风险管理方法在医院感染管理中的应用
【摘要】：目的：观察风险管理在医院感染管理中的应用效果。方法：以我院2021年1月～2021年12月选取重点科室为调查对象，运用风险管理的方法，对重点科室采取风险管理，风险具有客观性、普遍性、必然性、可识别性、可控性、损失性、不确定性和社会性。识别风险因素、评估风险事件，对风险事件采取干预措施，将风险结果降低到最小影响。结果：通过风险管理，有效的查找出医院感染防控的关键和重要的风险点与薄弱环节，并制定、采取对应的策略和措施，对科学、有效的开展医院感染防控工作至关重要。结论：医院感染管理中使用风险管理法，能有效的对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实;对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。提高我院应对相关风险的能力。
【关键词】：风险管理; 医院感染防控;
医疗服务行业是一种高技术、高风险的行业，这种风险即可能来自诊疗服务活动本身----包括诊疗技术、诊疗操作、药品、设备设施和医用物品等应用，也可能来自提供诊疗服务的场所或所处的内外部环境，还可能来自就诊者自身及医疗服务活动的参与度与依从性等，这些同样存在与医院感染防控领域，由于这些风险涉及诊疗实践的众多因素，成因复杂，并随着医务人员、患者、诊疗措施、医疗服务活动和环境因素及相互作用的变化而不断发生变化，极大地增加了对各种风险的识别与防控难度，因此我院根据自身实际和具体感染防控工作的特点，实施针对性专业风险评估，及时查找出医院感染防控关键和重要的风险点与薄弱环节，并制定、采取对应的防控策略和措施。详细方法和内容如下：
1资料与方法
1.1一般资料
我院2021年1月～2021年12月选取8个重点科室，分别是ICU、口腔科、手术室、供应室、内镜诊疗中心、产房、发热门诊及急诊科。针对重点科室及重点环节制定风险管理方案，按照方案通过质控每季度对所有科室进行一次风险评估，将风险因素发生的概率高、中、低进行干预。
1.2方法
1.2.1制定医院感染管理风险管理方案，成立医院感染高风险项目评估成员，医院感染委员会成员、医院感染管理部、各重点科室感控医生、感控护士[1]。
1.2.2风险评估方法：（1）遵循FMEA技术（失效模式与影响分析）。（2）失效模式与影响分析（FMEA）由三個因素组成：风险的严重性（S）、风险发生的可能性（P）、风险的可测性（D）。风险的严重性（S）：（3）主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。（4）风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。（5）风险的可测性（D）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。（6）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN）计算公式：
即RPN=SPD=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）
结果：系数越大、风险水平越高。干预措施：通过以上案例，从中得出、医院感染风险优先系数（RPN），根据RPN值的范围判定为：风险水平为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。
1.2.3应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的工具，建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》。
1.3 风险评价：对比风险分析结果和风险准则，以确定风险和/或其大小是否可以接受或容忍的过程。常用工具：风险指数、FMEA。
风险指数（提供一种有效的划分风险等级的工具）。风险事件RPN值的确定使所有潜在隐患均可通过它得到量化，从而使医院风险预警度分级的标准化成为现实，使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化，易感知。重点科室感控管理，根据各种 RPN 值进行的风险分级，能够指导医务人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特殊性相关的关键流程、关键事件，来确定风险重点的改进目标.使得问题解决及时、资源运用合理、效果明显[2]。
1.3.1风险应对（控制/采取降低风险的措施）：完成风险评估之后，各重点科室选择并执行一种或多种改变风险的措施，包括改变风险事件发生的可能性或后果。风险应对是一个递进的循环过程，实施风险应对措施后，应依据风险准则，重新评估新的风险水平是否可以承受，从而确定是否需要进一步应对措施。
2结果
通过风险管理，能够按照风险程度的高、中、低，有针对性的、及时的查找出重点科室、重点环节医院感染防控的主要风险，采取相应的的防控措施和策略，准确的把握适用于医院感染与防控工作的规范、标准、指南等管理技术要求，根据具体情况确定风险优先级排序，以此作为医院感染控制计划中首要的关注目标。
3讨论
医院感染风险评估对提高工作效率，利用有限的资源避免高风险的危机，是复杂和千头万绪的感控工作提供了易感知、程序化，使医院感染管理工作做到有的放矢，未雨绸缪，降低发生医院感染的风险，为干预风险部门等均有不可估量的作用，是抓医院感染关键风险事件和薄弱环节的重要手段，是合理设置优先干预管理[3]。
综上所述，医院感染风险管理，能够对医院可能发生的风险进行有效的管理。显著提升医疗质量，充分保障患者及医务人员的安全与健康。医院感染管理中使用风险管理法，能有效的对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实;对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。提高我院应对相关风险的能力。
参考文献：
王菊香. 护理风险管理在感染科的应用及对医院感染防控的影响研究[J]. 饮食保健 2021年16期， 188页， 2021.
王长军. 持续质量改进在医院感染管理中的应用效果[J]. 中国当代医药， 2020， 27（5）：4.
张金秀. 医院感染管理中运用风险管理的效果分析[J]. 养生保健指南 2020年40期， 164-165页， 2020.
作者：杨怀玲
【摘要】 目的：探讨检验科室控制重型颅脑外伤患者下呼吸道感染防范措施以及相应的管理办法。方法：选择2016年1月-2017年2月来本院治疗的112例重型颅脑损伤联合呼吸道感染患者作为主要研究对象，随机分为对照组与观察组，每组各56例，分别行常规护理与综合性护理模式，实施病原学检测，并分析患者感染病原菌的耐药性以及病原菌分布;同时对比分析痰菌培养阳性率及肺部感染评分，并提出相应的管理办法及防范措施。结果：观察组患者的痰菌培养阳性率为37.5%，明显低于对照组患者60.7%，比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者肺部感染评分为(5.31±0.81)分，显著低于对照组患者，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：重型颅脑外伤患者易感染病原菌，且耐药性机理较复杂，合理使用抗菌类药物，加强消毒护理，才能使感染率降低。
【关键词】 重型颅脑外伤; 下呼吸道感染; 护理方法; 检验科; 耐药性
Hospital Clinical Laboratory Control Severe Craniocerebral Injury Patients with Lower Respiratory Tract Infection of Preventive Measures and Management Methods/LIU Dian-lang，LI Yi-ping，LIU Yan-ming.//Medical Innovation of China，2017，14(22)：102-104
【
【Key words】 Severe head trauma; The lower respiratory tract infection; Nursing methods; Clinical laboratory; Drug resistance
First-author’s address：Baoan District Fuyong People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518103，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.030
實施气管切开手术是治疗重型颅脑外伤患者的有效手段，但是气管切开是典型的侵入性治疗，一般机体要与外部环境进行直接交流，而呼吸道黏膜受损后易使患者下呼吸道受到感染，使患者并发多种症状[1-3]。因此，检验科必须对医院重型颅脑外伤患者开展防范措施与有效管理，防止下呼吸道受到感染[4-5]。基于此，本院检验科选取112例重型颅脑损伤联合呼吸道感染患者进行研究，总结患者下呼吸道感染防范措施及应对方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年1月-2017年2月来本院治疗的112例重型颅脑损伤联合呼吸道感染患者作为研究对象，均在入院3 d内行气管切开术，根据随机数字表法分为对照组与观察组，每组各56例。两组患者年龄、性别、GCS评分以及病种比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2 方法 在气管切开术后，对照组行常规护理模式，观察组患者在常规护理模式基础上行综合性护理模式，具体包括：(1)增强环境管理：维持室内适宜温度与湿度分别在20 ℃，50%左右。通风时间不小于4 h/d，每天对病房进行消毒处理，确保室内空气质量合格。(2)严密观测患者病情：全天监测患者的生命体征与血氧饱和度，患者出现痰液黏稠、咳痰、发热等症状时，及时进行痰液培养以及药敏检验，并适当应用抗生素。(3)预防感染防护：增强对患者口腔卫生的护理，每天测量患者口腔pH值，应用漱口液早晚进行两次口腔护理，并应用牙刷进行清理，增强口腔洁净程度。避免长时间张嘴呼吸，用无菌纱布浸湿生理盐水遮盖患者口唇部，防止异物进步口腔并使空气湿化。对于行气管切开手术的患者，将气切用敷料每天进行更换。金属质插管用生理盐水以及3%的双氧水进行严格消毒清洗，并用复合碘溶液消毒处理。(4)保证患者呼吸通道畅通：根据患者痰液粘稠度进行持续或者间断性气道湿化处理，及时帮助患者清理呼吸道内分泌物，进行雾化吸入：生理盐水用量30 mL，盐酸氨溴索30 mg、糜蛋白酶4000 U及庆大霉素8万U，每隔5小时雾化一次，20 min/次，雾化过程中需进行及时的消毒处理，防止引起二次感染。(5)对患者进行合理的营养支持：昏迷患者采用鼻伺饮食，每隔2小时进食一次，200 mL/次，主要以高维生素或高蛋白等易消化的食物为主。为防止在鼻伺时引发呼吸道阻塞或肺内感染发生，在鼻伺30 min内禁止翻身叩背。
1.3 病原菌鉴定 应用无菌吸痰管通过人工气道吸取呼吸道的分泌物，分别应用氧化酶及触酶测验鉴定革兰阳性与阴性菌，并应用VITEK-32对所有菌种鉴定，同时使用相应的系统行耐药性测试[6]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者痰液标本的培养状况以及肺部的感染评分情况比较 观察组患者的痰菌培养阳性率为37.5%，明显低于对照组60.7%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者肺部感染评分为(5.31±0.81)分，显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 病原菌分布 本次调查共分离出病原菌51株，包括格兰阴性菌35株(68.6%)，革兰阳性菌16株(31.4%)。见表3。
2.3 革兰阴性菌的耐药性分析 革兰阴性菌中的肺炎克雷伯菌及鲍氏不动杆菌对亚胺培南无耐药性，但对羧苄西林、阿莫西林具有较高的耐药性;革兰阳性菌中溶血葡萄球菌及黄金色葡萄球菌对万古霉素无耐药性，对红霉素及庆大霉素均具有较高的耐药性，见表4、5。
3 讨论
患者颅脑受到创伤后，一般有较长的时间处于昏迷状态，随着呼吸道不断的分泌物质，容易使患者缺氧的情况加重，继而引起肺部感染，使患者發生窒息死亡的概率增加[9-11]。气管切开术能通过建立人工气道，从而增加血氧饱和度、动脉血氧分压，增加组织的供氧量，降低颅脑水肿的程度，使颅内压得到下降，有效减小患者病死率[12-13]。不过气管切开后，机体的内环境平衡受到损害，患者受到外部病菌感染的几率增加，尤其是护理措施不够全面，会加重气道内膜的受损情况，降低患者的救治成功率[14-18]。
积极有效的管理和护理手段，是防止重型颅脑创伤患者气管切开后感染的重要手段[15]。接受综合性护理模式患者的痰菌培养阳性率为37.5%，明显低于对照组患者60.7%，其肺部感染评分为(5.31±0.81)分，同样显著低于对照组患者，可见行使有效护理方法，是调节患者内环境与外环境的有效方式，在细微方向防止患者出现感染，为患者的身体治疗打好基础。本次调查中，共分离出病原菌51株，包括革兰阴性菌35株，革兰阳性菌16株。在耐药性方面，革兰阴性菌中的肺炎克雷伯菌及鲍氏不动杆菌对亚胺培南无耐药性，但对羧苄西林、阿莫西林具有较高的耐药能力;革兰阳性菌中溶血葡萄球菌及黄金色葡萄球菌对万古霉素无耐药性，对红霉素及庆大霉素均具有较高的耐药性。因此，可以根据患者病菌的耐药性，调整实际的用药种类和方式。综上所述，重型颅脑外伤患者容易感染环境中的病原菌，且耐药性机理比较复杂，对患者合理使用抗菌类药物，加强消毒护理，才能使感染率降低。
参考文献
[1]徐丽，刘华生，章娜，等.重型颅脑外伤气管切开患者下呼吸道感染病原菌特点与预防[J].中华医院感染学杂志，2016，26(1)：74-75.
[2]彭汤明，黄昌仁，刘亮，等.重型颅脑外伤气管切开患者下呼吸道感染的病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27(4)：827-830.
[3]雷桂梅，王晓飞，黄新英，等.强化综合护理对重型颅脑损伤患者呼吸道护理的效果研究[J].中国医药科学，2015，5(6)：110-112.
[4]吴丽艳.重型颅脑外伤气管切开患者气道湿化不佳护理措施探讨[J].中西医结合心血管病杂志(电子版)，2015，3(4)：142-143.
[5]肖华红，徐雪影，张银英，等.重型颅脑外伤患者优质护理应用的效果观察[J].吉林医学，2016，37(1)：211-212.
[6]钟颖珠，何惠美，林静，等.多靶点护理干预对重型颅脑外伤患者呼吸机相关性肺炎的影响[J].中国临床护理，2015，7(5)：400-402.
[7]吴智刚，朱建军，王敏华.重型颅脑外伤患者肺部医院感染的危险因素与控制对策[J].中华医院感染学杂志，2013，23(1)：62-63.
[8]张勇军.金荞麦合剂防治重型脑外伤气管切开后下呼吸道感染的疗效观察[J].内蒙古中医药，2014，33(17)：132-133.
[9]周建萍.重型颅脑外伤患者早期高压氧治疗的效果观察及护理[J].护士进修杂志，2014，29(3)：279-281.
[10]王红霞，彭艳红.重型颅脑外伤患者急救中应用快捷护理路径的临床效果[J].中国医药指南，2014，12(1)：209-210.
[11]李春雨，郝亚洲，张志强，等.高压氧及右正中神经电刺激对重型颅脑外伤患者的术后催醒探索[J].现代中西医结合杂志，2014，23(24)：2661-2663.
[12]焦薇，周脉涛，吴文华，等.右美托咪定与咪唑安定对重型颅脑外伤患者围术期炎症反应及颅内压的影响[J].中国现代医学杂志，2014，24(17)：34-38.
[13]王孝芳，李剑，宋光太，等.重型颅脑外伤患者术后医院感染的病原学分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26(7)：1563-1565.
[14]陈劲梅，刘旭，匡涛，等.NICU重型颅脑外伤患者肺部感染的临床特点与病原学分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(15)：3791-3793.
[15]杨欣刚，安海龙，马修尧，等.重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染特点与危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26(2)：323-325.
[16]周卫平.ICU病房颅脑外伤患者下呼吸道感染菌群分布及危险因子相关性分析[C].中华医学会全国临床检验实验室管理学术会议，2011.
[17]于向东，邱虹，陈广.颅脑外伤患者气管切开术后下呼吸道感染的防治[C].中华医学会河北省神经外科分会2007年学术会议，2007.
[18]涂斌.医院检验科控制医院感染存在的问题与防范措施[J].中华医院感染学杂志，2012，22(12)：2491.
(收稿日期：2017-06-12) (本文编辑：周亚杰)
作者：刘典浪 李毅萍 刘燕鸣
摘 要：目的 综合分析预防和控制医院感染护理方法在住院患者中的应用效果。方法 本次研究的疾病为医院感染，住院患者共280例，病例的选取时间为2019年3月～2020年3月，按照入院顺序分为对照组(140例)和实验组(140例)，其中对照组应用常规护理管理方法，实验组应用预防和控制护理管理方法。采用统计学分析两组住院患者的感染发生率、对护士的总满意率以及护士对医院感染知识的考试平均评分、手卫生知识知晓率。结果 实验组住院患者感染发生率显著低于对照组(P<0.05)，实验组感染患者对护士的总满意率差异显著高于对照组(P<0.05);实验组护士对医院感染知识的考试平均评分、手卫生知识知晓率显著高于对照组(P<0.05)。结论 预防和控制医院感染护理方法在住院患者中的应用效果高。
关键词：预防;控制;医院感染;护理;效果
随着抗生素滥用率提高，细菌耐药率也居高不下，因此导致住院患者发生感染概率升高。为了降低医院感染发生率，必须对其加以预防和控制。医院感染是导致医疗水平降低和患者住院费用增高的主要影响因素之一，对医院感染问题进行预防和控制也已經成为全球医学专家共同关注的话题之一[1]。对医院感染进行预防和控制具有重要意义。有关资料显示，40%～45%的医院感染与护理操作不当和护理管理不当相关[2]。临床实践显示，医院感染控制贯穿在护理操作始终。基于此，提高护士的临床操作水平可显著降低医院感染发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究的疾病为医院感染，住院患者共280例，病例的选取时间为2019年3月～2020年3月，按照入院顺序分为对照组(140例)和实验组(140例)。实验组男患者78例、女患者62例;年龄43～56岁，平均(50.25±6.38)岁。对照组男患者75例、女患者65例;年龄47～56岁，平均(52.13±4.44)岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组一般资料差异不明显(P>0.05)。
1.2 纳排标准
纳入标准：①临床资料完整者;②均在患者以及患者家属知情下参与。
排除标准：①精神障碍者;②依从性差者。
1.3 方法
对照组应用常规护理管理办法：①病房环境护理;②日常生活护理;③严密监测病情变化等。
实验组应用预防和控制护理管理办法，主要包括：①建立健全医院感染管理制度。医院需设置感染小组，主要负责医院的感染管理工作。根据我国有关法律和法规制定隔离管理制度以及医疗废物的管理制度等，定期或不定期的根据管理制度开展监督工作，及时发现问题，再有效解决问题。②提高培训力度，让护士能够熟悉医院感染相关危险因素，从而予以规避。选派医院专员参加全国各地的感染培训班，再让其传授给全院医护人员。将医院感染教育计划列入医院规划之中，进行分门别类的理论知识培训。常见医院感染的影响因素有：a.疾病因素-病情隐蔽、传染性强、传播途径多、易感性强等;b.诊疗因素-诊疗器械交叉使用、医护人员手污染、滥用抗生素等;c.管理因素-诊疗环境不佳、未合理处理医疗废物、卫生保洁二次污染等。③提高护士判别医院感染的能力。由于护士与患者接触最多，因此也能及时发现其病情变化，及时对医院感染的发生情况予以观察和记录等，除此之外，对医院感染的发生加以总结，便于更好地处理。④加强手卫生。医院感染传播途径中最为常见的是手传播，在手卫生管理过程中，需建立相关管理制度并落到实处。在具体落实过程中则需根据医院的实际情况严格按照标准配备洗手设施和消毒液等，医院感染科需定期监督调查医护人员的手卫生依从状况，及时反馈监督结果，再提出针对性解决措施。⑤做好环境消毒隔离。及时对就诊室予以消毒灭菌处理，对传染性强的皮肤病患者需就诊1次消毒1次，室内外需及时通风。⑥加强病房管理。做好卫生教育工作，将医院的规章制度详细讲给患者听，与此同时将病房管理的相关要求打印出来发放给每一位患者，便于提高患者的配合度。⑦严格进行消毒和杀菌工作，合理应用抗菌药物。控制感染的主要途径是进行消毒和杀菌。护士需严格执行消毒制度，杀灭病房内的细菌和病毒等，与此同时按照要求定期检查。重点检测手术室相关器械物品的细菌浓度，娴熟掌握抗菌药物的使用原则和配伍禁忌，按照医嘱规范用药。⑧加强患者和自身防护。医院感染的发生均间接或直接地与医护人员以及患者本身行为相关，医护人员未规范诊疗则会导致医院感染发生，患者如果不听从医护人员指导也会导致医院感染发生。因此，医院可给患者以及护士发放一次性口罩，加强护士的口罩和手套等穿着，防止交叉感染。⑨规范处理医疗垃圾。严格按照医疗废物分类处理制度，将诊室所产生的医疗垃圾均纳入到感染性废物管理之中，及时进行处理。⑩提高医院感染监测力度。提高医院感染监测力度能够显著提高医疗护理服务水平。需将手术室、儿科以及供应室等列为重点控制场所，定期或不定期监测感染状况，一旦出现问题需立即报告管理科。对购入的一次性无菌器械物品需做到严格监测，确认符合标准之后才能使用。
1.4 观察指标
分析两组住院患者的感染发生率(感染发生率=感染例数/总例数×100%)、对护士的总满意率(采取医院特制问卷调查量表，总分为100分，分数越高说明总满意率越高)以及护士对医院感染知识的考试平均评分(总分为100分，分数越高说明护士对医院感染知识了解得越多)、手卫生知识知晓率(知晓率=知晓人数/总例数×100%)。
1.5 统计学分析
采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料表示形式为[n(%)]、计量资料表示形式为(均数±标准差)分别采用χ2、t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组住院患者的感染发生率、对护士的总满意率比较
两组住院患者的感染发生率、对护士的总满意率差异显著(P<0.05)。见表1。
2.2 两组护士对医院感染知识的考试平均评分、手卫生知识知晓率比较
两组护士对医院感染知识的考试平均评分、手卫生知识知晓率差异显著(P<0.05)。见表2。
3 讨论
有学者认为，提高护士的临床操作水平，及时发现医院感染的征兆，规避常见医院感染因素，监督潜在感染患者等，最终能够有效控制医院感染情况的发生。对住院患者实施预防和控制护理管理方法可防止感染患者的病情恶化，最终显著提高其臨床治疗效果，以期早日出院。
有关研究显示，护士的各项操作对医院感染的发生具有直接关系，因此护士需学习医院感染有关知识，严格执行医院相关规章制度，做好基础护理的同时能够学习预防医院感染的技术，最终提高住院患者的生活水平和治疗依从性等[3]。对于医院管理工作而言，其重中之重是做好医院感染工作。现阶段来看，护士已经成为预防和控制医院感染的主要人群，认真学习有关知识能够有效降低医院感染发生率[4]。
也有资料显示，在实施预防和控制护理管理方法过程中，将消毒灭菌、合理使用抗生素、提高护士的临床操作水平以及监测消毒灭菌效果等贯穿始终，最终可降低医院感染发生率，提高住院患者对护士的总满意率[5-6]。一项研究资料显示，对100例住院患者采取预防和控制医院感染护理管理办法，结果显示感染发生率为2.00%，与本文研究结果保持高度一致[7-8]。本文研究结果显示两组住院患者的感染发生率、对护士的总满意率差异显著(P<0.05)，两组护士对医院感染知识的考试平均评分、手卫生知识知晓率差异显著(P<0.05)，上述研究结果充分表明预防和控制医院感染护理的有效性高，具有重要的临床研究价值。
参考文献
[1]任妍，沈昳忞.整形美容门诊手术室护理管理对预防和控制医院感染的作用分析[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3(17)：86-87.
[2]陈贵英.加强医疗器械管理对预防和控制医院感染的效果分析[J].饮食保健，2019，6(30)：292-293.
[3]杨建.探讨微生物检验在预防和控制医院感染控制中的应用价值[J].养生保健指南，2018，11(3)：277.
[4]张海燕，刘怡.规范化护理管理在预防与控制医院感染中的应用分析[J].中国卫生产业，2018，15(29)：35-36，39.
[5]赵伟.门诊护士长在医院感染防控管理中的作用及有效策略探析[J].中国卫生产业，2018，15(13)：44-45.
[6]王新刚，张晶，林玉萍等.实施感染预防束联合预防性护理在手术部位医院感染预防和控制作用[J].国外医学(医学地理分册)，2019，40(2)：144-146，170.
[7]刘雪玲.加强护理管理在医院感染预防中应用的效果及控制对策研究[J].医学美学美容，2018，27(2)：44.
[8]董芸.医务人员手卫生管理在ICU医院感染干预中的应用[J].齐鲁护理杂志，2018，24(5)：73-75.
作者：解梅 马德叶 吴善霞
医院感染的预防和控制方法是护理人员需要了解的，属于基础护理学范畴。发生医院感染的原因虽然多种多样，但只要加强管理，采取行之有效的措施，将近2/3的医院感
(一)改进医院建筑与布局
医院建筑布局合理与否对医院感染的预防至关重要。对传染病房、超净病房、手术室、监护室、观察室、探视接待室、供应室、洗衣房、厨房等，从预防感染角度来看，为防止细菌的扩散和疾病的蔓延，在设备与布局上都应有特殊的要求。
(二)严格执行规章制度
制度是人们长期工作实践中的经验总结和处理、检查各项工作的依据。包括消毒隔离制度、无菌技术操作规程及探视制度等。隔离旨在将污染局限在最小范围内，是预防医院感染最重要的措施之一。无菌操作规程是医护人员必须遵守的医疗法规，贯穿在各项诊疗护理过程中。每一个医护人员都应从医院感染、保护病人健康出发严格执行制度、常规及实施细则，
并劝告病人与探视者共同遵守。
(三)做好消毒与灭菌处理
消毒与灭菌是控制医院感染的一项有效措施(内容见本章第三节)。
(四)加强清洁卫生工作
清洁卫生工作包括灰尘、污垢的擦拭和清除，也包括对蚊虫、苍蝇、蟑螂、鼠类等的防
制。
进行清洁卫生工作时，必须注意不要扬起灰尘，避免播散污染。医院内不应使用扫帚与掸子，拖布的头最好能卸下以便消毒。病房的清洁卫生工作，宜在污染后立即进行。其顺序应由污染较轻的病房开始，逐步进入污染较严重的区域，最后处理病人公共活动场所。医护
人员工作地点亦应进行清洁卫生打扫。
(五)采取合理的诊断治疗方法
使用抗菌药要有的放矢，应用抑制免疫疗法要采取相应的保护措施，如先治疗慢性病灶防止自身感染，定期检查白细胞动态与其他监测，提供药物预防等。对易于将微生物引入体内的诊断治疗要切实做好消毒、灭菌工作，严格无菌技术操作。
(六)及时控制感染的流行
控制感染流行主要包括寻找传染来源与途径，采取相应的隔离与消毒措施。
(七)开展医院感染的监测工作
医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据并通过监测来评价各种措施的效果。监测的主要内容包括：环境污染监测、灭菌效果监测、消毒污染监测、特殊病房监测(如烧伤、泌尿科病房、手术室、监护室等)、菌株抗药性监测、清洁卫生工作监测、传染源监测、规章制度执行监测等。监测工作应作为常规，定期、定点、定项目地进行医学|教育网整理搜集。对感染的记录要求详
细具体，并以病房为单位定期统计分析。
(八)改善工作人员的卫生与健康条件
所有医院工作人员均应定期进行健康检查，若有不适或疑为传染性疾病，应立即报告，以便采取相应措施，并根据需要注射有关疫苗，必要时还可进行被动免疫或药物预防。
医护人员还应做好个人防护，一是防止将病菌传给自身或带出病房;二是防止将病菌传给房内的易感者。个人防护中主要是穿戴个人防护装备(衣、帽、鞋、手套、口罩)以及洗
手消毒。
消毒供应室是医院医疗器材进行消毒灭菌和物品处理供应中心,是全院污染物品和灭菌器材及物品的集散地,其管理涉及多个部门,工作质量直接影响医疗质量与医疗安全，供应室工作直接影响着临床医疗质量和病人的安危，与医院感染有着十分密切的关系，由供应室引起的医院感染属于外源性医院感染,一旦灭菌失败,会引起大面积感染和实验室检验失败,危害非常严重。 监测方法：
1.各种敷料器械包装过程中严格包装质量，认真作好查对制度。各种灭菌器材的包装全部使用透气良好的绵质包布，每个包内放化学指示卡，以测定灭菌效果。包的外观要求美观、尺寸规范，有灭菌日期并责任到人。不和格者不得进入灭菌室。包装间内按室内空间比例设有紫外线灯，每日包装完毕室内照射一小时并作好记录。从而保证了各种敷料器械包装的质量。
2.高压蒸气灭菌监测化学监测：化学监测能明确表示灭菌效果。我院常用的方法有3M指示胶带、指示卡和B·D测试纸。它是利用化学指示剂在一定温度与作用下、受热变色的特点，以判断是否达到灭菌效果。指示胶带用于灭菌物品外表，以表明是否灭菌;指示卡放入灭菌物品中心位置，每包必放，以测定灭菌物品是否达到灭菌目的;B·D测试纸每日一测，用30×30×25cm尺寸的测试包，将B·D测试纸放入测试包中心位置，按下灭菌器上的B·D测试键，待灭菌完毕取出查看B·D测试纸是否变色、变色是否均匀，以此检测冷态空载情况下灭菌器的效果。 3. 生物监测：利用耐热的非至病性细菌芽孢作指示菌，以测定热力灭菌效果。菌种利用嗜热脂肪菌芽孢对热的抗力较强，其热死亡时间与抗力最强的肉毒杆菌芽孢相似。制剂有芽孢液、芽孢片以及菌片与培养基混装的指示管。我们使用的既是菌片与芽孢混装的指示管。监测时用标准实验包将指示管放置于包中心位置，将实验包放在灭菌器不同位置。灭菌完毕立即取出指示剂，在室温下放十分钟左右，盖朝上垂直握于手中，夹碎管内安瓿，让培养液流出并安全浸没菌片，充分摇动后置于56℃60℃恒温箱内培养，七天观察结果。当指示剂培养液由紫色变为黄色表示有菌生长，则灭菌不合格;当指示剂仍为紫色时表示无菌生长同时阳性对照管培养液由紫变为黄色则判定灭菌合格。 4. 紫外线强度监测 5. 灭菌物品监测
监测对象是消毒灭菌存放期内既一周以内的灭菌医疗用品。小件医疗器械监测在无菌操作下将灭菌器械直接放入无菌培养液中;手术钳、剪等大件医疗器械监测在无菌操作下取无菌棉签浸无菌生理盐水涂擦器械表面后用无菌剪剪下手触部分放入培养液中然后其置于56℃60℃培养箱内培养248小时观察结果。
6.环境监测：主要监对象为无菌物品贮物间，其环境学分类为Ⅱ类环境[。此项监测控制的好坏关系到无菌医疗用品的储存质量。它包括空气监测、物体表面监测、工作人员手监测。监测采样均在清洁消毒处理后与操作前行无菌技术操作下进行。监测培养方法同灭菌物品监测培养法。
7. 空气采样：取培养皿3个(室内面积<30cm3)置于对角线3点，即中心一点、两端各距墙1m处各一点，放置5分钟后盖上平皿取出培养。
8. 物体表面采样：采样时间在消毒后4小时内进行。用5×5cm2铝合金规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液棉签一支，在规格板内横竖往返各5次，再转动棉签连续采样4个规格板面积，用无菌剪剪下手触部分，将棉签放入装有10ml采样液试管中进行培养。
9. 工作人员手采样：被采样人员先洁净手，然后取浸有无菌生理盐水采样液棉签，在双手指曲面由指根到指端来回涂擦各两次，同时转动棉签。涂擦面积每只手约30cm2，用无菌剪剪下手触部分，防入采样液中进行培养。
上海市第六人民医院金山分院 “埃博拉出血热”消毒隔离制度与方法
一、隔离与消毒
1、留观、疑似患者应当采取严格的接触隔离措施，实行单间隔离。
2、患者诊疗与护理尽可能使用一次性用品，使用后均按照医疗废物处置;必须重复使用的诊疗器械、器具和物品应先采用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后，再按照常规程序进行处理。患者的分泌物、排泄物、小面积污染等使用含消毒成分的吸湿材料覆盖并吸收后按医疗废物处置，再进行相应环境与物品的清洁、消毒;较大范围污染的，首选漂白粉覆盖，待液体吸收后清理，倒入污水处理系统。
3、听诊器、体温计、血压计等医疗器具应专人专用，定期消毒。如遇污染，随时消毒。
4、病房物体表面如床头柜、水龙头、门把手以及各种台面等，用2000mg/L的含氯消毒剂或其它符合要求的表面消毒剂(如醇类消毒剂)擦拭消毒;地面每天使用2000mg/L含氯消毒液湿式清扫、消毒。如遇污染，随时消毒。
5、留观隔离室的患者的活动应当严格限制在隔离室内，若确需离开隔离室，应当采取相应措施防止造成交叉感染。埃博拉出血热患者隔离区域应当严格限制人员出入，医务人员应相对固定。
6、埃博拉出血热留观隔离室不设陪护。若必须探视时，应当严格按照规定做好探视者的个人防护。
7、确诊为留观病例或疑似病例出隔离室后，应及时进行严格的终末消毒。
二、尸体处理
患者死亡后，应当减少尸体的搬运和转运。尸体应当立即消毒后用密封防渗漏物品双层包裹，及时火化。
三、废弃物处理
埃博拉出血热患者所有的废弃物应当视为感染性医疗废物，双层封扎，标识清楚，密闭转运，焚烧处理。(按医院医疗废弃物处置规范执行)
四、医务人员防护
医务人员应当在标准预防的基础上，严格采取接触隔离及飞沫隔离的预防措施。具体包括：
(一)诊疗过程中，应当戴乳胶手套、医用防护口罩、面罩(护目镜)，穿防护服、防水靴或者密封的鞋和鞋套等个人防护用品，避免无防护接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物或受到其血液、体液、排泄物污染的物品及环境;尽量减少针头及其他锐器的使用，执行安全注射，正确处理锐器，严格预防锐器伤。
(二)医务人员进出隔离病房时，严格按照相应的流程，正确穿脱防护用品，重点注意做好眼睛、鼻腔、口腔粘膜的防护。穿脱个人防护用品时，为减少和避免脱卸过程可能的污染，建议先戴口罩再戴帽子，确保在脱卸时能最后摘除口罩;护目镜和防护面罩应在穿防护服前完成，脱卸时要先脱防护服再脱卸脸面部防护用品。使用后的一次性使用防护用品严格按照医疗废物处置，可以复用的防护用品严格遵循消毒与灭菌的流程。
(三)医务人员应当严格遵循《医务人员手卫生规范》，及时正确进行手卫生。
(四)医务人员暴露于患者的血液、体液、分泌物或排泄物时，应当立即用清水或肥皂水彻底清洗皮肤，再用0.5%碘伏消毒液或75%洗必泰醇擦拭消毒;粘膜应用大量生理盐水冲洗或0.05%碘伏冲洗;发生锐器伤时，应当及时按照锐器伤的处理流程进行处理;暴露后的医务人员按照密切接触者进行隔离医学观察。
上海市第六人民医院金山分院
2014年9月
医 院 感 染 管 理 工 作 通 报
一、加强输液大厅通风、保证室内空气质量
本月门诊上呼吸道感染病人持续增多，影响病室空气质量，继续做好卫生宣教，室内清扫时应采用湿式清洁方式，定时开窗通风，杜绝院内交叉感染。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感科不断改善充实现有管理制度。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
三、进一步提高医务人员手卫生依从性
加强手卫生督导检查，采用暗查诊疗操作过程中的手卫生依从性，现场考核医务人员六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，将检查结果与当月医疗质量等级挂钩。如发现诊疗过程中未执行手卫生，院感质量直接进入三等。提高了医务人员的依从性与手卫生合格率，减少了医院感染。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
感染办对临床科室、护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包、内窥镜等进行监测。其结果每月由院感办以《医院感染通讯》及时向全院通报，对存在问题及时查找原因，进行整改。
五、手术室：外科清创缝合手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况、严格换药操作规程等。
六、本月未发现甲类传染病 要求各科室继续加强传染病、农药中毒、死亡病例报告管理工作，发现上述病例后及时上报，杜绝漏登、漏报现象;切实做好传染病防治工作，进一步加强预检分诊，对来诊患者逐一进行筛查，做好登记、送诊、宣教工作，接诊科室做好二次分诊。加强性病门诊、艾滋病、结核病等传染病的管理，对结核病患者做好报告、登记及转诊工作。充分利用我院HIS系统，对门诊传染病报告进行程序控制。同时加强病房传染病报告的督导检查，采用出院登记与传染病报告登记本进行核对，杜绝传染病漏报。
七、不足之处:
1、个别科室医办卫生差、垃圾分类不清、病历车不清洁。
2、个别科室农药中毒、传染病、死亡病例有漏登、漏报现象，报告卡信息填写不完整。
3、个别科室、主诊组手卫生依从性差，查房不带手消毒液。
4、个别科室终末消毒不彻底，病室内空气质量差。 护理组：儿一科、门诊理疗科。
八、整改措施
1、将采取多种形式，积极开展医院感染宣传教育，普及医院感染的预防与控制知识，提高医务人员对医院感染的认识，强化医患人员的院感意识。
2、科主任加强本科室管理，提高清洁、消毒意识，为患者 供安全、洁净、舒适的诊疗环境。
3、科主任加强农药中毒、传染病、死亡病例的报告管理，要求24小时内上报院感科，报告卡信息填写完整。
4、科主任、护士长加强督导手卫生规范的执行情况。
5、护士长加强病室管理，做到每日至少开窗通风2次，每次20-30分钟，必要时使用动态消毒机进行空气消毒，减少医院感染。
总之，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
院 感 办
第一章 医院感染管理组织及职责
医院感染管理组织只要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如护理管理部门等部门的医院感染管理制度和职责。
一、医院感染管理委员会组织
(一) 医院感染管理委员会 1. 主任委员 万方坤
2. 副主任委员 胡先武、董秀莲、何祖军 3. 委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
(二) 医院感染管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、董秀莲、何祖军
(三) 各科室医院感染兼职人员 胡先武、董秀莲
二、医院感染管理委员会学科组
(一)教育培训组 1.组长 董秀莲
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
(二)质量控制管理组 1.组长 胡先武
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙、王宇、李洋
三、医院感染管理委员会职责
1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和方法。
2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳实与技能的培训、考核。
6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。
7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制
措施，并组织实施。
8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。
9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
10.依照哈尔滨市卫生委员会的部署，定期组织全员职工做好消毒、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。
第二章 医院各科室在感染管理工作中职责
一、门诊部在医院感染管理工作中职责
1.协助教育处组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2.监督检查医师和医技人员对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗/卫生用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。
3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室、部开展医院感染调查与控制工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。
二、护理部在医院感染管理工作中职责
1.协助教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2.监督检查护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗/卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。
3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。
三、教育处在医院感染管理工作中职责
组织全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。
四、总务处在医院感染管理工作中职责
1.负责管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。 2.负责管理污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求。
3.负责监督医院营养科的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。
4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。
五、药剂科在医院感染管理工作中职责
及时为临床提供抗菌药物信息。监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
六、检验科在医院感染管理工作中职责 1.负责医院感染常规微生物学检测。
2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验
及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
七、医技科室医院感染管理小组职责
1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3.监督检查本科室抗菌药物的使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5.监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。
6.做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
八、医务人员在医院感染管理工作中职责
1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。 3.保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。
4.掌握医院感染诊断标准。
5.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例登记表;发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
6.参加预防、控制医院感染知识的培训。
7.工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。
8.护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。
第三章 抗菌药物合理应用管理组织及职责
一、医院抗菌药物合理应用管理小组职责
1.协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻落实。
2.有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。
3.合理减少医院使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。
4.结合医院感叹病例选择性查房，以指导临床医师合理应用抗菌药物。
5.及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。
6.建立医院多重耐药菌株监测网，临检中心及临时医师一经发现
MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，应立即隔离病人，并上报医院感染管理科及院长，以便采取相应措施，控制新的耐药趋势。
7.不定期抽查门诊处方和住院病例以了解临床抗菌药物合理使用情况。
二、抗菌药物合理应用管理小组成员 1.组长 由业务副院长担任 2.顾问 由业内知名教授担任
3.副组长 由医院感染管理科主任、临床科室主任担任 4.组员 由科研副院长、临床科室主任、药学中心主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医疗保险办公室主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。
三、抗菌药物合理应用管理小组活动安排 定期组织活动，有情况随时召开会议
第四章 医疗废物管理委员会组织及责任
一、 医疗废物管理组织
(一) 医疗废物管理委员会
1、 主任委员 万方坤
2、 副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
3、 委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋、康新熙
(二) 医疗废物管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
二、 医疗废物管理委员会职责
1、 根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。
2、 规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱讯设施、对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案
3、 医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。
4、 核心委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全院培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。
5、 组成人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。
6、 建立会议制度，每年召开两次医疗废物管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
第五章 一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责
一 、一次性使用医疗用品管理组织
(一)一次性使用医疗用品管理委员会
4、 主任委员 万方坤
5、 副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
6、 委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋
(二)医院感染管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
(三) 一次性使用医疗用品管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
三、 一次性使用医疗用品管理委员会职责
参照《医院感染管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定规范，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检测职责。
1、 根据国家相关政策，建立医院一次性使用医疗用品采购验收、库存保管、领用登记、临床应用管理等制度，并组织实施，防止不合格产品用于临床。
2、 对一次性使用医疗用品使用的技术问题进行指导、培训和考核
3、 管理办公室设在住院部，一次性使用医疗用品管理委员对其拟定的一次性医疗用品管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。
4、 审核相关证明，监督一次性使用医疗用品的采购、使用管理和用后处理是否规范。
5、 建立会议制度，每年召开两次一次性使用医疗用品管理委员会会议，定期研究解决有关一次性使用医疗用品的重大事项，有紧急问题随时召开。
第六章 感染管理部门和医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
本节主要介绍住院管理部门、护理管理部门、药学中心等部门医院感染管理重点科室在医院感染管理工作中履行的职责。
一、 住院管理部门在医院感染管理工作中履行职责
1、 协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感
染知识的培训。
2、 监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操
作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，协作医院感染
管理科组织相关科室开展调查与控制工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。
二、 护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职
责
1、 协助组织全员护理人员进行预防、控制医院感染
知识培训。
2、 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消
毒、灭菌、隔离和一次性使用医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、 发生医院医院流行或暴发趋势时，根据需要进行
护士人力调配。
4、 安排专人与医院感染管理科专职人员一起对全院
的消毒隔离工作进行监督指导。
三、 药学中心在医院感染管理工作中履行的职责
1、 负责本院抗感染药物的应用管理，每半年总结、
分析和通报应用情况(抗菌药物费用占全部用药的比例，前十位排列的序列)
2、 及时为临床提供感染药物信息。
3、 督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的
管理制度和应用原则
4、 参加医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管
理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
四、
微生物室在医院感染管理工作中履行的职责
1、 制定正确采集、运送和处理标本原则，并负责相关内容培训。
2、 负责临床标本病员微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、 严格执行实验室操作规程，确保实验室生物安全。
4、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
5、 参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床依据病原菌检测及药敏结果使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
五、 医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
1、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度
2、
3、
4、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 掌握医院感染诊断标准。
发现医院感染病例，及时填写医院感染病例登记表并留取标本送病原学检验及药敏试验，以便指导病员人救治;发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协调调查。
5、 参加预防、控制医院感染知识的培训，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防利器刺伤。
6、 在诊疗护理病人过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。
7、 保护病人避免暴露于污染环境中或与感染的探视者、工作人员、其他病人密切接触。
8、
9、 向病人提供安全合格的设备、药物、诊疗护理用品。 对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果。
10、 执行医疗废物的分类收集制度，严格落实《医疗废物管理条例》
11、 严格执行标准预防并指导病人，探视者采用有效地预防感染传播的防护措施。
目
录
一、传染病疫情报告的管理制度....................................2
二、医院传染病卡片填写及录入制度........................3
三、病房预防院内感染管理制度............................4
四、门诊预防院内感染管理制度............................4
五、传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度..................5
六、预防院内感染制度....................................6
七、医院感染管理委员会章程..............................7
八、医院感染管理委员会..................................7
九、科室医院感染管理小组................................9
十、医疗废物管理办法...................................10 十
一、抗感染药物使用管理规定...........................13 十
二、人感染高致病性禽流感消毒与防护措施...............14 十
三、仪器设备：管理、维修、维护、保养管理制度.........16十
四、医疗用品：一次性耗材日常管理工作.................16
传染病疫情报告的管理制度
根据《中华人民共和国传染病防治法》及中华人民共和国卫生部令《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及《人禽流感疫情报告管理方案》等相关规定，特制定《传染病疫情报告管理制度》，病房、门诊要严格遵照执行。
1、建立健全医院各科室疫情报告管理组织，发挥疫情报告管理组织的职责。
2、 病房、门诊医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告医院感染管理委员会、医务科，填写传染病卡片，由传染病疫情报告员，4小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者，应于l2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
3、医生应认真及时填写传染病卡片，并在传染病登记本上登记后，立即报告感染管理委员会、医务科，不得迟报、漏报。门诊医生要认真逐项填写门诊日志，姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、工作单位、联系电话、职业、现住址、发病日期、初诊、诊断日期等不得漏项，字迹清楚。并用红笔注明“报卡”。住院医师应在住院患者出入院登记本上用红笔注明“报卡”。
4、门诊工作日志登记及传染病本要保存三年。
5、认真执行肺结核病疫情报告归口管理程序，经治医生发现疑似或者确诊的肺结核患者(含结核性胸膜炎)必须立即报卡，12小时内网络直报。同时将患者转到市结核病 2 防治所并做好记录。如遇有患者大咯血、自发性气胸及其他严重合并症，可待患者病情稳定后再转诊，不得擅自收治。放射科发现疑似肺结核或确诊活动性肺结核患者时进行登记。并将报告结果直接交给主治医师，以防报告丢失、患者走失。
6、定期对医务人员、就诊患者进行传染病的防治宣传与教育，并做好对医护人员进行传染病知识的培训。
7、如发现传染病登记不认真或迟报疫情者，予以通报批评。
8、感染办公室要对传染病疫情报告工作进行检查，定期向相关部门、主管领导反馈情况，改进工作。
医院传染病卡片填写及录入制度
为提高各科室传染病的填写及报录质量，便于传染病监测，特制定本制度。
1、认真填写传染病卡片，姓名不要填写同音字。如登记身份证号码、姓名时，以身份证为准。如无身份证一定要填写出生年月日、性别。
2、成人要填写工作单位。
3、核对电话号码位数。
4、现住址要详细填写：①省或市;②区或县、地市(外省的);③乡镇或街道(办 事处);④村;⑤门牌号。
5、职业要选项填写。
6、发病、诊断和填卡日期按日期格式填写。诊断和填卡日期与录入时间的间隔不得超过传染病的报告时限。
7、病例分类。核实疾病的名称和病例分类之间的逻辑关系。例如：甲肝诊断需要实验室的化验结果支持，是实验室诊断病例，如选择临床诊断病例显然不符合逻辑。
8、一名患者患两种以上传染病的，每种传染病填写一张卡片。
9、如有密切接触者，请在“备注”栏注明密切接触者中几人发病等简单情况。
10、非甲乙类传染病的报告方式AFP(急性弛缓性麻痹)、结核性胸膜炎、水痘等具有较强传染性和监测价值的传染病选择“其他疾病”，在备注栏注明疾病名称。
11、双报病例
鼠疫、霍乱、传染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、传染性非典型性预警病例、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感2小时、AFP(急性迟缓性疾 病)4小时、出血热6小时内报区疾病控制中心，同时填写传染病卡片进行网络直报。门诊及病房医生发现上述病例应立即报告医务科、感染办公室。
12、由于性病卡片涉及个人隐私，因此疫情卡片的填写即以患者所述内容为准。
13、如发现传染病卡填写不认真，漏项，由院感染管理委员会报告医务科，予以通报批评。如发现漏报、迟报、要扣罚临床科室50元，未报则扣罚临床科室××元。如临床科室在24小时之内已报，因院感染办公室人员迟报的要扣罚网报人员50元，漏报扣罚网报人员50元。如因传染病卡报告迟报或漏报的影响医院声誉的给予相应的处罚(参照医疗安全中相关规定执行)。
14、传染病网络直报人员每日按传染病法，对全院传染病卡进行登记、审核并及时网报。并将发现的问题及时反馈医务科。定期向相关科室、部门反馈情况，及时改进工作。
病房预防院内感染管理制度
1、科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科防止医院感染的措施。
2、建立科室感染病例登记本，病房发现院内感染(入院48小时及超过潜伏期后发 病者)要及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。
3、病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。
4、工作时必须衣帽整洁，操作或接触病人前、后均应认真洗手，操作时戴口罩。
5、病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清洁，有污染的物体表面随时消毒。
6、病人的被服应保持清洁，每周更换不少于l次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。
7、不得在病房楼道内清点污被服，应直接放入污物袋，由保洁人员统一回收。
8、抽出的结核性胸、腹水应按比例放置消毒药后，再倒入下水道。
9、治疗室、办公室、病室、厕所有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
10、洗衣房运送用具洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。
11、发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施。
12、 病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒
门诊预防院内感染管理制度
1、医务人员每次诊疗操作前、后均应认真洗手。
2、门诊室均有流动水洗手设施。
3、门诊室定时开窗通风，诊桌、诊椅、诊床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时进行消毒。
4、与病人皮肤直接接触的诊床(罩)、诊垫(巾)要一人一用一清洁或消毒。
传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度
为做好院内感染管理工作，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》的要求，特制定传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度。
1.空气消毒
(1)紫外线灯照射l小时。
(2)密闭门窗，用0.5%过氧乙酸溶液20～30ml/7㎡喷雾，作用1小时后，开窗通风。
(3)用15%过氧乙酸原液7～20ml/㎡。加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。
2.物表消毒
(1)经空气消毒后，桌面、水池、门窗、门把手用500～l000mg/L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净。
(2)听诊器、血压计、手电筒用75%酒精擦拭。
(3)血压计袖带用500～1000mg/L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净晾干。
(4)体温计用75%酒精浸泡30分钟后，清水冲净，干燥保存，必要时用500～ 6 1000mg/L三氯消毒液浸泡。
3.地面、墙壁和门窗消毒
用500～1000mg/L三氯消毒液湿拖地面，用清水拖净。
4.衣物、被褥、床垫、家具及用品的消毒
(1)挂起衣、被、褥，竖起床垫，打开柜门、加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。
(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊处理后再清洗消毒。
(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg/L三氯消毒液浸泡30～60分钟后冲洗干净。
5.医疗用品及仪器设备的消毒
(1)各种雾化器用2000mg/L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净。
(2)氧气湿化瓶用500～1000mg/L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净，干燥保存。
(3) 耐热耐湿物品压力蒸汽灭菌。
(4) 病历、化验单、x线片等消毒,压力蒸汽灭菌(热敏纸除外)。
6.垃圾处理
所有垃圾都按医疗垃圾处理，双层黄色垃圾袋密封，贴好标识，锐器装入利器盒，统一交景德镇市清源公司统一处理。 7.终末消毒人员的防护
戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，消毒完毕，脱掉防护用品，洗澡后，方可离去。
8.特殊传染病加大消毒液的浓度。
预防院内感染制度
根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，特制定防止院内感染制度。
(1)成立医院感染委员会，科室成立感染管理小组。
(2)医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴好口罩，检查、治疗后再洗手。
(3)临床科室严格执行无菌操作规程。
(4)严格消毒隔离制度。
(5)临床医生掌握抗生素的使用原则，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏试验用药，从窄谱到广谱，从低级到高级。
(6)病房发现院内感染病例时(入院48小时后超过潜伏期发病者)，要及时报告(24小时内)，并采取相应措施，妥善处理，特殊感染者及时隔离。
(7)医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。
(8)把好病人人院前传染病检查关，防止把传染病病人收入普通病房，造成院内交叉感染。
(9)严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。 (10) 医护人员不得穿工作服进入商场、食堂、浴室。
(11) 严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器(针头、刀片、锯条、安瓿)装入利器盒。
(12) 各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封。
医院感染管理委员会章程
预防和防止传染病的发生和流行，及时发现疫情、及时报告是控制医院感染、传染病流行的重要环节之一，也是传染病疫情法定报告人和传染病监控员及医院各级人员的责任，防止传染病的流行是保证医疗安全，人群安全，杜绝传染病发生的最好保障。
(1) 感染科职责：负责组织全院医师进行传染病知识培训。
(2) 医院感染监控人员职责：负责全院医院感染控制工作及传染病的消毒隔离工作。 (3) 门诊、病房医生职责：负责各责任科室范围的疫情报告，做到早发现、早报告。杜绝迟报、漏报现象。
医院感染管理委员会
为进一步做好医院感染管理工作，严格执行卫生部《医院感染规范》的规定，为保证医疗安全，提高医疗质量，促进规范化管理，特成立医院感染管理委员会。
一、委员会组成人员
主
任：
副主任：
委
员：
二、委员会职责
(1)制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
(2)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
9 (3)对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
(4)建立会议制度(半年l次)，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。遇有紧急问题随时召开。
三、医院感染管理体系
采取三级网络监控措施，感染管理委员会—医院感染管理办公室—临床科室感染管理小组。
四、相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责 (一)医院感染控制兼职人员的主要职责
(1)制定医院感染控制计划，组织制定医院及各科室医院感染控制规章制度，组织实施、监督和评价。
(2)负责全院各级人员预防、挖制医院感染知识与技能的培训、考核。
(3)负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境：卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 (5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
(6)对购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
(7)结合医院感染管理的实际情况,开展医院感染监控的专题研究。
(8)及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染的动态，并向全院通报。 (9)负责医院感染知识的常规培训。新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识 10 的岗前培训，时间不少于3学时，考试合格后方可上岗。 (二)医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
(1)协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。
(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。 (三)护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
(1)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。
(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 (四)供应室在医院感染管理工作中应履行下列职责
(1)负责与具有集中处置许可证的单位进行医院废弃物的转运交接工作。
(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
(3)监督医院营养的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 (五)药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责
(1)负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
(2)及时为临床提供抗感染药物信息。
(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
(六)检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责
11 (1)负责医院感染常规微生物学监测。
(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 (七)医务人员在医院感染管理中应履行下列职责
(1)执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
(2)抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 (3)掌握医院感染诊断标准。
(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告;发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。
(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
科室医院感染管理小组
一、小组成员
组长：
成员：
二、职责
(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施;定期自查消毒记录表、医疗垃圾记录表、紫外线登记本、空气培养本、院感病例登记本。
12 (2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时向医务科报告，并积极协助调查。
(3)检查本科室抗感染药物使用情况。
(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 (5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 (6)做好对保洁人员、陪住、探视者的管理。
医疗废物管理办法
为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和医疗安全，根据国务院颁布的《医疗废物管理条例》和卫生部颁布的《医疗废物管理办法》，成立医院医疗废物管理组，并修订医院医疗废物管理办法。
一、成立医疗废物管理组
负责对全院医疗废物处置的领导、协调与管理.制定全院医疗废物管理办法。
主任： 成员：
二、各相关部门职责
(一)医务科职责
对全院医疗废物的处理进行政策、法规、处置、防护相关知识的培训。 (二) 感染管理部门的职责
(1)受医疗废物管理委员会委托，依据国家有关法律、行政法规，制定医院医疗废物管理规章制度。
13 (2)负责监督、检查、指导各有关科室医疗废物的分类、收集、包装和记录。 (3)监督、检查全院医疗废物的处理，发现问题及时与有关部门沟通，并向医疗废物管理委员会汇报，对相关问题协助处理。
(4)对各部门处理医疗废物工作中遇到的问题，及时给予技术性指导。 (三) 医疗废物产生部门职责
(1)医疗废物产生部门包括：各临床科室、实验室及医技科室等所有产生医疗废物的部门。
(2)严格按照要求做好医疗废物的分类、包装。
(3)严格按照要求做好交接登记工作，并做好资料的保存。 (4)指定专人兼管医疗废物收集和管理工作。
三、医疗废物管理措施
(1)医疗废物实行分类管理，各产生医疗废物的临床科室、实验窒及医技科室等，严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物分类收集。
(2)医院将分类收集的医疗废物统一储存管理，必须直接交给获得医疗废物集中处置许可证的单位(景德镇清源医疗废物处理中心)处置，任何单位和个人不得私自处置或倒卖。
(3)盛放医疗垃圾的容器规格要符合标准，密封带盖，防渗漏;各种垃圾袋的大小、厚度、颜色等符合卫生局要求;黄色盛放医疗垃圾、利器装入防锐器穿透的利器盒内;严禁医疗垃圾混入生活垃圾中。
(4)医疗废物包装要求为盛装的医疗废物达到包装容器的3/4时，使用有效的封口方式，将包装容器的封口封严;包装物或者容器的外表面被污染时，应当对被污染的外包装进行消毒或增加一层包装袋;包装袋破损时要及时加套层。
14 (5)盛装医疗废物的容器应有警示标识、中文标签、医疗废物产生部门、产生日期、医疗废物类别等。
(6)病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当在产生地进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗垃圾处理。
(7)隔离的传染病病人或疑似传染病病人，产生的具有传染性的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的污物，用专门容器用0.5%过氧已酸消毒液消毒l小时后，将污物倒人污水处理系统。对特殊传染病(甲类)病人的排泄物、呕吐物等消毒时，要加大浓度。
(8)隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物，应当使用双层包装袋密封，必要时喷洒消毒液。
(9)贵重的一次性使用的医疗卫生用品，如导管、注射器、透析器等物品，为防止重复使用，要根据有关规定及本行业的要求，做好使用登记及用后处理工作。然后归感染性废物一起收集。
(10)严格执行医疗废物登记制度，谨记内容应包括废物的来源、种类、重量或数量、交接人、交接时间以及经办人签字等项目，最终处置单位应用联单管理制度。登记资料至少保存三年。
(11)污水的处理按国家要求，余氯含量达到国家规定的标准后，方可排入污水处理系统。
(12)各科室使用后的消毒药液的处理：含氯消毒剂可直接倒人下水道
(13)医疗废物收集运输由院办安排。每日定时、定路线、专车、专人负责收集运输，收集设施要符合要求，不得裸露运输及随地露天存放。
(14)收集运送医疗废物时，一定要做好个人防护。收集运送时要防遗撒、泄漏和流 15 失。
(15)医疗废物收集人员在收集前应检查包装容器是否完好、有无破损，标识、标签及封口是否符合要求。有破损加套一层包装袋。
(16)运送或搬动中发现包装容器破损时，应立即重新封装并做相应的消毒。 (17)破损的医疗废物包装容器不能作为普通生活垃圾遗弃，应与医疗垃圾一同处置。 (18)密封包装后的利器盒和包装袋应放入周转箱内运送，不得仅使用包装袋运送。 (19)每日对运送工具进行清洁、消毒。 (20)医疗废物储存间的要求
①设有危险警示标识。
②与医疗区、食品加工区和人员密集活动区隔开，方便医疗废物装卸及运送车辆的出入。
③有严密的封闭措施，有专人管理。
④有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏及防雨水的安全措施。
⑤储存地要便于冲刷，易于清洁和消毒。避免阳光直射。
⑥对病理性废物应低温保存(备冰箱冰柜)。
⑦储存的医疗废物应及时清运。
⑧医疗废物转运出去后，应对暂时储存地点、设施进行彻底清洁和消毒。
⑨有专人负责医疗废物收集和转运资料的保存。
四、处罚
(1)凡未执行医疗废物分类收集、无标识、未登记的科室，进行经济考核。 (2)凡造成事故未及时采取措施，造成一定后果的，视情节轻重给予经济处罚。
抗感染药物使用管理规定
为加强医院抗感染药物的使用管理力度，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理规范》有关要求，特成立医院抗感染药物使用管理小组。
一、组成人员
组
长：
成
员：
二、管理小组职责
(1)参与抗感染药物的使用管理工作。
(2)制定医院抗感染药物的管理措施、使用制度及处罚条例。
(3)定期召开抗感染药物使用相关会议。
(4)负责指导临床科室抗感染药物的使用及咨询工作。
(5)监督检查临床科室抗感染药物使用制度的落实情况。
(6)组织参与院内感染性疾病疑难问题的诊断治疗及会诊工作。
(7)定期组织医务人员进行抗感染药物相关知识的培训。
(8)对违反抗生素使用规定者，专家组有权对其进行处罚。
三、抗感染药物应用管理规定
为加强抗感染药物的合理应用，减少抗感染药物副作用的发生，防止细菌耐药性的产生和降低疗效，有效控制医院感染，提高医疗质量，根据《医院感染管理规范》和有关法规，特对医院抗感染药物合理应用制定如下管理措施。 (一)基本要求
(1)临床医师应严格控制抗感染药物的使用率，力争控制在50%以下。
(2)护士要配合医师做好抗感染药物使用前各种标本的留取和送检工作。
(3)护士应了解各种抗感染药物的基本药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，密切观察病人用药后的不良反应。
(4)检验科要定期公布院内主要致病菌及其药敏试验的统计资料，为合理使用抗感染药物提供依据。(条件受限，目前暂未开展)
(5)药剂科应定期向临床医务人员提供抗感染药物合理应用信息及相关知识。
(6)建议各临床科室根据本科的具体情况制定抗感染药物的使用要求。
(7)医院应制定抗感染药物分线使用管理制度。
(二)抗感染药物合理应用的原则
(1)根据合理、有效、安全和经济的原则选药。
(2)严格掌握抗感染药物应用的适应证、禁忌证及联合应用与预防应用的指征。
(3)密切观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。
(4)提倡制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程、给药方法、给药途径、间隔时 间，遵照有效、少量的原则，避免耐药菌的产生。
(5)应用抗感染药物前，先进行病原学鉴定，根据细菌培养和药敏试验结果，选择适合的抗感染药物。(条件受限，目前暂未开展)
(6)密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的临床应用。
(7)对发热原因不明者、无细菌感染征象者、已明确单纯病毒感染者，不宜应用抗感染药物。
(8)严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物。
(9)强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
(三)抗感染药物联合应用原则
(1)致病菌不明的严重感染。
(2)单一抗感染药物不能控制的严重感染和混合感染。
(3)长期用药产生耐药性者。
(4)免疫缺陷伴发严重感染者。
(5)可以肯定获得协同作用者。
(6)毒性较大药物联合用药可减少剂量，降低毒性。
(7)除特殊情况外，一般以二联用药为宜。
人感染高致病性禽流感消毒与防护措施
为做好人感染高致病性禽流感消毒与防护措施工作，预防人感染高致病性禽流感的发生，特制定医院人感染高致病性禽流感消毒与防护措施。
一、消毒方法
(1)空气
①紫外线灯直接照射l小时(无人时)。
②用过氧乙酸原液7ml/m3，加等量水，关闭门窗，加热熏蒸l～2小时后，开窗通风。
③0.5%过氧乙酸溶液8ml/m3气溶胶喷雾消毒，作用30～60分钟后，开窗通风。
(2)地面、墙壁和门窗
用0.1%过氧乙酸溶液或500m9/L健之素消毒液喷雾，地 面为200～300ml/m2，水泥墙面为l00ml/m2，作用时间60分钟以上。
(3)被服
①不耐热的被服衣物挂起，用15%过氧乙酸原液7nd/ms，加等量水，加热熏蒸2小时后，开窗通风。
②被服衣物用双层污衣袋封装好，先高压灭菌，再清洗消毒。
(4)餐(饮)具
①煮沸消毒l5分钟。
②0.1%过氧乙酸消毒液浸泡20分钟后，清水洗净。
(5)排泄物和呕吐物
①稀薄的排泄物或呕吐物每l000ml加漂白粉509，搅匀放置2小时。
②无粪的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混匀放置2小时。
③成形粪便可用20%漂白粉乳剂2份加于1份粪便中，混匀后作用2小时。
④厕所：粪坑内的粪便可按粪便量的l/l0加漂白粉，搅匀加湿后作用24小时。
(6)盛排泄物或呕吐物的容器
用0.2%过氧乙酸溶液浸泡30分钟。
(7)物品和家具
①用0.1%过氧乙酸消毒液进行浸泡、喷洒或擦洗。
②用l5%过氧乙酸熏蒸：抽屉、柜门打开，熏蒸2小时后，开窗通风。
(8)手和皮肤
①用0.5碘伏溶液(含有效碘5000m9/L)涂擦，作用1～3分钟。
②用75%酒精浸泡1～3分钟。
(9)垃圾处理
所有垃圾都装入双层黄色垃圾袋密封，必要时喷洒消毒液，利器装入 利器盒。
(10)医疗器械的消毒
具体措施参照SARS医疗器械的消毒方法。
(11)防护用品的消毒
具体措施参照SARS防护用品的消毒方法。
(12)终末消毒传染性人禽流感病人出院、转院或死亡后，病人房间的环境和使用 的物品应当进行终末消毒。具体措施参照《传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度》。
二、防护措施
(1)在基本防护的基础上再加隔离衣、防护镜、口罩、橡胶手套、鞋套。具体 措施参照SARS的防护要求。
(2) 一旦出现发热感冒等症状。立即到发热门诊就诊。接诊医生、护士要严格询问流行病史，并做好记录。
(3)严禁穿白大衣、护工服进浴室、食堂;严禁穿工作服外出。
仪器设备维修、维护、保养管理制度
1、仪器设备管理员负责对科室仪器设备、空调、供氧设备的定期维护、保养工作。
2、科室使用人员严格执行操作规程，落实设备管理及使用制度。
3、科室使用人员对仪器设备的运行维修保养情况做好记录。
4、定期对科室仪器设备的安全使用情况进行检查，并提出意见或建议
5、仪器设备管理员对科室拟降档使用或报废的仪器设备，提出技术鉴定意见，供医院设备管理人员参考。
6、凡违反制度给单位造成损失者，应追究当事人的责任，依据情况给予批评教育、 行政处分、经济处罚，直至追究法律责任。
一次性耗材日常管理工作
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为加强一次性耗材的内部管理，保障医疗安全和日常医疗秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。
一、一次性耗材的入库验收
(一)检验实物
(1)验收时问
应于厂家货物到达后，于当日立即组织相关人员进行验收，不得
拖延。
(2)验收人员
专职库房管理员。
(3)验收内容
①数量：原则上固定包装的小件物品，抽检内包装的5%，在确保无差错或其他问题时，可不再拆除包装。如验货数量与送货单上数量不符时，应将所有物品及随货单据一并退回采货。
②外观：检查物品外观质量情况，包括货物名称、型号、生产批号、消毒日期和失 效期。
③包装：对包装的干湿度、内包装的密封状况，用眼看、手摸的方法进行检查，凡 不能达到检验标准的则不予入库。
(二)填写验收记录
货物验收完毕后，必须及时填写验收记录，填写内容包括验收日期、生产厂家、供货商、物品名称、规格型号、数量、单位、单价、总计、生产批号、灭菌日期、失效期、验收包装、合格证、备注等内容。 (三)录入
进行计算机管理。
二、一次性耗材的发放
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(一)低值耗材的发放
器材处根据领用科室录入计算机内的申请单，安排保管员在进行物品核对后送货到 位，由科室人员签收。如遇急需耗材情况直接到库房领取并在申请单上签字。
(二)高值耗材的发放
(1)高值耗材的范围包括导管室介人材料、眼科的人工晶体、手术窒所用的手术器 械、透析室的透析耗材等。
(2)高值耗材采用在科室设立备用库房的管理办法。此库由科室进行日常管理，但物品必须先经药库进行录入，如名称、编号、条形码、有效期等。科室必须按药库规定其备用库房存放物品的基数存放耗材，此基数记录于大库房物品账上。在临床需领用时，由备用库房直接在临床进行发放，填写《高值物品反馈表》(内容：患者姓名、年龄、病案号、公司名称、物品名称、型号、数量、处方医生)，并经由药库及临床科室双方签字后，完成发放程序。
三、一次性耗材的报损
(1)库房内物品保持质量稳定、有效、无破损、无变质情况。库房内物品完好率应 为100%。
(2)凡输送过程中发生破损应由采购员负责与供货单位联系换货或退货。
(3)因工作不慎而造成物品破损(如玻璃类)要进行登记并办理报损手续。
(4)3个月内过期物品，由采购员与供货单位联系退货。
(5)凡报废物品(破损或过期)应由责任者提供报告.写明物品名称、规格、数量、 价格、报废原因、应负责任、吸取教训等内容，经小组进行讨论.提出处理意见及改进措施后，上报处长及相关部门审批、核销。
(6)库房每年报废物品消耗按金额累计应在0.5%以下。
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四、一次性耗材退货制度
(1)物品入库后应定期进行盘点，如半年内不予使用，应由库房人员通知采购员进行退货。
(2)在使用过程中发现质量不合格，应由使用部门详细说明原由，并提供相关证据，经核实确属质量问题，由库房人员通知采购员与供货单位联系退货，并将退货情况记录于《退货情况登记本》上，视严重程度决定是否将其从《合格供方清单》中予以删除，取消其再次供货资格。
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