脑外科个案查房（精选5篇）
时间：2013年07月8日 地点：四病区 参加人员：
查房者（护士长）：大姐，您好，我们想对毕大妈进行一次护理查房，也就是了解大妈目前的身体情况，提出相应的护理措施。整个过程在30分钟左右，希望得到您的配合。
查房者：现在我们对一个脑梗塞后遗症患者进行临床查房，查房的目得有两个：
1、通过查房复习相关知识要求大家重点掌握脑梗塞后遗症患者稳定期的护理常规，瘫痪病人的饮食、活动等的护理要点。
2、检查责任护士对患者健康教育、护理措施等的落实情况。现在请责任护士介绍病情及护理情况。
责任护士：患者姓名：毕恒荣，性别：女，年龄：67岁，因“左侧肢体无力10年，加重1年，纳差呕吐2天”于3013年6月30日入院，其病史特点为：
一、既往史：既往有“高血压”病史10余年，服药及血压控制不详。否认“糖尿病、冠心病”病史。
二、现病史：患者10余年前曾因“突发左侧肢体无力”在本院住院治疗，头颅CT示脑梗死，经治疗好转出院，遗留左侧肢体无力，可搀扶行走，出院后间断服药，3年前再次新发脑梗死，左侧肢体无力加重，不能行走，少语，住院治疗后好转，后长期口服“阿司匹林”。1年前出现不语、反应差，完全不能行走，一直卧床，大小便失禁。2天前出现纳差，反复呕吐，无肢体抽搐，现为进一步治疗来院，急诊拟“脑梗死后遗症”收入病房，发病以来，睡眠较多，鼻饲饮食，大小便失禁。
三、入院查体：体温36.4℃，脉搏112次/分，呼吸18次 /分，血压158/109mmHg，患者老年女性，发育正常，营养差，消瘦，平车推入病房，查体不合作。患者骶尾部有一2.0×2.0cm压疮（院外带入）。眼睑无水肿，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。口唇无发绀，口腔无特殊气味。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心率112次 /分，心律不齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音，肝区无叩痛。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识清，完全性失语，反应下降，双侧眼球各方向运动到位，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应迟钝，双侧面部感觉对称正常，下颌无偏斜，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，双侧腭咽弓动度可，悬雍垂居中，舌不伸，四肢肌力检查不合作，肌张力正常，双侧Babinski征、Chaddock征阴性，双侧掌颏反射阳性，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。
四、辅助检查：心电图示（2013-06-30）窦性心动过速，右束支传导阻滞，非特异性T波改变。随机血糖（2013-06-30）8.6mmol/l。血常规示白细胞12.30×10*9g/L,生化示血清钠134.0，轻度低钠。
五、初步诊断及诊断依据：1.脑梗死后遗症 2.高血压 3.电解质紊乱? 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
目前诊断：1.脑梗死后遗症 2.高血压
六、患者目前的诊疗内容：监测控制血压，抗栓、抗血小板聚集改善脑循环，补液、护胃、通便等对症处理；进一步完善相关检查。
七、患者入院后经过：6月30日入院后予以急查血，床边心电图，心电监护，生命体征：心率110次/分，呼吸20次/分，血压140~170/85~110mmHg。入后予以禁食。07月03日停心电监护。07月04日遵医嘱进流食。患者目前情况：瘫痪，卧气垫床，鼻饲流食，无恶心、呕吐。4日解大便一次。血压在130/85mmHg,心率90次/分，大便难解。
（一）有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关
1、勤翻身：一般卧床病人每2h翻身1次，发现皮肤变红，则应每1h翻身1次，翻身时注意避免托、拉、推等动作，并用软衬垫在骨突部位，气垫床使用。2.注意皮肤清洁卫生：
（1）每日用温水清洁皮肤，对有大小便失禁、呕吐及出汗的，要及时清洗干 净，并及时更换衣服和床上用品。
（2）床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑，内衣保持清洁，柔软。
（3）使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。
（4）应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，以免烫伤或冻伤。4.每天早晚各检查1次皮肤：如果出现皮肤变红或其他异常，而且30min内不 能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压措施，（如敷贴安普贴薄膜预防），直到皮肤恢复正常为止。(二)有废用综合征的危险:与肢体瘫痪有关 肢体功能障碍病人由于长期卧床、不能自主活动，可引起肢体肌肉萎缩，大小关节僵直，造成病人肢体废用性瘫痪,须及时进行功能锻炼。
1、对肢体瘫痪或功能障碍的病人，应早期活动四肢或患肢。可抬起病人的上肢或下肢帮助病人屈曲、伸展，每日上、下午各做一次，每次10分钟，逐渐增加至30分钟。
2、卧床时各关节要保持屈位、伸位交替放置，下垫软枕。如平卧时四肢伸直顺位，脚下垫软枕，使双足与身体垂直，侧卧位时上肢及下肢呈屈曲位，垫软枕保持屈位，双足自由放置。
3、肢体按摩，双手按摩肌肉自上而下、反复按摩，每次15分钟至30分钟，每日3次，防止肌肉萎缩。
4、有条件可请专职医师进行穴位按摩和针灸，促进肢体康复。
(三)自理能力丧失:与肢体活动障碍有关
协助病人家属做好病人的生活护理,其中包括有口腔、皮肤等方面的清洁护理，对于卧床的重病人，做好口腔护理有许多方面的好处可以保持口腔的清洁、湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症；可以防止口臭、口垢，有利于促进食欲；同时通过对口腔进行护理，可以观察口腔的变化，及时发现有无溃疡、口臭或者感染等。做好头发的护理也有许多的益处，如可以增进头皮的血液循环，有利于疾病的恢复。洗头时，要注意观察病人的面色、脉搏、呼吸的变化，如果发现有异常情况，应该立即停止洗头，对于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗头。
给长期卧床的病人进行头皮、皮肤护理，也是十分必要的，通过洗澡可以使病人的皮肤清洁，促进血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防皮肤感染和褥疮的发生。
（四）潜在并发症 ：感染
1.每日监测体温，定期复查血常规尿常规等.出现异常及时通知医生处理
2.做好基础护理，如口腔护理，会阴护理等；保持床单元清洁干燥，无饭屑；保持病室洁净卫生，定时开窗通风。3.各项操作时严格遵守无菌原则，避免医源性感染 4．做好翻身拍背及雾化吸入，防止坠积性肺炎
5.提供营养支持，指导病人进食高蛋白高维生素的流食，注意进食过程防止呛咳，增强机体免疫力
（五）体温过高：与机体存在感染有关
1.每班监测体温，出现异常及时通知医生处理。根据体温升高情况，予以物理降温药物降温等。
2.观察病人出汗情况，及时予以更换衣物，擦净汗液，防止受凉。3.指导病人进食清淡易消化，富于营养的流食，做好口腔护理。4.病室保持适宜温湿度，定时开窗通风，保持环境整洁卫生。
（六）有便秘的可能：与长期卧床肠蠕动减慢有关 1.协助病人进食含纤维素丰富食物如芹菜、韭菜。2.鼓励病人多饮水，指导正确的按摩腹部的方法。3.必要时给予灌肠或缓泻剂如开塞露等。
（七）知识缺乏：缺少脑梗及高血压的相关知识
1、告知家属脑梗的发病原因、临床表现，常用的治疗方案及预后转归。指导家属学会肢体康复的锻炼方法，并讲解其重要性。做好饮食的指导，注意进食时防止误吸。
2、指导高血压的用药知识，要遵医嘱服药，不可擅自停药，漏服或少服；饮食要清单少盐少油腻。
附件：
（一）根据肌力的情况，一般均将肌无力为以下六级： 0 级 完全瘫痪，不能做任何自由无能无力。
Ⅰ 级 完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移动。Ⅱ 级 肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。Ⅲ 级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。Ⅳ 级 肢体能做对抗外届阻力的运动。Ⅴ 级 肌力正常，行动自如。
（二）翻身注意事项：
1．在给病人翻身前，如病人神志清晰，则应预先说明翻身的意义和方法，以取得病人的积极配合。
2．翻身时动作要轻柔，不应采取拖、拉、推等动作，以免将病人皮肤擦破。应抬起病人，使身体略离开床面。
3．翻身后应将床单铺平整，不应有褶，并应使床单保持清洁、干燥。床单应用柔软、耐用的布类制成。
4．每次翻身都要检查局部受压皮肤有无红肿现象，并用酒精按摩骨突部位(因酒精有活血、杀菌、收敛作用)。
5．如病人带有鼻饲管、尿管、各种引流管、输血管、输液管时，翻身前要安放适当，翻身后要检查各种管道是否脱落或受压。
6．神经内科脑干梗死病人翻身时要注意头颈躯干保持同一轴线，防止压迫脑干引起呼吸心跳骤停。
7．翻身后将病人安置舒适，必要时在背后及两膝之间垫以软枕。8．翻身时将滑向床尾的病人向床头移动。
（三）鼻饲注意事项
1、注入少量温开水，然后给食物，最后再用温开水冲管；
2、两次鼻饲之间可加用果汁，菜汁，温开水等，以增加水分。
3、每次鼻饲前，应用纱布过滤，以防堵管，4、食物和饮料温度在38-40度，注入速度不宜过快，每次注入200-300ml。
5、注入完毕后，将胃管反折，用线绳扎紧，纱布包好，整理用物，并做好记录
关键词：专科个案护理查房,呼吸科,教学质量
随着医学的不断发展, 临床护理模式也在不断变化, 由于受到目前新形势如临床分层次护理的改革、护生层次及来源学校较多、临床带教老师年轻化等因素的影响, 给临床护理教学管理带来新的挑战[1]。为了培养综合能力型的护理人才, 以适应目前新的护理模式, 必须提高临床护理教学质量, 而有效的护理教学方法对提高教学质量具有决定性意义。在带教中发现, 护生的在校理论教学往往比较枯燥、抽象, 与实际护理工作脱节, 由于呼吸内科危重病人较多, 病情较复杂、变化快, 临床护理工作繁重, 带教老师在工作中未能很好地把理论知识与临床实践结合起来跟护生讲授。为此, 本研究采用由护生在主带教老师指导下自行组织专科个案护理查房的教学方法, 取得了满意的教学效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年5月—2013年5月来我科实习的护生 (护理大专) 58人, 均为女生, 随机分为观察组和对照组各29人。两组护生年龄、入科理论成绩比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 教学方法
观察组和对照组均采取由带教老师“一对一”跟班带教, 带教过程中两组均采用常规讲授理论知识, 由科室主带教老师每隔2周组织护生进行1次教学小讲课, 采用PPT形式, 授课内容为中医重点专科特色病种和常见病种的理论知识及护理常规。观察组除了参加常规讲授理论知识外, 还要在主带教老师的指导下自行组织专科个案护理查房, 每隔2周1次。对照组以旁听的形式参与观察组进行的专科个案护理查房。个案护理查房程序如下。
(1) 查房前主带教协助护生选择查房病例:选择中医重点专科特色病种及常见病的典型病例作为个案护理查房题材, 要求病人的护理级别为一级护理, 入院时间为1周内。 (2) 进行充分准备:评估病情、查阅病历及相关资料、复习疾病相关知识, 准备时间为2d~3d。提前1d通知所有参加查房的人员, 包括护士长、所有带教老师及实习护生。 (3) 查房时提前准备好查房必备的物品。先在示教室由护生汇报简要病史, 内容包括病人的基本情况 (姓名、年龄等) 、入院时间、主诉、中医诊断及证型、西医诊断、入院时的症状体征、既往病史、个人史、家族史、辅助检查的阳性结果、诊断依据、治疗措施。主带教老师交代查房的主要目的。 (4) 护士长、带教老师和护生一同来到病人床边, 由护生对病人进行必要的专科体查, 与病人进行交流, 询问病情, 评价病人入院后各项护理措施落实情况及护理效果, 评估病人目前存在的护理问题。 (5) 护生汇报体查评估结果, 内容包括体查结果, 病人入院时各项护理措施落实情况及效果, 提出病人目前存在的护理问题及应采取的护理措施, 如何制订护理计划。 (6) 讨论:在示教室进行, 针对护生提出护理的问题制订护理措施及计划, 参与查房人员进行讨论、补充, 针对临床实际与书本理论知识相对照, 大家共同讨论, 重点问题加以强调。主带教老师回答护生提出的问题, 并对护生进行必要的提问。如果涉及新技术、新业务, 主带教老师进行相关技术操作示范。要求主带教老师就疾病的主要临床特点、护理中必须特别关注的问题等进行简明扼要地总结。整个查房过程要求做到条理清晰、组织严密、重点突出、难点突破、理论联系实际, 最后护士长加以总结和点评。整个查房时间控制在30min~40min。 (7) 查房后带教老师指导护生实施护理计划, 及时书写护理记录。师生共同解决护理实践中遇到的疑点、难点, 把护理措施切实落实到病人身上, 并记录病人病情变化及具体的护理活动。护理记录应及时准确、真实、完整。
1.2.2 考核评估
(1) 护生对教学满意度评估。出科前对护生进行教学满意度问卷调查, 调查护生对教学的满意度, 调查问卷的内容包括护生对带教老师、带教质量的满意度等。评分指标分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意, 凡是评分为非常满意、满意者视为满意。共发放问卷58份, 问卷有效回收率均为100%。 (2) 护生实习成绩评估。护生出科前1周完成所有考核, 包括出科理论考核, 内容为专科理论知识;操作技能考核, 包括基础护理技术操作及中医护理技术操作, 按院内制定的评分标准进行评分;评估护生的中医护理病历书写质量, 要求每位护生完成1份中医护理病历, 并按病历评分标准进行打分, 以分数的高低评价病历书写质量。
1.2.3 观察指标
比较两组护生出科满意度及出科考核成绩。
1.2.4统计学方法
采用SPSS11.0统计软件进行分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
人
注:两组满意度比较, χ2=8.00, P<0.05。
人
注:两组满意度比较, χ2=14.10, P<0.05。
分
3 讨论
护理教学查房是临床护理教学中不可缺少的部分, 是检验学生是否掌握综合知识, 独立护理病人, 提高自学能力和推理能力的一种重要形式[2]。个案护理查房需要有目的地选择临床上常见病、多发病的典型病例作为个案护理题材, 必要时根据教学目的对临床真实病例进行适当加工与整理, 使之具有代表性和示教性, 符合护理专业的教学需要[3]。通过对实习护生进行个案护理查房方式带教, 使护生学习的积极性和主动性明显提高, 能够有效地将理论知识与临床实践相结合, 培养护生逻辑思维能力、发现和解决问题的能力, 提高临床业务知识和技能, 从而提高护生的教学质量。
3.1 护生专科知识得到提高
个案护理查房要求护生在查房前进行充分准备, 评估病情、查阅病历及相关资料、复习疾病相关知识, 从而调动护生学习的积极性。个案护理能够把课堂上枯燥抽象的理论知识变成形象生动的个案情景, 使护生能够有效地把理论知识和临床护理实践结合起来, 激发护生学习的兴趣, 提高护生主动查找问题和解决问题的能力。由表4可见, 观察组护生的专科理论和技能方面的出科考试成绩明显高于对照组, 护生反映在呼吸科实习虽然工作紧张繁忙, 但学到的知识很多, 带教老师很有耐心和责任心, 科室的学习氛围很好。由表2可见, 观察组护生对带教老师及教学质量的满意度较对照组明显提高 (P<0.05) 。
3.2 提高护生的沟通能力
护生在校期间比较注重理论知识的学习, 在临床护理工作中缺乏沟通技巧, 而个案护理查房要求体现以病人为中心, 促使护生与病人进行充分的沟通, 主动了解病人的病情和需要, 给病人讲解疾病知识、各种检查目的, 指导病人用药、进食、康复功能锻炼等, 增加了护生和病人之间的有效沟通和互动, 从而有效提高了护生的护患沟通能力。
3.3 提高护生的病历书写能力
查房后带教老师指导护生实施护理计划, 及时书写护理记录。师生共同解决护理实践过程中遇到的难点、疑点, 把护理措施切实落实到病人身上, 并记录病人病情变化及具体的护理活动, 要求护理记录及时准确、真实完整, 能够充分调动学生的主观能动性, 提高其分析和解决问题的能力, 增强护生的工作责任感, 提高护生的病历书写能力。表4可见, 观察组护生的中医护理病历评分较对照组明显提高 (P<0.05) 。
3.4 有助于提高带教老师的综合素质
带教老师是临床护理教学的主导者, 在整个护理查房过程中带教教师要指导护生选择具有教学意义的较典型的查房病历, 制订查房方案, 组织包括护士长、带教老师、全体护生共同参与的护理查房, 查房前要与病人进行沟通, 取得病人的理解及配合。查房过程中要解答护生提出的各种问题, 创造良好的讨论氛围, 查房结束时要进行必要的归纳总结及评价, 要做到上述诸多方面, 要求带教老师有扎实的专科理论知识及丰富的临床护理工作经验, 同时具备较好的护患沟通能力及组织协调能力, 从而促使带教老师在工作中不断积累及总结工作经验及教学方法, 提高自身素质, 加强业务知识的学习, 不断提高工作能力及教学水平。
参考文献
[1]于丽霞, 刘建新, 李姿.规范临床护理教学管理的实践与体会[J].中华护理教育, 2005, 2 (4) :169-170.
[2]颜巧元, 王菊香, 吴红艳, 等.提高临床护理教学查房质量的探讨[J].中华护理杂志, 2002, 37 (3) :232-234.
程梅华46岁，已婚，汉族车祸致全身多处疼痛3 小时。（入院时间：20171008）
患者3小时前因车祸致全身多处疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺侧疼明显，呈持续性，自述当时无昏迷，略感头晕，无恶心呕吐，稍感胸闷气闭持续约20 分钟后好转，无畏寒发热，无咳嗽咯血，“120”送至我院急诊就诊，查“胸部三维CT 示左侧第2-11肋骨骨折，右肺上时及左肺下叶纤维增殖灶，左肺上叶不张，左侧胸膜肥厚。患者既往有肺结核病史10年，已治愈，否认有传染病接触史，无烟酒嗜好，否认既往有手术外伤史。入院查体：T36.8℃，P7 次分，91/66mmHg，R19次/分，NRS 评分1分，神志清，精神软，急性痛苦貌，头部未见明显异常，颈托固定在位，左腹部压痛明显，可及骨擦感，挤压征阳性，左肺呼吸音稍弱。心脏听诊无殊，心率73次/分，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾助下触及，骨盆挤压征阳，四肢活动无殊，右手尺侧稍肿胀。辅助检查：腰推维CT示:腰椎未见明显骨折征象，腰椎少量骨折增生，附见左侧髂骨及左侧第11肋骨骨折。头颅CT 末见明显异常。骨盐平片本见骨折征象，建议CT 三维检查。颈2椎弓可疑透亮线，建议MRI 检查。”
初步诊断：1多发性肋骨骨折 2.左侧髂骨骨折 3.全身多处软组织挫伤
鉴别诊断：患者有明确外伤病史，结合查体及影像学检查，诊断明确。入院后完善相关检查：血常规+血型(20171008):白细胞 20.18 ↑ *10~9/L，中性粒细胞百分比 88.8 ↑ %，中性粒细胞计数 17.92 ↑ 10^9/L，ABO血型 B型，RH血型阳性，Bs(空腹)+肝功常规 +心肌酶谱常规检查(20171008):谷草转氨酶 116 ↑ U/L，肌酸激酶 1073 ↑ U/L，肌酸激酶同工酶 28 ↑ U/L，乳酸脱氢酶 428 ↑ U/L，α-羟丁酸脱氢酶 239 ↑ U/L，空腹血糖 7.29 ↑mmol/L，尿常规套餐(20171009):蛋白质 2+ ↑，隐血 3+ ↑，酮体 1+ ↑，红细胞 11389.80 ↑ 10^12/L，白细胞 210.00 ↑个/uL，管型 4.21 ↑ /uL，细菌 152.80 ↑ /uL，RBC(高倍视野)2050.2 ↑ /HP，管型（低倍视野）12.21 ↑ /LP，尿异型红细胞 57.40 ↑，镜检红细胞 3+ ↑ /HP，镜检白细胞 1+ ↑ /HP，腹部彩超（20171009）：目前肝、胆、脾、胰、双肾未见明显外伤性改变，磁共振颈椎平扫（20171010）颈椎退行性改变，右手正斜位（20171009）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三维重建（20171009）：左侧髂骨（累及骶髂关节面）、左侧髋臼前柱、左侧耻骨上、下支、骶5椎体骨折，建议复查。
查房小结：带教老师指出:汇报病史时次序欠佳，应先突出重点，头部查体时应未用手触诊，肺部听诊顺序欠缺,肺部听诊应健侧后患侧，问诊方式欠缺，查体结束后未向病人致谢。同学提出：汇报病史时口头言语较多，准备不够充分。带教老师提问：1.患者气胸伴皮下气肿时触诊的体征？
2..气胸时胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋间隙如何寻找？ 3..血气胸时胸腔闭式引流的位置，拔管时间？ 4.胸腔内为何能抽出不凝血？
同学回答：1.触诊时可及捻发感。（回答正确）
2.气胸穿刺部位前胸壁锁骨中线与第二肋隙，根据胸骨角可确定第二肋间隙。（回答正确）
3.血气胸胸腔闭式引流部位位于腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙，拔管时间：可根据引流液多少而定，引流液小于50ml时可拔管，具体各医院亦有所区别。（回答不完全正确）4.（1）胸膜有纤溶的作用，可以抗凝
原因（2）胸腔内心脏跳动、肺的呼吸运动均使胸膜处于运动状态，使积血也在不停的运动，不利于凝血。
床号：26姓名：刘明明性别：男出生地：淮南 年龄：37岁民族： 汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村
【主诉】右腹股沟肿块1月
【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查
T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg
神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】
右腹股沟斜疝
【诊断依据】
1、右腹股沟肿块1月
2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【鉴别诊断】
腹股沟直疝：疝块位于腹股沟韧带内上方，由直疝三角突出，疝块外形为半球形，基地宽大，还纳后压迫内环不能阻止疝突出。
【诊疗计划】
术前
1、外护三级，膳食自理。
2、完善各项理化检查（三大常规、肝肾功能、EKG、胸片、凝血全套）。
3、择期行右腹股沟疝无张力修补术。
术后
1、二级护理
2、信立欣3.0g bid静滴抗炎，立芷血、捷凝100ml bid静滴，止血治疗，泮托拉唑钠抑酸护胃 80mg bid静滴。
【护理诊断】
1、疼痛：与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。
2、知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。
3、体液不足：与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。
4、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。
【护理目标】
1、患者自述疼痛得到缓解或控制。
2、患者能描述预防腹内压升高的有关知识
3、患者未发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。
4、患者自述能够理解治疗计划。
5、并发症能得到及时预防或及时处理。
【护理措施】
1、提供病人预防腹内压增高的相关知识。
(1)术前
①消除腹内压增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。
②吸烟者术前2周戒烟，注意保暖，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。
③术前灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘
(2)术后
①体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后3～5天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可考虑早期离床活动。②防止剧烈咳嗽：术后注意保暖，防止受凉；指导病人咳嗽时用手掌按压、保护切口。
③保持排便通畅：给与便秘者通便药物，嘱病人勿用力排便。
④积极处理尿潴留
2、减轻或有效缓解疼痛
3、维持体液平衡
4、预防并发症
（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊
（2）预防切口感染：术前备皮，应用抗菌药物，做好切口护理，注意观察体温、脉搏及切口情况。
5、其他
（1）心理护理：稳定情绪，讲解手术目的、方法等。
（2）饮食护理：：一般病人术后无恶心呕吐6～12小时可进流质，次日可进软食或普食。
（3）进手术室前排空小便或手术中置导尿管，以防术后排尿困难及术中误伤膀胱。
【健康教育】
1、3个月内应避免重体力劳动或提举重物。
2、注意避免腹内压增高，如剧烈咳嗽、便秘等。
3、若疝复发，及时就诊。
4、保持大便通畅，多饮水，多食水果、蔬菜。
护理安全管理
护理安全是病人在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是反映护理质量高低的重要标志，是保护患者得到良好护理和优质服务的基础，对维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要的作用。
（一）建立和完善统一的护理安全质量管理体系
针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节，确保护理安全。护理部按照《护理质量考评标准》对全院护理质量进行定期检查或不定期抽查，召开会议，分析和解决存在的问题，及时纠正处理，并将检查结果反馈到各病区，各病区对存在的问题进行分析，提出整改措施。
（二）健全护理安全制度及处理应急预案
1.完善和制订各项管理制度
要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能发生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。
2.对各类紧急情况有应急预案
为确保病人住院期间的安全，病人入院后护士即根据病人的病情，结合病区环境做出初步评估。科室必须健全住院患者紧急状态时的应急预案，确保安全防范措施的落实。
3.重视风险意识、法律意识教育
护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合《医疗事故处理条例》，让护士充分意识到遵守规章制度、遵守护理规范是对自己的保护。
4.加强护理管理职能，转变观念，努力营造安全文化氛围
做好护理安全管理工作，首先必须在全体护理人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。护理管理者应着眼于系统分析，经常检查和督促护士严格遵守操作规程，并要加强护士业务素质培训，不断充实和更新知识，提高对病人的护理安全质量。
5.安全管理纳入病房的目标管理
1 个案管理师岗位设置的目的
据统计, 在整形美容手术咨询过程中存在心理问题的患者达47%[3]。患者在就诊前往往已在网上或多家医院咨询, 表现的焦虑, 犹豫, 矛盾, 紧张, 对主诊医师及治疗方案持怀疑或比较心态, 就诊时间长, 医师对其反复询问的问题会缺乏耐心, 不良的沟通会直接影响患者就诊的信心和对医师的信任。设立个案管理师则可以协助门诊医师在确定诊断后, 全程参与跟踪服务, 通过与求美者紧密的接触, 良好有效的沟通, 合理地对求美者的求美动机进行评估、筛选, 应用专业综合知识, 对治疗方案进行设计和干预, 最终达到对美学塑造意见一致。同时对确定进行美容手术的患者进行术前健康宣教, 参与术后护理, 以及恢复期的随访和心理疏导。实现了患者就诊有专人接诊, 住院有专人护理, 出院有延伸服务的优质化护理。
2 个案管理护士的选拔与培训
由于专科特性, 我科要求参与个案管理的护士需具备以下条件: 1应具有丰富的美容医学基础知识, 同时具有医学人体美学、形象设计的基础知识与基本技能, 以及艺术鉴赏能力和艺术修养[4]。要具有能为求美者提出正确健康的美容建议的审美水平。2具有良好的语言表达能力、能够跟据求美者的心理状态、就医动机, 作出较明确的分析判断, 并与之有效沟通, 以取得患者的信任。3应具有良好的文明礼仪、人际交往、营销管理等方面的能力。4本科以上护理教育学历, 主管护师职称, 5 年以上整形外科工作经验。我科通过个人自荐, 科室推荐, 个人能力展示, 选出两名护师参加美容咨询师的培训及个案管理培训, 最终一名护士取得美容咨询师证并通过个案管理课程培训
3 实施个案管理的工作方法和内容
3.1. 咨询接待服务个案管理师参与整形医师门诊, 首先对就诊患者进行分诊, 接待美容咨询患者, 了解其求美动机和心理需求, 详细耐心解答患者疑问, 根据患者意向向求美者介绍科室开展的特色项目, 专科医生介绍, 项目费用介绍等。
3 2. 需求评估通过沟通了解, 对求美者进行初步的心理判断和审美评估, 提出合理的可行性建议, 取得求美者认可, 然后和门诊医师意见融合, 确定手术时机及方案。
3.3. 预方案建议对需求较多, 意向不十分明确的患者, 提出初步分析意见, 然后推荐专科特长医师为其制定或补充设计医疗美容方案。
3.4. 信息采集管理有效利用信息化平台, 在患者知情许可下, 留存患者的基本信息, 包括患者的健康状况, 评估患者对疼痛的耐受能力、费用支付能力等。建立数据库, 分别留取患者术前, 术后三天 (第一次换药) , 拆线, 一个月, 三个月的术区照片。每月对资料库数据进行分类整理。
3.5 建立科室专用微信平台随着信息技术的发展, 微信服务越来越受到年轻人的亲睐。建立科室专用微信平台广泛宣传美容手术的相关知识;与求美者微信私聊, 既可以了解求美者需求, 又可以很好保护隐私, 为求美者推荐医师, 协助门诊预约;个案管理护士为8 小时在岗, 24 小时负责制, 随时为患者答疑解难, 疏导患者术前、术后紧张心理;加强沟通了解, 营造信任、温馨的护、医、患关系, 提高患者的认知能力。
3.6. 做好门诊与病房的对接门诊患者接诊咨询后, 需办理入院的患者, 协助办理相关入院手续, 并和病房责任护士交接。同时, 在住院期间, 每天及时查看病人, 并做好围术期健康教育和心理疏导。
3.7 定期回访, 询问求美者的恢复情况, 评价患者的治疗效果、遵医行为。安抚求美者在恢复过程当中的沮丧焦虑等不良情绪, 帮助其恢复信心。发现潜在纠纷, 做好患者的解释工作, 及时通知主管医师, 做好解释协调和后续保障工作。
4 实施个案管理后的效果及体会
4.1 满意度调查
选择整形外科2014 年10 月由个案管理师介入对其提供整体性、持续性、全程照护的30 例美容患者为试验组, 分别在接受门诊咨询服务, 手术前, 拆线和一个月复诊时行满意度调查, 未进行个案干预的患者30 例为对照组, 在出院时进行满意度调查。调查问卷为我科自行设置, 共10 个条目涵盖五个方面, 主要将就诊环境及流程, 接诊时间, 健康知识宣教, 隐私保护及随访答疑作为主要评判指标。结果见表1。
4.2 体会通过实施个案管理, 我有以下体会:1个案管理促成了一对一的护患关系, 能有效保护患者的隐私。2融洽了医护、医患, 护患关系。个案管理师会根据患者的需求灵活安排专科医生, 让医生有充分发挥个人所长的空间, 并和病人之间建立相对固定的治疗性关系[5]。而个案管理护士和医生形成医护一体, 使患者在入院前、后及出院后, 随时可以找到自己的专科医护人员, 答疑解难。3开展个案管理过程中, 护士必须不断学习, 补充各学科知识, 扩展见识, 不断提高专业素质, 才能和患者更好的沟通, 获得患者的信任。4个案管理护士作为就诊患者的合作者、协调者, 通过获取个体的健康信息, 针对不同人群、不同需求、进行综合分析, 根据患者个体特点, 制订个案管理实施计划, 利用专科知识科学指导患者建立正确审美观, 调节疏导求术者不良情绪, 确保以最少的资源, 最大限度满足患者的医疗需求和目的, 使患者能够获得更高的满意度, 而这种满意度是贯穿于患者医疗全过程的.
参考文献
[1]尹卫民.医疗美容行业咨询技术在中的应用——医疗美容咨询特点与技巧[C].//第五届中国美容与整形医师大会论文集.2008:555-556.
[2]薛美琴, 张玲娟.个案管理模式在我国的应用及思考[J].中华护理杂志, 2014, 49 (3) :367-371.
[3]郭唯, 王继华, 朱礼昆等.美容整形中个人心理因素分析及干预措施[J].中国医疗美容, 2013, (4) :93-93, 97.
[4]马文熙.医疗美容咨询中的语言特征[C].//2006年全国中西医结合医学美容学术研讨会论文汇编.2006:103-106.
[5]朴玉粉, 王志稳, 吴晓静等.外籍人员多元文化护理需求调查分析[J].中国护理管理, 2007, 7 (9) :28-30.
