胸外科教学查房教案（推荐10篇）
程梅华46岁，已婚，汉族车祸致全身多处疼痛3 小时。（入院时间：20171008）
患者3小时前因车祸致全身多处疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺侧疼明显，呈持续性，自述当时无昏迷，略感头晕，无恶心呕吐，稍感胸闷气闭持续约20 分钟后好转，无畏寒发热，无咳嗽咯血，“120”送至我院急诊就诊，查“胸部三维CT 示左侧第2-11肋骨骨折，右肺上时及左肺下叶纤维增殖灶，左肺上叶不张，左侧胸膜肥厚。患者既往有肺结核病史10年，已治愈，否认有传染病接触史，无烟酒嗜好，否认既往有手术外伤史。入院查体：T36.8℃，P7 次分，91/66mmHg，R19次/分，NRS 评分1分，神志清，精神软，急性痛苦貌，头部未见明显异常，颈托固定在位，左腹部压痛明显，可及骨擦感，挤压征阳性，左肺呼吸音稍弱。心脏听诊无殊，心率73次/分，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾助下触及，骨盆挤压征阳，四肢活动无殊，右手尺侧稍肿胀。辅助检查：腰推维CT示:腰椎未见明显骨折征象，腰椎少量骨折增生，附见左侧髂骨及左侧第11肋骨骨折。头颅CT 末见明显异常。骨盐平片本见骨折征象，建议CT 三维检查。颈2椎弓可疑透亮线，建议MRI 检查。”
初步诊断：1多发性肋骨骨折 2.左侧髂骨骨折 3.全身多处软组织挫伤
鉴别诊断：患者有明确外伤病史，结合查体及影像学检查，诊断明确。入院后完善相关检查：血常规+血型(20171008):白细胞 20.18 ↑ *10~9/L，中性粒细胞百分比 88.8 ↑ %，中性粒细胞计数 17.92 ↑ 10^9/L，ABO血型 B型，RH血型阳性，Bs(空腹)+肝功常规 +心肌酶谱常规检查(20171008):谷草转氨酶 116 ↑ U/L，肌酸激酶 1073 ↑ U/L，肌酸激酶同工酶 28 ↑ U/L，乳酸脱氢酶 428 ↑ U/L，α-羟丁酸脱氢酶 239 ↑ U/L，空腹血糖 7.29 ↑mmol/L，尿常规套餐(20171009):蛋白质 2+ ↑，隐血 3+ ↑，酮体 1+ ↑，红细胞 11389.80 ↑ 10^12/L，白细胞 210.00 ↑个/uL，管型 4.21 ↑ /uL，细菌 152.80 ↑ /uL，RBC(高倍视野)2050.2 ↑ /HP，管型（低倍视野）12.21 ↑ /LP，尿异型红细胞 57.40 ↑，镜检红细胞 3+ ↑ /HP，镜检白细胞 1+ ↑ /HP，腹部彩超（20171009）：目前肝、胆、脾、胰、双肾未见明显外伤性改变，磁共振颈椎平扫（20171010）颈椎退行性改变，右手正斜位（20171009）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三维重建（20171009）：左侧髂骨（累及骶髂关节面）、左侧髋臼前柱、左侧耻骨上、下支、骶5椎体骨折，建议复查。
查房小结：带教老师指出:汇报病史时次序欠佳，应先突出重点，头部查体时应未用手触诊，肺部听诊顺序欠缺,肺部听诊应健侧后患侧，问诊方式欠缺，查体结束后未向病人致谢。同学提出：汇报病史时口头言语较多，准备不够充分。带教老师提问：1.患者气胸伴皮下气肿时触诊的体征？
2..气胸时胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋间隙如何寻找？ 3..血气胸时胸腔闭式引流的位置，拔管时间？ 4.胸腔内为何能抽出不凝血？
同学回答：1.触诊时可及捻发感。（回答正确）
2.气胸穿刺部位前胸壁锁骨中线与第二肋隙，根据胸骨角可确定第二肋间隙。（回答正确）
3.血气胸胸腔闭式引流部位位于腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙，拔管时间：可根据引流液多少而定，引流液小于50ml时可拔管，具体各医院亦有所区别。（回答不完全正确）4.（1）胸膜有纤溶的作用，可以抗凝
原因（2）胸腔内心脏跳动、肺的呼吸运动均使胸膜处于运动状态，使积血也在不停的运动，不利于凝血。
第三季度护理部护理查房
时间：2017-9-6 地点：普外科
参加人员：护理部主任及各科护士长 主持：李建霞
内容：普外科5床患者王小民护理查房
一、普外科护士长舒秀峰学习相关知识：
简要病史：5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头皮外伤，左下肢疼痛并出血。
临床诊断：1肠破裂
2头皮裂伤
3左胫骨开放性骨折
治疗要点：全麻下行肠破裂修补术，头皮裂伤缝合术，左胫腓骨骨折石膏固定术，术后持续心电监测，吸氧，胃肠减压，留置导尿，腹腔引流，抗炎补液维持电解质平衡等常规护理。
围手术期护理常规
1:评估：生命体征；既往史、生理状况、心理社会状态、营养状况、睡眠情况；家庭支持、治疗依从性；患者的一般检查检验结果等。2：心理护理：指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。使患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。
3：呼吸道准备：根据病人进行深呼吸锻炼，吸烟者瞩其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。
4：胃肠道准备：根据手术类型、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小便。
5：手术区皮肤准备：术前日洗头、剪指甲、更换清洁病号服，术日晨充分清洁手术区域皮肤。
6;特殊病人准备：纠正营养不良、脱水、酸中毒、糖尿病、高血压、心脏病、肝肾功不全等，甲亢病人术前服碘。
7：急症手术准备：争分夺秒，迅速建立输液通道，纠正休克；简单覆盖伤口；禁食备皮，药敏试验；急查血、尿常规，出凝血时间、血型、血型交叉试验；术前用药，嘱病人排尿或留置导尿管，及时与手术室沟通，急送手术室。
8：遵医嘱完善其他各项术前准备
二、责任组护士党建霞介绍病情：
5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头痛，左下肢疼痛并出血。急来我院急诊科行全腹部CT未见异常，腹平坦无胃肠形及蠕动波，全腹肌紧张，压痛（+），反跳痛（+），以下腹部明显，肝脾肋下未及，肝区双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢拍片提示左胫腓骨骨折，遂以“急性闭合性腹部损伤，左胫腓骨骨折，头皮裂伤”收住院。患者神志清楚，精神较差，伤后无头痛头晕，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，无恶心呕吐。自诉无慢性病史及传染病史。
护理计划：
（1）术后去枕平卧，头偏向一侧；（2）暂禁饮食；
（3）加床档，防止患者坠床；
（4）高流量吸氧4升/分，6小时后吸氧2升/分;（5）观察病人意识状态，生命体征及血氧饱和度；（6）胃管的护理，观察胃液的颜色、性质及量；
（7）尿管的护理，观察尿液的颜色、性质及量，准确记录24小时尿量；
（8）腹腔引流管的护理，观察腹腔引流液的颜色、性质及量；；（9）观察胃肠功能恢复情况，是否排气排便；
（10）遵医嘱给予抗生素及补液支持对症治疗，并观察有无药物不良反应；
（11）观察伤口敷料是否妥帖，有无渗血情况；（12）口腔护理，每日两次；
（13）皮肤护理，每日温水擦浴两次；
（15）协助患者翻身叩背，防止褥疮以及坠积性肺炎的发生；（16）患者清醒后做好心理疏导；（17）必要时给予止痛剂；
（18）教会患者做踝泵运动，预防下肢静脉血栓；（19）观察左下肢末梢血运情况；
（20）维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征；
（21）加强功能锻炼，促进静脉回流，防止肌萎缩及关节僵硬。目前存在的护理问题： 1胫腓骨骨折。
2有发生坠积性肺炎的可能。
三、各科护士长指导性意见：
屈小利：
1.观察左下肢末梢血运情况，评估患肢肿胀情况； 2.保持石膏托外固定清洁干燥，无松动移位防折断；
3.观察左下肢皮肤裂伤的愈合情况，为左胫腓骨骨折切开复位内固定做好术前准备；
4.功能锻炼的指导:1)股四头肌等长训练2）足趾伸屈练习3）直腿抬高练习：抬高角度30°--40°以上动作根据患者具体情况每组十个，每次四组，每天三次，循序渐进。5．高蛋白、高钙、高维生素饮食。黄改玲：
1.加强基础护理。
2.维持体液平衡和预防感染。3.做好病人的心理护理。刘敏英：
1.清淡饮食，进食易消化无刺激性食物。2.观察伤口敷料是否干燥妥贴，有无渗血情况。3.督促患者坚持做踝泵运动，预防下肢静脉血栓。4.观察受压部位的皮肤情况，防止褥疮形成。5.严格床头交接班。
6.保护患者安全，加床档，防止坠床。刘欢：
1.注意保暖，防止上呼吸道感染。
2.协助患者翻身叩背排痰，预防坠积性肺炎的发生。3.粗纤维饮食，预防便秘。
四、总护士长李建霞指导性意见：
1.安抚患者，稳定患者情绪，防止对二次骨折复位手术产生焦虑恐惧 心理。
2.加强基础护理，如口腔护理，皮肤护理，大小便护理。3.做好饮食指导。
题目：扩张型心肌病（Dilated myocardiophthy）时间：2016年5月17日
星期二 地点：心内科示教室及病房 教师：葛斌教授。
参加人员：高浩源、平立凤、冷海、李连祥、张晨、袁代凤、滕健、彭昕医师等。内容及步骤如下：
一 本次查房的目的：掌握扩张型心肌病的临床表现及治疗原则 二 由住院医师进行病例汇报：（简略）
三 由教师有针对性进行问诊、心脏体格检查、病例分析、讲解并总结； 本病例特点： 李斌，男性，27岁，住院号：376546 2 发作性心悸、乏力2年，加重伴双下肢水肿8天入院。
3.心脏查体（视、触、叩、听）:心脏扩大，心音，杂音，肝静脉回流征阳性，肝脏未触及肿大，双下肢水肿。
4.心电图示：房颤，ST-T压低。心脏彩超示左室弥漫性心肌病变，二尖瓣轻中度返流，肺动脉高压，左室收缩、舒张功能减低，心包积液。
典型临床特点：大（心腔扩大，尤其是左心室扩大），乱（心律紊乱），衰（心力衰竭，尤其是左心衰竭）、栓（血栓症，包括体循环、肺栓塞等）
四 由主管医师为主，对住院医师针对扩张型心肌病展开诊断，鉴别诊断及具体诊疗计划教学 1 扩张型心肌病诊断及诊断依据
诊断：扩张型心肌病 房颤 心包积液 肺动脉高压 心功能Ⅲ级 2.本病诊断依据：
青年男性，有慢性心衰临床表现，心脏超声示心脏扩大与心脏收缩功能减低。（排除缺血性心肌病、心脏瓣膜病、高血压心脏病、先天性心脏病、急性重症心肌炎等）3治疗计划： 病因治疗
针对心力衰竭的治疗 1)利尿剂
2）ACEI、或ARB的应用或B受体阻断剂： 所有LVEF<40%心衰患者无禁忌症均应使用，从小剂量开始。3）ACEI+B受体阻断剂（黄金搭档）4）醛固酮拮抗剂：螺内酯：20mg/D 5）依伐步雷啶
6）其他：洋地黄、血管扩张剂（扩张静脉：硝酸脂；扩张动脉：酚妥拉明：动静脉同时扩张：硝普钠）器械治疗
心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）五 总结
地点： 产科病区 记录人：王秋萍
教学对象：主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010级 承担科室（病区）：产科 时间： 2015-1-19-10：00
其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级 主管住院医师：骆淑娟
主查医师（姓名及职称）：梅苏副主任医师 其他人员（姓名、职称、职务、科室）
姓名：王秋萍 职称：主治医师 职务：无 科室：产科
姓名：张焕勤 职称：主治医师 职务：无 科室： 产科 姓名：张金瑞 职称：住院医师 职务：无 科室：产科 姓名：李小容 职称：护士
职务： 无
科室：产科 教学查房题目：前臵胎盘
病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史 姓名
杜小兰 年龄27岁；性别：女 职业：无 主诉：停经30+1周，阴道少量流血1天
病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：
已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前臵胎盘状态，深圳光明新区中心医院科教科编制
无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前臵胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。门诊拟“1.完全性前臵胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案：
查体：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断： 1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈
住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前臵。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前臵胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿深圳光明新区中心医院科教科编制
窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。
主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：
骆淑娟住院医师补充病史：患者第一次妊娠，孕前未做过妇科检查及孕前检查，不清楚宫颈及子宫有无畸形，孕前及孕早期未服用叶酸，未出现阴道流血，孕27周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗一周，效果好。
目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：
1、硫酸镁是否继续使用？
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？
3、病人问什么时候出院？
学生体格检查情况记录：测Bp117/70mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。
主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规深圳光明新区中心医院科教科编制
范操作示范）：
1、测量血压时手臂袖带与心脏位臵臵于同一水平；
2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。
实习生发言：
1、逐条归纳病例特点：
陈佳：该病例特点：
1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前臵胎盘典型病史；
2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前臵状态；
3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；
4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。
韩小薇：
1、孕早期提示胎盘前臵，孕中期阴道少量出血符合前臵胎盘典型病史；
2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；
3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；
4、无阴道壁及宫颈出血；
5、体查未发现子宫强直收缩。
曾学健：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。
2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。
陈佳：该病人诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"入院。②查体：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，深圳光明新区中心医院科教科编制
无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。③辅助检查：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前臵。鉴别诊断：
1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。
韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。
3、学生向老师请教问题：
问题1：该病人需不需要使用止血药？ 问题2：该病人需不需要使用抗生素？ 问题3：病人什么时候停止使用硫酸镁？ 问题4：使用地塞米松的剂量和时机？ 问题5：什么时候终止妊娠？
主管住院医师生发言：
1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。
2、解答实习学生的提问。
1、该病人需不需要使用抗生素？回答是不需要的，因为病人出深圳光明新区中心医院科教科编制
血不多，出血时间短，引起感染的机会很小，所以没有必要使用，但是如果一直有出血，建议小剂量预防用药。
2、该病人需不需要使用止血药？回答是不需要的，因为病人出血不多，出血时间短，孕妇本身是高凝血状态，很容易止血的。
3、病人什么时候停止使用硫酸镁？入院后用药24小时，无宫缩无不适可以停药。
4、使用地塞米松的剂量和时机？孕34周前有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小时停用。
5、什么时候终止妊娠？前臵胎盘终止妊娠的时机，分病情决定，①、孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，及时终止妊娠；②、孕龄达36周以上，胎儿肺成熟者；③、胎龄34-36周发现胎儿窘迫，或者胎儿胎心异常，监测胎肺未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠；④胎儿已死亡或难以存活的畸形，如无脑儿，终止妊娠。
3、向实习学生提问和主查医师请教问题。
提问实习生：问题1：前臵胎盘的定义是什么？
陈佳同学回答：前臵胎盘的定义是：正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁，后壁或者侧壁，妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，下缘达到或者覆盖宫颈内口，位臵低于胎先露补，称为前臵胎盘。问题2：前臵胎盘的分类？韩小薇答：根据胎盘下缘余宫颈内口的关系，分为3类，完全性前臵胎盘，部分性前臵胎盘，边缘性前臵胎盘。
问题3：前臵胎盘的高危因素有哪些？陈子馨答：多次流产及刮深圳光明新区中心医院科教科编制
宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前臵胎盘等。
骆医师发言：大家回答很正确，有几个问题请示上级医师：
1、硫酸镁是否继续使用？
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？
3、病人问什么时候出院？
主查医师梅苏副主任医师发言：
1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。
首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。首先
1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前臵胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。
深圳光明新区中心医院科教科编制
3、病人问什么时候出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。
阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。
现在问同学们几个问题，问题1：这个病人的前臵胎盘类型是什么？依据是什么？韩小薇答：完全性前臵胎盘，依据是：B超1月17日:晚孕，单活胎，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前臵。
问题2：这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前臵。
问题3：检查前臵胎盘的病人最重要的细节是什么？
陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答：“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送”
问题4：该病人治疗上要注意什么？
陈佳答：“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息” 韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前臵胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近深圳光明新区中心医院科教科编制
或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位臵胎盘。所以，中期B超提示胎盘前臵者，不能诊断前臵胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前臵。检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。
2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。
针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前臵胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？答：高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前臵胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前臵胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。
问题2：该病人辅助检查中还要注意观察什么？答：血常规有没贫血，贫血者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。
问题3：前臵胎盘的分娩方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方深圳光明新区中心医院科教科编制
式？答：根据前臵胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。
问题4：如何预防该病的发生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的妇女戒烟戒毒，加强产前检查和正确的孕期指导，早期诊断前臵胎盘，及时正确处理。
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
梅苏副主任医师发言：骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前臵胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能导致前臵胎盘，前臵胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍，副胎盘的位臵容易接近宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前臵胎盘选择剖宫产时注意切口的选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前臵胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与，术中发现胎盘植入必要时切除子宫。
4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）
梅苏副主任医师：该病的难点是疾病的处理，原则上是：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据深圳光明新区中心医院科教科编制
病情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前臵，处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以一定要掌握。
5、病情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。）］向实习学生及住院医师提问。
下面就终止妊娠讨论几个问题： 问题1：该病人什么时候终止妊娠？
答：无阴道流血，无宫缩可以待产至足月后剖宫产。问题2：术前要做什么准备？
答：术前讨论，备血及请上级医师参与手术。问题3：术后注意事项有哪些？
答：注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
前臵胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前臵胎盘，肯定是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况，待产至胎儿足月，若出现再次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染，术中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。术后抗生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。
6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：
深圳光明新区中心医院科教科编制
前臵胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上将终止妊娠的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。所以给大家今天讲的都是最新内容。
7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：
这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随时手术。
8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。
主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）：
通过这次学习大家对前臵胎盘有了较深刻的认识，要求掌握其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防，关于相深圳光明新区中心医院科教科编制
关资料建议参考《第八版妇产科学》及《中华妇产科学》。给大家布臵的任务是前臵胎盘手术中什么情况下切除子宫？切子宫的时候要注意什么？
查房日期： 2021 年 3 月 17 日 7 ： 30 —— 2021 年 3 月 17 日 8 ： 30 | ||||
教学查房 主持教师 | 刘业强 | 职称：R高级 □中级 □初级 | 记录者 | 陶慧 |
参与人员类别 | R住培 R专培 R研究生 □实习 □见习 □进修人员 R本科室医护人员 □其他____________ | |||
参与人员签名 | ||||
病人信息 | ||||
病区：光医学科病区 | 床位：22 | 住院号：068434 | 入院日期：2021-3-12 | |
患者姓名：陈素芬 | 性别：女 | 年龄：78 | 住院天数： | |
入院诊断：皮肌炎、低蛋白血症 | 目前诊断：皮肌炎 | |||
查房内容 | ||||
教学查房内容：（包括实习医师汇报病史、查体，上级医师补充，分析讨论，总结归纳等） 实习医生杨晋简要汇报了该患者的病史，该患者主要病例特点为：（1）患者老年女性，慢性病程，入院前诊断不明确，反复治疗效果不佳。（2）现病史：患者于2020年8月无明显诱因下头皮起疹，伴痒，2周后皮损扩散，累及躯干、上肢。于当地医院就诊，诊断为“湿疹”，治疗效果不佳。2020年11月至新华医院就诊，疑诊“皮肌炎”，予倍他米松尿囊素乳膏外涂、地氯雷他定口服治疗，皮损略有好转。2020年12月因患者上肢及躯干新发小水泡伴痒，部分搔抓破溃至虹桥医院就诊，考虑“天疱疮”，予外涂药物止痒、局部注射等治疗8天后好转。半月前，患者无明显诱因下瘙痒加重，皮损处大量脱屑，遂来我愿就诊，拟“皮肌炎”收治入院。（3）查体：头皮泛发红斑，上覆白色细碎鳞屑；眶周、胸前、腰腹部、双上肢、泛发红斑、紫红斑，边界不清，可见皮肤异色症，伴皮肤萎缩及明显毛细血管扩张，部分表面覆有小片状白色鳞屑，易脱落，Auspitz征（-）。可见抓痕、糜烂面，表面黄色渗液、渗血。四肢近端轻微压痛。刘业强主任提出问题：（1）皮肌炎的诊断标准？（2）为什么内眦部是紫红色？（3）肺部听诊顺序是什么？总结：临床医生一定要细心认真观察，不要漏掉每一个皮损，问诊也要详细，要对患者负责。 | ||||
教学查房流程 篇6一、主持查房者必须是科主任或主任医师 二、参加人员：副主任医师、主治医师、住院医师、护士长、实习生 三、病例选择要求：每科准备2 个病种（有一定的典型性或便于对某一症候群进行分析的病例，不要选择疑难杂症和术后病人） 四、教学查房具体步骤： 1、按主持查房者—分管床位医师（职位由高到低）—护士长—实习生的顺序依次进入病房 2、站位：主持查房者一般站立于病人的右侧；实习医师与主查医师相对而立（站于病人的左侧）；分管床位的医师（副主任医师、主治医师、住院医师）站立于病人床尾（人较多时，住院医师也可站立于实习医师l侧）；其他医师、护士长则随机站位。 3、实习生汇报病史（注意学生要事先自己采集病史） 4、住院医师补充（或治疗组上级医师补充） 5、查房者针对病史提问（提出不足） 6、实习生进行全身体格检查及专科体检（走到病人右侧做体检） 7、针对体检指出不足，查房者做专科体检示范 8、按主持查房者—分管床位医师（职位由高到低）—护士长—实习生的顺序依次退出病房 9、回办公室进行教学查房讨论： ①临床表现 ②诊断 ③鉴别诊断 ④治疗 ⑤新进展 ⑥此间穿插查房者与学生互动（学生提问或治疗组医师或下级医生提问） ⑦查房者对本院医师或实习生提问 10、查房者总结 如何组织教学查房 篇7一、教学查房意义 定期开展针对住院医师的教学查房活动，是促进住院医师成长的重要的床边教学形式。教学查房集中体现了一个医院、一个科室和一位带教医师的医疗水平和教学水平，其重要性突出表现在：一是完成好住院医师规范化培训的重要环节和手段；二是书本知识和临床实践结合的重要途径；三是潜移默化、言传身教的重要课堂；三是培养临床师资、建立教学梯队的重要之路。因此，各住院医师规范化培训基地应高度重视教学查房这种教学形式，营造氛围，形成制度，规范运作，务求实效。 二、教学查房要点 （一）教学查房前的准备 带教医师方面： 1.病例准备。选择原则：有教学意义的典型病例；有利于培养临床思维能力，需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。 2.教学准备。包括教学内容、重点与难点、教学方法与手段、作业与参考文献。若需要，可准备PPT。参加教学查房的住院医师的准备： 1.要准备汇报病例的所有资料，包括查房病历、辅助检查资料等； 2.查房前要到病人床边看病人，要求住院医师带着问题参加查房。 （二）教学查房的流程 1.开场白:由主持教学查房的带教医师向参加查房的全体人员简要说明此次教学查房的目的和注意事项。 2.主管住培生汇报病历（一般在办公室，限定时间5分钟左右），包括简要汇报病史、体格检查、辅助检查中的主要发现；提出初步诊断和问题。这个时间，带教医师可进一步核对病历。 3.带教医师床旁核对病史和体格检查。要求带教医师基本功要过硬！首先，带教医师通过在病人床旁核对重要的病史、补充询问遗漏的病史，向住培生们传授病史采集的技巧和方法，强化住培生们问诊的基本功训练。其次，请住培生首先做重点体格检查。带教医师补充遗漏的部分，纠正不规范的体格检查操作手法，借此机会，手把手地指导住培生体格检查，并有针对性地进行规范示教。再次，通过床边与患者的交流，如了解患者对治疗的依从性，进行必要的指导，根据具体情况解答患者的疑问，感谢患者的配合，说明下一步将对患者进行的检查和治疗计划。指导住培生医患沟通的技巧。4.讨论（一般在医生办公室进行） 讨论的每一步骤应先由住培生进行分析，随后由带教医师进行补充、纠正和指导。 一是小结病例特点。带教医师对病历书写进行检查主点评，指出不足之处；避免简单重复病历，但要求条理清晰；对重要的特征性的辅助检查进行判读。 二是诊断与鉴别诊断（强化临床思维训练）。提出初步诊断（强调规范和完整的诊断）、诊断依据（要求条理清晰，重点突出）；提出鉴别诊断及其依据（强调鉴别要点）。 三是诊疗计划。包括病情评估；进一步检查；治疗方案（近期、远期）；根据患者情况进行健康指导。 三是总结。应基本包括：指出住培生应掌握、熟悉、了解的内容；还需要思考的内容；建议阅读的资料和思考题。 （三）教学查房注意事项 1.带教医师及参与教学查房的人员应态度认真、情绪饱满、语言亲切、仪表端庄，注意保护性医疗制度。 2.在教学查房过程中应注意培养和树立医学生良好的医德医风、注重专业素质的培养，并适时训练临床沟通技能。 护理教学查房基本流程 篇8护理教学查房基本流程 第一步：查房前准备 1.主查者准备： 1）选择评估病人，学生可在带教老师帮助下选择病例，准备病史，拟提问题，查阅文献。 2）制订查房方案（查房目标，重点分析内容，拟提问题）3）将病史和拟提问题提前发给参与者。 2、参与者准备：熟悉病情，翻阅资料。 第二步：现场评估 主查者和参与者到床边评估病人（带体检物品） 第三步：主查者汇报病史 汇报入院病史（包括生理、心理、社会）→ 病情的演变过程 → 主要治疗、护理 →提出目前护理诊断、相关因素，护理措施 → 带教老师补充病史 → 学生提出护理过程中困惑的问题。 第四步：讨论和分析 主查者按查房教案重点分析内容提出讨论与分析如：护理问题是否恰当；相关因素是否确切；护理措施是否得当；是否符合病人需求；是否落实到实处；是否有效果评价。 第五步：结合本病例介绍有关国内外治疗护理的新进展 第六步：小 结 1、评价病史汇报、评估方法是否完整、准确 2、评价护理程序的运用程度 3、提出该病人目前存在的问题，需进一步解决的问题 教学查房制度和规范 篇9教学查房是临床教学的重要方式之一，是培养医学生认识疾病、分析病情及诱导学生临床思维能力的一种有效手段，同时可以提高临床医学教学质量和诊疗水平。教学查房一般由副主任医师以上人员主持。 教学查房规范化要求： 1、教学准备：教学查房前由带教老师确定所查病人。其病种应以符合实习大纲要求的多发病、常见病为主，病历由床位实习医生书写。查房前提前通知床位实习医生做好准备，并指导参阅有关文献资料。要求带教老师及床位实习医生熟悉病情，全面掌握近期的病情变化。 2、计划目标：根据所查病例从基础理论到病因、发病机制、病理生理等进行讲解，要求带教老师熟悉教学内容重视基础理论和技能培养。 3、操作指导：带教老师进行规范化体检指导、其手法顺序正确。 4、临床分析：结合病例，带教老师分析诊断及治疗方案，深入讨论。 5、启发教学：启发学生提问，诱导学生的临床思维兴趣，耐心解答学生提出的各种问题。 6、归纳总结：及时纠正学生的不足，引导学生归纳总结学习内容和收获。 7、为人师表：要求带教老师着装大方整洁，谈吐文雅、礼貌带人、体恤病人。 教学查房病历应用病历推车将病历夹推至病房，病历及各种辅助检查材料不得放在病床、床头柜等处，暂不用时放在病历车上。床位实习医生取出病历应双手递交给带教老师。进入病房顺序为：最高职务医师在前，以年资高低依次排列进入，实习生在后。查房时排列：主查医师站在病人右侧，床位实习医生站在对面，低年住院医师及实习医生站在床尾。出病房时，最高职务医师先出，实习生最后。 在教学查房过程中，应检查学生熟悉了解病情的程度，检查技能以及临床逻辑推理、分析、判断和独立解决问题能力，教师切不可先声夺人，在病人面前滔滔不绝的演讲，使学生失去演示和验证自己临床能力的机会。 教学查房后应及时登记。科主任及教研室定期对教学查房进行检查及评价，以便找出问题、看到不足，不断总结经验，努力提高教学质量。 教学査房规范 教学查房是临床实践教学的重要环节，是培养实习医师临床能力的有效途径。与三级医师医疗查房不同，教学查房突出的是教学目的与要求，以实习医师(医科大学实习学生)为讲解对象。因此在组织临床教学查房时要根据教学大纲、实习大纲要求，明确教学目标，充分体现教学查房的教学特点和提高临床教学质量的功能。 数学查房的目的，在促进实习医师掌握病史采集、体格检查、病情演变、实验结果分析、医嘱、病程记录及与患者的沟通技巧等临床工作基本规范与程序，提高其临床思维能力和临床实践能力，促进医学生把书本知识转变成实际临床工作能力,促进医学生向临床医生的过渡；同时提高临床医师的教学水平和临床工作能力，实现教学相长。 为规范教学查房的模式和流程，确保教学质量，提高教学效果，特制订本规程。 一、查房前准备 1、主持教学查房医师 （1）病例准备：教学查房应按照数学大纲的要求确定教学目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），病例应是本专业的常见病、多发病，且经过治疗有明显疗效的患者。要提前做好患者的沟通工作.得到配合与理解。 （2）教学准备：主持教学查房的医师事先要通知实习医师所查的病例床号，教学查房前主持查房医师应熟悉患者病情,全面掌握近期演变情况。 （3）教案准备：涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、讨论作业与参考文献。 2、实习医师 （1）针对查房要求，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识。 （2）查房前实习医师应先到床边，通过询问病史和体格检查，了解病情，掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，并做好相关准备工作，如检查病历、各项检查报告等。 （3）准备好教学查房所需的器械，包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、毛等。 二、教学查房过程 第一阶段：（时间5分钟） 地点：示教室（暂无示教室的科室可用办公室代替）内容：主持查房医师向参加查房的全体人员简要说明此次教学查房的目的和注意事项，提出教学重点、应掌握的重要体征和理论要点（可以是疾病的某一方面，如病因、发病机制、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗等）。 第二阶段：（时间30分钟）地点：患者病房 内容： 1、汇报病历：主管床位的实习医师（学生）向病人问候并希望患者予以配合后，脱稿向主持医师简明扼要地汇报病史，包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），入院情况及诊断，住院后病情变化，诊疗效果及重要的临床检查结果等。同时其他实习医师可以补充汇报。 要求：口齿清楚、语言流利、表达精炼、重点突出（时间10分钟） 2、住院医师（初级带教老师）补充汇报：重点补充近期病情演变以及实习医师汇报中遗漏的病情。 要求：不重复实习医师已汇报过的内容，主要补充不足（时间3—5分钟） 3、主持教学查房教师（高级带教老师）指正汇报内容：实习医师报告完毕后，查房教师通过询问患者，核实病历汇报内容，并实施必要的体检，切实掌握病情。在此基础上，针对汇报中的不足或缺漏之处予以指正，同时通过提问，进一步熟悉病情。教师应指导实习医师掌握正确汇报病史的要领。 4、实习医师对患者进行体格检查：根据教学要求和发现的问题，带教老师指导实习医师进行必要的相应的体格检 查，特别是与诊断及鉴别诊断有关的检查，正确认识、感知阳性体征，尤其是被忽略或误识的体征。 教师应注意纠正实习医师在问诊与查体中存在的问题，做必要的示范。特别是要引导实习医师注意所查病历重要的体征（重点选择阳性体征和重要的阴性体征）及其在疾病过程中的变化，检查实习医师是否正确掌握查体手法，主持查房医师应先向病人解释清楚，以免引起误会。在临床不许可的情况下，也可以模拟方式进行。 5、提问：教学查房过程中，主持教学查房医师要善于提问一些基本理论知识或基本操作的问题，提问对象涵括其他实习医师。 6、告离病员，整理衣被并致谢。第三阶段（时间25分钟）： 地点：示教室 内容： 1、实习医师进一步总结、概括病患的重要阳性和阴性体征、实验室检查结果、影像学所见、诊断、本次住院经过、存在问题等。主持教学查房医师对汇报病历实习医师的汇报情况及体检情况进行评价。 2、病例分析讨论 主持教学查房医师组织引导实习医师围绕本病例的诊断、鉴别诊断、病因、病理机制，进一步明确诊断的检查方 法、治疗原则、愈后、相关的医学伦理、心理问题、预防与行为指导等问题进行互动式讨论，以理解掌握相关的临床基本理论、基本知识、基本技能为主。查房教师应运用启发式教学方法，通过互动，引导实习医师进行科学的临床思维，培养实习医师独立思考和独立诊治疾病的临床思维能力；在提问与讨论的基础上，对病人的病情进行较系统的分析，分析的重点要放在结合本病例特点，运用国内外新进展、新观点来分析病人的病史特点、病因、发病机理、诊断标准依据，鉴别诊断要点、重要辅助检查的意义（充分利用影像学、实验室检查资料）、治疗原则与方案的选择等进行分析、讨论。主持查房医师还要善于以问题为引导，运用适当的指向性提问、提示、探究等技巧充分诱导、调动实习医师的思维与兴趣，整个过程应围绕本病例的特点进行。 3、归纳总结： 主持教学查房医师总结归纳该病例中应掌握的内容，对实习医师在查体讨论中出现的问题进行评讲，综合查房全过程，结合实习医师在专业知识、操作技能等方面存在的问题，进行系统的归纳总结： （1）总结本次教学查房是否达到预期的目标。（2）点评实习医师及其他医师在教学查房中的表现，提出改进意见。 （3）根据需要，提出问题、布臵作业如思考题和制定 阅读参考资料。 4、记录： 教学查房时实习医师和分管床位的医师应作好查房记录，尤其是病情分析情况、诊断与鉴别诊断、治疗措施、下一步的诊疗方案等。查房结束后，要及时书写教学查房记录。 三、基本要求 1、主持查房教师：由主治医师（讲师）以上职称教师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年住院医师或具有高级职称的教师主持。 参加人员：病区主任、带教教师、教学秘书、住院医师、实习医师。 2、主持查房医师要 （1）紧密围绕本次教学查房目的。 （2）必须紧扣病人情况进行分析、讨论；适当进行拓展，如适当介绍有关新进展，但注意避免成为“小讲课”。 （3）以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。 （4）结合病例，以临床查房工作为载体，充分体现临床实际工作环境与要求，并注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。 （5）鼓励采用双语教学。双语查房属于教学查房，应符合教学查房要求。 （6）注意调动实习医师主动参与查房，扮演好“医生”角色，做好病史采集与体检工作，注意区别与见习带教和病例讨论。 3、教学查房周期：病区每两周开展一次，落实具体的时间和内容，保持相对固定。查房时间以1小时左右为宜。 4、教学查房应实习医师为授课对象，按教材规范进行授课。查房时要求适当应用英语专业词汇等。查房过程中主要采用启发式、引导式和以问题中心式（PBL）教学。注重培养实习医师临床诊疗思维能力。 5、分管教学的主任应事先听取主持教师准备情况的简短汇报，给予指导和认可。对于新担任此项工作的青年教师，各科室可组织集体备课听取汇报，并给予指导。 6、教学查房时间应与医疗查房时间错开，以尽量减少对日常医疗工作的影响。病区在工作安排中应保证实习医师和主持教师能按时实施此项工作，避免随意更换时间和内容。 7、注意保护性医疗制度，符合医学伦理要求，与病人交流要讲究谈话艺术，为病人保守秘密，要有爱伤观念，查体部位不应暴露太多，时间不宜太长。 8、教学查房时必须采用普通话，注意态度认真、情绪饱满、仪表端庄、语言亲切；着装整洁大方，体恤患者，要体现人文关怀、爱心意识，查前向患者解释取得支持，查后 对患者的配合要表示感谢；树立良好的医德风范。注意培养下级医师医德医风、业务素质和临床教学意识。 脑室引流的教学查房 篇10查房内容：脑室引流的护理 查房形式：护理教学查房 查房地点：十六病区 查房时间：2013-04-12 主讲人：陈春红 参加人员：徐丽丽 邵小萍 缪小勤 任飞燕 杨敏 黄薪屹 施思 顾优 陈佳雯 陈香香 实习生 陈春红：大家好！我们今天组织一次教学查房, 目的就是让各位对脑室引流的护理有一个更深入的了解，从而提高我们的护理水平。下面有责任护士介绍病情。 杨敏：抢5床 张德成，男，67岁，因“突发意识不清17小时余”于04-11由门诊拟诊为“丘脑出血 脑室铸型”收住入院。查头颅CT示：丘脑出血，三脑室、四脑室出血，脑室铸型。患者神志欠清，GCS6分，头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝。入院后于10：45在全麻下行“双侧侧脑室外引流术+气管插管术”。术后患者神志欠清，GCS8分，自动睁眼，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝。于04-12在无菌操作下行”尿激酶引流管冲洗”。 陈春红：通过杨敏的汇报，大家对病情有了大致的了解，对于病史大 家还有什么不清楚的或想进一步了解的？ 全体护士：没有。 陈春红：脑出血的病人如何观察病情变化呢？ 黄薪屹：(1)意识变化：是反映病情变化，判断病情进展的一个重要指征。一般认为昏迷出现快而深，表明出血早期即破入脑室，或出血量较大；浅昏迷状态，表明出血量少，出血可能局限大脑半球或内囊外侧。(2)瞳孔变化：脑出血患者起病早期瞳孔缩小，多因大脑半球出血动眼神经受血液刺激所致。病侧动眼神经受压，可见一侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失。脑桥出血，破坏了脑干内交感神经纤维，瞳孔呈针尖样，眼球固定。(3)生命体征：认真观察呼吸、脉搏、血压的变化，可协助诊断病情，及时进行处理。如放出血早期，呼吸多深而馒，病情恶化时，即表现快而不规则；如出现呼吸急促、潮式呼吸、叹息样呼吸或双吸气，则说明呼吸中枢受到损害。若脑出血患者表现剧烈头痛呕吐、脉缓慢、血压升高、伴有意识障碍如进入昏迷以及瞳孔大小不等改变，应考虑为颅内血肿形成所致的脑疝前期表现。(4)观察排泄物：应注意观察呕吐物及大便的颜色及性质，及时留取标本。如呕吐物为咖啡色及柏油祥便，应密切观察血压；脉搏变化，查血型及交叉反应试验，备好输血器。若胃隐血阳性，应常检查pH值使胃液保持中性状态，按医嘱给服制酸剂或抑制胃酸分泌药物。陈春红：下面我来讲一下脑室引流的术后护理.1 病人回病房后，应立即在严格的无菌条件下接上引流瓶或袋，并将引流瓶或袋悬挂在床 头，引流管的开口需高出侧脑室平面10~15cm以维持正常的颅内压。家属不要随意改变引流瓶或袋的位置和高度。2.保持引流通畅，避免引流管受压、扭曲、成角、折叠。妥善固定，防止引流管脱出。术后病人头部活动范围应适当限制，翻身和护理操作时应避免牵拉引流管。对意识不清、躁动病人，要加强防护措施，一旦引流管脱出或与引流瓶脱开，切忌自行接回，应立即通知医护人员进行消毒处理。3.观察记录引流速度和引流量，一般每日引流量以不超过500ml为宜，引流速度和量过快或过多应通知医生。如病人有颅内感染，脑脊液分泌增多，则引流量可相应增加。4.注意观察脑脊液的性状，正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1~2日脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。若术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液颜色逐渐加深，有脑室内出血，应马上通知医生。颅内感染的脑脊液浑浊，呈毛玻璃状有絮状物。5.每日定时更换引流瓶或袋，记录引流量。操作应由护理人员执行并应严格遵守无菌原则。6.拔管，开颅术后脑室引流一般不超过3~4天，拔管前一日，可试行抬高引流瓶或夹闭引流管，以了解脑脊液循环是否通畅。夹管后如病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即开放夹闭的引流管并通知医生。 陈春红：患者行尿激酶引流管冲洗是应注意哪些？ 杨敏： 行尿激酶灌注操作时，严格执行无菌操作，及时更换敷料，每日更换引流瓶，引流管接口处用无菌敷料包裹。尿激酶灌注时剂量不宜过大，以免引起再出血。期间应密切观察有无颅内高压症状，必 要时提前开放引流管，以减轻颅内压力，降低再出血的发生率。陈春红:脑室持续引流中出现故障时如何处理？ 缪小勤:（1）防止引流管曲折，护士应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。（2）防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅。（3）防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得主动合作，对于意识障碍者可用布制约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定1～2针且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。若为连接管接头处脱开，应及时关闭引流管上端，在无菌操作下迅速更换一套脑室引流装置 陈春红：脑出血术后饮食我们应注意哪些呢？ 顾优：患者鼻饲流质时应注意①少量多餐，每次量少于200毫升．间隔时间大于2小时，防止消化不良。②宜高热量，高蛋白，高营养，低盐饮食。避免由于钠离子在机体潴留可引起血压升高，进而导致颅内压升高。保证病人营养，有利于手术后组织的修复。③温度38～40℃，防止烫伤病人。④抬高床头15°～30°，进饮食后半小时内 勿改变病人体位，防止食物反流。⑤防止胃管脱出，胃管脱出时注入食物可导致食物进入呼吸道引起窒息，应妥善固定不能自行拔出。⑥喂食前要证明鼻饲管确实在胃内。处于恢复期的病人，痰浊淤血症状基本缓解，病人体质虚弱表现比较突出。此时，应注意饮食调理。饮食宜清淡，宜食易消化、维生素含量高的饮食，忌肥甘，戒烟酒，多食白菜、萝卜等粗纤维食物，保持大便通畅。由于膳食中的脂肪量下降，应适当增加蛋白质摄入量。可由瘦肉，去皮禽类提供，可多食鱼类，特别是海鱼，每日还要吃一定量的豆制品，如豆腐、豆干，对降低血液胆固醇及改善血液黏滞有利。每日食盐用量要小，大约3克左右，可于烹调后再加入盐拌匀即可。为了增加食欲，可以在炒菜时加一些醋、番茄酱、芝麻酱。食醋除可以调味外，还可加速脂肪的溶解，促进消化和吸收。芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。此外，要经常饮水，尤其在清晨和晚间，这样可以稀释血液。 陈春红：脑出血术后康复要注意哪些？ 杨敏： 1、高压氧治疗 2、正确的体位摆放(在床上)：抗痉挛体位、定时翻身。 3、针灸治疗、中药治疗 4、体位转移训练：包括在床上的翻身、坐位的平衡、从床到轮椅的转移以及反之等等。(基本上大部分患者可以在无需外人帮助的情况下独立完成，从而提高生活质量) 5、语言训练：有专门的治疗师。可以有一对一的治疗方案。 6、如果下肢肌力达到3级，应当开展步态训练。(简单说是教会走正常的步态，建议一定要做，正确的步态对恢复是相辅相成的，不正确的步态得不到纠正的话以后将很难再改变。)PS:偏瘫肢体功能训练也在这个里面。 7、物理治疗：功能性电刺激、中频脉冲电疗法等等。 8、保持关节活动范围：四肢关节应有被动运动、主动运动-辅助运动逐渐过渡到主动运动。被动运动完全有康复治疗师完成，主动运动-辅助运动由患者自己外加旁人辅助完成。 【胸外科教学查房教案】推荐阅读： 胸外科见习大纲07-21 胸外科医师试题12-25 胸外科护士试题及答案09-10 胸外科护士实习工作总结09-26 外科胸外科练习题考试题11-25 护士胸外科的实习工作总结10-01 胸外科优质护理的领头雁12-30 外科教学查房心得体会06-14 外科护理查房06-14 脑外科个案查房09-08 |
