用药（推荐8篇）
写在课前的话
用药差错（Medication error，ME)是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。本课件详细介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，旨在为临床起一定的指导作用。
一、相关术语
用药差错（Medication error，ME)是指 在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。与药物不良反应不同，药物的不良反应是药品本身的属性，在很大程度上往往是不可避免的。而用药差错实际上是可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。
差错隐患是指潜在的用药差错（Near misses），具体是指 在处方、配药或准备用药的过程中，在实际给药之前，由其他医务人员或患者查出并纠正的错误。
用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)有哪些区别？
二、用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)的区别
用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)之间的区别如下。从危害程度上来说他们俩的危害程度都是可以很轻，也可以非常严重，甚至导致患者死亡。从隐匿程度来说，不良反应的隐匿程度跟用药差错相比相对比较低。很多不良反应说明书上，或有文件报道，当患者出现异常状况根据说明书的信息或文献报导，可以大致判断与药物的相关性，用药差错隐匿程度相对较高，这与文化差异或医院环境设施有关系，发生差错的当事人往往不愿意承认发生错误。从发生频率上来说那药物不良反应相对较高，特别是一般常见的不良反应。如消化道的，皮肤较为常见。用药差错发生频率如在制度较严格，工作流程，人员分配较合理的机构里发生频率低，但这与医院环境相关的，但到底应该低到什么程度，不同医疗机构发生频率有什么差别，实际还是不清楚，这种数据，也非常难以得到。责任关联方面，药品不良反应是药品本身的自然属性，与医务人员关联不大，而用药差错是一个可以避免的不良事件，与某些个人的责任关系就会较密切。跟文化的关系，不良反应与医院里面用药安全文化没有太大关系，而用药差错与医院用药安全文化关联性就非常高，医院要想建立一个好的用药差错报告系统，必须要有一个好的用药安全文化，用药差错不是某个人的问题，也不是某个环节问题，而是整个用药系统的问题。我们要形成整个医院文化氛围。药物不良反应报告是有制度保障的，我们国家有药品不良反报告和管理应办法，而用药差错目前他的报告是没有制度保障的。药品不良反应 ADR 整个系统建立较早，报告系统相对完善，而用药差错报告系统在我国家尚未建立，其他一些发达国家有差错报告系统。
2009 年卫生部中国医院协会提出的患者安全目标里提出了 主动报告医疗安全（不良）事件的规定，这其中 包括用药差错事件。
2009 年患者安全目标具体规定如下： 目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；目标
二、提高用药安全；目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；目标
五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度；目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生；目标
八、防范与减少患者压疮发生；目标
九、主动报告医疗安全（不良）事件；目标
十、鼓励患者参与医疗安全。
三、用药安全理念 戴维德 U 先生提到，旧的用药安全理念认为医疗工作者被认为是完美的；只有当人们做错事时才会有坏的结果；人或机构出现失败是不好的；责备和惩罚足以促使人更谨慎；只要我们更加努力地工作，事情就会变好。而新的用药安全理念认为在一个复杂的系统里，错误的风险是其固有的；风险总是在不断地出现；不是所有的危险都是可预知的；人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误；系统也是容易犯错误的；更重视改变系统而不是改变个人。
用药差错（ME）会发生在哪些环节？
四、用药差错发生的环节
用药差错实际上在开处方到调配处方到用药整个过程当中都可能会发生。开具处方这个环节占用药差错的 39%，其中 48% 可以避免。转录处方占用药差错的 12%，其中 33% 可以避免。调配处方占用药差错的 11%，其中 34% 可以避免。给药占用药差错的 38%，其中仅有 2% 可以避免。可以看到越早越上流的环节，可以避免的差错越多。
五、用药差错的种类
包括处方差错；给药时间差错；剂量差错；药品制备差错；给药技术差错；监测差错；依从性差错。
处方差错是指执业医师或其他合法的处方者在开处方时药物选择错误（根据适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有的药物治疗及其它因素），错误的剂量，错误的剂型，错误的给药量，错误的给药途径，错误的浓度，错误的给药速率，或指导用药错误，难于辨认的处方或医嘱单等导致用药差错，累及患者。如患者上感病毒感染，医生处方抗菌药，这是错误选择。患者本身是血小板减少患者，处方用药却为相对较容易引起血小板减少的药物，说明书血小板减少症对该药物是禁忌症。哮喘的患者，用非甾体抗炎药诱发哮喘等均属于此类错误。
遗漏差错是指在按计划给予患者下一个剂量之前，遗漏此次给药剂量。
给药时间差错是指根据给药方案，没有在事先预定好的给药间隔给药。如 8 小时吃一次的药，没有按照 8 小时一次给。
剂量差错是指在根据处方剂量给药时，给予患者过低或过高的剂量，或重复给药。例如：给予患者的药物剂量之外，又多给一次或多次药。
药品制备差错是指给药前，没有正确的制备药品。如一些儿童用药需制成粉末，但如药本来是跨控释制剂，磨碎了就属于药品制备差错。
给药技术差错是指给药程序或技术不正确，例如：错误的给药途径 / 部位或给药速率。监测差错是指没有对处方给药方案的合理性进行审核，没有及时检查到其中的问题，或没有运用正确的临床或实验室指标对药物治疗的反应进行评估。我们在用药过程中应对患者的疗效和不良反应进行监测。如患者可能因为药物导致肝功能受损，就应该定期监测肝功能，如没有这样作，就属于监测差错。
依从性差错是指患者没有依照处方进行用药。
六、用药差错分级
差错分级 是根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者机体受损害程度而分为 9 级(A—I)，其中 A 级无损害，B ～ H 级有损害，I 级死亡。
A 级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。B 级差错：差错未累及患者。C 级差错：未使患者受损。
D 级差错：未使患者受损，但需进行监测。E 级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。F 级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时问。G 级差错：造成患者永久损害。
H 级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。I 级差错：造成患者死亡。
环境或事件有可能造成差错的发生属于（）
A.A 级差错 B.B 级差错 C.C 级差错 D.D 级差错
正确答案：A
解析：A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。B级差错：差错未累及患者。C级差错：未使患者受损。D级差错：未使患者受损，但需进行监测。
七、报告用药差错的原因
图1
图 1 所示为 一个叫瑞士奶酪模型。这个模型最早由航空领域提出来，用来防范航空风险。黄色有洞的地方是一块一块黄色的奶酪。每一款奶酪上面都有些洞，用药风险从奶酪洞里穿过，恰好每一块奶酪洞都没有挡住用药差错，最后就会造成一些不良后果。这个模型也代表我们非常复杂的医疗系统，任何系统不会是完美的，可能存在着这样那样的漏洞，如果这些漏洞恰好在某一个时期某一个节点都吻合到一起，就会导致用药差错不可避免的发生。通过报告用药差错和差错隐患，即使发现用药系统中存在的漏洞，及时加以纠正和改进，以避免类似的错误再次发生，保证用药安全。
八、用药差错报告系统的特点
一个好的用药差错报告系统应该有三个特点。第一，信任。让报告者能充分的信任这个系统。第二，保密。要对报告者的信息进行保密。第三，简单明了，如果系统过于复杂，可能会出现不愿意报的情况。、信任
用药差错报告系统必须赢得报告者的信任，并且证明该系统可以消除报告者的顾虑。这个系统需要一种文化，在这种文化中，报告人应感到有安全的保障，不必担心发生差错后被不公平的评判或处罚。、保密
系统必须对报告者的身份、差错涉及的人员以及事件的地点保密，以保护报告者的利益，避免受到不当的困扰。、简单明了
接到报告的人必须注意报告的格式和长度；对事件的叙述性描述应当把重点放在事件的细节，应当简要而真实，不非难，不责备。
此外差错报告系统还有一个特点是反馈。对报告者来说，最大的回馈是他们所报告的事件引起了有效的行动，加强了患者和工作人员的安全。系统必须对报告做出积极、快速、有效的反馈，应让报告者知道，他们的报告提醒了更多的医务人员，正被用于改善制度和流程。
九、用药差错报告系统的责任与义务
强调报告的责任。系统必须建立机制，辅导新员工关于差错报告流程的知识。另外，应当通过在所有的职位描述和绩效评估中提出对于报告的明确义务，向全体员工强调报告危害和差错的重要性。
十、用药差错报告内容
药差错报告的内容包括差错情况；问题调查；药品情况以及患者情况。1、差错情况
对差错进行描述，包括是哪一级差错；事件发生的顺序；所涉及人员；所涉及工作环境。2、问题调查
包括患者是否已用药；最初的差错由哪类医务人员所致；差错导致了什么后果(例如死亡、损害类型、不良反应)；采用了何种干预使患者未发生用药差错；谁发现了差错；差错发生于何时和如何被发现；差错发生在什么场所；差错是否涉及其他工作人员；是否向患者提供了咨询。、药品情况
包括药品的通用名与商品名；制药公司；药品剂型；含量或浓度；包装形式与大小。4、患者情况
患者的情况包括：年龄、性别、诊断等。
下面通过几个实例来看一下 用药差错报告的具体内容。这是美国 ismp 用药差错报告系统，首先会有一个提示语，当报告差错时应该包括如下内容：包括差错发生的时间，患者结果等等。之后网页上会出现填写差错报告的对话框，要提交报告者信息，之后对差错情况进行描述，差错报告系统没有限定，可以根据自己的情况去填，一些较复杂的情况可以用自己的话描述更清楚。如图 2 所示。
ISMP Medication Errors Reporting Program(MERP)： When reporting errors, please include the following:Describe the error or preventable adverse drug reaction.What went wrong? Was this an actual medication error(reached the patient)or are you expressing concern about a potential error or writing about an error that was discovered before it reached the patient? Patient outcome.Type of practice site(hospital, private office, retail pharmacy, drug company, long-term care facility, etc).The generic name(INN or official name)of all products involved.The brand name of all products involved.The dosage form, concentration or strength, etc.How was the error discovered/intercepted? Please state your recommendations for error prevention.图 2
图3
图 3 为加拿大 ismp 差错报告。差错报告分成一个一个的选项卡，第一是差错描述、差错的情况，第二是差错的结果，第三是药物，第四点是随访情况，第五是患者情况，第六是报告者情况，第七点是相关危险因素。
第一点事件里面描述是怎么发现，而且要填写事件是在用药的哪一个过程当中发现的，是处方过程中，转路过程中，调配药品过程，用药过程，监测过程，还是其他过程发现的。也包括差错类型，在哪一个科发现的。
图4
图 4 为填用药的部分。可疑药品可能不止一种，可能有两种或者更多。填写内容有药品的名称、计量、给药途径、厂家、批号。药品的名称或包装或者这个标签是不是容易混，特别容易混的内容它要求最好能提供图片。
图5
图 5 为中国药学会医院药学专业委员会网站上所提供的一个用药差错报告表。表的上半部分包括差错发生的日期，发现的日期，差错的内容。差错药品是否发给患者，差错类别，患者伤害的情况，引发差错的因素，发生的场所，相关工作人员，发现差错的人员，差错是如何被发现和避免的。
图6
图 6 包括患者因素，药品因素，差错发生的过程进行描述，对预防类似差错发生提出的建议，最后还有报告人的信息。
总的来说虽然差错报告表可能不一样，但用药差错报告的内容大同小异。
十一、小结、出现用药差错时应考虑系统问题，而不是一味追究个人责任。2、报告用药差错有助于改进系统，促进用药安全。、用药差错报告的原则和内容。用药差错报告应该是保密的，应该能够反馈。报告的内容涉及到用药差错的整个发生发展的过程和它相关的因素，有助于根据用药差错报告的内容来预防它的再次发生。
下列说法不正确的是（）
A.报告用药差错有助于改进系统，促进用药安全 B.出现用药差错时应追究个人责任
C.用药差错报告应该是保密的，应该能够反馈
D.报告的内容涉及到用药差错的整个发生发展的过程和它相关的因素，有助于根据用药差错报告的内容来预防它的再次发生
正确答案：B
解析：出现用药差错时应考虑系统问题，而不是一味追究个人责任。
1 实施以药品零差率为切入点的公立医院综合改革
自2010年开始, 我省开始启动实施以药品零差率为切入点的公立医院综合改革, 至2014年4月, 全省省、市、县三级公立医院均实施药品零差率销售。药品零差率政策切断了医疗机构与药品之间的利益链, 使药品在医疗机构的属性从“收入中心”变成了“成本中心”, 大量使用药品只会增加医疗机构的成本, 因此, 这一政策从理论上为医疗机构合理用药提供了源动力。从监测数据来看, 在门诊和住院人次大幅上升的基础上, 药品使用总量变化不大, 因实行零差率政策药品总收入占医疗总收入比例下降, 可见, 零差率一定程度上使医疗机构加大了对药品使用量的控制。但我们也知道, 零差率尚未切断医生与药品之间的利益链, 并且药品的定价机制亦未改变, 这也是我们下一步需要努力的方向。
2 实施医疗服务阳光用药工程[1]和抗菌药物临床应用专项督查[2,3]以对医疗机构合理用药施加压力
2012年, 为进一步加强医疗机构药品采购管理, 规范医务人员合理用药, 更好地维护患者就医的合法权益, 我省实施了以“保障质量、改善服务、公开透明、提高效能”为主题的“医疗服务阳光用药工程”。各级卫生计生行政部门和各级各类医院要进一步完善政府信息公开和院务公开制度, 按季、半年和一年汇总医疗服务和“阳光用药”相关信息, 通过门户网站, 并依托微博、报纸等多种媒介, 向社会公示, 接受群众和社会的监督。通过省卫计委门户网站向社会公示阳光用药情况, 让全社会公众了解我省各级医院的用药情况和医院管理情况, 给医院带来无形的压力。同时, 持续开展全省范围的专项整治和专项督查[3], 2014年我们重点抽查了二级、专科、中医系统医院以及以前督查结果较差、上报抗菌药物临床应用数据不齐或较差的医院, 以此促进医院加强管理、主动改进、自我完善, 形成医院间的比拼和竞争态势, 从而提高整体管理效率, 促进医院健康发展, 以更好的为群众服务。
3 开展医疗机构处方点评工作以推动合理用药工作深入开展
2011年, 我委着手开展全省三级甲等医院门急诊处方点评工作, 建立了“浙江省医疗机构处方点评平台”, 并点评了全省31家三级甲等医院某一月份的门急诊处方。为使点评工作效果落到实处, 促使各家医院进一步做好处方管理和抗菌药物临床应用管理, 并将此次点评结果在全省医疗机构内部进行了通报, 下发了《关于全省31家三级甲等医院处方点评结果的通报》 (浙卫办医〔2011〕21号) , 对7大指标 (抗生素使用情况、注射剂使用情况、不规范处方情况、大处方情况、不适宜处方、处方金额等) 以排名形式进行了通报, 并要求各级卫生行政部门和各级各类医疗机构特别是31家医院按照卫生部及省卫生厅文件规定和要求, 针对点评结果查找不足, 研究对策, 规范用药行为, 积极促进处方点评工作制度化和规范化, 全面深入地推进合理用药。
4 充分依托信息化技术并合理监管医务人员的医疗服务行为
我省医疗机构结合工作实际, 充分利用信息化手段开展临床用药特别是抗菌药物临床应用监管[4]。如浙江大学附属第一医院开发了“全医嘱审核系统”, 实现对住院患者医嘱的全审核, 实现了药师与电子药历的有机结合, 对用药问题进行科学的监测和改进, 更全面的拦截不合理医嘱, 保障病人用药安全、合理。浙江大学附属第二医院通过近3年多的努力, 成功研发了拥有自主知识产权的信息化管理软件“抗菌药物临床应用决策支持系统”, 对抗菌药物临床应用开展全过程信息化专业管理和感染诊治的信息化专业决策支持。目前该系统已在该院和省内部分医院临床试用, 运行稳定, 临床反响很好, 不但节约了人力资源, 还极大地提升了抗菌药物临床应用管理质量和管理效率, 被专家称为“感染诊治和抗菌药物应用的智能化电子临床路径”。浙江省人民医院依靠自身力量成功研发了门急诊抗菌药物处方电子化点评, 已经在全省很多医院推广应用, 对及时发现门急诊抗菌药物处方存在的问题、规范门急诊抗菌药物合理使用起到很好推进作用。信息化监管手段能够公正对每一位医务人员抗菌药物临床使用情况进行监管, 也大大节约了医院在监管中的人力、物力成本。
5 完善全省药事管理质量控制体系并充分发挥其在合理用药上的专业指导作用
2001年, 我委成立了浙江省医院药事管理质控中心, 各市相继建立了市级药事管理质控中心, 有些县也成立了质控站点, 形成了省、市、县三级质控网络, 进行分级管理和质量监控工作。从组织上保障了药事管理质控工作的顺利开展。建立了浙江省医院药事管理质控中心网站, 成员可以通过网站及时掌握中心已经或将要开展的各项工作, 实时下载中心文件, 便于及时参与, 网站的建立为各市质控中心间文件的传递、信息的交流、各种文件与通知的发布及进一步提高我省药事管理水平提高效率发挥积极重要的作用。2014年, 省药事质控中心起草了《浙江省医疗机构落实处方审核制度实施方案》和《浙江省医疗机构手术室和麻醉科药学服务指导意见》, 前者旨在落实处方药师审核制度, 将处方点评工作前移, 提升临床合理用药水平;后者同质化管理手术及麻醉药品, 提升用药安全性。
我省全面推进药品零差率以后, 各级药事管理质控中心积极为全省医疗机构药剂科、药师转型出谋划策, 从传统的药品供应型向技术服务型转变, 药学服务的工作重心从保障逐步面向临床, 提升药学、药师服务职能, 积极开展面向临床的药学警戒、药物监测、药物评价、药学干预, 保障临床用药安全, 推进药事管理质量持续改进。
6 积极开展培训以提高医务人员合理用药水平
由于长期以来医务人员已形成了固化的用药习惯, 对药品特别是抗菌药物的合理应用存在一定的误区, 为此, 我省充分依托浙江省医疗质量和评价办公室及浙江省药事质控中心, 以培训为基础, 努力促成医务人员合理用药能力的提高。
2014年, 省质评办举办了全省抗菌药物临床应用管理培训会, 培训主要以医疗机构抗菌药物临床应用常态化管理机制建设、抗菌药物专项处方点评、感染诊治策略及耐药控制等专题讲座为主要内容, 全省二级及以上医院分管院长或抗菌药物临床应用主管职能部门负责人、感染科主任、药剂科主任、抗菌药物临床应用省级督查专家组成员600余人参加了培训。同时反馈了2014年全省多轮检查的结果, 将每家医院的检查得分及其排名情况、具体检查结果、工作亮点、存在问题、改进意见以及清洁手术典型案例一起反馈, 使参会人员对照自身用药的时机情况, 吸取经验和教训, 不断改进。
浙江省医院药事管理质控中心在日常强化合理用药培训的基础上, 联合台湾医策会在杭州举办浙江省首届循证医学与合理用药专题培训会。培训会主要针对目前医院药学工作者亟需掌握的循证医学知识设计, 内容涉及循证医学概述、临床药学循证评价、医药文献检索和系统评价中检索策略制定、临床实践应用及成效评估等, 旨在培训医院药学人员循证理论、教授循证方法、并进行上机操作演练, 引导和鼓励我省各医疗机构和院校开展循证药学实践。通过本次理论学习和实战演练, 学员们对循证医学在合理用药管理中地运用有了切实地体会, 受益匪浅。
强化医疗机构和医务人员合理用药是一项长期而又艰巨的工作, 需要各级卫生计生行政部门不断加强管理力度, 需要医疗机构和每一位医务人员的共同努力, 在下一步工作中, 我们将在现有工作的基础上, 努力探索新方法、新措施, 持续改进, 不断提升我省医疗机构和医务人员合理用药水平, 确保临床用药安全。
摘要：介绍了浙江省卫生计生委以实施药品零差率为切入点的公立医院综合改革为契机, 以实施医疗服务阳光用药工程和抗菌药物临床应用专项督查为手段, 从依托信息化技术、规范医疗服务行为、完善药事管理质量控制体系以及开展培训等多方面入手, 使全省的合理用药工作落到实处, 提高了整体临床用药服务水平。
关键词：合理用药,临床用药安全,医疗服务行为
参考文献
[1]浙江省卫生厅.关于印发浙江省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案的通知[S].2012-02-10.
[2]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].2012-04-24.
[3]浙江省卫生厅.2012年浙江省抗菌药物临床应用专项整治工作方案[S].2012-06-05.
怪圈一：血糖偏高，但算不上糖尿病，不必服用降糖药
根据世界卫生组织的标准，空腹血糖的正常范围是3.9～6.1毫摩/升，餐后2小时血糖正常范围是6.1～7.8毫摩/升。所以，超过上述两个标准的人，其体内血糖调控机制已经存在缺陷。有人说，我空腹血糖没有超过7毫摩/升，餐后2小时血糖没有超过11.1毫摩/升，算不上糖尿病，不需要服用降糖药。殊不知，血糖正常范围是根据对大多数健康人群的调查而设定的，血糖一旦超过正常范围，就有可能对微血管壁、周围神经等组织和器官产生损害，长期还可能导致动脉硬化、周围神经病变等多种疾病。另外，血糖偏高还会对分泌胰岛素的β细胞产生毒性，导致β细胞分泌胰岛素的功能进一步衰退，减低胰岛素分泌，血糖进一步升高，很快变成严重的糖尿病。
所以，一旦发现血糖超过正常值，就应严格控制饮食，如血糖值仍不能恢复正常，就要积极进行“干预治疗”，即服用糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂，以防止并发症的出现，延缓和阻止糖尿病的形成。干预治疗一段时间后，应复查血糖，如果血糖水平恢复正常，则可停服降糖药。
怪圈二：虽为糖尿病，但无任何症状，用不用药都无所谓
罗老师在一年前的一次体检中，查出空腹血糖8.9毫摩/升，尿糖（++），被诊断为糖尿病。罗老师想，自己身体一直很好，没有任何糖尿病症状，因此，只要控制好饮食，加强体育锻炼，不服用降糖药，血糖肯定也能恢复正常。可一天早晨，他突感头晕，伴恶心、呕吐，家人急忙将他送往医院，CT检查发现有“腔隙性脑梗死”，经治疗休息2周，才慢慢复原。罗老师很纳闷，自己从无高血压，怎么会发生脑梗死呢？医生告诉他，发生脑梗死的病根就是糖尿病。原来，自确诊为糖尿病一年多来，罗老师一直没有遵照医嘱服用降糖药，血糖始终未能得到很好控制，脑血管也发生了硬化。再加上糖尿病病人本身常伴有血黏度升高，很容易导致脑梗死。
实际上，患了糖尿病以后，如果不能将血糖长期控制在正常范围内，还可发生蛋白尿、冠心病、白内障、周围神经病变等一系列并发症，导致心、脑、肾等主要器官受损。因此，积极服用降糖药，将血糖控制在正常范围是十分重要的。
怪圈三：使用降糖药会上瘾，会损害肝肾功能，能不用尽量不用
有的人认为，自己血糖虽然偏高，但自觉身体良好，吃得下、睡得着，而一旦吃了降糖药就会上瘾，天天要吃药，顿顿不离药。我们可以肯定地说，服用降糖药是不会上瘾的，至于吃得下、睡得着，并不是衡量健康的标准，有许多疾病就是在吃吃喝喝中产生的，糖尿病就是其中之一，而且越吃得下，血糖就越高。对糖尿病人来说，适当服用一些降糖药，使血糖控制在正常范围，就可以减少高血糖对胰岛β细胞的毒性，防止胰岛功能进一步衰退，甚至使胰岛功能有所恢复，使糖尿病得以减轻。一旦胰岛功能有所恢复，可在医生指导下逐渐减少降糖药的用量，直至完全停药。
有人认为“是药三分毒”，生怕药物会对肝肾功能产生不良影响。目前，通过国家食品和药品监督管理局（SFDA）批准上市的降糖药，其安全性、有效性均得到了充分肯定，因此，糖尿病病人可放心地安全使用。
合理用药宣传活动总结
根据“ 开展合理用药健康教育主题宣传活动实施方案”，我院领导高度重视，周密部署，认真实施，于9月7日在 镇集市举办了以“合理用药 共享健康”为主题的宣传活动。现将此项活动开展情况报告如下：
一、高度重视、精心安排
接到宣传通知后，我院领导高度重视，及时召集相关科室开展专题会议，结合我院工作实际，制定本次宣传活动方案。由健康教育科负责此次宣传活动，药剂科、医务科协调，同时，针对节日放假，我院制定了集中时间，集中精力，集中人员，切合实际的宣传方案，确保了此次活动的顺利开展。
二、贴近群众、务求实效
宣传活动由我院健康教育科、药剂科、临床医疗组共同参与。活动以群众通俗易懂的形式，通过电子屏滚动播放、镇村两级宣传栏宣传、健康教育巡展巡讲、悬挂横幅、发放宣传资料、医药咨询、发放宣传资料等方式,向不同群众介绍了合理使用药品知识以及药品监管法律法规知识，受到了群众的一致好评。
此次宣传活动，电子屏滚动播放每天4小时，镇村两级张贴宣传内容共12期，开展健康巡展巡讲10场次，出动宣传人员5人,悬挂标语1条，发放宣传资料116余份，接受群众咨询、义 1 诊达58余人次。通过宣传，使公众进一步了解了合理用药的基本常识,增强了人民群众的自我保护意识。
三、存在问题：
本次活动，虽然我们向群众宣传了合理使用药品知识以及药品监管法律法规知识，树立医院的公众形象，但是，我们意识到我们工作还存在一定的问题。一是，我们对合理用药此类宣传活动开展的频次、深度还不够。二是我们掌握的专业知识不精，不能为群众进行更合理、的讲解。因此，在今后的工作中，我院将加大相关人员的专业知识培训，继续加强合理用药的宣传形式，多措并举切实提高宣传实效，为确保群众合理用药做出应有的贡献。
卫生院
（安全用药）自查报告
儿童是家庭的希望，祖国的花朵。少年儿童的健康成长关系到每个家庭的幸福，是学校教育教学工作正常进行的保障。因此，为了做好小学生的健康管理工作，学校从以下几方面着手。
1.加强健康管理的必要性和专业知识的学习，提高老师的认识，培养学生良好科学的饮食和用药习惯，确保学生的身心健康。
2.坚决抵制和杜绝社会团体或个人以及不法商贩，向学生销售任何药品。
3.加强宣传，使家长明白乱服药物的危害性。
北京某著名三甲医院泌尿科的老刘大夫发布过这样一条微博：“今天一个尿路感染的病人来找我，说在药店买到一种好药，拿出来给我看。我当时傻了：法罗培南钠片，这就是传说中所谓的口服泰能。”在这条微博下面的评论里，医务人员惊呼声一片，普通公众则一头雾水，不断询问：“这药怎么了？为什么老百姓在药店买到这个药会让医务人员如此愤怒？”
解释这个，要从抗生素的滥用和抗生素的分级使用谈起。简单说，抗生素滥用可能会导致超级耐药细菌的产生，超级耐药细菌一旦泛滥，将可能没有任何抗生素可以治疗它，人类将有可能回到抗生素产生之前那个感染性疾病肆意横行的年代，一个普普通通的肺炎都会夺去人的生命。为避免这种情况发生，从2012年8月份开始，我们国家对医院抗生素的使用进行了严格的限制，将不同种类抗生素（注：医学专业术语为“抗菌药物”）分三级管理，赋予不同资历的医生开不同级别抗生素的权限。
这条微博里提及的“法罗培南钠片”，刚好分在二级里，和临床上治疗各种重症感染的“王牌”“泰能”抗生素（通用名：亚胺培南/西司他丁钠）同属一类——碳青霉烯类抗生素。通俗点讲，这类抗生素可以被称为“抗生素中的原子弹”，是医生们治疗细菌感染的撒手锏，不到万不得已是不会用的，因为用得越多，细菌对它越容易过快产生耐药性。注射剂型的这类药物，比如“泰能”，只能在医院使用，滥用的可能性还相对小些，而口服剂型的法罗培南钠片由于服用方便，更容易被滥用。一旦由于滥用口服法罗培南钠产生超级耐药细菌，那整个碳青霉烯这一类王牌药（包括“泰能”）对细菌就都没作用了。美国为了保护这道撒手锏，就没批准口服的法罗培南钠片上市销售。
事实上，大多数普通老百姓不仅不知道滥用抗生素的危害，往往连哪些药是抗生素都搞不清楚。不妨来看看老百姓常用的哪些药是抗生素，并请记住这些药，自己不要随便去药店买。它们包括：青霉素类（如阿莫西林）、头孢类（如××头孢，俗称“先锋×号”）、红霉素类（如阿奇霉素）、四环素类（如多西环素）、喹诺酮类（如氟哌酸，××沙星）、磺胺类（如复方新诺明、增效联磺）、甲硝唑、氯霉素、庆大霉素等。
在日常生活中，大多数老百姓是把抗生素当成消炎药来用的。他们有这样的误解，是因为从药店店员到大的医院临床医生，甚至一些大教授们，都爱使用“消炎药”这个名词来解释抗生素，名字的误导常常是致命的。记得有一次我坐火车去旅行，在车上遇到一对年轻的夫妻在给一个不到一岁的宝宝服用小儿安（通用名：小儿复方磺胺二甲嘧啶散）。他们说孩子不睡觉，服用一点药希望能起到安神的作用。我赶紧制止他们，告诉他们这是治疗细菌感染的抗生素类药物，不是安神药。根据对药名的理解来吃药，这是多么可怕的行为！(未完待续)下期提示：有句话讲“在美国买抗生素比买枪支还难”，这话一点也不夸张。
我在美国药房工作的时候，阿莫西林是严格按照医生处方的用法用量计算出片数后，按片卖给患者的。有句话讲“在美国买抗生素比买枪支还难”，这话一点也不夸张。而中国老百姓却将抗生素整盒备在家里！
抗生素是处方药，绝大多数人手里的抗生素都是从医院里开出来的，医院的医生滥开抗生素处方才直接导致了病人的滥用。医生滥用抗生素，有三方面深层次的原因：一是医术不精；二是医生出于自保心理；三是医生为追求经济利益。我读过的所有专业类医药书里，没有任何一本书会把抗生素叫成消炎药，正确的叫法都是抗菌药物，解释抗生素药理作用的英文单词是“anti-infection”，将它翻译成中文，应该是“抗感染作用”而不是“消炎作用”，而且是治疗由于细菌或者支原体等抗生素敏感菌引起的特定感染。
细菌感染都能引起炎症吗？能。那身体表现出来的所有炎症都是细菌感染引起的吗？当然不是。炎症不是特定的一种疾病的名称，而是很多疾病都会表现出来的一种症状。细菌感染、病毒感染、真菌感染、过敏、跌打损伤等都可以导致身体表现出红、肿、热、痛等炎症的症状。而抗生素只针对细菌等敏感菌的治疗，对病毒、真菌、过敏、跌打损伤等引发的炎症没有消炎作用。使用抗生素把敏感菌造成的感染控制住后，由这些敏感菌感染引发的炎症自然也就消失了。消炎是因为抗生素与敏感菌作斗争并且取得了胜利。换句话说，如果身体的炎症不是敏感菌引发的，用了抗生素也起不到消炎的作用。
感冒引起嗓子红肿，本是由病毒感染引起的，但有许多人才不管它是由什么引起的，一律用抗生素“消炎”，这是不对的。还有另外一种广泛滥用抗生素消炎的疾病是急性支气管炎。患有急性支气管炎的病人去看医生时，80%左右的人会被开出抗生素的药方，而且通常还是广谱抗生素。其实，急性支气管炎常常是感冒以后，感冒病毒进入支气管，刺激支气管引发咳嗽导致的。也就是说，急性支气管炎绝大多数是病毒感染引起的，细菌引起的比例非常少。如果咳嗽超过10天，咳嗽时伴有胸痛、咳血或者呼吸困难，才考虑去看医生开抗生素来吃。如果病人在其他方面都很健康，说明急性支气管炎是由病毒引起的，通常会自己好转。
既然抗生素不等于消炎药，那消炎药都指哪些药呢？临床上通常把下面的两类药叫消炎药：一类就是我们常说的激素，如可的松、氢化可的松、地塞米松等；另一类是消炎止痛药，如布洛芬、阿司匹林等。但请注意，对于具有正常免疫功能的人而言，可的松类激素是人体可以自己分泌的。它有抗炎功效，所以感冒等引起的嗓子发炎是不需要额外使用消炎药来消炎的，好好休息，提高免疫力可以达到自愈的效果，也就是人们常说的“吃药一周好，不吃药七天好”，吃不吃药都要经历一样的病程。免疫系统异常的人，有时为了控制炎症症状会选用消炎药，但也会区分不同的炎症部位来选用不同类型的消炎药，比如治疗过敏性鼻炎，常常选用激素类的鼻腔喷雾类药物，而针对关节炎、肢体扭伤等，则会选择消炎止痛类的布洛芬等药物，例如前文小故事中甲医生所说的消炎药。(未完待续)下期提示：进入2000年后，全球范围内新上市的抗生素只有几个，远远抵不上失效抗生素的数量。冀连梅著江苏科学技术出版社
近日，美国著名物理学家史蒂芬·霍金和英国政府前首席科学家罗伯特·梅等人成立了一个学会，共同起草了一份可能毁灭人类的《世界末日的风险名单》。在这份名单里，“恐怖分子利用超级细菌来残害生命”这一条排在了第三位。
什么是“超级细菌”？为什么会这么可怕？形象点说，就是一些导致我们人类生病的细菌获得了一种或几种针对不同抗生素的盾牌，变得刀枪不入，很多抗生素拿它没办法，最终使人类无药可治。它所对应的医学词汇是“多重耐药细菌”。这类细菌离我们并不遥远，在临床上已经有一些了，只是目前大多数人还没有切身感染过而已。我们都知道，青霉素被称为人类医药史上最伟大的发现，在1940年初首次应用于临床，挽救了无数人的生命。但20年后，在1961年，英国就出现了不怕青霉素的超级细菌——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。目前它已经成为各个国家医院内部感染的重要病原菌之一，住院的病人，尤其是住重症监护室的病人深受其害。
而且新抗生素研发的速度远远赶不上老抗生素失效的速度，其数量呈现的是逐年递减状态。进入2000年后，全球范围内新上市的抗生素只有几个，远远抵不上失效抗生素的数量。
我们医院曾接诊过一个入院前身体一直很棒、平时几乎不吃药的病人。他是个旅游爱好者，凌晨4点爬上长城的烽火台去看日出，一不留神脚下踩空，滚下来摔成了重伤。他做大手术需要使用抗生素预防感染，但医院病房里的超级细菌不会因为他以前没有滥用过抗生素就放过他，在他身体虚弱的时候，超级细菌一样可能会找他的麻烦。一旦感染上超级细菌也一样无药可治。
如果滥用抗生素的状况不能彻底改观，可能未来超级细菌就不只是在医院内部泛滥了，在我们日常生活环境中也会大规模出现。到那时，任何一个人都可能成为超级细菌的牺牲品。而且世界是平的，超级细菌不会识别国界，世界上每个角落的人都可能受到牵连，科学家们担心的世界末日也许真的会来临。
例如印度产的超级细菌就曾漂洋过海扩散到欧洲：2010年，印度举办的医疗旅游超级有名，连欧洲人也被吸引了。毕竟与欧洲高昂的医疗费用相比，去印度看病可以节省一大笔钱。但是他们中有37 个人很不幸，带着印度产的超级细菌回国了！此细菌叫新德里金属-β-内酰胺酶1，几乎现有的所有抗生素都治不了它！
为了遏制超级细菌的泛滥，2013年9月16日，美国疾病预防控制中心（CDC）发布了一份长达114页的最新报告《抗生素耐药威胁在美国，2013》，以此提醒公众，仅在美国，每年就至少有200 万人感染耐药菌，23万人直接因此而死亡。报告中指出，过量使用抗生素导致产生了3 种超级细菌：耐药肠杆菌，每年有9000人感染这种细菌，有一半的人会因此死亡；耐药淋病病菌，每年有80万人感染该细菌；艰难梭状芽胞杆菌，它能导致致命性腹泻，每年有1.4 万人因它而死亡。报告也提示，由于近年来几乎没有新种类抗生素出现，面对超级细菌，我们即将“弹尽粮绝”。(未完待续)下期提示：当医生给你开药时，你要学会多问医生一句：“我一定要输液吗？能不能换成口服的？”
抗生素类药都是处方药，一定要在医生的帮助下使用，不要因为家里的药箱里还有上次生病时剩下的，就自己随便吃。每次生病你可能会表现出发烧之类的相同症状，但这不代表得的都是同一种病，也许每次都是不同病因导致的不同部位被感染。只有医生才有能力指出具体病因以及感染的部位，比如“细菌性肺炎”，这一具体名称明确了引起生病的是“细菌”，给出了感染部位是“肺”，而不是其他地方。甚至更细一点，医院的化验室还能检测出是哪种细菌感染，不同的细菌对应着不同的抗生素选择，比如链球菌感染对应的选择可能是青霉素类的抗生素，而支原体感染对应的选择可能就是红霉素类的抗生素，等等。
另外，不同部位的感染也对应着不同的抗生素选择。感染发生在肺部和脑部，对应的抗生素选择会不同。
咱老百姓虽说不能自己给自己诊断疾病和开处方药，但大概了解一下常见感染性疾病的致病原因以及治疗这类疾病的最新推荐意见还是有好处的。
比如幼儿常见疾病“中耳炎”。这种疾病通常症状就是耳朵疼。还不会说话的宝宝若患了中耳炎，一般会一直哭不停，并且还会用手去抓耳朵。诊断中耳炎要进行耳膜检查，若发现耳膜泛红，鼓起来，甚至破了，就可以确诊为中耳炎。20年前，一诊断出中耳炎，医生就会给患者开阿莫西林或其他抗生素进行治疗，但这几年治疗方法有所改变：如果患中耳炎的儿童年龄在两岁以上，可以先对他进行观察，同时吃止痛药缓解症状。48小时之后，如果他的症状还没有缓解，再给他用抗生素也不迟。之所以先不急着用抗生素，是因为目前的医学证据表明，中耳炎通常是由感冒引起的，感冒会导致鼻塞，鼻塞又会导致耳膜内外压力无法平衡，造成耳膜肿胀及疼痛，因此，有些中耳炎的治疗也可能不需要使用抗生素。
用抗生素治疗轻度感染时，常常首选口服的抗生素。而治疗中、重度感染的时候，可能最初医生给你开的是输液用的抗生素药方，因为这个时候病情紧急或者严重，但一旦病情稳定了，就可以换成口服的抗生素，这在临床上叫作序贯疗法。我们都知道吃口服药要比输液更安全，所以，当医生给你开药时，你要学会多问医生一句：“我一定要输液吗？能不能换成口服的？”如果可以的话，就尽量选择使用口服药物。(未完待续)下期提示：滥用输液最经常发生在治疗小病普通感冒上。
或许你会说，抗生素是杀细菌的，不能治疗由病毒引起的普通感冒，那用抗病毒的药去治疗普通感冒应该对吧，所以普通感冒咱就输抗病毒的药吧。很多人这样想也就这样做了，因此抗病毒的利巴韦林注射液在中国比任何国家都有市场，广泛滥用于治疗很多与病毒相关的甚至可以自愈的疾病（像普通感冒、轮状病毒感染等）。最触目惊心的是有些哺乳期的妈妈因为普通感冒也被输了利巴韦林注射液。
我从事药师工作十几年，从来没接触过利巴韦林的注射液。我上网去查中文说明书，发现说明书里有这样一句话：“利巴韦林有少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳，乳汁也应丢弃。”单看这一句，似乎只需在用药期间暂停哺乳，停药就可以哺乳。但作为专业的药师，我不能给出这样的答案，因为我知道人体不是一根直直的水管，不是水龙头一关掉水管里就没水了，药物在人体的代谢排泄远比水管排水复杂得多。再看说明书里的药代动力学项中写着“药物在红细胞内可蓄积数周”，正是因为这个药有在体内长期蓄积的特性，外加又有明确的对胎儿的致畸性。在美国，利巴韦林只有口服和雾化吸入两种给药剂型，没有注射剂，也就是说没有输液给药的剂型。而且在药品的说明书里注明了这样的话：“即使接触低至1%的治疗剂量也会产生明显的致胎儿畸形的可能性。因此育龄期女性以及她们的性伴侣应该在使用这个药的6个月内避免怀孕。怀孕中的医务人员也应该避免为病人操作利巴韦林的雾化吸入。”
发烧是人体的自我保护机制之一，是人体在调动免疫系统对抗疾病的过程中表现出来的一种症状，普通感冒，反复发烧3～4天很常见，如果我们的免疫系统功能正常，完全可以把普通感冒病毒从身体里清除出去。现实的就医环境中，由于很多人缺乏对发烧这一症状的常识性认识，这就给滥用激素提供了市场。人们在就医时常常对医生说“我没时间养病，我不能休息，我得把烧快点压下去”。不少医生为迎合病人的这一需求，就会给病人输注激素强行退烧。于是地塞米松被当作退烧药加入输液中便成了十分普遍的现象。实际上，地塞米松不是退烧药，它属于糖皮质激素的一种，也就是老百姓常说的激素。激素能起到抑制免疫的作用，免疫系统不工作了，烧也就退了，但它同时阻碍了人体自身对抗疾病的能力，使得病菌趁机生长繁殖引发新的感染，也就是说，容易使人的体质变差，可能会导致严重感染。
还有，强行退烧会使体温骤降，大量出汗容易导致虚脱，进而容易损伤肾脏，因此退烧不能指望速战速决，更不能滥用激素。这在官方的文件中也有体现，在2011 年我国卫生部颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》中，已经明确指出，单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，属于滥用药物。(未完待续)下期提示：中药注射液里面的成分太复杂，杂质太多，不可控因素太多。
我在网络上看到有医务人员分析，现在的某些医生喜欢在输中药注射液的时候加点地塞米松，为的是抑制中药注射液可能出现的过敏反应。从我的专业角度出发，我反对给患普通感冒的病人使用中药注射液，我还专门就中药注射液的问题咨询过中药师，专业的中药师也不认可中药注射液。如果是口服药物，我们人体的胃肠道还能作为一道天然的屏障来阻挡药品中的杂质，而注射液这种剂型是毫无阻挡地直接把药物打到血管里，因此对制剂的要求非常高，溶液一定要无菌、无热原，要和身体有相等的渗透压、相等的pH 值等。而中药注射液里面的成分太复杂，杂质太多，不可控因素太多。由于不可控因素导致过敏的概率太高，发生严重药物不良反应的概率也太大，过去的几年里，中药注射液频频出事。如果你不知道如何区分中药注射液和西药注射液，我建议你在药盒或者药品说明书里找一下药品批准文号，批准文号以拼音字母“Z”开头的代表中药，以拼音字母“H”开头的代表西药（化学药品）。
感冒通常建议多喝水、多休息，靠提高自己的免疫力来对付病毒。药店里的西药感冒药成百上千种，面对满架的药品，普通老百姓常常无所适从。事实上，感冒药的品种虽多，但不同品种包含的有效成分却大同小异，而且这些成分的数量也非常有限，熟悉这些有效成分比记住感冒药的商品名更重要。西药感冒药里的有效成分无外乎下列六类：抗过敏成分；减轻鼻黏膜充血的成分；解热镇痛成分；祛痰成分；镇咳成分；抗病毒成分。
如果感冒后有流鼻涕、流眼泪、打喷嚏的症状，要选择含抗过敏成分的感冒药，这类成分包括马来酸氯苯那敏（俗称“扑尔敏”）或者氯雷他定等。前者有嗜睡的副作用，后者则没有。如果感冒后有鼻塞的症状，要选择含减轻鼻黏膜充血成分的感冒药，这类成分主要指伪麻黄碱。由于这个成分曾经被不法分子从感冒药里提炼出来去制作冰毒，目前国家对含此成分的感冒药实施限制购买政策。如果感冒后有发烧、头痛、关节痛等症状，要选择含有解热镇痛药物成分的感冒药，这类成分包括对乙酰氨基酚等。如果感冒后喉咙里有痰，要选择含祛痰成分的感冒药，这类成分包括愈创木酚甘油醚、乙酰半胱氨酸、氨溴索等。如果感冒后伴有咳嗽的症状，要选择含止咳成分的感冒药，这类成分包括右美沙芬、可待因等。
选择感冒药时需要注意以下几点：其一，缓解感冒症状要尽量只吃一种药，针对症状选择含有相应有效成分的药品，能选择单一有效成分时，尽量用单一有效成分的药品。多个症状同时出现时，要针对症状选择含有相应有效成分组合的感冒药。其二，含有相同有效成分的不同感冒药一定不要同时服用，比如“白加黑”和“日夜百服咛”，它们含有相同的有效成分伪麻黄碱、对乙酰氨基酚、右美沙芬以及属于同类别的抗过敏成分氯苯那敏和苯海拉明，同时服用会导致相同有效成分以及同类成分过量中毒，可能会损害肝脏和大脑。其三，高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、青光眼、前列腺肥大患者慎用含伪麻黄碱成分的感冒药。前列腺增生患者应避免使用含抗过敏成分的感冒药。
(未完待续)下期提示：“能吃药不打针，能打针不输液。”这句广泛流传的话非常正确，但要认识到这里面包含着选择。冀连梅著江苏科学技术出版社
有一天，我在药房窗口值班，一个外国妈妈来买草莓味儿童口服补液盐，说她女儿拉肚子脱水，她要喂女儿喝点这个，女儿就喜欢草莓口味的。我告诉她中国没有草莓口味的补液盐，也没有儿童专用的口服补液盐，目前中国的药店或者医院里只有不区分大人儿童的两款口服补液盐：口服补液盐Ⅲ粉剂和口服补液盐Ⅱ粉剂。口服补液盐Ⅲ可以按照说明书上的要求冲调后给儿童服用；而口服补液盐Ⅱ的渗透压有点高，给儿童服用时需要将其稀释1.5 倍（即1包粉加750毫升水而不是说明书上的500毫升水），才能和世界卫生组织最新推荐的低渗标准一致。
中国市场也没有供儿童选择的多种口味口服补液盐，而且口服补液盐在中国的普及率也不高，老百姓在药店里也不太容易买到。
她告诉我，她不仅在女儿拉肚子时会想到买这个，女儿感冒时她也会给女儿买这个。在他们国家，儿童口服补液盐不仅有粉剂冲水的，还有溶液剂直接饮用的，还有做成棒棒冰的样子冻成冰棒吃的，各种各样的口味，超市药店随处可见。
我在美国的药房工作过，她说的情况我了解，于是我把这件事情记录下来发了一条微博，希望能有有识之士在中国生产更人性化的适合儿童口味的口服补液盐。这条微博很快得到了家长们的支持，一天的时间被转发了3 万多次，迅速地被扩散了出去，但与此同时，有些不同的声音也出现了，引起了不小的**。
有人说：能买到口服补液盐就行了呗，还在这儿矫情什么儿童口味！这样的人可能不知道，作为直接为病人服务的一线药师，日常工作中我听到家长抱怨最多的就是药的味道不好，宝宝不吃或者喂不进去。喂不进去药和市场上买不到这种药的结果是一样的。
另外，因为很多药没有儿童剂型，给儿童服用时，往往采用毫无科学依据的“儿童减半”剂量标准，可儿童不是缩小版的成人，儿童尚不成熟的肝、肾等重要器官很容易因此受到伤害，因此我才会不断呼吁全社会重视研发和生产儿童剂型药品。
还有人说：随便配点糖盐水喝喝就行了。真这么简单吗？目前市售的口服补液盐都是按照世界卫生组织推荐的配方生产的。配方里不仅含钠，还含钾，除了这些盐成分外，还有固定配比的糖成分。糖起到往身体里运盐的作用，不可或缺但量又不能太大，否则会像海绵一样把体内的水吸到肠道，恶化腹泻。
拉肚子的主要危害是引起病人脱水，造成水、电解质紊乱，如果补液不及时，严重的脱水会导致病人死亡。据世界卫生组织估计，全世界每年有上百万儿童通过口服补液盐治疗而得到存活，各国公认它是一种简便、安全、经济、有效的液体疗法。作为轻、中度脱水的首选治疗药物，它的最大优点是不必做静脉穿刺输液，病人在家即可服用。
从这次的**，我真切地感受到，中国老百姓需要更新的不仅仅是用药知识，还需要更新用药理念。现在已经不再是缺医少药的年代，当我们给病人用药时，越来越需要考虑病人在用药时的人性化需求。而提供适合儿童口味的儿童剂型药品，体现着一个社会的文明程度以及对儿童的关爱程度，是全社会都应该重视的一个问题。
(未完待续)下期提示：虽然药物说明书上白纸黑字地写着一天几次，每次几片，可他们才不管。关于吃饭，老百姓有种说法是“这顿没吃，下顿找补”，意思是忘吃了一顿饭，下顿多吃一点找补回来。这个说法套在吃药上可不好使，如果忘服一次药，可千万别下次找补。因为每种药物每次服用的正常剂量是根据药品上市前多年的试验研究出来的，这样的剂量才能保证药物吸收入人体后能起到理想的治疗作用，又能尽可能地避免副作用。如果一次吃下两次的剂量，吸收入人体的药量起的可就不单单是治疗作用，而是有害的副作用了，严重者甚至会中毒。一次吃两次的药量相当于自己擅自增加药量，会使体内药量在短时间内快速升高，造成不良反应。有些药物的治疗剂量和中毒剂量很接近，擅自加量非常容易中毒，而且任何药物吃进去都要通过肝脏代谢、肾脏排泄，擅自增加药量会给肝肾造成负担。
正确的做法应该是：如果想起来的时候距离下次吃药还有足够的时间间隔，可以在想起时及时把忘记吃的药补上，下次的药仍然按原来时间服用。比如一天一次的药（即每24小时服一次的药），在五六个小时内发现忘吃；一天两次的药（即每12小时服一次的药），在三四个小时内发现忘吃；一天三次的药（即每8小时服一次的药），在一两个小时内发现忘吃，都可以及时补上。但如果想起来的时候已接近下一次吃药时间，就不要补了。
有些例外的情况也不容忽视，比如一些胃黏膜保护药和降糖药，需要固定在饭前或者饭后吃。对于这类药物的漏服，即使想起来时离下次服药时间间隔还长，也不用补了，而是应该遵医嘱，该饭前吃的就在饭前吃，该饭后吃的就在饭后吃。很多人都比较迷信国外的药，觉得国外的药治病更有效，特别是当亲友得了疑难杂症或者是罕见病时，如果国内没有治疗这些病的药物，他们便对国外的新药趋之若鹜，通过互联网在国外购买，这种行为我们称为“海淘”。针对老百姓的这一行为，我建议大家从外国购买“新”药要谨慎，无论是治疗疑难疾病和罕见疾病的新药，还是治疗普通疾病的药物都要谨慎。
国外批准上市的药物不一定有亚洲人种的试验数据，一些药物可能在不同人种间存在疗效和剂量的差异。以心血管药普萘洛尔（商品名：心得安）为例，若想使患者心率下降20％，其所要求的血浆药物浓度，黄种人比白种人低一半左右。也就是说，同样的剂量，美国人用起来刚好，中国人则可能因过量出现不良反应。
治疗常见疾病的药物，国外的也不一定更好，还有可能带来安全隐患。比如有家长听信网络上卖家的忽悠，买了所谓的“万用药膏”“小蜜蜂”紫草膏，宝宝出现尿布疹、蚊子包、湿疹等皮肤问题都拿它来涂。但其实这个药膏在国外只不过是一支普通的户外药膏，作用相当于中国的清凉油，只限于两岁以上的人群使用，而且也不能用在有创口的皮肤上。一旦长期用在有创口的皮肤上，有造成肝损害的危险，并不像网络上卖家宣传的“可以吃的药膏”那样安全。并且，阅读外文说明书获得相应的用药指导对于很多中国老百姓来说还是比较难的。而说明书是用药的重要参考，如果不能读懂说明书，对于用药的时间、剂量、不良反应、使用注意事项等就难以明确。(未完待续)下期提示：服药之前一定要认真核对药品包装上的药名和剂量，同时不要让药片离开原包装，以便辅助确认药名。
有研究表明，40%左右的人有过吃错药的经历，有时吃错药并不是因为医生开错了或者买错了药品，往往是因为患者自己疏忽大意了。在此，我总结了大家在用药之前一定要留心注意的7个问题。
第一，注意区分颜色、形状、大小相同或相似的药片。有一次，我正在值夜班，一个病人打电话过来，说刚刚错把扑尔敏片当成泼尼松片，误服了12片，问怎么办。扑尔敏每片4毫克，12片就是48毫克，而扑尔敏的最大剂量每天不超过24毫克，这是很危险的，于是我建议她立刻看急诊。国产的扑尔敏和泼尼松都是白色小圆药片，不注意区分很容易搞混。所以，服药之前一定要认真核对药品包装上的药名和剂量，同时不要让药片离开原包装，以便辅助确认药名。
第二，不同浓度的同一种药，注意区分服药剂量。曾经有位妈妈把泰诺林的滴剂误认成混悬剂，按混悬剂的剂量给宝宝服用，导致宝宝用药过量，不得不送急诊观察。混悬剂的药物浓度是32毫克/毫升，而滴剂是100毫克/毫升。各位家长要特别注意药物浓度。第三，由专人负责给宝宝服药。有时候，用错剂量还和多人喂药有关。一次，一位老太太气喘吁吁地来到药房问我：咋办？我外孙药吃多了。原来，她回到家后，给宝宝喂了药就外出了，宝宝的外公看到药，以为宝宝还没吃，就又喂了宝宝一次。所幸重复给药没达到中毒剂量。在此提醒所有家长，一定要固定由一名家人负责给宝宝服药，以避免重复给药造成过量中毒。
第四，多种药物同时使用时，要仔细核对药品名和用法。有位医生给一个宝宝开了布地奈德和沙丁胺醇的溶液让宝宝雾化治疗。布地奈德需要每12小时使用一次，沙丁胺醇需要每4小时使用一次。宝宝妈妈错把布地奈德当成了沙丁胺醇，于是布地奈德每4小时雾化一次，而沙丁胺醇则每12小时才雾化一次，用了一天才发现错了。结果导致宝宝使用布地奈德过量，而沙丁胺醇的药量又用得不足。所以提醒大家在用药之前一定要仔细核对药品名和用法，尤其是多种药物同时使用时。
第五，包装相似的药要仔细核对药名。因为包装相似而用错药的情况就更常见了。在很多年前，临床上还发生过护士把口服肠内营养液当成静脉输液推到病人血管里的事件。只因为装口服液的瓶子长得和输液的药瓶一样。这次事件以后，药厂把口服液的瓶盖改为铁皮盖，输液针扎不进去也就无法吊瓶了。
第六，严格按照说明书要求用药。止泻药蒙脱石散剂是像石灰一样的药粉，吃它时，你会为了图省事，选择把药粉直接倒进嘴里用水送下去吗？我们的一个病人就这么做了，结果噎着了，差点窒息。吃药不能图省事，蒙脱石散剂说明书里正确的服法是：取个杯子将药粉倒进去，加50毫升温开水完全冲开，然后喝下去。
第七，药品要放在宝宝拿不到的地方。有一回，我在微博上刚给一个妈妈回复宝宝误服了湿疹膏怎么办，就有另一个妈妈问宝宝误服了护臀膏咋办。话说这些东西，真不应该放在宝宝能接触到的地方。除了外用的药膏，外用的眼药水、滴鼻剂、滴耳剂这类药也要远离宝宝存放。(未完待续)下期提示：研究发现，衣着过多的儿童经常患感冒咳嗽，而衣着单薄的儿童却很少患病，原因就在于他们已经获得对冷热空气变化的适应能力。
有些家长总是给宝宝多穿，将宝宝捂得严严实实的，所以宝宝身上总汗津津的。出汗时，毛孔扩张，就很容易受到冷空气侵袭而感冒。所以，不要给宝宝穿很多，过分保护宝宝。
俗话说“要得小儿安，三分饥和寒”。如果家长平时能经常坚持让宝宝进行耐寒锻炼，使宝宝体内慢慢产生抗寒能力，他感冒发生的概率也会慢慢减少。所谓耐寒锻炼，是指利用气温与体表温度间的差异作为刺激因子来锻炼身体，提高人体对气温变化的适应力，增强抵抗力。
耐寒锻炼的方法很多，有冷水浴，用冷水洗手、洗脸、洗脚，冬季户外活动，等等。所有这些方法，都以宝宝不出现皮肤苍白或起鸡皮疙瘩等状况为度。研究发现，衣着过多的儿童经常患感冒咳嗽，而衣着单薄的儿童却很少患病，原因就在于他们已经获得对冷热空气变化的适应能力。所以，平时让儿童“常带三分寒”是有益于增强抗病能力的。
另外，有的家长喜欢用西洋参等补品给宝宝补身体。这样其实不好，给宝宝胡乱吃营养品，不仅不会提高他身体的抵抗力，反而会加重他的脾胃负担，引起积食而诱发感冒。上文提到的俗语“要得小儿安，三分饥和寒”，不仅是告诫家长不要给宝宝穿得过暖，也告诫家长不要给宝宝吃得过饱。对于小一点儿的宝宝，家长在添加辅食时，也应遵循由少到多、由稀到稠、由细到粗、由一种到多种的原则。现在家长唯恐宝宝吃不饱，只要宝宝喜欢吃什么，就一味地让他多吃。更有些家长，在宝宝不愿再吃的时候，仍强迫宝宝进食。多吃反倒容易出现肠功能紊乱而导致便秘或者积食感冒。因此，儿童日常进食量只要能满足代谢需要，“常带三分饥”还是有好处的。
曾经有个记者就预防感冒的话题采访我，采访期间她和我分享自己的亲身经历，说她小的时候，爷爷经常在冬春感冒高发的季节，带她去医院注射“丙种球蛋白”，她问我这种预防措施靠谱吗。
回答这个问题之前我先介绍一下什么是丙种球蛋白。它是一种由健康人血浆分离提取并经过病毒灭活处理的免疫球蛋白制品，属于血液来源的生物制品。生物制品是很容易导致严重过敏反应的一类药品。另外，一旦制造这种药品的血浆受到污染，注射后感染传染病如乙肝、丙肝等的概率极大，而且临床中也不断发现由于注射受污染的血液制品而感染的病例，所以，现代传染病学认为丙种球蛋白不能大量、广泛地在临床上应用于免疫预防，更不能用于感冒这类小病的预防。临床上对它的使用非常严格，仅用于某些严重疾病的治疗，例如免疫缺陷病、大面积烧伤、严重创伤感染以及败血症等。
给身体健康的宝宝应用任何诸如“丙种球蛋白”之类的免疫增强药物都会扰乱宝宝正常的免疫功能发育，不但不能防病，反而会抑制宝宝自身的免疫功能或者引发宝宝出现新的免疫紊乱性疾病，因此不要轻易给有正常免疫功能的宝宝服用免疫增强剂这类生物制品。
还有很多家长在认识上有一个误区：将抗生素看成灵丹妙药，随便给宝宝使用，甚至还认为抗生素可以增强宝宝的免疫力。前文说过了，宝宝的感冒发烧大部分是病毒性的，不需要用抗生素，只要注意休息，多喝水，一般一星期左右就能治愈。只有确诊感冒后并发了细菌感染时，才需要在医生的指导下给宝宝使用抗生素。而且提前用抗生素并不能预防细菌感染的出现，身体没有坏细菌感染时，乱用抗生素反倒会杀死身体里的好细菌，引起腹泻，从而延误身体的恢复。
(未完待续)下期提示：擤鼻涕方法不正确也可导致中耳炎。
婴幼儿急性中耳炎是常见的感染性疾病，也是感冒后最常见的并发症。很多妈妈可能会有这样的疑惑，中耳藏在耳朵里头，病菌是怎么跑进去的呢？答案很简单：人的鼻咽部与耳部是通过咽鼓管相连的，婴幼儿的咽鼓管特别短，又比较宽而扁平，管口常呈开放状，而且正好与中耳相通，鼻咽部要是发生细菌或者病毒的感染，就容易通过咽鼓管感染到中耳，引起炎症反应。急性中耳炎患儿常常表现为耳朵疼痛，啼哭不止，并经常用手抓耳朵，伴发热、拒绝吃奶等症状。
治疗中耳炎要根据宝宝的年龄、病情等具体情况因病施治。主要的治疗推荐意见包括：第一，双侧或单侧的急性中耳炎，并伴有严重的症状或体征（如中度或重度耳痛，或者耳痛时间在48小时以上，或者体温39℃及以上）的患儿应该使用抗生素。第二，对于6～11个月的患有双侧轻中度中耳炎的患儿，医生应该开抗生素进行治疗；对于6～11个月的患有单侧中重度急性中耳炎的患儿，医生可以开抗生素进行治疗，也可以在家长同意的基础上，暂时不用抗生素，但需要密切随诊。一旦患儿症状恶化或者48～72小时内症状没有改善，就要开始使用抗生素。第三，细菌性急性中耳炎的治疗应该将阿莫西林作为首选抗生素，推荐的剂量是每千克体重每天80～90毫克，分两次服用。也可以首选阿莫西林-克拉维酸钾，这是个复方制剂，其中的阿莫西林为主要起效成分，其中的克拉维酸钾为β-内酰胺酶抑制剂，用于和致病细菌产生的β-内酰胺酶结合使其失去活性，以防止它破坏阿莫西林的效果，从而提高阿莫西林的疗效。第四，对于反复发作的急性中耳炎，推荐鼓膜置管，而不是预防性使用抗生素。第五，对于急性中耳炎的治疗，应该包括对疼痛症状的评估，如果有疼痛，应该使用消炎止痛药（如布洛芬）减少疼痛。
预防婴幼儿急性中耳炎的措施包括：预防感冒。正如上面对病因的叙述，感冒后咽部、鼻部的炎症向咽鼓管蔓延，咽鼓管咽口及管腔黏膜出现充血、肿胀，病菌便乘虚侵入中耳，引起中耳炎，因此预防感冒就能减少中耳炎发病的机会。采用正确的擤鼻涕方法。擤鼻涕方法不正确也可导致中耳炎。有的人擤鼻涕时往往用两手指捏住两侧鼻翼，用力将鼻涕擤出。这种擤鼻涕的方法不但不能完全擤出鼻涕而且可能引发疾病，如果两侧鼻孔都捏住用力擤，则压力迫使鼻涕向鼻后流出，到达咽鼓管后反流至中耳内，从而诱发中耳炎。因此应提倡正确的擤鼻方法：用手指按住一侧鼻孔，稍用力向外擤出对侧鼻孔的鼻涕，用同法再擤另一侧。如果鼻腔发堵鼻涕不易擤出时，可先用生理性盐水滴鼻或者生理性海水鼻腔喷雾剂喷鼻，待鼻腔通气后再擤。如果婴幼儿仰卧位吃奶，奶汁易经咽鼓管呛入中耳引发中耳炎。因此妈妈们给宝宝喂奶时应取坐位，把宝宝抱起呈斜位吸吮奶汁。根据疫苗接种时间表为宝宝接种肺炎球菌结合疫苗和每年的流感疫苗，对预防中耳炎有一定的作用。(未完待续)
1静脉药物在临床药物治疗中的地位与风险
1.1静脉药物在临床药物治疗中的地位
静脉药物和通过静脉注射的给药途径是治疗疾病的重要手段, 在临床治疗活动中占有特殊地位, 尤其是静脉滴注给药。据调查, 我国二级以上医院门诊患者静脉药物使用率约为5%~10% 住院患者约为65%~85%, 静脉药物使用量为西方发达国家约3.0~3.5倍。
1.2静脉药物的特点
静脉药物是通过静脉滴注或静脉注射的方式给予患者药物治疗, 其特点是药物吸收快、作用迅速。但因静脉药物直接滴入人体血液, 故风险也大, 因此药物治疗时要遴选适宜的药品、药品剂型与给药途径, 并认真评估利弊。对静脉注射药物有十分严格要求, 从药物本身的质量、制剂质量、包装材料质量等都必须符合国家规定的标准[1,2]。
1.3通过静脉给药风险较大
虽静脉药物和通过静脉途径给药有很多独特的优点, 是临床药物治疗活动中最重要的给药途径之一, 但风险也较大, 不良反应发生率相对较高。 据国家食品药品监督管理局于2013年3月14日发布的《2012年药品不良反应监测年度报告》[3]显示:药品不良反应/事件报告分析中, 注射剂型不良反应发生率高、风险大;56.7%的注射剂不良反应/事件报告中, 静脉注射或静脉滴注途径给药的占53.5%, 说明静脉给药是药物治疗的高风险因素; 全国药品不良反应报告中, 因药物过敏性休克导致患者死亡病例, 85%以上是静脉给药所致, 这也证明静脉给药是高风险因素。
1.4中药注射剂风险高
中药注射剂发生率历年都高而较严重, 2011年不良反应报告6557例次, 其中严重报告4034例;而201年报告高达103000例次, 其中严重报告5500余例次。2012年与2011年比, 报告数量同比增长分别为57.08%和36.34%。2012年全国中成药不良反应监测报告例数中, 严重不良反应例数排名前20位的均为中药注射剂, 这应当引起药品监管部门、生产企业和医疗机构药事管理与药物治疗学委员会以及医师、药师的高度重视与思考。
2静脉用药风险原因分析与防范
中国医院协会药事管理专业委员会曾对此问题进行了调查研究, 虽影响因素较多, 但我们认为应特别重视的问题主要有以下几点:必须提升企业和药品准入标准, 提高药品质量; 加强临床用药管理, 规范超说明书用药问题, 促进药物合理使用;稳步推进静脉药物集中调配工作模式, 提高成品静脉输液质量, 确保患者安全用药;发挥药师专业技术作用, 审核与防止用药错误, 开展用药安全教育。 实践证明, 上述管理事宜和药学服务质量的提高, 对防范和降低临床用药风险的发生具有十分重要的意义。
2.1严格静脉药物的质量标准
我国静脉药物质量标准较低, 过多的药品要求阴凉库保存、过多的药品要求做过敏试验且无做过敏试验方法、过多的同一规格品种的药品多企业低水平重复生产, 并且常有假药劣药事件发生。提高静脉注射剂药品质量标准, 加强质量监控是当务之急。 2.1.1药品阴凉库保存问题。二、三级综合医院常用药品目录1000~1200个品规中, 需要冷藏 (2℃~10℃) 或者暗凉库 (20℃以下) 保存的品种占26%~38%, 其中注射药约占1/3。省属或医学院附属三级综合医院需冷藏保存的注射药一般在90种以上, 药品说明书要求暗凉库保存的注射药约有80种。且有的暗凉库保存的药品用量较大, 多数二级医院较难做到、无此贮存条件, 很多三级医院在调剂室也都不能全部做到。在欧美国家没有这么多药品需要冷藏或暗凉库保存的, 追其原因主要是我国对药品质量标准低。要求冷藏或暗凉库保存的除有的药品确因受其本身理化特性因素外, 重要原因是药品质量不过关, 这包括有的药品纯度未达标、有的如中成药其“有效成分”是多种化学成分复杂的混合体;二是有的注射剂药品制备工艺未过关等。不应将企业的困难或难题, 转嫁给到医疗机构和药师身上而给其造成更大的压力, 更不应给患者带来更多伤害以及药物治疗的更多风险。
2.1.2过敏性试验问题。药物过敏常是比较严重的药品不良反应, 有的甚至会危及患者的生命, 生产企业、药监部门、医疗机构、医务人员都应认真严肃对待。药品注射剂是否需要做过敏性试验, 也与药品本身质量与制备工艺有密切关系, 注射药标准低、 药品纯度低、 杂质多和制备工艺落后, 就易发生药物过敏反应。欧美国家对药品基本不要求做过敏试验, 但我国对药品是否需要做过敏性试验问题药监部门基本没有管。有的药品生产企业对本企业生产的药品质量缺乏信心, 或为了推卸责任, 对只要符合国家质量标准就不需做过敏试验的药品, 在说明书上也写上要做“过敏性试验”, 所以同一药品、同一剂型的药品说明书上有的企业规定可以不做过敏试验, 有的企业则规定要做过敏试验。如某企业在国外销售的头孢曲松注射剂说明书上规定可不做过敏试验, 而在中国市场销售的同一药品, 则在说明书上规定必须做过敏试验。这是为什么?是两个市场销售的同一药品质量不同?在中国市场销售的质量标准低?还是企业不负责任的表现?所以提高与规范准入标准十分重要, 希望药监部门应当予以监管与规范, 以提高具有法律效力药品说明书的严肃性与权威性。在我国目前制药工业发展水平状况下, 对做过敏试验问题药监部门应加强监管与明确规范, 若需要做过敏试验则应明确规定过敏试验如何做, 药监部门在批准药品和药品说明书时应予以明确, 并在说明书上详细写明。 据调查所知, 对此医疗机构和药师承受了很大压力与风险。
2.1.3同规格、同品种药品多企业重复生产问题。欧美国家普遍规定, 一种药品专利到期后只准许约3家企业仿制、且规定其药价递减。而我国不受限制地可任意仿制, 我国一种药品往往有几十家、甚至几百家企业同时生产, 药品商品名多而混乱, 这是药品多企业、低水平重复生产的原因, 也是药品质量不高、流通领域不规范竞争严重和药品回扣的主因。
2.1.4应当加强对药品企业和药品监管的规范化建设, 确保药品质量和保障患者安全用药。
2.2促进合理用药, 提高药物治疗水平, 疏导民众对静脉药物治疗的心理依赖性
药物具有两重性, 遴选使用得当, 可获得防病治病的目的, 但若使用不适宜, 轻则影响治疗效果或治疗失败, 重则可能危害患者。故医师和药师在遴选药品与用法用量或审核处方、用药医嘱时要十分认真, 应有充分的药物治疗适宜性和风险评估, 权衡患者利弊。药品不良反应虽是药品固有的属性, 任何药品都有或多或少、或重或轻的不良反应, 但用药不当、超剂量用药会增加或加重药物不良反应以及药源性疾病的发生。
加强对“药品说明书之外用法” (即超说明书用药) 的管理, 对规范药物治疗, 提升药物治疗水平, 保护患者权益有十分重要的意义。超说明书用药是十分重要而实际普遍存在的严肃问题, 是世界医药学界都十分关注的重要议题, 因其与疾病治愈、用药安全的患者的健康利益密切相关, 又与法律、法规和医学伦理学紧密相连, 还与医学和药学科学的发展与进步不可分割。超说明书用药是医师、 药师的执业权利, 也是对患者应承担的职业责任与义务密切相关, 是医疗活动中每天都必须面对、并做出医疗决策的实际问题。药品说明书具有法律效力, 医务人员和患者在一般情况下都应遵守, 但超说明书用药又是国际上普遍存在的现象, 西方国家约占7.5%~40%, 我国约为15%~40%。儿科超说明书用药又普遍高于成人。药品说明书具有很大局限性, 且药品说明书永远滞后于药物治疗学临床实践和循征医药学的研究进展。正因此, 美国食品药品监督管理局 ( F D A ) 在1982年4月对“药品说明书之外用法”发表声明:“《美国食品、药品和化妆品法》没有限制医师如何使用药物, 对于上市后药品, 医师治疗方案的适应人群可以不在药品说明书之内, 在某些情况下, 医学文献报道的 ‘ 药品说明书之外用法 ’ 是合理的”, FDA还明确表示“不强迫医师必须完全遵守官方批准的药品说明书用法。” FDA在1998年又声明:医师按照他们的知识和判断使用可以获取的FDA批准的用药, 如果使用的药品为“药品说明书之外用法”, 医师有责任很好的告知使用药品的意义和其他医师用过的经验。
也正因如此, 医师、药师更需要规范用药, 超说明书用药应有依据, 不应任意采用。但临床用药不规范、 不合理, 特别是给药剂量的不适宜性尚较严重存在, 故规范超说明书用药管理更显得十分重要。 (1) 超说明书用药基本原则:确因患者病情需要采用超说明书用药时, 都必须仅仅是为了患者的健康利益, 而不是试验研究; (2) 应是在危及患者生命、影响诊断与治疗结果或者影响患者生活质量, 并从已注册的药品适应证、或给药途径或用法用量都无可选用时; (3) 采用的超说明书用药应当具有以下权威的科学证据之一:1具有当前可获得的最佳循证医学证据;2充分的权威文献报道与医药学专家共识; 3长期临床实践科学证明;4具有影响的多中心研究结果证明等。超说明书用药应建立规范化操作程序、临床使用和药品物流管理规定, 对患者应签署知情同意书, 告知患者采用本用法理由、目的、治疗步骤、预计预后、注意事项、可能出现风险等。
我国不少患者对静脉药物治疗有心理依赖性, 有的甚至认为不给静脉用药就是没有认真医治。对这种认识上的误区, 医务人员要积极宣传静脉用药的特点与风险, 开展心理教育, 引导民众改变对注射剂的心理依赖。对此, 医务人员自身对静脉药物治疗的利弊与合理正确应用首先应有正确的认识。
2.3应严格遵循药物治疗的用药途径遴选原则
给药途径的原则:能口服的不用注射, 能用肌肉注射的不用静脉注射。 通过静脉途径给药不良反应发生率明显提升, 如莫西沙星口服治疗效果良好, 不良反应相对较少, 但若用其注射剂型不良反应报告比例高达65.8%[3]。
3规范静脉用药调配模式, 确保静脉输液成品质量, 降低静脉用药风险
3.1静脉用药集中调配模式的提出
随着药品的快速开发、静脉药物使用的增多, 不合理用药和医疗风险明显增加, 提升输液成品质量, 促进静脉药物的合理使用迫在眉睫。1969年美国俄亥俄州大学附属医院首先提出并建立“静脉用药调配中心 (室) (Pharmacy Intravenous Admixture Service, PIVAS) ”, 此后在发达国家迅速推开。PIVAS是指药学部门依据医师处方或用药医嘱, 经药师适宜性审核, 由药学专业技术人员按照无菌操作要求, 在洁净环境下对静脉用药进行加药混合调配, 使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程, 是医疗机构药学部门“药品调剂”工作的组成部分。
3.2我国PIVAS的引入与发展
3.2.1我国静脉用药集中调配工作模式的引入。为使PIVAS建设从起步就引导健康发展, 防止走弯路, 原卫生部于2003年8月委托调研起草《静脉用药集中调配质量管理规范》, 同年9月在上海召开“静脉用药集中调配”学术研讨会。《静脉用药集中调配质量管理规范》经反复讨论修改, 试行稿于2005年下发至各实施PIVAS医院实施, 通过临床实践再次进行补充修改, 原卫生部于2010年4月正式公布《静脉用药集中调配质量管理规范》。
3.2.2我国PIVAS目前发展状况。在 《医疗机构药事管理规定》和《静脉用药集中调配质量管理规范 》 引导下, PIVAS建设发展迅速。我国从1999年在上海建立第一家PIVAS室, 至2012年6月PIVAS已在约800所医院建立, 服务床位约120万张, 每天调配完成输液量超过360~420万袋, 目前我国PIVAS建设总体发展良好, 达到了规划目标, 作用显著。
3.3建立静脉用药集中调配的意义
3.3.1我国传统静脉输液加药调配模式。医师开具处方或用药医嘱, 药师按处方或医嘱调剂配发药品, 护士在病房 (区) 开放式加药混合调配, 护士负责给患者滴注用药。
3.3.2传统调配模式的缺点与集中调配的优势。护士较药师对药物知识相对较弱, 但药师并没有发挥此项工作的专业技术作用, 如: 药物配伍禁忌、相互作用和溶媒选用的适宜性, 药物相溶性、稳定性、用法用量是否正确合理, 加入小针剂含量的计算、 加入量是否准确, 溶解粉剂与小针剂加入输液内等操作程序是否正确。并且护士调配每道工序无第二者核对, 容易出错;开放式加药调配输液易受到污染;危害药物对护士的伤害和对病房 ( 区) 环境的污染; 分散在病房 ( 区) 人力资源消耗大; 对病房 (区) 管理增加了压力:大量基础输液、各种小针剂的存放病房 (区) , 对护士在药品管理上的压力, 如药品保存、 有效期药品、 高危药品等管理、存在的隐患与风险等。
PIVAS集中调配模式弥补了上述缺陷, 改革与建立了新的工艺流程: 开方→审核→摆药→校对→加药调配 →核对→打包装箱→送往病区→移交核对→滴注等, 一系列流程顺畅、衔接紧密, 新流程能确保成品输液的质量, 最大限度地降低了药物治疗风险的发生, 为患者安全用药起到了有力保障作用。其最明显的特点是增加了多道审核和校对环节, 并在洁净环境下加药调配, 护士拿到的成品输液是可直接给患者滴注使用的, 充分发挥了药师和护士的专业所长。
3.3.3发挥药师专业特长, 提升输液质量, 有力保障了患者用药安全。静脉用药集中调配工作模式通过建立药学专业技术平台, 加强了对医师用药医嘱或者处方用药合理性的审核与干预, 发挥了药师的技术专长与作用, 保障了患者用药安全。 在实施临床静脉药物治疗工作中, 加强了临床医疗团队医师、药师、护士间的专业分工协作, 提升了输液成品质量和静脉用药治疗水平。据上海药学会调查显示, 采取静脉用药集中调配模式后医师处方与医嘱合格率大幅提高, 不合格 (含不规范) 率由25%~33%下降至0.02%~0.13%, 就此一项上海25家已实行PIVAS医院统计, 药师每月审核处方或用药医嘱>99.9万张, 经干预纠正每月就可节省金额达13.5万元。输液成品质量大幅提升, 由不合格率约15% (含相互作用、配伍禁忌、调配不当、澄明度、用法不当等) 集中调配后合格率达100%。上海25家医院调查统计, 实行PIVAS前, 有记录输液反应平均每年99起, 集中调配供应后已降至为零, 另据笔者在2012年督导调研的14所医院, 自开展PIVAS工作以来从未发生过输液不良反应。
另外, 集中调配模式可节约人力35%~38.5%, 将护士从日常繁杂的输液工作中解脱出来, 使护士有更多的时间从事临床护理, 更好地为患者服务, 提高护理质量。
4静脉用药质量管理与患者安全用药应充分发挥药师的专业技术作用
医疗质量是医疗管理的核心和永恒主题, 药物的合理使用是医疗质量的核心之一, 而医院药学部门和药师学习的专业及其最基本职责就是保障患者药物的合理使用, 防范用药错误, 确保患者安全用药, 降低医保支出。世界卫生组织曾称医师处方不合格率 (含不规范、不合理处方) 约为30%, 并认为医师处方有不适宜是难免的, 而要求药师在审核时发现与纠正。所以欧美国家规定医院除要设置专科临床药师外, 每病房 (区) 都必须配备一名药师, 专职审核医师用药医嘱、纠正不适宜用药。这种审核与干预是十分认真、严肃和详细的, 允许医师用药医嘱有某些失误与不当, 但药师审核时应当发现和纠正, 最大限度地降低患者用药风险, 这就是药师的职责和对患者的承诺。
5下一步工作计划
中国医院协会药事管理专业委员会和卫生部医院管理研究所药事管理研究部曾在促进合理用药、防范用药风险方面做了一些实际的工作, 今后我们拟在以下方面继续做些有意义的实事。
5.1与医院药学界共同促进静脉用药集中调配工作
5.1.1起草制定《静脉用药集中调配技术标准》。规范PIVAS建设、工艺流程、操作规程和服务标准, 确保PIVAS成品输液质量与优质服务常态化, 保障患者用药权益。
5.1.2举办PIVAS认证验收专家培训班。随着PIVAS建设的快速发展, 加强监管显得特别重要, 为此, 拟为各省培养4~5名既懂得专业技术业务, 又熟悉《静脉用药集中调配质量管理规范》与《静脉用药集中调配操作规程》的PIVAS认证验收人员, 并建立PIVAS建设的预审制度。这是为确保设置PIVAS室应具备的基本条件和流程设计的合理性与系统设计的安全性, 防止PIVAS室建成后因系统设计与施工不符合规定而反复拆改。
5.1.3举办PIVAS工作模式培训班。 现很多医疗机构领导和药学部门想建PIVAS室, 但不懂PIVAS工作模式含义, 拟通过网上举办的PIVAS工作模式培训班进行普及教育。举办以已建成较典型的PIVAS室为依托的实践培训班, 提高PIVAS室骨干力量的建设理念和管理能力。
5.1.4对协助PIVAS设计施工企业进行资质培训。介绍PIVAS工作模式的特点, 解读有关法规、技术规范的相关规定和整体设计与建筑施工要求、工艺流程等。
5.2积极开展“抗菌药物临床应用监测”
办好监测网促进抗菌药物的合理使用, 为卫生行政部门监管医疗机构抗菌药物临床应用状况和政策决策提供依据。
5.3开展“药品说明书之外用法”调查研究
积极开展 “ 药品说明书之外用法”调查研究, 以规范临床用药, 保护患者和医务人员的合法权益。
摘要：药品质量、药物的合理使用与患者安全用药直接关系到医疗风险和民众健康。通过对静脉药物在临床药物治疗中的地位与风险的分析, 认为应严格静脉药物的质量标准, 促进合理用药, 提高药物治疗水平, 疏导民众对静脉药物治疗的心理依赖性, 并严格遵循药物治疗的用药途径遴选原则, 提出规范静脉用药调配模式, 确保静脉输液成品质量, 降低静脉用药风险, 并简要介绍了药事管理专业委员会下一步工作计划。
关键词：静脉用药,质量管理,患者安全
参考文献
[1]国家药典委员会.中国药典[M].北京:中国医药科技出版社, 2010.
[2]吴永佩, 焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京:人民卫生出版社, 2010:3-28.
“我只是给孩子吃了治拉肚子的药，他怎么会昏迷呢？”一天，安徽省立儿童医院接收了一名因服用成人药物而昏迷的小男孩张小辉（化名）。小辉的母亲说：“我和孩子父亲在外企工作，平时都很忙。孩子自个头痛脑热的，我们都是从家附近的药房买点药给他吃，也就好了。所以这次小辉拉肚子，我就拿了平时自己拉肚子吃的诺氟沙星给他吃。”但是，小辉吃完药后并未见好转。于是，“我就又给他吃了两粒，然后他就开始呕吐。身上出现一些小红点，还陷入昏迷，我们就赶紧送到医院了。”经过化验，小辉是药物中毒，因过量服用诺氟沙星而导致中枢神经系统和肾脏的损伤。
“长期以来，儿童用药都是比照成人用量酌情减半，但按成人‘缩小版’给儿童用药是极不科学的，而没有效果就给孩子擅自加量则更加危险。”安徽省立儿童医院药剂科主任张福熙表示，现实生活中擅自给孩子“下药”的父母远不止小辉一家。儿童肝、肾等脏器发育不完善，解毒排泄功能弱，容易使药物在体内蓄积，引发不良反应，小病用药不当导致大病就医的孩子不在少数。
据统计，国内市场90%的药物没有儿童剂型。我国患病儿童人口的比例占总患病人口的20%左右，但在市场上流通的3000多种药品中，用于儿童的不足2%。
张福熙说，一些成人药物不适合儿童使用，但家长往往没有这方面的常识。在他接诊的案例中，有家长给孩子长期服用某抗菌素，结果引起了关节病变的；有过长时间给孩子用解热镇痛药，导致孩子听力、注意力和生长受影响的；也有给小孩吃感冒通吃出血尿的；甚至有家长为预防孩子感冒反复给孩子用胎盘球蛋白，致使孩子出现体内免疫系统紊乱。
合肥市新蚌埠路一家药房负责人告诉《半月谈》的记者：“我们这个药房总共有2000多种药物，但是儿童专用药只有几十种，集中在消化系统类、呼吸系统类，也就是治治儿童感冒、拉肚子等常见病。”
由于儿童专用药种类缺乏，家住安徽省芜湖市南瑞新城的余先生就遇到过买药难题。“买不到儿童药，就只能买成人药。不少成人药品的说明书里说‘儿童用药需酌减’。但到底减多少，哪些药孩子不能吃，哪些药孩子吃了会有副作用，说明书不说清楚，我们做家长的也很难把握。”余先生说。专用剂型不足百种，儿童用药隐患重重
中国首部儿童安全用药报告《2013年中国儿童用药白皮书》指出，截至2013年1月，我国国产药品批文共有18万余条，其中专用于儿童的药品批文仅3000多条，涉及品种400多个。
“这400多个品种当中，儿童专用的剂型也不到100种，尤其是儿童用药专用的液体制剂很少。”安徽省儿童医疗协会会长金玉莲说，“如抗生素这类药品，在儿童身上的不良反应率会达到38%～40%，而从儿童医院日常运营来看，儿童用药产生一般性不良反应的占就诊患者总数的1/3。”
金玉莲表示，儿童吃成人药会带来四方面问题：一是剂量不易掌握；二是口感不适合儿童，特别是有的药被掰开后，味道让孩子接受不了；三是服用起来不方便；四是副作用大，容易产生不良反应。
据卫生部药品不良反应监测中心数据显示：我国儿童用药不良反应率为12.9%，新生儿高达24.4%。而另一组数据表明，国内每年约有3万儿童因用药不当致聋。据中国聋儿康复中心统计，我国7岁以下聋儿，超过30%是药物过量造成毒副作用。
“有调查显示，由于滥用青霉素，目前国内患呼吸系统疾病的儿童对青霉素的耐药性达到17%。”张福熙告诉记者。
安徽省立儿童医院药剂科副主任医师张功武表示：“由于儿童用药缺乏安全的标准，有些剂量是将成人药剂根据体重等换算之后得出的。而一些药品说明书中的‘酌减’、‘遵医嘱’等，也都没有明确标准。以片剂为例，幼童一般只能吃到1/3或1/4片，但实际生活中。就连专业药剂师也无法准确把握比例。更别说普通家长了。”
此外，儿童药品说明也不完全规范。张功武说：“比如抗菌药物的说明书，儿童用药的缺项率达到50%以上。比如有些说明书对服药剂量、服药时间都没有准确的说明。”成本高、利润低、涉及伦理，儿童药品开发研制难
《半月谈》记者采访了解到，儿童药品研发难、儿童药品缺乏临床经验、制药厂生产儿童药品利润低、报批难等，都是儿童专用药匮乏的原因。
药品临床试验管理规范规定，不允许18岁以下的儿童进行药品临床试验。“目前在世界范围内，都存在着儿童药品匮乏的问题。儿童由于没有行为能力，更涉及伦理问题，不能像研制成人西药那样招募前、中、后三期临床试验的志愿者，所以大多数药物对于儿童的安全性尚不了解。这个矛盾是世界性的，正在引起一些国家的重视。”张功武说。
“儿童的用药反应，只能在给患者吃过之后，才能知道其反应，因此，具有一定的滞后性。所以对儿童来说，不良反应往往只能在事后才能发现，不能像成人药品试验那样，可以事前预防。”安徽省立儿童医院儿内科主任医师董扬对儿童用药也表示担忧。
董扬向记者举例，比如四环素属于成人药物，之前给儿童用过后发现效果不错。但是，经过一段时间之后发现，四环素会使儿童的牙齿变黑，牙釉质发育不全。因此产生“四环素牙”的说法。
还有氟哌酸，就是俗称的诺氟沙星，曾经在儿科中广泛使用。但是后来在动物实验中发现，对发育中的骨骼生长有一定影响，因此，也渐渐停止使用。可以看出，儿童的药品不良反应周期长、相对滞后，等到发现时，其危害范围往往已较广。
作为为数不多的儿童药厂，首都儿科研究所基地首儿药厂办公室副主任凌霄表示：“药品的研制需经过立项、审批、临床、验证、再审批等程序才能正式生产，一个流程走下来至少2年，需要企业投入大量的人力物力，如果国家的扶持力度不大，企业很难负担起这么大的投入。”业内期盼政策鼓励、国家投入
根据《2013年中国儿童用药白皮书》统计，国内儿童用药市场规模在2009年已达347.42亿元，2005年～2009年年均复合增长率高达11.5%。预计到2015年，中国儿童用药市场规模将超600亿元。
这一潜力巨大的市场依旧面临药企投入积极性亟待提高及研发困难、儿童药品临床试验难以进行等诸多难题。白皮书表示，相关部门应加快出台《国家儿童基本药物目录》《儿童临床用药管理与规范》，完善《药品说明书和标签管理规定》，同时制定儿童药品招标、定价、医保等方面政策细则。最终，在规章制度完善的情况下出台《儿童健康法》。
“虽然儿童的人数众多，但目前我国的重大科研项目当中，对于儿童疾病、药品研究的项目却非常少。”对此，张功武建议，国家应当更加重视儿童疾病及药品的研究。鼓励企业多生产儿童药品，普及儿童用药规范的知识，加强对儿童基础用药药理的宣传教育。
此外，针对儿童药品由于开发周期长、生产批量小、批次多、工艺相对复杂、生产成本高导致利润低等问题，凌霄建议，国家应加大扶持力度，减轻企业研发新药的负担，这也有利于鼓励企业研发的积极性。
国家食品药品监督管理总局发布的《关于深化药品审评审批改革进一步鼓励创新的意见》中，明确将“鼓励研制儿童用药”作为一项措施单独列出。根据规定，国家对立项依据充分且具有临床试验数据支持的儿童药物注册申请，将给予加快审批。
业内人士建议借鉴美国的做法，对涉及治疗儿童疾病药物的开发研究可享受国家资助、给予7年的市场保护期、50%的税收减免和加快审批等政策优惠。
（原载2014年第一期《半月谈》）
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