神经科导管护理分析（精选8篇）
黎嘉丽 陈桂丽 邹志红 王胜文 郭梦颖
中山大学附属第三医院 神经外科 中国广州 510630 【摘要】目的：对神经外科需要留置中心静脉导管的患者的两种中心静脉导管护理情况进行对比研究。方法：将从2008年至2010年神经外科需要留置中心静脉导管的患者104例，随机分为传统中心静脉导管（CVC）组及经外周穿刺中心静脉导管（PICC）组，对比其置管时间，管道停留时间，并发症发生情况及护理情况。结果：两组置管时间无明显差异，PICC组置管成功率较高，PICC组导管停留时间较CVC组长。CVC组发生穿刺点局部感染率较高（P<0.01）,PICC组未出现穿刺相关并发症，主要并发症为静脉炎。结论：经外周穿刺中心静脉导管管道停留时间长，穿刺并发症少，护理简便，值得神经外科临床护理应用中推广。【关键词】经外周静脉穿刺中心静脉导管；中心静脉导管；神经外科；护理
Comparative Study of Peripherally Inserted Central Catheter and Central Venous Catheter in Nursing of Neurosurgery LI Jiali WANG Shengwen Zou Zhihong GUO Mengying Neurosurgery Department, The third affiliated hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China 510630 Abstract: Objective: To study Nursing situations between two different types of central venous catheters in neurosurgery patients.Method: 104 inpatients of neurosurgery department from 2008 to 2010 who needed to indwelling central venous catheter were randomly separated into two groups which was central venous catheter group(CVC)and peripherally inserted central catheter group(PICC).The time of insertion, duration time, complication rates and nursing situations were compared between these two groups.Result: There was no significant difference in the insertion 作者简介：黎嘉丽，女，护理师，中山大学附属第三医院神经外科，Tel：***，E-mail：534894514@qq.com times, however, PICC group had higher insertion success rate and longer catheter dwell time.At the same time, CVC group had more catheter-associated infection than PICC group which had no insertion-associated complications and phlebitis as the major one.Conclusions: There was longer dwell time in PICC with fewer puncture complications and easier for nursing and was worth to promote application in neurosurgery clinical.Keyword: Peripherally Inserted Central Catheter(PICC);Central Venous Catheter(CVC);Neurosurgery;Nursing
神经外科患者大部分存在住院时间长，需要长期静脉输液及胃肠外营养的特点，而且静脉输注液体中包括有20%甘露醇、3%-5%氯化钠溶液、脂肪乳等高渗性及对外周静脉刺激性较大的液体，经外周静脉长期输注容易产生静脉炎、静脉血栓等并发症，因此在该部分患者有需要手术前后留置中心静脉导管。传统的中心静脉导管已应用于临床多年，应用效果已得到广泛肯定。近几年，随着经外周静脉穿刺中心静脉导管应用在重症病房使用的逐渐推广[1]，是中心静脉导管使用的选择有所增加。但其两者在置管、护理等过程中的对比研究仍较少，本文就我院神经外科自2008年至2010年留置中心静脉导管的患者对比研究进行报道。1 临床资料与方法 1.1 一般情况
选取我科自2008年1月至2010年12月住院治疗需要留置中心静脉导管的患者106例，其中男54例，女52例，年龄28-73岁，平均年龄（52.3±17.4）岁。随机将患者分为传统中心静脉导管（CVC）组53例、经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）组53例进行对照研究。两组患者男女比例、年龄组成、疾病严重程度等经成组t检验及秩和检验分析无明显统计学差异。1.2 穿刺方法
CVC组患者导管由临床工作5年以上医师进行操作，穿刺采用管径6Fr，长度为20cm的单腔深静脉导管（美国Arrow公司生产）。穿刺部位包括右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉，穿刺点经常规消毒铺巾，根据各自体表定位点进行穿刺，置管成功后体外导管段固定于穿刺点附近皮肤上。PICC组置管由经过医院PICC管理学习小组培训合格具有资质的护士进行穿刺操作，PICC管道采用管径4Fr，长度为60cm的经外周静脉穿刺套件（美国Bard公司生产Groshong NXT）。穿刺外周静脉选用双侧贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，穿刺静脉成功后，延静脉走向缓慢轻柔送入导管，送管过程中嘱患者穿刺侧上肢外展90°，以拉伸腋窝部位血管使送管更顺畅。送入至预定长度后停止送管并临时固定，置管后经胸部前后位X线片确定导管尖端位置，如位置过深或过浅，则再根据影像学测量数据调整管道深度，最终固定体外段导管。1.3 导管护理维护
两组患者置管后使用肝素生理盐水（浓度为50U/mL），每天补液后封管。每周更换正压肝素帽1次。CVC组导管穿刺点每天消毒更换辅料，PICC组穿刺后前3天每天消毒更换辅料，此后每周消毒更换辅料1次。1.4观察指标
置管时间，从消毒铺巾至最终导管固定为止。穿刺成功率，一次穿刺1为一针穿刺成功或统一穿刺点3次以下的血管探查动作；二次穿刺为一次穿刺失败后另选穿刺点穿刺；三次穿刺为第3次选择穿刺点。导管留置时间，从留置导管当天开始至拔出导管时间。导管相关并发症：包括穿刺过程出现的误穿动脉、穿刺所致的气胸、血气胸、心包积液、心律失常，穿刺局部血肿形成，导管相关血行感染，局部感染，机械性或化学性静脉炎，导管堵塞等的发生率。导管相关血行感染根据拔管前的血培养及拔管后导管尖培养结果结合分析诊断。1.5 统计方法
将两组数据进行对比统计分析，根据数据类型分别采用成组t检验、χ2检验采用SPSS 17.0进行，以P<0.05视为有统计学差异。2 结果
2.1 导管穿刺时间
两组导管穿刺时间已每10分钟作一分界点，分为4段（表1）最长置管时间为42分钟，最短时间为8分钟，两组平均置管时间分别为CVC组25.68±3.48分钟，PICC组27.18±3.94分钟，经成组t检验进行统计分析，t=1.18，P>0.05提示两组导管穿刺时间无明显统计学差异。
表1 CVC组与PICC组穿刺时间比较
CVC组（n=53）PICC组（n=53）2.2 穿刺成功率
CVC组穿刺次数为72次，其中13例患者需二次穿刺置管，5例患者需三次穿刺置管一次穿刺成功率为66.04%，总成功率为100%。导管置入深度为12cm-15cm，平均深度为（13.4±0.34）cm。PICC组穿刺次数为56次，其中3例需二次穿刺置管，一次穿刺成功率为94.34%，总成功率为100%，导管置入深度为38cm-52cm，平均深度为（44.27±2.14）cm。两组一次穿刺成功率行χ2检验，χ2=7.36，P<0.01，提示两组穿刺有统计学意义。2.3 导管相关并发症
两组均有相依并发症发生（表2），其中CVC组未发生静脉炎，PICC组未发生导管相关脓毒症、误穿动脉、导管脱出、穿刺导致的气胸或血气胸。通过统计分析发现CVC组穿刺点局部感染率高于PICC组，并有统计学差异（P<0.01）。其他导管堵塞、造成患者心律失常等并发症统计对比无明显统计学差异。2例导管相关脓毒症的患者经血培养及导管尖端培养明确，分别培养出肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌，经拔出导管及正规疗程足量静脉抗生素治疗后感染控制。发生静脉炎的患者均为PICC组，其中包括机械性静脉炎2例，化学性静脉炎3例。本研究中未出现静脉血栓形成。
表2 CVC组与PICC组导管相关并发症发生率的对比
感染性并发症
穿刺点局部感染
导管相关脓毒症 非感染性并发症
误穿动脉
CVC组（n=53）
12（22.64%）2（3.77%）
6（11.32%）
PICC组（n=53）
2（3.77%）0（0）
0（0）
P值
0.004 0.475 0.036 <10min 2 4
10~min 18
20~min
29
≥30min
平均时间（min）25.68±3.48 27.18±3.94 1
导管脱出
导管堵塞
气胸/血气胸
心律失常
局部血肿形成 静脉炎 2.4 导管留置时间
3（5.66%）8（15.09%）1（1.89%）4（7.55%）8（15.09%）0（0）
0（0）10（18.87%）0（0）5（9.43%）1（1.89%）5（9.43%）
0.241 0.605 1.000 0.727 0.037 0.067
CVC组导管停留时间为7-45天，平均（24.3±6.2）天，其中14例由于考虑导管相关感染并发症拔除导管并作管尖培养及血培养，6例患者带管至死亡，7例患者由于导管堵塞拔管，其余均在完成治疗后顺利拔管。PICC组导管停留时间为10-73天，平均（35.4±8.5）天，其中2例由于严重静脉炎拔除导管，7例患者带管至死亡，10例患者由于导管堵塞拔管，其余患者在顺利完成治疗后拔管。两组患者导管停留时间行成组t检验进行统计分析，t=2.41，P<0.05，提示两组导管停留时间存在统计学差异。3 讨论
神经外科大部分患者病情较重，有部分患者意识状态长期处于昏迷，需长期静脉输注补液及胃肠外营养支持治疗。而静脉输液中的液体中包括20%甘露醇、高渗氯化钠溶液（3%-5%）、脂肪乳、氯化钙注射液、多巴胺等渗透压高、刺激性强、pH值偏酸性（3.5-6）类型。如果长期经外周临时静脉途径输注[2]，容易造成化学性静脉炎，如补液过程中外渗还可能造成局部皮肤坏死、溃疡等可能。因此在神经外科输液护理中，常有必要对此类患者留置中心静脉导管。在我科所使用的中心静脉导管中，包括传统经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺的中心静脉导管（CVC）和经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）两种。国内外就两种导管应用进行相应研究，提示两种导管在临床应用中各有利弊。
在导管穿刺过程中，CVC穿刺直接传入近心段的较粗大静脉，且仅通过体表标志进行定位进行穿刺，属于盲穿，穿刺成功率相对较低。且穿刺部位临近重要组织较多，容易造成误穿动脉、气胸或血气胸等情况。而PICC通过外周静脉穿刺，解剖结构相对固定，且血管浅表，重要临近结构不多，穿刺成功了较高。在本研究资料统计比较中，两组穿刺置管时间之间并无明显统计学差异，但穿刺成功率有明显统计学差异，提示在相近的穿刺时间里，PICC置管的成功率较高。穿刺次数减少，必然减少因穿刺造成的副损伤，包括减少误穿动脉（P=0.036）及穿刺局部形成血肿（P=0.037）的可能。这与国内外多个研究的结果相符[1,3]。同时导管穿刺后并发导管脱出在统计学上无明显差异（P=0.241），但分析原因在于CVC导管由于管道短，停留深度浅，固定部位皮肤活动度大，造成导管容易脱出。
感染相关并发症是留置中心静脉导管中备受关注的问题，国内外多项研究中均有不同程度的关注[1,5,8,10]。感染相关并发症包括穿刺点局部感染及导管相关的血行感染（脓毒症）。为减少穿刺局部感染的机会，在导管日常护理中，CVC组导管穿刺部位常规每天消毒更换辅料，而PICC组除穿刺后前3天每天消毒更换辅料外，此后均行每周更换辅料。尽管本研究中CVC组消毒频率叫PICC组高CVC组，但局部感染率仍明显高于PICC组（P=0.004），且出现2例患者明确导管相关脓毒症，且血培养及管尖培养的细菌菌落与呼吸道培养结果相符。分析其原因主要是神经外科患者部分由于长期昏迷，需要行气管切开，且呼吸道多有感染存在，CVC管道穿刺点距离气管切开部位近，容易受到局部细菌的污染，导致穿刺局部容易发生感染及炎症反应，如感染细菌毒力强，易于发展成为血行感染。同时由于感染机会高，导致CVC组导管留置时间较PICC组缩短。
从研究结果中可以明显发现，导管堵塞两组比较无明显统计学差异，与文献报道结果相近[1,5,6]，有文献报道导管堵塞与静脉血栓形成有关[7]，护理上主要在输液后使用肝素盐水冲管及正压封管，减少堵塞发生，也有报道管道赌塞与长期输注胃肠外营养溶液有关[5]，并提出使用0.5mol/L的氢氧化钠溶液定期冲管，可有效减少因营养液内物质粘附于导管壁导致堵塞。穿刺过程引起的心律失常亦有发生，但发生率不高，且两组对比无统计学差异，其原因主要是因为导管放置位置过深，刺激右心房引起[4,9]，因此导管放置深度应位于上腔静脉与右心房交接以上2cm为宜[9]。静脉炎是PICC组主要发生的并发症之一[2,3]，其中包括穿刺早期出现的机械性静脉炎和后期出现的化学性静脉炎，临床上主要表现为延导管走行的静脉表皮红肿，局部皮温升高，疼痛，触摸静脉僵硬。由于PICC组导管是经外周静脉穿刺，穿刺过程中导管对外周静脉仍有一定的刺激，随着导管材料的不断更新，且通过穿刺过程中送管操作轻柔，由穿刺造成的机械性静脉炎的发生逐渐减少。本研究中PICC组共出现5例静脉炎，其中机械性静脉炎2例，化学性静脉炎3例，在发现静脉炎后作出积极处理，包括局部热敷、理疗，局部利多卡因封闭等，静脉炎有一定的缓解，最终仍有2例因静脉炎控制欠佳拔出导管，且均为化学性静脉炎，提示在静脉输液中刺激性液体对静脉造成的刺激较大，单纯局部理疗封闭较难缓解炎症反应。
中心静脉导管在神经外科中应用广泛，PICC作为其中一种导管对比传统中心静脉导管的一定优势，其导管穿刺成功率高，导管留置时间长，护理管理简便，并发症发生率低，尤其是导管相关感染并发症，在神经外科今后的临床工作中有推广应用价值，但需注意掌握好病例选择。在外周静脉条件较差、穿刺有一定难度时，仍应选择传统中心静脉导管。【参考文献】
1资料与方法
1.1一般资料
从2011年3月-2013年3月在笔者所在医院采取导管射频法消融肾脏去交感神经治疗方式进行治疗的顽固性高血压患者中随机选取20例, 其中男9例, 女11例, 年龄44~78岁, 平均 (56.3±2.4) 岁, 病程2~20年, 平均 (12.6±2.1) 年, 均足量口服包括氢氯噻嗪在内的2~5种降压药物, 其中9例患者伴有脑血管疾病, 8例伴有冠心病等合并病症。
1.2护理方法
1.2.1术中护理
手术过程中, 需对患者各靶点消融时其导管所在位置、温度及阻抗进行详细记录, 当消融温度超过49℃时, 将有可能对患者该处组织造成不可逆转的严重损伤, 因此必须加强观察, 如果释放能量与温度过高, 应当立即提醒停止消融, 将电极重新设置后再进行消融[1]。
此外由于该治疗方式效果明显, 部分患者会可出现明显心率、血压下降, 因此需要密切关注术中患者各项生命体征。本组20例患者中, 1例患者在术中反复出现房室传导阻滞, 而心电监护P波未见下传, 同时血压下降至80/40 mm Hg, 当护理人员发现此种情况后, 立即通报主治医师, 停止消融后, 房室传导阻滞症状消失, 但患者仍存在窦性心律过缓, 根据医嘱给予患者阿托品0.5 mg进行静脉推注, 注射2次后, 患者心率逐步恢复正常[2]。此后对该患者实施消融时采取缩短间断期的方式, 每次进行4~6 s消融, 每个位点累积消融120 s, 最终顺利完成手术。
1.2.2术后护理
术后实时观察不仅是为了观察疗效, 还意在密切观察患者病情, 及时发现并处理患者经该疗法治疗后发生的并发症等情况[3], 因此需要在术后密切观察患者各生命体征情况。本组20例患者中, 1例患者术后血压即刻从术前的225/130 mm Hg下降至125/75 mm Hg, 该患者自述头晕无力, 于是立刻为其滴注生理盐水, 之后血压上升至148/82 mm Hg, 症状逐步缓解, 避免了严重并发症的发生。同时需要指导患者正确卧床体位, 避免穿刺点出血, 防止出现穿刺部位血肿、出血或下肢缺血及静脉血栓等并发症[4], 本组20例患者均未出现此类并发症。
1.2.3心理护理
由于本组研究对象均为顽固性高血压患者, 难免存在诸如负担重等不良情绪, 并由于对此种治疗手段缺乏足够认识, 会存在不信任感。因此护理人员需要及时疏导患者此类不良情绪, 并对该手术进行详细介绍, 包括手术操作方法、当前在国内外取得的应用效果等, 为患者建立信心, 使其配合治疗[5]。
1.3观察指标
对20例患者护理干预前后的心理状态、健康感觉、睡眠质量、功能恢复、认知功能进行观察, 根据SF-36生存质量表对以上指标进行评价, 分数越高则表示生存质量越优, 以此评价护理效果。
1.4统计学处理
采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
经密切护理后, 20例顽固性高血压患者心理状态、健康感觉、睡眠质量、功能恢复、认知功能各项生存质量指标均较护理前得到明显提高 (P<0.05) , 所有患者均未出现严重并发症。详见表1。
分
3讨论
导管射频法消融肾脏去交感神经治疗方式 (RSD) 主要是以导管将射频消融电极传送到肾动脉中, 并结合射频电路所产生的热能, 通过导管对在肾动脉外膜的交感神经采取消融操作, 从而对肾交感传送神经纤维功能起到阻断作用, 以此控制患者高血压症状[6]。该种操作简便、创伤小、疗效显著、恢复时间短、不良反应少, 安全可行, 前景良好[7], 而要确保患者得到最为满意的疗效, 必须以科学合理的护理方式与之匹配。本组20例患者经密切护理后, 心理状态、健康感觉、睡眠质量、功能恢复、认知功能各项生存质量指标均较护理前得到明显提高 (P<0.05) , 所有患者均未出现严重并发症。由此可见对经导管射频法消融肾脏去交感神经治疗方式进行治疗的顽固性高血压患者实施严密且具有针对性的护理干预, 可有效促进患者康复, 控制血压, 减少并发症, 值得在经该方式治疗的顽固性高血压患者护理中广泛推广应用。
参考文献
[1]陈亚萍.经导管射频消融去肾交感神经治疗顽固性高血压的研究进展[J].山西医学杂志, 2011, 11 (42) :1253-1255.
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[6]车璐, 杨宁, 李拥军.经皮射频导管消融肾脏去交感神经支配术治疗顽固性高血压[J].中国普外基础与临床杂志, 2013, 20 (3) :340-341.
【关键词】ICU 中心静脉 留置导管 相关性感染 护理
重症监护病房的患者需长期的卧床治疗，加上各类基础性疾病的影响，将会降低患者的免疫能力和预防疾病的能力，一旦患者发生感染，将会延长其病程，且对治疗效果造成影响[1]。为此，应加强预防感染方面的护理。我院予以ICU中心静脉留置导管的患者预防性的护理，取得较好效果，现对其进行报道分析。
1.资料和方法
1.1一般资料
资料选自2012年4月～2013年4月在我院治疗的ICU患者92例。将所有患者随机分为研究组和对照组，每组各为46例。研究组中男24例，女22例；年龄33～64岁，平均年龄（41±6.31）岁；导管留置时间3～14天，平均留置时间（8±5.03）天。对照组中男25例，女21例；年龄33～63岁，平均年龄（42±6.24）岁；导管留置时间4～15天，平均留置时间（7±0.54）天。所选患者均患有较为严重的基础性疾病，包括糖尿病、心脑血管疾病和多发性外伤等。两组患者的年龄、性别等临床资料比较差异不具有统计学意义（P>0.05）。
1.2护理方法
对照组予以常规护理，研究组予以系统的预防性的护理，具体方法如下：
（1）置管准备。为最大程度的实现置管无菌屏障的最大化，护理人员应完成相应的卫生消毒，之后应结合患者的病情及导管的实际应用，完成导管材料的合理选择，并选好插管的部位。之后对患者的皮肤应用安尔碘完成消毒处理，且需指导患者让其自然风干。
（2）导管的维护及护理。护理人员应加强对留置导管的管理，每天均应进行相应的评估。在为患者注射相应药物时，应将导管注射的端口进行彻底的消毒，促进导管密闭性的增加。同时，还需为患者定期的进行透明敷料的更换，最长使用时间为7天。若是发现患者的敷料出现污染、松脱或卷边时，应将其即刻更换。并且应每天均定期的对纱布进行处理，若是患者的情况较为特殊，可2天更换一次。另外，护理人员应结合患者的病情观察，分析患者是否出现感染情况，以便于及时的将感染因素找出，并积极的予以治疗和护理。
（3）防止血栓形成的护理。形成导管内血栓为出现中心静脉导管相关性感染的首要危险因素。当形成血栓之后，降低了菌落在导管壁上种植的难度，进而可出现相关性感染。为此，护理应尽量保持导管的通畅性，最大程度的降低血栓形成的可能性。同时，护理人员在进行输血或采血操作时，应尽量的不使用中心静脉导管完成。而在输液过程中则应加强巡视工作，以免导管出现打折及受压。
1.3护理评价标准
采用问卷调查的方式完成两组患者关于护理满意度的评价。问卷由我院制定，分值为100分。共分为满意、基本满意和不满意三个标准。满意度=（满意+基本满意）/n*100%。
1.4统计学方法
所有数据均采用SPSS 19.0软件包进行统计学分析与处理，一般资料用（±s）表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，在P<0.05的情况下，表示组间比较差异具有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者的满意度情况
分析两组患者的护理满意度情况，研究组为95.65%，显著高于对照组的76.07%，两组数据的比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者的感染情况
分析两组患者的感染情况，研究组无感染病例，对照组发生8例感染，包括植入处感染、隧道感染和穿刺部位感染等，其感染率为17.38%，两组数据的比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
ICU患者大多均留置有中心静脉导管，但其留置可造成相关性感染，为部分医院首要预防的感染类型[2]。分析其感染因素，与操作不当具有较大的关系。若是患者出现相关性感染，将会出现严重的并发症，其具体因素包括护理人员缺乏无菌操作的意识，置管技术缺乏熟练性，导管材料不合格，封管的方式不合理，以及置管留置的时间过长等。为此，在相应护理工作中应结合该方面的因素制定相应的护理措施。
我院予以患者预防性护理，从管道护理、无菌操作等各方面进行操作。同时，为加强护理的全面性，应结合医院的实际情况进行专职防控感染护理人员的设置，确保各项护理措施能够得到专业且规范的完成。还可充分应用PDSA循环，通过计划、实际工作和研究等对工作当中存在的不足进行改进。分析感染的相关因素，并将CDC和NNIS等作为中心静脉留置导管相关性感染的监测标准。
在本次研究中，分析两组患者的护理满意度情况，研究组为95.65%，显著高于对照组的76.07%；分析两组患者的感染情况，研究组无感染病例，对照组感染率为17.38%，两组数据的比较差异具有统计学意义。其结果显示予以ICU中心静脉留置导管患者系统的预防性的护理，可降低相关性感染的发生率，并可提升护理的满意度，值得在临床推广应用。
参考文献：
[1]林海燕，谢海萍，林相彬，郑桑.中心静脉穿刺留置导管患者引进加强型护理对相关性感染的控制分析[J].中华医院感染学杂志，2013，7（8）：321-322.
1.1一般资料
入选患者共106例，均为该院神经内科就诊者，其中男性66例，女性40例，年龄最小23岁，最大65岁，平均年龄(42.2±1.6)岁。将患者随机分为研究组和对照组，各53例，两组患者年龄、性别相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2研究方法
对照组患者均实施常规性护理，研究组患者在此基础上，将临床护理风险分为误吸、镇静、压疮、低颅压综合征和其它护理风险几大类，并制订临床的护理措施，尽可能减少该类风险的发生。具体措施包括。
1.2.1误吸
为尽可能减少误吸的发生率，临床采取以下措施：①注意改善患者的吞咽及咳嗽功能，以减轻对误吸造成的影响;②脑脊液漏患者采用气管气囊或者是口咽部位持续性低负压的吸入方法;③对留置胃管或鼻饲的患者，使用螺旋型的鼻管或胃管;④及时观察患者体征变化，多次评估其吞咽功能变化情况以及随时监测其食道，避免反流问题;⑤患者饮食上多以糊状或团状食品入口，最好避免残渣类食物;⑥加强患者的口腔护理，并利用各种方法刺激其口腔黏膜神经肽的释放，从而改善患者的吞咽反射状况。
1.2.2镇静
在镇静用药方面，对所有护理工作者进行培训与考核，考核不通过者继续学习，不予上岗。临床护士必须充分了解镇静药品选择、用量、具体使用方法等，并对每一位患者的镇静应用进行详细的登记。
1.2.3压疮
对神经内科患者的护理方面，要尽量避免压疮的发生以减少患者病痛外其它痛苦，就采取以下措施：①经常让患者翻身，最好每2h左右翻身一次，无法自行翻动的患者应由护理人员或家属帮助翻转;②无法自行翻身的患者最好使用气垫床;③已出现压疮的患者，在压疮处可使用红花酒精进行按摩;④体型消瘦以及手术时间较长的患者，可以在其易发生压疮的部位提前做棉垫保护处理;⑤注意患者饮食营养的调节。
1.2.4低颅压综合征
针对低颅压综合症的护理对策包括：①随时监测患者的颅内压变化情况，始终保持压力在70~200mmH2O范围以内;②尽量避免患者的颅内压升高，对增高的情况及反应做好鉴别工作;③及时调节脑室引流管至适当高度④给患者进行挪位时要先行夹闭引流管，等患者归位以后再放开管道继续引流;⑤对患者所用病床的床头高度要适当调整，一般在15~30°之间，以保持患者的舒适。
1.2.5其它护理风险
要求护理人员必须针对性地采取相应的应对措施，比如在病床外围进行床栏保护、对患者及其家属进行各类医学知识的宣教、及时调整患者和家属心理状态及情绪变化、加强病房的巡视、积极与患者和家属沟通等，以减少此类意外事故的发生。
1.3观察指标
所有患者于出院前记录其发生护理风险的情况，并进行统计与比较。
1.4统计学分析
采用SPSS11.0统计学软件包建立数据库，计数资料采用2检验。当P<0.05时差异具有统计学意义。
二、结果
研究组患者的护理风险发生率明显低于对照组，数据经统计学比较差异有统计学意义(P<0.05)。
三、讨论
神经内科患者由于临床多插管、长期卧床等，对护理的.要求相对较高，患者也易发生压疮、误吸等护理风险问题。因而探讨和研究护理风险因素，并有效指导临床护理工作，具有十分重要的意义。在本组研究中我们发现，误吸、镇静、压疮、低颅压综合征均为神经内科的主要护理风险，笔者通过对两组患者采用不同的护理手段，发现常规护理的对照组患者护理风险发生率相对较高，而在风险分类的基础上针对各风险制订有效的护理措施与手段再实施临床护理的研究组患者，护理风险的发生率就明显低于对照组，提示护理风险于神经内科临床具有危害性，护理工作要围绕可能发生的各类护理风险开展，从而减少风险的产生，减少并发症，提高患者预后，提高生活质量。根据笔者提临床经验总结分析，神经内科护理风险的造成主要包含如下原因。
3.1造成误吸的因素
神经内科患者多数因各类病症造成神经肌肉的协调能力减弱，从而导致患者的吞咽功能受限，昏迷者的吞咽功能或咳嗽功能甚至可能消失，患者大量的脑脊液漏、气管插管气囊的压力过低、或者是留置的胃管以及鼻饲不正确等问题，也是引起误吸的因素之一。
3.2镇静
对于神经内科危重患者来说，多数因病情造成疼痛、意识混乱、颅内压过高等问题，临床为缓解患者痛苦，多采用镇静的方法来进行治疗，一方面稳定患者的情绪与行为，另一方面能够有效降低氧耗和颅内压力，较好地保护患者脑细胞。但是，临床上出现镇静护理风险情况多因护理人员对于镇静药品选择、用量、具体使用方法等掌握不全面、使用不当等而造成，当镇静药物注射时护理人员未能准确评估镇静深度时，极易引起患者脑灌注压异常发生，患者易呼吸不良，使对病情的观察与把握也提高了难度。因此，在对镇静的使用与护理方面，护理人员应进一步做到专业、细致、谨慎，且必须具有较强的责任心和较丰富的医护专业知识。
3.3压疮
压疮是临床病患较常见的一种并发症，主要发生在危重病人身上，多因不能翻身或卫生情况不佳等因素造成。
3.4颅压综合征的临床表现
低颅压综合征较常发生在腰穿、休克、颅脑外伤、脑脊液过度引流脱水过多、过度换气等问题的患者身上，临床上多表现出头痛头昏、恶心呕吐、颈项强直、听力下降等症状，如不及时治疗，很可能引发颅内出血或者是脑疝等并发症，危急患者生命健康。
3.5它护理风险
一．更换敷料
1.透明的半透明的敷料7天更换一次。2.纱布敷料每2天更换一次。
3.敷料松动或潮湿，或穿刺点出血等应随时更换敷料。
a.查看置管日期，观察置换侧肢体有无肿胀，必要时测量上臂围。b.拆除敷料时，一手轻压穿刺点导管处，自下向上自外向内以零角度拆除原有敷料，防止导管脱落
c.查看穿刺点有无红肿，渗出，导管刻度，检查导管有无脱出，移入体内等。二．注意事项
1.必须带无菌手套，严格无菌操作。
2.酒精对导管材质有损，用酒精消毒时不可碰导管。3.无菌贴膜必须用10x12cm大贴膜。
4.不要将胶布直接贴在导管体上，使用白色保护翼加强固定 5.禁止将体外导管移入体内，经常查看局部有无红肿，硬结，渗出及时处理。
6.贴贴膜时一定要做到无张力粘贴，避免压伤。
7.导管盘绕要流畅，避免出现打折现象，导管，皮肤，贴膜三者合一，粘贴牢固避免导管进出。三．更换正压接头
常规每周更换一次，任何原因导致的接头脱落，或有血液及残留物，抽取血标本都必须更换正压接头 四．冲洗导管、封管
1.每次输液前需冲管，相互反应的两种药物需冲管，输注血制品及脂肪乳完毕必须冲管，输注过程每四个小时冲一次，输液完毕后需冲管。2.生理盐水—输注药物—生理盐水—肝素盐水 3.生理盐水—输注药物—生理盐水 四．注意事项
1.必须使用10ml以上注射器，禁止高压注射，冲管时如遇阻力，不可暴力冲管，查明原因。
2.不可使用含有血液药液的盐水冲管，如经导管内抽血、输血、输注粘滞性液体，必须手动脉冲式封管后在输注其他药液。
【评估要点】
1．应保证导管避免打折、扭转，以保证管腔通畅。2．防止导管感染、血栓及狭窄的发生。【护理要点】
1．股静脉插管患者时床头角度小于40度，患者可短距离行走，但是止坐轮椅，以防导管打折扭曲。
2．应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落。
3．若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好，或更换新导管，不要重新送回血管内。若确有必要送回导管至血管内，应严格消毒并进行无菌操作。
4．每次透析时都要观察导管出口有无红肿、渗出等，若上述情况存在，应及时作相应处理。
5．避免重复使用肝素帽，建议使用一次性肝素帽。
6．血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，如果患者或医务人员自身有呼吸道疾病，为相互保护，建议戴口罩及无菌手套。
7．导管皮肤出口处每周换药2---3次，碘伏消毒后干纱布或透气薄膜覆盖，禁用密闭的塑料薄膜，局部禁止涂抹其它换药。
8．使用纯肝素或肝素盐水封管时要注意规范，严格遵守三步封管法。
9．透析过程中，用透明巾覆盖与管路连接处，以便于观察。
对于那些高凝状态，易堵管的患者，定期（每2----3）周管腔内尿激酶溶栓可能会有效防止管腔内血栓形成，延长导管使用寿命。
10．尽量避免使用留臵管输血、输液或取血。
11．导管动静脉夹子夹闭前调整好位臵。一旦夹闭，勿轻易打开。12．对需要留臵时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。
13．透析时泵前动脉压应大于—200---—250mmhg,，否则说明实际血流量与设定泵控流量不相符，导管动脉端流量不足。
14．及时治疗鼻腔或其它部位的致病菌感染。【指导要点】
1 资料与方法
1.1 一般资料
为我科在2009年7月—2010年6月183例中心静脉置管危重病人, 男96例, 女87例;年龄34岁~84岁, 平均63岁;183例病人中12例因导管堵塞、脱落等原因重新置管, 实际完成195例。其中, 慢性肾功能不全尿毒症终末期21例, 脑梗死18例, Ⅱ型糖尿病19例, 蛛网膜下腔出血2例, 慢性阻塞性肺气肿并发肺源性心脏病14例, 高血压脑病10例, 脑出血27例, 急性胰腺炎2例, 冠心病10例, 有机磷农药中毒4例, 一氧化碳中毒3例, 各种手术后53例。
1.2 中心静脉置管导管材料及穿刺途径
全部使用韩国产YZB/KOR 1 060-2 005型中心静脉单腔导管。锁骨下静脉置管120例, 股静脉置管12例, 颈内静脉置管63例。有76例病人使用了CLC 2 000 TM型可来福无针密闭输液 (导管) 接头。每日输液完毕后用肝素盐水正压封管、夹管。
1.3 堵塞的判断标准
接输液器前抽回血, 用生理盐水5 mL~10 mL冲管后接输液器并开至最大流速。通畅:抽取有回血, 输液重力滴速大于60 gtt/min;部分堵塞:抽取有回血, 输液重力滴速21 gtt/min~60 gtt/min;完全堵塞:抽取无回血和/或输液重力滴速小于或等于20 gtt/min。
2 结果
195例病例中, 发生导管堵塞35例, 其中, 部分堵塞30例, 发生率为15.38%;完全堵塞5例, 发生率为2.56%。比护理干预前的部分堵塞发生率27.27%, 完全堵塞发生率9.63%分别下降了11.89%和7.07%。
3 护理干预前导管堵塞的原因分析
3.1 与置管途径有关
股静脉置管92例中, 堵管38例;颈内静脉置管67例中, 堵管28例;锁骨下静脉置管28例中, 堵管3例。本组数据与“经颈内静脉中心静脉穿刺血栓症的发生率是经锁骨下静脉穿刺的4倍”[2]的文献报道吻合。可见, 股静脉穿刺置管堵塞发生率明显高于颈内静脉及锁骨下静脉置管者。原因是腹压的作用使股静脉压高于导管内压, 血液易反流入导管腔, 下肢静脉血管瓣膜多, 导管末端易贴附瓣膜, 以及该处靠近髋关节, 导管因关节活动而易扭曲、打折、贴附血管壁等因素有关。
3.2与留置时间有关
导管作为一种异物停留在血管内, 24 h～28 h内可被纤维蛋白包裹, 环导管内膜形成一层疏松的纤维蛋白鞘, 同时导管内外壁短时间内即会形成各种血栓[3], 导致导管回抽性堵塞。随着导管留置时间增加, 各种影响导管通畅因素累积作用, 使得导管内壁的沉积物逐渐增多, 堵管的发生率增加。本组病例置管时间在7 d～ 158 d, 平均69 d。部分堵塞的病例中21例发生在置管3周后, 完全堵塞病例18例全部发生在4周后。
3.3 与输注药物及输液顺序有关
ICU病人因病情危重, 分解代谢亢进, 营养支持尤为重要。临床护理中发现, 堵管病例中80%输注过静脉高营养、血液、血液制品、高浓度药物、黏稠液体、乳剂, 而且将这些液体安排在最后输注易发生脂质沉积导致堵管。
3.4 与病人病情有关
在置管护理中发现, 脑梗死、糖尿病、高血压慢性阻塞性肺气肿并发肺源性心脏病, 冠心病血液高凝状态病人导管堵塞发生率明显高于其他非高凝状态病人。原因是高凝状态病人血小板计数、纤维蛋白原时间高于正常值。血液不断冲击导管末端, 使纤维蛋白在导管末端形成纤维蛋白鞘, 犹如单向阀门。当用注射器负压回抽时, 鞘套吸拉导管末端导致堵塞[4]。
3.5 与医护人员操作有关
(1) 封管方法不当, 传统匀速推注肝素稀释溶液封管方法易导致管腔壁附着的药物不易冲洗彻底, 导致堵管; (2) 停止输液时间过长、液体输入速度过慢、采血时间过长; (3) 导管固定不当致导管扭曲、折叠等都易导致堵管。
4 预防导管堵塞的护理干预
4.1 合理选择置管途径
在病情允许的情况下, 我们调整了置管途径。195例病人中, 锁骨下静脉置管120例, 股静脉置管12例, 颈内静脉置管63例, 以降低导管堵塞发生率。
4.2“C”型方式透明敷贴固定
传统敷贴固定法易使导管发生折叠、扭曲, 我科对此固定法进行了改良, 把它称作“'C'型方式透明敷贴固定法”。具体方法是:常规导管及皮肤消毒后, 应用两张透明敷贴, 一张固定穿刺处部分导管, 在固定夹以外部分导管则向心、向内方向以“C”型紧贴皮肤, 并以第二张透明敷贴固定, 此方法能有效固定导管而不会发生折叠、扭曲, 而且可直观地观察导管内有无异物堵塞。
4.3 合理用药
输注酸碱药物等有配伍禁忌的药物之间用生理盐水冲管[2]。安排输液顺序时, 注意先输乳剂, 后输非乳剂[4], 先输黏稠液体, 后输等渗液体。配制药物时做到充分溶解。
4.4 加强输液过程中的观察
用输液泵、注射泵病人发现堵塞报警及时处理;输液过程中每30 min观察评估穿刺部位1次, 如果输液重力滴数过低在20 gtt/min以下, 注意听取意识清楚的病人的主诉, 观察有无置管周围或远端肢体肿胀、置管侧眶周水肿、肩膀及颌部不适, 以便及时发现堵管先兆。发现输液速度变慢, 甚至不滴时, 用20 mL注射器抽10 mL生理盐水回抽栓子, 避免用力推注液体或挤压, 将栓子推入体内血管引起栓塞[5]。躁动病人适当保护性约束, 防止导管意外脱出。观察导管留在皮肤外的刻度, 便于及时确认导管有无移位, 有无折成锐角。及时观察固定夹缝线有无脱落。
4.5 合理的冲管及封管
(1) 普通输液的冲管及封管:在静脉用药前后均采用生理盐水10 mL~20 mL冲管。对未使用可来福无针密闭输液 (导管) 接头的99例病人, 我们改良了封管方法:全部采用含普通肝素62.5 U/mL的稀释溶液5 mL正压封管。先用生理盐水10 mL～ 20 mL冲管至管腔无沉积物后, 接普通肝素稀释溶液以快—慢—快的脉冲式方法封管, 在注射至最后1 mL时, 边推活塞边退针, 使管道内充满封管液, 退针后迅速关闭导管夹。封管推注肝素稀释溶液时间控制在1 min内完成。结果全部达到了正压封管。 (2) 输注高浓度液体的冲管:用生理盐水彻底冲管后再封管。为了将沉积在导管内的大分子物质冲走, 我们采用新式冲管方法, 即冲管时边转动导管的外露部分, 边以1 mL注射器冲管, 直至管腔完全透明无剩余药液。如连续输注高营养液 (包括血制品) 或输注甘露醇超过2周后, 每周使用0.1 mmol/ L的碳酸氢钠2 mL冲洗管腔1次, 以分解磷酸盐沉淀, 减少导管堵塞机会[6]。
4.6 防止血液反流
(1) 正压封管, 可防止血液反流入导管, 有效地预防纤维素血栓形成; (2) 76例病人使用CLC 2000 TM型可来福无针密闭输液 (导管) 接头, 全部有效防止了血液反流所致的导管堵塞; (3) 缩短测中心静脉压时间, 测压后及时开通输液通道, 保持输液滴数大于50 gtt/min[2]; (4) 对高凝状态、频繁剧烈咳嗽病人应用输液泵输液, 有效地防止血液反流。
4.7 及时解除堵塞
在排除输液管及导管打折或导管部分脱出后, 先以肝素盐水溶液 (封管液) 试通, 若不能融通, 说明已形成血块;再用肝素原液试通, 仍不能融通, 说明已形成纤维素血栓;此时改用尿激酶5 000 U/L[7], 导管接三通, 一端接5 mL无菌空注射器并抽负压, 另一端接含尿激酶5 000 U/L溶液注射器并边推边拉轻柔注入1 mL, 保留15 min后回抽药物和凝块, 无效则重复灌注至导管通畅, 并回抽5 mL血, 确保回抽所有药物及凝块, 冲洗导管确认通畅。
4.8 缩短导管使用时间
及时评估病人置管的必要性, 病人病情稳定, 尽早拔管, 中毒及术后病人根据病情可适当缩短置管时间[8,9]。本组病人置管时间缩短为平均21 d。
5 小结
为减少ICU病人中心静脉导管堵塞发生率, 护理人员应有强烈的责任心, 做到严格按操作规程执行护理操作, 规范封管及冲管方法、合理选择置管途径、合理安排输注液体顺序、及时评估置管的必要性, 尽早拔管, 就可较大地降低堵管发生率。
参考文献
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【关键词】乳腺癌 PICC带管期间 破损 原因 护理
【中图分类号】R248
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0483-01
乳腺癌术后辅助化疗是乳腺癌综合治疗的重要手，通过外周静脉输入化疗药物会引起静脉炎和渗漏损伤，因此经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是疗患者的首选[1]。尽管PICC有穿刺危险性小、留置安全、保存时间长，但仍存在一些并发症风险[2]，在我院， 乳腺癌患者携带PICC行多疗程化疗的方法已开展多年[3]， 但目前有关乳腺癌患者携带PICC化疗并发PICC导管体外破损的相关文献较少。本文对我院2013年12月～2014年5月乳腺癌患者携带PICC行多疗程化疗的68例患者回顾性分析， 对乳腺癌患者携带PICC化疗出现导管体外破损进行原因分析，总结护理经验，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2013年12月～2014年5月确诊乳腺癌携带PICC行多疗程化疗患者68例， 均为女性， 年龄25～77岁 （平均49.5岁）， 根据病情采用标准每3周化疗方案， 根据病情行6～8疗程化疗。经贵要静脉、 肘正中静脉、 头静脉三种不同途径 PICC 置管， 共放置
PICC导管68 例，9例带管期间出现导管破损，其中6例置管与右侧上肢，3例左侧上肢； 5例外地患者带管出院后选择在当地维护，4例在我院维护。
1.2 置管材料与方法
我院PICC材料均为美国巴德公司尖端开口无瓣膜型导管，规格4F。操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则[4]和四川省静脉治疗委员会制订的PICC操作程序。采用非B超引导下改良型塞丁格技术，置管流程为：患者平卧，穿刺点测量手臂与躯体在同一平面呈90。角，测量自穿刺点至右胸锁节再向下至第3肋间）；消毒皮肤，建立无菌区；预冲导管；修剪导管；静脉穿刺，导管到达预定长度，体外预留3-4厘米便于固定，导管摆放角度不能呈锐角或直角，以患者屈肘时导管不打折为宜，3M贴膜固定，胸部摄片定位、记录。置管后常规行健康宣教并付与PICC健康宣教单。外地患者出院后因路程较远选择在当地维护。
1.3 PICC导管体外破损判定
冲洗导管时导管体外部分出现漏液（也称沙眼），多数发生部位在导管与体外固定装置连接处。
1.4结果 9例导管体外破损的患者中有3例因敷贴过敏较严重选择拔管；6例采取了补救措施，由有丰富置管和维护经验的护士在严格无菌的条件下，用无菌剪刀在导管破损前端剪断，然后用18G的留置针小心翼翼插入体外剩余导管内，留置针必须插入1/3以上，退出针心，用力不能将留置针从导管内拔出。教会患者及家属每天必须观察外露导管长度，注意留置针与导管连接处，只能用透明敷贴，最好回我院找有经验的护士维护。6例患者在护士细心维护下完成了化疗疗程。
2原因分析及护理对策
2.1 9例PICC导管体外破损原因分析见表
2.2讨论
2.2.1穿刺点离肘窝太近 原因分析 我院无专用于PICC置管的B超仪，有些血管条件差的患者，肘窝以下根本看不见血管，而肘窝处的贵要静脉和肘正中静脉在扎上压脉带后有经验的老师能用手指感觉出其血管弹性及走向，如果穿刺点选择较远，增加了穿刺难度，成功率也大大降低。 对策 ① PICC置管量越来越大，患者要求也越来越高，相关科室领导应向院级领导申报专用PICC置管B超仪。②对于血管条件较差的，应由置管经验丰富的老师操作。③可采用改良型塞丁格技术，尽量避开肘部关节，在肘关节下2cm左右穿刺。
2.2.2 右侧上肢置管 原因分析 乳腺癌患者因患侧上肢不能置管，如患者左侧患了乳腺癌，就只能选择右侧上肢置管。对策 ①体型较胖血管较深或较细的患者，采用改良型塞丁格技术提高穿刺成功率。②对于血管条件太差而又必须置管的患者，报告主治医师采用锁骨下静脉置管或静脉输液港。
2.2.3维护时导管角度摆放不当 原因分析 ①维护的护士未受过专业培训。②预留在体外的导管位置摆放角度呈直角或锐角，患者屈肘时易打折。 对策 ①维护PICC的护士应该受到专业培训。②我院用的是巴德尖端开口无瓣膜型导管，体外预留3-4cm便于导管摆放，摆放形状呈S型或U型，角度不能呈直角或銳角，以患者屈肘时导管不打折为宜。
2.2.4未选择专业人士维护 原因分析 ①我院属于市级医院，乳腺癌患者绝大数来源于农村，一部分患者住家较偏远。②当地县或镇医院未开展PICC置管这项工作，冲、封管和更换敷贴可以完成，但不专业。 对策 ①乳腺癌化疗一般需要6-8个疗程，时间较长，外地家偏远患者建议在医院附近租房住。②可以把PICC维护这项工作辐射到临近县、镇。
2.2.5患者遵医行为差 原因分析 ①乳腺癌患者化疗间歇期在家可以参加社交活动和日常生活劳动，有些农村患者干活时忽略了PICC
导管的存在。②部分新辅化疗患者在心里未完全接受'癌'这个事实，听从家属或医师建议开始置管化疗，心里有抵触情绪，出院宣教未起作用。对策 ①出院宣教不仅要讲给患者听，也要家属参与。②发健康宣教首册，让患者及家属回家后再仔细阅读。③电话回访时重点回访导管情况，患者有不明白的地方再进行宣教。
3 小结 乳腺癌患者携带PICC化疗在减轻患者反复穿刺及化疗药刺激性带来的痛苦的同时，也减轻了护士工作量及工作压力。预防PICC导管体外破损最重要，在我们各个环节都需要细致、认真、负责、专业。
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