提高临床专科个案护理教学质量的探讨
摘要：探讨PBL教学法在专科个案护理中的应用效果。选取在某三甲医院实习的2011年级高职高专护理学生，选用专科疾病中的典型病例，在不同专科学习的相同的时间里，分别实施传统教学法和PBL教学法；并分别通过教师的理论笔试成绩，和临床真实病例参与的案例考试过程中患者的满意率调查结果，比对两种教学方法在同样一组学生中产生的学习结果。两种教学方法在专科个案护理中的教学效果具有显著性差异（P<0.05），PBL教学显著优于传统教学方法。PBL教学法用于护理实习生的临床专科个案教学，较之传统教学方法具有显著优势。
关键词：PBL教学法；实习护生；专科个案护理；教学研究
一、对象与方法
1.对象。在实训室中选取2011年级高职高专护生共计82人，年龄在19～21岁。全部为女生。分成11个实习小组，每一小组7～8人。
2.方法。①传统教学法。当实习护生在进入专科实习的第一轮学习、还没有接触专科PBL教学观念时，给予传统教学方法施教，专科实习时间为6周，实习结束进行专科护理考试。②PBL教学法。PBL教学法于学习护生进入专科护理学习的第二轮开始。以一个实习小组为基本单位、以专科病区总带教老师为导师，共同组成一个PBL学习小组。专科实习时间为6周，实习结束进行专科护理考试。具体教学步骤详细叙述如下：第一步，给出临床个案及其本身需要解决的问题。带领护生到病房与患者见面，告诉学生该患者的主诉、临床诊断等主要病情，指出患者现有的未得到满足的需要有哪些，要求护生找到正确答案。可以去图书馆查阅图书、杂志等资料，可以去网上收集资料，还可以翻阅教科书，也可以向其他临床护理老师请教。但是，每一个同学必须在一周内完成对该患者的护理计划，并准备在一周后，现场解答患者可能提出的、有关本疾病的任何问题，包括发生发展、转归、预后以及出院后应该如何保健、如何预防等。第二步，小组交流。小组讨论交流时，设主席一人，记录员一名。小组交流由主席主持，记录员全程记录讨论过程。护生根据自己的学习结果，进行交流发言，共享学习收获，交流过程中，可能由于文献资料来源不同，某些问题可能会产生不同意见。此时，可以由护生自行查证资料，达成一致看法，然后由辅导老师评判、指导，并归纳总结出本个案护理的重点和难点，同时，对各种观点进行点评，指出不足和需要改进的地方，提醒护生做好充分准备去接受患者现场的提问。第三步，本专科实习结束时，采用与传统教学法同样的考试方法，进行考试。③评价方法。通过临床真实病例考试，得出成绩。考试结果由两部分组成：一是理论笔试成绩，二是患者的满意率调查。经过SPSS11.0统计软件进行统计分析，得出结果。
二、结果
1.两种教学方法考试成绩比较见表1。
2.两种教学方法考试过程中患者满意率见表2。
三、讨论
1.文中所采用的方法为今后的科学研究方法提供新的启示。①同一实验对象更具有可比性。本文实验过程中，采用对象不变的对照方法，进行教学效果比较，尽可能地避免了教学条件的可变性导致的差异出现，得出的结果更加具有说服力。②真实病例考试法在实践教学中具有推广意义。本文中采用了临床真实病例参与的考核，体现出护理理论知识与实践的紧密关系，提醒学习者学以致用；同时激发学习者的动机，促使其在实践中不断地更新知识，以满足服务对象需求，提供最佳服务。
2.PBL教学法在临床专科个案护理教学中的优越性。表1～2结果显示，两种教学方法在巩固学生理论知识（提高学生考试成绩）及提高病人对学生的满意率等方面比较，P<0.05，差异有显著性意义。充分体现了PBL教学法在临床专科个案护理教学中的优越性。
3.高实习职护生具备在临床专科个案护理教学中实施PBL教学的基本条件。①1969年美国的Barrows教授首创的一种新型教学方法，将临床问题引入基础课中，让学生早期接触临床，形成了一种小组教学模式。实习小组加上教学导师恰好符合这种教学模式。②护生到了实习阶段，已经完成了所有课程体系的学习，具备了关于专科疾病的系统知识基础，只是还不知道如何运用而已。在临床专科典型个案的护理中运用PBL教学法，可以较好地通过问题引导护生回顾、复习教材内容，并且通过其他资料途径查找相关证据，二者结合运用指导实践，以解决专科个案护理中的实际健康问题，很好地实现了多学科理论知识的综合及运用问题。
4.临床专科个案护理教学中运用PBL教学法，是用到实处的“教学做一体化”的教学方法。实习护生带着问题去学习，然后通过自学、查阅文献资料、向护理老师请教等多种途径，解决患者的健康问题。问题是否得到解决以及解决程度怎样，又是新一轮问题的产生过程。如此循环往复的过程，实质上是一个学习知识、运用、再学习、再运用的循环过程，是一个边学习边实践的过程，因而本质上是一个教学做一体化的教学过程。PBL教学法的优越性越大，对教师的要求越高[1]。
5.临床专科个案护理教学中运用PBL教学法，使实习护生得到了自身的职业价值的体验。长期以来，医学与护理学教育存在的最大难题是理论脱离实践。这一问题导致的结果是：医学、护理学生感觉所学知识无法在实践中得到应用。临床专科个案护理教学中运用PBL教学法，使实习护生通过不断地学习、解决问题、再学习、再解决问题的过程，在真实的病例中体会到工作成就感，体会职业价值，激发学习动机，增强学习信心。除此以外，同其他作者实验结果一样，PBL教学法能显著增强学生的自学能力[2]。
6.PBL教学法是熟悉和提高临床专科护理水平的良好途径。典型的某个临床专科个案病例是最能代表本专科疾病特点的病例，其治疗护理基本包含了该专科疾病的全部基础知识和基本技术。因而临床专科个案护理教学，实际上是一种专科护理综合培训。无论是对于护生还是本专科的在职的护理人员来说，都是一种很好的教学方法。
PBL教学法适合用于护理实习生的临床专科个案教学，该教学方法对于提高学生考试成绩、增加患者的满意率等方面，较之传统教学方法具有显著优势。
参考文献：
[1]颜巧元，王菊香，吴红艳，等.提高临床护理教学查房质量的探讨[J].中华护理杂志，2002，37（3）：232-234.
[2]毛慧玲，翟云起，张桂荣，廖琪，张玲玲，等.PBL结合案例教学模式在临床医学教学中应用.中国医药指南[J].2013，4（11）：372-373.
科研项目：湖北省职业教育科学研究中心课题（G2012C071）
作者简介：焦柳英，女，副教授。研究方向：护理职业教育。
作者：焦柳英,汪曼萍,焦克文,陈红梅,高奇志
【摘要】目的：探讨炎症性肠病个案护理管理的作用效果。方法：随机将2013年11月～2014年3月之间的在我院治疗的患者分为试验组和对照组，每组各30例。在两组患者均接受常规护理和随访的基础上，实验组还要进行个案护理管理。分别在患者出院前和出院后1个、3个月和6个月观察患者的治疗效果。结果：个案护理管理后，试验组在治愈率和护理满意度均高于对照组，比较差异均有统计学意义(p﹤0.05)结论：对炎症性肠病患者使用个案护理管理办法，提高患者治愈率，有利于患者康复，提高生活质量。
【关键词】炎症性肠病;个案护理管理;护理效果
一般所说的炎症性肠病包括溃疡性结肠炎(UC)与克罗恩病(CD)，其英文名为inflammatory bowel disease简称IBD，其是指病因尚不清楚的慢性非特异性肠道炎症疾病。炎症性肠病多见于欧美国家，但是近几年我国发病的比例也在不断上升。IBD在青壮年中的发病率较高[1]。UC的症状主要为小腹或左下腹疼痛、绞痛并伴有便血、较轻程度的腹泻;CD主要症状是腹痛、腹泻、呕吐及因此引起的营养不良，或是病人很长时间内出现低热也可能出现由其他病症造成的高烧，或是引发关节炎、虹膜睫状体炎等症状。由于目前对与引发IBD的原因还不明确，所以对其还没有特效的治疗方法与药品。但是根据相关资料显示，个案护理管理可以提高患者治愈率，有利于患者康复，改善痊愈后的生活质量。
1资料与方法
1.1 获取资料
取2013年11月～2014年3月在我医院进行治疗的70例炎症性肠病病患作为研究的对象，其中男30例、女40例，年龄5～50，平均年龄为30.4岁。随机将这60例患者分为实验组与对照组，根据研究与对比两组病人的各个条件均相似，所以在统计学上无差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 研究的方法
实验组与对照组都接受常规的护理和随访。常规的护理的内容如下：要求护理人员能够熟悉并叙述患有溃疡性结肠炎与克罗恩病的临床表现及其并发症，熟记对造成患有IBD疾病的若干原因。对患者进行用药指导，时刻观察患者病情康复的情况。实验组除进行常规护理外还要进行个案护理管理，其内容包括：(1)对病患的初步了解并进行记录，病人的年龄、性别、籍贯、生活环境、营养状况、了解病人的患病史、婚姻状况及家属和本人的文化程度、入院时的症状及时间、诊断方式、患者的体重、生命体征、有无过敏史、患者的联系人等[2]。(2)对患者的症状的进行详细的记录。溃疡性结肠炎多发于结肠粘膜及粘膜下层，其特征为多发性溃疡、弥漫性炎症、结肠上皮的脱落或排除。患者的临床表现多为持续并反复的出现腹痛、腹泻等，出现或重或轻的全身症状，出现关节炎等肠外症状，严重的急性发爆发的患者可能出现全身中毒、肠穿孔、结肠扩张等症状。克罗恩病多发于胃肠道各部位主要以回肠及其邻近结肠为主。其特征为肠粘膜呈铺路石样，是被正常组织隔开的粘膜溃疡，病变呈节段性、非对称性分布。临床表现为，右下腹、脐周围反复出现腹痛、腹泻或腹部出现肿块，伴有全身症状，形成瘘管并存在肛门周围的病变。可能出现的并发症有肠梗阻、吸收性营养不良、脓肿、肠穿孔等。(3)不同的患者进行不同的护理。对于腹痛的患者要耐心解释出现腹痛的原因并嘱咐患者在并发是需要卧床休息，安抚患者及家属的情绪，建议病人多与他人进行交流等方式分散注意力减缓病痛，增强患者的自信心，鼓励其积极配合医生及护理人员的治疗。对患者进行用药的指导详细解释用药的机理及用药的时间、方式。例如服用水杨酸制剂需要引用大量的水，以便其中的磺胺的排除。对于腹泻的患者要观察其大便的颜色及量。急性病或全身症状的患者应嘱咐其卧床休息，适当保暖防止腹部受凉以便减弱肠道的运动进而减少排便的次数。饮食要注意清淡，以易消化营养丰富的食物为主，禁食生、冷、硬、辣等刺激性食物。对病人进行保留性的灌肠，并注意灌肠时的卫生及其注意事项。使用思密达进行止泻后观察药物的不良反应。对于身体虚弱的病人，帮助患者进行日常的生活，陪同患者外出检查，嘱咐患者坐起动作要缓慢防止直立性症状低血压唇线心悸、眼前发黑、头晕的出现[3]。时刻观察病人的病情发展、血红蛋白及血清蛋白的变化、饮食情况、体重的变化等，贫血的病人进行输血，给予低蛋白血症的患者输血浆、人血蛋白的措施，重症的患者进行全方面的治疗。在治疗的过程中对于焦虑的患者进行耐心、细心地疏导，使患者了解疾病发生的原因，取得家属及病人的信任，鼓励家属及患者积极配合治疗。
1.3 评价的方法
观察60例IBD患者出院前和出院后1个、3个、6个月的治疗效果，且分为非常好、好、一般、差四个等级。采用调查问卷的方式调查患者及家属对护理人员的满意度，要求他们如实地填写问卷。收回问卷进行整理，对护理人员的满意度分为十分满意、基本满意、尚可、差四个等级。对上述的的资料数据进行统计分析。
2结果
3讨论
炎症性肠病个案护理管理，具有较显著地效果，炎症性肠病个案护理管理优于常规的护理管理，可以有效的改善患者的心理状况是患者及家属能够积极的配合医院相关的治疗，大大提高了疾病的治疗效果。个案护理科以提高病人对护理人员工作的满意度，促进医院治疗炎症性肠病研究的发展。所以在IBD治疗与研究的过程中实施个案管理护理师非常重要的性，医院有关部门要切实地做到这一点。
参考文献
[1] 朱燕 王俊俏 炎症性肠病病人自我管理研究进展 护理研究 2010
[2] 朱迎 丁霞芬等 炎症性肠病患者生活质量及影响因素调查 护理管理杂志 2013
[3] 杨霞 刘华平 炎症性肠病患者生活质量的研究现状 中国护理管理 2013
作者：张皎
摘要：个案管理模式被认为是护理模式中的一种，是现行整体护理模式的一种拓展与延续。个案管理者是患者的合作伙伴，因此，个案管理者与患者之间的关系是长期的，从而实现了真正意义上的连续性护理。个案管理者和临床护士都有一个共问宗旨，即提供以患者为中心的护理，这是确保实现总体目标的关键环节。这些目标包括改善治疗效果，患者满意度，以及促进有限的医疗成本和资源利用的最大化。
关键词：个案管理;个案管理模式;内涵;管理对象
个案管理(Case management)：是一个医疗团队充分合作的过程，包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的医疗服务，通过充分交流以及合作选择可用的资源，提高服务质量，降低医疗成本，满足个人和家庭复杂的健康需。美国护士协会(AmericanNurseAsso-ciation， ANA) 下辖的美国护士认证中心，将其定义拓展为“积极地参与到患者对医疗服务的选择和确定中，提供和协调满足患者需求的全面的医疗服务;通过缩减不必要的或重复的服务，促进高质量的、具有成本效益的结局”。“健康中国2030”规划纲要的目标中提到：“到2030年，要实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构建设，推进老年医疗卫生服务体系建设，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。而“个案管理”聚焦患者的健康需求，以个案管理师为核心，以多团队协作为主要工作方式，为患者提供全程、连续、整体性的健康照护，完美契合“健康中国2030”战略的需要。
1.个案管理模式
任何医疗或护理模式均聚焦于个体及群体的健康、疾病或恢复的需求管理。个案管理作为新医疗体制下应运而生的新型医疗管理模式，仍在进一步发展。较认可的个案管理模式主要有两种，一种为护理个案管理模式，也称为院内护理个案管理。这是以患者为中心的护理的一种拓展和延伸，也是医院护理的重要组成部分，负责患者从入院到出院的整个医疗护理过程。
第二种模式为社区个案管理模式，也称为院外个案管理模式。在这种模式下，个案管理者伴随高危患者从急性病房一直到长期的社区单元，他们的服务对象主要为长期慢性病的患者。个案管理者是患者的合作伙伴，因此，个案管理者与患者之间的关系是长期的，从而实现了真正意义上的连续性护理。
2.护理个案管理模式的内涵
在医疗保健机构中，个案管理模式被认为是护理模式中的一种，是现行整体护理模式的一种拓展与延续。个案管理者和临床护士都有一个共问宗旨，即提供以患者为中心的护理，这是确保实现总体目标的关键环节。这些目标包括改善治疗效果，患者满意度，以及促进有限的医疗成本和资源利用的最大化。方案的计划、实施及检测过程，更强调的是个案管理模式与责任制整体护理模式是相辅相成的。整体护理强调“以患者为中心"，为患者身心健康给予全面、系统、整体的护理。整体护理在增加患者安全感与归属感，提高护士工作独立性、责任感和成就感，以及加强护患沟通、医护沟通等方面起到了积极作用。而个案管理则更注重提供给患者无缝隙的服务，包括住院期间与多学科团队成员之间沟通，与患者共同协商治疗方案的选择，以及出院后的电话随访等，目的在于为患者提供低成本、高效益的服务，更好地改善医疗结局。
3.1需慎重选择个案管理的服务对象
在医疗机构中，并非所有患者都需要个案管理，主要是针对一些慢性疾病患者、病重患者或一些外伤、病程长、治疗费用高的病例。在个案管理初步运行阶段，需根据医院特色或便利性及疾病特点等进行个案管理。
3.2需完善个案管理团队及辅助工具
个案管理是医疗團队成员间的合作、协调与沟通的程序，因此，实施个案管理模式，必须在科室内成立包括医生、护士、医技等人员在内的管理团队，并确定个案管理者的身份与地位。实施个案管理，还需要完善个案管理工具，例如：临床路径、标准流程，以及出院准备服务等，这些工具可以在诊疗过程中，通过持续循环的检测，并有效运用医疗资源，提高照护质量及降低患者照护时产生的变异性。
3.3需重视个案管理者的选择与培养
个案管理是一门多学科的程序，不仅要扎实的护理专业知识，还需要卫生经学、管理学、社会学等社会学科的相关知识。国外已将个案管理者作为硕土研究生培养的一个方向，对于加强个案管理知识与技能的学习，国外护理界是达成共识的。综上所述，新的医疗体制下，优化服务流程、规范诊疗行为、降低医疗成本和运行资源，是医疗卫生改革的主要内容，卫生部逐步启动了临床路径、总额预付制等管理规定。作为护理人员，我们应该重视并积极探索配合新的医疗制度的管理模式。个案管理作为一种新型医疗管理模式，对医疗结局具有良好成效，是21世纪健康管理与服务的趋势。
我院于2017年11月启动个案管理工作，并建立相关规章制度、工作流程;选派优秀护士，采用“院内+院外+小组”学习模式，通过“走出去+请进来”等，帮助个案管理师快速成长。截至2018年12月31日，共培养个案管理师4名(糖尿病个案管理师1名、心脏疾病个案管理师1名)，共收案患者102例，糖尿病患者82例;心血管(安装永久心脏起搏器)患者20例。
通过优化个案管理，满足广大患者尤其是慢病及肿瘤患者长期而复杂的多重照护需求、畅通多学科沟通合作渠道、整合现有资源，以达到提高照护品质、减少并发症、降低医疗成本，提高患者满意度的目的。同时，借由个案管理工作的探索，不断丰富护理学科内涵，延伸护理服务范畴，促进护理学科发展，提升护理人员的职业价值，最终实现护患双赢。
参考文献
[1]陈玉枝，邹怡真，台北荣民总医院肿瘤个案管理分享。中国护理管理，2010.10.(3)：21-22。
[2]虞美秀，林秋芬，魏玲玲，个案管理与临床路径，护理杂志，1997.44(5)：23-28。
作者：可鸿雁
外科个案护理 广州医科大学 沈慧玲
病情介绍：
患者温真满，男，41岁，因右足红肿、疼痛伴局部流脓半个月余入院。患者有糖尿病史10余年，半月前无明显诱因出现右足起水泡，自行挑破后出现红肿、疼痛，间有发热，现拟“右侧糖尿病足伴感染”收治入院。诊断为：1.右侧糖尿病足伴感染 2.高血压?患者起病以来未有神倦，胃纳尚可，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。有糖尿病史10余年，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、心脏病史。饮酒约20余年，平均6两/日。
既往史：患者有糖尿病史10余年。
入院体格检查：T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP154/96mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，慢性面容，表情淡漠，神志清，查体合作，皮肤苍白，未见皮疹及出血点，体表淋巴结无肿大，头颅五官端正，眼睑无浮肿。结膜、口唇苍白。右足有恶臭味，踝关节以远肿胀、皮肤暗红，皮温增高，沿足靴区皮肤见多处破溃小口有黄白色炎性分泌，踝部皮肤坏死，可见6.3×6.3cm皮肤缺损。皮下外露，浅触觉减退。关节活动尚可，足背动脉未及波动感，左足凹陷性水肿。双上肢活动自如。
护理诊断：
1. 有跌倒的危险
与糖尿病足有关
2. 营养失调
与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 3. 皮肤完整性受损
与糖尿病足有关 4. 焦虑
与病情严重担心预后有关
5. 知识缺乏
与患者缺乏糖尿病的自我护理以及糖尿病足的预防和自我防护有关
护理目标：
1. 患者能自主合理安排饮食，学会自我监测血糖 2. 患者糖尿病足炎症发展得以控制
3. 患者得知血糖控制对防止病情发展的重要性，以及糖尿病足的危害
护理措施：
1. 环境休息与体位：注意患者的体位舒适与安全，适当限制一般活动，防止患者跌倒。嘱患者抬高患肢，促进下肢的血液循环。
2. 饮食护理：严格控制热量摄入，合理安排各种营养成分，少食多餐，食用高纤维素低糖饮食如五谷粗粮、豆类、蔬菜类等
3. 有效控制血糖
良好的控制血糖是减少糖尿病并发症的最有利措施，血糖和感染可互相恶化，感染又会使血糖难以控制，故控制血糖是重中之重。合理使用胰岛素，使血糖控制更加有利。
4. 有效控制感染
积极有效地控制感染可以更有利于控制血糖。合理全身应用抗生素，有效地清除创面，逐步清除坏死组织。
5. 严密观察伤口周围皮肤色泽、温度、伤口渗液情况，检查局部皮肤感觉、肢端雪云、及足背搏动情况。
健康教育
1. 指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病史终身性疾病、强调治疗的连续性，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。 2. 指导患者掌握自我监测血糖，了解血糖的控制目标。
3. 向患者详细讲解降糖药及胰岛素的名称、剂量、用药时间以及方法，提高患者的自我护理能力。
4. 教导患者注意足部清洁，禁止赤脚走路。
5. 选择柔软、厚底、系带的鞋子和柔软棉质的袜子，不要选择尖头鞋，防止脚趾受压。
引言：疾病的相关知识
一、 定义
是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或(和)因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
二、 致病原因
冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别(45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性)，家族史(父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病)，血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。
三、 发病机制
由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉管腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛(血管可以没有粥样硬化)，产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死(甚至猝死)。 [1]
四、 临床表现
好发群体
1. 45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性;
2. 父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病;
3. 低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。
五、 疾病症状
临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型(缺血性心肌病)、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。
心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：
(1)胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解;
(2)疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指;
(3)疼痛在心脏负担加重(例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒)时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失;
(4) 疼痛发作时，可伴有(也可不伴有)虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。
一般资料
1、 病例介绍
1.1主诉：患者廖江生，男，62岁
因“活动后胸闷2年余，再发加重半年”入院。
1.2现病史：患者于2年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽咳痰。曾去中南医院及协和医院就诊，冠脉造影提示：多支病变，于2010年8月在武汉协和医院行冠脉搭桥手术，术后坚持服用药物，症状明显好转。于半年前反复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。3月前出现间断下肢浮肿，以下午浮肿明显。为进一步诊治，今日来我院就诊。门诊以“冠心病”收入院。
自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常。
既往史：有高血压10年，糖尿病13年，痛风20年，高脂血症多年，慢性肾功能不全10年。
过敏史：对青霉素，磺胺，头孢类抗生素过敏。外伤史：无，手术史：2010年8月行冠脉搭桥术。
1.3专科情况(体检)
查体;T;36.5℃ P:62次/分 R:18次/分 BP:135/85mmHg,神智清，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大。心率62次/分，心律齐，心音正常无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，腹部软，无压痛及反跳痛，无包块，肝脾未触及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
1.4初步诊断：冠心病，急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级
诊断依据:1. 因“活动后胸闷2年余，再发加重半年”入院。
2.查体: BP:135/85mmHg,心率62次/分，心律齐，心音正常无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，双下肢无水肿。
3.辅助检查：武汉中南医院冠脉CT：右支桥远端重度狭窄(约80%)。
2.护理诊断，目标，计划，实施及评价。 2.1 2012年10月9日 患者入院第一天
首次病程记录：患者于两年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽咳痰。冠脉造影提示：多支病变，于2010年8月在我院行冠脉搭桥手术，术后坚持服用药物，症状明显好转，现反复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。为进一步诊治，需完善相关检查。
(1) 焦虑：于病情反复发作久治不愈有关。
近期目标：运用有效的方法应对症状，减轻心理压力。
远期目标：患者心情舒畅，愉快的接受治疗，树立战胜疾病的信心。 计划：鼓励安慰病人，告知焦虑情绪对冠心病病程的影响。 实施：①跟患者讲解疾病相关知识，告知其保持乐观向上的心态对疾病的治愈有很大帮助。
2 ②鼓励患者多于周围人交流，跟护士说出心中的不愉快，努力寻找解决方法，积极配合医生及护士的治疗。
③介绍相关疾病的病人与其认识，互相交流感情，讲解疾病好转的相关病例。为患者树立战胜疾病的自信心。
评价：患者焦虑情绪得以缓解，能够积极主动配合治疗。
(2)知识缺乏：与患者对疾病相关知识不很了解有关。
近期目标：患者对疾病相关知识有所了解，能配合治疗。 远期目标：患者对疾病相关知识完全了解，能积极配合治疗。
计划：及时对患者进行健康宣教，使患者对疾病相关知识了解更多。 实施：①提供有关冠心病的相关资料，对病人进行全面有效的指导。
②主动为病人讲解疾病的一些相关知识及有关不良表现，让患者清楚的知道自己的病情，积极配合治疗。
③指导患者休息和活动，饮食原则为低盐 、低脂、高维生素易消化饮食。
评价：患者对疾病的相关知识有所了解。
2.2 2012年10月10日 患者入院第二天
陈学林副主任医师查房记录:患者主诉烦躁心慌。既往史：有高血压10年，糖尿病13年，痛风20年，高脂血症多年，慢性肾功能不全10年。初步诊断冠心病，急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级。鉴别诊断：与急性心肌梗死，主动脉瓣狭窄或关闭不全相鉴别。目前诊断计划;1.完善血尿常规，肝肾功能等检查。2.给予降压降糖，抗血小板聚集，营养心肌，调脂，改善循环支持对症治疗。3.密切观察病情变化，根据病情及时处理。
(1) 知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识。
近期目标：患者对冠心病相关知识有所了解。
远期目标：患者了解日常生活的一些注意事项并能积极配合治疗。 计划：从休息活动饮食等方面对患者进行健康指导。
实施：①指导患者保持适当的体力劳动，以不引起心绞痛为度。但应避免竞赛活动和屏气用力活动并防止精神过度紧张和长时间工作。
②告知患者饮食原则为低盐 、低脂、高维生素易消化饮食。控制 总热量的摄入，主食粗细搭配，一日三餐要有规律，避免暴饮暴食，戒烟限酒，多吃蔬菜水果保持大便通畅。
评价：患者对日常生活注意事项有所了解。
(2) 潜在并发症：心率失常
近期目标：24小时心电监护，患者心律平稳。 远期目标：患者在住院期间无心律失常等并发症发生。 计划：对患者进行心电监护，及时了解患者病情变化。
3 实施：①急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发现心率和心律的变化。监测电解质和酸碱平衡状况。
②如出现严重的心律失常，及时通知医生，准备急救药物及急救设备，如除颤器，起搏器等。
评价：患者住院期间心电图观察，窦性心律，律齐，无心率失常发生。
2.3 2012年10月11日 患者入院第三天
张秀娥主治医师查房记录：今日查房患者诉胸部有紧缩感，长时间行走后双下肢酸软，无力，有排便困难。查体：BP 120/86mmHg,双肺呼吸音清，为闻及罗音，心律齐无杂音双下肢无水肿。检查结果示：大便常规+OB:隐血(+)，肌酐142.9umol/L,尿酸514.0umol/L，其他各项指标正常。给予别嘌呤醇降尿酸，其他治疗占不变，继续观察患者病情。
(1) 疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。
近期目标：患者胸痛逐渐缓解。
远期目标：患者精神状况佳，胸痛得以缓解。 计划：给予相应的止疼药物，保证饮食和休息。
实施：①嘱患者卧床休息，保持环境安静，减少探视，疼痛缓解后可适当活动，以不疲劳为限。
② 遵医嘱给予患者止痛药物，密切观察血压脉搏的变化。如含服硝酸甘油片或消心痛，必要时适当给予镇静剂。
③ 给予吸氧，一般采取用鼻导管或双腔氧气管法，根据血氧饱和
度监测调整氧流量。
评价：患者胸痛主诉疼痛减轻或消失，生活逐渐恢复正常。
(2) 活动无耐力:与心脏功能减退，氧的供养失调有关。
近期目标：患者24小时内绝对卧床休息，生活需求的到满足。 远期目标：逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。
计划：指导活动，给予氧气吸入。
实施：①24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。
②为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。
③持续吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。
评价：患者自理能力基本恢复。
(3)有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯的生活方式有关。
4 近期目标：保证病人进食与活动，养成良好的生活习惯。
远期目标：预防病人便秘的发生，保持大便通畅。
计划：教会病人预防便秘的方法。
实施：①指导病人养成每日定时排便的习惯，鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通畅。
②鼓励患者可以适当在病房走廊上活动，精神状态允许的情况下可以在家人的陪同下在公园走走，有利于心情舒畅。
③每日行腹部环形按摩，促进排便。
评价：病人保持排便通畅，不发生便秘。
2.4 2012年10月15日 患者入院第七天
陈学林副主任医师查房记录：患者未诉胸部紧缩感。查体BP 114/70mm 双肺呼吸音清，为闻及罗音，HR 66bpm,律齐，无杂音，双下肢无水肿。继续观察患者病情，其他治疗不变。
2.5 2012年10月18日 患者今日出院
出院指导
1.运动指导 指导其根据自身条件，进行适当有规则的运动，根据运动中的
反应，掌握运动强度，避免剧烈运动。
2.生活指导 合理膳食，均衡营养，防止过饱。戒烟限酒，保持理想体重。根据天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。
3.避免危险因素 积极治疗梗死后心绞痛，高血压，糖尿病，高脂血症，控制危险因素。保持情绪稳定，避免精神紧张激动，避免寒冷，保持大便通畅，防止排便用力。
4.用药指导 坚持按医嘱服药，注意药物副作用，定期复查。
3.健康教育
(1) 坚持长期服药，不突然停药，定期就诊复查; (2) 生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波。
(3) 合理膳食，低盐低脂饮食，限制食盐，每日五克以下，少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。糖类食品应适当控制，不多饮浓茶及咖啡等，果，饮食不宜过饱，提倡少食多餐;保持排便通畅，防止便秘。
(4)参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。 (5) 肥胖者要逐步减轻体重。
(6) 治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。 (7) 不吸烟，不酗酒。
(8) 常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续疼痛或服药不能缓解，应立即送医院急诊。
4.体会
5 在护理冠心病的病人时要时刻注意观察患者的各项生命体征，尤其是心律等变化和药物作用的不良影响。做好病人的生活护理，为病人提供干净舒适的治疗环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识，使患者积极配合治疗护理工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，建立战胜疾病的信心。且与患者建立良好的护患关系也是至关重要的，取得病人的信任，让其能够准确清楚的表达内心的感受，得到及时的指导。护理过程中严密观察患者病情，做到早发现，早处理，防止病情恶化是相当重要的。心梗患者死亡率高，在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量，提高危重患者抢救成功率
5.参考文献
[1] 祝惠民.内科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，1998：142- 151. [2] 杨省利,惠昭岚,等.冠心病介入治疗患者的全程健康教育模式与效果评价[J].解放军护理杂志,2007,26(2):208-210. [3] 陈灏珠.内科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1990.206-216. [4] 蔡雄鑫.护理心理学[M].南京大学出版社，1998：251- 264. [5] 赵孝英,何多芬,等.冠心病患者介入诊疗术后24h两种体位的对比[J].中华医学杂志，2003,18(3):183-194. [6] 张华,崔里峪.PTCA术对冠心病患者症状及心功能的影响[J].陕西医学杂志,2009,24(17):80-84.
第一章
急诊急救护理
—、心跳呼吸骤停患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉心搏骤停的临床表现。
2.掌握心肺复苏术的施救步骤和有效指征。 3.掌握电除颤的适应证、剂量及电击后护理要点。 4.掌握复苏时常用急救药物、剂量及给药注意事项。 【案例分析】
患者，男性，50岁，既往有高血压和冠心病病史，早餐后突然出现胸部不适，胸痛进行性加重，家属自行开车送往医院，15分钟后到达急诊室，患者随即出现抽搐伴意识丧失，面色青紫、口唇发绀，生命体征均测不出。 选择題
1.根据下列哪些表现可以判断患者为心搏骤停?(AB)
A.意识丧失 B.大动脉搏动消失C.瞳孔缩小，各种反射消失 D.呼吸停止 E.皮肤发绀 2.判断患者为心搏骤停后，实施基础生命支持的抢救程序是什么?(B) A. A-B-C-D(开放气道-人工呼吸-胸外按压-电除颤) B. C~A-B-D(胸外按压-开放气道-人工呼吸-电除颤) C. D-A-B-C(电除颤-开放气道-人工呼吸-胸外按压) D. B-C-D-A(人工呼吸-胸外按压-电除颤-开放气道) E. A-C-B-D(开放气道-胸外按压-人工呼吸-电除颤)
3.2名医护人员在实施CPR，已连接好心电监护，此时大家暂停，观察心电图表现为杂乱无章，没有P、QRS、T波，判断为何种情况?应如何处理?(D) A.房室传导阻滞，使用阿托品1 mg静脉注射
B.无脉性室性心动过速，立即实施非同步电击120~200J(双向波) C.室颤，立即实施非同步电击360J(双向波) D.室颤，立即实施非同步电击120~200K双向波) E.心室停搏，立即实施非同步电击120~200 J(双向波)
4.目前该名患者已被置入气管插管，关于胸外心脏按压和人工呼吸，下列哪项是正确的?(BCE). A.维持胸外心脏按压与人工呼吸比例30： 2 B.胸外心脏按压与人工呼吸不必配合
C.应提供每分钟8~10次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压 D.应提供每分钟10~12次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压 E.人工呼吸时，胸外心脏按压不需暂停 5.评估CPR实施效果，正确的做法是?(AD) A.5个循环周期CPR后检査
B.有其他医护人员到场，带来监护设备 C.心脏按压2分钟后 D.检查时间不超过10秒 E.电除颤后 简述题
6.作为现场抢救者，实施口对口人工呼吸时应注意什么?
答：①保持患者气道畅通。②松开衣领、裤带，吹气前要先检查患者口中有无分泌物，若有应先去除。③应以平常的呼吸状态吸气后吹气吹一口气约1秒钟，以见到胸部起伏为原则，等胸部落下，再吹第二口气。④理想的成人潮气量为500~600 ml(6~7 ml/kg)。 7.对患者实施电除颤后，护理上应注意什么?
答：①密切监测患者生命体征、心肺功能和意识状态的变化，在电击后1小时内至少每15分钟监测一次，病情稳定后改为每小时监测一次。②密切监测心电图的变化。③随时将除顫仪充电备用，并补充好其他抢救物品。④用肥皂和水将患者胸部的导电胶除去，并检查皮肤有无灼伤，如有遵医嘱给予治疗。 8.简述心肺复苏有效的指征。
答：①触摸到大动脉搏动，上肢收缩压大于60 mmHg。②呼吸改善或自主呼吸恢复。③面色、口唇、甲床色泽转为红润。④扩大的瞳孔出现缩小，对光反射恢复，肌张力恢复。 思考题
9.抢救小组在给予患者实施CPR 2分钟后，此时静脉通路已建立，首选的药物及剂量是什么?注射时有哪些注意事项?
答：(1)首选的药物是肾上腺素，1 mg静脉注射，可每3~5分钟重复一次。
(2)注射时应首选上肢的大血管(肘正中静脉)，肾上腺素1 mg快速静脉注射后，应用生理盐水20 ml迅速静脉注射，并抬高手肘30%维持10~20秒， 有利于药液迅速到达心脏，发挥药效。
10.如果此时无法给患者建立静脉通路，而气管插管已建立，你将如何从气管内给药?可以从气管内使用的药物有哪些?
答：(1)自气管内给药的剂量为静脉给药剂量的2~2.5倍，而且药物要稀释成5~10 ml，将细的吸痰管放人气管导管的底部，再从此管注人药物，然 后用简易呼吸器用力挤压2次，以利于药物弥散到两侧支气管。
(2)可以从气管内使用的药物有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮、 血管加压素。
二、创伤性休克患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉创伤性休克的病因、临床表现。 2.掌握创伤性休克伤情评估和急救护理措施。 3.掌握创伤性休克的病情观察。 【案例分析】
患者，男性，42岁，自6米高处坠落，全身多处受伤。入院时患者烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷。查体：BP 81/48 mmHg，P 125次/分，R 36次/分，呼吸浅速。X线示：右侧血气胸、2~6肋骨骨折，骨盆骨折，右股骨干骨折。 实验室检查：WBC 9.5X109/L， Hb 75 g/L。 选择题
1.根据上述资料，该患者发生创伤性休克的病因最有可能是什么?(A)
A.失血性休克
B.心源性休克
C阻塞性休克
D.神经源性休克
E.分布性休克
2.骨盆骨折时，即提示患者出血量约为多少时需积极抢救。(D) A.出血量约500 ml B.出血量约500~1000 ml
C.出血量约1000~1500 ml D.出血量约1500~3000 ml
E.出血量约3000~4000 ml 3.此位以创伤失血为主的患者在院内急救中，应首先：(DE)
A. X线检查
B.降低颅内压
C.保持呼吸道通杨
D.建立静脉通路
E.验血型，备血 4.给患者建立静脉通路时，可选择的血管是：(ABC)。
A.颈外静脉
B.肘正中静脉
C.上腔静脉
D.下腔静脉
E.足背静脉 5.在创伤性休克患者救治中，大量液体复苏和提升血压可导致：(ACE) A.持续出血
B.低氧血症
C.体温下降
D.高血压
E.血液稀释 简述题
6.接诊此患者时如何进行伤情评估?
答：首先进行ABS评估，检查气道(A)、有无出血(B)和休克(S)，然后脱去患者衣服，进行全面检查，主要判明有无致命性损伤。为了不遗漏伤情，按照“CRASH PLAN”指导检查：C=心脏、呼吸、A=腹部、S=脊柱、头部、P=骨盆、L=四肢、A=动脉、N=神经。 7.作为抢救护士，应采取哪些急救护理措施?
答：①予患者平卧位，保暧。②氧气吸入。③迅速建立2~3条静脉通路。④遵医嘱进行液体复苏。⑤使用血管活性药物，并观察疗效。⑥伤口包扎及夹板固定，观察末梢血液循环情况。⑦协助医生行胸腔闭式引流术。 ⑧监测生命体征及病情变化，留置导尿，监测尿量。 思考题
8.患者经过上述急救处理并快速补液2000ml后，血压仍偏低，80/ 44 mmHg，该患者目前体克的原因可能是什么?如何做好病情观察?
答：(1)患者体克的可能原因：①胸部有活动性出血的可能。②腹部可能有脏器的损伤出血。 (2)病情观察：①观察患者生命体征，呼吸、血氧饱和度、脉搏、血压等，保持呼吸道通畅。②监测每小时尿量及液体出人量。③观察伤口有无渗血、渗液，保持引流管通畅，每小时记录引流液的颜色、量和性状。④观察胃内引流物的颜色、量、性状。⑤观察腹部的症状和体征，协助做好腹腔穿刺和CT检查。
三、急性胸痛患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉胸痛的分诊方法及急性心肌梗死患者的快速处理流程。 2.掌握急性胸痛的急诊评估和急性心肌梗死的心电图表现。 3.掌握急性心肌梗死患者的用药观察护理和急救护理措施。 【案例分析】
患者，男性，66岁，因“持续性胸骨后疼痛3小时”急诊就诊。主诉胸部呈压榨性疼痛，伴冷汗、恶心、呕吐;舌下含硝酸甘油2次，无明显缓解，既往有冠心病、心绞痛史3年;高脂血症10年，否认糖尿病史。查体：T 37℃，P 94次/分， R 24次/分，BP 130/70 mmHg，神志清，痛苦貌，四肢温暖。听诊：心律齐，肺部无异常。 选择题
1.作为分诊护士，应通过哪几个方面来对胸痛进行评估：(ABCDE) A.疼痛部位与放射部位
B.疼痛性质
C.疼痛时限
D.诱发因素和缓解因素
E.伴随症状 2.下面哪项不是危及生命的胸痛(BE)
A.不稳定心绞痛
B支气管肺炎
C.急性心肌梗死
D.主动脉夹层
E.肋间神经痛 3.在评定急性心肌梗死患者高危程度时，正确的是：(C) A.发作时ST段抬高1mm，胸痛<20分钟，CK-MB及TnT正常 B.发作时ST段抬高1mm，胸痛<20分钟，CK-MB及TnT轻度升高 C.发作时ST段抬高>1mm，胸痛>20分钟，CK-MB及TnT明显升高 D.发作时ST段抬高>1mm，胸痛>40分钟，CK-MB及TnT明显升高 E.发作时ST段抬高>2mm，胸痛>40分钟，CK-MB及TnT明显升高 4.在急诊室，快速处理急性心肌梗死患者时的4D流程是：(ABCD)
A.患者进人急诊大门 B.快速做出诊断C.快速做出使用溶栓剂决定 D.快速取到溶检剂 E.快速使用止痛剂
5.急性心肌梗死的并发症有哪些?(ABCDE)
A.心律失常
B.心力衰竭
C.心源性休克
D.室间隔穿孔
E.乳头肌断裂 简述題
6.疑似该患者为早期急性心肌梗死，如何实施初始评估?
笞：在患者到达急诊的10分钟内应：①迅速进行心电监护、测量生命体征和氧饱和度;②建立静脉通路;③简短而针对性的病史询间和体检;④采集血标本(CK-MB、TnT、电解质、凝血功能等);⑤完成溶栓治疗淸单，检查有无禁忌证;⑥做好PCI治疗或溶栓的准备。 7.急性心肌梗死心电图的特征性改变是什么?该患者心电图显示V
1、 V
2、V3导联ST段抬髙，提示心肌梗死在什么部位?
答：(1)急性心肌梗死的心电图表现：出现异常深而宽的Q波(显示心肌坏死); ST段呈弓背向上明显抬高(显示心肌损伤);T波倒置(显示心肌缺血)。 (2) 导联ST段抬高提示：前间壁梗死。
8.予患者使用硝酸甘油时如何做好用药护理与观察?
答：用药期间应持续监测生命体征和心电图的变化，舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂，以便快速达到药效。静脉滴注硝酸甘油一般从5~10 µg/min开始。每5~10分钟增加10 µg/min，直到心绞痛缓解或出现明显的副作用(如头痛)，收缩压< 90mmHg或下降幅度比原始血压超过30%。严重心动过缓或心动过速、右心衰竭伴前壁心肌梗死的患者不能使用。 思考题 9.急性心肌梗死患者，心肌再灌注的目标是什么?心脏科会诊后，准备为该患者行急诊PCI术，抢救护士如何做好安全转运病人?
答：(1)再灌注目标：30分钟内给予溶栓治疗，90分钟内行PCI。
(2)转运前：向患者和家属解释转运的必要，签字知情同意;医护人员陪同，携带治疗用物、急救设备、监护设备、除颤仪、药物等;通知相应科室和转运电梯，记录转运前生命体征。
转运中：保持静脉通路通畅，途中避免颠簸，密切观察生命体征，特别是心电图变化，在病情变化时迅速抢救。
转运到达：将患者搬运至病床，避免患者活动。
严格交接班：患者的病情，管道，治疗药物，检查报告等。
四、急性腹痛患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉急性腹痛的临床表现。
2.掌握急性腹痛的分诊方法与急救原则。 3.掌握急性宫外孕急救措施。 【案例分析】
患者，女性，26岁，主诉右下腹痛。1天前在外院诊断：急性阑尾炎。患者在家属搀扶下弯腰进入急诊，意识清楚，精神萎靡，痛苦表情。分诊至急诊外科就诊。查体：BP 90/60 mmHg，P96次/分，R20次/分，T37℃。右下腹压痛(+)，反跳痛(+)，患者主诉月经第3天。实验室检查：WBC 11×109/L， RBC3.25×l012/L，Hb85 g/L。医嘱静滴头孢曲松钠。 选择题
1.作为分诊护士，如何评估腹痛的特性? (ABCDE)
A.腹痛的部位
B.腹痛的辐射部位 C.疼痛的性质 D.疼痛的强度和持续时间 E.疼痛加重或减轻的因素
2.在患者急腹症诊断不明前，下列哪项处理是错误的?(C)
A.严密观察，定时反复检査
B.禁用泻药及灌肠
C.可以适当地用吗啡止痛 D.在观察过程中防止休克
E.应用抗生素，控制感染
3.输液1小时后患者烦躁不安、心慌气促、四肢无力，测BP70/ 30 mmHg，P 133次/分，R 34次/分，立即送入抢救室，你判断可能的原因是 什么?(AC) A.药物过敏反应
B.输液速度过快
C.异位妊娠破裂出血
D.晕针
E.低血糖 4.异位妊娠时，患者最典型的症状是什么?(BD) A.停经
B.腹痛
C.晕厥
D.阴道流血
E.休克 5.急性腹痛时，常合并出现的症状有哪些?(ABCDE)
A.恶心、呕吐
B.发热、寒战
C.腹胀、腹泻
D尿频、血尿
E.大便性质改变 简述题
6.分诊护士在分诊此患者时，还需考虑哪些因素?
答：此患者为女性，右下腹痛，精神萎靡，BP 90/60 mmHg，Hb 85g/L，应详细询问月经史，不能排除阴道不规则流血，结合症状，首先应该排除宫外孕。分到妇产科查体，进行血尿HCG检测、B超检查，必要时做阴道后穹隆穿剌。 7.简述急腹症的急救原则。
答：四禁：禁食物、禁止痛、禁灌肠、禁泻药。
四抗：抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡。 思考题
8.该名患者因急性宫外孕而出现体克，作为抢救护士应采取哪些急救措施? 答：①抗休克：迅速建立静脉通路扩容，使用多巴胺等血管活性药。
②密切观察病情：生命体征、腹痛、阴道流血情况.③做好术前准备：查血常规、凝血功能、血型、备血、留置导尿。④明确诊断后，疼痛剧烈时给予镇静止痛，呼吸急促时予以吸氧，⑤及时做好护理记录。
五、有机磷农药中毒患者的急救护理
【知识要点】
1.了解有机磷中毒的中毒机制。 2.熟悉有机磷农药中毒后的并发症观察。 3.掌握有机磷农药中毒的救治原则。
4.掌握有机磷农药特效解毒剂使用观察与护理。 【案例分析】
患者，男性，51岁，因“口服甲胺磷250 ml后1小时伴神志模糊”拟以“急性有机磷农药中毒”收治急诊。查体：T 36. 0℃，P 84次/分，R 29次/分，BP 150/89 mmHg，神志模糊，瞳孔：左/右1.0/1.0 mm，对光反射消失。全身湿汗，气短，呼吸有蒜臭味，衣服上有呕吐的胃内容物(量不详)，四肢抖动，稍有烦躁，既往无高血压、糖尿病等病史。立即予洗胃，长托宁抗胆碱药物、氯解磷定胆碱酯酶复能剂应用，并予抑酸、护胃、保肝、补液、促进毒物排泄等治疗，血生化检查示：胆減酯酶1189U/L。入院一日后血胆碱酯酶592.8 U/L， 三日后血胆碱酯酶：4094.5 U/L。 选择题
1.该患者人急诊后首先需要采取的急救措施是什么?(C) A.使用特效解毒剂
B.利尿
C.洗胃
D.血液净化 2.该患者的哪些症状属于毒蕈碱(M)样症状?(ABC) A.恶心呕吐 B.全身湿汗
C.瞳孔缩小
D.血压升高 3.有机磷农药中毒患者常见并发症不包括：(C)
A.中间型综合征 B.中毒性心肌损害
C.上消化道出血
D.迟发性周围神经病 4.以下哪一项不是有效预防有机磷农药中毒患者“反跳”的护理措施：(C) A.彻底洗胃 B.温水擦洗全身
C.洗胃后12小时进流质饮食
D.胃肠减压 5.该患者现存的护理问题有哪些?(ABCD) A.有潜在的生命危险
B.自理能力缺陷
C.舒适度的改变——呕吐
D.有皮肤完整性受损的危险 简述题
6.该有机磷农药中毒患者使用特效解毒剂的注意事项有哪些?
答：①给药原则：早期、足量、反复、联合用。②胆碱受体阻滞剂：密切观察“阿托品化”，儿童更加敏感，防止阿托品中毒。③胆碱酯酶复能剂：静脉注射时应缓慢，防止头晕、头痛、恶心、呕吐和心率加快等症状;肌内注射应注意更换注射部位，防止药物局部刺激产生红肿、皮下硬结等。胆碱酯酶复能剂应避免与碱性药物配伍，不可过早停药，直至症状消失或胆碱酯酶的活力在70%以上。④充分考虑复能剂对不同的有机磷农药品种效果不完全相同。 7.在维持有机磷农药中毒患者呼吸功能方面可以采取哪些护理措施?
答：①保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多时，应立即用吸引器清除呼 吸道内的痰液，同时防止舌后坠，必要时使用开口器、口咽通气道。②吸氧：氧流量一般为5 L/min。③呼吸停止时立即使用呼吸囊辅助呼吸，行气管插管术，使用呼吸机进行机械通气。 思考题
8.该名有机磷中毒患者中毒24小时后神志转清醒，有哪些护理观察要点?
答：①中毒后反跳的观察：严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及面色、皮肤等情况。当患者再次出现意识由清醒转为模糊、瞳孔由大变小、皮肤潮湿、呼吸困难、肺部啰音等有机磷农药中毒临床症状时，应立即通知医生，采取相应措施。②中间型综合征的观察：当患者出现乏力、持物困难、睁眼困难、吞咽及发音障碍、胸闷、呼吸频率及型态改变，口唇发绀、血氧饱和度下降等临床症状时，及时通知医生，同时准备好气管插管、呼吸机、吸引器等急救器械，当出现呼吸浅表或停止时，立即予气管插管，实施机械通气。③鼓励患者早期进食，严密观察有无呕吐、黑便等消化道出血症状。
④并发症的观察：急性胰腺炎、中毒性心肌炎等。⑤遵医嘱合理用药，观察药物疗效。
六、百草枯中毒崽者的急救护理
【知识要点】
1.了解百草枯中毒的中毒机制。 2.熟悉百草枯中毒患者的心理疏导。 3.掌握百草枯中毒患者的口腔护理。 4.掌握草枯中毒患者呼吸道的护理要点。 5.掌握百草枯中毒患者急救要点。 【案例分析】
患者，女性，38岁，因“口服20%百草枯约20 ml，恶心呕吐4小时余”，拟诊“百草枯中毒”入院。既往无特殊病史。查体：T 36.8℃，P84次/分， R 22次/分，BP 110/80 mmHg，SP03 96%，第二天患者口腔黏膜有散在溃疡、糜烂、灼伤。血常规示：白细胞27.17×10VL，中性粒细胞25.46×109/L。已于当地医院洗胃，入院后予活性炭溶液及20%甘露醇溶液间断交替口服，大剂量糖皮质激素、沐舒坦及维生素C、维生素E抗氧化、护胃、保肝及血液灌流等治疗。入院三日后实验室检查示：血气分析PH 7. 36，PaCO224. 5 mmHg，Pa0250.9 mmHg，尿素25.34 mmol/L，肌酐195.0 mmol/L。 选择题
1.百草枯中毒患者急救时不宜采取的措施是：(c) A.尽快洗胃、导泻
B.洗胃液中加人15%的白陶土 C.出现呼吸窘迫时吸氧
D.早期使用糖皮质激素 2.导致百草枯中毒患者死亡的主要原因是：(B)
A.脑水肿
B.肺纤维化
C.心肌损伤
D.肾功能不全 3.百草枯中毒患者早期严禁采取的措施是：(C) A.催吐
B.洗胃
C.吸氧
D.导泻
4.该患者口腔经百草枯灼伤后，口腔护理宜选择：(A)
A.2%碳酸氢钠溶液
B. 0.1 %醋酸溶液
C.2%~3%硼酸溶液
D. 0.08%甲硝哩溶液 5.清除百草枯中毒患者血液中百草枯最有效的方法是：(D) A.使用利尿剂
B. 口服吸附剂
C.导泻
D.血液灌流 简述題
6.该患者入院后应如何做好口腔护理?
答：①洗胃动作轻柔，避免反复置管和催吐，减少对消化道及口腔黏膜的损伤。②加强口腔卫生，选择低温(0~4℃)生理盐水或2%碳酸氢钠涪液漱口，每4~6小时一次，减少口腔细菌滋生。③发生口腔黏膜炎患者，增加每日漱口次数，每1~2小时一次。口腔溃疡者，可予金因肽漱口液(促进组织生长)含漱，蒙脱石散敷于患处，并可选择适当的喷剂喷口，以改善口腔、咽喉部的不适。④鼓励早期进食，增强抵抗力，促进溃疡早日愈合。进食前用利多卡因稀释液漱口，减轻疼痛。进食困难者留置胃管鼻饲。⑤加强心理护理，增强患者战胜疾病的信心。
7.简述口服百草枯中毒患者的急救护理要点。 答：(1)立即终止毒物的接触和吸收。
(2)清除尚未吸收的毒物：①立即彻底洗胃，遵循口腔—食管—胃的清洗流程，可让患者口服洗胃液，经洗胃机吸出，不提倡催吐，洗胃完毕胃管内注入15%~30%白陶土混悬液或活性炭溶液，同时可遵医嘱给予胃动力药物，如多潘立酮(吗丁啉)或莫沙必利等。②导泻：20%甘露醇150 ml或20%硫酸镁200 ml口服q6h。③彻底漱口，清洗被毒物污染的皮肤、毛发。
(3)促进已吸收毒物的排出：血液浄化，能有效清除血液中的毒素;肾脏是百草枯排泄的主要途径，肾功能允许的情况下补液，使用利尿剂，加速排出。
(4)特效解毒剂的应用：百草枯暂无特效解毒剂，早期使用糖皮质激素和免疫抑制剂可降低肺损伤的程度，还可使用抗氧化剂及抗纤维化药物，如维生素E、C，中药如银杏提取物等。
(5)对症治疗：护胃，防治感染，支持治疗。一般不主张氧疗，以免加重肺损伤，除非Pa02<40mmHg或发生ARDS时给予氧气吸人或机械通气。 思考题
8.如何做好百草枯中毒患者呼吸道的护理? 答：①谨慎吸氧：百草枯中毒所致的低氧状态，如进行氧疗会加速肺纤维化，一般禁止或限制吸氧，除非Pa02<40mmHg或发生ARDS时给予低流量氧气吸人或机械通气。②保持呼吸道通畅：患者绝对卧床休息，减少耗氧量。可取半坐卧位，指导患者有效咳嗽、咳痰，及时淸理呼吸道分泌物，予以雾化、湿化护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。③预防感染：每日开窗通风，做好空气消毒，保持室内温度18~24℃，减少室内人员流动。
七、AECOPD患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉AECOPD的诱发因素。 2.掌握AECORD患者的临床表现。 3.掌握AECOPD患者改善呼吸的方法。 4.掌握AECOPD患者的急救要点。 5.掌握AECOPD患者氧疗的注意事项。 【案例分析】
患者，男性，68岁，有吸烟史30年，25年前出现咳嗷、咳痰，为白黏痰，痰量不多，偶见痰中带血，未诊治，此后间断出现，性质如前。15年前开始出现活动后气促，咳嗽、咳痰、气促逐渐加重，痰黏不易咳出，黄白均有，白痰多，量中等，每年发作时间累计超过3个月。2年前规律使用沙美特罗/氟替卡松和异丙托溪按气雾剂吸入治疗，病情稍缓解，但活动耐力进行性下降，日常活动受限。3天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液粘稠无力咳出。今日因突发呼吸困难、气促、大汗淋漓急诊入院。入院后立即予以心电监护，低浓度吸氧，氨茶碱应用，抗感染、化痰平喘，雾化等治疗。查体:桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音;T 37.8℃，P 128次/分，R 37次/分，BP 135/92 mmHg。血气检查：pH7.203，PC02 70 mmHg， PO245 mmHg。BE-7.6 mmol/L， K+ 4.0 mmol/L， Na+ 135 mmol/L，Ca2+1.20 mmol/L。
入院诊断：1. AECOPD、肺气肿;2.肺源性心脏病。 选擇题
1.该患者持续氧疗的氧浓度及浓度后单位氧流量为:(B) A. 20%〜24%，1〜2L/min
B. 24%〜30%，1〜2L/min C.30%〜34%，2〜3L/min
D. 34%〜40%，2〜3L/min 2.该名AECOPD患者此次发病最主要的原因是：(B) A.气道痉挛(空气污染、气候改变等导致)
B.呼吸系统感染 C.排痰障碍
D.合并心功能不全、气胸等
3.下列哪项不是Anthonisen分型标准对AECOPD的诊断?(D) A.气促加重
B.痰量增加
C.痰变脓性
D.体温升高 4.护士指导该AECOPD患者改善呼吸的方法是:(D) A.加强胸式呼吸+用鼻吸气，经口缓慢呼气 B.加强腹式呼吸+用鼻吸气，经口快速呼气 C.加强胸式呼吸+用口吸气，经鼻缓慢呼气 D.加强腹式呼吸+经鼻吸气，经口缓慢呼气
5.结合该患者的血气分析，可判断患者为Ⅱ型呼衰，下列选项可判断为Ⅱ型呼衰的是:(B) A.PaO2<65 mmHg，PaCO2>45 mmHg B.PaO2<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg C.PaO2<55 mmHg，PaCO2>55 mmHg D.PaO2<50 mmHg，PaCO2>60 mmHg 简答题
6.如何指导该患者有效地使用雾化吸入装置(器)? 答:教会患者手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住出气口，同时深吸气，使药液充分到达支气管和肺内，吸气后再屏气1~2秒则效果更好;呼气时，手指移开出气口，以防药液丢失。如患者感到疲劳，可放松手指，休息片刻再进行吸人，直到药液喷完为止，一般10〜15分钟即可将5 ml药液雾化完毕。 7.对该AECOPD患者进行氧疗的注意事项有哪些?
答:①护士应向患者讲解氧疗的重要性，使他们能够乐于接受，配合治疗。②持续低流量吸氧，氧浓度一般在24%〜30%，流量1〜2 L/min。 ③经鼻持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氣。④吸入氧气必须湿化，以免鼻黏膜干燥，引起不适。 思考题
8.对于AECOPD患者的急诊处置要点有哪些?
答:①开放急诊绿色通道，快速分诊进人抢救室。②吸氧(持续低流量)。③心电监护、监测生命体征。④保持呼吸道通畅(口咽通气道、负压吸引、环甲膜穿剌、气管插管、气管切开等)。⑤建立静脉通道。⑥采集动脉血气标本。⑦完善各项辅助检査。⑧完成12导联心电图。
八、急性脑卒中患者的急救护理
【知识要点】
1.了解急性脑卒中的发病机制。 2.熟悉急性脑卒中的诱发因素。 3.熟悉急性脑卒中的分型。 4.掌握急性脑卒中的临床表现。 5.掌握急性脑卒中的急诊处置。 【案例分析】
患者，女性，60岁，晨起不慎滑倒，发现右侧肢体活动不灵，伴言语障碍，3小时后入院，立即予以心电监护，吸氧，遵医嘱予以20%甘露醇、营养神经等治疗，患者无头痛，无恶心呕吐，无尿急，无意识障碍。既往有高血压及糖幕 病史5年。入院时体检:双侧瞳孔均2.0 mm，等大等圆，对光反射迟钝。GCS 评分12分，BP 185/112 mmHg，神志清晰，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，右侧鼓腮、示齿、噘嘴不能，伸舌右偏，右侧上下肢肌张力增高、腱反射活跃，右上肢肌力2级、下肢3级。右下肢病理征(+)，脑膜刺激征(-)，右侧偏身深浅感觉减退，双眼右侧同向偏盲。急诊CT提示：左侧大脑中动脉高密度影，基底节和周围白质界限模糊。入院诊断：急性脑卒中。 选择題
1.脑出血患者常伴随颜内压增高，颅内压增高的三联征是：(C) A.头痛、呕吐、眩晕
B.头痛、呕吐、癫痫 C.头痛、呕吐、视神经水肿
D.头痛、呕吐、复视 2.该患者被急送到医晓应立即接受的检查是:(D) A.心电图
B.胸片
C.胃镜检查
D.头部CT 3.下列对于该患者的急诊处理中错误的是:(A)
A，勤翻身拍背
B.控制血压
C.降低颅内压
D.适当使用止血药 4.高血压脑出血最常见的诱发因素为：(C)
A.外伤
B.感染
C.情绪激动或用力过度
D.睡眠 5.如果该患者伴脑疝形成，最需要的急救措施是：(C)
A.脑CT
B.腰椎穿刺
C.静脉滴注甘露醇
D.脑血管造影 简逑题
6.在急诊科对急性脑卒中患者有哪些护理观察要点? 答：①密切观察生命体征、瞳孔、Glasgow评分及肌力等，及时判断患者有无病情加重及并发症的发生。②出血与脑疝:患者意识障碍呈进行性加重，常提示颅内有进行性出血。如果发生脑疝，应立即与医生联系，迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250 ml，限制每天液体摄入量，避免引起颅内压增高的各种因素。③中枢性髙热:如患者迅速出现持续高热，常由于出血累及下丘脑体温调节中枢所致，应给予物理降温，如头部置冰帽、铺冰毯等。予以氧气吸入，提髙脑组织对缺氧的耐受性。④应激性溃疡：注意观察患者有无呃逆、上腹部饱胀、胃痛、呕血、便血等，每次鼻饲前抽吸胃液，观察颜色的变化，以及时发现上消化道出血的情况，如有发生应立即报告医生，积极止血、抗体克处理。 7.急诊科对急性脑卒中患者即刻总体评估和急救包括哪些内容?
答:①开放急诊绿色通道，紧急评估:气道，生命体征等。②给氧。③建立静脉通路，采血标本。④进行神经系统评估(GCS评分NIHSS评分)。⑤通知脑卒中小组。⑥急诊头部CT扫描。⑦做12导联心电图。 思考题
8.急诊科护士在护理急性脑卒中患者过程中，预见性护理在降低患者颅内压，减轻脑水肿方面有哪些护理措施?
答:①为减少因体位变化致烦压增高，加重病情或诱发脑疝的可能性，首次翻身时间可延长到12小时，期间可轻柔受压部位，防止压疮的发生。以后 2〜3小时翻身1次，强调采用双人协作，轴线翻身。②床头抬髙15°〜30°。 ③持续使用颅脑降温仪，有效达到止血和保护脑细胞的目的。④侵入性操作采用减痛措施，留置胃管前常规应用2%利多卡因喷涂鼻腔和咽喉部黏膜，以降低置管引发的喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐，防止颅内压瞬间骤升诱发脑疝的发生。对于必须行导尿术而病人又极为敏感者，可于置管前由尿道口注人少量2%利多卡因，降低置管的不适感，减轻因烦躁等情绪波动引发的血压和颅内压波动。⑤加强血压的管理，维持血压在140〜160/90〜100 mmHg，不宜过度降血压，否则会导致脑灌注不足，不利于脑功能恢复。
九、群体性创伤患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉大批伤患时医院应急指挥系统的构成。 2.掌握医院大批伤患时急诊分诊工作内容。 3.掌握大批伤患时急诊应对工作。 【案例分析】
某日上午10时，南京某工厂发生强烈爆炸，事件造成300余人受伤，医院急诊科预诊台接到“120”及市卫生局电话，称马上会有大批伤员运送至医院枪救,10时50分，陆续有100多名伤员送至急诊室，其中重度伤员10名。 选择題
1.作为预诊护士，接到这样的电话，你需要了解哪些信息?(ABCE) A.事故发生的地点
B.事件的性质
C.伤员预计到达的时间
D.伤员转运的路线 E.受伤人数以及重伤、轻伤比例
2.预诊护士询问清楚事件概况后,须向谁报告?(ABCDE) A.急诊科主住
B.急诊科护士长
C.医务处
D.护理部
E.急诊在班的所有医护人员 3.医院伤患的最大处理量，主要受哪些因素决定?(ABC) A.医疗人力
B.医疗设备和补给
C.医院规模 D.患者病情严重度
E.事故发生地点 4.医院突发事件应急指挥系统的基本架构包括?(ABCDE) A.指挥中心
B.执行组
C.计划组
D.后勤组
E.财务管理组 5.大量伤患事件恢复期的工作重点是什么?(ABCDE) A.须住院、手术的患者应优先处理
B.尽可能让轻症患者回家体养，尽量不要留置病人在急诊观察 C.指挥中心要尽快收集相关资料,统一对外发布及上报 D.视患者处置需求，可陆续减少支援人数，直到完全恢复正常 E.急诊在患者陆续离开后,应将先前移动的患者移人原有区域 简述题
6.何时启动大量伤患作业?
答:应视每一家医院规模大小，以及急诊平时的医护人力及处置能力多 少，来制定适合自己医院的启动标准。例如10个重大外伤的患者涌人时，规模再大的医院都有可能要启动大量伤患作业;而如果是15个轻伤或胃肠炎的患者，在一家大型医院或许就不用动员到全院的资源。
7.大量患者即将到达急诊前，急诊需做好哪些准备?
答:①确认完成指挥中心成立的准备，指挥中心最好能监看急诊各个角落。②开辟伤患集中区域，依据急诊空间大小及伤患的多少分为重度区、中度区、轻度区三区。③成立预检分诊站,依据伤病的严重度将患者安排到不同的区域，完成患者编码和身份辨识。④通知各相关部门做好备战准备,包括医务处、护理部、手术室、ICU、检验科、放射科、药剂科、输血科、 供应科等。 思考题
2.在接诊大量伤员时，预检分诊可采用什么标准? 答:参照简单检伤分类及快速治疗(START)程序。 ·呼吸速率<10次/分或>29次/分列为第一优先。
·呼吸速率在10〜29次/分，需判断毛细血管充盈时间，如>2秒，提示心率>120次/分，列为第一优先;如<2秒，提示心率<120次/分，列为第二优先。 •伤员可走动列为第三优先。 •无呼吸列为死亡。
一例多发伤病人术后护理个案
罗
【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。
【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。
【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：
伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。
本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。
【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义;有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。
1病例介绍：
患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院;
主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。
临床表现：腹痛、出血。
实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。 既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。 传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。
药物过敏史：否认。 手术外伤史：否认。
预防接种史：按时按卡接种。 输血史：否认。
个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。 家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。
入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤?
1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。
1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：
1.2.1左肋骨开放性骨折。 1.2.2左侧膈肌破裂。 1.2.3小肠浆肌层裂伤。 1.2.4降结肠破裂。 1.2.5大网膜挫伤。
1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。 1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。
2诊疗计划
2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。
2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。 2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。 2.4补液，营养支持治疗。 2.5适当镇静、镇痛。
2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。
3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。 3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。
3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。
3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。 3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。 3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。 3.7潜在并发症 术后脏器再出血。
4护理问题/目标、措施及评价
4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。 措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸. 4.1.2定时给患者吸痰。 4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。
4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处
〔2〕
。 理。
评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。
4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。 目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。
措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液
4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。 4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。 4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。 评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。
4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。 目标 患者疼痛感减轻
措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。
4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。 4.3.3指导家属和患者沟通交流。
4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。
评价 患者疼痛感减轻
4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。 目标 患者未发生感染或感染得到控制
措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。 4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋
4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。 4.4.4严格限制探视人员。
4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。 评价 患者未发生感染。
4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。 目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。
4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。 4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。
4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。 评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。 目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。
4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。 4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。 4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。 评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。
目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。
措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。
4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。
4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。 4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。
评价病人未发生术后脏器再出血。
5护理体会：
5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。
5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。 5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。
5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。
5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。
5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。
【参考文献】：
[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78. [2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual. 7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182
骨2科规培护士出科病历个案护理考核
姓名：高凡婷
简要病史：
患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。
考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。
术后护理诊断/问题
1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关
3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关
4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。 术后护理措施： 1. 知识缺乏
⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。
⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。 ⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。
⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。 2.疼痛
⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。 ⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。
⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。 3.有感染的危险
⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。 ⑵保持室内空气清新，定时通风。
⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。 ⑷按医嘱规范用药。
4.潜在并发症：深静脉血栓形成
⑴术后及时指导患者患者进行踝关节屈伸运动、踝关节旋转、股四头收缩运动，预防深静脉血栓形成。
⑵术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，宣教药物的作用，不良反应、注意事项等。 ⑶鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500ml，补充足够的液体。 ⑷避免下肢静脉穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物。 ⑸鼓励患者下床活动。 健康教育
1. 告诉病人皮牵引、骨牵引的目的是使髋关节周围组织松弛，为手术创造条件。牵引时，应注意使躯干、骨盆、患肢处于同一轴线，重量不可随意加减，不要触碰牵引针。冬季牵引肢体应注意保暖，防止湿冷。
2. 告诉病人在床上自行躯体移动的方法：两臂屈曲、双肘关节支撑，健侧下肢屈曲，支撑、抬高臀背部，以便于卧床排尿、排便。
3. 向病人及家属强调患肢保持外展中立位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。内固定术后或全髋关节置换术后需防止患肢内收、外旋，否则，可使钉子脱出或髋关节脱位。穿钉子鞋是为了防止外旋，两腿之间放枕头是防止内收，术后2周内禁止侧卧向患侧翻身。
4. 卧床治疗时间较长，应保持愉快心境，积极配合治疗护理，促进康复。
5. 出院指导
由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。 ⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。
⑵饮食宜清淡易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。
⑶继续功能锻炼，避免增加关节负荷的运动，如体重增加、长时间的行走和跑步等。
⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕用坐式而不用蹲式。不要做盘腿动作，不坐矮椅或沙发，不要弯腰拾物，禁止爬坡。
⑸预防关节感染，局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊;在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防用抗生素。平时注意增强体质，防止感冒。预防关、扁桃体炎。
⑹基于人工关节经过长时间磨损会松动，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。
血液透析患者留置长期导管的个案护理
【关键词】长期置管;透析;护理
血管通路是进行血液透析治疗不可缺少的前提条件，有些患者由于各种原因无法建立自身血管通路，长期静脉导管可作为首选，研究表明中心静脉长期置管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血液透析患者提供了合适的手段。
【 资料与方法 】
1.1一般资料
本科至2017.05月共有透析患者104人，其中内瘘81人，长期置管7人，临时导管14人，动脉直穿2人。
1.2置管方法
所有患者术前均进行穿刺部位血管彩色多普勒超声检查，观察穿刺静脉走向情况及有无大的斑块、狭窄情况，以提高穿刺置管的成功率。所有插管在手术室局麻下进行，使用美国Quinton或HemoSpilit(BARD)生产的带涤纶环双腔导管，术前设计好导管的走行与位置，应用Seldinger置管技术操作，并采用撕脱行扩张导管置管法，皮下导管部分长15cm，带一涤纶环固定，涤纶环距导管皮肤出口处越2-3cm，置管后快速抽吸动静脉端，确定通畅无阻后，缝合切口固定留置导管于皮肤上，导管出口处使用无菌纱布覆盖，用肝素盐水封管后待用。
【 护理 】
2.1置管创口护理
每次封管及血透前打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗液及滑脱，创口部位皮肤先用75%乙醇顺时针消毒，在逆时针消毒一次，然后再顺时针消毒一次，以去除导管口周围皮肤细菌及污垢，避免滋生细菌及污物进入伤口及管口，最后再用0.5%聚维酮碘与75%乙醇相同的方法消毒相同部位，因使用聚维酮碘可逐步释放碘持续灭菌，至今大于7cm，目前主张使用中间带有纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖伤口。
2.2导管使用前后的护理
所有导管不能用于静脉输液、输血。仅用于血液透析，并有专业的血液透析护士严格执行无菌操作。每次行血液透析时，铺无菌治疗巾，护士戴无菌手套、口罩、帽子，注意导管出口皮肤及动静脉接头的消毒，使用0.5%聚维酮碘棉签沿皮下隧道由上向下挤压周围皮肤，观察有无分泌物流出，再使用05%聚维酮碘彻底消毒皮肤，静脉接头使用前后均使用0.5%聚维酮碘按顺时针、逆时针、顺时针分别消毒3次，且每次要更换新肝素帽，减少感染的发生。在血透前先抽出每根导管内保留的肝素及部分残余血液约2ml弃去，注入首剂肝素常规透析，透析结束时要用生理盐水冲洗管腔内的残血，避免血细胞粘附在管壁上，再用肝素盐水1250u/ml按管腔容积进行封管，以免血栓形成。
2.3导管感染的护理
局部感染者可口服抗生素或局部外涂抗生素软膏(莫匹罗星)即可，无需拔管;发热者先予进行血培养，尽量根据药敏结果选用抗生素;静脉用药：伤口感染者使用抗生素10-14天，菌(败)血症抗生素4-6周。如无药敏结果首选万古霉素。也可使用管腔内局部应用抗生素的方法。至今已发展为“抗生素锁”技术。对于严重感染经治疗后体温仍不正常者需拔管，必要时另外选择穿刺点重新置管以维持正常血液透析治疗。
2.4加强血液净化中心的管理。血透室每日用紫外消毒2小时，地面，所有物品、机器每日用含氯消毒剂擦拭，严禁家属进入，患者及医护人员进出时必须更换拖鞋。同时定期对全科护士进行培训、考核。 2.5心理护理
对于血液透析患者来说，血透导管就是他们的生命线，所以医护人员应特别关心患者，做好解释工作，减轻心理压力，使其消除顾虑，积极配合治疗与护理。 2.6 健康教育
2.6.1 养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清洁干燥，避免导管皮肤出口和管口污染。置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，妥善固定导管，防止导管移位脱落，发现敷料潮湿、污染、渗血、松脱立即更换。 2.6.2 留置导管者在病情允许的情况下，可适当活动或日常家务活动，但不宜剧烈运动，以防导管脱落;股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90度，勿过多起床活动，注意观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入，应立即局部压迫固定，并到医院就诊。 2.6.3 颈部留置导管的患者睡觉时尽量仰卧或向对侧卧，避免颈部过度活动，应尽量穿开胸上衣，以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿脱裤子时避免将导管拉出。一旦导管脱出，应立即按压局部止血，及时通知医护人员。 2.6.4导管管夹、肝素帽需维持关闭，勿自行开关调整，松脱时可能造成感染，应告知医护人员处理。每日测量体温。有体温升高或插管局部皮肤有红肿，发热，疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。
【 小结 】
尽管感染是影响长期导管使用的重要因素，但血透室护士执行各项护理时严格无菌操作，加强透析室环境及物品消毒，同时良好及时的护理干预，有效的药物治疗，能较快控制症状，从而延长长期导管的使用寿命，提供血液透析患者的生活质量。
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