.宫颈：大小、质地、是否光滑，有无裂痕糜烂(轻中重)。外翻，赘生物，举痛接触性出血，宫颈管内有无出血或分泌物。

4.子宫大小形状，位置(前中后位等)质地有无肿块，活动度，压痛畸形。

5.附件：有无大于正常的肿块，如有肿块，描述其大小(用厘米表示)质地、位置活动，与子宫及盆腔关系，有无压痛，左右两侧分别查明并记录。

6.如有腹部肿块者，则应详做腹部检查，以明确肿块部位、大小、质地、形状、压痛、活动度及与周围脏器的关系，有无移动性浊音离等。

三、辅助检查： 按病情需要选择。

1.血尿大便常规及其他有实验检查。

2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫霉菌及清洁度。 3.20岁以上已婚妇女，应做宫颈细胞刮片检查(TCT)

4.心电图、超声波、放射学(X线、.CT.mrt造影等)检查，内腔静检查，组织活检等。

3

二、产科病历书写的重点要求

产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间，本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸气短、下肢水肿等症状，仔细检查胎儿及骨盆估计胎儿生长发育情况。以优选分娩时间，为拟定诊疗计划创造条件。

(一)病史包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史

1.现病史，先写明月经日期，预订期，有无早孕反应，何时胎动感，孕(早中晚)期，全过程要有记录，产前情况包括合并症，辅助检查各种哦治疗等情况均需要写明。本次入院原因要详细记录，具体内容包括： (1)孕次产次 、末次月经日期预产期。

(2)临产症状，开始时间及性状。何时开始腹痛，是否规律，何时开始阴道流血流水等。

(3)有无早孕反应程度，持续时间，介绍后几个月感000有无阴道流血(时间、量、是否规律有腹痛)介绍后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。

(4)孕前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常。

(5)孕早期有无病毒感染，如流产、风疹、肝炎等。有无

4

长期服用镇静药、激素避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

(6)孕期有无出水流产，发生早产或其它病史记录起止时间、简要病情及治疗经过。

2.既往史，既往有无心肺肝肾疾患以及高血压、糖尿病疾病，有无出血倾向过敏手术。

3.月经史。初潮年令，周期、持续时间，是否规律，经血量有无痛经白带多少，颜色，气味等。

4.婚姻史生育史：结婚年龄、爱人年龄及健康状况， 是否近亲结婚，妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎死产或新生儿死亡要写明死亡原因，现有子女数及避孕情况。

二、体检检查：

1.一般情况：注意全身营养，发育、精神状态，仔细检查重要内容，有无高血压，浮肿和心肺肝肾甲状腺乳房异常等，并检查身高体重有无浮肿等。

2.腹部检查，腹形宫高、脐平面腹围，胎方位，胎心音 最响部，胎心率，先露部(头、臀、浮浅定、固定)

3.骨盆测量髂棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径(出口横径)(<8cm时加测量骨盆下口后失状径)后失状径等。

4.直肠指诊：估测坐骨棘间径先露位置，宫颈管消失度

5

注意胎膜破否，宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度，切迹宽度，尾骨活动度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、气、味等。

三、辅助检查：

1.实验检查，可转抄近期孕期检验结果，如血00，血红蛋白，乙肝三项等。

2.根据需要做超声，心电图等。

四、入院诊断：

按下列次序排列

1.主要诊断(妊娠主要并发症合并症)

2.妊娠周数(周数后加天数39+1)孕次产次胎方位，林产否。

3.其他产科异常情况。