儿科出院小结

总结是一次反思过程，是一种记录工作情况、回顾工作不足的重要方式，在总结写作的过程中，我们需要全面化的分析工作情况，这有利于我们的工作成长。怎么写出有效的总结呢？下面是小编为大家整理的《儿科出院小结》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。

第1篇：儿科出院小结

护理延伸服务在儿科出院保健中的应用

【摘要】 目的：探讨儿科出院保健中应用护理延伸服务的效果。方法：选取本院2012年8月-2014年8月正常出院的患儿160例作为研究对象，所有患儿家属皆签署知情同意书愿意配合本次研究，随机均分为研究组与对照组，各80例。对照组患儿出院后未予以护理延伸服务，而研究组患儿出院后则予以护理延伸服务，皆于出院后2个月进行电话随访，调查家属健康宣教知识掌握情况与满意度情况，并对比分析。结果：研究组出院后2个月随访结果显示，家属健康宣教知识掌握优良率与满意率皆明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：将护理延伸服务应用在儿科出院保健中，可以帮助患儿家长出院后予以患儿更好的照料，同时能提高患儿家属对健康宣教知识的掌握率，并提高满意度，值得借鉴。

【关键词】 儿科; 出院保健; 护理延伸服务; 应用; 满意度

Application of Extended Care Health Service in the Pediatric Discharge/HE Zhi-lan.//Medical Innovation of China，2014，11(32)：082-084

【

【Key words】 Pediatric hospital; Health care; Nursing services; Application; Satisfaction

First-author’s address：The Third Hospital of Nanchang， Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.029

儿科患者的治疗与护理难度较大，不仅仅在于患儿的依从性不高，还在于当前对于儿科的护理策略不太理想，还需要不断研究与探索。随着近几年的研究越来越深入，有研究将护理延伸服务应用在儿科出院保健工作中，取得了不错的效果。护理延伸服务是为出院患者提供的一种院外继续护理模式，通常以电话随访、上门随访，以健康宣教、询问及复查等方式为主，可以尽量满足出院患者及其家属的再需求，最大化提高患者出院后的生存质量。本院从2012年开始，将护理延伸服务应用在儿科出院保健工作中，以电话回访服务为主，同时以加强夏秋疾病知识培训为辅，积极开展出院患儿家庭“电话随访”服务[1]，及时了解患儿出院后的情况，并予以健康宣教，指导患儿家属更好地照料患儿。从近几年的临床实践来看，在儿科出院保健中采取护理延伸服务效果良好，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年8月-2014年8月正常出院的患儿160例作为研究对象，所有患儿家属皆签署知情同意书愿意配合本次研究，随机均分为研究组与对照组各80例。研究组：男45例、女35例;年龄1～13岁，平均(7.5±2.4)岁。对照组：男47例、女33例;年龄1～13岁，平均(7.8±2.3)岁。两组患儿在年龄、性别等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 回访卡建立 本次研究所有患儿在出院前皆建立规范的回访登记本，详细记录患儿一般资料、电话回访方式及内容，一般资料应包括患儿的姓名、疾病、出院时间、带药情况及家长联系方式等[2];出院前，责任护士要对患儿及其家属进行详细的出院指导，指导患儿家属认真填写回访登记本。其中对照组出院时只采取健康宣教，而出院后不予以护理延伸服务(电话随访)，而观察组除了在出院时加强健康宣教，出院后采取护理延伸服务(予以一周电话回访教育，之后可每隔一周电话随访一次)，同时对于特殊的患儿则根据需求适当增加回访次数[3]，做到时刻了解患儿病情的效果。

1.2.2 护理延伸服务护士选择 护理延伸服务应安排本院临床经验丰富、专业知识扎实、沟通与表达能力良好及责任心较强的护士为宜，叮嘱入选护士在回访前对患儿的情况进行详细了解，便于对患儿家属提出的问题能因人施教，及时提供个性化服务[4]，帮助他们尽快解决问题。

1.2.3 回访内容 电话随访的内容应包括喂养情况、排便、皮肤及运动等一般情况，同时根据患儿的疾病种类采取针对性的指导，并对家长咨询的问题予以详细解答，将用药方法与相关疾病知识、生活护理、复诊时间、预防保健方法等告知患儿家属[5]，促使患儿能得到更合理的家庭指导;寻求患儿家属的意见与建议，在回访中可采取灵活交谈方式，尽量取得患儿最为真实的情况;针对患儿依旧存在的护理问题继续予以健康指导，从而提高护理满意度。

1.3 观察指标及评价标准 于出院后2个月进行电话随访，调查家属健康宣教知识掌握情况与满意度情况，并对比分析。其中家属健康宣教知识掌握情况采取自制评估表评价，每个问题按照未掌握(1分)、部分掌握(2分)、掌握(3分)计，总分30分，≤20分为差、21～23分为可、24～26分为良、≥27分为优，优良率以(优+良)/总例数×100%计[6];满意度采取自制问卷调查，包括专业知识与技术、人文关怀、服务态度、及时解决问题等20个项目，每个问题按照满意(4分)、较满意(3分)、一般(2分)、不满意(1分)计，总分100分，≤79分为不满意、80～84分为一般、85～89分为较满意、≥90分为满意，满意率以(满意+较满意)/总例数×100%计[7]。

1.4 统计学处理 本次研究相关数据采用统计学软件SPSS 17.0处理，计数资料用率表示，行 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康宣教知识掌握情况对比 研究组2个月随访时健康宣教知识掌握优良率明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 患儿家属满意度对比 研究组2个月随访时家属满意率明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

3 讨论

近几年，全球经济飞速发展，国内变化日新月异，人民知识水平不断提高，生活水平也得到了明显改善，他们对于健康的需求也有了更多的需求，保健意识不断增强[8]。从近几年国内相关研究调查报告中可以看出，国民除了要求在医院得到精心的治疗与护理外，还希望于家中足不出户也能得到医护人员的帮助与指导[9-10]。与此同时，护理事业不断发展与进步，个性化护理服务在临床护理工作中也面临着越来越多的挑战，尤其是儿童保健工作，除了要以患儿为中心，还要重视患儿与家属的需求[11-12]。基于这些因素，护理延伸服务逐渐发展起来，成为了患者出院后可以继续享有的护理模式，得到了广泛的认可。

本次研究针对本院正常出院的160例患儿进行对照研究，随机均分为研究组与对照组，对照组出院后不予以护理延伸服务，而研究组则采取护理延伸服务处理，结果显示研究组出院后2个月随访时家属健康宣教知识掌握优良率与满意率皆明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。本次研究结果与同类研究相似，钱英学者[13]随机抽取2012年6-8月50名正常出院患儿作为对照组，未采取护理延伸服务，将2012年9-11月50名正常出院患儿作为研究组，采取护理延伸服务，两组患儿皆于出院1个月后电话随访，调查满意度情况，结果显示研究组护理满意率为94%，而对照组则为78%，研究组明显高于对照组(P<0.05)。

在本次研究中，研究组采取护理延伸服务处理，出院2个月随访结果显示有2例患儿家属满意度一般，分析原因可能与护士态度生硬、后勤维修不及时、技术操作不熟练等有关，为此本院在以后的工作中必须加强这些方面的整改，比如加强职业道德教育，改善医务人员服务态度，让他们充分认识到护理服务要以人为本，对象首先为“人”，其次才是病;加强业务培训，不断提高护理人员的技术水平，因为技术水平与专业技能在一定程度上决定护理质量。儿科患者存在很多方面的护理问题，比如依从性不高、服药不规律、对护士的要求理解度不高等，为此护理人员除了要做好住院期间的护理之外，更要做好出院后的保健工作，采取护理延伸服务，则属于比较好的一种策略。将该护理模式应用在儿科出院保健中，在患儿出院后，可以继续加强出院后的随访教育，叮嘱患儿家属必须注意的问题，以及如何处理才能提高患儿的生存质量;同时及时从患儿家属口中了解患儿出院后的恢复情况，及时探查可能遇到的问题，然后予以对症措施处理，促使患儿尽早康复。

总的来说，随着医学模式不断转变，开放式、延伸式的护理服务形式逐渐广泛开来，电话随访将成为护理服务延伸到患者家庭最为主要的服务手段，也是出院患儿家属及时获取保健指导和咨询的最佳途径[14]。通过护理延伸服务，促使本院护理人员更加主动了解与分析患儿出院后的问题，及时指导家属采取应对措施处理，减少不必要的不良后果;同时也能提升护患关系，赢得了更多的信任和尊重，促进医院改革，提高水平[15];此外，主动帮助患儿家属解决护理问题，体现了当下以人为本的护理理念，也促使护理人员不断改进护理中的不足，增加护理凝聚力，提高护理质量。

参考文献

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[2] 李素霞，邓伟英.延伸性护理服务在创建癌痛规范化病房中的作用观察[J].中国医学创新，2014，11(18)：105-107.

[3] 刘忠雁，刘天珍，周艳丽等.延伸护理服务在支气管哮喘出院患儿中的应用[J].长江大学学报(自科版)医学下旬刊，2014，11(8)：63-64，67.

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[5] 刘红艳.追踪延伸护理服务在川崎病患儿中的应用[J].护理实践与研究，2013，10(14)：56-57.

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[10] 李丽新，罗函渝.延伸护理在产后康复护理中的应用[J].中外医学研究，2014，13(5)：83-84.

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[12] 王晓丽.浅谈儿科医患沟通[J].中国医药指南，2014，8(11)：381-382.

[13] 钱英.护理延伸服务在儿科出院保健中的应用[J].中国保健营养(中旬刊)，2014，24(1)：148.

[14] 范桂红，王秀清，方淑彩，等.产后延伸护理服务模式的临床应用[J].中国医学创新，2011，8(9)：73-74.

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(收稿日期：2014-09-10) (本文编辑：陈丹云)

作者：贺芝兰

第2篇：儿科病例出院小结

新 生 儿 出 院 记 录

X线片号： MRI/CT号：

~~，女，24/30月 出生于2013年 第1胎第1产，胎龄39周在某医

院剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无宫内窘迫，羊水较多，无胎膜早破,脐带正常，胎盘正

，Apgar评分：1min9分，5min10分、10min 10分。母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情

：无动物接触史、糖尿病、高血压、胆汁淤积、先心病，母亲有妊高症病史，有“乙肝小 三阳”病史，其母孕期检查情况Torch弓形体、疱疹病毒、风疹病毒不详,输血前常规不详。

入院日期：

出院日期： 住院天数：48天

入院时情况：患者 日龄24/30月 因“咳嗽2天，气促1天”入院。查体: ：37.2℃，P：142次/分，R：65次/分，WT：3.4kg，SPO2：80%)(未上氧下), 头围34厘米。足月儿貌、发育良好，反应欠佳，哭声响亮，无呻吟，面色、口唇有发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，前囟1.5×1.5cm

2、稍饱满，可触及骨缝，后囟未闭。巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口周发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(+)，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左缘第四肋间，乳线外0.5cm，心浊音界正常，未闻及震颤，心音有力，心率142次/分， 律齐。腹隆软，未见胃肠型及蠕动波，无脐疝，脐带系新结扎，脐窝无渗血及分泌物，脐轮 无红肿，未触及包块，无肌紧张，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下未 及，肠鸣音正常。四肢肌张力可。神经系统：觅食反射存在、吸吮反射存在、拥抱反射存 在、握持反射存在。

入院诊断：1.新生儿肺炎2.呼吸功能不全?3.先天性心脏病?

住院经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦钠(4月18日-4月25日)抗感染治疗，胸部CT提示 脓胸可能，予替考拉宁(4月21日-4月25日)抗感染治疗，予头孢曲松钠(4月28日-5月11 ;5月29日-6月3日)抗感染治疗。胸穿提示乳糜状胸水，予以禁食19天，奥曲肽(5月7日-5月9日)促进愈合治疗3天，4月25日行第1次胸穿抽出20ml乳糜状胸水。4月27日行第2次胸穿抽出40ml乳糜状黄色胸水。5月2日行第3次胸穿抽出45ml深黄色胸水。5月4日行第1次胸腔闭式引流，引流出60ml黄色胸水，从5月4日-5月8日均可引流出约60ml左右的液体，5月9日未见引流液流出并胸片未见积液，予以拔出引流管后;于5月11日予蔼尔舒 20ml Q3h开奶于5月13日逐渐加奶至50ml Q3h，5月13日患儿再次出现气促和呼吸困难情况，再次予第2次胸腔引流，可引流出100ml乳糜状液体，继续禁食(5月13日-6月6日)24天，患儿禁食1月时保守治疗疗效欠佳，建议患儿家属外科手术治疗，患儿家属暂不同意，仍要求继续保守治疗。5月14日-6月4日均可引流出约100ml左右的液体，期间5月9日根据血常规提示Hb 80g/L，予以悬浮红细胞75ml输注，纠正贫血。予复合辅酶、联苯双脂、葡醛内酯(5月16日-6月4日)口服护肝治疗20天，予熊去氧胆酸(5月21日-6月5日)口服改善胆汁淤积情况14天。予肝素钠(5月21日-6月5日)抗凝治疗15天。予生长抑素(12ug/Kg/h)(5月16日-6月4日)促进胸导管愈合治疗20天，监测生命体征等其他对症支持治疗。

实验室检查：

血气分析：

4月18日pH7.307，Corrected pCO2 53.2mmHg，Corrected pO2 51.2mmHg，HCO3act25.8 mmol/L，BE(B)-1.1mmol/L，O2SAT80.7%，

4月19日pH7.310，Corrected pCO247.9mmHg，Corrected pO286.1mmHg，HCO3act23.4mm ol/L，BE(B)-3.0mmol/L，O2SAT95.3%。 血常规：

4月18日 白细胞计数5.54×10^9/L，血红蛋白131g/L，血小板计数395×10^9/L，中性 粒细胞百分率32.5%，

5月7日：血红蛋白81g/L，血小板计数369×10^9/L，白细胞计数5.04×10^9/L，中性粒

细胞百分率46.5%，

5月21日血常规示白细胞计数6.84×10^9/L，血红蛋白107g/L，血小板计数575×10^9/

，中性粒细胞百分率60.3%，淋巴细胞百分率20.4%，

6月1日：血红蛋白82g/L，淋巴细胞百分率23.8%，中性粒细胞百分率35.6%，血小板计 469×10^9/L，白细胞计数6.34×10^9/L，大小便常规正常。 胸水检查：

4月25日颜色乳白色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数78 .00×10^6/L，白细胞计数21300.00×10^6/L，中性粒细胞0.09，淋巴细胞0.91;血培养+ 药敏无菌生长;胸水的脂蛋白(a)1962.4mg/L和甘油三酯29.4mmol/L;胸水培养正常。 4月27日：中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.87，颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块， 粘蛋白定性试验2+，红细胞计数2500.00×10^6/L，白细胞计数22300.00×10^6/L，并查血 脂示：总胆固醇2.53mmol/L，甘油三脂0.34mmol/L，载脂蛋白B0.33g/L，甘油三脂12.14mmo /L，胸水中脂蛋白-a1724.1mg/L，甘油三脂/总胆固醇7.68，胸水培养正常。

5月2日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数120 .00×10^6/L，白细胞计数6000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细胞 学检查示：可见较多淋巴细胞，未见肿瘤细胞。5月4日胸水常规示：颜色黄色，透明度混

，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数1000.00×10^6/L，白细胞计数7000.00 10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌培养无菌生长。

5月5日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数100 .00×10^6/L，白细胞计数7000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌 培养无菌生长。胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及少量轻度异型上皮样细胞团。

5月13日：颜色乳白色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数200.00×10^6/L，白细胞计数6400.00×10^6/L，中性粒细胞0.05，淋巴细胞0.92，嗜酸性粒细胞0.03，胸水生化示：腺苷脱氨酶7.2U/L，葡萄糖5.0mmol/L，总蛋白40.4g/L，L-乳酸脱氢酶132.3U/L。

5月23日胸水常规：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+，红 细胞计数190.00×10^6/L，白细胞计数11200.00×10^6/L，中性粒细胞0.20，淋巴细胞0.8 ，胸水生化示：葡萄糖5.45mmol/L，总蛋白25.1g/L，L-乳酸脱氢酶606.08U/L，腺苷脱氨 11.2U/L;胸水总胆固醇1.12mmol/L，甘油三脂0.27mmol/L，载脂蛋白A0.56g/L，载脂蛋 B0.16g/L;胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及中性粒细胞。

5月28日胸水常规示：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+， 红细胞计数210.00×10^6/L，白细胞计数6820.00×10^6/L，中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.8 ，嗜酸性粒细胞0.02。

生化示：

4月18日：葡萄糖3.87mmol/L，β-羟丁酸676.796umol/L，肝肾功能基本尚可。心肌酶

：L-乳酸脱氢酶353.62U/L，余可。电解质正常。

5月7日：肝功能示：总蛋白46.9g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白12.40g/L，电解质正常。 5月13日：肝功能示：球蛋白9.90g/L，谷丙转氨酶117.9u/L，谷草转氨酶114.23u/L， 总胆汁酸308.4umol/L，心肌酶示：L-乳酸脱氢酶331.89U/L，余可。电解质和肾功能基本正 常。

5月21日 肝功能示：总蛋白36.7g/L，白蛋白29.3g/L，球蛋白7.40g/L，谷丙转氨酶5 .0U/I，谷草转氨酶49.1U/I，总胆汁酸78.5umol/L，6月1日肝功能示：总胆红素2.1umol/ ，间接胆红素1.30umol/L，球蛋白11.50g/L，谷丙转氨酶17.9u/L，谷草转氨酶29.73u/L， 总胆汁酸13.3umol/L。

4月26日血脂示：低密度胆固醇0.97mmol/L，载脂蛋白B0.4g/L，甘油三酯0.4mmol/L， 血清总胆固醇2.7mmol/L;总胆固醇2.62mmol/L，5月13日血脂示：高密度脂蛋白胆固醇0.67 mmol/L，载脂蛋白A0.81g/L，5月23日血脂示：血清总胆固醇2.7mmol/L，载脂蛋白B0.4g/ 。

高敏C反应蛋白：4月19日0.17mg/L，5月8日高敏C反应蛋白5.97mg/L，5月15日高敏C反应蛋白0.62mg/L，5月21日高敏C反应蛋白0.45mg/L，6月3日高敏C反应蛋白7.27mg/L，4月19日免疫全套示：免疫球蛋白G10.40g/L，免疫球蛋白A0.26g/L，免疫球蛋白M0.42g/L，补体C30.41g/L，补体C40.12g/L。

4月19日肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体阴性，呼吸道病毒7项均阴性。4月20日 痰培养+药敏大肠埃希菌80%，痰培养正常菌群;4月26日血培养+药敏无菌生长;5月9日凝血 全套示：活化部份凝血活酶时间50.2S，抗凝血酶Ⅲ活性测定56.7%，D二聚体定量2.21ug/m 。5月13日凝血功能示：定量纤维蛋白原1.864g/L，活化部份凝血活酶时间52.4S，抗凝血

Ⅲ活性测定56.5%，纤维蛋白(原)降解产物9.6ug/ml，D二聚体定量3.04ug/ml;输血前常 规阴性。4月26日Torch全套示：CMV-IgG2.2IU/mL，HSV1+2型-IgG17.9S/CO，Rubella-IgG4 .3IU/mL，余阴性。 影像学检查：

胸部CT示： 月20日右上叶支气管闭塞并肺不张，原因待查双肺炎症、发育不良左侧胸 膜腔积液(脓胸?)5月3日胸片示：左侧胸腔积液穿刺术后 左侧胸腔积液、积气双肺炎

。5月7日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术后 左侧胸腔积液、积气;双肺炎症”复查，与 老片对比，现床旁片示：左侧胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。

双肺炎症吸收消散。左侧见引流管。余况大致同前。5月8日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术 后 左侧胸腔积液、积气;双肺炎症”复查，与老片对比，现床旁片示：左侧

胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。双肺炎症完全吸收消散。左肺血管纹理走行 正常，左侧见引流管。余况大致同前。5月13日胸片示：左侧胸腔积液(大量积液)。5月18 日胸片示：“左侧胸腔积液(大量积液);纵膈疝?”复查，与老片对比，

现床旁片示：左侧大量胸腔积液消失。双肺未见实质性病变。心膈影正常。左侧见引流管。

胸部B超示：4月24日双侧胸腔积液;心脏彩超示：房间隔声像 考虑 卵圆孔未闭;腹部

超示：肝上界 6 肋间、肋下35mm;未见明显脏器畸形。

出院时情况：患儿稍气促，口唇无发绀，无咳嗽，无发热、呕吐、腹泻。大小便正常。 仍在禁食中。引流出胸腔积液约100ml/天。引流管通畅，无感染情况。体查：R50次/分，Wt .88Kg，神清，精神反应尚可，无呻吟，面色、口唇无发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮 下出血，前囟1.5×1.5cm2，平软，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇

，口周无发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(-)，双肺呼吸音粗，双侧肺未 闻及啰音，心前区无隆起，心音有力，心率140次/分，律齐。腹隆软，肝肋下3.0cm可及， 质软、边清，未触及包块，脾肋下1cm可及，质软，边清，肠鸣音正常。四肢肌张力可。原 始反射存在。

出院诊断：1.新生儿乳糜胸2.新生儿肺炎3.呼吸功能衰竭(Ⅱ)4.贫血5.肝功能损害

出院医嘱：

1 、建议外院手术治疗。

2、如有不适表现，请随诊。

第3篇：出院小结出院医嘱要求（最终版）

关于规范我院出院小结的“出院医嘱”内容的通知

根据2017年版三级中医医院评审细则要求，(3.5.5有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。(2分)3.5.5.2 为每个出院患者提供出院后治疗康复与随访方案。出院小结不规范，或出院医嘱、出院后治疗康复与随访方案缺少，或内容不具体，每项扣 0.5 分)。结合我院目前实际情况，临床各科存在出院后康复与随访方案内容缺少或不具体的情况。针对此情况，现对我院出院小结中“出院医嘱”的内容书写进行规范，请各临床科室根据出院患者所患疾病性质选择以下内容：

出院医嘱：

1、注意天气变化，适时增减衣物。(与气温变化密切相关类疾病需详细说明)

2、保持情绪舒畅、稳定，避免过度刺激导致情绪波动过大。(根据疾病性质选择)

3、饮食上，需注意(根据疾病性质不同选择，如清淡饮食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食、低嘌呤饮食、优质蛋白饮食)饮食，多食.................，少食或忌服............。

4、运动上，(根据疾病性质选择：避免剧烈运动或适度运动或多户外有氧运动，如慢跑、骑自行车等......)

5、注意休息，保持充足睡眠(失眠患者需描述更详细内容，如睡前温水泡脚等)。

6、坚持按时服药或治疗，注意监测血压或血糖(根据合并疾病不同选择)

7、(有手术伤口者选择)术口隔日换药，术后2周术口拆线，2周后循序渐进患肢下地负重等等。

8、需要肢体功能锻炼的，需描述每一阶段的康复内容及注意事项(可跟第6点合并)。

9、出院带药：需罗列具体药物名称、剂量、用法、频次，开具的数量以及服药注意事项。

10、出院后需定期回医院进行其他治疗的项目，如“2周后门诊行玻璃酸钠注射”等等。

11、其他专科疾病或检查检验结果需其他专科或医院诊治的需告知清楚。

12、复诊时间(什么情况下需要复诊或每周哪一天可以到xxx门诊复诊，不能只写不适随诊)

(我院出院小结的出院医嘱内容应根据本科室具体疾病情况选择增加或删减，或调整内容次序)

第4篇：肺炎出院小结

海南省妇幼保健院海南省妇女儿童医院

出院小结

姓名：胡致远性别: 男年龄：9月CT号：0176

科别：儿科床号：403-8住院号：201101266

入院日期：2011年05月04日住院天数：20天

出院日期：2011年05月24日

入院诊断：支气管肺炎

出院诊断：支气管肺炎

住院/治疗经过：患儿因“反复咳嗽22天”入院.入院查体：体温37.7℃，呼吸50次/分，心率146次/分，神志清楚，精神一般，反应好，皮肤粘膜无出血点及黄染，无干燥，无皮疹，前囟平软，双瞳正圆等大，对光反射灵敏，呼吸稍促，无鼻扇，三凹征(+)，口周无发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，肝肋下约2CM可及，质软，边锐，脾肋下未及肿大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，肢端无冰凉。辅助检查：血常规WBC 5.60×109/L，L 46.2﹪，N 42%，HGB 104g/L，CRP <1mg/L。血气分析：氧分压 48mmH2O，氧饱和度 85%。

电解质、凝血四项未见明显异常，肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“O”、呼吸道病原九项均正常，胸部CT：右上肺及双下肺渗出性炎症改变。入院后给予阿奇霉素、，感染控制不明显后改用美罗培南抗感染，感染控制平后改拉氧头孢，酮康唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症支持治疗。

出院情况：患儿一般情况可，无发热，无气促，无恶心呕吐，精神胃纳一般，大小便正常，查体：

生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，心腹未见异常。复查胸片正常，支气管肺炎基本治愈，但偶有喘息，予带药出院巩固治疗。出院医嘱：

1、带药：

1、孟鲁司特钠4mg×5片×2盒 用法：1片 1次/每晚口服

2、小儿肺热

咳喘口服液10ml×6支×2盒 用法：5ml 3次/天口服

3、沙丁胺醇2.4mg

×7片 用法：0.8mg 3次/天口服

2、注意休息、避免感染

3、不适随诊

医师签名：

*电子病历允许手写补充，医师签名有效

第5篇：出院小结

手术患者出院小结

患者于

年

月

日在全麻下行胃癌根治术，于

时返回病房，给予抗炎、营养等药物应用，执行胃癌护理常规，现生命体征稳定，胃肠功能恢复，能进流质饮食，切口愈合良好，情绪稳定，活动自如，遵医嘱今日办理出院，出院后注意事项已经告知患者及家属并嘱患者定期复诊。

第6篇：出院小结

陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840

出 院 小 结

患者姓名：胡兴旺

性别：男性

年龄：52岁

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期;

2、高血压肾病?

出院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期

2、高血压肾病

入院情况：患者因“反复浮肿、少尿2年，再发2天”入院。既往发现高血压病史3年，血压最高达180/120mmHg，现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗，血压控制尚可。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，双侧眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。

诊疗情况：2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%，淋巴细胞比率13.5%，白细胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,红细胞压积25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析，每周2次，控制血压，护肾，抗贫血及对症支持治疗。

出院情况：患者一般情况好，无头晕、头痛、呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无发热、咳嗽等不适，查体生命体征平稳，神清，心肺、腹部未见明显异常体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性，病情稳定，症状好转，经请示庄乙君副主任医师同意，今给予办理出院。

出院医嘱：

1、低盐、低脂优质蛋白饮食;

2、继续口服：硝苯地平缓释片30mg，bid，

美托洛尔片25mg，bid;

3、定期门诊或返院血液透析治疗，每周2次;

4、健康宣教：保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态，依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意：1)肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶，1个鸡蛋，1两瘦肉;保持大便通畅，每日2-3次为宜;高血钾患者忌食高钾食物如海产品，蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等;血尿酸高 医生签名：

第

页 9陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840 者尤其忌食动物内脏，虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类(包括菜豆)、菠菜、芹菜等;高血压者应服降血压药控制血压;已服用激素者应在医师指导下递减用量;有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2)透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食，再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，减轻继发性甲状旁腺机能亢进，改善营养状况，延缓肾衰进程。

5、每月复查血常规、血生化、心电图;

6、不适随诊。

医生：

医生签名：

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第7篇：出院小结

松 滋 市 沙 道 观 镇 中 心 卫 生 院

出

院

记

录

姓名： 杨文玉 性别：女年龄：54岁病区：内科床号： 12床 住院号： 20140729 入院日期： 2014年5月16日 出院日期： 2014年5月23日住院天数：7 天 科室(包括入院时科别及转科科别)：内科 入院诊断：2型糖尿病

入院情况及诊疗经过：因“体检发现血糖升高1天”入院。入院查体：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，Bp130/ 80mmHg，神清合作，颈软，浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率82次/分，律齐有力，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。双下肢不肿。入院后OGTT示：0h13.2mmol/L,1h16.3mmol/L, 2h22.2mmol/L,3h19.3mmol/L,HbA1C示：11.8%。肝肾功能、电解质大致正常。入院后予降糖及对症支持治疗。 出院诊断： 2型糖尿病

出院情况：患者一般情况可，二便可。未诉不适。查体：生命体征平稳，神清合作，颈软，浅表淋巴结未及明显肿大。心肺腹未及明显异常。 出院医嘱：

1、糖尿病饮食，适当运动。

2、院外继续治疗：优思灵30R针 早14U，晚12U，皮下注射，餐前30分。吡格列酮分散片 30mg 口服 1次/日，阿卡波糖片 50mg 餐前口服 3次/日。

3、不适随诊。

特殊检查编号：X线号 无 CT号 无 MRI号 无 病理号 无

医师签名：