安徽省医院感染管理办法

安徽省医院感染管理办法（共10篇）

安徽省医院感染管理办法 篇1

第一章 总 则

第一条 为加强医院门诊管理，规范门诊服务，提高门诊医疗服务质量，方便群众就医，缓解看病难问题，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规，制定本暂行办法。

第二条 门诊管理内容主要包括门诊诊疗活动中的医疗服务质量、医疗安全、服务流程和工作环境等方面。

条 本办法适用于全省二级以上医院门诊管理工作。

第二章 组织管理

第四条 二级以上医院应当设立门诊管理部门。

第五条 门诊管理部门职责：

（一）根据医院发展总体规划，制定门诊工作目标和工作计划。

（二）建立和完善门诊管理工作职责及各项管理制度。其中门诊管理的核心制度包括：岗位责任制度；首诊负责制度；门诊会诊制度；门诊医疗文书及处方质量管理制度；专家门诊和专家特需门诊准入、退出制度；各服务窗口限时承诺服务制度；各类医疗诊断证明规范管理制度等。

（三）对门诊服务布局、流程、标识、设施、设备进行审议并提出意见。

（四）根据门诊就诊情况，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行。

（五）协调、处理与门诊有关的医疗纠纷和投诉事件，化解矛盾，确保门诊医疗工作正常运转。

（六）协调、督促医院相关部门做好分诊、导诊；院内感染控制；传染病预检；卫生健康宣传教育。

（七）处理与门诊工作相关的其它事项。

第三章 组织实施

第六条 医院应当按照门诊管理职责，制定门诊管理各项工作制度并组织实施。

第七条 门诊服务要求

（一）按照医疗机构执业许可的诊疗科目设置门诊科室，落实各岗位工作职责。未取得医师执业证书和护士执业证书的医务人员不得单独在门诊从事诊疗活动。

（二）门诊实行首诊负责制，对疑难病例或复诊两次仍不能确诊者，应及时会诊。

（三）门诊各服务窗口（挂号收费及相关医技部门）有持续改进服务流程的制度和措施；不断提高工作效率，减少病人检查等候时间。

（四）医院应通过多种形式（医院网站、显示屏、公示栏等）及时、正确、规范公示各种门诊诊疗信息，方便患者就医。

（五）门诊病人的医疗诊断证明应符合有关规定，经门诊管理部门审核盖章后出具。

第八条 门诊质量管理的监控和奖惩

（一）门诊质量管理纳入医院和科室的目标考核内容。

（二）各相关科室应指定专人负责本科室的门诊质量管理工作。

（三）门诊质量管理主要包括：服务质量（专家出诊率、投诉率、门诊病人满意度）；门诊病历书写质量；处方合格率；各类检查申请单、报告单书写规范等。

（四）建立检查通报、建议整改及效果评价制度，考核结果与奖惩挂钩。

第九条 实名挂号

（一）为保护医患双方的合法权益，保障基础医疗信息的准确性，逐步推行实名挂号制度。

（二）患者应当提供真实、有效的证件，准确填写挂号就诊的有关信息。

第十条 专家门诊的准入与退出

（一）医院对专家门诊要建立和实施准入和退出制度。

（二）专家门诊和专家特需门诊准入：专家门诊是指具备本专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，由个人申请、科主任审核、门诊管理部门核准，方可承担专家门诊工作。专家特需门诊是指具备主任医师专业技术职务任职资格3年以上的医师，经医院专家委员会批准后，方可承担专家特需门诊工作。

（三）每个科室应安排副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师从事普通门诊工作，出诊时间每周不少于一个工作日。在职医务人员（不含返聘、延聘）从事专家特需门诊时间每周不超过一个工作日，每位病人接诊时间原则上不少于15分钟。

（四）专家门诊和专家特需门诊退出：医院应当根据专家的服务质量和服务态度，对专家的综合满意度和医疗服务的需求，制定相关的退出机制。

第十一条 门诊便民服务

（一）医院在门诊大厅设置公示栏、电子触摸屏等，并利用医院网站向社会公开有关医疗服务信息。公开内容主要为：医疗机构执业信息；各诊疗科室医师出诊信息；医疗服务价格信息；医疗服务投诉电话；就诊流程信息等。

（二）医院门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设备，能较好地提供便民服务。院内指示标识应当规范、清晰、易懂。医院应当对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨，不断优化并达到持续改进的目标。

（三）医院应提供多种形式的挂号方式（窗口挂号、自助挂号、电话预约挂号、网上预约挂号等）。按照“公开、公平”的原则，制订挂号管理制度和流程。专家门诊和专家特需门诊预约挂号必须实行实名挂号，医院可根据病人的就诊情况，自行确定预约挂号的比例并公示。医院对预约成功却无故失约二次以上的病人，可采取一定的制约措施。

（四）公立医院各种挂号方式不得与其它营利性单位或个人合作。门诊病人的各种信息不得向外泄露。医院要不断完善网上预约挂号服务流程，并逐步链接到卫生行政部门的门户网站或其它公益性网站。加快推进医院间的信息共享建设，鼓励实施就诊“一卡通”。

（五）建立完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。

第四章 监督管理

第十二条 县级以上卫生行政部门应当对辖区内的医院门诊管理工作进行监督管理。

第十三条 卫生行政部门将门诊管理的相关评价指标列入对医院目标考核内容：

（一）总体评价：服务流程，指示标识，公示信息，就诊环境等。

（二）医疗质量指标：专家门诊和专家特需门诊出诊率，门诊医疗文书书写合格率，处方合格率等。

（三）服务质量指标：门诊病人满意度等。

第五章 附则

第十四条 二级以下医院及其它医疗机构门诊管理可参照本办法执行。

第十五条 本办法由省卫生厅负责解释。

安徽省医院感染管理办法 篇2

1 供应室的管理

供应室是医院工作的“第二心脏”, 合理布局, 按“污到净”的流水作业方式设置污染区、清洁区、灭菌区, 操作路线不逆行, 应建立严格的消毒制度, 落实到人, 清洁物与污染物分开放置, 防止交叉感染。各科室对特殊感染病人用过的物品要妥善处理, 需要回收的物品一定要附有明显的标签, 以备彻底处理。打扫卫生严禁干燥作业, 拖把洁、污要分开存放, 用后需消毒, 对污染区、清洁区、灭菌区的门窗要加设密封条, 以防风季时大量尘埃对空气和医疗用品造成污染[1]。

2 手术室的管理

手术室是治疗、救治病人的重用场所。手术感染意味着对病人生命的威胁, 消除威胁手术病人感染因素是手术医生、麻醉师、手术护士的最主要的职责。预防手术感染的要点如下。

2.1 手术室布局合理

手术室区域划分应符合功能流程。设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间, 每个手术间设1张手术床, 接送病人采用双车法。

2.2 严格执行无菌技术

无菌技术是手术室感染管理的关键环节, 如果有无菌技术的失误, 轻者导致切口感染, 重者危及病人生命。所有手术器械、敷料、手套、手术人员及病人穿戴物品等耐高温、高湿的物品要采用高压蒸汽灭菌。对不耐高温、高湿的器具、导管、导光线路我院目前采用过氧乙酸气体熏蒸灭菌, 使用前, 用生理盐水反复冲洗, 去除吸附在器具上的过氧乙酸。麻醉用品如储气袋、螺纹管、面罩连接器、喉镜, 每次使用后先用高效灭菌液灭菌, 再用无菌盐水冲洗后, 悬挂晾干, 备用。连台手术, 应先进行无菌手术, 后做污染手术。为了减少可疑的传染源, 必须控制外来参观人员。患有呼吸道感染、疖肿、手部有破溃的医生、护士不得参加手术。

2.3 对特殊感染手术实行隔离技术

凡手术病人接触过或使用的物品、台面、地面均应用高效灭菌剂刷洗、擦拭或浸泡消毒后再处理。

3 产房及新生儿病房的管理

3.1 产房的管理

产房是新生儿诞生的场所, 孕产妇在医院感染发生的机会较大, 严格执行各项规章制度更为重要。凡进入产房的人员必须先洗手, 穿隔离衣, 戴帽子、口罩及穿产房专用鞋, 接生或手术前, 应严格刷手及穿无菌手术衣、戴无菌手套, 尤其要杜绝不刷手接生。手套被刺破处理脐带和缝合伤口前, 应更换新的无菌手套。对于急产或产前检查项目不齐全的以及患有、疑有传染性疾病的孕产妇, 应按标准预防的原则实施消毒隔离, 安排在隔离待产室、隔离产房, 按隔离技术规程护理和助产, 所有物品按消毒灭菌要求单独处理。

3.2 新生儿病房的管理

探视的人应进行控制, 探视者应穿隔离衣, 洗手后方可接触新生儿, 探视结束后应及时进行室内环境及用品消毒。在感染性疾病流行期间, 禁止探视。教会陪护者有关消毒、隔离事项并有定期监测制度。工作人员患呼吸道感染性疾病或皮肤有伤口者应暂时调离工作岗位, 确保新生儿健康成长。

4 治疗室及换药室的管理

室内布局合理, 清洁区、污染区分区明确, 标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放人专柜, 过期物品要重新灭菌;设有流动水洗手设施。医务人员进入室内, 应衣帽整洁, 严格执行无菌技术操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体应注明时间, 超过2 h后不得使用;启封抽吸的各种溶酶超过24 h不得使用, 最好采用小瓶包装。碘酒、乙醇应密闭保存, 每周更换2次, 容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品 (棉球、纱布等) 一经打开, 使用时间最长不超过24 h, 提倡使用小包装。治疗车上物品应排放有序, 上层为清洁区, 下层为污染区, 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行, 特殊感染伤口, 如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地 (诊室或病室) 严格隔离, 处置后进行严格终末消毒, 不得进入换药室;感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内, 及时焚烧处理。执行每天清洁消毒制度, 地面湿式清扫。

5 预防工作人员自身感染问题

对医院感染高危区域工作人员应特别注意, 其中以预防乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染更为重要。由于工作关系, 工作人员经常直接接触病人的血液和发生锐器伤, 易引起医院感染, 因此, 加强必要的防护措施及改善工作环境, 定期动态观察是很有必要的。

6 医院感染的防范

健全组织, 加强领导, 成立医院感染控制小组, 制订目标管理的内容及实施方案, 设专职人员, 具体抓此项工作。加强无菌观念教育, 认真执行各项医疗规章制度, 严格执行消毒隔离制度[2,3]。注意工作人员自身保护, 提高病人免疫功能, 合理使用抗生素, 尽量避免二重感染。加强对环境污染的管理, 医用垃圾密封保存, 专人运送, 对一次性物品、污染严重的物品及手术标本进行灭菌处理。制订科学检验手段和方法, 要在“取、送、选、检”4个环节上下工夫, 加强监测, 确保医疗安全。

关键词：医院感染,供应室,手术室,产房

参考文献

[1]李双英.加强消毒供应室管理控制医院感染[J].护理研究, 2009, 23 (增刊2) :121-122.

[2]王秀萍.护理管理在控制医院感染中的作用[J].护理研究, 2009, 23 (增刊1) :220-221.

医院感染原因及控制感染管理对策 篇3

【关键词】医院感染；原因；对策

【中图分类号】R63 【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0144-01

1医院感染原因

1.1易感人群集中一般住院病人由于原发病的影响，往往会导致免疫功能失调，易感性较高，因此，所有住院病人都是医院内感染的主要对象。

1.2毒力强耐药菌株易于形成引起院内感染的病原微生物主要来源于病人，此类微生物经过多次繁殖，反复传播，毒力很强而且长久在广泛应用抗生素的医院生长繁殖。当细菌进入人体后，迅速生长繁殖，就会导致正常的相互制约的菌群失调，很快达到治病量，导致感染的发生。

1.3对护理管理在院内感染控制中的作用认识不足相当一部分护理管理者没有认识到护理管理在院内感染控制中的重要作用,对院内感染管理的目的、意义认识不足,职业防护意识淡泊，影响了医疗护理质量,有的甚至引起医疗纠纷和医疗事故。

1.4感染管理知识缺乏由于种种原因,有关感染管理知识培训不到位,护理管理者和护士对标准预防的概念不清楚,部分医院没有设立感染科，没有配备专职人员。医疗废物不断增加并已经成为医院感染和社会环境的污染源,在基层医院由于这方面管理制不完善,容易导致二次交叉感染。

1.5不合理使用抗生素使用抗生素导致患者体内正常菌群失调，耐药菌株增加，致使病程延长，感染机会增多。特别是基层医由于不合理院在使用抗菌药物时存在,联合用药不规范,用药时机不规范,时间、用法、用量不规范等问题。

1.6院内感染管理相关制度落实不到位医务人员对医院感染及其危害性认识不足；在临床工作中护理管理者忽略了医疗废弃物管理制度、一次性物品管理制度的检查,造成一些违反规范要求的操作行为。医疗废物如果分类不清楚，处理不当或者不及时，就会引发传染源扩散或发生院内感染。

1.7医院环境污染严重医院中由于传染源多，所以环境的污染也严重。其中，污染最严重的是感染患者的病房，厕所的污染也很严重，抽水马桶每抽一次水都可能激起大量微生物气溶胶。

1.8侵入性诊治手段的增加美国每年因使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45％。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置等侵入性诊治手段，可把外界的微生物导人体内，使病原体容易侵入机体。

2控制感染对策

2.1改进医院建筑与布局医院建筑布局合理与否对医院感染的预防至关重要。对传染病房、超净病房、手术室、监护室等，从预防感染角度来看，为防止细菌的扩散和疾病的蔓延，在设备与布局上都应有特殊的要求。

2.2强化全员参与意识做好医院感染病例报告工作,减少漏报 ,能及时发现问题 ,尽早采取有效措施控制感染蔓延。落实制度 ,制定考核标准,每月考核 1次 ,每月向科室反馈漏报个案表、科室漏报率 ,使报告工作细化、量化 ,使漏报率逐步达到卫生部的要求 ,有效地防止医院感染的暴发流行。

2.3建立健全医院感染管理体系成立医院感染管理委员会，负责制定规划和组织协调。加强组织领导,建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。

2.4加强医院感染知识培训以组织专题讲座、职工进修、岗前教育为重点，多渠道、多方式开展医院感染知识培训。通过患者和医务人员的共同努力减少医院感染的发生。

2.5开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据并通过监测来评价各种措施的效果。

2.6规范医疗废物的管理一次性医疗用品的广泛使用,有效的预防、控制了医院感染,提高了工作效率和医疗护理质量。临床科室在一次性用品使用后按规定进行污染垃圾分类初步消毒，并装入黄色医疗垃圾袋，实行无害化处理，防污染物品流入社会造成危害。

2.7严格执行无菌操作严格消毒灭菌观念,使医院感染率降低到最低。无菌操作规程是医护人员必须遵守的医疗法规，贯穿在各项诊疗护理过程中。

2.8合理使用抗生素严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，掌握抗菌药物使用的适应证、预防用药的基本原则；提高感染患者微生物标本送检率；根据药敏结果针对性用药，避免盲目的经验用药。

总之,管理和控制医院感染是确保患者安全、提高医疗质量的一项重要措施。要解决医院感染管理工作中的困难 ,需要各级领导的重视 ,医院感染管理组织的建立健全 ,加强感染管理科工作的主动性 ,以及各职能部门的协调。认真开展医院感染的管理与控制工作,做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化,才能减少医院感染的发生。

医院等级评审医院感染管理总结 篇4

一、院感评审情况

1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。

2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。

3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。

4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。

二、院感主要工作有以下几方面

1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。

2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。

3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。

4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。

6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。

7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。

三、工作亮点

1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。

2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。

3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高

4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。

口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。

供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。

微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。

通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。

在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经

取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。感染办

医院感染管理职责 篇5

榆次区人民医院 二〇一五年十二月

持有部门：院感科

制订者：芦淑仙、韩瑞萍、院感委员会成员 制订日期：二〇一五年十一月 审核者：张玉宏

审核日期：二〇一五年十二月 执行日期: 二〇一五年十二月

目 录

医务人

员

医

院

感

染

管

理则····························································3 医院感染

管

理

预

防

与

控

制

行

动划················································5

医院感染管理职责

医院感染委员会职责········································································ 10 医院感染管理专职人员职责···························································· 11 感染管理科主任职责········································································ 12 感染管理科干事职责········································································ 13 医务科医院感染管理职责································································ 14 护理部医院感染管理职责································································ 14

守

计医院感染管理职责 ···········································································15 设备科、总务科医院感染管理职责 ···············································15 检验科医院感染管理职责·································································16 药剂科医院感染管理职责·································································16 医务人员医院感染管理职责···························································· 16 临床科室感染管理小组职责·····························································17 临床、医技科室科主任医院感染管理职责·····································17 护士长医院感染管理职责································································ 18 监控医师医院感染管理职责···························································· 18 监控护士医院感染管理职责···························································· 18 医生医院感染管理职责···································································· 19 护 理人员医院感染管理职责···························································· 19 医务人员医院感染管理守则

1、学习《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》、《传染病防治法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》等法律法规，提高法制观念。

2、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。

3、医务人员上班时着装整洁，剪短指甲，不穿工作服就餐。

4、各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手术室。

5、严格遵守无菌技术操作原则。

6、严格执行手卫生规范，正确洗手/手消毒和戴手套。

7、严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一人一针一管一用。

8、日常工作中严格执行标准防护措施。

9、在诊疗工作中严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。

10、配合医院感染管理科开展医院感染相关项目监测。

ll、发现医院感染散发病例应于24 小时内报告医院感染管理科。

12、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病痰情后应立即按要求登记和报告。

13、在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理科进行流行病学调查并落实控制措施。

14、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作，医疗废物和生活垃圾不能混装。

15、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。

榆次人民医院

预防与控制医院感染行动计划

（2014—2017年）

为切实维护广大人民群众身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》和《医务人员职业暴露防护导则》等相关法规，制定本院行动计划。

一、指导思想

以科学发展观为指导，加强医院感染预防与控制工作，进一步加大员工对相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，健全完善相关的制度、职责，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学规范，可持续发展，适应社会价值的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众健康服务需求。

二、工作目标

（一）总目标

以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“以病人为中心，一切为了病人，以质量为核心，优化发展环境”的感染防控理念，根据相关的标准操作规程，落实各项防控措施，提升医院感染防控水平，提高医疗质量、保障医疗安全，利用信息化管理平台，实施科学有效监控，6 及时反馈监测结果，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监测水平。

（二）质量目标

医院感染率≤5% 医疗器械清洗、消毒灭菌合格率达100% 医务人员手卫生依从率达90% 院感知识培训≥3学时

（三）管理目标

1、重点部门的医院感染管理。根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》《二级综合医院评审标准实施细则》和本院下发的《医院感染管理规范》《医院感染预防与控制标准操作规范》《榆次人民医院医院感染考核方案》，对照标准找差距，抓好医院重症医学科、手术室、血透室、新生儿室、消毒供应室、人流室等医院感染重点部门的质量管理的基础工作，规范医务人员行为，增强内涵建设，严格执行标准预防，质量管理达到国家有关要求。

2、降低医院感染重点环节的风险。对外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率，如部位感染发病专率、不同危险指数手术部位感染发病率、外科医生感染发病专率、不同危险指数等级的外科医生感染发病专率、平均危险指数、医师调整感染发病率等进一步降低。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素，得到有效控制，降低医院感染风险。

3、医院感染防控基础性措施的管理。根据《医疗机构消毒技术规范》的要求，落实清洁、消毒、灭菌、隔离措施，以及医务人员手卫生等的医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生依从性。

4、继续教育目标的实现。

⑴对新上岗人员、进修实习生进行医院感染知识岗前培训。特别要进行 职业风险与职业防护的知识培训。对全院医务人员在工作中采取“标准预防”减少医务人员院内感染，培训考试合格后方能上岗。

⑵派重点科室感染监控人员参加预防与控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，以增长知识，提高专业素质。

⑶对适合我院实际情况的学习班，感染管理专职人员力争参加，以便了解国内外感染动态和信息。加快知识更新，向国际标准化靠拢。根据国情，积极参加有关活动，充分发挥我们的权力，沟通信息，同时将所学知识、信息向全院各级各类医护人员传授，共同促进我院院感工作的开展。

⑷加强感染知识培训，举办培训班，提高感染管理的质量。

三、管理措施

质量管理措施 充分发挥医院感染三级质控的作用，逐步完善质量管理体系，针对重点部门、重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），做好各级各类人员上岗前教育培训，在岗人员强化教育，各科监控人员的重点教育，将质量考核指标科学量化，监控小组每日进行科室自评。

充分发挥院感二级质控管理作用，监控小组每月进行科室自评，月底考核汇总后写出存在问题，报人力资源部给予考核同时上报院感科。院感科结合科室考核和平时监管，每月底召开会议，就汇总后存在的问题进行原因分析，提出整改措施以达到质量持续改进，院科二级进行手 卫生依从性调查，计算科室手卫生依从率。

多重耐药菌感染病例的监测，下科现场督导，按照处置流程和防控措施的执行情况，有考核、有记录、有反馈。

降低医院感染风险重点环节的措施

1、院感科于2013年1月整理和修订了《医院感染管理规范》《医院感染预防与控制标准操作规范》两本内部资料，下发各科室，要求各科室认真组织学习，并结合科室自身情况，制定学习计划，备查。结合已下发的《榆次人民医院感染考核方案》定期不定期对临床科室、重点部门、检查指导院感防控措施的落实情况进行考核，每日上午查房，对全院综合性监测，部位感染监测和目标性监测，尤其是重症监护室、新生儿室、内镜室、导管室、透析室、有考核、有记录、有反馈，月底汇总后报人力资源部兑现。

2、加强对多重耐药菌医院感染防控措施的落实 多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科、医务科、护理部及医院感染管理科人员共同协作才能完成。我院多重耐药菌医院感染管理制度及流程首先是微生物室检测出病源菌，向院感科和感染患者所在科室反馈检验结果；临床科室接到通知单后，在晨会时向全科医护人员通报，以防止耐药菌交叉传播；主管医师第一时间下“接触隔离”的长期医嘱，填报多重耐药菌感染病例通知单一式两份，科主任，护士长签名后交院感科一份，科室留存一份，如为医院感染病例应同时上报医院感染报告卡；护士在执行医嘱后，应在病历夹张贴蓝色隔离标记，患者安置首选单间，医护人员 应相对固定，接触病人前后严格执行标准预防，认真做好手卫生工作，加强对保洁人员、家属及陪护人员的宣教，限制探视及人员出入；加强诊疗环境的卫生管理，诊疗用品专人专用，室内物表、设施设备每班进行清洁和擦拭消毒，患者血液、体液污染之处应随时消毒；患者转科、转院、请会诊、到辅助科室进行检查时应通知相关科室人员采取相应的传播控制措施；患者标本在连续3次（间隔大于24小时）培养阴性或感染痊愈时，主管医师应及时解除“接触隔离”的医嘱，方可解除隔离。院感科在接到通知后，应于第一时间到现场进行指导，考核多重耐药菌消毒隔离措施的落实情况。检验科每两个月对全院细菌耐药情况、多重耐药菌的构成比、各重点科室病原菌耐药趋势等进行分析。

3、手卫生依从性管理措施 根据《规范》中手卫生工作的要求，院科两级进行考核，以达到逐月提高，最终达到手卫生依从率90%。在全院统一张贴手卫生挂图，配备纸巾盒等。在2016年之前逐步完成非手触式水龙头的改造工作。

4、加强医院感染多学科合作的措施 医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力，推进医院感染各项防控措施的有效落实。

榆次人民医院院感科

2013年10月

医院感染委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的 实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理专职人员职责

医院感染管理专职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

l、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

lO、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

感染管理科主任职责

1、在院长、分管院长的领导下负责医院感染监控工作。

2、制定医院感染监控计划、制度，并组织实施。

3、定期向医院感染管理委员会汇报医院感染监控情况，负责准备医院感染管理委员会会议的资料及议题。

4、执行各项监测制度，定期监测分析、汇总，每季度向院领导及各科室公布医院感染各项监测情况。

5、指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施，负责环境卫生学监测。

6、参与医院内消毒剂和抗生素的使用管理。

7、负责向医院工作人员宣讲、传授有关医院感染知识。

8、协调各科室的医院感染监控工作。

9、当发生医院感染流行、暴发时，负责进行流行病学调查并制定相应措施。

10、参与医院医疗质量考评工作。

感染管理科干事职责

l、在科主任的领导下，协助制定医院感染预防和控制方案及医院感染管理制度。

2、负责医院感染病例的监测、查询、登记、汇总、上报工作。

3、负责医院感染发病率的监测，并根据监测结果掌握医院常见抗生素的敏感率，提出医院抗感染药物的管理措施。

4、负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布医院感染监测结果和控制效果。

5、建立和完善各项消毒隔离措施，对本院的消毒隔离工作提供先进的方法，建立质量控制制度并监督实施。

6、对消毒药械和一次性医疗卫生用品的使用、储存、处理进行质量监督并提供信息。

7、参与全院医务人员感染知识的教育和培训。

8、学习和完善各项消毒措施和效果检测方法，对消毒灭菌措施进行质量监控，学习和推广应用新的消毒方法和制剂。

9、参与医院感染专题的研究。

医务科医院感染管理职责

l、协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、手卫生制度、一次性医疗用品的管理、医务人员职业安全与防护等有关医院感染管理的制度。

3、发生医院感染流行或暴发时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

护理部医院感染管理职责

1、协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离制度、手卫生制度、一次性使用医疗用品的管理制度、医务人员职业安全与防护等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发时，进行感染调查与控制工作，根据需要进行护士人力调配，实行分组护理。

医院感染管理职责

l、负责组织对医院各级管理、医疗、护理和工勤人员进行医院感染管理知识和的培训。

2、负责组织对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训。

3、按照医院感染管理办法，组织制定医院感染知识培训计划。

4、负责组织全院人员的医院感染知识的考试。

设备科、总务科医院感染管理职责

l、设备科要依据卫生部《消毒管理办法》和医院有关消毒药械管理办法，采供合格的消毒或灭菌设备。

2、总务科负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

3、总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

4、总务科监督医院营养室的卫生管理_丁作，符合“中华人民共和国食品卫生法”要求。

5、总务科对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

检验科医院感染管理职责

l、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

4、严格执行手卫生制度，严格执行消毒隔离制度，严格执行标准预防原则，做好医务人员职业安全与防护。

药剂科医院感染管理职责

l、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

2、及时为临床提供抗感染药物信息。

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

医务人员医院感染管理职责

l、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定及时上报。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

临床科室感染管理小组职责

l、在科主任的领导下开展工作。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行或暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

4、采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播，监督检查本科室抗感染药物使用情况。

5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

6、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度及手卫生制度。

7、严格执行标准预防原则，保障防护用品到位，做好医务人员职业安全与防护。

8、做好对病区卫生员工作的培训、指导和管理要作。

临床、医技科室科主任医院感染管理职责

l、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、组织本科开展专题讨论，宣传预防感染知识。

3、全面管理监督感染控制计划的落实。

4、督促指导医务人员严格执行标准预防原则和手卫生制度。

5、了解本科室医院感染情况，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的 传播。

护士长医院感染管理职责

l、管理和督促执行消毒隔离措施的实施，保证医疗用品的清洁、消毒与灭菌质量。

2、督促并指导监控护士做好医院感染监控工作。

3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术培训。

4、对卫生员进行保洁工作和医疗废物分类、收集、储存、运送的培训、指导和监督。

5、提供职业安全与防护用品，督促指导医务人员严格执行标准预防原则和手卫生制度。

6、发现有关医院感染问题及时向院感科反映并提出建议。

监控医师医院感染管理职责

l、协助科主任督促检查本科室医院感染控制措施的落实，并了解本科室医院感染动态。

2、指导和督促主管医师正确及时填报“医院感染病例登记报告卡”。

3、一旦出现多重耐药菌的感染病例，及时采取有效措施，防止医源性传播。

监控护士医院感染管理职责

1、配合护士长严抓消毒隔离质量。

2、认真做好本科室的各项医院感染管理工作。

3、发现医院感染问题及时与院感科联系，并分析原因，提出建议。

医生医院感染管理职责

l、对医院感染病例应认真填写“医院感染病例报告卡”，并在24 小时内报告院感科。

2、对医院感染病例尽量做出病原学诊断，并做药敏试验。

3、严格执行医院感染各项控制措施，严格执行手卫生制度。

4、严格执行标准预防原则，做好职业安全与防护。

5、合理使用抗生素。

护理人员医院感染管理职责

l、严格执行无菌操作技术、消毒隔离措施及手卫生制度，预防院内感染发生。

2、协助和支持护士长、监控护士做好本科室感染监控工作。

3、督促和指导卫生员做好科室保洁工作和污物处理工作。

4、发现有关医院感染危险因素及问题及时报告护士长。

5、认真学习掌握医院感染基本知识。

医院感染管理 篇6

1.组织管理

依照国家行政法规和卫生规章要求设置医院感染管理组织、配置人员，专职人员上岗培训合格。

医院感染控制管理组织定期召开会议，研究制定医院感染管理工作计划，定期举办全院医院感染管理知识宣传、教育，定期进行医院感染管理成效分析和年度工作总结。

落实医院感染的监测、诊断和报告制度，开展医院易感人群、高危因素监测；监测资料和信息统计、报告应用计算机管理，感染部位发病率、漏报率及漏报率监测符合规定的合格标准。

2.管理措施

实施医院感染卫生学监测，定期公布医院感染管理监测数据。

消毒灭菌原则、方法、程序、材料、效果符合规定（标准）要求。

消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，证件齐全。

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素。

有生活垃圾与医疗垃圾分类管理办法、具体措施并组织实施。

3.重点科室管理

重点科室（包括但不限于母婴同室、婴儿沐浴室、分娩室、手术室、人流室、MICU、NICU、检验科、供应室等）的医院感染控制管理符合规范标准。㈦护理管理

1.组织管理

护理管理组织体系健全，责任明确。

护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。

2.制度管理

有健全的护理工作制度（包括但不限于护理分级管理制度、查对制度、行政查房制度、标本送检及检查登记制度、抢救制度、交接班制度、教育培训制度、技术考核制度等）、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。

各护理岗位护士岗位职责和工作标准明确。

全体护理人员知晓并有效实施相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

3.护理人力

各级各类护士的资质、各岗位的技术能力达到规定要求。

各护理单元护士的人力配置原则与标准明确，病房护士与床位比、MICU、NICU护士与床位比、医院护士总数占卫生技术人员的比例符合规定要求。有紧急状态下护理人力资源调配方案并能有效实施。

4.护理质量

建立并实施基础护理质量评价标准、妇幼保健专科护理质量评价标准。

建立护理质量责任追溯机制，定期与不定期对护理质量进行运行效果评价，并体现在持续改进过程中。

按照卫生行政部门有关医疗护理文书书写规范进行护理文件书写，定期进行护理文书质量评价。

5.护理专业技术与服务

临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护。

实施爱婴医院长效管理，爱婴医院成效得以长期保持、巩固和发展。

基础护理与等级护理措施到位。

护理技术操作（包括但不限于静脉输液、吸氧、吸痰、新生儿沐浴、引流管护理、心肺复苏等）符合“省时、省力、无菌、安全、有效”的原则要求 为住院患者的用药、治疗提供规范服务。

有规范的围手术期患者术前访视、术后支持服务制度与程序，并组织实施。

提供适宜的康复和保健指导。

各种医技检查的护理措施到位。

6.护理安全管理

建立并实施护理差错报告和管理制度，有护理安全意外事件防范与处理预案，护理人员知晓率100%。

能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制、工作流程和工作制度。

7.重点科室护理管理

产房、手术室、门诊输液室、中心供应室等重点科室有专门的护理工作流程、工作制度、技术规范、操作常规、临床沟通与患者安全细节管理规范标准。㈧输血质量与安全管理

1.法制管理

知晓和实施《献血法》、《采供血机构和血液管理办法》、《临床输血技术规范》等法律、法规和行政规章的有关规定，无非法采供用血事件发生。

建立医院输血管理组织、工作制度（包括但不限于输血申请与会诊制度、输血前告知制度、临床输血用血报批制度、登记制度、输血前检验和核对制度）、技术操作规程，有质量考核指标、实施措施、信息反馈与改进记录。

2.能力建设

具备为临床提供24小时供血服务的能力。

严格输血适应症，开展成分输血，成分输血比例符合要求。

开展术中自体血回输技术。

3.质量管理

定期召开输血管理会议，研究控制与提升临床用血管理工作质量。

有控制输血感染的方案以及检测措施、应急预案。

有输血反应及输血感染疾病的登记报告、调查处理和救治方案、实施措施与成效评估。

四、医疗保健辅助技术管理100分

医疗保健辅助技术科室分别从组织管理（制度建设、设备设施、人员资质）、服务项目功能、质量控制等几个方面进行评价，同一评价标准对不同等级妇幼保健机构的要求在实施细则予以适当区别。

㈠特检科

1.超声检查室

建立健全工作制度、人员职责、操作规程，严禁非医学需要的胎儿性别鉴定，并有严禁非医学需要胎儿性别鉴定的宣教警示。

人员资质：诊断医生是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。

开展项目：开展妇科、产科和胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查；开展产前超声诊断；开展成人和新生儿心脏及上腹部超声检查；开展妇女乳腺超声检查；开展胎儿心脏、新生儿颅脑和少女性早熟超声检查。

质量管理：报告文书和检查登记清晰、规范、完整；超声诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；有临床随访登记；医疗机构间检查结果互认。

设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%，要求有保养、维修登记记录。

2.心电图室

建立健全心电图室工作制度、人员职责、操作规程；诊断医生必须是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。

质量管理：心电图报告书写清晰、规范，检查登记完整；疑难图像登记存档保管；心电图诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；医疗机构间检查结果互认。设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%；有保养、维修登记记录。

㈡检验科

1.组织管理

落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。特殊检验项目专业技术人员持证上岗，检验科主任符合任职资格要求。

临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。

临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

由经过培训合格的专业技术人员负责检验和解释检验结果。

2.服务项目

临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。

遵循规范的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。

对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。

3.质量管理

实验室质量管理标准统一，按规定开展室内质量控制、参加室间质量评估。不出具无质量控制的检验报告（包括但不限于临床检验项目、科学研究项目）。

检测方法、仪器操作须有临床化学检验标准操作程序（SOP），专业人员均知晓并执行。

实验室设备定期进行常规检查、维护和校准，及时淘汰不合格的设备与试剂。

辖区内医疗机构间检验结果互认。

㈢病理科

1.组织管理

建立健全规章制度、岗位职责，人员配备资质合格、有效，仪器设备、设施配置符合相应等级妇幼保健机构标准要求。

2.服务项目

病理工作能够满足妇幼保健、临床医疗及教学科研工作需要。

由经过培训、掌握技术、适应环境和经验丰富的人员负责检查并解释检查结果。

病理报告及时、准确、规范，实行审核制度。

出具报告者须有病理专业执业医师证书和岗位培训合格证书。

3.质量控制

遵循规范程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作，标本、病理切片、蜡块和送检单保存符合规定。

执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行区域中心专家会诊或上级医疗保健机构专家会诊制。

冰冻切片与石蜡切片优良率≥85%，病理诊断与临床诊断符合率达到相应等级妇幼保健机构标准要求。

参加室间质量控制及培训活动，辖区内医疗机构间检查结果互认。

㈣放射科

1.组织管理

落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，有操作规程及临床随访制度。

放射诊断专业设置、设备及设施满足临床需求，人员梯队合理，放射诊断服务工作人员持证上岗，提供24小时急诊服务。

2.服务项目

开展与妇女、儿童健康相关的基本医疗所需放射诊断服务项目，包括但不限于常规透视与摄片、乳腺透照检查、子宫输卵管造影、胃肠道普通造影和钼靶检查。

3.质量管理

各类影像资料质量（包括但不限于放射诊断与临床诊断符合率、甲级片率等）符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。

有放射诊断服务质量控制标准，有医学影像质量评价与改进措施并组织实施，辖区内医疗机构间检查结果互认。

4.职业防护

安徽省医院感染管理办法 篇7

1 门诊手术室医院感染易感因素

1.1 手术种类多

门诊手术包括外科体表肿物的手术切除, 如脂肪瘤、纤维瘤、皮脂腺囊肿、血管瘤、腋臭切除、包皮环切术、腱鞘囊肿、拔甲术、色素痣切除等非住院治疗的体表手术。妇产科的人工流产、安避孕环、取避孕环、扩宫、诊断性刮宫术。宫腔镜检查+活检、膀胱镜检查+活检等。

1.2 手术间利用率高

门诊手术室有6个手术间, 每天要完成30余台手术。

1.3 人员流动量大

由于门诊手术小、时间短、数量多, 病人及手术人员进出手术室频繁, 容易引起尘埃飞扬, 导致手术室环境污染。

1.4 术前检查不足

如乙型肝炎、性病、艾滋病等术前未确诊, 消毒隔离措施相应欠缺, 容易发生交叉感染或手术感染。

1.5 病人自身因素

如老年人体质瘦弱, 患有糖尿病及慢性疾病, 其自身抵抗力低下, 容易发生感染。

1.6 手术后处理不当

门诊手术做完就走, 回家后伤口敷料被污染不能及时换药或不按时遵医嘱服药等, 均可能造成手术后伤口感染。

2 防范措施

2.1 增强门诊手术室医务人员的感染意识, 强化制度落实

医院感染办公室根据工作情况, 有计划地进行全院性医院感染知识培训, 将无菌技术以及医院感染相关知识列入科内“三基三严”考核内容, 有效地提高了医务人员医院感染控制意识, 从而自觉执行规范的技术操作[1,2]。科室护士长带领科内院感管理小组每周自查, 医院感染管理部门随时进行督查指导, 每个月进行物体表面、空气、消毒液、医务人员手的细菌培养, 发现问题及时整改。

2.2 加强人员的管理

门诊手术病人流动性强、病种复杂, 既有健康病人, 又有传染病病人。因此, 所有病人进入手术室均应更换手术室专用鞋、衣服、帽子。参加手术人员必须更换手术室拖鞋、洗手衣裤、口罩帽子, 方可进入手术室。

2.3 手术配合专科化

门诊手术室划分3个小组, 分为外科门诊手术组、妇产科门诊手术组、内镜检查组等, 每个手术组有固定的手术间, 各手术间有专人负责, 确保门诊手术配合相对固定及病人健康指导。

2.4 严格无菌技术操作

门诊手术不能因其是小手术而忽视无菌技术操作, 降低医院感染要求, 控制感染的发生是保证医疗护理安全至关重要的环节。手术前应按要求正规洗手、戴无菌手套、手术部位皮肤严格消毒、多部位手术及时更换洞巾, 以防术中感染, 巡回护士监督手术全过程的无菌技术操作。

2.5 加强手术器械的管理

门诊手术室根据3个分组情况将常规手术器械打成基础包, 并设一定的基数, 手术结束后的器械纳入消毒供应中心标准化管理流程, 保证了手术器械清洗消毒灭菌质量, 减少了人为因素的干扰。

3 体会

3.1 重视制度抓落实

门诊手术室承担着不需住院的门诊择期小手术的处置。如果不注意加强医院感染的管理, 必然造成病人的严重感染或院内交叉感染, 影响病人的预后及医疗质量。对从事门诊手术室工作的医护人员, 提高医院感染的认识更为重要, 我们强化了消毒隔离工作, 实行严格监控, 使各项监控指标达到了正常范围, 从而提高了门诊手术室感染管理水平。

3.2 强化管理, 减少空气中菌落数

门诊手术相对小、每台手术时间短、连台多, 室内人员流动快, 造成空气中的细菌数增加, 可能会增加病人感染机会。因此, 应加强管理, 保持整体环境的洁净, 减少手术室空气中细菌量是感染管理的重要环节[3,4], 严格限制人员数量、室内人员走动、布类抖动、减少物品翻动及手术人员出入次数等, 可以达到安全手术的要求[5]。

3.3 正确全面评估病人情况

除无痛人工流产需采用全身麻醉外, 其他手术均采用局部浸润麻醉, 门诊手术病人具有随治随走的特点, 病人随机性强, 不确定因素多。因此病人进入手术室时, 应全面评估病人, 包括年龄、身体状况、病情及既往病史, 一般情况下要求家属陪伴, 在室外等候。针对不同的手术、年龄的病人进行不同的术前宣教、沟通, 每个手术组有专人负责。

3.4 加强术后宣传教育

虽然门诊手术室病人大多数病情较轻, 但术前的健康宣传教育和解释工作必须认真执行, 告知病人及家属术后如何保护手术伤口不被污染及按时遵医嘱服药。对于张力较大切口, 要告知病人注意体位、减少局部活动, 以利于切口愈合。对年老体弱、糖尿病及慢性病病人, 根据情况给予术后指导, 积极治疗原发慢性疾病, 增强全身抵抗力, 若有伤口敷料浸湿要及时换药, 避免感染发生。

参考文献

[1]闫志梅.引发医院感染的危险因素分析及对策[J].护理研究, 2009, 23 (增刊2) :144-145.

[2]王秀萍.护理管理在控制医院感染中的作用[J].护理研究, 2009, 23 (增刊1) :220-221.

[3]崔超英.基层医院手术室医院感染的质量控制[J].护理研究, 2009, 23 (10C) :2801-2802.

[4]温肖玲.手术室感染的风险因素及对策[J].全科护理, 2011, 9 (2B) :433-434.

安徽省医院感染管理办法 篇8

【关键词】 医院感染；基层医院；控制与管理

【中国分类号】 R256 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0310-01

医院感染不但对医院的整理医疗护理质量产生了严重影响，还显著增加了患者的痛苦和经济负担，造成医疗卫生资源的浪费^［1］。为有效控制医院感染的发生，卫生部将医院感染控制工作列为对医院管理工作考核的必要部分，而且患者法律意识及自我保护意识逐渐增强，因医院感染引发的医疗纠纷也越来越多^［2,3］。因此，加强医院感染的控制与管理势在必行。我院是一所县级“二甲”综合性医院，拥有300张病床、21个临床及医技科室，医院感染控制与管理工作的开展尤为重要。自2007年我院建立感染管理科，专职从事医院感染的预防与控制工作以来，我院医院感染控制与管理工作情况得到有效改善。为进一步保障全院医疗护理质量的提高、患者就医的安全性以及医院管理工作的规范化，笔者就本院医院感染控制与管理中常见问题及其防治对策总结、分析如下：

1 常见问题

1.1 感染控制意识不强 我院虽已建立健全的感染管理科，但一线临床科室的大部分医护人员医院感染控制观念不强，对进行医院感染控制的目的及其意义认识不足，认为不是本部门职责，常导致无协作意识、上报不及时等问题的发生。

1.2 基础设施较为简陋 部分科室布局不合理，存在建筑老化、卫生条件及状况差等问题，造成医院感染控制效果差、效率低。

1.3 控制医院感染相关制度未得到严格执行 ①消毒隔离制度执行不严，如医务人员不能正确使用化学消毒剂、手卫生规范依从性差、环境不湿式清扫，终末消毒落实不到位等^［4］；②抗生素的应用的不合理，如存在多联、长期、大剂量或不对症使用等情况；③医疗废弃物处理不规范，如生活垃圾和医疗垃圾区分不严格、未进行分类处理、回收及交接内容登记不详。

1.4 护工、保洁员及后勤人员缺乏预防与控制医院感染的相关知识护工及保洁人员文化水平普遍不高，缺少必要的卫生常识，往往只重视消毒灭菌，而易忽视清洗质量，而他们从事的又是环境的清扫、床单位的消毒、各种医疗生活垃圾的处理等消毒处置工作。

2 防范措施

2.1 构建管理体系、加强执行力度 ①进一步加强医院感染管理科管理体系的建设，根据国家医院感染管理的相关法规，建立由医院感染管理委员会、医院感染控制科、科室感染控制小组组成的医院感染三级管理体系，以加强对全院、科室、病区医院感染控制工作的监测及督导；②对各科室醫院感染控制工作定人定岗、明确职责，做到组织落实、责任到人，定期检测科室感染控制工作，并纳入医疗质量考评体系，考核结果与奖罚措施挂钩，以促进了医院感染管理工作的落实到位。

2.2 全面提高全院工作人员感染控制意识 ①增加医院感染管理科专职人员对先进医疗单位医院感染工作经验的学习与交流；②定期、分批次为全院工作人员开展医院感染知识的专题讲座与培训，印制发放《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《医院感染诊断标准》等医院感染知识手册，采取多渠道、多形式、多层次、全方位的手段，以增强全院上下对医院感染控制的意识；③对文化水平较低、卫生知识匮乏的护工及保洁人员单独开展感染控制相关知识培训，使其认识到其工作对医院感染控制的重要性。

2.3 健全感染管理制度及技术规范 医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，必须有切实可行的管理制度和技术规范来制约，才能使医护工作人员在工作中有法可依、有章可循^［5,6］。①严格控制院内消毒灭菌质量，如加强紫外线消毒的管理以保证医院科室内空气的消毒质量，加强高压灭菌的管理以保证无菌用品的供应质量，统一监测和管理全院消毒剂的配制方法、使用浓度、更换时间及使用注意事项；②加强抗感染药物应用的管理，严格按照抗生素的使用原则，制定给药途径、次数、时间及其使用剂量，并及时观察抗生素使用效果，避免滥用、产生耐药菌株、二重感染等现象的发生；③制定严格的无菌技术操作规范，对一线临床医护人员做到跟班检查，观察其是否符合无菌操作程序，尤其是在急救情况下是否符合要求；④加强监测，感染管理科专职人员应时刻掌握全院上下的医院感染动态，并详细统计每月医院感染发病率、感染发生部位及构成比,以分析原因、提出针对性预防措施，对科室感染控制中存在的问题，也应积极寻找原因，并制定整改措施，监督其定期整改，并做好医院感染管理法规、管理新技术及新方法的宣传与培训。

参考文献

［1］ 陈立新，李淑清，魏巍，等.加强医院感染管理［J］.中华医院感染学杂志，2005，(15):3.

［2］ Ducel G, Fabry J, Nicolle L. 医院感染预防与控制实用指南［J］. 北京:卫生部医政司组织编译，2004：48-49.

［3］ 唐平，张乐萍. 医院感染管理科工作的难点调查与对策［J］.中国医院感染学杂志，2007，17(8)：976-977，1030.

［4］ 胡素容，吴英，胡庆新. 基层医院消毒灭菌现状调查与分析［J］.护理管理杂志，2004，4(6):13.

［5］ 徐凤敏. 护理管理与控制医院感染［J］.中国病案，2010，11(1)：40-41.

［6］ 毛晓清，杨超群，唐春莲.医院感染的管理及控制［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(2)：176.

医院感染管理小组职责 篇9

一、在主任领导下负责医院感染管理的各项工作，根据医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、组织预防、控制医院感染知识的培训。

三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发病率。

四、督促临床医生提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，按照抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三类分级管理原则，合理使用抗菌药物。

五、督促各科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。

六、做好对保洁员、陪护、探视者的医院感染管理。

科室医院感染兼职监控医师职责

一、在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。

二、对本科室医、护、技人员进行预防，控制医院感染知识的培训。

三、随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促管床医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并及时填报医院感染登记表。

四、经常督促本科室医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行和手卫生规范。

五、发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专业人员调查病因，寻找感染源和感染途径治疗病人，并采取积极有效的预防控制措施。

科室医院感染兼职监控护士职责

一、协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识学习教育。

二、参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。

三、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。

四、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测，并做好登记留存备查。

五、及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施。

六、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。

七、在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。

医务人员在医院感染管理中应履行的职责

一、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理管理小组，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

五、参加预防、控制医院感染知识的培训。

医院感染管理奖惩方案 篇10

奖惩制度

为了加强医院感染管理，落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等有关医院感染管理的规定，结合本院实际情况，经院感委讨论，制订本制度。

一、奖励：

l、科室医院感染管理小组工作认真，各项医院感染控制措施到位，无医院感染漏报、抗菌药物使用基本合理，奖励500-1000元。

2、撰写医院感染管理方面的论文，每篇奖励100-200元。

3、在医院等级评审检查中，受到表扬的科室，经院感委讨论后奖励500元；取得专家表扬的医务人员，每人奖励100元。

4、在院感三基理论考试中成绩优秀，年终成绩前三名的医务人员，按等次分别奖励300、200、100元。

二、罚则：

（一）科室主任应当加强医院感染管理，凡违反了医院感染管理有关的法律、法规、规范、制度等，造成医院感染暴发流行，传染病传播或者其他严重后果的，一次扣罚科室奖金500-1000元，造成医患纠纷、医疗事故等严重事故的由医院领导研究决定处罚情况。

（二）科室发生医院感染病例，管床医师应在24小时内填写医院感染登记表报告院感科，凡迟报院感病例一例扣罚科室奖金20元，漏报院感病例一例扣罚科室奖金50元。

（三）全院职工应积极参加院方组织的院感知识学习和考试培训等，凡不参加者一人扣罚科室奖金20元。

（四）严格执行抗菌药物临床合理使用等管理规定，抗菌药物使用不合理一次扣罚科室奖金20元。

（五）检验科每季度未向院感科报送全院各科室药敏试验结果一次扣罚科室奖金50元。未定期（每季度）向全院反馈主要致病菌及药敏试验结果，扣罚科室奖金50元。

（六）各科室、组应严格执行《无菌技术操作规范》、《消毒管理办法》、本院消毒隔离管理制度及各科室消毒隔离制度等，凡违反了上述规定，使用了未经消毒或灭菌的医疗物品或消毒灭菌方法不规范，一处扣罚科室奖金50元。灭菌包包布不清洁、有湿包或破损包，应视为不合格灭菌包，出现一处一次扣罚科室奖金50元。

（七）科室必须严格执行医疗废物管理的有关规定，凡医疗废物管理不规范，一次一处扣罚科室奖金20元。

（八）各科室未制定工作计划扣罚科室奖金20元，每月月底未按规定报送相关资料到院感科，且资料不齐，一次扣罚科室奖金20元。科室医院感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离、医院感染、抗菌药物使用情况等，要求要有记录和措施，否则 缺一次扣罚科室奖金50元。

（九）定期开展医院环境及消毒灭菌效果微生物学监测，监测结果一项不合格扣罚当事科室奖金50元。

（十）供应室应加强灭菌物品的运送管理，防止灭菌物品二次污

染。所有灭菌物品均应使用专用容器密封运送，违反一次扣罚科室奖金50元。灭菌包掉地或误放不洁处，应视为污染，违反一次扣罚科室奖金50元。

（十一）每月科室应及时（月底前）将监测中存在的整改措施：院感统计表和学习资料等送交院感科存档，迟交一次扣罚科室奖金20元，未交一项资料二次扣罚科室奖金20元。

（十二）对检查中存在的情况当月不及时进行整改的将加倍扣罚科室奖金及考核分值。

（十三）二甲医院检查评审中，因人为因素造成医院被扣分和不良影响的科室和个人，经医院感染管理委员会讨论后扣罚。

（十四）本制度未尽事宜的，在检查中确实存在违反了有关医院感染管理规定、技术操作规范的按此制度执行，凡违反一次扣罚科室奖金50元。

三、奖惩方式

奖励金额每按时发放；处罚金额每月财务科从科室劳务费中扣除。

四、其他事项

1、上级检查结果以上级反馈文件或报告单为准。

2、未尽事宜，由医院感染委员会作最终解释。

3、本制度从下发之日起执行。

医院感染管理委员会