神经外科管理制度（通用8篇）
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。
二、目标
（一）医疗质量安全目标
逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。
（二）监测目标
1.法定传染病报告率100％。
2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。3.完成政府指令性任务比例100％。4.入出院诊断符合率≥95％。5.手术前后诊断符合率≥90％。
6.临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。7.CT检查阳性率≥60％。8.MRI 检查阳性率≥70％。9.大型X光机检查阳性率≥50％。10.急危重症抢救成功率≥80％。
11.治愈好转率≥90％。
12.院内急会诊到位时间≤10分钟。13.急救物品完好率100％。14.病历合格率≥90％。15.处方合格率≥95％。16开展成分输血比例≥85％。17.输血适应症合格率≥90％。18.平均住院日≤18天。19.病床使用率70-80%。20.病床周转次数≥17次／年。21.药品收入占医疗总收入比例≤45％。22.呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。23.医院感染率≤10%。24.医院感染漏报率≤20%。25危重患者护理合格率≥90%。26.临床医师“三基”考核合格率100%。27.住院病历3日回收率100%。
三、措施
（一）建立外科医疗质量管理制度
为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ：
1． 严格依法从医，杜绝无证行医。
2． 从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。3． 设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。4． 科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。
5． 严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。
6． 加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。7． 加强疑难、危重病人的管理与治疗。8． 落实、强化三级医师查房制度。9． 加强用药合理性与安全性的管理。10．加强护理质量的管理。11．加强医院感染的管理。
12．加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。
13．加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定《重大突发事件应急预案》。14．加强服务意识，提高患者的满意度。
（二）建立外科医疗质量持续改进制度
1、质量管理
1)科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；
2)每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过
程质量管理，有记录；
3)科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；
4)制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。
2、医疗规范
1)有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出外科的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；
2)有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；
3)有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；
4)有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，医护人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；
5)有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案。
3、医疗安全
1)医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；
2)有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；
3)对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；
4)建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；
5)建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；
6)履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
4、病种质量控制
1)有医务科对外科的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务； 2)收治患者的适宜性。制定患者入、出室制度并得到落实，有实施纪录；
3)治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；
4)检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；
5)用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；
6)处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
5、医疗核心制度
1)三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。2)死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
3)疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。
4)晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。
四、反馈
（一）院级反馈
院质控办每月初对上月各科室医疗质量、病案质量进行检查，每月进行全院反馈，总结医疗工作中的经验教训，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。
（二）科级反馈
科级质控小组按照质控办要求的科室自查内容对本科室医疗质量每月进行检查，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。
外科管理和医疗工作制度
一、病房管理制度
1.主任和护士长对外科的行政管理和医疗护理工作全面负责，病房在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。
2.外科一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标记，妥善保护和保留，不得随意挪用或外借，所有抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。药品、器械用后及时整理、清洁、保养，使用后或损耗及时补充维修。
3.护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。4.严格执行外科的消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真执行床单位及病区的终末消毒处理。医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。
5.保证外科病区的安全和病人的安全，发现安全隐患应及时报告医院领导和相关部门，及时消除不良因素。
6.医务人员挂牌、着装整洁、工作严肃，不得在病房内吸烟、打手机，不得在病房内大声喧哗。工作人员必须坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规章制度，不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。
7.探视家属必须遵守医护人员的规定，不得随意乱动，注意保持室内卫生。
二、抢救工作制度
病区病种，基础病情复杂，病情可突发变化。随时可能开展抢救工作，因此对抢救人员及抢救物品做如下规定：
1.工作时间禁止会客（与医疗相关的事物除外），禁止在病房内大声喧哗，谈论与抢救无关的内容；
2.一切抢救物品、药品、器械、敷料均需放在指定的位置，并有明显的标志，不准任意挪用或外借；
3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用，每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符； 4.无菌物品须注意灭菌日期，超过一周时重新灭菌；
5.抢救时抢救人员应按岗定位，由主任或高年资医师负责指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作，夜班值班或主任不在时，当班医生护士有权利立即投入抢救，同时向上级医生汇报。
医护人员工作的要求为：快速、尽职和准确，要突出一个“急”字，强调一个“准”字，落实一个“好”字，树立时间就是生命的观念，对危重病人应争分夺秒，不失时机地进行抢救，提高抢救成功率，但切记“急而不慌，忙而不乱”，每次抢救完毕后，要做现场评论和初步总结。
三、危重病人的抢救流程
1、患者是否存在危及生命的最危急情况，包括：呼吸、心跳骤停、微弱，气道阻塞等。
2、开放气道，清除气道异物，气管插管，并判断是否需转ICU,维持有效的呼吸,维持循环稳定,人工胸外心脏按压；电除颤，电复律，药物复律,迅速开放静脉通道，扩容。
3、患者是否存在危及病人生命的危急情况，包括：休克、开放性、闭合性重要内脏器官损伤等。
常规处理：保持呼吸道通畅，抗休克，闭式引流，迅速制止致死性开放性出血（止血带、加压包扎）；同时进行一级监测（CVP，尿量等）。
此时，应分三种情况
(1)有明确的手术指征：如剖腹、剖胸探查术，开颅血肿清除术，神经、血管探查修复等，即请示上级医师同时请相应专科会诊，并快速进行术前准备（备皮、备血，手术及输血同意书、病危通知书，向家属交代病情等），争取最短时间内送手术。(2)手术指征不甚明确，同样应请示上级医师及相关科室会诊，同时要仔细而有重点体检及观察病情变化，询问病因及致病机制，特别是与病情不相符时，应警惕多发伤、复合伤的发生，及时再次请会诊和请示医院相关领导，必要时中转相应手术抢救治疗。
(3)无手术指征或暂无手术指证，或到了病情晚期，丧失手术时机 的患者，抢救的关键是对疾病的预后和转归有充分的认识及正确的判断。例如：是否有迟发性血肿，活动性出血，是否存在影响呼吸、循环的潜在危险因素等。在针对病因治疗和维持呼吸，循环稳定同时进行监护，动态观察病情的变化，复查相应的项目：CT，B超，生化指标，凝血功能等。病情出现变化时，应及时请示和会诊，仍无手术希望的病人，以行维持生命为主的支持抢救治疗。如病情出现转机，有中转手术指征的即及时中转手术。
4.合并症和并发症的处理。常见有失血性休克未纠正，凝血功能障碍（DIC），心衰，ARDS，呼吸、循环极度不稳等，应作出抗休克、抗DIC，保护重要器官功能等相应处理；同时进行一级、二级监测。必要时转ICU病房。
5.涉及灾害事故、突发事件、中毒等所致同时伤亡3人以上的重大抢救。即启动危重病人抢救预案，迅速通知抢救小组人员到位，同时落实请示及上报制度。
6.经过上述积极抢救治疗，病人在短期内获得不同的转归，包括：（1）病变损害太严重，难以逆转。（2）病变相对较轻，逐渐稳定。
（3）获得短暂稳定，又再恶化。此时应警惕致病因素未去除，或存在多种致病因素。应积极寻找和确定致命的主要病因。
（4）与病情不相符的生命体征稳定或恶化。首先确定数据是否准确，亦应寻找病因，并确定是否调整治疗方案。
以上凡涉及多方面不确定因素的其他专科情况，应及时请示上级和会诊。
四、请示报告制度
凡遇下列情况，必须及时向有关部门请示汇报：
（1）严重工业外伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病人时；
（2）凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新技术、新疗法、新手术和自制药品首次临床应用时；（3）紧急手术而病人的家属和单位领导都不在时；
（4）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
（5）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时；（6）重大经济开支报批时，必备抢救器材出现严重故障或报废时；（7）增补、修改医院的规章制度、技术操作常规时；（8）工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时；
（9）本院职工、外国人、国家公务人员住院和/或病情发生变化时。
五、医疗工作程序
病人入住病房后，应抓住主要矛盾，边处理、边体检、边采问病史，作到急而不慌，忙而不乱，既要突出重点，又要细心察看微小具有意义的体征，尤其是病情的演变过程。
（一）接诊病人的程序
1、入住病房时，要询问病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间；收治病人后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床等病人入室后，责任医生先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，再请示上级医生，在其指导下制定诊疗计划如是否手术、转诊、会诊等。
2、责任护士与当班医生一起自我介绍和介绍病房的一些管理制度、注意事项，以取得家属的配合；
（二）外科日常工作程序
1、晨间交班会：
夏季七点三十分，冬季八点
（1）夜班医护人员将夜班病人的病情变化情况向全体工作人员交班，要详细而且重点突出，不能拘于形式，还要包括各种仪器的使用和运转情况，各种抢救物品和药品的消耗情况，提出下一班的医护人员治疗注意事项和要求；
（2）主任和护士长对上一班的治疗和护理进行简单评述，安排下一班的工作；
（3）组织业务学习和传达文件、会议精神；
交班会结束后，护士进行床旁交班。
2、查 房
（1）每天晨间交班会后全体医护人员查房，检查前日工作，评价病人的病情对治疗的疗效反应，研讨病情发展趋势与结局，决定可否离室，制定当日的治疗方案，下午第二次查房。（2）当班医生应不间断地巡视病房，查看病人和监测仪器，随时调整治疗措施和监测仪器上适合于病情的有关参数；观察治疗效果，遇到病情突然变化，立即投入抢救，及时与上级医师联系，作到积极、主动、高度负责；
（3）下班前时间，在上级医师带领下进行晚查房，主要评述白天的治疗效果，向夜班交代注意事项，对特殊病例组织病例讨论；
3、医 嘱
医嘱是落实治疗计划的依据，医师下达的医嘱有长期、临时、口头三种形式。医嘱有时为了适应危重病人病情发展变化，责任医生可下达口头医嘱。但抢救后一定要补记在医嘱单上，医嘱内容，要体现“急则治标，缓则治本，标本兼顾，病变医变，对症下药，既治又防，防治结合”的原则。一定要尊重专科医生的意见，以病人为中心，避免个人权威。具体内容包括：护理和治疗级别，营养支持、能量支持，治疗各项措施三大部分。
4、病历书写
（1）按2010版卫生部病历书写规范书写，要求病历资料书写要及时、详实、连贯，反应出一般、急、重、危的特点。
（2）特殊检查、治疗、病情有变化时或医嘱有改动时病程记录要有详细注明，说明其原因和处理方法。
（3）护理记录要按要求详细、连续、及时、准确的记录，不允许更改和涂抹。
六、早会制度
为使科室医务人员及时了解国家大事，了解卫生法制法规，了解医院近期的工作重点，总结前一阶段的工作，布置下一步的任务，要求工作人员每天参加早会，具体要求如下： 1． 早会地点：会议室；
2． 早会时间：每天早8.00---8.30； 3． 参加人员：全科医护人员 4． 早会由主任和护士长主持； 5． 早会内容
（1）夜班护士、医生向白班工作人员交代前24小时病人的病情变化及工作情况、仪器设备运转情况；（2）病人家属意见，以及病人风险评估；
（3）由主任、护士长总结前24小时病房工作，布置当天的病房工作；（4）传达院周会、行政例会的内容；（5）学习上级有关文件；
七、查房制度
1、主治医师每天早晚各查房一次，科主任、主任医师查房每周2次，查房应有住院医师、护士长和有关人员参加；
2、主管医师、住院医师、值班医生应不断在病房巡视，随时观察病人的临床表现和监护仪的监测指标，调整治疗仪器的有关参数，当病情突然发生变化时，立即给予抢救，必要时可请上级医师随时查房；
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治医师要报告简单的病史、当前病情、并提出需要解决的问题，上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的意见；
4、护士长组织护理人员每天进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学；
5、查房内容
（1）上级医生查房要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划、决定特殊检查治疗，抽查医嘱、病例、护理质量，听取下级医师、护士对病人的诊疗护理意见，并结合患者的病情讲解病理生理变化，诊治要点、处理原则和分析判断的思路，以提高医护人员的业务水平；
（2）经治医师和值班医生要经常巡视病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱及特殊检查，检查病人的饮食情况，主动征求病人及其家属对医疗、护理、生活等方面的意见；
八、外科查房规范
（一）医生交班
（1）对危重病人简要会诊讨论；
（2）集体阅CT片、X光片、生化检验报告及特殊检查；
（3）责任医生仔细查阅病例。
（二）查房内容
1、医疗方面
（1）新病人：A、病人姓名、性别、年龄、入院时间；B、简要病史；C、重要阳性和阴性体征及辅助检查结果；D、入院后特殊处理：手术、介入等治疗；E、诊断；F、入院后治疗和相应处理效果以及诊疗上存在的困难等问题；
（2）旧病人：A、简要汇报病人入院后病情变化及治疗经过；B、目前病人病情、诊断、治疗上需要解决的问题；C、值班期间病情变化、处理效果以及应注意的事项以及诊疗上存在的困难等问题。
2、护理方面
（1）病人神志、瞳孔、生命体征血氧饱和度、精神、饮食、睡眠、大小便情况、四肢活动情况、CVP等血流动力学监测指标的变化情况；
（2）各种管道护理情况：是否通畅、24小时引流量、颜色和性质；
（3）护理方面存在的问题；
（4）护士组长、责任护士或护士长补充护理方面的情况；
（5）护理查房严格按相关制度进行（不包括在早查房内容中）。
3、上级医生查房要求
（1）对新入院病人在听取交班后，对病人必须进行必要的全身检查；
（2）对旧病人简要检查重点病变部位；
（3）对旧病人在医疗、护理上存在的问题，提出整改意见，必要时予以纠正、示范、示教，对下级医生进行指导、简要阐述国内、外新观点、动向；
（4）对查房结果进行分析，明确诊断，制定治疗方案及对预后的估计。
4、医护沟通
（1）医生介绍患者病情及治疗方案，提出护理上需要注意的治疗措施，并对目前护理现状提出整改意见；
（2）护士汇报每日监测指标及管道情况变化，提出护理上存在的困难及治疗上还需注意的问题；
（3）医护进行讨论，积极配合，协调、对存在的问题及时加以解决。
5、医护患沟通
（1）医生耐心、细致、客观地向病人及其家属交代病人的病情、治疗方案、病情变化、转归及预后、治疗用药费用等情况以及医疗上还需注意问题，听以病人及家属意见，了解病人的
痛苦并积极予以解决；
（2）护士向病人及家属交代护理方案，护理上需要配合的问题，了解病人一般的心理状况，加以心理辅导，并对病人及其家属进行宣教，交代住院注意事项、安全、卫生、饮食等；
（3）医护人员必须履行告知义务，尊重病人与家属的知情权和人生权等合法权益，争取病人及其家属主动与医护人员积极配合，从而促使病人早日康复；
（4）对昏迷病人，开展按与清醒病人同等对待的人性化医疗护理服务，医护人员与家属积极配合，进行“唤醒疗法”，促使病人早日康复。
九、外科交接班制度
为使外科的工作顺利，序贯地进行，避免医疗事故的发生，要求值班医生、护士认真向下一班工作人员进行床旁交班，具体要求如下：
1、医生、护士交接班必须在病人床边进行；
2、医生交班包括前24小时患者的病情变化（心血管、呼吸、泌尿、神经系统的功能状态及新发现的阳性体征），治疗的效果、特殊处理和用药反应、疗效与副作用，病人维持最佳生理状态的治疗参数（机械的、生理的），下一步治疗的建议与要求，并认真填写交班报告；
3、病人的负责医生每天下班前要向当日值班医生交代好上述内容。
4、护士交班包括前24小时患者的病情变化与护理特点，病房的医疗物品与病人的物品，目前病人的用药情况（浓度、剂量、速度、给药方法、途径、禁忌）、各种监护与治疗管路的注意事项、病人目前治疗的各种参数（机械的、生理的），病人护理特点与要求，前24小时的液体出入量，二便情况，各引流管的引流物（性质、量），病人的体温，饮食与睡眠情况，下一步护理的建议与要求，并认真填写交班报告。
5、交班时要严肃认真。禁止谈论与交班无关的任何内容，尤其医疗保护性内容和病人的隐私。
6、禁止在病人面前谈论医疗过失与差错，交接班时不允许病人家属在场。
7、护士床旁交班在早会前和接班时，医生交班在早会后和下班前。
十、护理交班制度
【病房内交接班】
1、认真床头交接班，特殊的需观察内容和需采取的护理措施要书面交接。交班内容包括：病人神志，生命体征，双肺呼吸音，皮肤，各引流管，特殊体位要求，输液通路，治疗用药，患者家属联系电话等。
2、外借药品，要在登记本上登记，外借物品科内留底，主管班要认真查对，所借药品、物品白班及时归还。
3、交班过程中有疑问必须弄清楚后交班者方可离去，交接班时由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
4、交班过程中要求做到“二轻”说话轻，操作轻，保持床单位清洁整齐，保持病区安静，全部病人均交完班后，交班人员方可离开。
5、主管班、治疗班为夜间补足各种物品及液体，以备夜间急用，并交接班。【手术病人】
1、准备好床单位及相关仪器。
2、根据病情需要，准备好监护仪以便（心电、血压、血氧饱和度）检测，检查引流管并妥善固定，从头到脚细致检查病人皮肤。
3、向手术医生了解术中情况及特殊病人术后护理注意事项（如：体位、引流管、病情观察等）。
4、同手术室护士交接皮肤、输液、物品等、填写手术护理记录单，并请手术室护士填写物品交接本上内容并签字。
5、遇有假牙或其他贵重的私人物品，及时交给家属并签字为证。
6、安置好病人，记录特护记录单，处理临时医嘱，并随时观察病人病情变化。
十一、核对制度
1、医嘱核对制度：
（1）护士对当日长期医嘱要进行核对（双人），由组长检查，主管护士监督。
（2）抢救病人医生下口头医嘱时，护士须重复一遍，经二人核对后方可执行，用药后再重复一遍，同时保留空安锫，抢救工作结束时经二人核对后方可弃之。
2、注射、服药、输液的核对制度：
(1)注射、服药、输液前必须严格执行三查七对。
三查：配药时查、配药中查、配药后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。(2)清点药品和使用药品前要检查标签，有效期，批号和包装的密封状态，如不符和要求不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对后方可配药。
(4)易过敏药在给药前应询问病人有无过敏史，要经过反复核对。(5)静脉用药前要注意检查药物有无变质，瓶口有无松动及裂缝等。使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
3、输血查对制度：
⑴.输血前核对输血单与血袋标签上受血人的姓名、病案号、血型和供血者的姓名、血型、储血号及血量。
⑵.查输血单与血瓶标签上供血者的姓名,血型,血瓶号及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集。
⑶.输血前需两人核对病人床号,姓名,住院号及血型,无误后方可输入。
⑷.输血完毕应保留血瓶以备必要时送验。
十二、病人外出检查制度
1、患者因病情需要外出作各种检查时，护士应查对检查单是否与病人相符；
2、根据患者病情，备好脚踏式吸痰器、简易呼吸器、抢救药品、氧气及吸痰管等；
3、应用血管活性药物的患者应该携带注射泵，并检查注射泵的电池情况及液体通路情况；
4、冬季外出时注意给患者保暖；
5、患者烦躁时注意约束，防止坠床；或者适当应用镇静剂。
十三、入院、出院制度
入院制度：
1.患者入院须经本科总值班看病人后决定，并开具住院证，到住院处办理住院手续。危急需抢救的病人，可先入科抢救，再补办手续。
2.主管护士检查入院手续凭证：病人入院须知必须请家属签字。3.病人在本科住院期间除脸盆、毛巾、手纸、吸漱用具及必要的食品外，其它衣物和物品，特别是钱物、手机等贵重物品需交与家属并签字。
4.护士接病人后，应向病人及家属介绍本科环境的特殊性及陪伴和探视等有关规定。出院制度：
1.病人出院由主治医师决定，由主管医生提出并开出出院医嘱，提前一天通知病人家属。
2.病人极其家属自动要求出院者，要先做说服工作。若无效时，上报上级医生或科主任，必要时上报院有关领导，同时请家属在病历上签字，方可批准出院
十四、外科会诊制度
（一）科内会诊制度
1、原则上科内患者应该请主治以上级别的医师和抢救小组成员会诊，指导抢救和诊疗方案的制度，若病情危重者应紧急请会诊，不得拖延。
2、住院病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应及时请上级医师会诊。
3、涉及某些专科的病情，若本科内有该专科医师，应请该专科的医师会诊协助处理，科内专科医师不能解决的方请它科处理。
4、按查房规范要求，每天早晨交班时对科内危重病人进行简要会诊讨论，指导查房重点和调整抢救治疗方案。
5、对三天内不能确诊或病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人必须组织全科会诊讨论。
6、申请会诊的医师必须认真做好各项准备工作，记录上级医师的指导意见；被邀请科内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗意见，不得借故推脱。
（二）科间会诊制度
1、住院病人病情涉及他科，本科不能检查处置者，经科内抢救小组会诊讨论和科主任查房认为本科不能解决的疑难病例或需要他科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。
2、请会诊的医师必须认真填写会诊申请单，会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。
3、会诊时间要求：急会诊被邀请会诊科室必须在收到申请单后即刻前来会诊；
4、情况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单，普通会诊在24小时内完成。
5、各级医师必须严格掌握会诊指征，尤其是急会诊指征。非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。
6、管床医师或当班医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。当会诊医师在床边询问病情及体格检查时必须有管床医师或当班医师在旁。
7、会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。
8、管床医师在会诊结束后，根据病情需要，尽快按会诊意见调整治疗方案或进行相应专科治疗，并报告上级医师。
（三）院内会诊制度
1、疑难病例需院内多科医师会诊时，由科主任提出，经医务科同意，报告业务院长，确定会诊时间，通知有关人员参加。
2、会诊由申请会诊的科主任主持，院领导医务股参加，会诊在申请会诊的科室进行。会诊时要发扬学术民主，充分讨论、集思广益。
3、会诊程序：
（1）经治医师报告病史及治疗经过。
（2）申请会诊的科室主治医师做中心发言，提出会诊目的及需解决的问题。
（3）参加会诊的医师发言。
（4）医务科指定副主任医师以上人员或业务院长确定诊治意见。
4、经治医师将会诊内容整理好后记入病历中，并记入科室会诊讨论登记本上。
（四）院外会诊制度
1、申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊，确定难以解决者，方可提出申请，特殊情况报主管院长审批可直接申请院外会诊。
2、院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务科同意，报告业务院长批准，并与有关单位联系确定会诊时间。
十五、外科值班工作制度
主班医生岗位职责
1.全面掌握自己所管病人的病情、诊断、目前存在的问题和治疗方案，了解自己所管病人需要观察的主要指标及观察方法。2.按照上级医师查房意见负责自己所管病人各项治疗措施的落实执行和每天至少1-2次向病人家属解释患者病情变化、诊疗方案调整情况。
3.负责上班期间自己所管病人病情变化、处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理，并完成相应病历、病程记录的书写。
4.按照首诊负责制度负责日间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊、请示制度要求及时完成会诊、请示上级医师，按照会诊意见、上级医师的意见制订出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。
5.负责当管床医生因休息、请假等原因不在岗位时病人的病情观察、诊疗和相关病志的书写，及向病人家属做好病情解释工作。6.下班前需将当天病区所有检查报告结果归入各自的病历，并对全病区病人的诊断，采取的治疗措施、每个病人存在的问题、需注意的事项向夜班医生详细床边交班，对特殊病人应写交班记录进行交班。
夜班医生岗位职责
1.提前三十分钟到达科室进行床边接班，掌握全病区病人的基本病情、诊断、主要治疗方案和病人存在的主要问题，了解各病人需要观察的主要指标及观察方法。
2.负责夜班期间全病区病人的症状、体征、病情变化的观察，作出相应处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理。并在病历上作相应记录。
3.按照首诊负责制度负责夜班期间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊制度要求及时完成会诊、请示二线、上级医师，按照会诊意见、上级医师意见制定出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。4.负责夜班期间向病人家属的病情解释工作。
5.作好次日晨交班的各项资料准备工作，将夜间新收病人、原有病人的病情、处理情况和存在的危险、需要进一步完善的诊疗措施，按ICU交班规范要求认真交班。
6.认真完成值班记录的书写，对特殊病人应写交班记录进行交班。
十六、外科病例讨论制度
1、出院病例讨论：根据实际情况，选择一些治疗有所缺陷，误诊，漏诊，可以总结经验教训，改进治疗措施的出院病例进行讨论。
2、疑难病例讨论：凡遇疑难病例（入院一周以上仍诊断不明或疗效不好的），外科治疗困难的，要求进行讨论，尽量明确诊断，改进治疗措施。
3、术前讨论：对重大疑难或新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任主持，邀请麻醉医生，相关人员参加。确定手术指征，术式，术中术后手术及麻醉风险评估，手术并发症及意外变化应对预案的制定。
4、死亡病例讨论：凡死亡病例均应进行讨论，总结经验教训，要求一周内完成。
十七、药品管理制度
1.凡病人所用任何药品必须经医生开医嘱，作特殊药品外购不给使用。
2.病房的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，由主管护士每日清点、补充，禁止外借，工作人员不得擅自取用。3.根据药品种类与性质（如针剂，内服，外用，剧毒药等）分别放置，每日检查，保证随时应用，应制定专人负责领取及保管。病人每日常规用药由主管护士领来后按床号放入指定位置，剂量要准确，每班由组长清点，如出现剂量偏差应及时查出原因。必要时上报护士长。
4.凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。5.病人个人的贵重药品应注明床号与姓名，单独存放，核对后见医嘱方可使用，不使用时及时退回药房，以减轻病人的经济负担，且避免浪费。在未记帐前不得互借。药品领来后应注明床号、姓名。
6.毒麻药品管理：
（1）毒、麻药品只供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
（2）专医生开医嘱、麻醉处方后，方可给患者使用，使用后保留空安醅。
7.凡打碎损坏药品均自费赔偿。
8.抢救药品每日清点一次，检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀，变色，过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。
9.药品的存放应按药品说明书合理放置，注意保存温度、方法。
十八、外科消毒隔离措施
1、工作人员进入病房后按规定挂牌上岗，衣帽整齐，离开病房时更换便装。
2、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规范。
3、接触病人或操作前后均要洗手。
4、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴任何手套接触非污染区域和物品。
5、一次性吸痰管用后放入1：1000含氯消毒液中浸泡，送焚烧炉焚烧。
6、一次性材料如：输液器、输血器、注射器等，先毁型后送焚烧炉焚烧。
7、锐器物品如针头放入锐器盒内收回后焚烧，每个洗手池旁边备洗手液、并及时补充。
8、特殊感染患者更换下来的床单被套放入黄色垃圾袋中，先消毒后清洗。
9、与病床接触后必须洗手，来自床上的东西只能入袋，不能放于地面上，与床上接触的手不能触摸监护仪、各种注射器、输液泵等。
10、中心静脉留置针管理：常规冲管保持通畅。严格护理常规，贴膜换药7天换药一次，纱布换药2天一次，如果辅料潮湿、移位或污染应及时换药。
11、留置尿管操作要轻柔，防止尿道粘膜损伤。坚持无菌操作，引
流袋保持低于耻骨联合以下或使用防逆流尿袋。经常保持尿道口清洁。
12、吸痰严格无菌操作，操作前后洗手，13、每月全科动员，对病房、医生办公室、护理站、值班室、更衣间等部位及病历、医嘱夹等等进行全面清扫消毒。
14、每天工作安排：
（1）病房保持环境整洁，地面清洁，有定期的消毒措施，（2）治疗室每月进行空气培养一次，报告存档。
（3）每日清洁床单位，换下的脏被服不能随地乱丢，严禁在病室内清点被服，任何污染物品不能放于地面上。
（4）每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液（1：1000含氯消毒液）浸泡，清洗后晾干。（5）病床每日清洁整理一次。
十九、外科洗手制度
为了加强院内感染的管理，减少医源性感染的发生，特制定有关洗手制度。
1、按洗手七步法常规洗手。
2、接触病人前后均洗手。
3、无菌操作前、摘手套后洗手。
4、调试仪器设备前后洗手。
二十、病房医疗文件管理制度
1、由病房护士长负责管理，主管护士协助管理，医护人员均须按照管理要求执行。
2、住院期间病人的医疗文件，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁拆散涂改和丢失，用后必须归还原处。
3、病人及家属不能自行拿病历出科室。
4、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，主管医师放在指定位置并及时整理上交科主任。
二十一、物品器材管理制度
（一）一般管理制度
1.护士长对物品，药品，器材全面负责领取，保管，报损。应建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。
2.在护士长指导下，各类物资制定专人分工管理，每周核对，每日清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符应查明原因。3.凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。
4.掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈，糜烂，虫蛀等现象，并提高使用率。
5.护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。
（二）器材管理制度 1.医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交班。2.使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后需经清洁处理消毒后归还原处。3.精密光电仪器必须制定专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后经保管者检查性能并签字，各种仪器应按其不同性质妥善保管。
二十二、护理差错事故报告制度
1、发生护理差错事故时，当事人立即报告护士长。如为一般差错，护士长当日电话报护理部。2、3、4、5、6、7、46 三日内将当事人检查及科室讨论、处理意见上报护理部。严重差错事故护士长立即报护理部、科主任和医务科。医务科组织鉴定事故并处理。
护理质量管理委员会讨论提出处理意见及整改措施。反馈到差错事故科室，监督整改措施的实施。护理部登记备案。
二十三、压疮进行评估，评估报告制度
1、借助评分量表对外科内危重病人进行评估，有发生压疮高度危险者，尽早采取积极的预防措施。
2、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记，24小时内报科护士长，报表填写要详细，措施要有针对性。
3、密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，并及时与患者家属沟通。
4、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。
5、患者出院或死亡时，评估表随病历送病案室，出院病人有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理记录单上签字。
医疗安全制度
二十四、护理安全制度
1、每位病人均为特级护理，都要有特护记录，并有护士签全名，护理要责任到人。
2、护士应随时在病人床边观察病情，以及时发现病情变化并要了解所管病人的“六知道”及病情、异常化验、用药后的反应及可能出现的并发症。
3、危重病人的病床应有床档防护。
4、保证各种管道通畅，并妥善固定，避免脱出。
5、护士在治疗用药时应严格执行“三查七对”制度，用药及时准确，治疗护理工作到位,采取防范措施，防止差错事故和护理并发症的发生。
6、严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果检测制度，确保病人安全。
二十五、外科病房防止医疗事故重点措施
1、每日晨交班常规交接家属情况，如家属的意见、态度、想法和可能存在的风险。
2、病人家属有意见，工作人员本着“病人家属总是对的”这一原则耐性解释，解释不了的向上级汇报。
3、ICU病房实施主管医生负责制，患者进入病房后指定一名医生全程管理，避免频繁交接班产生错误，从而减少医疗事故的发生。
4、要求在外科工作的医护人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。恪守医疗服务职业道德，坚持以病人为中心。
5、护士只能执行本科内医生的医嘱，进修医生及低年医生的医嘱要有上级医生签字
6、贯彻三级查房制度，保证每日两次查房，由主治医生负责检查落实。
7、认真保存诊疗过程中的有关记录，以确保必要时这些资料能够证明医疗行为必要性、合理性和安全性。发生医疗纠纷时，值班人员必须及时保存所有证据材料，包括病历、实物等。
8、有创性技术操作，在操作前要如实向患者说明该医疗行为的必要性、合理性及安全性问题，履行有关手续。
9、对拟开展的新技术新方法，一定要按有关程序报批并获得患者同意后方可实施。
1 湿化的方法
湿化的前提是保证充足的液体入量, 液体入量随病情不同而不同, 机械通气时, 液体入量保持每天2500~3000ml。按照不同的湿化方法将人工气道的湿化分为如下几类:
(1) 电热恒温湿化器:可以加温湿化吸入管道的气体, 预防气道水分丢失过多, 避免分泌物黏稠和排出障碍。
(2) 气道内间断推注法:临床常用注射器取湿化液 (0.45%盐水) 3~5ml, 取下针头后将湿化液直接滴入人工气道, 常在吸痰前推注。
(3) 气道内持续滴注法:传统持续法是以输液管持续滴注, 目前临床应用微量注射泵或输液泵持续注入较多见, 因为二者具有定时定量持续湿化的作用, 成本低、操作简单, 能有效防止痰痂的形成。
(4) 雾化吸入:通过文丘里效应[3]将药物水溶液雾化送入气道后在局部发挥药物作用。
(5) 人工鼻:人工鼻又称温—湿交换过滤器, 是利用人体呼出气体的温度与水分来加温湿化吸入的气体, 同时对细菌有一定的过滤作用。
2 湿化液种类与量的选择
(1) 湿化量:一般认为长期湿化的病人每天的湿化量在300~500ml, 小于300ml起不到湿化作用, 大于500ml则成为湿化过度。确切的湿化量必须视室温、空气湿度、通气量大小、体温、病人的出入量、痰液的量和性质作适当调整。
(2) 湿化液种类:传统的气道湿化液主要为生理盐水 (0.9%氯化钠水溶液) 。临床上应用生理盐水滴入气管的目的是增加呼吸道腔内水分, 稀释痰液, 利于咳痰或吸痰, 避免痰液淤积造成的肺部感染, 实验表明生理盐水进入呼吸道后随着呼吸水分蒸发, 盐分沉积在肺泡及支气管成高渗状态, 氯化钠的浓度逐渐增高, 在气道内形成高渗环境, 导致痰液脱水变稠, 不易咳出, 甚至形成痰痂、痰栓, 使呼吸道防御功能随气道湿化程度的降低而减弱, 肺部感染率随气道湿化程度的减低而升高。而0.45%盐水和蒸馏水气道湿化效果相对较好。蒸馏水不含盐分, 对气道无刺激, 稀释粘液的作用强, 湿化效果虽好, 但蒸馏水有渗透细胞膜和进入细胞内的特点, 可使气道和支气管肺组织细胞出现肿大现象, 滴液时间越长, 细胞肿大数量增加, 用量多时也可增加气道黏膜的水肿, 使气道阻力增加, 临床上应慎重使用。我们采用的0.45%盐水属低渗溶液, 水分蒸发以后, 留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要, 痰液变稀, 保持了呼吸道纤毛运动活跃, 不易形成痰痂、痰栓, 痰液稀薄, 不需重复吸痰, 减少气道黏膜损伤, 经临床验证采用0.45%盐水进行气道湿化较为理想的。
3 湿化效果的监测
(1) 人工鼻:在人工鼻和气管导管间存在有冷凝水为较好;没有冷凝水而分泌物性状及量没有变化为一般;没有冷凝水而分泌物明显变稠为差。
(2) 热加湿器:如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于31-35℃;分泌物稀薄或由粘稠变稀薄为较好;分泌物性状及量没有变化为一般;分泌物明显变稠为差
经临床实验表明, 人工气道的建立是一个治疗过程而非简单的操作。在人工气道的护理管理中, 采取有效措施, 针对性地为病人进行气道湿化, 保证分泌物引流通畅, 控制感染, 减少并发症, 以达到最佳的湿化疗效, 维护呼吸道正常的功能, 从而使病人早日康复。我科自2005年8月至2013年7月共采用人工气道病人85例, 其中5例昏迷患者咳嗽反射消失, 未实施堵管, 2例切开局部出血, 5例气管塌陷, 未实施堵管, 5例他科带入耐药菌者现痰培养显示耐药菌培养转阴, 其他患者经过加强护理后均顺利拔管, 康复出院, 无并发症。
参考文献
[1]施毅, 陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京:人民军医出版社, 2002, 1.
[2]李有莲, 郭搂英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监护[J].中华医院感染学杂志, 2000, 10 (2) :141.
【关键词】神经外科；风险管理；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）05-0890-01
风险管理具体来说是一个程序，主要是针对目前存在于病患、医护人员、家属等身上的一些潜在风险进行识别和评估，并采取应对措施的一个过程。在护理工作中，护理风险存在于各个环节，如果护理不当极容易造成医疗纠纷，给患者和家属带来更多的痛苦。因此，我们采用风险管理观念有效减小护理过程中的风险。
1 神经外科护理风险因素
1.1 制度与责任引发的各种风险
护理服务方面的规章制度是非常多的，例如消毒隔离、交接班、查对等制度，不管哪一项工作都是有章可循的，如果有的护理人员不按照规章制度办事，很有可能引发责任风险。例如，如果护理人员交接班工作不到位，则很可能在成患者的皮肤压疮。如果消毒隔离制度没有做到位，很可能引发细菌感染和传播。或者没有根据级别进行护理巡视，就不能及时发现患者的病情变化，极易造成纠纷。
1.2 护理专业技术不到位引发的风险
随着科学技术的进步，各种新技术不断出现，而对于护理的要求也随之提高，但是，有的护理人员对专业技术不熟练，极容易造成各种护理风险。例如患者有颅内出血的情况是不易搬动的，在为患者翻身的时候要重点保护患者的头部，动作要轻盈，如果处理不当很容易加重患者的病情。在急救的时候，医护人员如果对医疗器械的使用不熟悉也会影响患者的治疗。此外，日常工作中对患者的病情及时掌握，否则容易导致患者病情的恶化。
1.3 医护人员与患者沟通不畅导致的风险
神经外科中患者的发病时间不固定，病情比较严重，及时在治疗以后的恢复情况也较差，因此患者与家属的心理都比较急躁。他们对于病情的发生与发展不清楚，而这时，医护人员大多忙于急救工作，没有与他们进行及时的沟通与疏导，所以极容易导致沟通的风险。
1.4 环境管理引发的风险
在神经外科中的患者很多都存在意识障碍，存在一定的精神病症，因此，要正确使用床栏与约束带，如果使用失誤很容易弄伤患者，引发坠床的危险。当患者处于恢复期，一定要使用拐杖助走，否则容易使患者的发生跌倒的危险。
2 加强神经外科护理风险的措施
2.1 增强风险意识，加强法律观念
作为医护人员一定要具有风险意识，在日常的护理工作中尽量降低风险因素，切实做好风险防范。当进行科室学习的时候，重点讲解一些护理实例，这样才能增强风险意识。另外，还要加强对医护人员进行法律意识教育，既要维护病人的合法权益，又要使用法律武器保护自己的合法权益。
2.2 严格按照规章制度做事
医疗机构要制定相关的规章制度让医护人员有章可循。作为护士长，要对日常护理工作进行严格监督管理。此外，护理工作制度的完善也非常重要。还要准备各种应急预案，防止突发状况的发生。另一方面进行定期与不定期的培训，当发生紧急的情况可以及时处理。对于护理人员要进行抽查，看其操作程度是否熟练。
2.3 合理使用护理警示标识
在病人住院期间，可能由于生理因素或者是生理因素发生一些不可预知的风险和意外，因此，我们针对这些未知的风险制作了很多的警示标识，已达到警示的作用，而医护人员在护理的时候可以尽量避免这些风险。
2.4 提升医护人员专业水平
在神经外科中，护理过程中极易发生操作失误、处理不当、抢救不当等风险。因此，我们要对医护人员加强专业水平的培养，尤其是增强他们的理论基础和操作规范，在神经内科中开展业务学习以及病例讨论等活动。加强培训力度，使医护人员的知识不断更新，提升护理技能，可以采用早晨例会的形式来考核护理情况，对于一些重点病患要加强护理工作，实时观察患者的病情变化情况。
2.5 规范护理记录
在临床护理中，任何一次的护理行为都有可能产生不良的后果，因此这是一个重要的证据。神经外科的病患病情严重，变化快，因此在护理的时候要详细记录每一次的病情变化情况以及用药情况，如果由于抢救工作没有时间进行记录，一定要在抢救结束的6小时之内完成记录工作，对于死亡的病例要进行讨论，尽量减少风险的发生。
2.6 提高设备仪器的安全
在神经外科患者中，大多免疫力比较低下，侵入性的操作较多，医疗器械很容易受到污染，因此，我们要改善环境，减少医疗器械的污染，从一定程度上来说，可以大大减小医疗护理的风险。
2.7 加强沟通，详细告知
神经外科中的病患病情极度不稳定，变化速度快，一因此，患者与家属在思想上没有做好准备，一旦发生突发情况就会焦急、恐惧和不安，从而导致他们有错误的想法。这时，护理人员要沉着、冷静、果断、诚恳、认真地与患者和家属沟通，让他们具有安全感。医护人员与家属、患者建立了良好的关系以后，就减少了风险的发生。特别是在进行侵袭性的操作之前，一定要详细告知患者实际情况，得到家属的同意。因此，建立和谐的护患关系可以护理风险大大减小。
随着科学技术的发展，各种高新技术使用在神经外科之中，但与此同时，神经外科的护理工作也面临着新的挑战，另外，神经外科病患护理的工作节奏快、强度大、，患者的病情变化快，这也是风险最高的一个领域。因此，我们需要对神经外科的风险管理进一步加强。护理风险是长期存在的，并不是短时间就能解决的问题。所以，医护人员要具有风险意识，加强风险管理，让神经外科中存在的风险因素大大降低，提高应对风险的能力。
参考文献：
[1] 谢桂珍.加强神经外科护理风险管理的思路与方法[J].护理实践与研究，2009，（17）：72-74.
[2] 许蘋.术前护理风险管理在神经外科手术中的应用[J].航空航天医药，2010，（08）：1499-1500.
1、安全管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍3
2、教学管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍4
3、病房管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍5
4、工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍9
5、危急值报告制度及应对流程﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍10
6、医疗护理差错、事故预防制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍13
7、医疗过失行为和事故报告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍18
8、非计划再次手术监控制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍21
9、抗菌药物临床应用管理工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍23
10、抗菌药物分级管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍24
11、抗菌药物动态监测及超常预警制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 27
12、心胸外科病历质量管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 29
13、心胸外科不良事件报告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 31
14、心胸外科质控小组工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍32
15、抢救工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍33
16、危重患者抢救制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍35
（一）安全管理制度
1、从思想上重视医疗安全管理，抓住主要环节，对不安全因素采取有效对策，防范不安全事件发生。
2、医疗安全是医疗质量标志之一，也是医院管理中一项十分重要的环节，因此要求全科工作人员必须做到:(1)不断提高医务人员素质，从医德修养和业务能力两方面抓起，狠抓医务人员的基本功训练，有组织有计划地对医务人员进行基本功培训、考核、提高。
(2)不断提高医务人员的思想政治素质，加强职业道德教育，不断改进服务态度，时刻把病人的安危放在心上；牢固树立“安全是灵魂，质量是生命”的观念。(3)严格规定并执行各级医疗技术人员的职责和技术操作规范。(4)加强医院卫生学管理，建立健全各项规章制度。
3、要定期对工作人员进行法制观念的教育，医院制定的各种医疗规章制度、操作常规要严格贯彻执行。防止违反制度或操作规程而发生差错事故。
4、制定本科医疗安全教育计划和医疗安全制度。积极采取有效防范措施，认真作好记录。
5、定期检查医疗安全防范措施，好的表彰，差的批评，并限期改进。
（二）教学管理制度
主任或副主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书拟定的带教计划，并监督其执行；参与临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。医教秘书根据各院校实习大纲要求，结合科室实际拟定带教计划，并负责按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。
主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医师无带教资格时，全面负责本组的带教工作。
护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护理知识讲解和有关护理技术操作指导。
有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作，带领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名，对不符合要求的病历，要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映。
（三）病房管理制度
1．病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。
2．定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。
3．保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
5．保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
6．医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。7．病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
8．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。9．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。
10．病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。附1：病房工作人员守则
1．对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。2．对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
3．有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。
4．不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。
5．在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。6．有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。
7．对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。
8．合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。
9．保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。
10．按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。
11．重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。
附2：住院规则 1．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。
2．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
3．住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。
4．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。
5．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。6．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。7．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。8．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。9．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。10．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。
11．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。
（四）工作制度
1、认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。
2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。
3、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。
4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。
（1）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。
（2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。
（3）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。
（4）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药。
5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。
6、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。
7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。做好进修、实习生的带教工作。(五)危急值制度及应对流程
（一）危急值制度：
一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
二、本科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。
三、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。
四、“危急值”结果见附表。
（二）、危急值报告流程：
本科室对于危急值按以下流程操作：
1)辅助检查科室发现危急值后，电话通知本科室，护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。本床科室需将接电话人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。
2)接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，主治医生，科主任，医教科。3)被通知医生应当在登记本上确认签字。
4)医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。
附表：危急值 项目
低限
高限
单位
血钙
1.75 3.5
mmol/L
血钾
2.8 6.0
mmol/L
血氯
120
mmol/L
血糖
2.8 30.0
mmol/L
总胆红素
大于510
umol/L
谷丙转氨酶ALT
大于1000 U/L
谷草转氨酶AST
大于1000 U/L
白蛋白ALB
小于25 g/L
尿素氮 大于28
mmol/L
血淀粉酶
大于1000 U/L
动脉血Ph 7.25 7.55
mmHg
动脉血PCO2 25 80
mmHg
动脉血PO2
小于65
mmHg
肌红蛋白
大于220 ug/L PLT 50 600
109/L
WBC 2.5 30
109/L
HB 60 200 G/L
血钠
160
mmol/L
（六）医疗护理差错、事故预防制度
为了预防医疗护理差错事故，特作以下规定：
1、医师对新入院病人要认真、仔细、全面地检诊，及时、准确做出诊断，给予有效的治疗。对疑难、重危病人要实行三级检诊，防止误诊、漏诊或贻误治疗。
2、对急诊病人应以高度的责任心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。必要时立即请上级医师检诊或有关科室会诊。对重危和急症病人不受医疗划区的限制，都要积极救治，不得借故互相推诿，见危不救。
3、一切诊疗、手术等操作应严格掌握适应证与禁忌症，有无药物过敏。认真执行查对制度。必要时进行操作前、术前讨论，制定治疗、手术方案，做好技术、物资和急救措施的充分准备。
4、手术、转科、出院、死亡等手续，应由接管医生一人负责处理，须做好查对。
5、处理医嘱做到：
(1)一个班次内医嘱处理由一人负责到底，另一名护士核对。(2)在执行医瞩时必须再次核对。
（3)每日进行小查对，每周总查对医嘱一次。
6、给药应严格做到：
(1)注意药物有无变质，剂量、时间是否符合，可疑之处及时查清。(2)核对药物及发药均由一人负责到底。夜间药由夜班护士核对后发药。(3)发药时应让患者及时服下，当时未服者，下班前应查对一遍。
7、各项注射应严格做到：
(1)肌注、输液、抽血应分别进行，防止错注射和漏注射及抽错血。
(2)注射盘内注射器应按床号顺序由左向右排列。抽药后空安瓿应套于注射器上。
(3)患者有多种注射药物时，应派专人负责执行医嘱。
(4)需要做过敏试验的药物，须先由医师下达临时医瞩，由护士负责做过敏试验。过敏试验阴性者再通知医师开医嘱，并在注射单及医嘱本上用兰笔记（阴性）后方可执行。重整注射单时须转抄（阴性）。过敏试验阳性者，须在临时医嘱试敏药品名称后用红笔标注（阳性），并报告医师及患者过敏药物的名称。
(5)进行治疗时，须认真做好床边查对，携带治疗本对照床头牌，询问病人姓名，切勿仅以呼唤病人姓名代替床边查对。
8、输液时应做到：
(1)液体瓶签上须写明床号、姓名以及加入的药名和剂量，执行后签署时间和护士姓名。
(2)液体必须二人核对后方可给患者输入，执行时带治疗本床边查对。临时医嘱的液体，若不能带临时医嘱时，须由第二人核对并在瓶签签字后方可执行，执行时对照瓶签床边查对。
9、输血须做到：
(1)抽血样时，必须在床边两人查清再抽。一人上班时应做到每次抽一个病人的血样。
(2)到血库取血时要逐项“三查’、“八对”，学员、护理员及病人家属不能取血。
(3)输血前在护士办公室两人共同核对，到达床边两人再次核对，接上血后再核对一遍，并观察反应，及时处理。
(4)取回血放置时间不得超过半小时。血中尽量不加其它药物，必须时应缓慢加入，同时摇匀。血液输入后，应在三小时内输完，注意防止污染。取回的血一经启封，血库不再收回。
(5)手术室输血时，须与麻醉医师同时核对输血单、血袋及病历。
10、预防青、链霉素过敏差错：
(1)青霉素、链霉素更换批号及停药超过72小时，须重做过敏试验。
(2)凡加有青霉素的液体瓶签上，在床号、姓名后用红笔写上“青”字。
(3)凡肌内注射青霉素、链霉素的安瓿或小瓶，必须保留至注射完毕，并观察到无反应时为止。
(4)过敏试验阳性或有过敏史的病人，在其床头牌上以红色标记。及时在临时医嘱单上用红笔记录“青霉素或链霉素过敏实验阳性”，并在治疗室提示板上记录。
(5)在注射各种新型青霉素前，用该原液做皮试，浓度为0.1 内含50u。
11、防止烫伤：
(1)灌热水袋前须用水温计测温，温度在60℃-70℃之间。
(2)老人、小儿、昏迷、水肿、全麻及感觉迟钝患者，给热水袋时不得直接接触患者肢体，水温不得超过50℃。
(3)热敷、蒸气吸入，不得由家属代做，操作过程中应常询问患者温度是否适合。
12、防止坠床：
(1)昏迷、谵妄、惊厥、神志不清及有坠床因素患者须在床头挂提示卡并加床栏，躁动病人必要时采取保护措施加以约束。
(2)为防止意外，需要陪护时，陪护不能睡觉。
(3)加强巡视，及时发现不良因素，必要时专人看守。
13、各种药液必须标记清楚，不得使用带有原装标签的瓶、盒改装其他药物，禁用输液瓶（袋）作它用。
14、随时注意了解、观察患者思想情绪，及时采取措施，防止意外事故发生。
15、特殊时间、特殊剂量的药物应在治疗室提示板上记录并交班。
16、各班下班前检查一遍本班工作，防止遗忘治疗。
17、护工不能做治疗工作。特殊的护理，如口腔护理、女病人会阴冲洗、巡视重病人等不许交给护工单独进行。
18、转科时，接收科要当面检查皮肤，事后发现褥疮者由接收科室负责。
19、重病人须建立翻身、皮肤护理及观察的记录。
20、非静脉途径输注液体，如膀胱冲洗、肠内营养，应用红色笔书写标签，以示区别。
21、发生严重差错医疗事故后，应立即积极采取有效措施，千方百计进行救治，使损害降到最低限度，应立即向科主任、护士长报告，并遂级上报，对重大事故，应做好善后工作。科主任、护士长应负责妥善保管好各种原始资料，严禁涂改病历，隐匿事实，销毁证据。
22、各科室均应建立差错事故登记制度，对所发生的差错事故应抓紧认真讨论，总结经验教训，并将诊疗经过、讨论结果和初步处理意见报医务科或护理部。凡发生医疗差错事故的当事人员应立即如实写出书面检查待后处理。
23、对已发生的事故，应按国务院颁发的《医疗事故处理条例》严肃处理。
（七）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1、为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》制定本制度。
2、医院发生或发现重大医疗过失行为导致患者死亡、可能为二级以上医疗事故或导致3人以上人身损害后果的，应于6小时内向市卫生局报告。报告的内容包括：
(1)医疗机构名称。
(2)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和专业技术职务任职资格。
(3)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。
(4)重大医疗过失行为发生的时间、经过。
(5)采取的医疗救治措施。
(6)患方的要求。
(7)省卫生厅规定的其他内容。
3、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害等重大事件，医院应当立即向市卫生局报告。
4、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括：
(1)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等。
(2)协议执行计划或执行情况。
(3)医疗机构对当事医务人员的处理情况。
(4)医疗机构整改措施。
(5)对当事医务人员的行政处理建议。
(6)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。
5、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商（调解）解决后7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括：
(1)医疗事故技术鉴定书。
(2)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额。
(3)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况。
(4)医疗机构对当事医务人员的处理情况。
(5)医疗机构整改措施。
(6)对当事医务人员的行政处理建议。
(7)省级卫生行政部门规定的其他内容。
6、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括：
(1)人民法院的调解书或判决书。
(2)人民法院的调解书或判决书执行计划或者执行情况。
(3)医疗机构对当事医务人员的处理情况。
(4)医疗机构整改措施。
(5)对当事医务人员的行政处理建议。
(6)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。
（八）非计划再次手术监控管理制度
为进一步加强我科手术分级管理，促进本科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《安徽省三级医院评审评价标准》最新要求，制定我科《非计划再次手术监控管理制度》。
非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致 患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、本科室必须严格执行《围手术期关键环节管理制度》及手 术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的
监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。
四、非计划再次手术专项管理登记本记录的内容主要包括以下几
项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或 不清楚而出现的纠纷。
六、科室对二次手术的分析检测记录应及时登记外，必须附送一 份交医务科存档，医务科每年年底对该出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行考核的考核指标之一。
（九）抗菌药物临床应用管理工作制度
一、抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
二、抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。
三、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。
四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。
五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。
六、本科室应定期组织感染专职医师、医院临床微生物技术人员对本科抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本科的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。
七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。
八、利用信息化手段，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。
（十）抗菌药物分级管理制度
一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。
二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。
五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。
六、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过 30 %）。
七、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。
1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）
2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）
3、I类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限），凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。
4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
（十一）抗菌药物动态监测及超常预警制度
一、医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。
二、外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时。而且根据卫生部要求，Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值的目标。
三、当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 ％。
（一）、对主要目标细菌耐药率超过30 ％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。
（二）、对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。
（三）、对主要目标细菌耐药率超过50 ％的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。
（四）、对主要目标细菌耐药率超过75 ％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
四、医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：
（一）、使用量异常增长的抗菌药物
（二）、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；
（三）、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；
（四）、企业违规销售的抗菌药物
（五）、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。
（十二）心胸外科病历质量管理制度
每位病人就诊时必须按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录由经治医生或值班医生书写，需8小时内完成，入院录24小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，病重病人每两天记一次，病危病人每天记一次，有病情变化随时记录。床位医生需及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
病历不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
凡特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意；对一些癌症病人、病情严重患者，可由病人本人委托其直系亲属谈话、签字，委托书同时附在病程录中。
对于住院医生、轮转医生、实习生、进修生书写的病历，治疗组组长必须对每一份病历进行审查、修改、病历质量评分并签名，合格后方可归档。
科主任对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。
病历质控小组每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％，总结存在问题，制定整改方案。
对首次发现乙级病历的医师，治疗组内通报批评，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全科通报批评、扣除当月奖金的处罚。对于科室抽查病历得分最高者奖励100元。
（十三）心胸外科不良事件报告制度
在心胸外科发生与诊疗、护理、院感、药品、医疗器械、设备、公共设施、后勤保障、治安、消防等相关的不良事件均需上报。
床位医生或值班医生发现不良事件后，应立即采取相应处理措施，并上报治疗组组长，重大事件需上报科主任。
在24-48小时内填写《医疗不良事件报告表》上报医务部，填写科室《不良事件登记本》，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，填写内容应真实、完整、准确。如发现药品不良反应还需填写《药品不良反应/事件报告表》，并及时送至药剂科。
重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报医务部，根据医务部调查分析结果，制度相应对策，及时消除或减轻不良事件造成的影响。
床位或值班医生和护士需将不良事件内容详细记录在病程记录和交班本上，接班人员密切关注不良事件进展。
对于及时报告不良事件避免重大损失的医务人员予以相应奖励。
（十四）心胸外科质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识，认真落实患者安全目标；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对医疗、护理工作进行检查，提出整改措施并落实；
5、配合医院职能部门重要医疗活动，结合本科室特点，制定相应措施并自行整改与持续改进。
（十五）抢救工作制度
1、组织形式及人员安排
科室为了迅速及时地投入对病员的抢救，做到召之即来，来之能战，必须要有严密组织、得力的措施、完整的分工及制度保障。对进行重大抢救须根据病情提出抢救方案，并立即报告院长，凡涉及法律纠纷者，要报告有关部门。科室应由组长、护士长负责组织指挥，组成临时抢救小组。
2、保证抢救药品及医疗器械的供应
为了保证抢救工作的顺利进行，抢救药品及器材必须力求齐备完好，要确定专人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。值班的医护人员要熟练地掌握备种器械和仪器性能及使用方法，抢救物品一律不得外借，以保证应急需要。
3、实施抢救
①参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。抢救所需涉及有关科室部门，亦应全力配合，畅通无阻。
②医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、行人工呼吸、胸外心脏按摩等，并为医师及时提供诊断依据。
③严密观察病情，记录及时详细，注明详细时间，用药处置准确。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。
④参加抢救的医护人员对病情变化及抢救经过，各种用药等进行详细交待，为病员建立病历，做好抢救记录、登记。
⑤护士在抢救中，对所用药品须通过二人核对后方可使用，对使用后的空安瓿瓶，须经过二人核对后方可丢弃；执行囗头医嘱时，应加以复述后再实施；严格执行查对制度、交班制度。⑥抢救完毕，整理抢救器械，按常规进消毒；认真做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。及时与病员家属、单位取得联系，安排专人日夜守护病员。
抢救完毕，除做好抢救登记、记录和消毒外，并作好抢救小结，总结经验进工作。（十六）危重患者抢救制度
一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的专门人员及时向家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
目 录
一、危重病人报告访视制度
二、异常医疗信息请示报告制度
三、科室值班人员紧急替代制度
四、临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序
五、科室疑难患者诊治方案确认的流程
六、住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序
七、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序
1、关于封存患者病历前的准备程序
2、关于封存患者病历的程序
3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序
八、科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施
九、批量突发意外伤害事件抢救应急预案流程
十、处理急危重症患者流程预案
十一、院内紧急意外事件应急预案
十二、医师基本规范
十三、临床住院医师工作规范
十四、查房规范 十五、三级查房规范
十六、教学查房规范
十七、临床合理用药规范
十八、危机管理制度
十九、危重病人管理制度
二十、围手术期质量关键过程流程 二
十一、危重患者质量关键过程流程 二
十二、药物不良及输血反应质量控制流程 二
十三、有创诊疗操作质量关键过程流程 二
十四、120、急诊科、手术室专项监管制度 二
十五、手术过程管理规范 二
十六、手术安全管理制度
创伤外科核心制度
次临床应用时。
五、需紧急手术的病人无行为能力且单位领导和家属不在时。
六、增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。
七、副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
八、病人在输血过程中发生严重输血反应时。
九、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。
十、在医务活动中,存在难以处理的突发情况时。违反上述规定者责任自负。
创伤外科科室值班人员紧急替代制度
白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告业务部或院领导，予以协调解决。
夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。
创伤外科临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序
若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级医生报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、业务部或院领导；
得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得到病人或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。
创伤外科科室疑难患者诊治方案确认的流程
1、疑难患者入院24h内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。
2、主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查，特殊药物治疗，手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向病区主任或副主任医师汇报。
3、疑难患者入院1d内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任（主任）医师每周查房1次。
4、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（业务
创伤外科核心制度
4、主管病历为：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
5、封存的病历由业务部保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交业务部。
6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。
三、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序
根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：
1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。
2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向业务部（晚间及节假日向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。
3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。
4、封存标本需要在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。
5、封存标本由业务部保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交业务部。
6、需要进行检查的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。
7、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。
8、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。
9、疑似输血引起的不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向业务部汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。
创伤外科防范医疗纠纷及事故发生的重点措施
1、严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。
2、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。
3、加强质量安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。
4、加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”的服务宗旨。
5、严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、“纠纷高发人群”的关注；患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。
6、定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。
创伤外科核心制度
7、确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其他部门、科室间合作，必要时应请业务部协调，避免向患方暴露医院内部分歧。
8、及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。
9、若需手术则必须进行数千讨论（急诊、抢救性手术除外），由科主任主持，术者必须参加，填写术前讨论单，病历中做详细记载。严格把握手术适应症，14岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后24h内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。
10、注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。
11、做好知青同意书工作，向患者家属或其委托人交待病情，告知患者或家属下列情况：（1）诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应；（2）诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施；（3）植人物；
（4）需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用；（5）手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况；（6）术中发现与术前诊断不符；（7）切除术前未交代的脏器；（8）搬动患者可能造成危险；
（9）有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定。
（10）向患者及家属交待病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或业务部，以做好病情解释等各项工作。
（11）因病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准备再行转科，并于当天完成转科记录。
12、强化制度保障
（1）切实落实首诊负责制：在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边，询问病史、检查患者并做初步诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者，术前手术医师要完成必要的病理资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后6h内据实补记医嘱和病历，但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准，而不是从手术后开始。（2）强化医务人员的告知意识；做出初步诊断后，首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。对需要外出进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时，派人陪同患者进行检查。凡是应该告知未告知，告知不详细，应记录未记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或会诊不及时等，一旦发生纠纷后果，由主管或值班医师负主要责任，创伤外科核心制度
员到达后，回报情况和提供有关线索。
二、做好善后工作
1、当公安、保卫人员查清死者的死亡原因后，应及时做好与社会的沟通工作。
2、如死者是来院就医或探视患者者，应尽快与患者技术及单位取得联系，详细说明死亡原因。
3、做好周围群众及住院患者的解释工作，打消大家的猜疑与恐惧心理。
创伤外科医师基本规范
1、病员主管医师必须明确告知患者自己的姓名，了解病史，完成体格检查，门诊住院患者在患者入院后及时查看患者、开医嘱并于8h之内完成首次病程记录，向上级医师回报病情，请示诊治意见。
2、按医院要求及时完成住院志或住院病历。病历记录应用钢笔书写，文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划线、签字并将改写内容注明旁边。病历内容应准确、属实、完整。诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。
3、大病统筹、公疗、医保性质患者，如需行特种检查、治疗，应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并填写审批表审批后执行。
4、认真及时书写病程日志，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确记录。
5、尽快完善术前各项检查，术前由术者或本院主治以上医师约请病员或家属来院，按签字单详细介绍手术及其并发症，完成手术签字；还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。
6、较大手术者（急诊手术除外）需填写术前讨论单，并请上级医师签字审核，提交科内讨论。要求所有手术写“术前小结”。
7、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好充分准备，如：病历、术前讨论单、各种检查报告、影响学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。
8、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后志的书写。上级医师向家属交代病情。
9、术后患者合理用药，严格按各病区规定或各专业组规定使用；合理规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记帐，做到不多记、不漏帐。
10、患者住院，主管医师应在48h内完成病历首页的填写及诊断证明；出院带药必须严格按要求开具处方。
11、全体医师按时上下班，不得迟到或早退。有事、有病须向病房主任请假。每日上午8：00按时参加早交班（与护士一起），每日下午5:00按时全科晚交班。各级医师各尽其责，遵守岗
创伤外科核心制度
出、完整准确。病程记录要及时，应能准确反映病情变化、治疗效果、上级医师的查房意见。对长期住院患者，要定期书写病情小结合重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班和出院患者，都要有完整的病历手续。负责检查修改和补充实习医师所写的抢救原则。
11、住院医师通过门诊和急诊轮转，能较全面系统地掌握本可基础和专业理论知识，熟练掌握物理诊断；做到检查操作正规；病历描述正确扼要；能掌握本科的基本操作和治疗常规；能独立处理本科一般的疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的抢救原则。
12、高年资助元医师担负带教低年资住院医师的责任，所有住院医师都有带教实习医师的责任。住院医师要结合实际病例主动进行文献复习，提高对问题的分析和综合能力，培养清晰的思路和表达能力，积极参加科内外的业务学习和学术活动。
13、较好地掌握一门外语。要求能熟练地阅读本专业的外文文献，每年完成1～2份临床病例分析或文献综述。
14、自觉遵守医院各项规章制度。尊重上级医师，执行上级医师医嘱，服从上级医师的指导，做好医护配合，加强医德医风教育。
15、所有住院医师都应该接受医院和科室考核，并经过总住院医师阶段的训练为晋升主治医师打下坚实的基础。
创伤外科查房规范
1、科主任查房规范
（1）科主任每周查房1次，常规安排在每周三或周五上午。
（2）参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。
（3）查房程序，由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。
（4）科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。
（5）由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。
2、主治医师查房规范
创伤外科核心制度
患者。
（3）急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明、危重和需要手术的患者应尽快收入病房。（4）每晚值班二线必须进行晚查房（下午6:00），掌握留观患者情况，及时收治患者。
6、行政查房规范 院领导及各职能科室负责人，可有计划地定期参加各科室查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。
创伤外科三级查房规范
一、科室查房和全院性查房
科室查房又分为全科性查房和医疗组查房。全科性查房一般每月1次，由科主任或指定的学科负责人主持，全体医师（含轮转医师、研究生、进修医师、实习医师）、护士长及有关责任护士参加。
医疗组查房一般每周1次，由医疗组（区）负责人主持，组内人员参加。
在有多个专业的大学科，也可以安排科主任或学科带头人，分别在不同时间对不同的专业组进行三级查房，原则上每个专业每周必须进行1次三级查房。
全院性查房根据需要不定期举行。
二、查房内容和要求
1、三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。查房主持人根据具体情况，尽可能采用外语查房或讨论，以提高各级医师外语应用能力。
2、三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题。带教教师应知道轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟练、掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。
3、进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。
4、全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其特有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任与护士长应陪同左右，其余人员站位同上。
创伤外科核心制度
3、教学查房病历应具有典型性，应有一定数量的常见病和多发病，解决的疑难问题要明确。带教教师应知道轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟悉、掌握教学查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过教学查房传带良好的医德医风和学风。
4、进入病区时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不咬过于松散，应保持肃静。进入病区后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。
5、全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其特有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任与护士长应陪同左右，其余人员站位同上。
6、人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级医师可作简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。
7、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师作纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。
二、注意事项
1、查房主持人应于查房前2～3d（组内查房前1～2d）告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师）。所查病例的经治医师必须事先熟练病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。
2、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得依靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。
3、查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。
创伤外科核心制度
96小时内停用，特殊感染按规定疗程执行。
（7）提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服序贯治疗。（8）严格控制抗菌药物的皮肤、黏膜局部用药。
（9）严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。（10）严格掌握抗菌药物的预防用药，需充分考虑感染发生的可能、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格及病人的易感染性等多种因素，再决定是否应用。
（11）应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。
（12）对接受抗菌药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。
四、抗菌药物预防应用的原则
（1）抗菌药物预防应用的目的在于防止一、二种特定病原菌入侵体内引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。
（2）抗菌药物预防性应用必须充分权衡感染发生的可能性、预防的效果、耐药菌的产生、二重感染、不良反应等各种因素后决定是否采用。
（3）已明确为单纯性病毒感染者，不需预防应用抗菌药物。
（4）预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应、给药方便、价格低廉等特点。（5）内科及儿科预防用药
①患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养的同时，首先给予经验治疗。
②通常不宜常规预防性应用抗菌的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。（6）外科手术预防用药
①外科手术前或手术时应用抗菌药物病不能代替严格的消毒技术和无菌操作。
②围手术其用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物，其预防用药原则如下： a.清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时方可考虑。（a）手术范围大、时间长、污染机会增加；（b）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；（c）异物植入手术；（d）高龄或免疫缺陷等高危人群。
创伤外科核心制度
妊娠期应用药物时须考虑：药物对胎儿生长发育的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素，避免不必要的用药，在必须用药时，要明确妊娠周数，采用风险/效果之比最小的药物；必要时，要告知病人继续妊娠可能引起的风险。（5）哺乳期妇女给予抗菌药物时的注意事项
是否必须使用药物；适用最安全的药物；调整用药于哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。（6）老年人使用药物时的注意事项
老年人使用药物时，要结合老年人的特点合理使用药物。
①从小剂量开始，根据用药后疗效、肾功能（肾清除率），调整用药剂量及给药间隔时间，防止发生蓄积或依赖性。②排除忌用药物。③使用不良反应小的药物
④注意所用药物是否发生相互作用。
⑤注意老年人用药依从性差的特点，防止误服、漏服。⑥选用合适的药物剂型。
创伤外科危重病人管理制度
一、各科在医师交班本上应重点对危重病人进行交接班，记录内容。
二、医师下班前除做好病历记录外，必须将此危重病人情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。
三、危重病人的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看病人，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。
四、除危重病人所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。
五、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报业务部，下班后或节假日报院总值班。
六、业务部收到《危重病人报告书》后，必须立即下科室，对危重病人进行访视。重点病人视病情向主管院长汇报。
创伤外科危机管理制度
为加强医院的危机管理，规范医院对于医疗过程中突发危机的处理，提高应对危机的水平，现就输血反应、严重用药错误、严重的术后诊断与术前诊断不符、严重的麻醉事故、严重的药品
创伤外科核心制度
13、医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。
创伤外科危重患者质量关键过程流程
1、危重患者入院时，门急诊护士应提前通知所住病区做好接诊准备，并安排导医人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。
2、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。
3、危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。
4、护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。
5、入院时护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况。
6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道患者护士应及时有效清除分泌物，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。
7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无紫绀等。
8、留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。详细准确记录出入量。
9、护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查七对，差错发生。
10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。
11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。
12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或病区主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告。
13、医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。
创伤外科药物不良及输血反应质量控制流程
（一）患者发生急性变态反应，如过敏性休克时
1、立即停药，输液者更换药液（必要时更换针头）。按流程对输液进行封存。
2、通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救药品。
3、尊医嘱执行各项治疗，观察变化并及时处理。
4、必要时及时给于氧气、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。
5、遵医嘱及时正确给药，备好晶体液、升压药等以便补充血容量。
6、维持体温，注意保暖观察，并监测患者生命体征并记录。
创伤外科核心制度
120、急诊科、手术室专项监管制度
急危重病人的抢救治疗是医疗质量管理的重要环节，关系到患者的生命安全，也是纠纷的高发环节。为保障医疗安全和“绿色通道”畅通，规范医务人员的医疗行为，确保急危重病人能够抢救及时、治疗正确、服务到位，特作本规定。
一、加强医务人员的值班管理
120、急诊科、手术室的医务人员必须始终保持高度的责任心和敬业意识，严格遵守医院的各项规章制度，严格执行各项医疗操作规程。要时刻以生命安全为第一要务，如因故需离岗，必须联系并待替班人员到岗后再行离开。科室任何人员都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按相关规定处理。
二、纠纷征兆及时报告
在有发生医疗纠纷的征兆或已发生医疗纠纷时，值班医务人员在听取患者及其家属的意见和要求的同时做好记录，并迅速报告科室主任，必要时直接向业务部汇报。
三、强化医务人员的告知意识
急诊科值班医师在对病情进行紧急处理后，要及时向患者或家属通报病情、注意事项、及病情可能的转归。手术室人员对手术过程中发生的变化（如术中的新发现、手术方式改变、临时决定切除的脏器等）要及时告知家属。凡是应该告知而未告知或告知不详细，一旦产生纠纷，告知人员负责。
四、业务部设专人负责120、急诊科、手术室的监督管理工作，加强环节监督，做好人员培训工作，提高工作人员的自身素质和安全意识，保证工作的持续改进和患者生命安全。对于120、急诊科、手术室在工作中遇到的困难和问题，由急诊部、业务部负责协调，予以重点解决。
创伤外科手术过程管理规范
1、凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应症后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。
2、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者填写委托书者，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家书不在时，由科室或集镇值班医师报告业务部或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。
3、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅批后签字。
4、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和市、县级领导手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单报业务部，经院领导审批后方可实行。此类手术必须
创伤外科核心制度
务部备案，所有医师均须在本人职责权限内开展手术。
2、报告 当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向业务部汇报。
3、教学手术管理 在医院开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助性工作，不得独立上台操作。
二、加强手术操作规范化
1、制定常规手术规范:科主任负责制定吧本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。
2、围手术期检查
（1）术前全面检查：在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者，手术室可拒绝安排手术。
（2）术中异常情况会诊：在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得拒绝。
（3）术后监护：危重患者术后先送入ICU，经24-48h监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。
三、加强书术前讨论
1、常规手术专业组讨论 对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。
2、新手术方式、疑难患者全科讨论 对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围内进行充分的讨论，对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录。
四、重大手术审批报告:对于截肢等重大手术，负责医师须填写手术审批表并报业务部批准后，方可进行手术。
五、加强围手术期医患沟通及签同意书
1、术前谈话及签字 在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。
2、术中谈话 在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时准确地告知患者家属，并记录在病历中。
1.门诊工作人员必须遵守医德医风和医院各项规章制度。增强工作责任心，要有良好的服务态度，热情接待，检查细致，力求诊治准确无误。全心全意为患者服务。
2.外科医生要熟练掌握对常见病、多发病的诊断、鉴别诊断及治疗，对外科急症患者的处置更要积极果断，若有诊断不清者，应及时请上级医师会诊或转至上级医院。
3.坚持首诊负责制，认真书写病历，填写“门诊日志”，遇到传染病病人时，按规定填报传染病管理芯片，并及时报上级疾病预防控制中心和有关部门。
4.患者本人需持有效证件，学生需带医疗证、病历，实行挂号就诊一人一号制。门诊医师要合理用药，根据病情一般投药量2-3日，慢性病投药为5-7日。
笔者所在的神经外科重症监护病房中共有病床6张, 护理人员15名, 对病房内患者进行相关护理服务。2012年9月至2013年2月期间, 共接收患者235例, 其中男性168例, 女性67例, 年龄在28~83岁。其中重型颅脑损伤98例, 脑出血56例, 颅内动脉瘤78例, 脑肿瘤3例。
2 方法
2.1 提升护理人员综合素质
护理人员的综合素质是制约护理人员行为以及护理质量的关键性因素, 其决定了护理人员在日常护理过程中的行为依据, 同时护理人员的综合素质也直接的体现了护理人员的个人专业能力。强化护理管理, 提倡优质护理, 需要从以下方面强化对于护理人员的综合素质能力提升:首先, 强化护理人员的职业道德观念, 医护人员作为白衣天使, 救死扶伤是其应当履行的主要职责, 同时在针对患者进行医护管理的过程中应当坚持尊重生命作为其职业观念的前提[1]。强化对于患者的关系以及细节护理服务, 只有护理人员的职业道德观念进行提升, 才能最大限度上的推动护理人员的护理质量提升, 和谐处理患者与护理人员之间的关系。其次, 总是对于护理人员的相关技能培训, 培训是持续提升护理人员相关技能的有效措施, 通过持续的培训计划, 护理人员的综合素质能够得到有效的提升, 在面对实际护理的需要时, 护理人员能够结合自身技能知识, 做出最为科学的决断, 极大的提升护理质量。再次, 推行榜样带动, 优质的护理人员榜样力量对于其他的护理人员具有带动性作用, 通过优质护理人员榜样的设立, 有效的为其他的护理人员树立了良好的学习榜样, 同时也优化了科室内的学习氛围。
2.2 规范化护理人员工作流程
在日常的医护人员护理作业过程中, 工作流程的科学与否在一定程度上决定了医护人员的护理质量高于低。概括性的说, 规范化护理人员的工作流程主要展现在以下方面: (1) 相关工作流程制度的制定, 其主要是为有效的为护理人员的护理行为提供制度参考。护理工作流程制度是以硬性的标准进行工作流程的规范, 其具有一定程度的不可抗拒性。 (2) 推行患者护理记录, 患者护理记录是为有效分析患者病情特点以及康复情况的最佳依据, 患者记录能够有效的反应在某个时间段, 患者的病情特点以及反复情况, 方便主治医师根据患者的特点针对性的进行治疗, 为患者的康复提供充分的事实依据[2]。 (3) 危急病种抢救环节说明, 针对常见的危急病种的救护流程和说明, 能够提升医护人员在面对危机病种时能够第一时间的采取科学的对应措施, 避免医疗事件的出现。 (4) 消毒流程, 消毒流程是医护人员迫切需要注意的方面, 科学的进行消毒流程规划能够最大限度的降低并发症的诱发, 提升医护人员的专业性以及服务质量。
2.3 强化安全管理在护理工作中的地位
护理安全是指在实施护理的全过程中, 患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。安全管理是护理人员在其工作岗位上必须强化注意的主要方面, 医护人员的意识以及重视度决定了患者在就医过程中的安全保障。从法律的层面上来讲, 通过对于相关法律法规的知识把握, 能够有效的提升护理人员对于安全管理的重视度。在护理管理中, 安全管理与相关法律相结合的安全参照基础是体现医护人员安全按管理的重要体现。同时强化安全管理在护理工作中的地位, 需要在日常的医护人员管理过程中, 强化对于医护人员自身安全管理意识以及安全管理技术的把握, 通过长期的技术培训以及理论指导作为推动医护人员的安全管理职能体现。
2.4 重视对于预防感染的管理措施
通常来说, 针对神经外科重症病房的护理人员, 其管理制度应当主要体现以下几个方面:首先, 在护理的过程中, 在面对不同的患者时, 必须认真的洗手, 以防病菌通过护理人员的接触而从手进行传播, 形成不必要的传染[3]。每天都应当针对室内环境进行开窗通风, 同时用含500 mg/L有效氯消毒抹布擦试床单位。75%酒精擦试各种仪器, 每天更换吸引瓶、湿化瓶、引流、转出、出院患者做好床单位的终末消毒。保持病房内温度在22~26℃湿度为50%~60%。严格规定患者家属的探视时间, 每天的16:00~16:30为探视时间, 每次的探视只允许一位家属, 可以轮流探视, 在探视的时候, 必须严格要求其探视家属进行消毒同时着装隔离衣, 避免感染现象的出现[4]。通常神经外科重症监护室患者身体抵抗力都较低, 病情严重, 因此来说, 预防感染管理是神经外科重症监护室的重要特征要求之一。
3 结果
在2012年9月至2013年2月期间接收的235例患者中, 有效得到治愈的137例, 病情有效好转的58例, 主动出院的32例, 死亡7例, 护理并发症出现1例, 患者以及家属的满意度高达93%以上。科学的护理管理在神经外科重症监护室中, 能够有效的提升科室内部服务质量, 建立完善的科室服务链条, 提升患者以及家属的满意度。
摘要：目的 分析优质护理管理在神经外科重症监护中的应用, 如何通过护理管理有效的提升神经外科重症监护护理质量, 降低医疗事件的出现。方法 以神经外科重症监护为主要科室作为研究对象, 通过对于护理管理的细节优化, 整体提升科室护理质量。结果 通过护理管理, 神经外科重症监护医疗纠纷事件降低80%, 患者满意度高达93%。结论 科学的护理管理能够有效的改善医护人员与患者以及患者家属之间的关系, 降低医疗纠纷事件的出现, 提升护理质量。
关键词：护理管理,优质护理,重症监护,护理质量
参考文献
[1]潘绍山, 孙方敏, 黄始振.现代护理管理[M].北京:科学技术文献出版社, 2008:22.
[2]戚小敏, 赵贵荣, 王悦, 等.ICU院内感染的控制和预防[J].现代中西医结合杂志, 2004, 13 (17) :2377-2378.
[3]钱书清, 何茵.ICU护理风险分析与管理[J].护理研究, 2008, 22 (S2) :186-188.
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0157-01
医疗护理安全已成为当前医院管理中最重要的课题之一[1]。护理风险管理就是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件前的积极预防，因而处理更全面、更科学[2]。神经外科由于专科疾病的特点，存在很多危险因素，须实施护理风险的前瞻性和全程动态管理，才能将护理风险降低到最小程度。神经外科自2009年12月至2011年6月，通过实施护理风险前瞻性和全程动态管理，效果良好。
1、临床资料
神经外科共有床位58张，其中NICU病床7张，执业护士20名，年龄20—40岁；学历：本科6名，大专14名；2009年12月至2011年6月共收治住院病人2376人。
2、神经外科护理工作中的护理风险识别和分析
2、1病情观察不及时的风险：神经外科是一个急、危、重病人多的科室。患者起病急、病情重、变化快，随时可能发生生命危险，护理工作要求高，如病情观察不及时将直接影响患者的抢救治疗，从而导致患者死亡或永久性功能丧失。
2、2用药中的护理风险：神经外科抢救病人多，执行口头医嘱的机会就特别多，在抢救病人时，医生口述或护士复述不清，执行容易出错；而且在紧急情况下，取药和用药核对过程中也有发生错误的可能。
2、3护理操作中的风险：因病情需要，需进行气管插管、留置尿管、深静脉置管快速输液等护理操作。在紧急的情况下，病人病情重，操作难度大，也有可能操作失误或不准确，引起病人的创伤。
2、4使用抢救仪器存在的风险：在使用抢救仪器的过程中，因患者烦躁、翻身等导致计划外拔管或连接处脱落，也可因抢救仪器性能不良或出现故障而影响抢救。
2、5护士健康宣教不力的风险：护士对专科疾病知识指导宣教不力，患者及家属理解不到位，遵医行为差，导致很多意外事件发生。
2、6病人家属方面的风险：神经外科病人病情重，变化快、工作预见性差，容易造成工作忙乱，患者家属心情急躁，当疾病發展到不可逆程度导致患者死亡时，如果家属的期望值过高或医患沟通不足，病人家属往往会迁怒于医务人员，容易引起医疗纠纷。
2、7住院病人存在的风险因素：、神经外科病人因意识障碍、肢体功能障碍、认知障碍及长期卧床等因素，很容易发生坠床、跌倒、走失、皮肤损伤、肺栓塞等风险。
3、实施护理风险的前瞻性和全程动态管理的策略
3、1提高管理艺术，调控负性情绪：采用分享权利的管理模式，将科室的护理质控项目细化、标准化并根据护士的工作资历和业务能力进行分工，让每位护士都参与科室的管理，做到事事有人管，人人有责任，充分调动护士的工作积极性和归属感。因为护士都希望完成与自已能力相称的工作，使自已的潜能得到充分发挥。所以作为护士长应知人善任，做到人尽其材，材尽其用，从而形成一种团结协作，积极向上的工作氛围；定期开展谈心活动，关心每位护士的思想和家庭生活情况，有困难时及时伸出援助之手，解决好她们的后顾之忧。工作之余经常组织一些集体活动，既缓解护士工作压力，又增进护士之间的交流与感情，共同营造一种和谐温馨的工作环境。
3、2成立神经外科护理风险管理小组：实行护士长---科护理安全质控员----值班护士的三级护理安全质控体系。采取护士长不定期抽查，质控员每天检查，值班护士每班自查的方式，实行层层把关、质控，防患于未然。
3、2、1加强护理人员的安全意识教育和培养：把护理安全教育做为每周一护士晨会的主题，将工作中的不安全因素及时提醒并制定整改措施，以院内外护理差错为实例，讨论借鉴，使每位护理人员能充分认识护理差错的新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟长鸣。其次科内每月开展护理安全隐患查摆和讨论会，使每位护士都融入到这项工作之中，从而增强她们的责任感，提高防范护理风险的能力；科内还定期组织全科护士学习《护士条例》《医疗事故处理条例》及相关法律知识，做到依法施护和做好自我保护。
3、2、2规范药品的管理：科内药品专人管理，每周检查、整理，防止药品积压和过期使用；急救药品则定位、定基数、班班交接、随用随补，保证急救所需；护士长每周五检查考评。其次是提高用药安全：高危药品单独存放，并用红色标签进行警示；口服药与外用药分类放置；特殊用药则严格按病情、年龄控制滴速和浓度，所有用药严格执行2人查对制度，确保用药安全。
3、2、3规范急救仪器的管理：急救仪器定点放置、专人管理，做到有检查、使用和维修保养记录；而且每台急救仪器挂操作流程卡，要求每位护士都会正确使用；急救仪器完好备用率为100%
3、2、4合理排班：神经外科护理工作的特点是突发性、不确定性、紧迫性，护士的排班按新老搭配，性格互补，能力互补的原则，各班次的工作量不同时实行弹性排班，确保在治疗和护理高峰及抢救病人时有足够的人力。
3、2、5重视急救护理细节管理：（1）制定各种疾病的抢救流程 ，（2）明确抢救过程中各位护士的分工，（3）执行口头医嘱时，必须复述一次，医生回答对方可执行，（4）规范抢救结束后的医嘱补录和医护记录的书写。
3、2、6认真履行告知义务：建立护理风险管理告知制度，将护理操作中高风险的项目归类成册，将可能出现的问题告知病人，完善签字记录。患者从入院到出院，都要依照程序，把护士需要做的护理内容和目的告知患者和家属，取得病人和家属的同意和配合，共同承担医疗风险。
4、结果：
神经外科护理质量和病人满意度明显提高（p均＜0.05）,病人投诉及护理差错发生率大为下降
护理风险管理实施前后护理质量比较
5、讨论
5、1护理风险的前瞻性管理是降低护理风险的根本保障
神经外科是护理风险的高危科室，病人病情危重、变化快、工作预见性差。因此应完善各种规章制度、制定抢救工作流程及风险应急预案，使护理工作有章可循，同时加强对药品、抢救仪器、护理人员的有效管理。
5、2护理风险的全程动态管理是降低护理风险的重要手段
医疗护理活动存在着许多已知和未知的高风险因素，而护理工作是一个连续、动态的过程，护理风险贯穿于护理工作全过程，加强风险制度贯彻落实的检查督导，注重环节质量控制，发现现存和潜在的护理安全隐患，及时化解护理风险，做到防范于未然。
参考文献
[1]王群.护理安全管理的实践与体会.中国实用护理杂志.2006,22(6):74-75
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