病房管理质控记录

第1篇：病房管理质控记录

六病室病房护理质量 质控小组质控人员安排

1、护理安全组(含院内感染) 组长:吴洁

组员：徐伟、赵亚松

2、护理文书组

组长：李园园

组员：姚海霞、吴洁

3、基础护理组

组长：李园园

组员：吴洁、徐伟

4、健康教育组

组长：吴洁

组员：姚海霞、徐伟、赵亚松

5、科室管理组

组长：姚海霞

组员：李园园、吴洁

第2篇：外科2017科室质控管理记录本

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：__ _______ ：

科室质量与安全管理小组

一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 姓 名 职称/职务 组 长 副组长 病历质控员 药事管理质控员 输血管理质控员 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 疑难病例讨论质控员 随访质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员

住院超30天质控员 临床路径和单病种管理质控员 手术质量与安全监测质控员(手术 科室) 医院感染质控医师 医院感染质控护士 护理质控员 1

二、职责

(一)科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 2

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具(PDCA循环)进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

(二)科室质量与安全管理小组组长工作职责

1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、科室质量控制分析及总结。

3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。

(三)质控员职责

1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质 量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统 3

计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

3、住院超过30天监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均住院日的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析原因，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

4、手术质量与安全监测质控员(手术科室)：协助组长负责科室手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势;负责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

5、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因分析，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

6、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。

7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。

8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。

9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上;协助组长对抗菌药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药物使用率及使用强度;组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规 4

章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析(如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等)并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

11、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。

12、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危急值项目的培训。

13、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录;积极协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机 5

房环境(保证机房温湿度及电源状态在正常范围内)，尤其对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。

14、疑难病例讨论质控员：协助组长定期开展重点疑难病例讨论活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

15、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。

16、随访质控员：协助组长定期开展与随访活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

三、科室质量与安全管理小组会议 1.由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次;时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。 6

2.会议主要讨论和决议以下内容： (1)评价上月整改措施是否有效及遗留问题; (2)由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件; (3)由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况;如临床路径开展的情况、有无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核心制度落实情况等; (4)对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等; (5)为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划; (6)拟定次月工作计划。 3.会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。 4.由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和 7

落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。 8

科室质量与安全管理持续改进记录填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的质量 控制小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字迹清晰，及时记录。

3、每科室要制订质量控制计划。

4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。

5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。

6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。

7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本科室质量控制情况进行总结。 9 科室质量与安全管理督查重点内容 一 、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容 二 、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外

(一) 医疗、护理组 1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：(每月必查项目)，至少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超过30天病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须查病例，督查临床诊疗常规执行情 况，重点督查以下重点内容。 (1)诊断 (2)病程记录书写内容作为重点内容督查 (3)三级医师查房 (4)病情评估管理 (5)医患沟通及知情同意 (6)医嘱质量及合理用药 (7)围手术期管理 (8)手术安全核查及手术风险评估 2.危重患者管理(含危急值管理)：(每月必查) 3.住院超过30天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象(每月必查) 4.合理应用抗生素督查：(每月必查)各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评价表”，每月抽查5份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定， 10

对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留存。 5.合理输血督查：(涉及输血的科室为每月必查内容)主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及病程记录中记录情况等内容进行督查。 6.核心制度落实(每月必查项目)(如：核心制度知晓情况，三级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及质量) 7.出院病人随访制度落实情况(至少每季度督查一次) 8.临床路径与单病种管理(实施临床路径及单病种的科室)(每月必查) 9.科室医疗指标分析(每月必查) 10.非计划再手术管理(每月必查) 11.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊药品管理(毒麻药品及特殊化疗药品等特殊药品管理)，危急值制度等。(第12内容中在第1至10部分每月必查项目中未涉及的内容可每季度督查一次)

(二)院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括：院感相 11

关知识及相关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防控，职业防控情况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。

(三)其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服务流程，应急管理，医德医风等落实情况。

(四)设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与保养;科室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年至少组织一次本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。 12

2017年科室质量与安全管理工作计划 13

医疗质量指标质控工作记录 1月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 14

指标分析(与上月或上年同期比对)： 15

1月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 16

二、组长总结： 17

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 18 医疗质量指标质控工作记录 2月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 19

指标分析(与上月或上年同期比对)： 20

2月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 21

二、组长总结： 22

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 23

医疗质量指标质控工作记录 3月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 24

指标分析(与上月或上年同期比对)： 25

3月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 26

二、组长总结： 27

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 28 医疗质量指标质控工作记录 4月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 29

指标分析(与上月或上年同期比对)： 30

4月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 31

二、组长总结： 32

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 33

医疗质量指标质控工作记录 5月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 34

指标分析(与上月或上年同期比对)： 35

5月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 36

二、组长总结： 37

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 38 医疗质量指标质控工作记录 6月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 39

指标分析(与上月或上年同期比对)： 40

6月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 41

二、组长总结： 42

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 43

上半年工作总结： 44

医疗质量指标质控工作记录 7月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 45

指标分析(与上月或上年同期比对)： 46

7月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 47

二、组长总结： 48

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季 度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 49

第3篇：ICU病房护理质控组织工作职责

护理质量控制是护理管理中的重要环节。各质控组应认真履行岗位职责，将各项检查指标量化，根据护理质量评价标准，每月组织全面、细致的护理质量检查，并将检查结果详细记录，并汇报给护士长。对检查中存在的问题，要提出改进意见。质控小组要认真记录，及时反馈，组织监督整改，并落实整改效果。现将各小组分工及职责规定如下：

(一)病房管理质控组

1、负责病房室内外布局、卫生的督促检查。

2、按照检查标准，对病区内的各室进行检查，地面要清洁，物品摆放有序且符合标准要求，检查结果要认真记录。

3、检查病人的被服使用情况，能否做到按时或随时更换。

4、病区走廊卫生要合要求，各墙面图版要清洁无尘。病室标示醒目、齐全，检查人员要认真查，详细记，确保病人有一舒适优雅的环境。

5、按照标准对病房环境、床单元消毒情况、病人舒适度进行质控。对护士工作区的清洁消毒，按照规范对处置室、药品柜的管理进行质控，保证病人住院安全。

6、对检查中存在的问题应提出改进意见。

(二)基础护理质控组

1、负责对病人基础护理工作的督促检查。

2、按照质量标准，严格检查护理措施的落实情况，如病人的生活护理、皮肤护理等，并做到有检查、有反馈。

3、检查责任护士巡视病房的落实情况，及对病人病情的了解情况，是否能做到对症施护等。要将检查到的问题认真记录，及时反馈。

4、对检查中存在的问题，要提出改进意见。

(三)护理文件质控组：

1、负责对科室的护理文件进行环节质量控制。严格按照《黑龙江省病历书写规范》要求，遵照护理部对护理记录,进行病历书写质控，从细节上检查护理文件的内涵，以及各项记录本的填写情况，对违反规定、不正确的书写记录不姑息、不迁就，严格进行质控管理。

2、按照标准严格检查在案病历中的护理文件书写情况，如体温单;护理记录单、测体温、脉搏、呼吸、血压记录与体温单、测血压记录单是否相符;医嘱单执行情况;各种执行单与医嘱单是否相符等，并做到有检查、有反馈、有指导。

3、通过环节和终末质量控制，每月在护理文件中选出5份规范记录文书，在科室会议记录上，进行规范记录展评。

4、负责检查医嘱核对制定的落实情况，做到有检查、有反馈。

5、对检查中存在的问题，要提出改进意见。

(四)消毒隔离质控组

1、严格按照消毒隔离制度和无菌及术操作规程、无菌观念，进行质控管理。负责检查督促科室的消毒隔离工作，严防院内感染的发生。

2、负责检查科室对医用垃圾和生活垃圾的区分放置，一次性医疗用品的毁型、回收，锐器盒的使用进行监督检查。一次性医疗物品的用后处置的落实情况，要有检查、有记录、有反馈。

3、负责检查病区内消毒隔离制度的落实情况，如病室内的终末消毒、擦试扫床物品的专项使用、护士操作中的个人防护、各室的空气消毒有病区内的定期细菌监测等，避免发生院内感染，做到有检查、有记录、有反馈。

4、对呼吸机使用后、气管插管、开放气道后等有创介入性操作后的非一次性用品的消毒情况，对反复使用的设备如：湿化瓶、监护仪、面罩消毒流程按照标准进行质控。

5、负责检查病人出院后的终末消毒情况，

6、对检查中存在的问题应提出改进意见。

(五)整体护理质控组

1、负责对病人整体护理工作的督促检查。

2、负责对整体护理项目的检查，做到认真、仔细并有记录有反馈。

3、对检查中存在的问题应提出改进意见

(六)急诊急救质控组

1、负责对病人急诊急救护理工作的督促检查。

2、负责急诊急救物品质量 ， 抢救物品放置规范，定点放置，标签醒目，定期检查维修，保持完好。

3、对病区内仪器配备的情况，如监护仪、呼吸机、除颤仪、气管插管等用物放置、管理、性能情况进行定时检查。保持清洁，处于备用状态。

4、每周对病区内仪器、设备、物品、药品的管理到位情况及备用状态进行定时检查，检查护士熟悉抢救药品的药名、剂量、用法，药品无变质、失效、过期现象。

5、对抢救室内无菌物品的消毒情况进行监督检查，不可出现超期、变性情况。

6、检查监督护士进行抢救时是否做到迅速、及时、有效，执行查对制度，执行口头医嘱时是否做到“听、复、看、存、补”(即听清楚、再复述一遍、看清药品、保存安瓶、及时让医生补记医嘱)，检查抢救记录时的书写情况。

7、对护士常见危重症抢救程序及各种抢救仪器的使用方法、掌握抢救药品的剂量与药理作用的情况进行抽查。提高护士的急诊急救能力。