合理用药与药师作用

近年来, 随着药疗事故和药物不良反应的频繁发生, 很多文献中已经出现了“青霉素性脑病”、“心得安性脑病”、“非那西丁肾”、“阿司匹林胃”、“四环素牙”等一系列药源性疾病的病名, 合理用药已经越来越引起人们的广泛重视。首先, 我们来了解一下合理用药的概念, 1997年WHO (世界卫生组织) 和MSH (美国卫生管理科学中心) 对合理用药制定了一个生物医学标准:药物正确无误;用药指征适宜;疗效、安全性、使用、价格对患者适宜;剂量、用法、疗程妥当;用药对象适宜 (无禁忌、不良反应小) ;调配无误 (包括适宜的用药信息) ;患者依从性良好。可以将合理用药的含义概括为:安全、有效、经济、适当地用药。

安全性、经济性、有效性和适当性, 可以说是合理用药的四大要素。

1 安全性

是合理用药的首要条件, 它直接体现了对患者和公众切身利益的保护。在此, 我们应该明确一点, 安全性不是药物的毒副作用最小, 或者无不良反应这类绝对的概念, 而是强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果, 比如对于挽救生命的治疗 (如抗肿瘤化疗) , 患者往往能够耐受比较严重的药物不良反应;而对于调节正常生理功能的用药 (如药物避孕) , 人们往往拒绝任何轻微的不适。这就要求我们权衡利弊用药, 即:获得单位效果所承受的风险 (风险/效果) 应尽可能小。

2 有效性

就是要通过药物的作用达到预定的目的。对于医学用途的药物治疗, 要求的有效性程度有很大差别, 分别为: (1) 根除致病源、治愈疾病; (2) 延缓疾病进程; (3) 缓解临床症状; (4) 预防疾病发生; (5) 避免某种不良反应的发生; (6) 调节人的生理功能。

3 经济性

并不是指尽量少用药或使用廉价药品, 而是获得单位用药效果所投入的成本应尽可能低, 就是成本/效果比值应尽可能低。

4 适当性

这是合理用药最基本的要求, 即在适当的时间, 以适当的剂量、途径和疗程, 达到适当的治疗目标。

4.1 适当的用药对象

用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况, 区别对待。首先要遵循对症用药的原则, 对于需要用药的患者, 即使经济条件差, 也应当从人道主义的立场出发尽量满足基本用药。其次, 强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等特殊患者的用药禁忌。

例如2002年, 国家药品食品监督管理局撤销龙胆泻肝丸的批准文号, 因其含马兜铃酸, 对肾损害极大, 老年人应禁用。另外老年人使用地高辛、氨基糖苷类抗生素、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、普萘洛尔等经肾排泄药物都应慎重。

4.2 适当的药物

指在众多同类供选药物中, 根据疾病与患者机体条件, 权衡多种因素的利弊, 选择最为适当的药物, 使药物的药理效应与药物动力学特点都能满足治疗需要;注意药物与抗体间的相互关系和药物之间的相互作用, 使药物的药理作用能够转变为治疗作用。在需要多种药物联合作用的情况下, 还必须注意适当地合并用药。

在这里, 笔者要讲一下联合用药的目的:能一种药物治愈的疾病绝不加用另外的药物。

合并用药举例:

4.2.1 增强疗效

(1) 磺胺类药物+甲氧苄啶 (TMP) :在细菌叶酸代谢过程中呈双重阻断, 抗菌力增加, 抗菌谱扩大; (2) 青霉素类+氨基糖苷类抗生素:PCNa妨碍细胞壁合成, 增加氨基糖苷类进入细胞内的能力, 增强杀菌作用; (3) 亚胺培南+西司他丁 (脱氢肽酶抑制剂) :保持亚胺培南在泌尿道强大的抗菌力; (4) 棒酸+阿莫西林:棒酸抑制β内酰胺酶, 使阿莫西林对耐药株仍有效; (5) 5-Fu+醛氢叶酸:可增加药物TMPS酶的结合, 增加抗癌效果; (6) 急性哮喘时, β2受体激动药 (如沙丁胺醇) 与茶碱类合用可收到相加的疗效。

4.2.2 降低毒性和减少副作用

(1) 异烟肼与VitB6合用可减少异烟肼引起的神经系统毒性; (2) 氨茶碱与镇静催眠药合用可减少茶碱的中枢兴奋作用; (3) 降压药与利尿药合用, 既增强降压作用, 又减少了降压药引起水钠潴留的不良反应; (4) 双克与氨苯蝶啶合用, 可增强利尿作用, 又可防止双克引起低血钾; (5) 抗癌时, 大量MTX (甲氨蝶呤) 可增强疗效, 并用醛氢叶酸可减轻骨髓抑制作用。

4.2.3 延缓耐药性的发生

抗结核病时, 应用异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸盐 (PAS) 或利福平+乙胺丁醇等联合应用。

4.3 适当的时间

即要求遵循具体药物的药物动力学和时辰药理学的原理, 依据药物在体内作用的规律, 设计给药时间和间隔。例如, 对一般口服抗生素来说, 为避免对胃肠道的刺激, 大多采用饭后服药的方法, 但有个别却标明要饭前服药, 如罗红霉素就要求饭前空腹服用, 更有利于药物吸收。又例如, 肾上腺皮质激素分泌率在08:00最高, 午夜最低, 据此用皮质激素作为替代疗法时, 采用一次给药法可减少对丘脑-垂体-皮质轴的抑制。口服吲哚美辛时, 07:00服药的血药浓度峰值, 较24 h中其他时间给药物所得平均血药峰值要高20%, 而19:00服药则要低20%。

按照治疗学原则, 规定药物治疗的周期尤为重要, 单纯为增加治疗保险系数而延长给药时间, 不仅浪费, 而且容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性等不良反应, 而仅仅为了节省药费开支, 症状一得到控制就停药, 往往不能彻底治愈疾病, 反而为疾病复发耗费更多医药资源留下隐患。所以说, 及时合理地停药和适时更换更为合适的药物, 对于维持治疗效果, 避免撤药反应尤为重要。

4.4 适当的剂量

如心血管药物等作用强、治疗指数小的药物, 以适当的剂量给药极为重要, 必须强调因人而异的个体化给药原则。又例如癌症患者所用的止痛药, 应遵循三阶梯止痛的原则, 定时、定量给药。

4.5 适当的途径

如缓解心绞痛的硝酸甘油口服给药时吸收慢, 且在肝内灭活血药浓度仅为舌下含服的1/10;又如具有抗生素后效应的抗菌药如氨基糖苷类抗生素及喹诺酮类抗菌药应选用快速滴注法[把药物单次剂量溶于较少量溶液中 (常用100 ml) 在0.5 h~1 h内滴完, 优点是生物利用度高, 可避免静脉推注时血药浓度过高而产生的不良反应, 但仍保留一定的冲击峰浓度, 适用于抗菌药治疗应用], 而哮喘时氨茶碱维持治疗则需要静脉恒速滴注。

4.6 适当的治疗目标

受到现阶段医学和药物发展水平的限制对某些疾病的治疗只起到减轻症状或者延缓病情发展的作用, 医患双方都应采取积极、客观、科学的态度, 确定可以达到的用药目标。

4.7 合理用药中药师的作用——药学监护 (PC)

4.7.1药物咨询微机系统与药物血浓度监测仪在临床药学的使用, 可实施危重患者合理用药的全程监控, 尤其对治疗窗窄、治疗指数低的药物 (氨基糖苷类、地高辛、氨茶碱、环孢素A等) 进行治疗监测, 可协助医师进行个体化给药方案设计, 使药物不良反应率大幅度下降。

4.7.2药师与护理人员的药学交流。药师与护理人员的药学交流, 如药物的药品别名咨询、药物输液、注射剂配伍变化、用药不良反应、药品保管等问题, 如联合使用繁殖期杀菌剂和抑菌剂时, 一般情况不推荐使用, 如必须使用则应该先予杀菌剂, 间隔2 h后再给予抑菌剂, 这样才能达到预期效果, 若用药顺序倒置, 则可能使疗效降低或无效;如静脉滴注红霉素时, 应先用注射用水溶解后, 再加入输液中滴注, 否则会使红霉素疗效降低甚至丧失。

4.7.3处方的检查工作。比较突出的问题是处方书写不规范 (存在配伍问题、特殊人群用药问题) 、单张处方用药量过大、麻醉处方的书写问题。我院药剂科现已经将这项工作作为日常工作来抓, 有专人负责。

4.7.4定期编辑有关临床用药方面的药物信息通报及新药药讯。目前我院已经出版《医院药讯》3期, 第4期也即将出版。

4.7.5采用多种方法进行药物不良反应监测 (ADR) 。包括自愿报告, 医院集中监测, 处方事件监测等。

4.7.6药师查房。协助医生制定合理给药方案, 及时发现不合理用药现象: (1) 氨茶碱与Dxm联用; (2) 药物的重复使用; (3) 复方维生素的使用; (4) 肾上腺皮质激素与非甾体类抗炎药联用; (5) 抗生素与活菌制剂联用; (6) 输注培氟沙星时用含氯离子的溶媒。

药师在临床药学活动中, 是医生的助手, 药学服务中药师可以提供合理用药咨询, 协助医师制订最佳给药方案, 积极参与危重患者病情会诊讨论, 根据病情提出用药意见, 监控药物疗法的安全性、有效性和预期效果, 有针对性地向临床医生推荐和提供安全有效的药物和提供医学情报;及时发现并报告药物不良反应, 评价药剂稳定性和疗效, 搜集和总结临床用药经验, 为医师临床药物治疗提供参考。