医院感染监测报告（精选12篇）
根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》的要求，有计划地开展医院感染病例监测，及时统计、分析医院感染发生率、发生部位、高危因素、病原体特点、耐药性、发生发展趋势以及合理使用抗感染药物情况，为控制医院感染提供科学依据，及时采取控制措施，保证医疗安全。院内各级主管部门和临床科室应认真贯彻落实相关要求，减少、控制医院感染的发生，防止医院感染暴发流行。
一、医院由专人负责对医院感染病例进行监测。每月对各科室上报和兼职人员检查的感染病例进行汇总、分析。通过分析及时发现医院感染的流行倾向，需要其他科室协调解决时，应及时上报主管部门和院领导，及时解决问题，防止医院感染的流行和暴发。
二、兼职人员应对口腔科等重点科室加强监测频率，以提高医院感染的监测效果。同时开展漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，医院部位感染率控制在10%以下，漏报率低于10%。
三、确诊的医院感染散发病例经治医生应及时向主任报告，同时认真填写《医院感染病例登记表》，并于24小时内报医院办公室。
四、如发现以下情况立即报告医院办公室，医院办公室立即报告院长和分管院长，并于12小时内上报上级卫生行政部门同时报区疾病预防控制中心：
1、经查证发现医院有5例以上医院感染暴发。
2、因医院感染暴发直接导致患者死亡。
3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
1医院感染监测流程优化与再造
1.1优化医院感染监测模式,构建先进管理框架
引进德国KTQ认证[1,2],结合我院实际情况,基于以往工作经验和基础, 医院感染管理科完善了相关工作。(1) 修订了医院感染管理科工作制度,并完善了医院感染管理科医生、护士、技术员等岗位职责,根据工作能力、专业特点,合理调整监测小组人员搭配,使每个人都能充分发挥自己的专业优势,实现各专业人员的优势互补,全面掌握本专科的所有工作;为及时解决临床科室问题,确定我们的服务口号:您的需要就是我的承诺。并为所有临床科室提供工作联系卡、公示服务口号和工作联系方式,方便临床医务人员遇到困难时及时寻求院感人员的帮助。(2)改进了工作模式。第一,指定了监测范围:将全院所有病区、门诊、医技科室、实验室、 重点科室全部纳入院感监测范围。第二, 确定了监测方法:实行分组包干制,分组包干,责任到人。根据各个院感专职人员情况,按照岗位特点及工作年限, 将上述监测范围分为5个包干区,每人负责1个包干区。第三,完善监测内容:监测内容包括暴发流行调查、目标性感染病例监测、多重耐药菌监测指导、医疗质量检查(院感漏报率、抗菌药物使用情况、标本送检率)、消毒隔离指导、 职业暴露、生物监测、环境卫生学督导、院感知识宣传教育、现患调查、监测资料电脑录入、制度修订、各项工作质量分析及反馈。第四,确定监测频率: 每日按照监测内容及监测范围开展监测工作,对监测工作中发现的问题2日内予以解决或答复;如有特殊情况或突发公共卫生事件,随时到岗。第五,定期或不定期征求临床科室意见,及时改进工作,满足临床需求。通过医院感染监测模式的优化,充分加强了医院感染专职人员的责任,提高了职业敬业精神,也增强了集体凝聚力。
1.2医院感染监测流程再造
要及时反映医院感染的发生情况和变化趋势,就必须有一套良好的医院感染监测系统,以便医院感染管理科和相应临床科室及时采取应对措施,也可以促进各科室参与医院感染控制。因此, 医院感染管理科充分利用医院信息化系统,建立了及时、敏感、客观的医院感染监测流程,详见图1。
注:*表示2012年与2014年比较
为控制医院感染检测流程各环节, 对监测流程中的每项工作均采用PDCA管理模式[3,4],以保证监测结果的可靠性,减少漏报和误报。
1.3基于医院感染监测软件的医院感染监测流程优化
医院感染监测离不开信息化系统的支持[5]。我院使用了医院感染实时监控管理信息系统,此系统与临床科室以及检验科信息系统连通,可以实时监测到医院感染、细菌耐药、爆发流行、高危因素等。医院感染科专职人员和临床医生以及检验科专职人员可以通过此信息平台进行实时交流,以便及时反馈、核实患者的感染信息,由此进一步提高了工作效率,有效做到了医院感染“早预警、早发现、早干预”的工作理念。
2成效
通过医院感染监测流程再造,我院能及时准确发现医院感染问题并及时干预。如2012年通过开展综合ICU医院感染目标性监测发现,该年度ICU医院感染人次率高达12.01%,其中呼吸机相关肺部感染率更是高达27.73‰。通过现状分析,我院积极采用科学的集束化循证干预措施及先进的管理工具加强ICU患者的感染防控,如开展了ICU患者多重耐药菌主动筛查工作,改进ICU物表环境清洁消毒方式、增加口腔护理频次和引进洗必泰进行口腔护理等。截至2014年底,ICU医院感染人次率下降至8.32%,呼吸机相关肺部感染率下降至15.89‰,较2012年分别下降了3.69%和11.84‰。导尿管插管相关泌尿道感染率、中心静脉插管相关血液感染率也逐年下降,如表1所示。 实践证明,以信息化医院感染监测为基础,采用科学的监测流程,实施循证的医院感染监控,有效降低了3种导管的感染发生率。
3讨论
3.1医院感染监测流程再造有利于完善医院感染监测体系
医院感染管理科通过引进德国KTQ[6],完善医院感染管理制度、构建先进管理框架,实施全面质量管理,为优化医院感染监测模式、形成一套完善的医院感染监测体系奠定了基础,从而实现院感染监测流程再造,以提高医院感染管理工作质量。在此基础上,采用医院感染实时监控管理信息系统对医院感染监测进行流程优化,大大提高了工作质量和工作效率。
3.2医院感染监测流程再造有利于进行节点控制和流程管理
过程管理和节点控制在管理质量提高中至关重要[7]。基于医院感染信息化系统和PDCA循环,医院感染管理科明确以“预防为主”,改变了过去经验管理模式,构建了便捷、科学的监测体系,并通过构建过程监测指标和结果监测指标[8],便于进行节点控制和流程管理,实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变。
3.3医院感染监测流程再造有利于实现以患者安全为中心管理
【关键词】 医院感染；检测
医院感染管理是当前医院管理中的一个重要课题，也是医疗护理质量管理的重要内容，是衡量医院管理水平、评价医疗质量及护理质量的重要指标。加强医院管理，进行必要的监测控制，是预防医院感染的关键。我院对影响医院感染管理的主要因素进行管控，针对薄弱环节采取积极有效的防治措施与对策，强化医院感染各环节的管理，严格执行原卫生部出台的《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》，使医院感染率控制在最低，医疗质量得到很大的提高。
1 案 例
2013年，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是严重医院感染事件。自2013年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析患者中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。调查发现，该院接收的门诊透析患者共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；2012年陆续发现新增丙肝患者3人。今年1月上旬，该院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，又新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。
2 分 析
在医院感染管理工作中，存在着不少的隐患，例如：医护人员感染防控意识需要强化、多重耐药菌患者隔离措施的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章制度不能认真执行，医院感染可能随时发生。可以从以下几个方面加强感染管理。
2.1 建立健全医院感染管理体系 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。建立由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组组成的三级监控网络，明确各级各类人员在医院感染管理中的职责，实行分级目标管理，责任落实到人，依据法律法规的要求，制定医院感染管理综合目标考核方案，严格考核，发挥医院感染管理科的组织管理和业务技术指导作用，体现管理的作用。进行医院感染监控、管理、信息反馈和交流，共同搞好医院感染管理工作，完成医院感染管理预定的目标。
2.2 完善各项规章制度，强化医院感染意识，重视人员培训
2.2.1 健全医院感染管理、监测、控制制度 结合医院实际情况，制定和健全各项规章制度，制订培训计划，加大监管力度，检查措施执行、落实情况。医院感染管理科对临床科室、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能，发现问题，及时分析、评价、反馈，持续改进。完善工作制度是做好院内感染预防控制工作的重要保证。把加强院内感染管理纳入日程，建立健全各类规章制度，做到工作有章可循，从制度管理的角度解决“重治轻防”的观念。
2.2.2 加强医院感染知识培训，强化院内感染意识教育 宣传教育是预防医院感染的一项重要手段。医院应该及时分层次对各类人员采取针对性的培训，特别是对进修生、实习生、新上岗人员一定要进行医院感染知识岗前培训，考试合格后方能上岗。培训教育要使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，使其掌握医院感染的基本知识和技能。同时，通过各种途径加强患者入院时的健康行为宣传和住院期间的自我健康保护意识，使其积极地配合护理治疗。患者和医务人员共同努力减少医院感染的发生。
2.2.3 重视医务人员手卫生 手卫生是预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全的最基本的也是最重要的手段之一。医院可以通过举办手卫生讲座，并通过宣传标识及展板在全院范围内向职工、患者及家属强调洗手的重要性，洗手池上方统一张贴六步洗手法宣传图片，以加强医院感染控制宣传、加强日常督导，提高医务人员的洗手依从性，切断医院感染的第一道传播途径。
2.2.4 加强重点科室的管理 加强重点科室感染质量监测与管理，有效预防院内感染发生。感染性疾病科、手术室、口腔科、重症监护室等都是易发生医院感染的科室，必须对其加强管理。各种医疗用品应做到一人一用一消毒，对各种污染材料、器械应及时按不同要求消毒处理；供应室保证消毒、灭菌质量。将手术室、重症监护室及各科病房仪器、设备及环境的消毒和患者出院后的终末消毒作为重中之重。
2.4.5 合理使用抗生素 按照《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求制定《抗菌药物分级管理制度》，定期开展抗感染药物应用情况及围术期预防用药专项检查，对检查结果进行分析、汇总、反馈，并及时指导整改。检验科对细菌培养及耐药性进行分析、监测。
2.4.6 一次性医疗用品及废物的管理 加强职业卫生安全防护知识的教育。为了防止交叉感染，控制医源性传染病的传播，医院要对一次性医疗用品从购入到使用都严格把关，对所进物品进行质量验收，索取相应的证件，合格后下发到临床科室使用。用后按《医疗废物分类目录》进行分类收集，放置于黄色防渗漏的塑料袋或耐刺的容器内，统一回收。对回收后的一次性医疗用品必须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用。交接登记由双方签字。对生活垃圾和医用垃圾分开管理，要严格执行国家消毒卫生管理法规，医用垃圾用黄色塑料袋装，标志醒目，由专人、专车运送到指定地点处理、焚烧，减少环境污染，降低医院感染率。
3 抓好医院感染管理，加强医院感染的监测与控制
医院感染的监测与控制工作是预防医院感染的基础。医院通过医院感染监测，可以取得第一手资料，及时分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据，并通过监测来评价各种措施的效果，有力地防止医院感染。
4 开展职业健康教育，增强安全防护意识
在临床工作中，医务人员不仅要注意保护患者的合法权益，也要懂得保护自身的合法权益，医务人员自身健康得到保障是促进医院稳定发展的基础。建立、健全职业安全管理制度，加强职业安全培训，改善医疗环境，改革并使用安全医疗器具，使用防护屏障，规范受污染锐器的处理，普遍接种乙肝疫苗，意外暴露后及时正确处理。各级医院都应积极开展医院感染的管理与监控工作，加强医院感染管理，控制医院感染，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，减少医院感染的发生。
为了更好的控制医院感染的发生、降低医院感染的发生率、有效的拟定控制医院感染措施和方法，对我院2013年9月份住院患者病历进行统计分析，现将结果分析报告如下：
1、材料与方法：
① 材料来源于我院病案室2013年9月出院病历；
② 资料收集：出院病历由我院病案室专职人员进行调查、全面系统阅病历、发现医院感染病历遂个登记并向感染科报告；
③ 医院感染诊断：按国际卫生部发布的《医院感染诊断标准》进行诊断；
2、结果：我院2013年9月出院病历233例、发生医院感染0例、医院感染发生率为0%。抗生素使用情况：9月出院病历233例，抗生素使用71人，抗生素使用率30.42%.3、讨论分析：
①我院住院治疗的患者中大部分是脑出血、脑梗塞、风湿、中风、肾结石、胆结石、腰椎间盘突出病人，不用做手术治疗，所以医院感染发生率低。
②个别医护人员对院感知识了解不全面、无菌意识淡薄、所以很可能出现医院感染的漏诊现象。
4、改进措施：①定期对医护人员进行医院感染知识培训教育及严格执行无菌技术操作规程减少各种感染因素；
②合理使用抗生素、要严格掌握适应证、以免引起菌群失调；
③加强住院患者及病房的管理、减少陪患人员及探视者、避免不同病种、不同患者交叉感染；
④ 对患者进行健康教育、使之增强自我保护能力；
1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。
2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。
3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。
4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。
为贯彻落实《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》，做好医院感染发病率监测，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据，结合我院实际，修订本制度。
一、医院感染管理科制定切实可行的医院感染监测计划，并按照计划进行监测。采用前瞻性调查方法收集医院感染病例资料。
二、医院感染管理科每季度对医院感染发病率监测结果进行汇总、统计，分析，并向主管领导汇报。
三、每季度以书面形式向主管院长、医院感染管理委员会汇报监测情况，并向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。
四、每年对监测资料进行汇总、分析和评估。医院感染发病率应控制在10%以下: I类手术切口感染率应低于1.5%。
五、医院感染管理科结合日常监测中发现的高危科室、多发感染部位、危险因素及 控制措施等开展目标性监测，定期对监测资料进行分析，对其效果进行评价。
六、根据《医院感染管理办法》要求每年至少幵展一次现患率调査，现患率调査的 间隔时间相对固定，每年7-8月份幵展。
相关文件：
医院感染是指住院患者在住院期间获得的感染, 包括在住院期间发生的感染和在住院期间获得出院后发生的感染;但不包括入院期间已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医院感染已越来越多被国内外医学界重视, 医务人员的医院感染也引起了关注, 检验科工作人员每天都要密切接触患者的血液、体液、分泌物等, 这些标本中不同增加了被感染的危险性, 预防和控制检验科医院感染工作不容忽视。但实际工作中, 由于医院领导重视不够, 防护措施不到位, 工作人员防护意识差等原因, 医院感染工作仍存在很严重的问题, 我们对医院检验科的现状进行了分析并对此提出了改进建议。
1 检验科感染监测管理现状及存在的问题
1.1 门诊工作状况与洗手之间的矛盾
门诊采血处工作量大、病人多, 而病人多集中在上午9~10点, 根本无暇洗手, 使采血人员在实际操作中很难做到正确的洗手方法、时间、次数。采血的工作人员在获取病人标本时不洁或受到污染的手和检验用具极易感染病人, 某些病人对医院感染的易感性高, 尤其通过侵入性技术获得血液、体液等标本时, 病人感染病原菌的概率更高。我们对检验科工作人员的手进行了细菌学监测, 结果是在未采血前菌落数为未生长, 未检出病原菌, 而在采血人数超过20人时, 菌落数达到5~7个CFU/cm2, 同时可培养出病原菌达1~2种, 由此可见采血人员的手是检验科医院感染的主要途径之一。
1.2 检验报告单的感染
从临床医师开出的检验申请单, 再由检验科发出报告单给临床科室, 历经许多环节, 受到污物的可能性极大, 在医院中经常可见送标本者将检验单包裹盛放在标本容器送检, 一旦被污染, 每份报告单极有可能成为感染的传染源。
2 预防与管理
2.1 健全规章制度
加强并完善门诊采血处的系统化医院感染管理, 提高检验人员的自我保护意识, 充分认识到洗手和消毒在实际医疗中的重要性, 从而减少医院感染发生的可能性。按照检验科的无菌技术操作规程要求, 微量采血应该做到一人一针一管一片, 要一人换一次性薄膜手套, 既方便快捷又能保证手部的清洁而避免细菌的传播, 这对医患双方来说都不失为一种好的方法。
2.2 加强消毒隔离
工作人员必须穿工作服, 戴卫生帽上岗, 微生物工作者操作时必须戴好口罩, 必要时要加戴橡皮手套, 不可穿工作衣出入公共场所, 工作结束后双手必须消毒清洗, 检验器具未经消毒不可随意带出, 使用合格的一次性检验用品, 并在有效期内使用, 做到随用随拆。对科内环境要定期定时清洁和消毒, 报告单经过消毒后发出。
2.3 环境的消毒
认真执行消毒制度。对检验操作台每日定时用"84"消毒液消毒;用来苏儿消毒液对地面进行消毒, 保持地面清洁无污物, 无血迹;保持门诊采血处空气新鲜, 每日开窗通风, 每周使用酒精炉熏蒸乳酸10ml, 达到空气消毒。同时采集空气做细菌培养并记录检验结果。
2.4 废弃物及污物的处理
检验科每日的废弃物及污物垃圾要妥善处理, 每天彻底清理一次, 将垃圾分门别类。污物要进行消毒处理或焚烧, 一次性用品消毒后做毁形处理。污水要消毒后方可倒入下水道。由于加强消毒隔离的管理, 切断了污染源, 因此能防止感染的扩散与传播。
总之, 仅有完善的医院管理文件是不够的, 搞好检验科消毒制度的实施与管理落实才是关键, 制度重在落实, 工作全在负责, 切实做好监督、监测, 使医院感染管理日趋完善, 把住检验科这个易感窗口也是杜绝和减少医院感染的一个重要工作。我们只有认真搞好医院感染工作, 才能把检验科的感染风险降到最低, 才能保证工作人员的身体健康。
参考文献
[1]郑佳, 宫业国, 田剑.医院感染信息系统的建立与应用[J].中国感染控制杂志, 2005.3.
摘要：目的 ：分析血液净化中心容易发生感染的每个环节，防止医院感染的发生。方法 ：对我医院血液净
化中心在2008—2010三年之间所进行透析机的透析液、反渗水、内毒素以及该血液净化中心的无菌物品、物体表面、洗手培养、空气培养的监测。结果： 三年之间共做了1104次培养和24次内毒素试验，其中阳性次数为25次，阳性率为2.26％。结论 ：通过实验室的培养试验来发现血液净化中心医院感染问题的存在，防止医院感染的发生，以提高我医院院血液净化中心的医疗水平。
关键词：血液透析；医院感染；监测分析；预防
血液透析是急性肾功能衰竭患者和终末期尿毒症患者延长生命的主要手段。也是医院最容易发生医院感染的科室。为了避免和杜绝各种原因引发的医院感染。研究血液净化患者医院感染的原因，从而采取相应的预防措施，有利于提高血液净化患者的生存率、生活质量和降低医疗费用等。因此，对我院血液透析中心在2008—2010进行监测所得的分析，现将结果报道如下：
1.材料与方法：
1.1． 材料，MH营养琼脂购于英国Oxoid公司，内毒素测定试剂购于厦门市鲎试剂实验厂有限
责任公司。0.9％ 生理盐水购于安徽丰厚药业股份有限责任公司。
1.2． 质控菌株：大肠埃希氏菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌
ATCC27853 均购自卫生部临检中心。
1.3． 方法：采集我院血液净化中心2008—2010血液透析机入口和出口、透析液、透
析用水的细菌培养，透析室、准备间、操作间的空气培养，以及洗手、无菌物品、物体表面培养，透析用水的内毒素试验的测定。
1.4． 评价标准：参照《医院感染诊断标准》。细菌检测根据《全国临床检验操作规程》。
2．结果：
1.2.1 我院血液透析中心的12台透析机入口、出口、透析液、反渗水培养、内毒素、洗手、无菌物品、物体表面、空气培养的采集次数和培养阳性例数见
透析中心培养次数和阳性例数
位置次数阳性例数
透析机入口4323
透析机出口4323
透析液362
反渗水363
洗手361
无菌物品360
物体表面361
空气培养3612
内毒素240
2.2.透析机的入口和出口培养的阳性菌分别为大肠埃希氏菌4株，臭鼻克雷伯氏菌1株，白色念珠菌1株，透析和反渗水的培养的阳性菌都是大肠埃希氏菌3株。
2.3.洗手培养阳性菌为大肠埃希氏菌1株，物体表面培养为表皮葡萄球菌1株，空气培养的细菌
菌落数较多，菌种分别为表皮葡萄球菌，四联球菌，白色念珠菌，鲍曼不动杆菌，枯草杆菌。
3.讨论：
本次对我院的血液净化中心三年间所做的监测，共做1104次培养，24次内毒素测定，阳 1
性次数为25例，阳性率为2.26 ％，由于血液透析患者每周常规透析1-3次，频繁穿刺或插管建立体外循环，病原微生物从皮肤穿刺点或透析管路接头处进入体内而引起感染。其次，由于患者透析不充分、血压控制不佳、营养不良、等引起心力衰竭所致的肺水肿、尿毒症肺损害可以导致呼吸道分泌物黏稠，肺巨噬细胞形态异常，吞噬功能降低，再加之患者长期营养不良，机体免疫功能减退，易引起呼吸道感染。所以如果哪个环节监测不慎，很容易发生血管通路和动静脉内瘘以及呼吸道的感染，而使血液透析患者发生菌血症﹝1﹞。
3.1.细菌监测的数量分析：本次监测中阳性菌株种类比较多，虽然数量都没有超出《医院感染诊
断标准》所规定的范围，但有超出干预限度，所以我们就要及时提醒血液净化中心进行消毒措施改进，加强医务工作者对消毒知识的培训，要对血液透析的各个环节进行严格的消毒，同时因患者身体素质差，抵抗力也比较弱，应保持室内空气新鲜，定时通风换气，保持适当的湿度和温度，建立严密的保护性措施，控制探视和陪护人员，减少透析室内的人流量。特别是透析机入口，出口培养的阳性菌为大肠埃希氏菌。更应该进行严格的消毒措施，达到血液透析的使用要求，然后才可以供患者使用。
3.2.细菌学性质分析：通过三年的监测分析，我们发现所监测到的细菌都为条件致病菌，细菌所
产生的毒力不是很强，但血透患者大部分都是免疫功能低下的，营养不良，以及低蛋白血症的易感患者，同时有酸中毒、水电解质紊乱，一但有细菌侵入血透患者体内，所产生的不良反应，都可以危及患者的生命。本次所监测的白色念珠菌数虽然少，但患者感染后是很难以治疗的，而且所需要的医疗费用也很昂贵的。空气培养的阳性菌株数较多，阳性率为20 ％，且菌种类别比较多，故可以造成透析患者的呼吸道感染﹝2﹞。
3.3.执行严格的无菌操作原则：加强医务人员对医院感染知识的培训，增强无菌观念，特别是深
静脉插管或做动静内瘘时，一定要在手术室进行。严格执行无菌技术操作，对临时血管通路要定期消毒，换药，严格无菌封管，精心护理。根据患者全身情况尽量减少临时血管通路的使用时间，减少各种侵入性操作。因此执行严格的无菌操作原则是有效控制医院感染的关键措施之一。
3.4.细菌的内毒素测定：三年来的内毒素试验测定均为阴性，因为是三个月测定一次，间隔时间
较长，故对反渗水制造的管道，贮水箱消毒要求质量较高，特别是在梅雨季节要特别注意。3.5.血透患者的营养要求：由于血白蛋白和血红蛋白的低水平是血透患者并发感染的两个高危因
素，而血透患者常常伴有食欲不佳、进食少，存在着不同程度的贫血和营养不良，加之常规透析时透析器和管路丢失的一部分血量，使贫血进一步加重。营养不良对感染的应激反应能力下降。因此，血透患者除充分的血液透析以降低血液中代谢产物毒素，同时要适当增加营养，每日摄入蛋白质1.0~1.2g/kg，另外需要补充维生素、钙、铁和促红细胞生成素。
3.6.血液透析中心的监测：对透析用水和透析液，空气培养，无菌物品，洗手，物体表面的每月
进行细菌培养监测，每季度进行内毒素检测，都是提高医疗质量，防止交叉感染，减少病人的痛苦和经济负担。因为医疗安全和医疗质量是医院的灵魂。只有通过加强对血液透析中心的规范管理和监测，才能减少引起感染的危险因素，确保病人能够得到安全的治疗。
参考文献 【1】
万启平，何永成等.维持性血液透析患者感染临床特点及其相关因素分析[J]中华医院感染学杂志.2006,16[2]，143-145
1、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药
敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。
2、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验，并做
好质控。开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。
3、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照我院的《多重耐
药菌医院感染预防控制SOP》采取相应消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。
4、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，则按我院的《医院感
染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院《医院感染突发事件应急预案》的要求执行。
5、检验科微生物室每月负责全院细菌耐药结果统计分析，医院感染管理科负
责向全院及医院感染管理委员会反馈。
6、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室
指导隔离措施。
7、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。
8、科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情
况。医院感染管理科定期检查监督。
9、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科
关键词：多药耐药菌,肿瘤,医院感染,监测
临床上发生多药耐药菌(MDROs)甚至泛耐药菌的医院感染,是提高医疗质量、保障患者安全所面临的难题和最大的挑战,卫生部对此高度重视[1]。于2008年发文要求各级医疗机构加强对多药耐药菌的预防与控制工作,为切实做好此项工作,为临床用药及落实多药耐药菌感染防控措施提供科学依据。医院根据卫生部要求制定了具体的多药耐药菌监测管理制度,本调查针对近2年医院多药耐药菌感染监测与调查结果进行总结分析:
1 资料与方法
1.1 调查对象
根据卫生部对MDROs预防控制要求,对2010年1月～2011年12月微生物室培养阳性的共532例次所有金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌感染患者进行调查。
1.2 调查内容
调查内容主要为患者姓名、性别、年龄、入院诊断、时间与发生感染情况(如临床症状、体温、抗生素使用情况、各种检查结果、病原学送检情况及结果、转归)。
1.3 调查方法
医院感染管理科专职人员,每日通过LIS系统,了解细菌培养及药敏试验结果,根据阳性报告到病房对患者进行前瞻性调查。内容有:查看病程记录、有关检查报告,依据《医院感染诊断标准》判断是感染菌或是定植菌。依据药敏结果判定是否为MDROs,属于院内感染还是社区感染。
1.4 诊断标准
医院感染诊断标准依据卫生部2001年版《医院感染诊断标准》。MDROs指耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、产超广谱内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌、对临床使用≥3类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。
2 结果
2.1 MDROs感染与MDROs医院感染分析
2010年1月～2011年12月住院患者中发生金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌感染532例次。其中多药耐药菌感染176例次。其中大肠埃希菌MDROs感染72例次,感染率为54.1%。其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染62例次,感染率为45.2%。两年共发生金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌医院内感染168例次,其中MDROs医院感染77例次,占医院感染的45.8%。见表1。
2.2 MDROs医院感染科室分布
MDROs医院感染占医院感染的45.8%,且以神经外科的监护室感染率最高,占监护室医院感染的62.5%。占医院感染构成比为32.5%。其次为肿瘤内科、放疗科感染率均在40%以上。见表2。
2.3 MDROs医院感染部位分布
MDROS医院感染部位以呼吸系统的感染最高,从构成比为61%可看出呼吸系统MDROs感染明显高于其他部位,其次为手术部位,构成比为11.7%。见表3。
3 讨论
多药耐药菌感染备受全球关注:“目前抗菌药物失去作用的速度与科学家发现新抗菌药物的速度差不多”。面对抗菌药物耐药的严峻形势,依据《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》(2008年130文件),医院建立了多药耐药菌感染的监测管理制度,加强了多药耐药菌医院感染的预防控制工作。坚持有院感科和检验科细菌室通力合作,对医院病原菌进行监测反馈,指定了院感专职人员,每天通过微生物LIS系统,查看细菌微生物培养报告和药敏报告,筛选出每日耐药菌,然后由接受过培训的专职人员直接到病房查看病历及相关的检验报告,目的是区分定植菌还是污染菌,是院内感感染还是社区感染,进一步准确地掌握多药耐药菌感染现状。的确,通过专职人员对临床的指导督促,为认真落实预防与控制多药耐药菌感染,合理使用抗菌药物起到了非常重要的作用。
通过本次调查发现,金黄色葡萄球菌感染中,MRSA感染比45.2%,在其医院感染中MRSA感染比为48.9%,比全国监测数据55.9%明显要低[2]。大肠埃希菌感染中,MDROs(产ESBLES菌株)感染比为54.1%(与全国监测数据56.2%较接近),在其医院感染中感染比为58.5%。鲍曼不动杆菌感染中MDROs感染比为26.9%,在其医院感染中MDROs感染比为60.9%。由于医院这一特殊环境,使耐药菌传播增加,通过医护人员尤其手的接触,细菌与患者之间交叉感染,造成耐药菌株在院内传播。调查发现医院感染中MDROs感染比例较全部感染中MDROs感染比例高,这与其他研究一致[3]。
本次调查发现,神经外科监护室MDROs医院感染率最高,这可能与收治的患者病情严重有关。因这些患者大多意识不清、昏迷、重型颅脑外伤手术后,行气管切开、使用呼吸机等侵入性操作增多,又因工作繁忙,手卫生难以到位,也易导致交叉感染,使多药耐药菌感染概率高于普通病房[4]。在全部科室MDROs感染中,神经外科监护室感染率最高,为62.5%,其次为肿瘤内科,放疗科。这与肿瘤患者接受化疗、放疗、免疫抑制剂治疗,加上进行侵入性诊疗操作等,使患者发生感染危险性明显增加,而在抗医院感染治疗中抗菌药物尤其是广谱抗菌药物广泛使用,使医院感染菌对抗菌药物耐药情况发生明显变化[5,6],这也提示我们在多药耐药菌预防控制工作中,重点应放在这些科室。MDROs感染部位以呼吸系统MDROs医院感染最高,为57.3%,这与我国医院感染构成主要部位一致,且呼吸系统感染在全院MDROs感染中占比为61%。其次为手术部位,这与发生感染的这些手术患者大多为晚期肿瘤患者,均曾经或正在接受化疗、放疗免疫抑制剂等治疗,为其采取了姑息性手术方案,以延缓生命的方法有关。
某肿瘤医院MDROs医院感染以神经外科感染率最高,其次为肿瘤内科、放疗科。感染部位以呼吸系统为首位。这确也证明了我们在平时工作中,实行对重症监护室进行目标性监测而采取的防控措施是必需和非常有意义的,同时也提醒我们对肿瘤病区多药耐药菌感染预防控制措施落实情况要多加关注:(1)重点督查这些病区的环境卫生、手卫生、尽量减少耐药菌在患者与患者之间、患者与医护人员之间的传播。(2)坚持规范使用抗菌药物,提高病原体送检率,建立医院抗菌药物使用预警机制。总之预防耐药菌须大家行动起来。
参考文献
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——泰山区人民医院
医院感染控制是维护医疗安全的重要环节，为此医院领导高度重视，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一来抓，使医院感染管理工作与医院的快速业务发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化，规范化管理。主要做了以下几方面工作：
一、高度重视，健全组织，完善规章制度，明确责任。成立了以业务副院长为组长，护理部主任和医务科主任为副组长，以各科护士长及主任为组员，各科室并设有专职监控人员。每周定期对各科室进行检查，对检查中问题和不足积极整改，提出了可行的整改措施，并责令各科室限期整改。每季度院感委员会召开一次例会，分析院感情况，提出控制和预防措施、总结经验、促进院感质控工作的开展。科室院感控制小组定期活动并作好记录。
二、定期对重点科室的物体表面、空气、工作人员手、使用中的消毒液、内窥镜进行菌落数及致病菌检测。对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查。并强化感染管理专（兼）人员对医务人员“手卫生”的督查，改善医务人员对手卫生的依从性；提高医务人员对手术相关感染的预防与控制技能。各科室每月进行自我检测，院内定期进行抽查，重点抓好医务工勤人员正确洗手工作。并将检查情况纳入考核按规定扣分。
三、加强了医院感染控制知识的在职教育
1、医院感染控制专业人员全部经市级培训取得院感控制专业上岗证后才予以上岗。
2、对全院在职医务人员、新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识继续教育以及相关法规、新出台的行业规范培训与考核，每年至少有一至二次全院性的院感控制知识的短期培训。
3、请教学医院感染控制专家来院作专题学术讲座，如请省医院、省院感监控办及市执法所专家来院进行医院感染控制的专题学术讲座。
四、建立了医院感染规范化管理体系，1、完善了医院感染管理规章制度。
2、加强了重点部门感染控制措施。
3、将医院感染控制质量纳入医院总体质量考核，使整个医院感染控制管理工作进入了规范化轨道。
我们应清醒地认识到，职工对院感的意识还需进一步提高，医院感染的隐患在某些方面还相当严峻，随着国家把科学发展观作为基本国策，有关医院感染的法律、法规、规范、规章及相关的准入标准不断出台，医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道。医院感染事件，特别群发感染事件，频繁被社会暴光，有的酿成恶性医疗事故。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行。就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：
（1）在职人员、新上岗人员及保洁人员的院感知识培训须进一步加强；
（2）全院可重复使用的医疗器械集中清洗、消毒、供应问题；
（3）进一步加强供应室、手术室、产房、内镜室、口腔科等重点科室的院感管理，特别是供应室的改建问题；
（4）高度重视医护人员的职业防护问题；
（5）感染疾病科（包括发热门诊、腹泻门诊）建设事项需进一步完善；
（6）消毒药械进入医院的各环节管理制度切实建立；
（7）污水排放的处理。
总的来看我院的医院感染管理工作，由于院领导的高度重视，全院职工的共同努力，过去取得的成绩是肯定的，虽然目前某些方面的感染隐患还很严峻，但是，我们坚信，只要我们在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。
泰山区人民医院
院感管理委员会
医院感染工作自查报告1
何家堡村卫生室院内感染自查报告 糜杆桥镇卫生院：
按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我村卫生室特别重视，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一. 加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
我村卫生室成立了院内感染管理小组。
在以卫生室负责人为首，全体医务人员参与；负责卫生室的控制工作，并对村组进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染控制工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺利开展。
二. 认真开展自查自纠
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
（1） 医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；
（2） 注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；
（3） 院内感染控制制度不全面；
（4） 院内感染控制细节做得不够；
（5） 院内感染登记不全；
针对我村卫生室存在的问题及时召开工作会逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
（1） 建立组织明确职责，责任到人；
（2） 健全完善制度约束人；
（3） 制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；
（4） 开展室内室外卫生大清扫；
（5） 做好院内感染相关活动的登记工作等；
三. 进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
四.加强了注射室的消毒管理工作。
会上，大家一致认为要特别重视注射室的建设，经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”
三区：污染区，清洁区，无菌区；
三分开：污物回收物与发放净
物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；
五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。
1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。
2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。
3.每天晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报防保科，进行相应处理。
4.认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。
六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在以后的一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。
七.加强院感知识培训，提高安全隐患医务人员控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
何家堡村卫生室 20xx年5月10日
医院感染工作自查报告2
我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将自查情况汇报如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年年初重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。
2、在感染管理委员会和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了相应的奖惩办法。
二、医院感染监测方面
我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
1、病历监测
对院感病例采取随机调查模式(在院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线，密切观察院内感染发生情况，既做到对病
人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。
2、环境监测方面
①加大了监测范围和内容，去年转念对全院环境采样223份，合格211份，合格率为94.6%。重点科室手卫生采样34份，合格32份，合格率为94%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。
3、对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。
三、加强医疗废弃物管理，规范相关制度
按照近期相关卫生部门对我院医疗废物的专项检查结果，我院认真对照条例、管理办法开展了自查、自纠、整改。
1、组织制度的建设。有健全的医疗废物管理组织，有规章制度，工作职责，工作流程，有医疗废物流失，泄漏，扩散，意外事故时的应急预案，责任分工明确，有专人负责日常医疗废物的监管。
2、硬件的配备，基本上符合医疗废物的安全管理要求。有密闭的收集容器，有专用的运送工具，修建了新的医废暂存间，有紫外线消毒及上下水，能够有效的防止渗漏和遗漏。按照执法大队的要求，对于部分不明确及不规范的指示与标识已经做了更换和调整。
3、分类收集，能够严格区分损伤性，感染性，病理性，药物性，化学性医疗废物，已更换检验科的消毒高压蒸锅，对需要消毒灭菌处理的医废做到先消后转。已经制作新的封口用标签，封口有注明产生地名称，类别，时间等。
4、人员的培训，能够定期对全院的医务人员，包括隶属的下属单
位进行医疗废物相关的法律法规，专业技术，安全防护，紧急处理等相关知识的培训和考核。有培训资料和考核试卷。
5、院内各科室能够每天按照规定的时间及路线及时将医疗废物收集，运送至暂存地，对于暂存处管理，有专人负责，有明显的各种警示标志，要养成随手关门的习惯。
6、能够按照医疗废物的安全管理要求，将医疗废物交与有资质的成都骨科医院进行集中处置，并签署了委托处置协议书，建立和规范了医疗废物的转移联单，有记录，有资料。
7、严格按照卫生、环保等部门的相关规定，高度重视污水的排放工作。认真按照国家相关标准规划、设置污水处理系统。
四、加强传染病报送管理
建立完善医院直报系统，做到报送及时、准确、规范。健全了相关组织机构及规章制度，成立了由院长任组长的预防突发公共卫生事件领导小组及传染病防治领导小组，从院领导到传染病管理的相关人员，进行了具体的分工，做到了分工明确，相互配合，职责分明。
为规范传染病的管理，规定了全体医务人员必须进行传染病相关知识培训，对全院医务人员进行传染病相关知识定期培训。
严格执行了传染病疫情报告制度，报告疫情有专人负责。对于突发公共卫生事件制订了处置予案，一旦发生突发公共卫生事件，由相关人员立即报告院传染病防治领导小组并采取相应的措施
1、人员学习不够，决定以后在每年定期培训学习的基础上
适当增加；
2、制度还需进一步落实；
3、有关传染病管理的硬件条件还需进一步改善；
4、门诊日志项目不齐，现已按排重新印制
五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
1、对在岗医务职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为97%;对医院护工及相关工作人员进行了医院感染知识培训。
2、采取多种形式的感染知识的培训，定期进行无菌操作考核及院感知识考核，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
六、存在问题
1、临床感染管理小组没有充分发挥其作用，科室院感管理工作落实不够。
2、感染监测结果没有定期向临床科室反馈
3、部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。
4、医疗废弃物未做好有效封口，并贴上标签，标签内容有废物类别、生产日期、科室。
5、部分医务人员对医疗废物的知识了解不够全面，未能引起重视，还需要继续加强相关的知识普及与培训。
6、出入院登记本项目不齐，现已按相关要求实施电子化管理，完善相关项目。
医院感染工作自查报告3
医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。
一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。
二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。
三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。
四、科室上报的自查指标应包括：
（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。
（二）当月科室发生医院感染例数。
（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。
（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。
（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。
医院感染工作自查报告4
按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的.就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报
追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。
医院感染工作自查报告5
为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20xx年第二季度我院院感工作情况进行反馈。
今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：
一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。
二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。
1、院内感染的发生率、漏报率。
4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。
2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。
3、抗生素的合理使用。
内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。
外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。
4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。
5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。
综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：
1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。
2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。
3、提高手卫生依从性管理，加强监测。
4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。
医院感染工作自查报告6
我中心高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生局的领导下，于20xx年上半年间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以中心感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
2严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
3.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
4.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，我中心未发生一例医院感染事件。
二、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
7.加强三基三严培训与强化训练，组织严格考试对不合格人员待岗学习，合格后方能上岗。
医院感染工作自查报告7
厦门市思明区卫生监督所：
我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于1月26日至201月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。
2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。
原因分析：医院规模较小，人员紧凑。
3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
厦门天济医院
20xx年1月30日
医院感染工作自查报告8
通过学习卫生部、省卫生厅、平顶山市卫生局、医疗集团相关文件及相关会议精神，高度重视医疗安全工作，并对本单位医院感染管理工作进行了认真的自查。现将自查结果汇报如下：
在日常工作中十分重视医院感染管理工作，定时对全体工作人员开展医院感染管理相关的法律、法规、规章制度培训，定期考核，考核结果与经济收入挂钩。
感染与非感染病人分开，病房定时通风换气，地面湿式清扫。病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换1次。如有体液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分钟后清理。
清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内都能衣帽整洁，在各种操作前，严格按照六步洗手法洗手。严格执行无菌操作规程，执行一人一针一管一带，治疗车上物品排放有序：上层为清洁区，下层为污染区。每日用紫外线照射操作台60分钟。紫外线灯管与操作台高度小于一米，新灯管强度﹥100uw/cm2，使用中强度﹥100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日进行日常监测（包括：灯管应用时间，累计照射时间，使用人签名），每半年监测1次照射强度。
输液卡上填写药物配置时间，配置超过2小时后不得使用。各种溶媒开启后超过24小时不得使用。各种注射及手术部位用碘酊棉球擦拭2遍，再用酒精棉球脱碘2遍，时间不得少于3分钟。碘酊、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌敷料缸应每天更换灭菌。
各种器械在戊二醛原液中浸泡10小时以上，用无菌器械取出后用无菌生理盐水冲洗，擦干放入无菌盘中备用。体温计、压舌板、止血带每日使用后用1：100的84消毒液浸泡30分钟后擦干备用。血压计袖带清理同上。每周六消毒一次。对84浸泡液每日监测一次，对戊二醛溶液每周监测一次。
工作中加强普遍防护原则，接触被病人体液污染的各种物品均应带口罩、帽子、防护镜、工作衣、手套。应掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。用过的一次性注射器、输液器必须毁形，剪掉的针头放在锐器盒内，外套黄色塑料袋，剩余部分应1：50的84消毒液中浸泡30分钟后存放，并套上黄色塑料袋。
成立药事管理委员会，加强对抗感染药物使用的管理，制定合理的用药规章制度，并监督实施。
一次性使用无菌医疗用品的采购，必须有专人负责建立登记账册。物品存放于干燥阴凉、通风良好的物架上。科室使用前应检查小包装有无破损、失效。一次性医疗物品使用后，必须进行消毒毁形，做好无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
严格执行《医疗废物管理条例》，建立严格的污物分类收集制度，锐器不得与其他废弃物混放，分散的污物袋定期收集。
各科室严格履行在医院感染管理中的职责，发现医院感染病例，按要求填写《医院感染病例报告卡》，并于24小时内上报上级卫生行政部门，医院感染管理委员会每周对卫生所各项工作详细检查1次 ，对发现的问题及时指出，并给与解决。
严格要求认真执行《药品不良反应报告制度》，门诊发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写报告并报药品不良反应监测小组。
存在的问题：
1.房屋为六十年代所建均已报废，面临重建问题。因此治疗室、换药室、注射室布局不合理合理；我们也曾反复改建，但布局仍不满意。
2.回收医疗垃圾不及时，最多一个月来收一次，不符合医疗垃圾在医疗单位存放不得超过48小时的规定。
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