外科护理查房（共8篇）
学校 姓名：
患者一般情况: 姓名：余吉祥 性别：男 年龄：49 职业：失业 婚姻：已婚 文化：初中
地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室 入院诊断：食管中段癌 病区：胸外科 住院号：00565059
主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。
现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。
患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg（具体不详），发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。
患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术（具体不详），目前无明显畸形及功能障碍
个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史；否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史；否认长期粉尘吸入史；否认药物嗜好史；吸烟约3包/天×30余年；饮酒史约1000ml（白酒）/天×30余年；否认个人冶游史。婚姻史：27岁结婚，育有一子。妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。
相关实验室检查：胃镜检查显示：“食管距门齿30~50cm初见左侧壁不规则新生物突出，质硬，触之易出血，考虑食管CA，慢性浅表性胃炎。”胸部增强CT：右肺上叶见不规则性密度增音影，边界欠清，伴两上肺索条状影，全两肺见散在片状透亮影，未见明显结节及占位征象，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影。食道中下段管壁明显增厚，长约8.5cm，增强后部分强化，病灶与周围胸血管，心包间隙边界尚清。体格检查：无异常 护理诊断/问题
一：营养失调：低于机体需要量 与进食量减少，消耗增加有关 二：体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关 三：焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关
四：潜在并发症：肺不张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等 护理措施
一、术前护理
1.心理护理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。2.加强营养 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。
3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生；②术前安置胃管和十二指肠滴液管；③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。
4.术前练习教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。
二、术后护理
1做好全身麻醉术后患者的护理：备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材，如备好麻醉床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、输液架、急救车等，使患者回房后能得到及时的安置与监护。
2体位：患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。
3生命体征监测：密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。
4吸氧：给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。
5对胸腔闭式引流管的观察及护理：经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续4～6h，则提示胸内有活动性出血的可能，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备。
6对血压、心率的监测和体温的观察：血压、心率的观察应用心电监测仪严密监测其变化，术后每30min测记1次，稳定后改每2～4h1次，发现心率增快、早搏、异位心率、房颤时应及时通知医生，及时给予处理。术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。
7保持呼吸道通畅：术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4h1次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。8保持胃管通畅及减压器的减压效能： 患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱落，若致脱落，可将营养管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。9做好口腔及皮肤护理：术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，防止局部皮肤受压过久，抬高床头30度～45度，或扶患者坐起活动，次日及时拆除橡皮中单，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。
10饮食护理：患者一般于手术后5～7天开始饮水及进食，应先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超过200ml，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，患者最好终生勿平卧，保持半卧位，以防发生倒流及反流性食管炎。
11心理护理：患者因患癌症，害怕手术、疼痛而焦虑、恐惧、悲观、失望，应做好患者的心理护理，及时了解患者的心理异常，予以疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术、治疗及护理，安全渡过手术期。
12鼓励早期活动：术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间。健康指导： 1． 饮食
（1）少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。
（2）避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量几硬质食物；质硬的药片可碾碎后服用；避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。
（3）病人就餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。
2.活动与休息：保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体味性低血压或发生意外。
3.加强自我观察 若术后3~4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。4.定期复查，坚持后续治疗。
病人目前情况：病人目前恢复良好，积极配合治疗及护理。护理评价
1.病人的营养状况已明显改善，体重增加。
2013 年1 月我院神经外科开始实施了新型三级护理查房制度, 使神经外科护士的层级管理的模式更加明朗, 大大提高护士观察、分析、解决问题及护理科研的能力, 使护士的综合护理水平不断提高, 为神经外科患者提供及时有效的护理, 提高患者满意率, 深化整体护理及提高护理质量, 现在将我院神经外科三级护理查房实施的具体内容介绍如下:
1 一般资料
神经外科病房共有在编护士18 名, 其中主管护士5 名, 护师11 名, 护士2 名。其中本科学历16 名, 大专学历者2 名。全病区护士以及实习、进修人员均参加三级查房。根据三级护理查房制度要求将全体护士按职称、学历及工作年限分为三个层级:1.1 三级护士:神经外科的责任组长 (包括护士长) , 是通过公开竞争上岗, 均具有一定专科护理年限、护师以上职称, 且通过专科护士培训和考核合格, 并由护理部考核选出, 在三级护理查房中进行对患者的查体、评估及总结, 负责解决护理疑难问题, 指导科室护理工作。
1.2 二级护士:我科工作五年以上的护士或护师, 负责对下级护士进行提问并进行相关知识的补充和相关检查报告的解读。
1.3 一级护士:新入科护士及工作五年以内的护士, 负责汇报患者的病史、提出相关护理问题和解决措施及对患者进行面对面的健康宣教。
2 三级护理查房
2.1 查房准备
2.1.1 形式与内容三级查房的内容是以患者为中心的整体护理查房。包括神经外科手术患者的围术期中护理的难点查房;与神经科室多发疾病有关的国内外先进护理经验的探讨, 从此找出护理工作的薄弱环节。这种查房采取每月一次大查房、三次小查房的形式, 必要时可增次数, 每次有全病区半数以上护士参加。
2.1.2 病例选择护士长根据病区专科特点提前制定计划, 每月选择一种病例进行查房。由三位主查护士做好查房准备, 提前一周在排班本上通知全科护理人员本次查房所选择的病例。
2.1.3 查房时间一般在上午8∶20 进行查房, 因该时间完成了晨间护理, 交班结束, 避开了护理工作的高峰时间, 既不影响患者休息, 也不影响护理工作, 还可以使更多的护士包括夜班的护士都有机会参加。每次查房持续约30 分钟。
2.1.4 查房地点小查房选择在患者床边, 大查房选择在示教室进行。
2.1.5 患者准备先由三位主查护士提前与患者进行有效沟通, 解释查房的目的, 征得患者及家属的同意。查房前请陪护人员回避, 需要特殊陪护者除外。
2.1.6 护士准备护士着装整洁, 符合护士行为礼仪规范要求。通过排班本了解每次查房时间及所选择的病例, 事先去阅读病例、查阅资料, 掌握患者信息, 了解本疾病的相关知识。
2.1.7 物品准备病房环境保持整洁, 物品摆放合理, 基础护理到位。可根据患者的病情及专科情况, 准备专科检查特殊用品以及所需基础物品, 如听诊器、体温计、血压计、病历、记录本、手消液、手电筒等, 放置在治疗车上置于床尾。
2.1.8 查房站立位置要求三级护士位于病床右侧, 以突出其查房主持人角色, 亦便于体检。三级护士的右侧站立主管以上护士, 一级护士位于病床左侧, 其中二级护士位于一级护士的左侧, 以突出其被查人的角色, 同时协助主查人对患者查体时的床边配合。其他护士站于床尾, 面对主查人、全体护士及患者, 以便全面观察并补充发言。
2.2 查房步骤
2.2.1 汇报病例在患者床边由一级护士口头熟练汇报患者的病史, 提出其存在的护理问题、采取的护理措施、护理效果及护理活动中存在的难点及疑点, 并再次对患者进行面对面的健康宣教。事先要求一级护士在查房前完成各种宣教工作, 护理查房时再次对患者进行面对面的健康宣教并请患者复述有关健康教育知识, 以达到查漏补缺的目的。
2.2.2 相关知识的补充二级护士对一级护士进行提问并对其所汇报的内容进行补充及修正, 讲解疾病的相关知识, 介绍疾病的新进展, 并结合查房患者的CT、MR等影像学检查讲解疾病的病灶或术前、术后的比较。因为每月汇报的是同一种病例, 所以护士长每次讲解疾病相关知识与新进展都应当有所不同、有所侧重。
2.2.3 评估分析三级护士在床旁通过询问、观察和护理体检的方式进行综合分析判断护理问题是否确切, 提出患者已存在但未被发现的护理问题, 修正不恰当的护理措施, 检查护理措施落实效果, 检查健康教育是否到位及患者对护理活动是否满意, 找出护理活动中的薄弱环节;对护理难点或疑点从理论方面深入浅出进行讲解、示教, 使护理目标更清晰;补充本疾病的前沿知识、新技术、新理论, 拓宽护士的知识领域, 把护理前沿的新知识融入进去启发下级护士的思维, 拓宽知识广度, 提高护理人员理论水平及综合分析能力。一、二级护士也可以向主查人提问, 对不确定的护理问题重新进行评估, 及时发现护理诊断中存在的问题, 根据护理诊断修订护理计划。
2.2.4 讨论与总结参与查房的护士共同讨论存在的问题, 并由护士长对本次查房做一个概括性总结, 提出需注意和纠正的问题, 并对护士进行提问, 了解护士对疾病知识掌握的情况, 查看护理措施的具体落实情况, 并将疾病知识点作为问题在晨会中向护士提问, 检查护士掌握情况, 提高护士的自学能力。此外科室大查房选择在每月月底开科会之前, 在示教室采用幻灯片的形式, 图文并茂、形象生动、仔细全面地学习科室一个月内所查房的这一种病例, 加深护士对这一疾病的认识, 提高全科护士的业务水平。
3 结论
3.1 有利于分层管理, 提高护理质量
三级护理查房是提高护理质量, 培养专科护理人才的一个重要手段, 也是对临床护士实施分层管理的一个重要环节[2]。通过三级查房, 明确了各层级护士的职责, 在实践中学习, 使得年轻护士得到了很好的理论与实践相结合的学习机会, 提升了下级护士的专科护理水平, 促进成长, 培养独立处理问题能力, 实现从理论到实践的过渡。同时上级护士对下级护士的护理工作进行检查、指导、查缺补漏、发现和分析问题, 归纳总结经验, 有效控制了护理质量的薄弱环节, 提高了高年资护士的临床评判性思维和发现、总结、分析临床各种现象的能力, 包括在护士长不在的特殊状况下应变突发事件的能力, 关键时刻能够起到关键作用。三个层级的控制可保证临床专科护理措施正确实施, 及时发现与处理潜在的护理问题, 避免专科质量发生偏差, 提高专科护理质量[3]。护士长通过新型三级护理查房更可以全面了解各层级护理人员的需求, 因势利导, 启发护士思考、讨论、提问, 发表不同的见解, 使护理查房更具科学性、理论性、针对性和实用性, 突出专科特点。
3.2 有利于提高护士的业务水平
查房前, 各级护士提前阅读病史、查阅文献, 结合病例及查房的重点有针对性地看书学习, 充分调动各级护士的学习积极性。一级护士通过熟记患者的病史, 熟练掌握相关理论及健康教育知识。鼓励护士更加主动地观察患者病情, 准确进行评估, 及时发现护理问题并采取行之有效的护理措施, 大大提高了一级护士的学习主动性及沟通技巧和语言交流能力, 丰富了专业知识;二级护士需对一级护士汇报的内容进行补充并应结合CT、MR等影像学资料来讲解疾病相关知识, 需要查阅相关资料并向主管医生学习, 在此过程中, 既开阔了思路, 扩大了知识面, 更全面地了解了患者疾病的诊断与治疗, 也有利于整体护理的顺利开展;对于三级护士而言除具有扎实的理论知识和相关技能外, 还要不断的获取本学科及相关学科的前沿知识, 了解学科新动态和新观点, 并运用到临床护理实践中。所以新型三级护理查房可促使护士加强医学基础理论和护理基础理论的学习, 丰富专业知识, 理论联系实际, 在护理实践中培养护士独立思考问题和解决问题的能力, 提高业务水平。
3.3 有利于建立良好护患关系, 提高患者满意率
查房前做好与患者的沟通解释工作, 取得患者和家属的理解和配合。 通过查房, 可以使患者更多地了解疾病相关知识, 自觉配合治疗护理, 增强对护士的信任感[4]。护士根据患者的病情及实际情况施行灵活多样的健康教育活动, 使患者在疾病得到治疗的同时掌握了更多的有益于健康的知识, 同时加强了护士与患者的沟通与交流, 使患者对我们的工作有全面的了解, 提高了对护士的认同感, 对护士更加信任, 更有利于融洽护患关系, 从而提升了对护理工作的满意率。神经内科2013 年全年患者平均满意率为99.3%, 较2012 年的98.4%提高了0.9 个百分点。
4 小结
综上所述, 开展新型的三级护理查房, 使神经外科护士的层级管理的模式更加明朗, 大大提高护士观察、分析、解决问题及护理科研的能力。每个层级护士的潜能得到充分发挥, 提高各层级护士的职业成就感和自豪感[5], 使护理队伍不断成长, 增强主动性, 提高工作热情。护士的综合护理水平也不断提高, 从工作中体会到自身的价值。整体护理的深入开展, 护理水平的提高, 使患者获得更为安全、优质的护理, 提高了患者满意率, 促进了科室的发展。
参考文献
[1]郭慧玲.探讨三级护理查房[J].甘肃医药, 2013, 08:640-641.
[2]胡丹露, 张小培.中风专科三级护理查房的体会[J].全科护理, 2011, 9 (3) 下旬版:828-829.
[3]叶雪雯, 张艳红, 黄蓓蓓.三级护理查房模式在专科护理小组管理中的应用[J].中国护理管理, 2011, 11 (5) :84-85.
[4]丁小容, 邓小梅, 罗捷, 孙咏梅, 彭卫群.科室三级护理查房模式在临床中的应用[J].护理管理杂志, 2010, 10 (2) :140-141.
随着医学模式的转变，人们对护理工作提出了更新的标准，为了适应社会的发展，提高护理服务水平，我院于2004年开展了运用护理程序进行三级护理查房，既增强了护患沟通，也使护理质量不断提高。取得了良好的效果。
传统的功能制护理查房模式中，护理行政查房侧重于检查病区的规范、统一，护理业务查房侧重于病情的处理，随着“以疾病为中心”转变为“以病人为中心”医学模式的转变及健康观念的转变，人们对护理工作也提出了更新的标准，住院患者不再满足于传统的技术服务，他们渴望护理人员能传授自我护理技能与预防保健知识，为了适应社会的发展，提高护理服务水平，我院于2004年开展了运用护理程序进行三级护理查房，既增强了护患沟通，也使护理质量不断提高。取得了良好的效果，现报告如下。定义
护理程序是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式，三级护理查房主要是通过三个层次护理人员职责链锁(即护理部主任一护士长一主管护士)的管理查房，深化整体护理，提高护理质量管理，是评价护理程序实施效果最基本、最主要的方法。其本身是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统性相一致。
方法
查房形式：①护理部主任或副主任护师以上查房由护理部定期组织3～5名主管护师职称以上的人员进行高级护理查房，起着指导和示范作用。这种查房每3个月进行1次，要求全院所有护士长参加。同时护理部对三级护理查房，起着行政监督以及检查落实的作用。②护士长查房，亦称中级查房：护士长根据病区专科特点或护理薄弱环节，有目的性地选择病例。这种查房每2周1次，必要时可增次数。全病区半数以上护士参加，有时还要求护理部或其他相关人员参加。③病区责任组长初级查房每日1次，责任组长负责统筹安排本组的护理事务。对本病区病员进行针对性查房，掌握其分管病人的基本情况。上午对每例病人进行评估后开出护嘱，具体由管床护士执行；每日下午在完成各项常规护理工作后，主管护师带领管床护士对本组所有病员进行护理查房。
参与人员：三级护理查房，由护理部主任、科护士长、病区护士长、护士，包括进修护士、实习护生、病人及家属参与护理查房，必要时请科主任或经管医生参加。
查房时间：在不影响患者休息、安全舒适及不加重思想负担的情况下进行，应避开护理工作的高峰时间，这样可有更多的护士参加。我科一般在下午3：00进行查房，该时间既保证患者午休，也不影响护理工作。
查房步骤：由管床护士或责任组长汇报护理病历，包括护理诊断、护理问题及目标、计划护理措施和实施情况。护士长提出相应的问题，由护士回答。并进行护理查体，检查病人实际护理过程，察看护士所报告内容与护理记录是否相符，检查护士应用护理程序护理病人的落实情况，了解病人的反馈信息。评估护理诊断是否确切，计划措施是否落实。对管床护士的计划护理方案不足之处加以补充和修改，并给予护理效果评价。对提出的疑难护理问题通过观察及综合分析，提出指导性意见。检查健康教育是否到位，护理记录与实际护理过程是否相符合，对查房中发现的问题进行讲评，指导责任组长、管床护士正确制定和修改护理计划。同时护士长要征求家属及病人的意见及满意度，以评价护理工作。最后护士与全体查房人员再到病区办公室内，由护理部主任或科护士长全面地评价护士长运用护理程序实施查房的效果。即对该次护理查房进行全面的剖析，归纳总结，介绍目前国内、外对本疾病研究的新成果、新观点、新动态，完善本次查房中护理程序的内容和措施。同时分析实施护理程序过程中未实现预期目标的原因及今后努力方向，激励各级护理人员学习研究的热情，并通过护理查房的形式提出护理问题，帮助制定护理科研课题，增强科研意识。效果
提高了护理质量：通过三级查房上级护理人员(如主管护师)能对下级护理人员(护师、护士)进行检查、指导、发现和分析问题，有效的控制了护理质量的薄弱环节，提出预防性护理措施，及时对该护理计划方案进行修改和补充，使计划更加切合实际，适合于病人的需求，及时解决潜在的工作隐患，促进护理计划的落实。使患者获得更为安全优质的护理。实施三级护理查房后，大大提高了护理诊断的符合率，服务对象的受益率，护理措施的落实率使患者获得更为安全优质的护理。
加强护患沟通：通过查房使护患关系得以融洽，恰当的语言可使患者感到亲切，患者满意度升高护理查房使护士经常深入病房，主动接触病人，与患者及家属交流沟通，护士运用自己的专科知识和技能为患者宣传健康知识，纠正不良习惯，做好患者战胜疾病的心理护理，无形中增加患者对护士信任感，责任护士对患者治疗、用药后效果、饮食指导等进行系统的宣教，针对性解决患者的实际问题，满足了病人的需要，同时使患者对我们的工作有较为全面的了解，并能很好地配合我们的工作，这样满足了病人的健康教育需求，使健康教育形式由单相转向双相，有效地纠正了临床“重操作、轻沟通”或只有沟通形式，没有沟通实效的现象，融洽了护患关系，提高了病人对护理工作的满意度。
提高了护理队伍的整体素质：运用护理程序三级查房，使护士找到了有章可循的感觉，增加了工作的主动性，提高了工作质量。使护士的专业水平、语言表达能力、与患者沟通能力、心理适应能力、写作能力都有了很大的提高，增强了竞争意识。
讨论
一、介绍病情及相关治疗
（一）一般资料
患者郑洪曦，男，50岁，因“腹痛腹泻、呕吐3天”于2015-11-2入我院内2科。因腹部平片示：高位小肠梗阻，于2015-11-3经会诊转入我科，现已住院10天。患者此次入院前3天，因进食不洁饮食后出现中上腹疼痛，以胀痛为主，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸馊腐臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，无脓血便，进食少量流质饮食，小便正常，夜休差。经治疗后，于2015-11-3-20：30排黄色水样大便约30ml，偶有恶心，无呕吐，腹痛腹胀较前无明显缓解。于2015-11-5诉腹痛腹胀较前缓解，无恶心呕吐。于2015-11-7-9:00拔除胃管，拔管后未诉特殊不适。现患者暂禁食，未诉腹痛腹胀，无恶心呕吐，肛门已排气排便。医嘱予继续抑酸护胃、抗炎抗渗出、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗。
（二）入院查体
入院查体：T：36.0℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率118次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及胃形、肠形，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未及，莫菲氏征（－），麦氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱。双下肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出，双下肢无水肿。舌红，苔白腻，脉滑。
（三）既往史
半年前有“左手骨折”外伤史，否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史；否认“手术”史，否认“精神疾患、输血”史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
（四）辅助检查：入院后完善相关检查：血常规示：N%：70.8%，c-反应蛋白：86mg/l，肝肾功、电解质、血脂、血糖、淀粉酶示：总胆红素：30.2umol/l，直接胆红素：11.8umol/l，GLU：11.44mmol/l,甘油三脂：2.69mmol/l,总胆固醇：5.82mmol/l，尿素：9.73umol/l，肌酐：150.8umol/l，胸片未见异常，腹部平片示：高位小肠梗阻。于2015-11-4复查CT示小肠不全梗阻。于2015-11-5复查肝肾功正常。于2015-11-8腹部平片示：梗阻较前明显好转，中上腹仍可见少许液气平。
（五）中医辨证
中医诊断：腹痛 食滞肠胃 西医诊断：
1、急性肠梗阻
辨病辨证依据：食滞胃肠证是指由于饮食停滞胃肠，以脘腹胀满疼痛，呕泻酸馊腐臭为主症的证候。亦称食滞胃脘证。患者因饮食不节，暴饮暴食，或因素体胃气虚弱，稍有饮食不慎即可成滞。本证以脘腹胀满疼痛，呕吐酸腐食臭为审证要点。
（六）诊疗计划
积极完善相关检查，进一步了解病情，外科护理常规，一级护理，禁食、水，持续心电、血氧饱和度监测，监测血糖Q4h，予以抗感染、抑酸护胃、抗炎抗渗出、止痛、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗，持续胃肠减，必要时手术治疗或转上级医院进一步诊治。
二、护理评估
1、病史：否认家族内遗传性疾病病史。否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史。
2、生命体征：T：36.0℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg
3、四诊内容：患者神清，精神欠佳；舌红，苔白腻，脉滑；腹稍胀，未见胃型及肠型，无蠕动波，中上腹压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，诉中上腹胀满不适，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸腐食臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，小便正常，大便未解，肛门排气正常。
4、社会心理：患者焦虑，对本病知识了解甚少。生活能自理，家庭和睦，经济状况一般。
三、护理诊断
1.疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。2.焦虑：与知识缺乏、担心疾病预后有关 3.体液不足：与胃肠减压、呕吐失液有关
4舒适的改变：与需长时间留置胃管、意外脱管后插管有关 5.潜在并发症：电解质酸碱失衡
四、护理措施
1.疼痛
（1）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理，给与口腔护理。
（2）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。
（3）按摩或中药封包法；若为不全性肠梗阻时，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用中药封包法缓解腹痛腹胀。
2.焦虑
(1)医护人员做好入院介绍及健康教育，态度和蔼可亲，拉近与患者的距离，建立信任感。
（2）向病人解释该病治疗的方法及意义，介绍疾病成功案例等帮助其克服恐惧及焦虑心理，鼓励病人及家属配合治疗。
3.体液不足
（1）保证液体的补充，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡是极为重要的措施.要确保液体量的补充，输液过程中应严密观察和准确记录出入液体的量。
（2）观察有无眼眶凹陷及皮肤弹性差等脱水症状，观察记录呕吐次数、量、及性状。如有异常及时报告医生处理。4舒适的改变
（1）做各项操作前耐心向患者解释，已取得患者的配合，从而减轻因操作失误给患者造成痛苦。
（2）妥善固定胃管，防止因管道脱落反复插管增加患者不适：如鼻部用工字型胶布固定、面部用蝴蝶式固定法、引流器用袋子悬挂于衣扣等；
（3）取低半卧位，减轻腹肌紧张，利于患者呼吸。根据舒适度定时更换卧位。（4）口腔护理：病人多日禁食，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，护理人员应选择合适的口腔护理溶液，及时进行口腔护理，预防和减少口腔细菌的滋生。5.潜在并发症
(1).正确记录24小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。
(2).遵医嘱及时采集血标本，复查肝肾功、电解质。密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的化.(3)遵医嘱使用抗生素,防治感染和毒血症。
五、护理评价
通过治疗与护理，患者无恶心呕吐、无腹痛腹胀、肛门已排气排便；情绪稳定，能积极配合治疗；无并发症、水电解质维持在正常水平。
六、健康指导
1．少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。
2．便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。
3．注意饮食及个人卫生，不吃不洁食物，饭前、便后洗手。保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。
4.加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适，及时就诊。七 本病讨论记录（或则是护士长提问环节）
1、判断胃管在胃内的方法：
(1).将胃管插入一定深度后，可用无菌注射器接于胃管末端回抽，看是否可抽出胃液。
(2).将胃管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中，看有无气泡溢出。（3）.用无菌注射器注入10～20ml空气于胃管内，将听诊器放在病人上腹部，听有无气过水声。
2、患者呕吐时如何护理？
呕吐是做起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息。呕吐后给予漱口，保持口腔清洁。观察和记录呕吐物颜色、性状和量。
3、肠梗阻病人何时进食？
(1)肠梗阻时需禁食，禁食期间通过静脉输液补充营养。(2)若梗阻解除，病人开始排气排便，拔管当日可每隔1～2小时饮水20～30ml；第2日喝米汤50～80ml，每2小时一次，每日6～7次；第3日改进流食（忌牛奶、豆浆和甜食），每次100～150ml，以藕粉、蛋汤、肉汤为宜，每日6～7次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日5～6餐；2周后可吃软饭，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日5～6餐，直至完全恢复。
4、如何预防肠梗阻的发生？
依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防，可有效的防止，减少肠梗阻的发生。对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯，预防和治疗肠蛔病。腹部大手术后及腹膜炎患者应很好的胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。早期发现和治疗肠道肿瘤。腹部手术后早期活动。
八
肠梗阻相关的理论知识
（一）肠梗阻定义
肠梗阻(ileus)系指肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治疗，可导致死亡。肠梗阻是常见的急腹症之一。
（二）肠梗阻的分类
1、按病因分为三类：(1)机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍所致。主要原因有三：肠腔堵塞；肠管受压；肠壁病变(2)动力性肠梗阻：肠壁本身无病变，神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致肠内容物不能正常运行。可分为麻痹性和痉挛性两类。(3)血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。
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2、按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻：肠梗阻发生后，伴有肠管血运障碍。
3、其他分类 按部位分：高位肠梗阻；低位肠梗阻按梗阻程度分：完全性肠梗阻；不完全性肠梗阻 按发展快慢： 急性肠梗:慢性肠梗阻。
（三）肠梗阻的临床表现
1、呕吐
肠梗阻的早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液;一般认为，梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁。
而低位梗阻和结肠梗阻，呕吐出现迟而少;吐出物可呈粪样。
2、腹痛
机械性肠梗阻表现为腹部阵发性绞痛，这是由于要克服梗阻，肠管蠕动加剧所引起的，腹痛发作时可伴有肠鸣。
如果腹痛的间歇期不断缩短，甚至成为持续性腹痛，可能是绞窄性肠梗阻的表现。
3、腹胀
梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显；有时梗阻虽完全，但由于肠管贮存功能丧失，呕叶早而频繁，亦可不出现腹胀；若不注意这一情况，可导致漏诊、误诊。闭拌型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀，有时可在该处扪到扩张的肠管。
4、肛门停止排气排便
完全性肠梗阻发生后，病人多不排气排便。但有少数病人在梗阻以下尚残存粪便和气体，仍可排出，故不能因此而否定肠梗阻的存在。体检一般呈急性痛苦面容，早期生命体征一般变化不大。晚期可出现体温升高、呼吸急促、血压下降、脉搏增快等表现.（四）肠梗阻的腹部体征
1.腹部膨胀
绞窄性肠梗阻常有不对称的局部膨胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀。
2.肠鸣音(或肠蠕动音)亢进或消失，呈高调金属音性质
3.肠型和蠕动波
在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。
4.腹部压痛
常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。5.腹块
在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的腹块;在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。
（五）肠梗阻的辅助检查
1.化验 检查单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容均可增高，尿比重也增高。查血气分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和。肾功能的状况。如高位梗阻时，呕吐频繁，大量胃液丢失可（医学教育网搜集整理）出现低钾、低氯与代谢性碱中毒；低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒；当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时，血象和血生化测定指标等改变明显。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。
组织部门：护理部 查房类型：业务查房 查房时间：2012年3月23日 查房目的：腰痛的护理
患者姓名：耿月英
性别：女
年龄：72岁
入院时间：2012年3月17日 诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)
西医：
1、腰椎间盘突出症
2、高血压 管床护士：田田 记录人：许小丽
参加人：李曼 岳丹 郭倩倩 谈芳芳 马坤豪 周小元 牛丽红 吴晓缺 丁晓医 吴俊华 陈利明
许小丽 刘玲霞
一、管床护士田田汇报病情
（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌质暗淡，苔白，脉沉。现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-
4、L4-
5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
（二）辨证施治
患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
（三）护理问题
1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。
（四）护理措施
1、焦虑
（1）经常巡视病房，多与患者沟通，解除焦虑情绪；
（2）讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识，消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。
（3）与患者子女沟通，闲暇时多陪伴患者。
2、疼痛
（1）遵医嘱中药塌渍每日一次。（2）腰部保暖。（3）遵医嘱使用止痛剂。
3、知识缺乏
（1）向患者讲解疾病相关知识，讲解生活中不良姿势与本病是关系。（2）根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。
4、便秘
（1）辨证施膳：易食温补肾阳类食物，如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。
（2）低脂低盐饮食，多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等，多饮水。
（五）效果评价
患者焦虑症状减轻，腰疼及双下肢疼痛减轻，对疾病有一定的认识，能进行功能锻炼，大便通畅。
二、讨论
1、李曼：患者便秘，可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次，每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。
2、岳丹：患者对疾病的相关知识了解不深入，未树立战胜疾病的信心，宣教知识应简洁易懂，让患者明白发病原因及治疗目的；应嘱患者走路时小心谨慎，避免桌角等碰伤，晚上上厕所及做治疗时应加强陪护。
3、郭倩倩：病室及卫生间地板应保持干燥，夜间保持灯光明亮，睡前要协助患者上厕所。
4、谈芳芳：由于肾阳亏虚加之近日气温较低，食用水果前要注意加温。
5、马坤豪：患者年龄大且有心血管疾病，输液时要注意滴速。
6、周小元：下床活动佩戴腰围，勿弯腰负重。教患者坐、站及拿物品的正确姿势。
7、牛丽红：床上翻身或陪护不在身边时，护士要加强巡视，加床档防坠床。
8、吴晓缺护士长：患者年老体弱，塌渍治疗时要注意保暖，夜间避免受风寒；老人怕
麻烦子女，应多讲一些儿女尽孝应理所当然方面的知识，促使病人释怀。
9、丁晓医护士长：
（1）在膳食指导方面，患者肾阳虚，有冠心病病史，故寒凉类水果及动物肝脏不易多食，可食用桂圆等温肾阳之物。
（2）患者年龄大，皮肤敏感度下降，塌渍时应防止烫伤。
（3）指导患者功能锻炼并注意循序渐进。要逐渐减少佩戴腰围的时间，防止肌肉萎缩。
三、护理部主任刘玲霞总结：
在查房过程中，大家讨论的很热烈，说明大家在查房前都做了大量的准备工作，值得表扬。以下问题仍要注意：
1、通过查看病人，了解到其对疾病的发病原因及转归不清楚。因此入院时要用通俗易懂的语言向病人进行疾病介绍。
2、指导患者功能锻炼时，要让病人知道为什么要进行腰背肌功能锻炼，这样病人才能接受。
3、服中药汤剂要在两餐之间，温服。
4、病人有冠心病病史，不宜多吃动物肝、肾等含胆固醇高的食物。
5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、灯光明亮，嘱病人动作缓慢，穿防滑鞋等至关重要。
时间：2009-6-19
参加人：护理部主任如苮、科护士长玛依拉、张贺月、廖晓玲、阿里米热、吐司那依、怕提古、李莉、李丽、麦地那、玛依拉
内容：颌面部蜂窝织炎{左侧咬肌间隙感染}
一、病区护士长马金凤
患者、阿米那吐尔孙、门诊以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，主诉“左侧耳前区肿痛伴发热1天”精神差，神志清，痛苦面容，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难 Ⅲ 受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图无异常请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。
二、{护士长提问}
1、什么是颌面部蜂窝组织炎？回答玛依拉张贺月补充
答：颌面部蜂窝组织炎是颜面部、颌周及口咽区软组织化脓性炎症的总称。在正常的颌面部解剖结构中，有多个潜在的筋膜间隙，为疏松的结缔组织所充满。一旦发生感染，结缔组织溶解后，炎症产物充满筋膜间隙，故此类炎症又称间隙感染。因各间隙之间互相通连，炎症可以局限于单个间隙，亦可扩散到相邻间隙，形成弥散性多个间隙感染。
2、病因于发病机制？回答怕提古
答：常见为牙源性感染，如下颌第三颗牙冠周炎、根尖周炎等，其次是腺源性感染，多见于幼儿。病原菌以葡萄球菌和链球菌为主。
3、临床表现？回答李丽
答：一般局部变现为红肿热痛、功能障碍。重者高热、寒战。因感染部位不同，可有其他特殊表现。如咀嚼肌受累，可出现张口受限，进食困难。炎症侵及喉头、咽旁、口底可引起局部水肿。造成不同程度的呼吸及吞咽困难。腐败坏死性感染局部红、热不明显。但有广泛性水肿，全身中毒症状严重，或出现严重并发症。化脓性感染脓液呈黄色或粉色，腐败坏死性感染脓稀薄、污黑且常有恶臭。
4、护理诊断？回答廖晓玲
答：
1、疼痛颌面部疼痛与炎症有关
2、体温升高与急性炎症有关
3、焦虑与全身不适及担心预后不佳有关
4、有窒息的危险与肿胀致咽腔缩小或压迫气管有关
5护理措施？回答麦地那李莉补充
答：
1、耐心向病人解释病情及治疗计划，减轻紧张情绪，消除顾虑
2、提供安静舒适的环境，减少不良刺激，让病人充分休息
3、注意生命体征的变化，严密观察局部及全身症状。脓肿形成协助医师切开引流，如肿胀严重引起呼吸困难者，必要时行气管切开术。
4、遵医嘱给予止痛剂、镇静剂，应用抗生素治疗原发病灶。
5、给于高营养易消化的留置饮食，张口受限者采取吸管进食
6、保持口腔清洁用温盐水或漱口液漱口，重者进行口腔护理。
7、感染控制后，嘱病人及时处理病灶牙，对不能保留的患牙及早拔除。
三、责任护士阿里米热回报病例
（1）病史：患者以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难 Ⅲ °受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。
（2）查体：T:38.5℃ P:90次/分 R：21次/分BP：130/90mmHg W：70Kg发育正常、营养中等、自动体位、疼痛面容、神志清楚，唇颜色正常，左侧面部中度肿胀，左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难 Ⅲ °受限。
（3）辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。胸片检查结果正常，血常规WBC 数值升高，BTCT、免疫三项、乙肝三系均正常。空腹血糖为6.07mmol/L，饭后2小时血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右肾结石轻度积水。
四、责任护士根据收集资料和病情提出以下
（护理诊断）
1、潜在并发症：脓毒血症
2、体温过高：炎症反应
3、疼痛：与炎症肿胀有关
4、知识缺乏：对疾病的认识缺乏
五（护理措施）
（1）
1、严密观察病情变化，记录出入水量，做好抢救的准备。
2、遵医嘱静脉大量应用抗生素，控制炎症的发展
3、遵医嘱全身支持疗法、输液输血，维持电解质平衡。
4、必要时给予吸氧
5、及早行切开引流
6、做好口腔护理，病情严重者，每天3次用双氧水清洗
（2）
1、提供舒适清洁的住院环境，注意通风，空气新鲜保持合适的温度18-20℃左右，湿度50%-60%
2、卧床休息，减少消耗，加强生活护理。出汗后立即更换衣服，注意保暖。
3、给于清淡的高蛋白、高热量、高维生素的留置饮食，多饮水，每天约1500-2000ML4、测量体温、脉搏、呼吸，每2小时1次，体温突然升高或下降时，要随时监测并记录。
5、体温超过38.5℃给予物理降温酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温，并做好记录。
6、遵医嘱给于抗生素
7、做好口腔护理，保持口腔的清洁..（3）
1、评估疼痛的部位、特点、持续时间
2、提供安静、舒适的环境，减少不良刺激
3、严密观察蜂窝织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后，协助医师切开引流。
4、遵医嘱给于抗生素
5、反复交替使用放松术，如听音乐、看书等活动来转移病人注意力
（4）
1、详细向病人介绍有关疾病的相关知识及注意事项
2、提供适合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保护、调节能力。
六、廖晓玲
（1）病人住院期间未发生任何并发症。
（2）病人住院3-4天体温降至正常。
（3）病人住院7天诉疼痛减轻。
（4）病人住院9天能说出疾病的相关知识及注意事项。
张贺月根据目前的病情和患者担心治疗效果补充两个护理诊断
（1）口腔黏膜改变-蜂窝组织炎引起口腔溃疡
（2）焦虑-担心预后不佳
七、出院指导吐司那依
（1）注意饮食饭前饭后漱口进清淡饮食禁辛辣刺激食物。
（2）病情平稳炎症控制后嘱病人及时处理病灶牙，对不能保留的患牙及早拔除，定期复查。
八、病区护士长马金凤总结
今天我们对29床阿米那吐尔孙、进行护理业务查房，责任护士报告病例全面恰当，落实到位病人住院期间未发生任何并发症，张贺月进行补充和完善，提问个别护士回答问题不全面，希望加强自身学习尤其是年轻护士。
九、科护士长玛依拉总结
今天参加颌面外科护理业务查房，对该科疾病有一定了解，希望加强心理护理，尤其外科系列，要做好这方面心理疏导。
十、护理部主任如苮总结
今天护理业务查房做的较好，护理人员准备充足，回答问题积极，科护士长进行补充，希望护理人员加强专科护理知识，不断充实自己提高专业水平。
护理疑难病例讨论
时间2009-6-19
讨论地点：耳鼻喉颌面外科
主持人：马金凤
参加人：护理部主任如苮、科护士长玛依拉、心内科护士长张宜、内分泌护士长张永玲、泌尿科护士长阿子古、张贺月、廖晓玲、阿里米热、吐司那依、怕提古、李莉、李丽、麦地那、玛依拉
内容：颌面部蜂窝织炎{左侧咬肌间隙感染}
一、病区护士长马金凤
患者、阿米那吐尔孙、门诊以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，主诉“左侧耳前区肿痛伴发热1天”精神差，神志清，痛苦面容，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难 Ⅲ 受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图无异常请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。
二、责任护士阿里米热回报病例
（1）病史：患者以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难Ⅲ°受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。
（2）查体：T:36.5℃ P:76次/分 R：19次/分BP：110/60mmHg W：70Kg发育正常、营养中等、自动体位、痛苦面容、神志清楚，唇颜色正常，左侧面部中度肿胀，左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难Ⅲ°受限。
（3）辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。胸片检查结果正常，血常规WBC 数值升高，BTCT、免疫三项、乙肝三系均正常。空腹血糖为6.07mmol/L，饭后2小时血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右肾结石轻度积水。
三、责任护士根据收集资料和病情提出以下
（护理诊断）
1、潜在并发症：脓毒血症
2、体温过高：炎症反应
3、疼痛：与炎症肿胀有关
4、知识缺乏：对疾病的认识缺乏
（护理措施）
（1）
1、严密观察病情变化，记录出入水量，做好抢救的准备。
2、遵医嘱静脉大量应用抗生素，控制炎症的发展
3、遵医嘱全身支持疗法、输液输血，维持电解质平衡。
4、必要时给予吸氧
5、及早行切开引流
6、做好口腔护理，病情严重者，每天3次用双氧水清洗
（2）
1、提供舒适清洁的住院环境，注意通风，空气新鲜保持合适的温度18-20℃左右，湿度50%-60%
2、卧床休息，减少消耗，加强生活护理。出汗后立即更换衣服，注意保暖。
3、给于清淡的高蛋白、高热量、高维生素的留置饮食，多饮水，每天约1500-2000ML4、测量体温、脉搏、呼吸，每2小时1次，体温突然升高或下降时，要随时监测并记录。
5、体温超过38.5℃给予物理降温酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温，并做好记录。
6、遵医嘱给于抗生素
7、做好口腔护理，保持口腔的清洁..（3）
1、评估疼痛的部位、特点、持续时间
2、提供安静、舒适的环境，减少不良刺激
3、严密观察蜂窝织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后，协助医师切开引流。
4、遵医嘱给于抗生素
5、反复交替使用放松术，如听音乐、看书等活动来转移病人注意力
（4）
1、详细向病人介绍有关疾病的相关知识及注意事项
2、提供适合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保护、调节能力。
四、病区护士长马金凤：
患者入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图无明显异常请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。空腹血糖为6.07mmol/L，饭后2小时血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右肾结石轻度积水。请相关科室协助指导护理及健康教育。
五、心内科护士长张宜
（1）做好心理护理保持情绪稳定。
（2）饮食指导给于低盐低脂宜消化清淡饮食。
（3）用抗凝药时要注意观察有无出血症状，静点硝酸甘油速度宜慢并观察血压变化。
（4）指导出现症状时采取的放松术。
内分泌科护士长张永玲
（1）注意饮食按糖尿病饮食做好指导。
（2）必要时请医疗会诊主要做糖耐量试验以明确诊断。
泌尿科护士长阿子古
（1）病情平稳后适当活动，并多饮水。
（2）定期复查b超，必要时手术治疗。
六、、病区护士长马金凤总结
今天我们对29床阿米那吐尔孙、进行护理疑难病例讨论，责任护士报告病例全面恰当，护理措施落实到位病人住院期间未发生任何并发症，各科护士长进行指导，使我们学习到许多知识，比如糖耐量试验如何抽血和向病人交待注意事项，增强护理人员业务知识。
七、科护士长玛依拉总结
今天参加颌面外科护理疑难病例讨论，不但对该科疾病有一定了解，也学到其他科室的相关知识，增长见识，扩展知识面，受益非浅。
八、护理部主任如苮总结
2012年卫生部要求在全国扎实推进优质护理服务, 提出了要在60%的地 (市) 级二级医院开展优质护理服务的工作目标[1], 我院以此为契机, 一改以往的功能制护理模式, 开展优质护理服务, 在全院建立起“以病人为中心”的责任制整体护理模式。护士从原来的简单执行医嘱转变为关注病人的身心健康, 强调人文关怀, 全面履行照顾病人的护理职责, 为病人提供全面、全程、规范化的护理服务[2]。护理部以优质服务为主题, 开展护理查房, 探索出一套优质护理服务的护理查房模式, 现总结如下。
1 一般资料
我院属地 (市) 级二级医院, 开设内科、外科、妇科、儿科、皮肤科、五官科等科室, 开展床位260张, 护士164名, 床护比1∶0.63。
2 方法
护理部主任带队, 组织由副主任护师及以上人员担任主查专家、护理部人员及各科室护士长为成员的查房组, 以优质护理服务内涵为标准, 自制科室优质护理服务评价表, 对各科室每月进行1次优质护理服务的业务查房, 按照护士长汇报、查看文档资料、床旁查房、讨论与反馈的程序进行, 查房后护理部督促科室整改存在的问题, 下次专项查房时进行效果改进评价。
2.1 护士长汇报
护士长围绕科室护士配备、护士分层管理、业务培训、当日科室收治病人情况、分级护理、基础护理、专科护理、心理护理、健康教育、上次查出的问题及整改等内容进行汇报。
2.2 查看文档资料
专家查看科室护理人力资源使用情况, 排班方式是否符合分组包干, 对人员的培训计划、落实记录及考核记录及基础护理服务项目、专科服务特色、护理文书、健康教育开展情况、危重病人护理计划单等进行追溯式检查, 查所记与所做是否一致。
2.3 床旁查房
在当日科室收治病人中挑选新入院、大手术前后、危重或一级护理病人作为重点查房对象。
2.3.1 查看与询问病人
检查分级护理级别与病人病情和自理能力是否相符、危重病人的基础护理质量;大手术病人术前、术后的护理质量;生活不能自理病人的基础护理质量;护士对病人的评价和采取的护理措施是否正确或得当。询问病人是否知晓自己的责任护士, 对住院须知、陪探视制度是否了解;询问病人健康教育知识掌握情况、生活协助工作由谁进行、对护理服务的感受、对护理工作的意见或建议。
2.3.2 提问与现场考核护士
询问护士对优质护理服务的感受, 对绩效考核与奖金分配是否满意、是否感觉公平合理, 工作中主要的困难有哪些;提问各班护士岗位职责、工作流程, 如何评估病人, 分管病人的生命体征、症状、体征、阳性检查结果、心理问题、饮食要求, 采取的治疗护理措施、可能出现的并发症、护理安全问题。现场考核护士收集病史、查体、技能操作。通过提问与现场考核护士评估护士是否具有整体护理的能力、护患沟通是否到位。
2.4 讨论与现场反馈
各科室护士长对所查科室优质护理服务工作的特色、优点、查出的问题进行讨论, 对特色和优点制订推广计划, 对存在的问题分析原因、提出整改措施。最后由专家进行总结, 肯定好的方面、反馈存在的问题、提出整改意见及建议。
2.5 科室改进
在查房结束后3 d内护理部以书面形式将存在的问题反馈给科室, 科室结合专家提供的整改意见及建议, 组织全体护士讨论、分析, 查找原因, 提出具体整改措施, 积极改进, 并进行效果自评, 下次护理部查房时进行效果改进评价。
3 效果
3.1 可直观了解各科护士长对优质护理工作的认识和业务能力, 有针对性地给予指导、纠偏 护士长深入理解优质护理服务的内涵, 明确了责任制整体护理的工作方法, 理清了责任制整体护理的工作思路、排班方法、分层使用护士的方法。好的工作方法在全院迅速推广, 有利于临床管理工作的提高和真正落实责任制整体护理模式。
3.2 有利于了解护士的心声、工作中存在的困惑与困难, 并给予安慰和引导 优质护理理念在护士心中得到渗透, 理解了优质护理工作对基础护理的各项要求, 知道了自己工作中好的方面和不足的地方, 明确了责任护士的职责, 为不断深入推进优质护理工作奠定了良好的基础。
3.3 可保证护理服务质量 由于查房的护士长来自不同的专科, 能从不同的角度谈各自的护理意见, 找出护理的重点和难点, 使危重病人得到最全面的护理。
3.4 有利于改善护患关系, 提高病人满意度 护理业务查房的重心是病人。查房中护士关注病人的基础护理、健康指导、专业照顾、心理状况, 使病人感受到护士对他的关心、照顾;护士长与病人及家属的交流, 使他们感受到护士对他们的尊重和重视, 从而产生信任感, 密切了护患关系, 提高了病人的满意度, 护理投诉与纠纷明显下降, 被病人表扬的护士明显增多。
4 讨论
4.1 优质护理服务护理查房模式是以病人为中心
查房以病人为中心, 改变以往查房“只见病不见人”的弊端, 通过现场询问和观察不仅解决疾病的治疗与护理, 还了解病人的心理、精神和社会, 尽最大努力为病人提供心理护理、精神安慰、社会支持系统, 想病人所想, 急病人所急, 真正做到了“贴近病人”。
4.2 优质护理服务护理查房模式是以护理程序为框架
这种查房方式从评估、诊断、计划、实施、评价5个阶段正确评价每例病人, 体现了以病人为中心的整体护理[3]。查房的重点放在病房内, 病人得到了怎样的护理, 护士为病人解决了什么问题, 病人向健康目标迈进了多少[2]。以护理程序为框架进行床旁查房, 指导护士应用护理程序进行临床实践, 对每例病人都从身体、心理、精神、社会支持等方面进行全方位评价和护理, 实现护理目标, 有助于二级医院护士整体护理思维的形成, 从而使病人得到真正的优质护理[4]。
4.3 优质护理服务护理查房模式是以责任制整体护理为内容
优质护理服务强调的是责任制整体护理, 扁平化的床位管理[5]。查房中检查是否做到病人责任到人, 住院期间是否固定责任护士, 查护士是否为病人提供身体的、心理的、社会的全方位全程护理服务, 鼓励科室进行出院后随访, 进一步体现优质护理所要求的整体性和延续性。
4.4 优质护理服务护理查房模式是以促进护理质量持续改进为原则
优质护理服务护理查房模式重在以查促改, 不是单项过程, 而是PDCA循环 (戴明环) , 每次查房均制订计划、实施计划, 对查出的问题进行汇总、分析原因, 提出整改措施, 反馈给科室落实改进, 将科室改进效果的评价列入下一循环计划中, 将反复存在或改进效果不明显的问题作为查房重点, 不断循环反复, 螺旋式上升, 使护理管理有始有终, 使临床护理质量监控更具有计划性和系统性, 促进优质护理服务质量持续提高[6]。
参考文献
[1]卫生部.2012年推广优质护理服务工作方案[J].中国护理管理, 2012, 12 (5) :5-6.
[2]郭燕红.实施优质护理促进护理改革[J].中国医院, 2012, 16 (5) :2-5.
[3]方芳.护理查房现状分析[J].护士进修杂志, 2002, 17 (2) :148-150.
[4]商临萍, 邓媛丽, 石美霞.责任制整体护理思维在护理教学查房中的应用及效果[J].中华现代护理杂志, 2012, 18 (17) :2074-2076.
[5]傅臻, 张蓉华.扁平化责任制护理在妇科优质护理实践中的成效[J].护士进修杂志, 2012, 27 (7) :598-599.
【关键词】晨间护理查房；护理质量；病房管理；业务素质
护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果、了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法[1]。 通过护士长带领全体护士的每日晨间护理查房掌握了病房患者的疾病信息、提高了护士的业务能力，增强了护士长的病房管理水平，提高了护理质量，使患者对护理工作的满意度大大提升。现将我科近十年来每日晨间护理查房的组织与实施方法介绍如下：
1 资料与方法
1.1查房时间：每日晨间病房交接班后，整个查房过程20-30分钟左右。
1.2查房人员：护士长、夜班交班者、白班全体护士、实习护生
1.3查房目的：通过查房，旨在是各班护士掌握患者病情信息；检查夜班护理工作的完成情况及特殊病情、事务的交班；发现护理问题，完善护理措施，杜绝护理差错事故的发生；检查病房环境的整洁度及安全隐患；听取患者的意见和建议，解决患者的实际问题，提高患者的满意度，增进护患关系。
1.4 查房内容：全体住院患者床边交接班，重点巡视新入院、危重、卧床、病情复杂、采用新开展的治疗及护理措施的患者；了解病房环境整洁、安全情况；及时发现存在的护理问题，解决患者要求。查房结束后护士长针对查房结果，进行简明扼要的点评，提出当天护理工作重点，注意事项；重点分析危重病人、病情特殊患者易出现的护理问题，提出对策，并落实相关护理措施；对特殊护理技术给予学习和指导。
1.5查房效果：掌握了患者更详细的病情，使护理计划及实施护理措施更完善，提高了護士长的管理能力，拓宽了护士的知识面，提高了护士的自身业务素质，得到了患者的好评。
2讨论
2.1护士在护理查房中能准确及时掌握患者病情，发现护理问题并能及时给予处理 ，使工作有重点，有效的提高了护理质量。例如针对卧床病人，护士长带领护士通过协助患者翻身的工作来观察患者的皮肤压迫情况；观察危重症患者的特殊治疗如氧气吸入、心电监护、留置尿管胃管等护理的工作完善性；观察患者的精神状态来了解治疗护理的有效性；通过对病房环境的整体观察，了解老年患者的安全隐患，及时做好预防跌倒、坠床、烫伤等工作。通过晨间护理查房，使当班护士更多地了解患者病情，更好地进行白天的各项护理工作。还可反馈给主管医生，协助医生调整和完善治疗方案。
2.2护士长通过每天晨间护理查房，动态评估和掌握病房的整体情况、本科患者的病情变化及护理情况，做到心中有数，对每天的工作能够有评估、有计划、有安排、有检查、有指导。同时掌握护理工作中的不足和缺陷，利于及时督导护理工作的完善。在晨间护理查房中，护士长要面对患者、家属及陪护人员，承担着组织者、教育者、治疗者及协调者的多重角色，锻炼了护士长的综合工作能力[2]，提高了其病房管理水平。在晨间查房后的工作点评中，不仅能够有重点的安排工作日程，而且通过与护士的交流，能及时了解护士工作中的实际困难和心理状态，给予必要的帮助，锻炼了护士长的人员管理水平。
2.3通过晨间护理查房，使护士增长了业务技术及技能，提高了业务素质。护理查房的重要性在于它能够解决护理工作中的难点、疑点及弱点[3]，在查房中发现的问题，通过交流，护士长及高年资、高职称护理业务骨干给予护理措施的指导，适时提出预见性的护理措施，增加了年青护士专科护理学习的机会，培养了年轻护士全面观察病情的细致性及解决问题的能力，提高了业务素质。
2.4晨间护理查房为护患沟通创造了良好的机会，提高了护士与患者及家属的沟通技巧，增进了护患关系，有利于护理工作的顺利进行。在护士长带领下的护理查房，从清晨的第一声问候开始：“早上好，昨晚睡的怎么样？”，给病人带来了一天的好心情。通过每日与患者及家属的沟通交流，及时为患者解决了生理和心理的双重病痛，真正做到关心患者，得到了患者的好评，改善了护患关系。这种查房的沟通交流方法也在潜移默化地对年青护士产生良好的影响，使她们在不知不觉中学会了怎样与患者进行有效的沟通，怎样才能真心、充满爱心的关心患者，取得患者的信任。
2.5护士长及护士在晨间查房时针对发现患者对疾病的认识问题及时地对患者给予健康指导，使疾病健康教育适时性，有针对性，更能引起患者的重视，使患者能正确对待病情，科学掌握自我保健知识，促进早日康复，真正发挥了健康教育的作用。
3 小结
总之，我科室近十多年来坚持在护士长的带领下护士的每日晨间护理查房及点评在促进临床护理管理、提高护理工作质量等方面取得了良好的效果。而且也是高年资护士传、帮、带，年青护士随时学习业务知识、提高业务能力及综合职业素质的有效途径。通过晨间护理查房，及时为病人排忧解难，提高了病人的满意度，改善了护患关系，也提高了护士工作的积极性。
参考文献
[1] [2] 李素云.护理查房在提高护理质量和管理水平中的作用 [J].中国医药导报，2010，33：82.
[3] 程燕.护士长在护理查房中的多重角色[J].护理学杂志，2001，01：49-50.
作者简介：
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