模拟医院护理查房形式进行外科护理教学的研究
[摘 要] 目的：探讨“护理查房”教学模式在外科护理教学中的应用效果。方法：在五年制高职护理班中，随机抽取两个班级每月做一次护理查房，其他班为对照组，期末从理论考试成绩、操作考试成绩、教学效果问卷调查等方面进行比较。结果：实验组学生理论考试成绩、操作考试成绩、教学效果与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论：以学生为主体，教师主导的“护理查房”教学模式可以增强学生的学习主观能动性，对学生逻辑思维能力、表达能力、人際沟通能力、自我学习能力以及与他人合作的能力都有所提升，有助于高职护理实用型人才的培养。
[关 键 词] 护理查房;外科护理;教学
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护理查房是以个案、病种、技术操作、病房管理等为内容，在主查人的引导下，以病人为中心，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案，包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理;检查基础护理、专科护理落实情况[1];结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等，它作为提高护理教学质量的一种有效方法已在临床广泛推广应用，教学查房的方式直接关系到教学查房的效果。我校五年制学生的年纪小、自控力差、学习底子薄，但思想活跃、精力旺盛，本研究将这种形式应用到外科护理教学中，课堂情况已有很大改善。
一、对象
在本校2013届五年制护理专业学生中，随机抽取 13511、13512班作为实验组，13509、13510 班作为对照组。实验组学生105名，女生103名，男生2名，平均年龄为(17.2 ±1.1)岁;对照组学生107名，女生 104 名，男生3 名，平均年龄(17.1±1.3 )岁。均为初中起点五年制大专生，两组学生性别、年龄组成比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
二、方法
(一)实验组方法
2013届初中起点五年制大专生在2016年学习外科护理课程时，每月组织一次护理查房形式教学，教师设计案例和问题，情景模拟病房，学生分别扮演患者、护士长、责任护士、实习护士等角色，其他学生观看学习，保证每个学生都能参与查房学习。
1.组建查房队伍
(1)教师准备：教师开学后增加关于护理查房的理论教学，讲解护理查房的性质、作用、类型，如何收集整理查房资料、制定查房计划等内容，并根据外科护理教学内容各章节设计案例，每讲完一个章节就确定查房内容，确定参加查房学生人数，分配任务。举例：
查房内容：直肠癌患者术后造口的护理。
查房形式：三级查房。
查房地点：示教室。
参加人员：护士长(学生负责主持)、责任护士(报告病例)、护士5名。教师选出几个讨论议题，分配给参加人员，大家分别查阅资料，收集信息，如直肠癌造口适应症;造口目的;造口位置选择;造口并发症;造口袋的更换;造口饮食注意要点;造口日常护理等。
内容：患者卧于示教室床上，模拟造口。主持者先介绍直肠癌发病情况，再由责任护士报告病例，大家对她汇报的病史提问，让她补充，接下来到床边进行讨论和健康教育，护士长进行小结，其他未参与查房的学生补充提问发言，最后由教师对本次查房存在的问题与不足进行总结评价。
我们根据教学大纲和护士执业考试大纲对常见病和多发病设计查房病例，目前已开展的有：大面积烧伤、颅脑外伤、乳腺癌、前列腺增生、直肠癌、门脉高压症、胃癌、甲亢、十二指肠溃疡等查房，根据情况设计患者[2]。
(2)学生准备：根据教师给出的案例及问题确立角色分工，熟悉病例，复习相关基础理论和专业知识，并与模拟患者进行有效沟通，询问病情，查体收集资料，以此发现问题，结合所学有关解剖、生理、心理等知识确立护理问题，分头查阅资料，制定相应的护理计划和护理措施。学生要求具备良好的沟通能力和表达能力。
(3)资源配置：为学生提供教学资源，如网络平台知网、超星移动图书馆等，图书馆订阅临床杂志以及教材等。
(4)教学评价：可通过护理诊断、护理措施、健康教育的正确率及查房情况调查问卷(包括提高综合能力、与患者有效沟通、与同学协作、知识掌握等)进行具体评价，将查房效果列入平时成绩，促使学生掌握临床病例及前沿知识，收到了事半功倍的效果。
2.建立畅通的沟通平台
在实验组班级建立QQ群与微信群，对学生授課过程中的疑惑或建议进行答疑和交流。
3.进行教学质量监控
在五年制教学班级中实行“五统一，一区别”方针，即统一教学大纲、统一教材、统一授课计划、统一考核内容和时间;区别是实验组教师授课并开展以问题为导向的护理查房形式教学，以学生为主体。
(二)对照组方法
由学校专职教师按常规完成外科护理教学工作，以教师为主体。
(三)评价方式
一学期结束对学生理论进行统一考核，并进行问卷调查。
三、结果
四、讨论
(一)教学效果良好
目前护理教学查房的内容与形式多样，外科护理教学中主要采用以问题为基础的护理教学查房，按护理程序进行启发、互动、讨论，从表1和表2看出教学效果优于传统教学模式。
(二)促进教学相长
护理教学查房教学组织者的素质对激发学生学习热情、增强护生学习自觉性、拓宽护生的评判性思维、提高护生分析和解决护理问题的综合能力等方面具有非常重要的意义。
(三)教学气氛活跃
多样化的提问、回答，使学生全员互动，课堂气氛活跃，使学生从手机游戏、电视剧、刷微信微博中解放出来，共同参与学习。
(四)增进师生情谊
从表2看出学生对实验组教师的教学态度、教学准备是否充分、教学氛围、对学生指导等方面给予的评价高于对照组。
以学生为主体，教师主导的“护理查房”教学模式可以增强学生学习的主观能动性，对学生逻辑思维能力、表达能力、人际沟通能力、自我学习能力以及与他人合作的能力都有所提升，有助于高职护理实用型人才的培养[3]。我国护理查房形式及内容多样化，为适应护理专业人才培养需求，开展护理查房教学只是提高学习积极性的一种形式，要使五年制大专学生专心投入学习，成为合格的毕业生，还需要多方面的探索。
参考文献：
[1]张伟英，叶志霞.外科护理查房[M].上海：上海科学技术出版社，2011.
[2]陶宝英，曹银观.PBL在我国护理教育中的应用现状[J].护士进修，2008，23(6)：508-510.
[3]张学萍，沈莹，庄海峰，等.多模式护理教学查房在专科护士临床带教中的应用[J].中国护理管理，2014(3)：312-314.
作者：唐英姿 潘翠
摘要：护理教学查房是临床教学的重要形式，是提高护理质量和护理技能的重要手段[1]。为适应护理教学模式的改变，培养学生理论联系实际的能力，提高带教教师的整体素质，我们医院规范了护理教学查房流程及评分标准，加强了带教管理。现将护理教学查房在我院胃肠外科的应用加以分析。
关键词：护理教学;查房;胃肠外科;应用
护理教学查房是以病人为中心的护理程序查房，是以临床护理教学为目的，以病例作为引导，以问题为基础的护理查房。护理教学查房能将理论与实践相结合，是临床护理实习带教的重要环节。胃肠外科所接收的病种复杂，有的病人病情急而重，学生掌握起来有点吃力。护理教学查房通过对患者资料的收集整理，进行全面的专科体格检查、确定护理诊断、制订护理计划、给予护理措施、最后总结评价等五个环节对患者进行系统、全面、动态的评估。教学查房最能反映临床带教教师的基本知识和基本能力，是集临床技能和临床思维于一体的知识应用的过程[2]。
一、对象
一般资料，选取在我院胃肠外科2017年临床护理实习生68人作为研究对象。临床护理实习生的学历包括本科和大专，年龄为18—23周岁，男生12人，女生56人，在胃肠外科实习期为4周。
二、方法
1.护理教学时间安排：根据医院规定及科室具体情况制订教学计划，指定一人为教学总带教兼教学秘书，专门负责临床护理实习生的带教工作。我们医院统一规定全院临床护理实习生入科后在科室第三周的周四下午进行护理教学查房，医院护理教研室安排两名教师进行督查教学工作。
2.护理教学查房参加人员：本科室护士长，教学总带教(主查教师)，病人责任护士，胃肠外临床护理实习生。
3.护理教学查房主题：我科自2016年10月—2017年10月，共计护理教学查房次数12次，其病种涉及胃肠外科常见病及多发病。其中结肠CA术护理3次，TST术后护理3次，全身多处刀刺伤术后护理1次，LA术后护理1次，肠梗阻护理1次。
4.护理教学查房前准备：确定查房时间后，主查教师(为主管护师或获得护师工作三年以上)和学生一起选择合适的病例进行护理教学查房。确定病人病例后，学生利用休息时间应全面细致地复习该疾病的理论知识与治疗、护理技术。学生提出问题，带着问题去思考，还可从主查教师给予的电子图书馆去网上查阅文献，通过网络多媒体等方式收集资料。同时，主查教师要认真备课查阅文献，全面掌握所选患者的病情，巩固该病种的相关基础知识，思考护理教学查房所遇到的问题及护生可能提出的问题，通过与学生、病房里病人的互动解答护理疑难问题，有针对性的指导护理和教学工作。主查教师在护理教学查房中起到了主导作用，要有效控制和引导学生高效优质的完成护理教学查房。
5.护理教学查房方法：步骤一(病史汇报)：全体护理教学查房人员在本科示教室，由主查教师明确查房的目的及意义，提出查房的重点和难点，主查学生通过多媒体PPT的形式向大家汇报患者的病情。步骤二(体格检查)：主查教师带领学生到患者床边进行专科体格检查，首先由主查实习生进行问诊，在查体过程中运用中医的望闻问切，按视触叩听的方法收集资料，了解患者的病情[3]。查体的整个过程要注意人文关怀、礼貌用语，注意保护患者的隐私。查体结束后，管床责任护士进行补充。步骤三(讨论)：全体人员回到示教室，主查教师对查体进行简单总结，弥补遗漏或纠正错误。主查教师以启发或提问的方式帮助学生明确主线，对该病例确定护理诊断，制订护理计划，提出护理措施。整个过程是“以病人为中心，以护生为主，以问题为基础”的护理教学查房。护理教学查房过程中，在讨论护理诊断时要发现问题、提出问题，然后解决问题，这样持续改进的过程是理论联系实际，找出课本知识与临床实际的异同点的过程[4]。在整个过程中，主查教师作为引导，主要由学生发言，发挥学生的积极性，激发护生的头脑风暴，主查教师对护生提出的问题给予补充和纠正。步骤四：主查教师针对此次查房，简单讲解该疾病的治疗或护理新进展的内容。最后由护士长或者主查教师总结和自我反思，提出此次护理教学查房中存在的问题和不足，并提出改进意见。
三、结果
通过护理教学查房激发了护生的热情和热爱学习的兴趣，同时使其更加热爱临床护理这个职业。在护理教学查房过程中，临床护理实习生展开头脑风暴，提出问题，从而去解决问题，将理论与实践联系，发挥了主观能动性的作用[5]。护理教学查房不仅调动了学生学习的自主性和积极性，而且拓宽了学生的评判性思维，让护生在临床工作中遇到实际问题时，会与课本知识相结合的去思考解决问题。
护理教学查房提高了医院及科室的整体护理质量。一般临床护理实习生在整个医院的实习周期为1年或者10个月。在每一个科室都会进行一次护理教学查房，护生经过多次的查房与学习，提高了临床技能和临床思维，在临床护理病人工作时，已经会运用护理评估—诊断—计划—实施—评价这样连续性、全面整体护理的系统方法。
四、讨论
1.提高护生的沟通能力和综合能力。通过护理查房可以加强学生的语言表达能力，更好地锻炼学生与患者的沟通能力，从而在教学实践中使得学生勇于发现问题，善于发言[6]。沟通是各行各业工作中的重要组成部分，在护理工作中显得尤为重要。通过护士与患者的沟通可以建立良好的护患关系，从而可以大大降低护患纠纷的发生。在平时教学工作中，学生要积极收集患者的资料，进行较为准确的护理评估，运用礼貌用语，给予人文关怀，注意保护患者的隐私，从沟通中及时了解患者的心理状况，从而可以有针对性的进行心理护理，及时促进患者心理健康的恢复，提高患者战胜病魔的信心。护生与主查教师之间的沟通能够共同讨论解决患者的护理问题，促进患者恢复健康，整个护理過程的实施提高了护生的综合能力。
2.提高主查教师的职业素养(专业知识、专业技能、专业能力)。护理教学查房中带教意识强，组织严密，内容丰富，主查教师的一言一行都将潜移默化地影响着学生，若主查教师想要努力驾驭好整个教学查房过程，是需要一定的基本功的。护理教学查房的质量与主查教师的专业基础知识和技术水平密切相关，要提高护理教学查房质量，首先要提高主查教师的专业基础知识和技术水平。在护理教学查房过程中，主查教师要采用引导式的方法加以控制和表扬，既要保证学生参与的积极性，又要保证查房过程优质而顺利的进行，这是主查教师职业素养高品质的表现。
3.改进和创新护理教学查房模式。为了提高护理临床质量和护生的综合能力，医院可以每年组织护理教学查房比赛，护理部有计划、有组织的对全院教学工作进行监督考评，并列入绩效考核，这样可以激发广大临床护理人员的热情，增强教学意识，提高医院的临床教学水平，也会有效调动带教教师的积极性，促进临床带教教师主动关心护生，也可调动临床护生的学习兴趣。每一次的护理教学查房比赛都会推进护理教学模式的变化与进步。
4.注重新知识和新进展的介绍。主查教师要在讲解课程的同时，将病例和理论知识相结合，还要通过网络查阅全国甚至全世界的相关疾病护理的最新进展，使得在讲解中赋予新知识的介绍与应用。这就要求主查教师要不断地学习，作为师者不仅要有扎实的理论基础和精湛的专业技术，还要具有丰富的临床经验和超前的学习意识，不断掌握新技术、新理论、新进展，把各疾病的护理前沿动态进行综合分析后再传授给学生，让学生在学习中结合整个护理教学查房犹如醍醐灌頂。
参考文献：
[1]杨艳，张芳，孙琳.开展全院性教学查房的实践与效果[J].医学研究生学报，2012，25(6)：647.
[2]顾媛媛.新护理教学查房模式在ICU中的应用[J].护理实践与研究，2013，10(4)：85.
[3]金真，蚁淳.中医学特色护理教学查房的临床研究[J].新中医，2014，46(10)：220.
[4]梅鸾仙，冼佩玲.临床护理教学查房模式探讨[J].临床医学研究与实践，2016，1(1)：86.
[5]叶青，周珍.探讨“头脑风暴法”在临床护理教学查房中的应用[J].中国高等医学教育，2014，(1)：92.
[6]姚春梅，刘霞，雷艳娟.床边护理教学查房中模式探讨[J].临床医药文献杂志，2017，22(4)：4261.
作者：易芳
摘要; 通过对脑梗病人护理查房病例的学习，加深对脑梗塞疾病的熟悉，更好地为病人服务，保证患者得到高质量的身心护理。首先请主管护士介绍一下病情，存在的护理问题及采取的护理措施。
关键词： 脑梗塞;护理;查房
脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致。高血压常与脑动脉樱花并存，两者相互影响，使病情加重。高脂血症，糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。现将我院神经内科脑梗塞病人护理查房体会报告如下。
1.脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题： ①做好急性期基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位休息，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3L/min，天天更换湿化液，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，天天给予生理盐水清洁口腔。②做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。④恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。
陈护士长：脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼。①急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2～3次，每次4～5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。经常翻身变动体位：指导病人每2小时翻身一次。床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行，若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。②恢复期：指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拔算珠、手工艺制作、书法、跳舞等。指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。指导患者行走练习。如：伸髋曲膝、上下楼梯练习、重心转移练习等。健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该如何做好健康教育?护师：从三方面做健康教育。①心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视;向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。②饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。③休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注重保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。
陈护士长：现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导。①指导患者出院后注重休息，饮食，增加营养，增强体质。②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。③坚持按时服药，巩固疗效。④注重保持皮肤清洁。⑤定时监测血压，定期复诊。
以上是大家结合本病人的病情谈得很具体、很具体，希望大家通过对本病例的学习，加深对脑梗塞疾病的熟悉，更好地为病人服务，保证患者得到高质量的身心护理。
2.总结 ： 脑梗病人，血压高时不要急于降压，尤其是前一周。只要血压不高于180，不要轻易降压，为的是保持脑组织血流灌溉，降压过早宜加重梗塞造成新的梗塞。脑梗塞合并脑出血时，病人在没有完全清楚出血原因之前，应慎有脑脊液置换方法，这样可能会加据再出血，因为置换可能使颅内压不稳定而再出血：(1)对于缺血性脑血管病，降压要慎重，特别是后循环缺血;(2)对于脑叶等非常见部位出血，又无高血压病史，需查CTA或DSA排除血管畸形;(3)对于意识障碍的烦躁病人慎用安定类药物，一则不利于意识变化的观察，其二防止出现呼吸抑制;(4)对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害。
对伴有偏瘫、意识障碍的脑血管疾病病人的治疗，最重要是基础生命支持和护理，而不是药物治疗具体包括：合理的卧床休息，适度的被动及主动床上活动，保持呼吸道通畅，预防肺部感染和褥疮，加强场肠外或肠内营养，保持大小便通畅，心理治疗方面等等。在基层医院，最容易做的是药物治疗，最难做的是护理和营养支持，大家都知道预防措施，却不能实施，护士不多，家属不懂不配合，老年人易被家属放弃治疗等等，诸多原因导致了危重脑卒中患者早期死亡率增高。
脑卒中重在预防，必须预防，最好的治疗方法，不如最好的预防方法。关于脑出血大家都很熟悉，一般来讲，非重要部位的少量出血没有太大的生命危险，如果没有出血素质，出血会在一定时间内自行停止，然而从临床上遇到的病人来看，这种观点应该遭到质疑，临床一个年轻的男性病人，平素身体健康，由于车祸造成脑部外伤，入院检查只发现枕叶少量出血，初步不及不会超过20 毫升，可是后来病人很快发生严重的脑水肿，经积极的脱水降颅压，很没来的及手术去骨瓣减压，病人死于脑疝，病情之迅速，实属罕见。后来经分析，是病人自身的血管反应性水肿太强烈，而并不是脑出血造成的颅内高压，所以在临床上要注意少量脑出血的重要性，不可因为出血量少而等闲视之。即便是早期少量出血也要适当应用脱水剂，以防血管反应性水肿所带来的危险。
年轻人脑梗塞，要注意脑血管畸形的可能，例如遗传性脑血管淀粉样变，脑血管畸形，脑血管肌纤维发育不良。要注重血管方面的检查。
作者：陈艳艳
护理查房
一、一般情况介绍
一般资料
姓名：
性别：女
年龄：59岁
职业：农民
民族：汉族
文化程度：小学
婚姻：已婚
宗教信仰：无
出生地：湖南省湘潭 入院方式：步入
入院时间：2015-07-16
病史陈述者：本人(认为可靠)
病史记录时间:2015-07-16 主诉
左侧耳鸣、听力下降3年，左侧面部感觉减退6个月，吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。
现病史
患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降，未予重视，6个月前患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木，3个月前，患者出现吞咽硬物困难，饮水快时易呛咳及行走不稳，以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒，遂入当地医院查头部MRI，发现左侧CPA区巨大占位性病变，考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗，今日入我院我科。患者自起病以来，食欲睡眠情况尚可，二便正常，体重未见明显减轻。
既往史
平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认阿司匹林服用史，预防接种随当地进行。
个人史
生于原籍，于原籍长大，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，平素生活起居规律，无重大精神创伤史。
月经史
初次月经14岁，末次月经55岁 ，已绝经。 婚育史
23岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健。 家族史
家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。
心理社会资料
有新农合医保，无经济负担，家人陪护照料家庭支持系统良好，患者及家属对疾病相关知识了解不足，态度积极，担心疾病预后。
体格检查
T36.8℃ ，P80次/分， R12次/分 ，BP130/80mmHg。神清语利，记忆力、定向力、智力正常，嗅觉未见明显减退，双瞳孔等大等圆直径3mm大小，对光反射灵敏，左眼视力0.6，右眼视力0.9，视野无明显缺损，眼球活动自如，左侧角膜反射减退，左侧颜面部痛觉较右侧减退，张口稍向左侧歪斜，双侧咬肌力量正常对称，双侧鼻唇沟无变浅，鼓腮示齿吹哨可，左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱，左侧舌前2/3味觉减退，左侧听力较右侧明显减退。左侧咽反射较右侧减退，伸舌居中，颈软，四肢活动可，肌力肌张力正常，克、布、巴氏征阴性，左侧轮替试验(+)，左侧跟膝胫试验(+)，一字步不稳，昂伯征(+)。
其他评估
Morse评分40分，Barden评分23分，疼痛评分0分，ADL评分100分，MEWS评分1分
相关辅助检查
头部CT：左侧桥小脑角占位：
1、脑膜瘤?听神经瘤?
2、左侧横窦改变：血栓形成?
磁共振：
1、头部桥小脑角区占位性病变：考虑脑膜瘤
2、脑内多发腔隙性梗塞，轻度脑白质疏松症
腹部彩超：
1、脂肪肝
2、左肝内实质性结节考虑血管瘤多发钙化灶
3、副脾
其余心脏彩超胸片心电图肌电图等未见明显异常
住院经过
2015-07-16入院，完善病例资料，填写入院评估，宣教
2015-07-16至07-18完善各检查，结果显示有手术指证无绝对手术禁忌症
2015-07-19与家属谈话签署手术同意书，行术前讨论，合血、备头皮，予以术前宣教、心理指导
2015-07-20完善术前准备后行全麻插管下开颅探查病灶切除术
二、术后病情及护理措施
1、病情评估
(1)意识、瞳孔：患者20日晚上术后麻醉未醒期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失;后转为嗜睡状态，瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失，持续至21日早上;接着意识恢复清醒，瞳孔等大等圆2mm，对光反射逐渐由迟钝转为灵敏;至21日晚上，患者突然出现嗜睡状态，持续至22日早上，后意识恢复清醒，期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏。
(2)生命体征：病人术后生命体征总体平稳，持续至21日晚上，体温升高超出正常范围，予以物理降温后于22日早上恢复正常，22日晚上体温又复升高，予以冰敷后逐渐降至正常;另患者血压自22日早上起保持在较高范围。
(3)吞咽功能：患者端坐，喝下30ml温开水，能一次咽下，但有呛咳，为吞咽功能Ⅲ级
(4)留置管道：病人术后气管插管，留置导尿管，导管风险评估11分，中度危险，容易发生导管滑脱。
(5)面神经功能：患者左侧眼球外展受限，左侧眼睑闭合力度稍弱，左侧鼻唇沟变浅，左侧嘴角上抬受限，咳嗽、吞咽可，伸舌居中。
(6)护理安全风险：Morse跌倒危险评分60分，ADL自理能力评分10分，Barden压疮高危评估15分，MEWS评分0，肌力正常，疼痛评分0分。
(7)护理级别：一级
2、护理措施
(1)心理护理：手术创伤、麻醉反应、疼痛刺激、头面部肿胀、监护室无亲人陪伴、担心疾病的预后等使病人产生恐惧、孤独无助感。应主动与病人交流，并针对原因进行心理干预。①头痛时，耐心倾听病人主观感受，告诉病人头痛是因为术后伤口疼痛或暂时性脑水肿所致。樽医嘱使用镇痛药物。颅脑手术后的头痛一般不使用吗啡类药物，可用罗通定60mg口服，严重时肌内注射布柱嗪100mg。②呕吐时，指导病人不要紧张，协助病人头偏向一侧，随时清除呕吐物，使病人感觉舒适。③保持环境安静，减少外界不良刺激，适当安排探视，使病人感受到亲人的关心。④头面部肿胀和各种管道的约束，使病人不舒适，应告诉病人各种管道的作用，消除病人顾虑。抬高床头15°~30°，协助生活护理并指导病人不牵拉各种管道，必要时予以约束肢体。
(2)病情观察：意识：观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化;生命体征：体温，术后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热，术后数日体温升高，常提示有感染性并发症;脉搏、呼吸、血压：注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化，若术后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高;瞳孔变化：瞳孔的变化可以反应意识的变化以及脑疝等并发症的发生，应注意瞳孔的大小以及两侧瞳孔的比较 。
(3)留置管道护理：术后病人留置气管插管和导尿管，应保持导管的通畅，防止外源性感染的发生。①气管插管：应随时吸痰，保持呼吸道通畅，预防和减轻拔管后喉头水肿，予以生理盐水20mL+乳糜蛋白5mg雾化吸入每日2次②留置导尿管：原则上应尽早拔除导尿管，留置导尿管期间以0.1%苯扎溴铵溶液消毒尿道口2次每天，神清合作者先夹管3~4小时，病人有尿意即可拔管
(4)对症护理：①脑水肿：术后出现不同程度的脑水肿，常为手术创伤后反应。密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，出现异常及时报告医生处理;给予20%甘露醇100mL静脉滴注一次，地塞米松5mg静脉注射1次/8h，可以减轻和消除脑水肿;控制输液速度，可使用微电脑输液泵，控制输液速度。②癫痫：术后应给予抗癫痫治疗，术后麻醉清醒前苯巴比妥0.1g肌内注射，直至病人能口服抗癫痫药物;癫痫发作时加强护理，防止意外发生。③精神症状：应适当约束，充分镇静，并妥善保护各种管道，防止病人坠床，自行拔管，自伤或伤人。
(5)生活护理及安全护理：加强口腔护理，保持口腔清洁;饮食护理：①麻醉清醒后6小时，无吞咽功能障碍即可进食少量流质饮食。②术后早期胃肠功能为完全恢复，尽量少进牛奶、糖类食物，以后逐渐过渡到高热量、高蛋白、富营养、易消化饮食。
体位与活动：①麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧。②清醒后，血压平稳者，抬高床头15°~30°，以利颅内静脉引流。③较大脑膜瘤切除术后，局部留有较大空隙时，应禁患侧卧位，以防脑组织移位和脑水肿发生。病人卧床休息期间，定时翻身，保持肢体于功能位，并及早进行肢体被动或主动功能锻炼
(6)康复护理及康复指导：适当休息1~3个月后可恢复一般体力活动;坚持体能锻炼，劳逸结合，避免过度劳累;加强肢体活动锻炼：瘫痪肢体应保持功能位置，按摩、理疗患肢，练习行走;指导家属经常鼓励病人树立信心，保持情绪稳定，鼓励适当参加社会活动，消除思想顾虑;保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新 。
三、目前主要护理问题
1、自理缺陷
与手术及神经压迫有关
2、有受伤的危险
与肢体活动障碍及开颅手术有关
3、体温过高
与术后体温调节障碍有关
4、恐惧
与担心手术及病情预后有关
5、知识缺乏
缺乏疾病相关知识及康复知识
6、有负氮平衡的危险
与发热、进食少有关
7、潜在并发症：癫痫、颅内出血、感染
四、家庭康复指导内容及方式
1、常规指导
(1)饮食：进食下列饮食以增强机体抵抗力，促进康复。进食高热量、高蛋白(鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等)、富含纤维素(韭菜、麦糊、芹菜等)、维生素丰富(新鲜蔬菜、水果)、低脂肪、低胆固醇饮食。少食动物脂肪、腌制品。限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。
(2)遵医嘱按时按量服药，不可突然停药、改药及增减药量(尤其是抗癫痫、抗炎、脱水及激素治疗)，以免加重病情。
(3)适当休息1-3个月后可恢复一般体力活动。坚持体能锻炼(如散步、太极拳)，劳逸结合，避免过度劳累。肢体活动障碍者，加强肢体功能锻炼。瘫痪肢体应保持功能位，防止足下垂。按摩、理疗患肢，针灸疗法，2次/d。练习行走，以减轻功能障碍，，防止肌肉萎缩。指导家属经常鼓励病人树立信心，保持情绪稳定;鼓励适当参加社会活动，消除思想顾虑，但行动不便需有人陪伴，防止跌伤。保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新。
(4)3-6个月门诊复查及时就诊指征：原有症状加重;头痛、头昏、恶心、呕吐;抽搐;不明原因持续高热;肢体乏力、麻木;手术部位发红、积液、渗液等。
2、促进面神经功能恢复 (1)训练
为了促进面神经功能的康复，患者需要进行面肌的自主运动或被动运动锻炼，促进面肌功能的恢复。应早期开始运动治疗及自我按摩，可将以下方法教给患者，让患者对着镜子自行锻炼。每日2-3次，每次20—30分钟。 ①抬眉训练
抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。可嘱患者上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复。10~20次，2~3秒/次。 ②闭眼训练
闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成。训练闭眼时，嘱患者开始时轻轻地闭眼，
两眼同时闭合10~20次，如不能完全闭合眼睑，露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复。 ③耸鼻训练
耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。在训练时应注意往鼻子方向用力。10~20次，1~2秒/次。 ④示齿训练
示齿动作主要锻炼颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩功能。嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。10~20次，2~3秒/次 ⑤努嘴训练
努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成。努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。10~20次，2~3秒/次。 ⑥鼓腮训练
鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。患者能够进行鼓腮运动，说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。10~20次，2~3秒/次。
舌头向左，右嘴角移动：
此外，保护暴露的角膜，防止发生结、角膜炎，可采用眼罩，滴眼药水，涂眼药膏等方法。病愈后增强体质，寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖、避免头朝风口久坐或睡眠，以防发病或复发。
(2)按摩
①准备：取卧床位者枕好，或坐位者头靠墙，者思想集中排除杂念;按摩前先做热敷或中药煎汤(桂枝9克，防风9克，苏叶9克)浸湿毛巾热敷。谨防药液误入眼内。
②轮刮眼睑：以两手食指及中指的罗纹面为术端，分别从眼内眦向外均衡刮上下眼睑各50，然后轻揉眼皮20-30转。
③指擦鼻翼：以两手食指罗纹面为术端，分别从鼻根两侧向下擦至鼻翼两旁迎相穴50次，在该穴处轻按揉1-2分钟(迎香穴在鼻翼旁开0.5公分)，指端按压由轻渐重，可治口角
歪斜，鼻塞之症。
④点捻四白穴：该穴在眶下孔凹陷处,瞳孔直下，以食指为术端捻四白穴，边捻边渐施压力。持续1-2分钟。
⑤掌揉颊车：地仓穴，以同侧手之大鱼肌紧贴病侧颊车穴(咀嚼肌)，边揉边移至地仓穴(口角旁开0.5公分)。往返50次。
治疗时注意面部保暖，莫受冷风吹，忌冷水洗脸，不食刺激性食物，每天按摩1-2次，对治愈面瘫大有裨益。
(3)进行针灸治疗
①翳风穴：该穴是治疗面瘫的重点穴位，掌握好深度，达到有效刺激量。
②其他常规穴位相同，针刺深度宜深，提插手法宜适度。尤其是颊车、地仓、颧髎、阳白的、下关等穴位。
③头部腧穴：皮层运动区下2/5。
④艾灸：针刺完毕患者以键侧手持点燃艾条，距离患部能忍受为度进行艾灸，至针刺治疗结束。
3、促进吞咽功能恢复
吞咽功能训练操，共分4节，每个动作2个8拍，每天2次，每次约30分钟。
第一节：吞咽肌群按摩
1、 按摩患侧面部;
2、 按摩患侧颈部;
3、 手指敲击唇周;
4、 牙刷刺激面部。
第二节：吞咽肌群运动
1、 吹口哨;
2、 鼓腮;
3、 吹吸管。
第三节：舌肌运动
舌部行水平、侧方、前伸、后缩运动。 第四节：头颈部运动
1、 旋转运动;
2、 低头运动;
3、 后仰运动。
(4)误吸的应急处理
①当发现患者误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，扣拍背部，尽可能使吸入物排出，并请旁边患者或家属呼叫医生或其他医务人员，不可随意离开患者。
②及时清理口腔内痰液、呕吐物等，有活动假牙者取出假牙
③监测生命体征和血氧饱和度，如出现窒息时配合医生采取各项抢救措施 ④做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通道，备好抢救仪器和物品
⑤患者病情好转，神志清醒，生命体征逐渐平稳后，向患者详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，防止类似的问题和情况再次发生。
时间：2013年4月18日16:00
地点：护士办公室
主持人：唐婧(护士长)
记录人：李青
查房主题：教学查房
(一)病史介绍： 32床 张贻旺 男 71岁，患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。查：T36.5℃P122次/分R27次/分，呈急性病容，被动体位，口耳，鼻腔无出血，颈软，无抵抗力感、气管切开，胸廓形态正常，双肺可闻湿罗音，Glasgow评分为6分，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均为阴性;入院诊断：①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养：白细胞13.55×10--9/L，血红蛋白87g/L，红细胞3.0× 1012/L，药敏结果：铜绿假单孢菌阳性。
(二)药物处理：
抗炎：甲磺丙左氧氟沙星
护脑：醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠
化痰：盐酸氨溴索葡萄糖
扩容：低分子右旋糖酐
营养针剂：脂肪乳、脂溶性维生素
(三)护理诊断、目标、措施、评价
P1：脑组织灌注量不足与颅内出血使脑血灌注减少，脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。
目标：
1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。
2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。
措施：
1、卧床休息，抬高床头15—30度，保持呼吸道通畅，保持病房安静。
2、监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，出现病情变化及时报告医生，并协助处理。
3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。
4、遵医嘱及时，准确留取各种检验标本。
评价：病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。
P2：清理呼吸道低效于气管切开，意识障碍不能自行排痰有关。
目标：
1、病人无喉部痰鸣音。
2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。
措施：
1、保持病房清洁，维持室温18-22度，湿度50%--60%，避免空气干燥。
2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。
3、每4小时监测体温一次。
4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次洗痰时间不超过15秒，防止脑缺氧。
5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次，气道湿化，或雾化吸入每4-8小时一次，必要时气道冲洗，以湿化痰液。
P3：营养失调低于机体需要量，与浅昏迷、意识不清醒有关。
目标：
1、病人无营养不良症状。
2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。措施：
1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。
2、静脉输液滴注营养物质进入体内。
P4:有皮肤受损可能与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。
目标：病人无皮肤损伤。
措施：
1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。
2、定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。
3、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。
4、勤剪指甲，防止自伤。
5、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。
评价:病人无皮肤损伤。
P5：自理缺陷与卧床、活动限制，瘫痪有关。
目标：
1、病人卧床期间的生活需要得到满足。
2、病人舒适，无口腔炎、坠床、褥疮等发生。
措施：
1、做好病人日常生活护理。
2、意识障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。
3、及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。
评价：病人卧床期间的生活需要得到满足，无存在发生并发症的危险因素。 P6躯体移动障碍与意识障碍，不能有目的移动躯体，肢体瘫痪，躯体移动受限有关。
目标：
1、病人生活需要得到满足。
2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。
措施：
1、保持病人舒适体位。
2、翻身拍背，每2小时1次。
3、做好生活护理。口腔护理每天2次，定时喂食，大小便后及时清洁肛周及会阴。
4、保持肢体功能位，并行肢体按摩，每天3次。
评价：病人在住院期间未发生褥疮、肺不张，病人卧床期间的生活需要得到满足。
P7焦虑与担心疾病预后有关。
目标：患者家属焦虑减轻或消失
措施：
1、告知有关疾病知识，多与病人及家属沟通，行心理护理。
2、做好病人的生活护理。
评价：患者家属情绪稳定。
P8:潜在并发症
1、有发生脑疝的危险。
2、有发生中枢性高热的危险。
3、误吸。
4、水电解质絮乱。
5、肺部感染。
6、肢体萎缩。
目标：
1、病人住院期间未发生脑疝或高热。
2、患者脑疝或高热被及时发现处理。
3、病人住院期间未发生误吸。
4、病人的水电解质平衡。
5、病人住院期间没有发生肺部感染。
6、病人肢体未关节畸形肌肉萎缩。
措施：
1、保持呼吸道通畅，避免用力大便或剧烈咳嗽。
2、避免癫痫发作，遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物。
3、加强对颅内压增高症状的观察：如有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安和意识状态的改变。
4、凡体温大于39度以上，应给予物理降温，以降低头部耗氧，减轻脑水肿。
5、对护士进行防范患者误吸的专项培训及能力管理。
6、及时给患者补充所需的液体、脱水降颅压。
7、做好病房的清洁以及自身的清洁。
8、加强气管切开、口腔、洗痰的护理。
9、呼吸机管道管理消毒好。
10、合理运用抗生素。
11、每天进行按摩及活动关节。
评价： 患者目前生命体征平稳，未发生脑疝。
患者目前未发生误吸。
患者的水电解质保持平衡。
患者住院期间未发生肺部感染。
患者的肢体未发生萎缩。
外科护理病例
学校 姓名：
患者一般情况: 姓名：余吉祥 性别：男 年龄：49 职业：失业 婚姻：已婚 文化：初中
地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室 入院诊断：食管中段癌 病区：胸外科 住院号：00565059
主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。
现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。
患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg(具体不详)，发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。
患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术(具体不详)，目前无明显畸形及功能障碍
个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史;否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史;否认长期粉尘吸入史;否认药物嗜好史;吸烟约3包/天×30余年;饮酒史约1000ml(白酒)/天×30余年;否认个人冶游史。 婚姻史：27岁结婚，育有一子。妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。 家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。
相关实验室检查：胃镜检查显示：“食管距门齿30~50cm初见左侧壁不规则新生物突出，质硬，触之易出血，考虑食管CA，慢性浅表性胃炎。”胸部增强CT：右肺上叶见不规则性密度增音影，边界欠清，伴两上肺索条状影，全两肺见散在片状透亮影，未见明显结节及占位征象，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影。食道中下段管壁明显增厚，长约8.5cm，增强后部分强化，病灶与周围胸血管，心包间隙边界尚清。 体格检查：无异常 护理诊断/问题
一：营养失调：低于机体需要量 与进食量减少，消耗增加有关 二：体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关 三：焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关
四：潜在并发症：肺不张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等 护理措施
一、术前护理
1.心理护理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。 2.加强营养 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。
3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生;②术前安置胃管和十二指肠滴液管;③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率;④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。
4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。
二、术后护理
1做好全身麻醉术后患者的护理：备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材，如备好麻醉床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、输液架、急救车等，使患者回房后能得到及时的安置与监护。
2体位：患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。
3生命体征监测：密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。
4吸氧：给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。
5对胸腔闭式引流管的观察及护理：经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。 密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续4～6h，则提示胸内有活动性出血的可能，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备。
6对血压、心率的监测和体温的观察：血压、心率的观察应用心电监测仪严密监测其变化，术后每30min测记1次，稳定后改每2～4h1次，发现心率增快、早搏、异位心率、房颤时应及时通知医生，及时给予处理。术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。
7保持呼吸道通畅：术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4h1次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。 8保持胃管通畅及减压器的减压效能： 患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱落，若致脱落，可将营养管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。 9做好口腔及皮肤护理：术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，防止局部皮肤受压过久，抬高床头30度～45度，或扶患者坐起活动，次日及时拆除橡皮中单，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。
10饮食护理：患者一般于手术后5～7天开始饮水及进食，应先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超过200ml，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，患者最好终生勿平卧，保持半卧位，以防发生倒流及反流性食管炎。
11心理护理：患者因患癌症，害怕手术、疼痛而焦虑、恐惧、悲观、失望，应做好患者的心理护理，及时了解患者的心理异常，予以疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术、治疗及护理，安全渡过手术期。
12鼓励早期活动：术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间。 健康指导： 1. 饮食
(1) 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。
(2) 避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量几硬质食物;质硬的药片可碾碎后服用;避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。
(3) 病人就餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。
2.活动与休息：保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体味性低血压或发生意外。
3.加强自我观察 若术后3~4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。 4.定期复查，坚持后续治疗。
病人目前情况：病人目前恢复良好，积极配合治疗及护理。 护理评价
1. 病人的营养状况已明显改善，体重增加。
2. 病人的水电解质维持平衡，尿量正常，无脱水或电解质紊乱的表现。 3. 病人的焦虑缓解，睡眠良好，能配合治疗及护理。 4. 病人无并发症发生。
9月26日下午3点30分，交大一附院护理部组织的护理教学查房在普外科举行，由廖春艳老师主持，继教组老师辛华、李源、神外ICU护士长赵欣及10余名实习生参加。
此次查房的主要目的是了解甲亢基本知识，掌握甲亢术前、术后护理及并发症的处理。 小讲课同学结合实际病例，通过共同学习，启发式提问，引导护生逐步深入了解甲亢的发病原因、临床表现、治疗及护理要点。查房同学通过对病人的查体向大家介绍了病人的情况，并且详细讲解了病人自入院以来的病情变化。然后运用护理程序为病人制定了相应的护理方案。尤其是对术后并发症作了详细指导。查房过程中大家积极互动，收到了良好的效果。
查房完毕，继教组老师李源进行总结，对此次查房给予了充分的肯定，并对查房过程中存在的问题给出了独到的见解，让大家获益良多。
时 间：2013年3月13日 地 点：凉州医院胸外科 查 房 者：护理部主任 白慧萍 责任护士：叶慧梅
参加人员：护士长周慧萍、李金萍、宁红梅、郭艳
护士孙万娟、甄小安、胸外科全体护士
查房对象：床号：13床 姓名：张建忠 年龄：50岁
诊断：左侧胸壁结核
病史简介：
患者于入院前1月，无明显诱因出现左前胸壁隐痛不适，自查发现有一直径约2cm大小的肿块高出周围皮肤。肿块不断增大，疼痛逐渐加重，肿块明显增大约4cm，经消炎等治疗10天，症状不缓解反而加重，出现午后发热，时有畏寒、发热时间常持续2小时左右，患者无盗汗、乏力、纳差，无咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短等，无头痛、头晕、心悸等。3月8日来我院就诊，门诊以“胸壁包块”收住我科。 体征：
两侧语颤双侧相等，两侧呼吸运动一致，呼吸节律正常，左前胸第8肋腋前线处有一大5×4.5cm大小的肿块，局部皮肤隆起，肿块局部皮肤肤色正常、完整，无发红、破溃、皮温正常，肿块质软，与周围组织边界不清，略有液波感，触亚痛明显。 护理体检：
T36.2℃，P 76次/分 R23/分 BP 104/70mmHg 精神及睡眠好，进食正常，大小便正常，体力下降。 辅助检查：
胸部彩超示：左侧胸壁囊性包块，多考虑脓肿，胸片示双肺上野结核结节可能。
3月9日 血常规及肝肾功无异常，查血沉示110mm/h，查胸部CT示，两肺结核可能左下胸壁炎改变，结合胸片及胸部CT提示两肺结核，肋骨未见异常，胸壁炎性改变，血沉明显增快，分析左前胸壁结核。 3月10日 积极术前准备工作。 3月11日患者在全麻下行“左前胸壁结核病灶清除术”，术程顺利，术后转入危重症医学科，进一步监护治疗，4pm患者病情平稳，转入我科，麻醉清醒，呼吸均匀，切口敷料包扎完好，无渗液、渗血，留置尿管通常，引出尿液清亮，生命体征平稳，给予半卧位，吸氧2L/分，心电监护示BP101/67mmHg，R21次/分，P62次/分，SPO2 96%，测体温36.7℃，遵医嘱给予0.9%NS100ml+头孢五水唑林钠2克，静滴2次/日，5%GS250ml+异烟肼0.4克静滴1次/日，10%GS500ml+kcl10ml静滴1次/日，氨基酸250ml静滴1次/日，10pm患者病情平稳，停心电监护，停氧气。
3月12日 患者病情平稳，拔除尿管自行排尿1次，行尿道口护理。 3月13日 患者术后第二天，情绪稳定，二级护理，给予普食。 护理诊断
1.气体交换受损：与胸廓运动受限、肺组织破坏、肺萎陷等有关。 2.体温过高：与结核感染有关。
3.营养失调：低于机体需要量：与营养素摄入不足、代谢增高、消耗增加有关。
4.潜在并发症：胸部或胸腔继发性感染。 5.疼痛：与手术创伤有关。
6.恐惧焦虑：与对疾病的担心、环境改变有关。 护理目标
1.病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。 2.病人体温恢复正常。
3.病人的营养状况得到改善。
4.病人未发生并发症或并发症得到及时发现和控制。 5.疼痛减轻或消失。 6.患者情绪稳定。 护理措施 一般护理
1.协助患者完善各项检查，并充分告知检查目的、意义和注意事项。 2.严密观察病情变化，遵医嘱治疗原发病，预防并发症。 4.为其提供结核病及其治疗的相关知识和信息。
5.做好基础护理，提供安静、整洁、温馨的治疗环境，鼓励患者摄入充足营养，保证睡眠。
6.做好消毒隔离工作，减少和杜绝疾病的传播。 术前护理 1.改善营养状况。给予高蛋白、高纤维素饮食，同时注意配膳多样化及色、香、味，以增进病人食欲。
2.术前两周连续使用抗结核药，合并感染者术前使用抗生素一周。观察药物的效果，若出现眩晕、耳鸣、听力减退及肝功损害，应提醒医生调整药物。
3.卧床休息，局部制动，减轻疼痛，防止病理性骨折。 4.加强基础护理，防止压疮发生。
6.心理护理，解除焦虑情绪，使其积极配合治疗。
7.协助患者做好各项检查，术前要教会患者腹式呼吸，以免术后增加切口张力引起疼痛。
8.胸壁结核病灶清除术是为了避免残腔形成导致疾病复发，胸带要加压包扎两周以上，向患者及家属讲清其重要意义，避免术后患者因不舒服自行放松胸带而影响康复。
8.脓肿较大且张力高的患者术前防止脓肿破溃，备皮时应动作轻柔，避免碰破。为脓肿破溃的患者备皮后进行换药一次，术晨皮肤消毒后在进行换药一次。
9. 嘱患者术前一日晚沐浴、禁食、禁饮，着柔软、棉质宽松的衣服，保持床单位清洁无渣屑，以防脓肿破溃。 10. 执行术前医嘱。 术后护理
1. 严密观察病情变化，麻醉清醒生命体征平稳后，给予半卧位，吸氧2L/分，6小时给予流质饮食，术后第一日鼓励患者下床活动。 2. 伤口护理：胸壁结核病灶清除术后用胸带加压包扎，不可过紧。同时每天检查胸带的松紧度。伤口保持干燥，有渗出及时换药，同时应密切观察创面情况。因胸壁结核病灶清除术为感染性伤口，拆线一时间适当延长，一般为8～10日。
3.术后疼痛明显，护士遵医嘱及时给予镇痛剂，同时细心致地做好解释，在患者咳痰时给予协助，以减轻患者疼痛。
4.注意饮食起居和个人卫生，应适当锻炼身体，气温变化时随时加减衣服，预防感冒。
5.饮食指导：嘱患者多吃牛羊肉，豆类制品，多喝牛奶，豆浆，时令蔬菜等。
6. 用药指导：遵循早期，联合，适量，规律，全程的化疗原则，在医生的指导下方可停药。 护理评价
1.病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。 2. 病人体温恢复正常。 仍存在的护理问题： 1.活动无耐力。 2.疼痛。
3.潜在并发症感染。 4.疾病知识缺乏。 护理措施：
1.鼓励患者多饮水，加强营养。
2.给患者安置舒适卧位，分散注意力，减轻疼痛。 3.观察伤口敷料渗血情况及时换药。
4.讲解有关结核病的知识及其抗结核药物的副作用，使患者积极配合治疗。
外科疾病往往需要以手术作为治疗手段，术后的护理是外科疾病后续治疗的重要环节，优良外科护理质量是实现外科疾病患者良好预后，预期康复的必要保障。护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，是促进护理程序在临床的有效运用，和评价护理程序执行优劣的最主要方法。三级护理查房是一种科学的护理管理方法，它将护理查房工作的内容及对应的职能、职责予以类别化和层次化，使参与查房的各级之间各司其职，职责分明，又有上下层次上的联系整合，能发挥护理工作个体和局部的积极作用，又综合提升护理工作整体的效能。本文结合外科护理查房工作实践，探讨外科三级护理查房工作的具体程序内容和管理控制。
1.方法 1.1组织形式及查房内容 1.1.1一级查房
外科各病区护士组长统筹安排本病区的护理事务,并主持进行各病区的初级查房,每日一次。护士组长上午依据前次查房评估,确定对每位病员开出护嘱,由责任护士执行,下午在完成各项常规护理工作后,护士组长带领本病区在岗护士对病员进行护理查房，评估护理效果。
查房内容先由责任护士汇报病人情况,提出病人所存在的护理问题和正采用护理措施(包括措施依据和落实情况)。组长听取汇报后,检查病人的病情及护理情况,评价护理效果，根据病情及护理情况，分析护理措施是否恰当、是否切实可行,对护理不当处提出反馈意见，如查房中护士组长检查外科护理宣教对患者术前恐惧心理的排解情况,危重患者的危重护理记录是否全面等。在查房中护士与病人直接对话沟通,随时修正护理措施。
1.1.2二级查房
由外科护士长主持带领查房，每周1次(必要时增加次数),由所有病区护士组长和所在病区护士参加,有时可邀请相关人员如负责手术医生一同参加。护士长根据护理薄弱环节及各病区特点,倾向性的选择病例，重点为大手术、特殊手术、危重病人及一级护理病人等。
查房内容先由责任护士或护士组长汇报病情及护理情况，护士长在核查护理效果和情况后，适时提出指导性护理诊断意见,讨论是否重新拟定护理计划,由护士组长负责组织实施、督促检查。查房中护士长选择危重、手术病情复杂且有临床教学意义及实践指导意义的病例，进行业务指导和学习，对其外科护理程序和步骤进行讲评,同时分析手术病人的心理问题及健康教育问题。其次对外科病区护理工作进行全面系统的检查,重点检查护理规章制度实施落实情况,护理质量的效果保障，如询问患者对饮食、用药注意事项了解程度和对护理工作的满意程度等。对查房发现的问题进行分析讲评,更正护士组长及责任护士管理和护理工作的不足之处。
1.1.3三级查房
由医院护理部组织的副主任或副主任护师以上人员主持带领的高级护理查房，外科护士长、各护士组长和外科所有护士一同参加，有时择机邀请医院领导参与，每季度1次。三级查房主要起行政监督及对部门护理制度和规定执行起检查作用，也是护理部领导以至院领导对一线护理工作调查了解的一项重要渠道。病例选择以随机的方式，选取外科某病区的病例，由主管护士组长负责汇报病人病情及护理情况，护士长作适当补充汇报。主持者及相关领导问询相关护理问题，监督落实护理制度规定，并对所遇的重大护理问题进行指导，同时直接与护士、病人沟通交流以切实了解一线护理的工作和管理情况。
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2.一般工作流程
2.1准备
2.1.1病例选择
对于二级查房须先行选择病情危重、大型手术、特殊手术及开展新技术手术的病例。护士长每周制定查房计划,通知责任护士做好查房准备,通知护理人员预习病吏、查阅有关的资料，向患者进行工作解释并取得患者的同意。
2.1.2查房时间
在不影响患者休息、安全舒适及不加重思想负担的时段下进行护理查房,避开护理工作的高峰时段,让所有规定参加的护士都能参与。本科查房时间选定下午15∶00,以保证患者午休,同时不影响护理工作。
2.1.3查房地点
主要选择床边查房,也可适当选择病房及护理站进行。
2.1.4用物准备 根据患者的疾病情况，准备病历、听诊器、查房讨论本及外科医疗专门用品等。
2.1.5查房位置站立规定 为便于检查,主持者应站于病床右边,全体护士站于病床左边,责任护士站立位置排在首位,以便协助主持者对患者进行身体检查。
2.2进行方式
2.2.1听讲 主持者提出本次查房目的,责任护士介绍患者的病情、主要症状及体征、心理状态、护理计划、采取的护理措施及效果;主持者对该护理措施及效果进行评价,提出存在的护理问题,根据患者当前情况,提出护理诊断和措施意见，确定后续护理方法和措施。
2.2.2核查 查房主持者检查护理病历记录的完整性，根据护理记录记载的内容，向患者问询，与患者交谈，择机进行护理体检,以了解、核实责任护士对患者体征检查判断正确与否、有无不实的护理数据。通过视诊、问诊、听诊和叩诊等再次收集患者资料,确定患者的生命体征,判定护理有效性，以提出新的准确护理诊断和护理措施。
2.2.3讨论
在各级查房中，尤其在二级查房过程中对于所选择病例的业务指导和学习，和在三级查房过程中对于行政管理的意见反馈，对一线护理工作问题的反映，须组织所有参与查房的护士、组长和护士长同共参与讨论，必要时主持者进行学习任务安排和针对性的提问,以促进外科护理人员业务学习和部门上层对基层外科护理工作深入的了解。
3.三级查房的管理
三级查房的管理主要是利用三级查房的各级机制，分别着重的完成护理质量控制、护理业务指导学习和护理工作行政管理。
3.1护理质量控制
护理质量控制在每天一次的一级护理查房中进行，并在每周一次的二级护理查房中加强。一级护理查房中以“查房评估→护理诊断→开具护嘱→护理执行→护理查房→护士与病员反馈→查房评估”的流程中完成对外科护理工作质量控制，控制内容要点包括①入院健康教育及入院符合率;②术前手术宣教及术后针对护理;③危重患者的护理记录;④危重病人、重大及特殊手术病人的护理情况;⑤床边交接情况等。
[2]二级护理查房中通过护士长对护士组长管理工作的指导评价和在对各项护理工作和病例的随机检查中完成对质量控制加强。
3.2业务指导与学习管理
以护士长主持的二级护理查房主导护理业务指导与学习的管理。首先护士长选择科内具有临床教学意义和实践指导意义的病例，作为查房中业务指导和学习的临床护理病例。要求责任护士汇报病情、护理措施及工作问题，护士组长补充。护士长对护理程序、特殊护理技术及疾病与手术概况进行讲解。期间进行必要的提问,对重点问题提出讨论,最后讲评、总结。其次把某些较大的外科护理技术如气管切开护理、人工呼吸机使用、引流管护理等作为二级护理查房的业务学习指导内容,检查操作者操作技术、操作程序及熟练程度，明晰操作注意事项。最后查房中对业务指导学习的内容随机检查考核。
3.3行政管理
行政管理主要通过第三级护理查房完成，第三级护理查房同时也是行政管理反馈、沟通的一项渠道。护理部领导乃至医院领导在第三级查房中主导行政性查房，查房中发挥时间管理上的优势，护士长及各护士组长通过查房将护理管理中难于解决的问题在查房会上集中提出，进行讨论解决，提高了效率。同时查房中，部、院领导直接帮助协调外科护理与其它部门间的关系，使外科护理与其它部门沟通协作更加顺畅，助于提高护理工作效率。查房中部、院领导通过直接与病人、护士交流，直接得到护理及其它医院服务工作的质量反馈，深入了解基层护理工作，对护理队伍的管理现状给予高度关注，如护士福利待遇，护理队伍稳定性等，通过切身了解实际情况，更能调整、制订出切合实际的行政管理制度和规定，使行政管理更人性化。
4.总结
护理查房是促进护理程序在临床护理运用的有效手段，是评价护理效果的最基本和最主要的方法，其最终目的是提高护理质量，保证患者护理安全。按现代系统管理理论，护理管理是医院管理的子系统,而护理查房管理又是护理管理的子系统，医院工作和管理实行一定的分化和层次化，作为具体的一项工作和管理模块，也可以因实际情况进行适合的细化和层次化，护理三级查房是与以上科学管理经验契合的护理查房管理模式,同时也契合整体护理的概念。外科三级护理查房将外科护理查房中的三项主要内容：常规工作评价、业务指导学习和行政管理实行分级实行，各司其责，并完成对应的质量控制、业务学习和行政管理，充分整合、调动了外科护理系统的上下资源，从机制和流程上促使护理管理变得扁平化，促进提高护理人力资源效率，提升护理管理效益和护理质量，提高医院的服务水平。
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