普外科护理查房范文

普外科护理查房范文（通用5篇）

普外科护理查房范文 篇1

第三季度护理部护理查房

时间：2017-9-6 地点：普外科

参加人员：护理部主任及各科护士长 主持：李建霞

内容：普外科5床患者王小民护理查房

一、普外科护士长舒秀峰学习相关知识：

简要病史：5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头皮外伤，左下肢疼痛并出血。

临床诊断：1肠破裂

2头皮裂伤

3左胫骨开放性骨折

治疗要点：全麻下行肠破裂修补术，头皮裂伤缝合术，左胫腓骨骨折石膏固定术，术后持续心电监测，吸氧，胃肠减压，留置导尿，腹腔引流，抗炎补液维持电解质平衡等常规护理。

围手术期护理常规

1:评估：生命体征；既往史、生理状况、心理社会状态、营养状况、睡眠情况；家庭支持、治疗依从性；患者的一般检查检验结果等。2：心理护理：指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。使患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。

3：呼吸道准备：根据病人进行深呼吸锻炼，吸烟者瞩其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。

4：胃肠道准备：根据手术类型、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小便。

5：手术区皮肤准备：术前日洗头、剪指甲、更换清洁病号服，术日晨充分清洁手术区域皮肤。

6;特殊病人准备：纠正营养不良、脱水、酸中毒、糖尿病、高血压、心脏病、肝肾功不全等，甲亢病人术前服碘。

7：急症手术准备：争分夺秒，迅速建立输液通道，纠正休克；简单覆盖伤口；禁食备皮，药敏试验；急查血、尿常规，出凝血时间、血型、血型交叉试验；术前用药，嘱病人排尿或留置导尿管，及时与手术室沟通，急送手术室。

8：遵医嘱完善其他各项术前准备

二、责任组护士党建霞介绍病情：

5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头痛，左下肢疼痛并出血。急来我院急诊科行全腹部CT未见异常，腹平坦无胃肠形及蠕动波，全腹肌紧张，压痛（+），反跳痛（+），以下腹部明显，肝脾肋下未及，肝区双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢拍片提示左胫腓骨骨折，遂以“急性闭合性腹部损伤，左胫腓骨骨折，头皮裂伤”收住院。患者神志清楚，精神较差，伤后无头痛头晕，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，无恶心呕吐。自诉无慢性病史及传染病史。

护理计划：

（1）术后去枕平卧，头偏向一侧；（2）暂禁饮食；

（3）加床档，防止患者坠床；

（4）高流量吸氧4升/分，6小时后吸氧2升/分;（5）观察病人意识状态，生命体征及血氧饱和度；（6）胃管的护理，观察胃液的颜色、性质及量；

（7）尿管的护理，观察尿液的颜色、性质及量，准确记录24小时尿量；

（8）腹腔引流管的护理，观察腹腔引流液的颜色、性质及量；；（9）观察胃肠功能恢复情况，是否排气排便；

（10）遵医嘱给予抗生素及补液支持对症治疗，并观察有无药物不良反应；

（11）观察伤口敷料是否妥帖，有无渗血情况；（12）口腔护理，每日两次；

（13）皮肤护理，每日温水擦浴两次；

（15）协助患者翻身叩背，防止褥疮以及坠积性肺炎的发生；（16）患者清醒后做好心理疏导；（17）必要时给予止痛剂；

（18）教会患者做踝泵运动，预防下肢静脉血栓；（19）观察左下肢末梢血运情况；

（20）维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征；

（21）加强功能锻炼，促进静脉回流，防止肌萎缩及关节僵硬。目前存在的护理问题： 1胫腓骨骨折。

2有发生坠积性肺炎的可能。

三、各科护士长指导性意见：

屈小利：

1.观察左下肢末梢血运情况，评估患肢肿胀情况； 2.保持石膏托外固定清洁干燥，无松动移位防折断；

3.观察左下肢皮肤裂伤的愈合情况，为左胫腓骨骨折切开复位内固定做好术前准备；

4.功能锻炼的指导:1)股四头肌等长训练2）足趾伸屈练习3）直腿抬高练习：抬高角度30°--40°以上动作根据患者具体情况每组十个，每次四组，每天三次，循序渐进。5．高蛋白、高钙、高维生素饮食。黄改玲：

1.加强基础护理。

2.维持体液平衡和预防感染。3.做好病人的心理护理。刘敏英：

1.清淡饮食，进食易消化无刺激性食物。2.观察伤口敷料是否干燥妥贴，有无渗血情况。3.督促患者坚持做踝泵运动，预防下肢静脉血栓。4.观察受压部位的皮肤情况，防止褥疮形成。5.严格床头交接班。

6.保护患者安全，加床档，防止坠床。刘欢：

1.注意保暖，防止上呼吸道感染。

2.协助患者翻身叩背排痰，预防坠积性肺炎的发生。3.粗纤维饮食，预防便秘。

四、总护士长李建霞指导性意见：

1.安抚患者，稳定患者情绪，防止对二次骨折复位手术产生焦虑恐惧 心理。

2.加强基础护理，如口腔护理，皮肤护理，大小便护理。3.做好饮食指导。

普外科护理查房范文 篇2

2013 年1 月我院神经外科开始实施了新型三级护理查房制度, 使神经外科护士的层级管理的模式更加明朗, 大大提高护士观察、分析、解决问题及护理科研的能力, 使护士的综合护理水平不断提高, 为神经外科患者提供及时有效的护理, 提高患者满意率, 深化整体护理及提高护理质量, 现在将我院神经外科三级护理查房实施的具体内容介绍如下:

1 一般资料

神经外科病房共有在编护士18 名, 其中主管护士5 名, 护师11 名, 护士2 名。其中本科学历16 名, 大专学历者2 名。全病区护士以及实习、进修人员均参加三级查房。根据三级护理查房制度要求将全体护士按职称、学历及工作年限分为三个层级:1.1 三级护士:神经外科的责任组长 (包括护士长) , 是通过公开竞争上岗, 均具有一定专科护理年限、护师以上职称, 且通过专科护士培训和考核合格, 并由护理部考核选出, 在三级护理查房中进行对患者的查体、评估及总结, 负责解决护理疑难问题, 指导科室护理工作。

1.2 二级护士:我科工作五年以上的护士或护师, 负责对下级护士进行提问并进行相关知识的补充和相关检查报告的解读。

1.3 一级护士:新入科护士及工作五年以内的护士, 负责汇报患者的病史、提出相关护理问题和解决措施及对患者进行面对面的健康宣教。

2 三级护理查房

2.1 查房准备

2.1.1 形式与内容三级查房的内容是以患者为中心的整体护理查房。包括神经外科手术患者的围术期中护理的难点查房;与神经科室多发疾病有关的国内外先进护理经验的探讨, 从此找出护理工作的薄弱环节。这种查房采取每月一次大查房、三次小查房的形式, 必要时可增次数, 每次有全病区半数以上护士参加。

2.1.2 病例选择护士长根据病区专科特点提前制定计划, 每月选择一种病例进行查房。由三位主查护士做好查房准备, 提前一周在排班本上通知全科护理人员本次查房所选择的病例。

2.1.3 查房时间一般在上午8∶20 进行查房, 因该时间完成了晨间护理, 交班结束, 避开了护理工作的高峰时间, 既不影响患者休息, 也不影响护理工作, 还可以使更多的护士包括夜班的护士都有机会参加。每次查房持续约30 分钟。

2.1.4 查房地点小查房选择在患者床边, 大查房选择在示教室进行。

2.1.5 患者准备先由三位主查护士提前与患者进行有效沟通, 解释查房的目的, 征得患者及家属的同意。查房前请陪护人员回避, 需要特殊陪护者除外。

2.1.6 护士准备护士着装整洁, 符合护士行为礼仪规范要求。通过排班本了解每次查房时间及所选择的病例, 事先去阅读病例、查阅资料, 掌握患者信息, 了解本疾病的相关知识。

2.1.7 物品准备病房环境保持整洁, 物品摆放合理, 基础护理到位。可根据患者的病情及专科情况, 准备专科检查特殊用品以及所需基础物品, 如听诊器、体温计、血压计、病历、记录本、手消液、手电筒等, 放置在治疗车上置于床尾。

2.1.8 查房站立位置要求三级护士位于病床右侧, 以突出其查房主持人角色, 亦便于体检。三级护士的右侧站立主管以上护士, 一级护士位于病床左侧, 其中二级护士位于一级护士的左侧, 以突出其被查人的角色, 同时协助主查人对患者查体时的床边配合。其他护士站于床尾, 面对主查人、全体护士及患者, 以便全面观察并补充发言。

2.2 查房步骤

2.2.1 汇报病例在患者床边由一级护士口头熟练汇报患者的病史, 提出其存在的护理问题、采取的护理措施、护理效果及护理活动中存在的难点及疑点, 并再次对患者进行面对面的健康宣教。事先要求一级护士在查房前完成各种宣教工作, 护理查房时再次对患者进行面对面的健康宣教并请患者复述有关健康教育知识, 以达到查漏补缺的目的。

2.2.2 相关知识的补充二级护士对一级护士进行提问并对其所汇报的内容进行补充及修正, 讲解疾病的相关知识, 介绍疾病的新进展, 并结合查房患者的CT、MR等影像学检查讲解疾病的病灶或术前、术后的比较。因为每月汇报的是同一种病例, 所以护士长每次讲解疾病相关知识与新进展都应当有所不同、有所侧重。

2.2.3 评估分析三级护士在床旁通过询问、观察和护理体检的方式进行综合分析判断护理问题是否确切, 提出患者已存在但未被发现的护理问题, 修正不恰当的护理措施, 检查护理措施落实效果, 检查健康教育是否到位及患者对护理活动是否满意, 找出护理活动中的薄弱环节;对护理难点或疑点从理论方面深入浅出进行讲解、示教, 使护理目标更清晰;补充本疾病的前沿知识、新技术、新理论, 拓宽护士的知识领域, 把护理前沿的新知识融入进去启发下级护士的思维, 拓宽知识广度, 提高护理人员理论水平及综合分析能力。一、二级护士也可以向主查人提问, 对不确定的护理问题重新进行评估, 及时发现护理诊断中存在的问题, 根据护理诊断修订护理计划。

2.2.4 讨论与总结参与查房的护士共同讨论存在的问题, 并由护士长对本次查房做一个概括性总结, 提出需注意和纠正的问题, 并对护士进行提问, 了解护士对疾病知识掌握的情况, 查看护理措施的具体落实情况, 并将疾病知识点作为问题在晨会中向护士提问, 检查护士掌握情况, 提高护士的自学能力。此外科室大查房选择在每月月底开科会之前, 在示教室采用幻灯片的形式, 图文并茂、形象生动、仔细全面地学习科室一个月内所查房的这一种病例, 加深护士对这一疾病的认识, 提高全科护士的业务水平。

3 结论

3.1 有利于分层管理, 提高护理质量

三级护理查房是提高护理质量, 培养专科护理人才的一个重要手段, 也是对临床护士实施分层管理的一个重要环节[2]。通过三级查房, 明确了各层级护士的职责, 在实践中学习, 使得年轻护士得到了很好的理论与实践相结合的学习机会, 提升了下级护士的专科护理水平, 促进成长, 培养独立处理问题能力, 实现从理论到实践的过渡。同时上级护士对下级护士的护理工作进行检查、指导、查缺补漏、发现和分析问题, 归纳总结经验, 有效控制了护理质量的薄弱环节, 提高了高年资护士的临床评判性思维和发现、总结、分析临床各种现象的能力, 包括在护士长不在的特殊状况下应变突发事件的能力, 关键时刻能够起到关键作用。三个层级的控制可保证临床专科护理措施正确实施, 及时发现与处理潜在的护理问题, 避免专科质量发生偏差, 提高专科护理质量[3]。护士长通过新型三级护理查房更可以全面了解各层级护理人员的需求, 因势利导, 启发护士思考、讨论、提问, 发表不同的见解, 使护理查房更具科学性、理论性、针对性和实用性, 突出专科特点。

3.2 有利于提高护士的业务水平

查房前, 各级护士提前阅读病史、查阅文献, 结合病例及查房的重点有针对性地看书学习, 充分调动各级护士的学习积极性。一级护士通过熟记患者的病史, 熟练掌握相关理论及健康教育知识。鼓励护士更加主动地观察患者病情, 准确进行评估, 及时发现护理问题并采取行之有效的护理措施, 大大提高了一级护士的学习主动性及沟通技巧和语言交流能力, 丰富了专业知识;二级护士需对一级护士汇报的内容进行补充并应结合CT、MR等影像学资料来讲解疾病相关知识, 需要查阅相关资料并向主管医生学习, 在此过程中, 既开阔了思路, 扩大了知识面, 更全面地了解了患者疾病的诊断与治疗, 也有利于整体护理的顺利开展;对于三级护士而言除具有扎实的理论知识和相关技能外, 还要不断的获取本学科及相关学科的前沿知识, 了解学科新动态和新观点, 并运用到临床护理实践中。所以新型三级护理查房可促使护士加强医学基础理论和护理基础理论的学习, 丰富专业知识, 理论联系实际, 在护理实践中培养护士独立思考问题和解决问题的能力, 提高业务水平。

3.3 有利于建立良好护患关系, 提高患者满意率

查房前做好与患者的沟通解释工作, 取得患者和家属的理解和配合。 通过查房, 可以使患者更多地了解疾病相关知识, 自觉配合治疗护理, 增强对护士的信任感[4]。护士根据患者的病情及实际情况施行灵活多样的健康教育活动, 使患者在疾病得到治疗的同时掌握了更多的有益于健康的知识, 同时加强了护士与患者的沟通与交流, 使患者对我们的工作有全面的了解, 提高了对护士的认同感, 对护士更加信任, 更有利于融洽护患关系, 从而提升了对护理工作的满意率。神经内科2013 年全年患者平均满意率为99.3%, 较2012 年的98.4%提高了0.9 个百分点。

4 小结

综上所述, 开展新型的三级护理查房, 使神经外科护士的层级管理的模式更加明朗, 大大提高护士观察、分析、解决问题及护理科研的能力。每个层级护士的潜能得到充分发挥, 提高各层级护士的职业成就感和自豪感[5], 使护理队伍不断成长, 增强主动性, 提高工作热情。护士的综合护理水平也不断提高, 从工作中体会到自身的价值。整体护理的深入开展, 护理水平的提高, 使患者获得更为安全、优质的护理, 提高了患者满意率, 促进了科室的发展。

参考文献

[1]郭慧玲.探讨三级护理查房[J].甘肃医药, 2013, 08:640-641.

[2]胡丹露, 张小培.中风专科三级护理查房的体会[J].全科护理, 2011, 9 (3) 下旬版:828-829.

[3]叶雪雯, 张艳红, 黄蓓蓓.三级护理查房模式在专科护理小组管理中的应用[J].中国护理管理, 2011, 11 (5) :84-85.

[4]丁小容, 邓小梅, 罗捷, 孙咏梅, 彭卫群.科室三级护理查房模式在临床中的应用[J].护理管理杂志, 2010, 10 (2) :140-141.

普外科护理查房范文 篇3

一、介绍病情及相关治疗

（一）一般资料

患者郑洪曦，男，50岁，因“腹痛腹泻、呕吐3天”于2015-11-2入我院内2科。因腹部平片示：高位小肠梗阻，于2015-11-3经会诊转入我科，现已住院10天。患者此次入院前3天，因进食不洁饮食后出现中上腹疼痛，以胀痛为主，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸馊腐臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，无脓血便，进食少量流质饮食，小便正常，夜休差。经治疗后，于2015-11-3-20：30排黄色水样大便约30ml，偶有恶心，无呕吐，腹痛腹胀较前无明显缓解。于2015-11-5诉腹痛腹胀较前缓解，无恶心呕吐。于2015-11-7-9:00拔除胃管，拔管后未诉特殊不适。现患者暂禁食，未诉腹痛腹胀，无恶心呕吐，肛门已排气排便。医嘱予继续抑酸护胃、抗炎抗渗出、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗。

（二）入院查体

入院查体：T：36.0℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率118次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及胃形、肠形，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未及，莫菲氏征（－），麦氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱。双下肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出，双下肢无水肿。舌红，苔白腻，脉滑。

（三）既往史

半年前有“左手骨折”外伤史，否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史；否认“手术”史，否认“精神疾患、输血”史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

（四）辅助检查：入院后完善相关检查：血常规示：N%：70.8%，c-反应蛋白：86mg/l，肝肾功、电解质、血脂、血糖、淀粉酶示：总胆红素：30.2umol/l，直接胆红素：11.8umol/l，GLU：11.44mmol/l,甘油三脂：2.69mmol/l,总胆固醇：5.82mmol/l，尿素：9.73umol/l，肌酐：150.8umol/l，胸片未见异常，腹部平片示：高位小肠梗阻。于2015-11-4复查CT示小肠不全梗阻。于2015-11-5复查肝肾功正常。于2015-11-8腹部平片示：梗阻较前明显好转，中上腹仍可见少许液气平。

（五）中医辨证

中医诊断：腹痛 食滞肠胃 西医诊断：

1、急性肠梗阻

辨病辨证依据：食滞胃肠证是指由于饮食停滞胃肠，以脘腹胀满疼痛，呕泻酸馊腐臭为主症的证候。亦称食滞胃脘证。患者因饮食不节，暴饮暴食，或因素体胃气虚弱，稍有饮食不慎即可成滞。本证以脘腹胀满疼痛，呕吐酸腐食臭为审证要点。

（六）诊疗计划

积极完善相关检查，进一步了解病情，外科护理常规，一级护理，禁食、水，持续心电、血氧饱和度监测，监测血糖Q4h，予以抗感染、抑酸护胃、抗炎抗渗出、止痛、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗，持续胃肠减，必要时手术治疗或转上级医院进一步诊治。

二、护理评估

1、病史：否认家族内遗传性疾病病史。否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史。

2、生命体征：T：36.0℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg

3、四诊内容：患者神清，精神欠佳；舌红，苔白腻，脉滑；腹稍胀，未见胃型及肠型，无蠕动波，中上腹压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，诉中上腹胀满不适，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸腐食臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，小便正常，大便未解，肛门排气正常。

4、社会心理：患者焦虑，对本病知识了解甚少。生活能自理，家庭和睦，经济状况一般。

三、护理诊断

1.疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。2.焦虑：与知识缺乏、担心疾病预后有关 3.体液不足：与胃肠减压、呕吐失液有关

4舒适的改变：与需长时间留置胃管、意外脱管后插管有关 5.潜在并发症：电解质酸碱失衡

四、护理措施

1.疼痛

（1）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理，给与口腔护理。

（2）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。

（3）按摩或中药封包法；若为不全性肠梗阻时，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用中药封包法缓解腹痛腹胀。

2.焦虑

(1)医护人员做好入院介绍及健康教育，态度和蔼可亲，拉近与患者的距离，建立信任感。

（2）向病人解释该病治疗的方法及意义，介绍疾病成功案例等帮助其克服恐惧及焦虑心理，鼓励病人及家属配合治疗。

3.体液不足

（1）保证液体的补充，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡是极为重要的措施.要确保液体量的补充，输液过程中应严密观察和准确记录出入液体的量。

（2）观察有无眼眶凹陷及皮肤弹性差等脱水症状，观察记录呕吐次数、量、及性状。如有异常及时报告医生处理。4舒适的改变

（1）做各项操作前耐心向患者解释，已取得患者的配合，从而减轻因操作失误给患者造成痛苦。

（2）妥善固定胃管，防止因管道脱落反复插管增加患者不适：如鼻部用工字型胶布固定、面部用蝴蝶式固定法、引流器用袋子悬挂于衣扣等；

（3）取低半卧位，减轻腹肌紧张，利于患者呼吸。根据舒适度定时更换卧位。（4）口腔护理：病人多日禁食，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，护理人员应选择合适的口腔护理溶液，及时进行口腔护理，预防和减少口腔细菌的滋生。5.潜在并发症

(1).正确记录24小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。

(2).遵医嘱及时采集血标本，复查肝肾功、电解质。密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的化.(3)遵医嘱使用抗生素,防治感染和毒血症。

五、护理评价

通过治疗与护理，患者无恶心呕吐、无腹痛腹胀、肛门已排气排便；情绪稳定，能积极配合治疗；无并发症、水电解质维持在正常水平。

六、健康指导

1．少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。

2．便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。

3．注意饮食及个人卫生，不吃不洁食物，饭前、便后洗手。保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。

4.加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适，及时就诊。七 本病讨论记录（或则是护士长提问环节）

1、判断胃管在胃内的方法：

(1).将胃管插入一定深度后，可用无菌注射器接于胃管末端回抽，看是否可抽出胃液。

(2).将胃管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中，看有无气泡溢出。（3）.用无菌注射器注入10～20ml空气于胃管内，将听诊器放在病人上腹部，听有无气过水声。

2、患者呕吐时如何护理？

呕吐是做起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息。呕吐后给予漱口，保持口腔清洁。观察和记录呕吐物颜色、性状和量。

3、肠梗阻病人何时进食？

(1)肠梗阻时需禁食，禁食期间通过静脉输液补充营养。(2)若梗阻解除，病人开始排气排便，拔管当日可每隔1～2小时饮水20～30ml；第2日喝米汤50～80ml，每2小时一次，每日6～7次；第3日改进流食（忌牛奶、豆浆和甜食），每次100～150ml，以藕粉、蛋汤、肉汤为宜，每日6～7次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日5～6餐；2周后可吃软饭，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日5～6餐，直至完全恢复。

4、如何预防肠梗阻的发生？

依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防，可有效的防止，减少肠梗阻的发生。对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯，预防和治疗肠蛔病。腹部大手术后及腹膜炎患者应很好的胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。早期发现和治疗肠道肿瘤。腹部手术后早期活动。

八

肠梗阻相关的理论知识

（一）肠梗阻定义

肠梗阻(ileus)系指肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治疗，可导致死亡。肠梗阻是常见的急腹症之一。

（二）肠梗阻的分类

1、按病因分为三类：(1)机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍所致。主要原因有三：肠腔堵塞；肠管受压；肠壁病变(2)动力性肠梗阻：肠壁本身无病变，神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致肠内容物不能正常运行。可分为麻痹性和痉挛性两类。(3)血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。

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2、按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻：肠梗阻发生后，伴有肠管血运障碍。

3、其他分类 按部位分：高位肠梗阻；低位肠梗阻按梗阻程度分：完全性肠梗阻；不完全性肠梗阻 按发展快慢： 急性肠梗:慢性肠梗阻。

（三）肠梗阻的临床表现

1、呕吐

肠梗阻的早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液;一般认为，梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁。

而低位梗阻和结肠梗阻，呕吐出现迟而少;吐出物可呈粪样。

2、腹痛

机械性肠梗阻表现为腹部阵发性绞痛，这是由于要克服梗阻，肠管蠕动加剧所引起的，腹痛发作时可伴有肠鸣。

如果腹痛的间歇期不断缩短，甚至成为持续性腹痛，可能是绞窄性肠梗阻的表现。

3、腹胀

梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显；有时梗阻虽完全，但由于肠管贮存功能丧失，呕叶早而频繁，亦可不出现腹胀；若不注意这一情况，可导致漏诊、误诊。闭拌型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀，有时可在该处扪到扩张的肠管。

4、肛门停止排气排便

完全性肠梗阻发生后，病人多不排气排便。但有少数病人在梗阻以下尚残存粪便和气体，仍可排出，故不能因此而否定肠梗阻的存在。体检一般呈急性痛苦面容，早期生命体征一般变化不大。晚期可出现体温升高、呼吸急促、血压下降、脉搏增快等表现.（四）肠梗阻的腹部体征

1.腹部膨胀

绞窄性肠梗阻常有不对称的局部膨胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀。

2.肠鸣音(或肠蠕动音)亢进或消失，呈高调金属音性质

3.肠型和蠕动波

在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。

4.腹部压痛

常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。5.腹块

在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的腹块;在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。

（五）肠梗阻的辅助检查

1.化验 检查单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容均可增高，尿比重也增高。查血气分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和。肾功能的状况。如高位梗阻时，呕吐频繁，大量胃液丢失可（医学教育网搜集整理）出现低钾、低氯与代谢性碱中毒；低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒；当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时，血象和血生化测定指标等改变明显。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。

外科护理工作计划范文 篇4

外科护理工作计划范文1

一、加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质

1.强化相关知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。如遇特殊疑难情况，可通过请医生授课等形式更新知识和技能。互相学习促进，并作记录。

2.重点加强对护士的考核，强化学习意识，护理部计划以强化“三基”护理知识，50项护理操作及专科技能训练为主，由高年资的护士轮流出题，增加考核力度，讲究实效，不流于形式，作为个人考评的客观依据。

3.做好低年资护士的传，帮，带工作，使年轻护理人员理论与实践相结合，掌握多学科知识和能力。

4.随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的选送部分护士外出学习，提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。

二、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈

1.护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。

2.病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。

3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。

4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。

5.护理部不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。

外科护理工作计划范文2

一、突出专科特色，打造护理品牌。

护理作为专业技术行业，应在机会与挑战中找准合适的位置，走专业建设之路是骨科护理

工作的重中之重。科内重点培养2名责任护士对病人进行功能锻炼指导工作。进一步完善功能锻炼指导的手段和方法，采取多样形式的宣教，务求达到效果。准备在20__制定骨科常见病功能锻炼，配以彩色图画，制作成册，让病人更好的理解功能锻炼的意义和方法。

二、抓好质量管理。

1、针对护理工作中存在的难点、焦点问题，设置工作重点，坚持把以“病人为中心“的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节。

2、使规范化护理质量标准落到实处，使护理质量管理有章可循，形成一个良性循环。从病人的角度评价护理质量，把病人的满意度作为评价护理质量的重要指标，让患者真正从质量管理中得到实惠。

三、进行规范化培训。

1、配合护理部，建立护士规范化培训。不同年资、能力的护士进行不同的培训，让大家养成主动学习的习惯。

2、每天进行床边护理业务查房，每月进行二次业务学习，每月进行一次护理操作示范和考核，每月进行一次教学查房。

3、鼓励各位护士参加院内、外的培训，交流经验，学习新技术、新知识。

四、整理好护理流程和告知。

1、合理的护理工作流程是日常工作顺利实施的基础，我们在基础护理、专科护理、健康宣教方面要有合理的工作流程，指导护士进行日常工作。计划在本科现有的工作流程的基础上，真正做到符合临床工作实际、切实可行。

2、有效的护理告知是病人配合的必备工作，我们将完善入院、体位、治疗、特殊注意事项、专科康复的告知。

五、切实落实“以病人为中心“的服务。

1、完成护士观念上的转变，把过去的“要我服务“转变为“我要服务“。提高护士的礼仪与素养，创自己的护理。

2、把“以病人为中心“的服务，具体到护理行为的每一细节。建立从入院到出院每一个工作环节的标准。

外科护理工作计划范文3

一、认真落实各项规章制度

严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。

1、护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。

2、坚持了查对制度：

（1）要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录；

（2）护理操作时要求三查七对；

（3）坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。

3、认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。

4、坚持床头交接班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。

二、提高护士长管理水平

1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。

2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。

3、每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。

4、组织护士长外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验医|学教育网收集整理，扩大知识面：5月底派三病区护士长参加了国际护理新进展学习班，学习结束后，向全体护士进行了汇报。

三、加强护理人员医德医风建设

1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。

2、分别于6月份、11月份组织全体护士参加温岭宾馆、万昌宾馆的礼仪培训。

3、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，（定期或不定期测评）满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了护士。

4、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予程度的满足。

5、对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。

四、提高护理人员业务素质

1、对在职人员进行三基培训，并组织理论考试。

2、与医务科合作，聘请专家授课，讲授骨科、内、外科知识，以提高专业知识。

3、各科室每周晨间提问1-2次，内容为基础理论知识和骨科知识。

4、“三八妇女节”举行了护理技术操作比赛（无菌操作），并评选出了一等奖（吴蔚蔚）、二等奖（李敏丹、唐海萍）、三等奖（周莉君）分别给予了奖励。

5、12月初，护理部对全院护士分组进行了护理技术操作考核：

病区护士考核：静脉输液、吸氧；急诊室护士考核：心肺复苏、吸氧、洗胃；手术室护士考核：静脉输液、无菌操作。

6、加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理。

7、坚持了护理业务查房：每月轮流在三个病区进行了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以达到提高业务素质的目的。

8、9月份至11月份对今年进院的9名新护士进行了岗前培训，内容为基础护理与专科护理知识，组织护士长每人讲一课，提高护士长授课能力。

9、全院有5名护士参加护理大专自学考试，有3名护士参加护理大专函授。

五、加强了院内感染管理

1、严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。

2、每个科室坚持了每月对病区治疗室、换药室的空气培养，对高危科室夏季如手术室、门诊手术室，每月进行二次空气培养，确保了无菌切口无一例感染的好成绩。

3、科室坚持了每月对治疗室、换药室进行紫外线消毒，并记录，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，每两月对紫外线强度进行监测。

4、一次性用品使用后各病区、手术室、急诊室均能及时毁形，浸泡，集中处理，并定期检查督促，对各种消毒液浓度定期测试检查坚持晨间护理一床一中一湿扫。

5、各病区治疗室、换药室均能坚持消毒液（1：400消毒灵）拖地每日二次，病房内定期用消毒液拖地（1：400消毒灵）出院病人床单进行了终末消毒（清理床头柜，并用消毒液擦拭）。

6、手术室严格执行了院染管理要求，无菌包内用了化学指示剂。

7、供应室建立了消毒物品监测记录本，对每种消毒物品进行了定期定点监测。

六、护理人员较出色的完成护理工作

1、坚持了以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，深入开展了以病人为中心的健康教育，通过发放健康教育手册，以及通过护士的言传身教，让病人熟悉掌握疾病防治，康复及相关的医疗，护理及自我保健等知识。

2、八月份在三病区开展整体护理模式病房，三病区护士除了向病人讲授疾病的防治及康复知识外，还深入病房与病人谈心

3、全年共收治了住院病人2357个，留观125个，手术室开展手术2380例。急诊护士为急诊病人提供了全程服务，包括护送病人去拍片，做b超、心电图，陪病人办入院手续，送病人到手术室，三个病区固定了责任护士、巡回护士，使病员得到了周到的服务。

4、全院护理人员撰写护理论文30篇，其中一篇参加了全国第三届骨科护理学术交流，有3篇参加台州地区学术交流，有2篇参加《当代护士》第二十一次全国护理学术交流。

七、存在问题：

1、个别护士素质不高，无菌观念不强。。

2、整体护理尚处于摸索阶段，护理书写欠规范。

3、由于护理人员较少，基础护理不到位，如一级护理病人未能得到一级护士的服务，仅次于日常工作。

4、病房管理尚不尽人意。

一年来护理工作由于院长的重视、支持和帮助，内强管理，外塑形象，在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩，但也存在一定缺点，有待进一步改善。

外科护理工作计划范文4

在__年新的一年里，我们坚持把“以“病人为中心”的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节。在管理形式上追求“以病人需求为服务导向”，在业务上注重知识更新积极吸纳多学科知识，在队伍建设上强调知法、守法、文明规范服务和为病人营造良好的修养环境，逐步把护理人员培训成为病人健康的管理者、教育者、照料者和研究者角色。特制订__年护理工作计划:

一、加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质

1.强化相关知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。如遇特殊疑难情况，可通过请医生授课等形式更新知识和技能。互相学习促进，并作记录。

2.重点加强对护士的考核，强化学习意识，护理部计划以强化“三基”护理知识，50项护理操作及专科技能训练为主，由高年资的护士轮流出题，增加考核力度，讲究实效，不流于形式，作为个人考评的客观依据。

3.做好低年资护士的传，帮，带工作，使年轻护理人员理论与实践相结合，掌握多学科知识和能力。

4.随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的选送部分护士外出学习，提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。

二、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈

1.护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。

2.病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。

3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。

4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。

5.护理部不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。

三、转变护理观念，提高服务质量

1.培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。

2.注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生 的意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上作到真正的主动服务。把“用心服务，创造感动”的服务理念运用到实际工作中。

3、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生，坚持每周进行两次护理大查对。在安全的基础上提高我们的护理质量。.4深化亲情服务，提高服务质量。在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。

四、合理利用人力资源，避免人浮于事的局面

我科的护士比例搭配未达到要求，护士的人员少。工作繁重，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，弹性排班，增加高峰期上班人数，全科护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。

五、树立法律意识，规范护理文件书写

随着人们法律意识的提高，医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。严格按照省卫生厅护理文件书写规范要求，护理记录完整、客观。明确护理文件书写的意义，规范护理文件书写，并向上级医院的同行请教，明确怎样才能书写好护理文件，以达标准要求。结合我院书写护理文件的实际情况，进行总结和分析，提出相应对策，为举证提供法律依据，保护护患的合法权益。

六

加强院感知识培训，严格执行医院感染制度，预防和控制院内感染的发生

加强医院感染的只是培训，学习医院感染管理办法，采取行之有效的措施，防止院内感染的暴发和流行。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程，做好消毒与灭菌工作，采取合理的诊断治疗方法使用抗菌药要有的放矢，开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据并通过监测来评价各种措施的效果。医护人员和清洁员做好自身防护，防止针刺伤和其他利器损伤。

七

__年，我们将在护理部的直接领导下和院领导的大力支持下，继续努力，取长补短，将护理质量持续不断改进。我们希望能有“五”个零发生，“两”个突破：即压疮零发生，投诉零发生，纠风零发生，事故零发生，不良事件零发生；护理论文突破5篇，三新项目突破2项。争创“优秀护理单元”称号。

外科护理工作计划范文5

在院领导和护理部的带领下普外科护理组将以坚实的基础，传承创新，务实求真的精神勤奋工作，不断提升护士专业技术能力，不断提高社会满意度、患者满意度。2018年是积极上进的一年，普外科护理组将在院领导和护理部的带领下迈向新的征程，特制定2018年护理工作计划如下：

一、继续深入开展优质护理服务，进一步充实优质护理的内涵，做好“三好一满意”工作。建立平等、博爱、和谐、互助的优质护理模式病房，把“用心服务，创造感动”的服务理念运用到实际工作中，使患者从心里满意。

二、严格落实医院各项规章制度，服从领导分配，明确各级护理人员职责、岗位职责和各项护理工作制度。

三、建设一支学习型团队，护士虽然不必出口成章，但要有优良的综合素质和基本的文化涵养，只有不断学习，才能提升专业技能更新专业知识。

1、每月进行业务学习、护理查房，充分发挥专科护理的作用，对新护理知识，新业务，新技术，专业技术进行培训，邀请护理部领导参加我科室的护理查房并给予指导，以提升查房质量，提高综合知识水平及实践能力。

2、强化床头交接班内容，利用床头交接班时间，护士长及资深护士对一级护理及危重症病人所存在的护理问题进行专科理论知识讲解，责任护士制定相应的护理计划，采取有效干预措施，使患者早日康复。

3、制定各级别护理人员培训计划、目标，进行分层次培训及考核。在业务上注重知识更新积极吸纳多学科知识，重视学科新业务、新技能的学习，鼓励护理人员参加继续教育学习，不断提高学历，将进一步加强造瘘口护理、输液港的维护的学习培训。

4、认真抓好继续教育工作，选派一名护理人员到上级医院进行短期护理知识培训学习，以病房管理知识、专科知识、护理工作新进展，绩效等为主，以提升护理工作范围和质量。

四、构建和谐的护患关系，把人性化服务更好的落实到行动上，护士能感同身受地体谅患者的疾苦，痛患者之痛、想患者之想，让病房洒满仁爱的阳光，使患者满意。

1、继续开展术后患者常规射频治疗每日一次，减轻患者的疼痛、促进患者切口的愈合。

2、康惠尔消炎帖、硫酸镁局部湿热敷的有效使用，增加了静脉留置针的使用天数，减少了静脉炎的发生。

3、加强健康教育，加强病人的疾病、术前、术后、出入院宣教，使患者对疾病知识了解，能够积极配合治疗。

4、开展加强对肿瘤病人疼痛的护理，对患者进行鼓励、增强信心、分散注意力和幽默等方法使患者精神放松，还要为患者推荐适当的音乐，唤醒其生命的自我意识，克服焦虑。

5、注重收集护理服务需求信息，收集整理患者意见，和住院病人交谈，增加发放患者满意度调查表次数等，获取病人的需求信息，针对具体信息给予相应处理，更好的为患者服务。

6、加强病房管理，为患者提供舒适宽敞明亮的住院环境，日间病房内禁止摆放陪护床，陪护床每日晚6点统一发放，每晨6点统一收回；床头桌上只放暖瓶水杯；窗台上禁止放任何物品；床下物品要摆放整齐，不可过多，可将物品放入床头桌或病房衣柜内，每日护士进行床头交接时，对病房环境卫生、物品摆放、床铺整洁进行监督管理，责任护士负责本病房的整理。

五、护理安全是护理管理的重点，护理安全工作常抓不懈，护理人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人安全。

1、护理安全管理措施，抓好护理人员岗前培训工作，定期和不定期检查安全工作是否到位，随时查看水电、禁止使用电器，对重症及难沟通的特殊患者要特别关注，密切观察，发现各种不良倾向及时汇报及时处理。

2、坚持毒麻药品、抢救药品、用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。

3、对新调入、新毕业、实习护士加强管理、定期培训考核，工作中做到重点交待、重点跟班，重点查房，放手不放眼。

4、新入院、新转入，危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，责任护士要重点管理，护士长要重点督促、检查和监控。

5、严格执行查对制度，强调反问式核对及二次核对的重要性，执行要到位，责任到人，确保无差错事故发生。

6、提高安全防范意识，对管路脱落、防跌倒、防坠床、防术后压疮的发生，责任护士制定周密的护理计划并保证实施，护士长每日交接班后向所有当班人员强调当日工作重点，对潜在安全隐患问题及时提出防范措施，统筹安排好每日工作，要求对每位住院病人均要做好跌倒坠床压疮等危险因素的评估。

六、增收节支，提高经济效益

1、增收：每位护士熟练掌握各项收费标准，把该收的钱一分不少的收回来，做好病人的各项基础护理（口腔护理、会阴护理、压疮护理、管路护理、深静脉置管护理等）及生活护理，继续开展术后患者常规射频治疗每日一次；康惠尔消炎帖、硫酸镁局部湿热敷的有效使用；加强健康教育，加强病人的疾病、术前、术后、出入院宣教，根据临床护理发展将不断开展新项目。

教学查房案例ami（范文） 篇5

教学对象：住院医师规范化培训基地轮转医师，全体实习医师 实习医师汇报病史：该患者于2012.11.30因持续性胸前区疼痛伴大汗2小时急诊由120送入绍兴县中医院，急诊心电图提示急性前壁ST段抬高心肌梗死，遂转入我院。急诊时意识尚清，血压130/90mmHg，HR110bpm，随后即出现气促加重，意识模糊，血压、氧饱和度下降，短阵室速发作，立即急诊冠脉造影提示左主干全闭，可见大块血栓，经血栓抽吸后重复造影提示冠脉未见狭窄。患者术中反复出现室速、室颤发作，经反复电除颤、CPR、机械通气、IABP维持血压及灌注、血管活性药物应用等治疗后生命体征逐渐平稳，入住ICU。入科时患者意识不清，瞳孔反应弱，生命体征稳定，心肺听诊尚可，入科诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死，心律失常，Killip Ⅳ级，CPR术后。入科后继续给予抗血小板，抗凝，稳定斑块，降低心肌耗氧，呼吸机辅助通气，IABP改善组织灌注，预防感染，血管活性药物维持血压等治疗，患者于入院当天晚上出现咳粉红色泡沫痰，考虑急性左心衰，加用利尿，扩血管治疗。因患者躁动频繁，考虑缺血缺氧性脑病，查头颅CT提示左顶枕叶脑梗死，给予冰帽降温，胞磷胆碱护脑，甘露醇降低脑水肿等治疗，病情逐渐好转。入院第4天撤除IABP，第6天呼吸机脱机，第8天意识转清，患者出现发热，咳嗽咳痰，血象及CRP升高，床边胸片及CT提示肺部感染，胸腔积液，痰培养提示鲍曼不动杆菌，提示院内获得性肺炎，第10天转入我科普通病房后继 续予哌拉西林舒巴坦针抗感染治疗。因患者反复出现高热，寒战，更换泰能治疗后体温逐渐降低，感染控制，治疗10天后复查CT肺部感染明显改善，胸腔积液减少，BNP降低，好转出院。出院后服用“阿司匹林、氯吡咯雷、比索洛尔、阿托伐他汀、头孢呋辛、氧氟沙星”等药物口服。出院7天后出现咳嗽咳痰加重，咳嗽时伴有胸痛遂本次再次入院，查体：颈静脉无怒张，双肺底少量细湿罗音，心律齐，心音中等，未闻及杂音，HR 72bpm，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。复查胸部CT提示感染加重，血培养示“葡萄球菌”，BNP1037pg/ml,目前诊断：1.冠状动脉性心脏病，PCI术后，心功能Ⅱ级，2.肺部感染，3.败血症。入院后继续予泰能针抗感染，阿司匹林、氯吡咯雷抗血小板，比索洛尔降低心肌耗氧，阿托伐他汀稳定斑块等治疗，患者现治疗后无胸闷胸痛，无心悸气促，听诊双肺无明显干湿罗音，心律齐，HR70bpm左右，心音中等，未闻及杂音，复查CT提示感染明显好转，BNP 807 pg/ml。

汇报病史后病人床边体格检查：神智清晰，自动体位，未见颈外静脉怒张，肝颈返流（-），见隆起异常搏动，未触及心包摩擦感，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋，心左界略有扩大，HR90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，心尖部未及第三心音，奔马律。双肺呼吸音清，未及干湿罗音，及哮鸣音。全腹部平软，无压痛，肝脾及腹部包块未及，移动性浊音(-),双下肢无浮肿。

董胜翔：提出相关临床问题，1 急性心肌梗死的诊断与治疗，新的指南较以往诊断治疗有何变化？优势在哪里？2 急性和慢性心力衰竭 较以往有何改变？3该患者第一次入院和第二次入院治疗原则发生了变化了吗？

孟坚强：该患者有心肌梗死的典型临床表现，持续的左侧胸前区压榨性疼痛，心电图提示急性前壁心肌梗死，冠脉造影提示冠状动脉左主干血栓形成，根据既往急性心肌梗死专断标准，诊断成立。沈剑耀：2012年8月ESC（欧洲心血管协会）提出第3版全球心肌梗死新的定义，由原来持续压榨性胸痛，动态心电图表现，动态的心肌酶谱变现3个条件必须符合2个条件改为肌钙蛋白升高+缺血症状或者EKG有缺血性表型，出现新发的LBBB，或者EKG有病理Q波形成，或者有影像学的证据提示有新的心肌丧失，或者冠脉造影尸检提示冠脉内血栓形成。诊断标准已经由3选2改为1+1的模式，诊断的敏感性更高，更不易发生漏诊的情况。该患者更具新的诊断标准，急性心肌梗死的诊断也能成立，关键是该患者在急诊初步诊断为急性心肌梗死后即刻冠脉造影证实了急性心肌梗死的发生，且发生急性心肌梗死的解剖部位于急诊心电图的表现相一致。

董胜翔：沈剑耀大夫已经讲了ESC去年公布的全球第三版急性心肌梗死的最新定义，新的诊断标准强调了肌钙蛋白升高对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值，仅仅是心肌缺血而没有坏死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。这是目前诊断不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的一条重要的分界线，以往诊断急性心肌梗死的3选2模式在去年ESC会议上已经建议改为1+1模式了，最大限度减少急性心肌梗死的漏诊，在确诊急性心肌梗死后应该尽快冠脉造影以明确急性心肌梗死的 病因，最大限度挽救存活的心肌。在新的急性心肌梗死的分类中，该患者，该患者属于分型的第一类，即由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死。

张志诚：急性胸痛在心血管急诊中非常常见，急性胸痛并不一定就是急性心肌梗死，临床上应该鉴别那些病因呢？

董胜翔：急性胸痛的病因学有2大类，即缺血性胸痛和非缺血性胸痛。非缺血性胸痛的主要病因有胃食管反流和痉挛，胃源性胸痛，胆源性胸痛，胰腺源性胸痛，躯体精神源性胸痛，胸膜炎，颈椎增生神经病变等，危及生命的非缺血性胸痛主要有主动脉夹层，张力性气胸，肺动脉栓塞，溃疡穿孔等。缺血性胸痛主要是和不稳定性心绞痛相鉴别，影像学和心肌生化标记物是重要的鉴别手段和方法。实习同学：只要是EKG ST段抬高就是急性心肌梗死吗？

董胜翔：心电图是诊断急性心肌梗死的重要手段，但不是唯一的手段，必须结合其他的临床表现才能明确诊断，急性心肌梗死在心电图上按照ST段改变可以表现为ST段压低和抬高2类，也可以表现为Q波和非Q波心肌梗死，一些疾病例如早期复极综合症，急性心包炎，CLBBB，预激综合症，药物，心肌病等可以造成假阳性，既往心肌梗死的Q波和室壁瘤吗，右心室起搏，左束支传导阻滞可以造成假阴性，EKG诊断心肌缺血的敏感性也只有60%左右，意味着10个心肌缺血的病人约有4个病人EKG正常。实习同学：急性心肌梗死的治疗方法有哪些？

张志诚：ST段抬高急性心肌梗死的治疗手段主要有溶栓，PCI,CABG， 对于有介入条件的医院12小时内首选PCI介入手术治疗，最大限度挽救存活心肌，无条件者3小时内可以选择溶栓。

董胜翔：该患者入院后TNI（肌钙蛋白）持续升高，本次入院TNI仍然高于正常值，考虑复发和再梗死吗？

孟坚强：该患者在初次入院时TNI最高，TNI的半衰期约2周左右，以后复查TNI持续下降，本次入院未发现TNI又再次升高的现象，复查TNI持续下降，因此本次入院以后的胸痛主要考虑胸膜炎和肺部感染引起，且胸痛的临床特点也不符合急性心肌梗死的表现，不考虑复发和再次梗死。

孟坚强：本次入院正位胸片检查提示该患者双侧胸腔积液，是否一定考虑由于心功能衰竭引起？

董胜翔：左心功能衰竭引起的胸腔积液由于胸导管的解剖关系以右侧胸腔积液比较多见，当然也有双侧胸腔积液，一般随着心梗的改善胸腔积液会逐步好转，该患者由于心肌梗死，突发恶心心律失常，导致呼吸心跳骤停，医院内获得性肺炎，急性心功能衰竭，经过CPR，机械通气，IABP的治疗，目前心功能逐步好转，但出现慢性心功能衰竭的临床症状，目前正在服用ACEI，beta受体阻滞剂，螺旋内酯治疗，慢性心功能衰竭将是下次教学查房的主题。

 总结：2012年8月45-29日在德国慕尼黑召开的ESC大会上公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义。建议急性心肌梗死的诊断标准有原来必须具备1急性胸痛的临床症状，2动态心电图表现，3动态心肌酶谱表现的3选2改为1+1的模式，即 肌钙蛋白升高+缺血症状/EKG改变（新的ST-T改变或LBBB）/EKG有Q波形成/影像学有心肌活性丧失或局部室壁运动异常/冠脉造影或尸体检查有血栓形成。诊断的敏感性更高，并要求尽可能冠状动脉造影判明急性心肌梗死的病因。认为肌钙蛋白对于诊断急性心肌梗死至关重要，见于1型和3型心肌梗死。 急性心肌梗死分为5类：即1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；

2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死。

3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG 缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。

4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死。

5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的 病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。

急性心肌梗死的临床治疗手段主要有：1PCI，2溶栓，3CABG治疗，对于12小时内软的患者首选PCI治疗，无条件者可以选择溶栓治疗。

STEMI心肌梗死的并发症主要有2类：第一类为引起血液动力学的异常，主要有心力衰竭，急性期的心律失常（室上性心律失常，室性心律失常，窦性心动过缓，心脏传导阻滞），心脏的并发症主要有二尖瓣返流，心脏破裂，室间隔破裂，右心室梗死，心包炎，室壁瘤，左心室血栓等。