压疮病人护理措施

压疮病人护理措施（精选8篇）

压疮病人护理措施 篇1

摘要：近十余年，国内外对危重病人压疮的认识和防治有许多共同之处，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。我国护理资源不足，常常在病人出现压疮时才采取护理措施，而不是运用护理程序去发现和解决病人问题。如何根据我国现状，提高预防危重病人压疮的有效性是亟待解决的一个课题，危重病人病情危重，加之长期卧床，极易发生压疮[1]。为更好地以科学态度和方法解决压疮的防护问题，特将部分观点综述如下。

关键词：危重病人压疮护理

一、对压疮的认识

压疮最早称为褥疮，来源于拉丁文“decub”，意思为“躺下”，因此容易使人误解为压疮是由躺卧引起的溃疡。实际上，压疮常发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，而并非仅由躺卧引起。引起压疮最基本，最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当。

压疮是身体局部组织受压过久或者长期物理化学因素的刺激引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血营养不良致使皮肤失去正常功能，而引起的组织缺损和破坏。压疮是临床常见的并发症，不是原发病，它大多是因其他的原发病未经很好的护理而造成的损伤。一旦发生压疮，不仅给病人带来巨大的生理心理痛苦和经济压力，也会增加护士的工作负担，严重时可继发感染引败血症而危及生命。绝大多数圧疮是能够预防的，但并非全部。例如严重负氮平衡的危重病人，因营养不良，损伤后自身组织修复较困难；急性期大量脑出血的危重病人，需严格限制翻身，用现有的护理手段难以预防压疮的发生，造成难免压疮。易发生在一些 骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。好发部位：仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟.侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝.俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾.坐位:坐骨结节.最好发部位:骶尾部.因此不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。危重病人的压疮护理质量可直接反应一个科室，一个医院的管理水平和护理专业水平。危重病人是院内发生压疮的高危人群。

1.1受压对病情危重的病人需给予各种治疗和仪器进行监测及治疗，这些治疗性管道和检测导线可能限制病人躯体活动和体位变化，使病人活动能力下降，造成病人皮肤长期受压。压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致。

1.1.1垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织受持续垂直压力,Cinsdule提出，在9.3kPa的压力持续2小时以上，就可能引起不可逆的细胞变化，这提示每隔一段时间就有减轻压力的必要性。

1.1.2摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。

1.1.3剪切力如危重病人平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床头之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。

1.2潮湿在潮湿的环境下病人发生压疮的危险会增加5倍。

1.3年龄发病率与年龄呈正相关。50岁以上病人较50岁以下病人发病率高出7～8倍。

1.4营养状况血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l是较好的化验剪切点，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。

1.5吸烟吸烟者压疮的危险性显著升高。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。

1.6认知功能意识不清者较清醒者发生压疮的危险性显著增高。

1.7药物危重病人长期使用镇静剂、类固醇导致机体抵抗力及活动能力下降也是压疮发生的危险因素。

1.8高热皮肤压疮与体温的关系密切，根据文献报道昏迷病人在20小时内发生压疮：发生压疮病人平均体温大于38.5℃；未发生压疮病人的体温平均小于37.5℃[8]。有研究表明：体温上升1度，代谢率增加10%，因此体温过高也是压疮发生的危险因素。

1.9体重消瘦者较肥胖者发生压疮的机率高，但肥胖的危重病人脂肪组织血液供应相对较少及活动困难，在床上翻身时易被拖拉，而导致压疮的发生。现已证明，压力大小与压力作用时间呈抛物线关系，既较大压力产生压疮所需时间比较小压力短。

二、危重病人压疮的护理 2.1正确评估危重病人

把积极评估病人情况作为预防压疮的关键步骤，要对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，常用的有Braden压疮评分法，已在世界各医疗机构广泛应用。

2.2压力各种减压设备的应用 2.2.1避免局部组织长期受压和摩擦 每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。

2.2.2分隔式气圈可以使身体局部悬空并使分隔带处皮肤不接触气圈。2.2.3电动防压疮气垫床通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。2.2.4防压疮凉液垫使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。2.3压疮重在预防对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动；协助下肢被动活动髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。

2.4清洁护理保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。

2.5环境管理病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。2.6饮食护理营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。

2.7疮面的处理和保护

2.7.1先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用37℃的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。

2.7.2对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。

2.7.3渗出液中脓液较多的创面处理对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。

2.7.4创面结痂且痂下有脓液的压疮护理先用生理盐水洗净脓液及渗出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上，加红外线照射15min每日2次。

2.7．5创面应用氧疗用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋内输氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。对分泌物较多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放75%乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。

2.7.6婴儿护臀霜配合保鲜膜使用大量的研究证明，湿性环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快10倍。此方法属于密封式创面湿润疗法的一种，在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境，保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境，控制水蒸气的蒸发，有效隔绝液体和细菌侵入，快速创造出有利于伤口愈合的湿润环境。同时，压疮伤口的湿润环境，可减少保鲜膜和创面的粘连，在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织，创面的疼痛会减轻。

2.7.7凡士林可减少皮肤的摩擦，起保护膜的作用，对皮肤形成封闭性油墨，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会；避免汗、尿、便、血等与皮肤直接接触。

2.8压疮的物理治疗和药物应用 2.8.1压疮伤口湿敷

1962年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快；减少炎症反应及痂皮形成；降低感染的危险；减轻疼痛。

2.8.2鸡蛋内膜覆盖清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面上，蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米。

2.8.3碘伏是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创面的愈合。

2.8.4伤口有感染时，周围出现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外周血白细胞升高，可做伤口细菌培养和药敏实验，按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。

2.8.5胰岛素联合654-2治疗压疮胰岛素可增加葡萄糖的利用，促进蛋白质的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间。2.8.6胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效促进肉芽组织增生，加快创口愈合。

2.8病情观察

严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。

2.9加强责任心护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。

2.9.1建立翻身卡压疮预防的重点在加强护理管理上，重视基础护理，床头挂翻身卡，翻身后记录时间、体位及皮肤情况。

2.9.2护士长巡视病房时，观察患者皮肤情况，检查翻身卡填写的准确性和措施的合理性，保证卧床患者翻身卡的使用得到落实。

2.9.3使用翻身卡，使患者及家属了解皮肤护理的方法和重要性，对护理工作起到监督作用，使患者的护理得到全程、有效的管理。公务员之家:http:// 2.10心理护理对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的“负反馈”现象。

三、小结

危重病人的圧疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很漫长。因此有效的护理干预，严格执行床头交接班制度，彻底杜绝压疮的发生，减轻病人的痛苦。此外，还要对患者进行心理护理，健康宣教等，帮助患者树立信心，配合治疗，早日康复，使护理质量得到保证。

参考文献

[1]林小玲，压疮的预防和治疗[J]全科护理，2008，6（1B）：101.[2]刘红，付小悦。压疮危险因素评估及预防研究进展[J]中国护理管理，2007，7（2）：50-51.[3]黄春菊，韩莲英，谢帆英.循证护理在危重病人中的应用[J]，家庭护士，2007，5（12C）：68-69，[4]陆微，温滨，谢晖，等.临床压疮护理预防及基础循证研究[].国际护理学杂志，2006，25（4）：247-249.[5]周萧.浅谈压疮护理[J]当代医学2008，8（147）：134.[6]董文军.压疮护理的新进展[J]甘肃中医，2007，20（4）：124.[7]彭翠兰，刘梅.临床压疮患者原因及对策[J]当代医学，2009，15（3）121.[8]李莉.重型颅脑损伤伴神经性高热患者预防压疮的探讨[J]中国实用医学，2009，4（2）81-82.[9]廖林英，韦素惠.压疮危险因素预测管理的研究进展[J]护理实践与研究，2009，6（5）：96.[10]GebhardtKS.Pressureulcerresearch:Wheredowegofromhere.[J].BrJNurs,2004.13(19):14-18.[11]王冷.压疮的管理

压疮病人护理措施 篇2

关键词：压疮,预防,护理

本研究分析压疮的预防及护理措施, 现报告如下。

1 压疮发生的原因

褥疮不仅是由重力引起, 而且也可由于摩擦力和剪切力引起, 通常是2～3种力联合作用所致, 由于老年人皮肤干燥、弹性差、皮下脂肪少、血管退化、活动减少等使皮肤易损性增加。全身营养不良造成肌肉萎缩、皮下脂肪减少、电解质紊乱, 使受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。皮肤受到汗液、尿液、渗出液及引流液等的刺激而引起酸碱度改变, 使皮肤角质层的屏障受损而容易发生继发性感染。

2 压疮的评估

积极评估病人情况是预防压疮关键的一步, 要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。

3 压疮的预防

3.1 心理护理

由于患者术后疼痛不敢于活动, 长时间保持一个姿势, 难免造成局部组织受压过久发生压疮。因此, 要与患者要耐心的交谈, 消除恐惧心理, 鼓励患者适当变换体位, 必要时遵医嘱给予适量的止痛药。

3.2 局部护理

病人的被褥要常晒, 床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意, 每日整理2～3次, 保持平整、干净、无皱褶, 并使患者卧位舒适;避免局部皮肤和组织长期受压, 可用气圈、气垫或带孔的海绵垫垫起。需长时间保持特定体位患者要按时按摩受压部位, 一般1～2h一次, 必要时半小时按摩一次。

3.3 加强营养

长期卧床的患者身体抵抗性差, 应在饮食方面加强营养, 宜给予营养价值高、易消化的高蛋白饮食, 如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等, 多食含钾丰富的蔬菜和水果, 如香蕉、桔子、绿叶蔬菜等。

3.4 药物预防

选用碘伏、凡士林外涂局部受压处皮肤。碘伏具有使组织脱水、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结的作用, 对黏膜无刺激、无腐蚀性, 同时可形成一层极薄的杀菌薄膜, 防止细菌的侵入。凡士林能在局部形成封闭性油膜, 有缓解局部垂直压力、减少皮肤擦伤的作用。

3.5 有原发病患者

压疮的发生常常是在许多原发病的基础上发生的, 如糖尿病、低蛋白血症、脊髓损伤。因此, 对于原发病的患者以及老年人、营养状况较差的患者应更加注意压疮的发生。

4 护理措施

采取局部治疗为主, 全身治疗为辅的综合护理措施。

4.1 心理护理 一旦发生压疮, 患者长期卧床, 失去生活的自理能力, 易产生抑郁、忧虑、恐惧心理, 害怕家属嫌烦、嫌脏, 放弃对自己的治疗。因此, 对患者要耐心、周到、关心、体贴, 同时多与患者交谈, 帮助患者树立战胜疾病的信心。

4.2 淤血红润期护理原则为去除危险因素, 避免压疮继续发展;炎性浸润期护理原则为保护皮肤, 预防感染;浅度溃疡期护理原则为清洁创面, 促进愈合;坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织, 促进肉芽组织生长。护理措施主要为定期翻身、减压, 强调体位及翻身, 经常更换体位, 每2～3h翻身1次, 局部可使用气垫、气圈等。对长期卧床的患者, 最好使用褥疮防治气垫床, 避免局部长时间受压, 改善受压部位血液循环, 防止褥疮发生、发展。而保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治褥疮的重要环节, 同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。一般情况下, 定时采用50%酒精按摩骨骼凸出部位的皮肤, 如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等, 以促进局部血液循环, 避免或减少褥疮的发生。还可以局部换药配合红外线照射, 照射距离应距患处约30cm, 1～2次/d, 每次30min, 照射时随时观察局部情况, 以防烫伤。

4.3 积极治疗原发病, 增加营养和全身抗感染治疗, 平衡饮食, 增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

总之, 褥疮的发生常与护理工作是否到位密切相关, 临床基础护理和整体护理工作是非常重要的。我们护理人员要有足够的细心和爱心, 使压疮的高危患者得到及时的预防和治疗[1,2,3,4,5]。

参考文献

[1]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2002:157162.

[2]李建荣.压疮的防治及护理[J].菏泽医学专科学校学报, 2005, 1 (17) :69.

[3]陈军, 刘文清.浅谈压疮的发生与防护[J].西南军医, 2004, 4 (6) :77.

[4]郭英利, 魏本姣, 陈润爱, 等.30例中药治疗压疮病人效果观察[J].家庭护士, 2008, 6 (8A) :2023-2024.

老年病人压疮因素分析和预防措施 篇3

[关键词] 压疮；因素；预防措施

文章编号：1004-7484（2014）-03-1257-01

压疮是由于身体的局部组织长期受压、组织缺血、缺氧、营养不良和血液循环障碍，而致局部皮肤和皮下组织溃烂和坏死。71%压疮出现在70岁以上的老年人[1]，因此如何更好的预防压疮，减少并发症发生，常被我们护理人员所关注。本文通过对我院老年病人院外自带30例压疮进行分析，从而探讨出高危患者发生压疮的防范措施，确保护理安全，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年8月——2013年8月，我院上报老年自带压疮30例。其中男24例，女6例，年龄76-92岁，平均年龄82岁。肺癌导致的肺性脑病2例，硬脑膜下血肿3例，脑卒中后遗症18例，脑供血不足2例，肺功能不全2例，髋关节骨折3例。1.2 临床表现 全部病例压疮多发生于无肌肉包裹或肌肉较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处，单个部位24例，多个部位6例，其中骶尾部22例，髋部4例，骶尾部和并足踝部2例，肩胛部和并臀部2例。按压疮分期，其中i期压疮5例，ⅱ期压疮11例，ⅲ期压疮14例均为骶尾。

2 原因分析

2.1 力学因素 本文30例患者均是卧床不起，骨突部位受压最为严重，长期持续的垂直压力是引起压疮最重要的因素。当皮肤受压超过32mmhg，并且持续超过一定的时间，组织就会发生缺氧、血管塌陷、血栓形成而出现压疮[3]。

2.2 年龄因素 压疮年龄发病率与年龄呈正相关。50岁以上病人较50岁以下病人发病率高出7-8倍。老年人由于皮下脂肪减少，靠近皮肤表面的血管又硬化，血液循环不良，容易因受压而发压疮。

2.3 患者自身因素

2.3.1 营养因素 老年人胃肠道蠕动减慢，消化功能、食欲下降，加之牙齿松动缺失，咀嚼困难，躯体患病导致食欲减退，长期卧床患者通过鼻饲供给营养和能量，易致机体营养不良，消瘦，低蛋白性水肿等易发压疮。

2.3.2 疾病因素 老年人生理功能减退，肌肉控制能力差，视力、平衡能力差，加之体位性低血压，短暂性脑缺血发作，骨软化症，帕金森病等导致跌倒机会增大，容易发生骨折导致卧床和被动体位，原发疾病如血糖控制不佳，感觉异常，导致废用综合症，泌尿系统，呼吸系统等一些感染的发生。体温在38.5℃到40℃者发生皮肤压疮机会大。

3 压疮的预防管理

3.1 压疮预防护理管理应做到“五早五到位”

3.1.1 五早 ①早评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。②早报告，确认压疮高危患者，院外压疮立即报告护士长并上报护理部。③早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施，严格交接班。④早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时制定针对性护理措施。⑤早督查，护士长、护理部1-2d督查高危患者护理质量。

3.1.2 五到位 ①落实到位，制定护理措施落实到位。②评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。③指导督查到位，护士长、压疮小组、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。④培训到位，对护士进行压疮相关知识培训到位。⑤持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进措施落实到位。

4 压疮的预防措施

4.1 防止继续受压是预防压疮的主要原则 但最基本、有效的预防措施是协助病人定时翻身，重视患者的体位变换。每1-2小时翻身一次，侧卧位时取30度角。同时按摩皮肤受压部位，促进局部血液循环。正确使用减压器具：如脉冲式充气床垫，海绵式褥疮垫，等以减轻软组织压力，缩短受压时间。从而减小压疮的风险。4.2 减少摩擦力和剪力 翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、扯，可先放低床头，保持床面平整。半卧位时间不能超过30分鐘。对于膝部和足部进行恰当固定，在足部和床底之间垫棉垫，防止患者身体下滑导致的摩擦增加。

4.3 保持皮肤清洁 保持皮肤清洁干燥，减少引流液、尿液及便渍刺激，保持床铺平整、无渣、无皱折，减轻对皮肤的刺激，增强抗摩擦力。用温湿的毛巾擦拭皮肤，动作要轻柔，并可用赛肤润、维生素E、等涂于皮肤表面，形成保护层，防止皮肤水分蒸发，保护皮肤的柔软和弹性。

4.4 营养支持 老年卧床患者，由于疾病消耗，营养摄入减少，吸收功能下降，导致患者出现贫血、低蛋白血症易发生压疮。应尽量应用胃肠内营养，给与高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食。不能自主进食者，可以鼻饲管进食。必要时增加静脉营养，输注血浆和白蛋白，有利于提高皮肤的屏障功能，有效预防压疮的发生。

4.5 护理误区 禁止对局部发红皮肤进行按摩；避免在局部创面使用冰敷、吹风机；慎用橡皮圈，气圈，易导致受压部静脉回流受阻，局部组织发生水肿。

5 小 结

以病人为中心，针对老年病人压疮危险因素，强调“个性化”的护理，充分认识并努力研究，不断改善护理措施，才能提高病人生活质量，减少并发症，压疮的预防和护理才能取得突破性进展。

参考文献

[1] 李晓蓉.循证护理在骨科患者压疮预防中的应用[J].中国实用护理杂志，2007，23（7）：14-15.

压疮的分期及分期护理措施 篇4

1、瘀血红润期

（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛 2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展

（3）护理方法：

1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）

2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）

2、炎性浸润期

（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。2）处理原则：保护皮肤，避免感染

（3）继续加强瘀血红润期的护理措施

小水疱：防破裂促使自行吸收

大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎

红、紫外线照射

3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法： 1）仍需解除压迫

2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）

3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴

4、坏死浸润期

（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。

（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长

（3）处理方法：

1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。

压疮分期：

可疑深部组织损伤： 临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期。Ⅰ期压疮：

临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体，Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。

特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。Ⅱ期压疮

临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉

特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。

Ⅲ期压疮 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。进一步描述：Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期 Ⅳ期压疮 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。

进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱

压疮病人护理措施 篇5

2.器官移植病房的消毒下列哪项是错误的(C)A．每8小时用0.5%过氧乙酸擦拭 B．每天用电子消毒器照射3次 C．每次电子消毒器照射2小时 D．患者所用的被：服需高压灭菌 E．保持室内干燥

3.唇裂整复术的最佳年龄为(A)A．6～12个月 B．18～24个月 C．3岁 D．>4岁 E．>5岁

4.传染性非典型肺炎病例出院参考标准中体温正常应为几天以上(E)A．1天 B．2天 C．3天 D．4天 E．7天

5.下列激素中不是肾脏分泌的是(B)A．促红细胞生成素 B．促肾上腺皮质激素 C．前列腺素 D．1，25(OH)2 D3 E．肾素

6.颅内压增高患者头痛的特点应除外(D)A．持续性 B．阵发性加剧 C．低头时加重 D．清晨较轻

E．咳嗽或喷嚏时加重

7.日常生活中不属于促进健康的行为是：(C)A．求医行为 B．病人角色行为 C．不断增加营养 D．戒除不良嗜好

8.医院感染主要发生在(D)A．门诊、急诊患者 B．探视者 C．医务人员 D．住院患者 E．陪护人员

9.遇热后易破坏的药物是：(C)A．酵母片 B．黄连素 C．青霉素

D．盐酸肾上腺素

10.痛风的首发症状是：(B)A．痛风石 B．急性关节炎 C．痛风性肾病

D．尿酸性尿路结石

11.关于医院污物的处理原则，下列哪项是错误的(D)A．防止污染扩散 B．分类收集 C．分别处理

D．少量医疗垃圾可与生活垃圾一同处理 E．尽可能采用焚烧处理

12.骨折的局部症状不包括：(B)A．畸形 B．弹性固定 C．骨擦音 D．异常活动

13.下列有关胰岛素使用注意事项中，错误的是：(A)A．未开启的胰岛素应冷冻

B．预混胰岛素使用前应充分摇匀，如需短效与长效胰岛素混合使用，应先抽吸短效胰岛素后再抽吸长效胰岛素并充分混匀

C．可选择上臂、大腿前外侧、臀部、腹部脐周5cm内不注射等处皮下注射 D．胰岛素注射器及注射笔要合理使用，避免因重复使用而造成局部感染 14.肝昏迷早期膳食应(C)A．禁食豆类 B．禁食鱼类 C．低蛋白膳食 D．低钾膳食 E．低钠膳食

15.下列哪种疾病最易引起无痛性血尿(C)A．肾结核 B．肾结石 C．肾癌

D．肾母细胞瘤 E．肾脓肿

16.用于限制患者坐起的约束方法是(E)A．加床栏 B．约束腕部 C．约束踝部 D．固定双膝 E．固定肩部

17.下列降压药最易引起直立性低血压的是。(C)A．利血平B．甲基多巴 C．胍乙啶 D．氢氯噻嗪 E．可乐定

18.毛细血管采血法常用于(A)A．血常规检查 B．血培养

C．血中电解质检查 D．肝肾功能检查 E．血糖测定

19.一70岁老年人，测得血压为150/90mmHg，应考虑为(A)A．正常血压 B．临界高血压 C．高血压 D．低血压 E．脉压减小

20.输入血制品前不需要进行血型鉴定和交叉配血试验的是(D)A．浓集红细胞 B．红细胞悬液 C．洗涤红细胞 D．血浆 E．全血

21.龋病是指牙体硬组织在以细菌为主的多种因素影响下发生的一种：(D)A．急性破坏性疾病 B．慢性破坏性疾病

C．急性进行性破坏性疾病 D．慢性进行性破坏性疾病

22.胆汁中起主要作用的成分是：(C)A．胆固醇 B．胆色素 C．胆盐

D．其他无机物

23.为预防血液透析后发生上行尿路感染，告诉患者养成定时排尿的习惯，具体时间为(A)A．每4～6小时1次 B．每2～3小时1次 C．每6～8小时1次 D．每2小时1次 E．每8～12小时1次

24.高热患者应用冰袋降温时，冰袋不能放置在(D)A．前额 B．头顶 C．腋下 D．心前 E．腹股沟

压疮护理 篇6

（一）压疮概述

一、压疮的定义 美国国家压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出压力性溃疡（pressure ulcer,PU）的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP给压力溃疡重新定义为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。压力性溃疡简称压疮，由于压疮与长期卧床有关，以前一直称之为褥疮，在临床实践中发现压疮不仅发生于卧位也常发生于坐位，同时随着人们对其病理生理及与力学关系的认识不断深入，褥疮这一术语正在被压疮所替代。

二、压疮的好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位：根据卧位不同，受压点不同，则好发部位不同。

仰卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。

俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾。

半坐卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨结节、足跟。

坐位好发于：坐骨结节。

三、压疮的并发症

压疮的并发症包括感染、败血症、骨髓炎和鳞状上皮细胞癌。压疮创面易发生感染，尤其是大小便失禁会污染伤口，细菌通过血行传播引起败血症，另外感染可通过直接蔓延或血行传播而引起骨髓炎，一旦怀疑骨髓炎，必须及早确诊与治疗，否则压疮伤口难以愈合。压疮患者并发鳞状上皮细胞癌的概率为0.5％。由于危重病人是压疮的易患人群，通常病人压疮愈合时间较长．由于反复摩擦和刺激，压疮创面并发鳞状上皮细胞癌。

（二）压疮发生的原因及病理生理

一、压疮发生的原因

引起压疮的主要原因是压力，过度的压力作用于皮肤上导致皮肤病理变化与压力的强度、压力持续作用时间及组织的耐受性有关。Braden和Bergstrom构建了压力的强度与持续时间导致压力性溃疡的模型，同时结合了组织耐受性的内在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。

（1）垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，局部长时间（承压时间持续2~4h）承受超过毛细血管的正常压力（2~4kPa）时，就会影响局部组织的微循环。软组织承受的压力超过承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可达到13.3~16kPa，几乎不可避免会产生压疮。老年患者卧床时骶尾部平均压力及每小时压力总合较年轻患者大，即老年患者在同等压力及受压时间条件下，比年轻患者更容易发生压疮。

（2）剪切力

是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。当仰卧的病人头部被抬起超过30°时或采取半坐卧位时可使身体下滑，与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动。剪切力使这些组织拉开，因而造成皮肤组织损伤。动物学试验的组织学指标（表皮、真皮形态、皮肤弹力纤维多少、炎症细胞的聚集）证明剪切力能加速皮肤损害过程。剪切力最常累及骶外侧动脉的背侧支及臀上动脉的浅支，引起其供应区的大片组织缺血缺氧。实验表明，剪切力只要持续存在超过30min，即可造成深部组织的不可逆损害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，也会增加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人时的拖拉动作或床铺不平整、多皱褶或创面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力。

（4）潮湿

皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激而变得潮湿。由于潮湿，皮肤的酸碱度发生改变(正常皮肤的pH4.5~5.0)，削弱了皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易通过，旦利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。

2．内在因素

内在因素包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。

(1)年龄

随着年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退；加上血管的硬化使局部血液供应减少；皮下组织和胶原产物减少，而后两者均与组织的支持和保护有关。咀嚼功能差或无能力进食会导致免疫力下降。同时随着年龄的衰老，运动及精神活力逐渐降低，其机体控制力、感觉功能也减退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织薪陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。

(2)皮肤情况

皮肤的3个重要功能是保护、感觉和温度调节。任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。

(3)活动力

已经有较多的研究表明，活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍，如丧失活动能力或活动受限者（如瘫痪、感觉减退患者以及因外伤、骨折局部固定者）。缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉血回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性，是皮肤受压缺血的主要因素之一。当病人失去了正常的疼痛感觉从而不知道变换体位时或不知道移动极为痛苦时则表明疼痛的信号已被忽视，此时压疮极易发生。

(4)营养

含有基本营养物质的平衡饮食对维持组织健康、促进组织修复、感染的预防都是非常必要的。当机体营养物质特别是热量和蛋白质摄入或利用相对不足，机体处于营养不良的状态时，营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。有低蛋白血症(少于35g/L)的患者中75%患压疮，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，过度肥胖则脂肪组织血液供应相对较少，影响局部血液循环，同时活动困难、床上转身等容易受拖拉。

(5)组织灌注状态

促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键。血管收缩（如动脉硬化）、血管受压或血容量减少（如出血）导致缺血。组织的氧供由于减少血液携氧的疾病如贫血和气道梗阻疾病等而进一步减弱。水肿减慢组织的灌注。老年病人的心脏血管的功能衰退，毛细血管弹性减弱，心搏出量减少，射血时间逐渐缩短，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。

二、压疮发生的病理生理

压疮早期皮肤发红，当手指按压发红部位时红色可消退，手指放开时红色重新出现。其病理生理学机制为受压部位的毛细血管及微静脉扩张，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润及轻度的真皮水肿。

当皮肤继续受压，可逆的皮肤发红将发展成为指压红色不会变色，此时的病理生理学机制为毛细血管和静脉充血，伴有棘层的局部血小板聚集、出血，常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。继而出现毛细血管及微静脉扩张，水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。

当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这是因为柔软组织（如肌肉）和骨的连接点处所受压力最高。这种锥形压力致使压力性溃疡最先在骨和，柔软的组织表面形成。而不是在皮肤表面或皮下组织。因此，皮肤表面的损伤往往只是压力性溃疡的冰山一角，因为可能在骨和组织连接处有大面积的坏死和缺血改变。在受到压力时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断，导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍有一部分血供来自皮肤供血支，因此，压力性溃疡往往发生深部损伤较严重。

三、压疮的评估：

（四）压疮的预防 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。

1.健康教育

向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。

2.缓解或移除压力源

1）定时翻身，减少局部组织的压力，避免局部组织长期受压。鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。

2）使用减压装置。保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，海绵垫等。釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。

3）使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。

3.避免出现剪切力与摩擦力

1）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。

2）平卧位需抬高床头，一般不应高于30度。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。

3）患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。

4）使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。

4.皮肤护理

恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。

1）皮肤监测护士要密切注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，就是压疮的第I期。如采取恰当措施，此期可逆。

2）保持皮肤清洁多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤精洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人应肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿（环境）中。如果病人有失禁，则需加强对会阴及肛周皮肤的护理，及时清洁弄脏的皮肤和更换衣物。

3）避免皮肤过度干燥如低湿度（少于4%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。

5.营养

改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。

增进病人营养。良好的膳食是改善病人营养状况，促进创伤面愈合的重要条件。鼓励病人活动。对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。

一、压疮分期

压疮各期对照表（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期）压疮分期 压疮各期描述 图片对照 Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色

II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、伤口处理

1．第I期 此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。粘贴的透明薄膜敷料如无卷边或脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

2．第Ⅱ期（1）小水疱（直径小于5mm）处理方法：未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。（2）大水疱（直径大于5mm）处理方法：大水疱可在无菌操作下加以处理。①按照伤口消毒标准消毒后，在水疱边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；②用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；③粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷科，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷科的外层，重复①和②的处理步骤（在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液），最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。（3）真皮层破损处理方法：①用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。②用无菌纱布抹干。③根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选择水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料。④换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。

3.Ⅲ期、IV 期压疮（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。②纱带抹干。③在焦痂上用刀片划上“井”字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。④间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉、渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。（3）伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，l~2次炎症控制后就要停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验，每周1次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。（4）对疮面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。（5）伤口潜行和窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。（6）关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，如肘关节处、踝关节处、髋关节处。由于关节处皮下组织比较少，因此，关节处的伤口往往是全皮层损伤，经常可见关节面暴露，由于关节活动多，伤口难以愈合。保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除了进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时，伤口清洁后进行手术治疗以保护关节。（7）足跟部伤口的处理：由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为是伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。

4.可疑深层组织损伤（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化。有无水疱、焦痂形成。（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水疱，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。

压疮病人护理措施 篇7

1 方法

1.1 建立Ⅰ期压疮的分级鉴定标准

压疮分为4期,Ⅰ期即瘀血红润期,是局部组织受压,导致血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热或有触痛。Ⅱ期即炎性浸润期,是在Ⅰ期基础上继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉瘀血,表皮常有水疱形成[1]。Ⅰ期压疮的红、肿、热、触痛在临床中往往不是同时出现,而且程度也因受压时间长短而不同,我们将其分为4级以明确皮肤不同的受压程度,及时采取措施,防止进一步发展。

1级,易褪色的红:皮肤组织受压后出现的正常反应,即在局部解除压迫后30 min～40 min能完全褪色,使皮肤恢复正常颜色[2](本级并非完全意义上的Ⅰ期压疮,设本级的目的是使护士能清楚辨认皮肤组织受压后出现的正常反应与Ⅰ期压疮中描述的“红”)。2级,不易褪色的红:红色较1级深,在局部解除压迫后30 min～40 min后不能完全褪色,且受压发红处用手指按压颜色不会变白[2]。3级,不易褪色的红伴热和触痛或伴热和轻度硬结。4级,不易褪色的红伴肿和痛或伴肿、触痛和轻度硬结。在本组患者中,定为2级有17例处,3级有12例处,4级有5例处。经及时处理2级2 d～3 d好转;3级5 d～6 d好转;4级8 d～10 d好转。

1.2 患者压疮风险的评估

对每位新入院、脊髓损伤、危重老年患者、手术后、发热、骨牵引术后、石膏固定术后等患者1 h～2 h内进行评估,见表1.压疮风险评估表评分内容分为五大部分:一般情况、精神状况、活动范围、活动能力、大小便失禁。我们认为其活动范围、活动能力在外科患者的评估中有许多相似之处,而活动能力更影响外科患者。同时我们也发现,患者及家属的配合程度直接影响压疮的发生,患者常由于疼痛拒绝翻身,若家属同情患者,就强化了患者的不配合行为,护理措施则难以落实。因此,我们将对活动范围的评估改为患者、家属配合情况,以便做好患者及家属的健康教育[1],使其积极配合,减少压疮的发生。根据五项评估内容,对患者进行动态评估,将得分为20分者定为没有发生压疮可能,13～19分者定为有发生压疮可能,5～12分者定为压疮发生的高危患者。在986例住院患者中评估得分为20分者104例,13～19分者506例,5～12分者376例。

1.3 建立预防压疮交班记录

对风险评估为19分及以下者有发生压疮风险及带压疮入院的患者,建立预防压疮交班记录本,每班记录患者的皮肤情况、患者及家属的配合情况、预防压疮的健康教育情况、报告护士长及护理部情况[3]。交班至患者风险评估达20分为止。

1.4 规范预防程序

1.4.1 评估为5～12分的高危患者及Ⅰ期中的3级、4级患者应给予高度重视,严格执行以下预防程序:(1)睡气垫床;(2)建立床头翻身卡,可以翻身的患者,协助翻身1次/2h,不能翻身的患者每小时将受压处用手托起离床解除受压10 min～15 min;(3)保持皮肤及床单位清洁干燥:大小便浸湿后及时给予清洗、擦干,并涂爽身粉,保持清洁干燥;(4)对于不宜翻身的患者给予睡带孔的海绵床,使骶尾部、足跟部等容易受压的部位完全解除受压;(5)加强与患者及家属的沟通,使其充分认识到预防压疮的重要性而积极配合;(6)必要时给予氦氖激光局部照射。

1.4.2 评估为13～19分有压疮可能的患者及Ⅰ期中的1级、2级患者:(1)建立床头翻身卡,协助翻身1次/2h;(2)保持皮肤及床单的清洁干燥;(3)加强与患者及家属的沟通,使其充分认识到预防压疮的重要性而积极配合。

1.5 落实奖罚制度

当班时患者发生或导致原有压疮发展为Ⅰ期4级者扣罚当月考核分1分,并扣除当月奖金的5%;发生或导致原有压疮发展为Ⅱ期及以上者扣罚当月考核分2分,并扣罚当月奖金的20%;本年度内当班时患者发生Ⅰ期4级以上压疮者,不参加各类优秀和先进的评比;根据预防压疮交班记录中每班记录的皮肤情况,将所扣奖金相应数额奖励给使皮肤压疮有好转班次的人员(包括院外带入的各期压疮)。

2 效果

2.1 提高了护士的责任心及防范压疮意识

通过护理措施的改进,全科护士能及时评估患者压疮的风险,认真落实预防措施,严格执行交接班制度,及时与患者及家属沟通,讲解压疮的危险因素及其带来的危害。

2.2 促进了患者及家属的积极配合

患者及家属多数对压疮的发生缺乏了解,通过护理管理,督促护士积极与患者及家属沟通,使他们明确压疮的发生原因及压疮可能带来的危害,从而积极配合各项护理预防措施的落实。

2.3 有效预防Ⅱ期压疮的发生

在986例住院患者中,Ⅰ期压疮发生率为3.2%(其中2级发生率为1.6%;3级发生率为1.0%;4级发生率为0.6%);Ⅱ期及以上压疮发生率为零。

3 体会

3.1 必须建立Ⅰ期压疮分级鉴定标准

由于对患者造成影响的主要是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮。Ⅰ期压疮本身对患者的影响较小,但是,Ⅰ期压疮若未引起重视和及时处理,极易发展为Ⅱ期、Ⅲ期。因此,Ⅰ期压疮的预防显得特别重要。然而,Ⅰ期压疮的诊断不如Ⅱ期及以上各期明确(如Ⅱ期有明显的水疱),带有较多的主观性,如患者的主观感受——痛与不痛(瘫痪患者根本就没感觉);观察者的主观感觉——红与不红、热与不热、肿与不肿等,临床上都容易对其漏诊、误诊。因此,进行分级的目的是使各级护士都能明确诊断,掌握局部皮肤受压程度,以便及时进行处理,防止进一步发展。同时压疮的发展是一个渐进的过程,而护士的工作又是轮班制,对其进行分级不仅可以及时发现压疮的进展情况,而且可以明确责任,增强护士的责任心。

3.2 及时对压疮的发生进行风险评估

对患者压疮风险的及时评估,是预防压疮发作的第一步,只有通过评估才能有目的地实施各项预防措施。我们不仅对新入院患者进行评估,而且对脊髓损伤、手术后、发热、骨牵引、石膏固定术后等患者也要进行及时评估。因为新入院患者病情较重,并缺乏压疮的预防知识;手术后患者多数因为术后疼痛、体质衰弱而处于被动体位;发热患者不仅精神疲惫,缺少活动,而且出汗多使皮肤潮湿;骨牵引及石膏固定术后的患者,活动受到很大限制。通过评估,发现这些患者是外科患者压疮危险系数最大的患者。同时,我们也发现偶发压疮的患者,大多都是因为没有及时评估,未能引起护士重视者。

3.3 要严格建立预防压疮交班记录

建立预防压疮交班记录,一是提醒每班护士对患者的皮肤情况进行认真观察并记录;二是使管理者对各班工作情况全面了解,同时为奖罚制度的落实提供客观依据;三是更好地了解各班,特别是护士单独值班时患者及家属的配合情况,以便护士长、质控护士及本组医生及时与他们沟通,使患者及家属充分认识到压疮预防的重要性,从而积极配合。

3.4 规范预防程序,使预防压疮措施规范化

规范预防程序,使压疮的防范实现标准化,不论年资高低,护士发现有潜在危险的患者都能及时、规范地实施预防措施。皮肤组织持续受压缺血8 h～10 h就可坏死,因此,只要一个班次没有及时实施预防措施,使患者持续保持某一体位,局部皮肤持续受压就可导致Ⅰ期以上压疮的发生。

3.5 奖罚制度的落实是预防外科患者发生Ⅱ期压疮的重要保证

Ⅱ期压疮的发生将给患者带来不可挽回的痛苦及经济损失,甚至影响手术如期进行,Ⅲ期及以上压疮可使患者因发生败血症而危及生命。因此,要使患者因发生压疮造成的危害减少到最低,就应从严处理Ⅰ期压疮的发生,从而杜绝发展为Ⅱ期压疮。严格奖罚制度的落实不仅提高了护士的责任心,也为外科患者免去了压疮带来的疾苦,为实现外科患者Ⅱ期压疮的发生率为零提供了制度上的保证。

在压疮的预防管理中,我们以建立Ⅰ期压疮的分级鉴定标准为基础,患者压疮风险的评估为前提,建立预防压疮交班记录、规范压疮预防程序及奖罚制度的落实为保证,形成一套较完整的制度。通过实施,提高了护理人员对压疮的预防意识和责任心,促进了患者及家属的积极配合,预防了外科患者Ⅱ期压疮的发生,该护理措施可操作性强,今后我们将进一步巩固和提高。

参考文献

[1]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2005:161.

[2]王泠.压疮管理(二)[J].中国护理管理,2006,6(2):62-64.

压疮的护理评估 篇8

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.354 文章编号：1004-7484（2013）-06-3152-01

压疮多发生在长期卧床而生活不能自理者，人们常将其称之为褥疮或者床疮。它不仅指来自于床的压力，还包括任何局部受到长时间的压力所致的皮肤、皮下组织，甚至肌肉发生的变化。压疮如果不注意防治，不但会影响疾病的治疗效果，还将延长患者的住院时间以及增加医疗费用，一旦恶化可危及生命。所以在临床护理工作中，应有针对性地对患者提供个性化的护理方案。为住院患者做全面、合理、科學的护理评估对压疮的预防和治疗尤为重要。

1 全身性评估

1.1 内容 包括潜在性疾病（糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病等）；血液循环系统功能；营养状况（饮食习惯及饮食结构）；肥胖；感觉性或者运动性障碍性疾病；心理状态；年龄；全身用药情况；认知功能；经济能力（作为选用材料的参考）等。

1.2 目的 全身性评估的目的既要治疗原发病，又要确定患者的关注。

2 局部性评估

2.1 内容 创面的类型以及其所处的愈合阶段；创面的大小、深度以及组织丢失量的估计；创面局部临床表现如湿润或者干燥脱水、坏死组织量与肉芽组织的生长情况、渗出物的特点与多少、局部温度、异物（环境异物，如灰尘；敷料纤维或手术缝线）；局部感染体征；创面的解剖部位；影响压疮愈合的主要因素（压力、剪切力、摩擦力或潮湿）等。

2.2 目的 局部性评估是对创面护理的整体思考，准确、细致、全面的创面评估在正确护理中至关重要。

3 压疮危险因素的评估

早期识别压疮发生的危险因素是预防患者压疮的关键。压疮的发生率已成为评价护理质量的一项重要敏感性指标。只要护士对患者存在的压疮危险因素做出恰当的科学的评估，并有针对性地进行护理干预，就可以提高护理质量。

3.1 压疮的高危人群 近年来，国内外学者对压疮的高危人群已进行了较详尽的研究。根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料，结合我国的临床护理实际情况，我们对具有压疮危险因素的高危人群进行拟定如下[1]：意识不清，大小便失禁，缺乏自理能力，感觉、运动能力减弱或消失；危急重症、严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度以上贫血，身体极度瘦弱；严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原因所致固定而产生制动：如骨折后上支架、石膏、夹板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周围血管疾病；腰以下手术，手术时间大于2h；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降；入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1年内），年龄≥65岁。

3.2 压疮危险因素的量表评估 应用压疮危险因素评估量表可预防和筛查易于发生压疮的患者[2]。

3.2.1 Braden量表的应用 Braden评估量表包含6个危险因素，即感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。每个因素分为4个等级分（1-4分），仅摩擦和剪力分为3个等级分（1-3分），1分为高危险，3或4分为低危险。评分值越少，压疮发生的危险性越高。6项累计总分<12分，预示有压疮发生高度危险；总分12-14分为中度危险；15-17分为轻度危险；≥18分认为无压疮发生危险。此评分方法目前已在世界上多数医疗机构中应用。Braden评估量表的内容和项目与压疮的形成因素相符，尤其适用于老年及内外科的患者。

3.2.2 Norton量表的应用 Norton评估表量包括5个危险因素：身体一般状况、精神状况、活动能力、运动能力和大小便失禁，每项1-4分。分值在15-19分可能发生压疮；≤14分有发生压疮的高危险；<12分属高危组。Norton量表在临床应用也很广，评估项目较少，易于护理人员掌握，但不够全面，其信度和效度较Braden评估量表低。主要适用于老年患者。

3.2.3 Waterlow量表及其他 Waterlow压疮量表包括移动力、失禁、营养状态、年龄、身高、体重、胃口、神经感觉以及药物。若总分>10分，说明有压疮发生的危险性；>15分有高危险性；>20分有极高危险性。此种方法特异度很低，敏感度却很高。其他压疮评估量表还有华西医科大学评估表（WCUMS评估表）、Andersen量表、Medley量表等，在临床工作中应用较少。

通过多年分析患者的资料，结合自己的临床经验，我们认为Braden评估量表是较理想的压疮危险因素评估量表，应用Braden量表可以早期系统客观地判断病人是否存在发生压疮的可能，并进一步实施有针对性的预防措施，使医疗护理资源得以合理分配和利用。

压疮是临床护理工作中的重大难题之一，对压疮易患因素或创面进行正确的评估，是采取行之有效的防护措施、制定护理计划必不可少的。护理人员也要做好健康宣教工作，增强责任心，取得病人及家属的支持与配合。将防治压疮工作制度化、程序化，提高护理质量。

参考文献

[1] Marten B.NICE Clinical Guidelines：Pressure ulcer risk assessment and prevention areview[J].UK：Wood wide wounds，2001：996-997.