新宁县中医医院合理用药和抗菌药物临床应用（推荐11篇）
自查报告
为进一步加强我院的合理用药和抗菌药物的合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安全，按照省卫生厅《关于印发2013年湖南省抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》（湘卫医政发〔2013〕28号）及邵阳市卫生局（邵卫函【2015】48号）要求，我院已经对照标准及要求进行自查，现报告如下。
1、我院已经制定《新宁县中医医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，下发到各临床科室，并已经遵照方案落实到每一个人。
2、已制定《新宁县中医医院抗菌药物合理应用责任书》，医院主要负责人及临床科室负责人都签订了抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用，各科室有针对性的用药。
3、医务科、药剂科组织科室人员有针对性的对《抗菌药物临床应用管理办法》及《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》进行了培训及考试考核，并对临床医师授予其相应级别的抗菌药物处方权，并明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
4、已经对我院的抗菌药物进行分级管理，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定；规范了我院目录外品种临时采购和使用制度。
5、医务、质控、药剂科共同组织开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，并对不合理用药情况进行干预,通过干预取得了一定的效果。
6、做到定期分析本院临床各专业科室抗菌药物使用和细菌耐药情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析和监测。
7、建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施。
8、每季度对不合理用药医师进行公示，并对使用量、使用金额排名前10位的抗菌药物品种进行公示，并有相应的管理和应对措施。
9、我院已对相关临床科室抗菌药物临床应用相关信息和指标情况，按要求及时上报监测网，包括抗菌药物使用品种、剂型、规格、数量；住院患者抗菌药物使用率；I类切口手术和抗菌药物预防使用率；门诊和急诊抗菌药物处方比例等。
10、门急诊患者、住院患者抗菌药物使用率经监测统计分析基本达标。
11、住院患者抗菌药物使用强度为40DDD以下。
12、住院患者治疗用抗菌药物使用前微生物送检率尚未达到30%，现正在积极的整改。
13、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率尚未达到50%，现正在加强督促，并制定干预措施。
14、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率尚未达到80%，现正在加强督促，并制定干预措施。
15、清洁手术预防使用抗菌药物比例30%以下。
16、清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理。
17、清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理。
18、清洁手术预防使用抗菌药物联合用药基本合理，个别滥用抗生素情况及时采取措施制止。
19、医院成立药事管理与药物治疗学术委员会并按规定配置相关成员。
20、医院成立了处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，对不符合规定的处方及医嘱予以干预。
21、医院制定了处方点评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行处方点评。
21、定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育，每月抽查门急诊处方100张、出院病历医嘱30份，并有完整、准确的书面记录，发现不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，按照《处方管理办法》的规定予以处理，并及时通知医疗管理部门和药学部门。
22、医院质控科、药剂科定期公布处方点评结果，通报不合理处方，提出质量改进建议。
23、医院建立药品不良反应报告和监测管理制度，连续4年来该项工作在县里一直名列前茅。
24、医院按照要求配置了5名临床药师。
25、医院每季度对使用量、使用金额前10位药物进行公布。
26、医院严格按照麻、精药品使用管理制度使用麻、精药品。
27、中成药注射剂的临床使用严格进行中医辩证。
总之，在这次合理用药和抗菌药物临床应用专项整治活动中，我们要认真对待，将存在的问题逐一整改到位，建立干预机制，对个别医师干预无效的要上报上级主管部门，必要时停止处方权并予以通报。
关键词：围术期,抗菌药物,用药途径,用药时机
抗菌药物作为医院使用最为广泛的药品之一,为各类药品排行首位,由于现阶段我国滥用抗菌药物较为严重,从而导致感染细菌变迁,其耐药率也明显上升,不但导致患者的医疗费用增加,而且使患者感染性疾病的发病率以及病死率也明显增加[1,2]。为提高对医院抗菌药物围术期使用的合理性,笔者对我院近3年的手术患者围术期抗菌药物的使用途径以及用药时机进行分析。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2009年1月~2011年12月接受手术治疗的患者的病历资料进行回顾性分析,围术期抗菌药物的使用均通过静脉给药。2009年调查病例数为982例,其中,男582例,女400例;年龄12~78岁,平均(43.9±12.1)岁;来自科室:普外科82例,骨一科225例,骨二科130例,骨三科145例,手足外科102例以及五官科198例。2010年调查病例数为1 328例,其中,男818例,女510例;年龄11~79岁,平均(45.9±13.2)岁;来自科室:普外科128例,骨一科355例,骨二科300例,骨三科245例,手足外科89例以及五官科211例。2011年调查病例数为1 628例,其中,男982例,女646例;年龄11~79岁,平均(44.5±14.3)岁;来自科室:五官科228例,骨科510例,妇产科300例,神经外科190例,胸外科138例以及普外科262例。三组患者在年龄、性别、所在科室以及合并并发症等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 研究方法
调查病历中如下项目,包括患者的一般情况:性别、年龄、诊断以及出入院时间、所在科室、手术方式等;用药情况:抗菌药物的名字、单次剂量、剂型、总用药量以及用药时间、不良反应等。记录并计算如下指标:限定日剂量(DDD)是指当一种药物用于它的主要适应证时,假定的成人每日平均维持治疗剂量。限定日剂量数(DDDs)是指以限定日剂量为单位的某药品的消耗量,反映的是用药频度的大小,因此DDDs=总用药量/该药的DDD值。药品利用指数(DUI)=DDDs/实际用药天数[3]。
1.3 评价标准
围术期预防性使用抗菌药物的合理性评价主要采用《抗菌药物临床应用指导原则》、《治疗学的药理学基础》进行评价[4]。(1)合理:患者有感染的存在,对患者进行白细胞计数>10×109/L,其中中性粒细胞数量>75%,药物选择适当,细菌对药物敏感,且未使用慎用以及禁用药物,给药剂量以及选药方法合理,患者无配伍错误等,患者疗程症状以及体征消失后继续使用3~5 d,预防给药采用围手术治疗方案即在术前1 h至术后3 d实施。(2)基本合理:患者有相对适应证,但感染未能确诊,其白细胞计数>10×109/L,或中性粒细胞数量>75%,药物选择适当,细菌对其敏感度较高,但应当谨慎用药,且未发生不良后果,患者常规感染症状、体征消失后用药5~7 d,预防用药应当在术后至术后7 d。预防用药时间一般为3~9 d,且无不良反应。(3)不合理:患者接受治疗后无适应体征,细菌对抗菌药物有明显的耐药性,患者对药物有严重不良反应,患者在感染以及体征消失后继续给药时间大于7 d,预防给药在术前1 d以及术后8 d继续给药[5]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件包进行分析;抗菌药物联合使用情况比较采用R×C表χ2检验,抗菌药物使用合理情况比较采用结果变量为有序变量的单向有序R×C列联表资料的秩和检验,双侧检验以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 我院2009~2011年抗菌药物的使用情况
结果显示,青霉素、头孢拉定、头孢他啶、头孢呋辛、头孢曲松、头孢唑肟、阿奇霉素、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮、头孢唑啉是抗菌药物总用量最高的前10组药物。见表1。
2.2 我院2009~2011年抗菌药物联合使用以及合理性评价
结果显示,2009、2010、2011年的抗菌药物联合使用情况差异无统计学意义(P>0.05)。2011年的抗菌药物使用的合理情况显著优于2009、2010年(P<0.05),2010年的抗菌药物使用的合理情况显著优于2009年(P<0.05)。见表2。
2.3 抗菌药物不合理使用情况分析
结果显示,疗程过长、频繁换药、重复用药、选药不当是抗菌药物不合理使用的主要表现。见表3。
3 讨论
外科手术预防性使用抗菌药物的目的是为了预防患者感染以及切口污染等。王陆玲等[6]研究指出,即使为Ⅰ类切口,也难以保证不被其他途径所带来的细菌所污染,从而需要对患者进行围术期抗菌药物的预防使用,达到预防切口感染的目的。围术期预防使用抗菌药物的主要方法是在患者进入手术室前对患者进行静脉推注抗菌药物,当患者进行手术切皮时,抗菌药物在血液以及组织中均保持较好的浓度,从而抑制细菌的繁殖;当患者手术时间较长,达到3 h以上时,则需要在术中进行推加剂量,从而使患者有足够浓度的抗菌药物抑制甚至杀灭侵入组织以及血液中的细菌[7]。刘双喜等[8]指出预防使用抗菌药物需要保持连续性,在术前以及术后保持的药品一致,同时需对用药剂量进行调节,从而避免造成药物的浪费,因此在临床工作过程中,临床医务工作者应当避免过分依赖抗菌药物而忽视外科无菌原则的处理。Herold等[9]指出不合理的联合用药、频繁换药可使细菌的耐药性增加,其不但增加患者术后的危害,而且对患者造成不必要的经济浪费和加重患者对药物的代谢负荷,甚至出现高耐药病菌株的产生,并爆发院内流行。
在本研究中,笔者先分析了抗生素使用总量的情况,结果显示2009~2011年,我院抗菌药物使用总量最高的前10位药物分别为青霉素、头孢拉定、头孢他啶、头孢呋辛、头孢曲松、头孢唑肟、阿奇霉素、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮、头孢唑啉。然后再分析上述3年里抗生素的联合使用情况与合理使用情况,结果显示2009~2011年的抗菌药物联合使用情况差异无统计学意义(P>0.05)。2011年抗菌药物使用的合理情况显著优于2009、2010年(P<0.05),2010年抗菌药物使用的合理情况显著优于2009年(P<0.05)。分析其原因,主要是我院在2011年开始对医院抗菌药物进行质控管理,从而提高医院对抗菌药物的使用管理。这些举措不但有利于医院整体管理抗菌药物的使用情况,而且还有利于医院建立抗菌药物使用的规范化、制度化模式,从而达到医院对抗菌药物的宏观调控。因此笔者认为对医院围术期使用抗菌药物管理,可改善医院围术期用药不合理的情况。最后,笔者分析了抗菌药物不合理使用的主要表现,结果显示疗程过长、频繁换药、重复用药、选药不当是抗菌药物不合理使用的主要表现。针对发现的原因,笔者认为在围术期使用抗菌药物进行治疗时需要遵循以下几个原则:(1)严格掌握患者抗菌药物的使用适应证,对于未能明确是否为细菌感染或者轻微感染的患者可依靠患者的免疫抵抗能力进行处理,而不使用常规抗菌药物,严格对“预防性使用”的控制。(2)抗菌药物应当足量使用,同时避免频繁更换,3 d内若未能观察到疗效,可进行更换,同时使用时间不应超过2周。(3)抗菌药物的选择应当具有针对性,并减少广谱抗菌药物的使用,同时限制使用“包围疗法”[10]。(4)严格遵循阶梯型用药,避免一开始就使用新型或者高效抗菌药物。
总之,临床围术期如何控制使用抗菌药物其困难较多,但总体而言,严格遵守抗菌药物的使用原则,可降低抗菌药物的滥用,降低细菌耐药性的增加。
参考文献
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[9]Herold C,Jokuszies A,Vogt PM,et al.On"Perioperative Antibiotics inthe Setting of Microvascular Free Tissue Transfer:Current Practices"(JReconstr Microsurg 2010,26(6):401-407)[J].J Reconstr Microsurg,2011,27(5):327-328.
[关键词] 抗菌药物；专项整治；合理用药
[中图分类号] R95 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）08-128-02
抗菌药物是人类在医药领域取得的最伟大成就之一，在对人类健康水平的提高和生命安全的保障方面起到了极其重要的作用，是人类健康和生存的必要保证。但是随着在临床上的广泛使用，抗菌药物在治愈并挽救了许多患者生命的同时，其不合理使用问题也日趋严重，造成了医疗资源极大的浪费[1]，增加了药品不良反应的发生，加快了细菌耐药性的产生，给患者健康乃至生命造成极大影响，抗菌药物的滥用将意味着人类将重新回到没有抗生素的时代[2]。加强抗菌药物的临床应用管理，合理使用抗菌药物，已经成为摆在政府、医院、医务工作者和患者面前的一个重要的问题。2011年5月卫生部开展了为期3年的抗菌药物专项整治活动，笔者所在医院按照卫生部文件精神，认真落实抗菌药物专项政治活动的要求，建立健全抗菌药物管理组织，制定切实有效的管理制度和措施，取得了一定的效果，现报道如下。
1 采取的主要措施
1.1 成立抗菌药物专项整治领导小组
按照卫生部《2011年全国全国抗菌药物专项整治活动方案》的要求，制定了《安顺市人民医院抗菌药物临床应用专项整治实施方案》，成立了以院长为组长、分管副院长为副组长、医务科、护理部、院感科、科教科、质控科，纪检监察室、药剂科、微生物室以及各临床科室主任为成员的抗菌药物专项整治领导小组。
1.2 明确领导小组工作职责
明确院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程；与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状；建立抗菌抗菌药物应用管理工作制度和监督制度；组织开展抗菌药物临床合理应用培训；对不合理应用抗菌药物的科室和个人进行教育和处罚。
1.3 建立健全抗菌药物使用和管理制度
先后制定了《安顺市人民医院抗菌药物临床应用专项整治实施方案》《安顺市人民医院抗菌药物使用分级管理制度》《安顺市人民医院抗菌药物专项整治处罚规定（试行）》《安顺市人民医院关于加强抗菌药物临床应用管理的补充方案》《安顺市人民医院抗菌药物临床指导原则实施细则》等相关的抗菌药物使用和管理制度。制度的建立，为合理使用抗菌药物提供了保证。
1.4 加强医务人员合理用药培训考试
抗菌药物的合理使用是一项科学的系统工程，要使医务人员能做到“安全、有效、经济”地使用抗菌药物，必须加强合理用药相关知识的培训。笔者所在医院先后多次举办了专题讲座进行抗菌药物使用的专项培训，如《抗菌药物临床合理应用》《药品不良反应监测与报告》《多重耐药菌医院感染预防和控制技术指南（试行）解读》等。培训后进行相关知识的考试，考试合格者取得相应的抗菌药物使用、调剂权限。
1.5 签订抗菌药物合理应用责任书
院长与科室主任签订抗菌药物合理应用责任书，明确科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理的第1责任人，根据科室的性质，确定抗菌药物住院患者使用率，Ⅰ类切口抗菌药物使用比例，住院患者微生物检验样本送检率等指标，使全院的指标控制在卫生部专项整治方案的要求之内。明确科主任监督和管理临床医师按权限使用抗菌药物。
1.6 落实抗菌药物分级管理制度
医务科、药剂科严格执行抗菌药物分级使用目录，根据医院的实际情况，对超常使用的药品进行合理的调整。加强对医务人员的考核与监督，对不同级别的抗菌药物处方权进行严格的限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
1.7 加强抗菌药物的购用管理
药剂科对抗菌药物目录进行全面的梳理，由医院药事管理与药物治疗学委员会讨论清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差的抗菌药物品种。医院抗菌药物品种为48种，三代、四代头孢菌素类口服制剂小于5个品种，注射剂小于8个品规，碳青霉烯类注射剂小于3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型小于4个品规，深部抗真菌要小于5个品种，并将品种目录报市卫生局备案。
医务科制定了医院抗菌药物临时采购制度和程序，满足特殊患者的治疗需求。
1.8 充分发挥临床药师在合理用药中的作用
由药学专业的一名硕士、两名学士组成临床药学室，开展处方医嘱专项点评，深入到呼吸内科、骨科等科室参加临床查房，向临床医生学习，并提出用药建议。利用医院信息系统，定期作抗菌药物用量动态监测分析，对超常使用的药物进行严格的管理。
1.9 加大行政干预力度，必要时给予严厉的经济处罚
医院建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，对于存在问题的医师依法依规给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、报卫生行政部门吊销《医师执业证书》等处理。对存在问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科主任行政职务。
2 取得的成效
2.1 抗菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用率整治前为78.0%，整治后为55.1%，下降了22.9%。清洁手术预防使用抗菌药物整治前为82.8%，整治后为26.3%，下降了56.5%。门诊患者抗菌药物使用率整治前为40.8%，整治后为15%，下降了25.8%。
2.2 病原微生物标本送检
整治前病原微生物标本送检率为3.0%，整治后送检率为30.9%，上升了27.9%。
2.3 清洁手术抗菌药物使用情况
整治前清洁手术预防使用抗菌药物品种合理率为51.7%，时机合理率为18.9%，疗程合理率为22.4%，预防用抗菌药物联合用药为18.9%。整治后抗菌药物预防使用品种合理率、时机合理率、疗程合理率均大于90%，联合用药为0。
2.4 抗菌药物使用强度
整治前抗菌药物使用强度为69 DDDs，整治后第1个月下降到58.7 DDDs，第2个月下降到31.5 DDDs。
3 讨论
抗菌药物的合理使用和管理是一项科学的系统工程，是医院保证医疗质量的一个重要内容[3]。医疗机构要建立完善的药事管理和抗菌药物专项治理组织，才能使抗菌药物管理落到实处；医疗机构要根据自身的现状、用药水平和抗菌药物的作用特点、临床疗效、细菌的耐药情况、不良反应等制定切实可行的制度措施；根据医院所在地的经济发展水平、药品价格等因素，按照国家相关部门的文件精神，制定抗菌药物的分级管理制度；加大医务人员的培训教育，使临床医生能准确掌握抗菌药物的应用知识，并合理使用；建立健全抗菌药物应用的监督机制，辅以必要的行政管理手段和措施，特别是在抗菌药物使用较为混乱的医院，制定严格、严厉的处罚措施，短期内能起到良好的整治效果；在收到整治成效的时候，要把抗菌药物的专项整治作为医院一项常态化的工作，贯穿于医疗质量控制的整个过程中；加强抗菌药物使用动态监测和预警机制的建立，对于出现问题的药品，要采取严格的管理措施，只有这样，才能真正实现抗菌药物既能管得住，又能用得上，达到合理使用的目的。
[参考文献]
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[3] 刘鹰，朱蓓蓓，吴芳，等.加强抗菌药物临床应用与管理[J].中华医院感染学杂志， 2008，18（8）：1145.
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，确保人民群众用药安全，根据《全国抗菌药物联合整治工作方案》，《昌宁县抗菌药物联合整治工作方案》，制定我院抗菌药物整治工作方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大和十七届五中全会精神，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用整治工作作为“医疗质量万里行”、“中医医院质量活动管理年”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行整治，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全。
二、整治工作主题
主题：加强抗菌药物管理，保障群众用药安全。
三、重点内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。对我院各科室抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。
（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。在医院未来发展规划中设置感染性疾病科和临床微生物室，人员引进计划中配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；制定我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
（五）加强抗菌药物购用管理。严格控制抗菌药物购用品规数量，认真执行《抗菌药物临床应用管理办法》（征求意见稿）相关规定。
（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本机构及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
（九）严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
（十）落实抗菌药物处方点评制度。医务科根据每月点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。我院切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。
（二）突出重点，集中治理，务求实效。
（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。我院在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
一是11月16日下午举办陕西省人民医院抗菌药物合理使用宣传周学术研讨会暨2017年第四季度AmS协作组工作会议。
医务处段降龙副处长强调了抗菌药物合理使用的重要性和迫切性，要求大家加强抗菌药物相关知识的学习和积累，并注意密切关注抗菌药物领域的新进展，加强AmS体系下各科室之间的合作。会议由医务处刘鹏处长助理主持。药学部、感染性疾病科、检验科三位专家分别进行了精彩纷呈的学术报告。
★ 抗菌药物使用规章制度
★ 人民医院抗菌药物分级管理制度
★ 基层医院医患关系紧张的原因及解决对策
★ 开题报告范文模板
★ 开题报告范文
★ 开题报告 范文
★ 开题报告
★ 基层医院个人工作计划
★ 基层实习报告
为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药性的发生，保证医疗质量和医疗安全，依据《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等文件精神，结合我院实际情况，制定本管理规定。
一、组织机构和职责
（一）成立抗菌药物临床应用管理小组，由祝玉朴副院长任组长，郝爱华科长、黄桂芝主任任副组长，各临床科室主任、检验科主任、感染科科长任成员。负责审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关文件，并组织实施；对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
（二）配备专职的临床药师，负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，指导患者合理使用抗菌药物，并参与本院抗菌药物临床应用管理工作。
（三）根据临床实际需要,检验科积极开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本院抗菌药物临床应用管理工作。
二、抗菌药物的临床应用管理
（一）实施抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物安全性、疗效、细菌耐药性、不良反应、价格等因素，将抗菌药物分为三级：
1、非限制使用级抗菌药物是指经临床长期应用的安全有效、对细菌耐药影响小、价格相对较低的药物。包括：半青霉素类、第1代、第2代头孢菌素类、大环内酯类、磺胺类、奎诺酮类、硝基咪唑类等类抗菌素。
2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。包括：青霉素联合β内酰胺酶抑制剂、第3代头孢菌素、氨基糖苷类、头霉素、林可酰胺类等类抗菌素。
3、特殊使用级抗菌药物是指具有下列情形之一的抗菌药物：
A、具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； B、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； C、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； D、价格昂贵的抗菌药物。
包括第四代头孢菌素、碳青霉烯类抗菌药物、甘酰胺类抗菌药物、糖肽类与噁唑酮类抗菌药物、抗真菌药物等类抗菌素。
（二）加强对抗菌药物合理使用监管
1、加强组织对医师、药师进行《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等规范的培训及考核。
2、加强对医师合理用药的监管和考核，对于超权限、不合 理或滥用抗菌素及超过药占比的病区和个人通报批评并给予相应处罚。
3、各科室每月使用抗菌药物超过医院规定的限度时，按一定比例从科室当月奖金中扣除，有效遏制临床抗生素的滥用现象。
4、门诊不得应用特殊使用级抗菌药物。药师发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，应拒绝调配，并及时与医师沟通，无法解决的上报医务科。
5、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。
（三）严格医师和药师资质管理
1、医院每对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。
2、具有初级专业技术职务任职资格的医师，根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方；患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意并签字。
3、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职 资格的医师签名。
4、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，填写越级使用抗菌药物申请表。
（四）治疗性应用抗菌药物管理规范
1、抗菌药物的选用原则
临床医师要根据感染部位、严重程度、致病菌种类、细菌耐药情况、患者病生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，按照《抗菌药物临床应用指导原则》进行抗菌药物的选择。
一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。
严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
2、抗菌药物使用细则
Ⅰ已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗菌药物。
Ⅱ对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗菌药物进行经验性治疗。
Ⅲ凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌药物前尽早 留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗菌药物。
Ⅳ使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。
Ⅴ一般情况下，用药48－72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。
Ⅵ联合应用抗菌药物的指征：(1)病原体未明的严重感染；
(2)混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；(3)单一药物难以控制的感染；
(4)机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染；(5)防止或延缓耐药菌株的产生；
(6)为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量
（五）预防性应用抗菌药物管理规范
1、预防应用抗菌药物的目的
预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
2、预防应用抗菌药物基本原则
1、清洁手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官。手术 野无污染，通常不需预防应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：
A、手术范围大、时间长、污染机会增加；
B、手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；
C、异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等；
D、高龄、血糖控制不佳或免疫缺陷者等高危人群。
2、清洁-污染或污染手术。
3、污染手术。
（六）严格控制抗菌药物临床应用指标
1、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制每百人天40DDDs以下。
2、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。抗菌药物品种选择和使用疗程合理。
3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。
4、接受非限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物 使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的患者送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的患者送检率不低于80%。
（七）规范抗菌药物的临床采购
1、医疗机构抗菌能药物应由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
2、应当严格控制本医疗机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。
3、因特殊治疗需要，需要使用本医疗机构抗菌药物供应目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。
4、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过，应讨论是否列入本机构抗菌药物目录。
三、监督考核及处罚
（一）医务科、药剂科、院感科等职能部门应当加强对全院抗菌药物临床应用情况的监督检查。
（二）临床医务人员每年必须参加抗菌药物知识培训、考核，对于考核不合格的取消抗菌药物处方权及调剂资格。
（三）药剂科应当保证全院的抗菌药物供应，做好临床药学和处方点评工作，并根据药事管理与药物治疗学委员会的要求及时调整抗菌药物。
（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
有下列情况之一的，判定为超常处方：
1、无适应证用药；
2、无正当理由开具高价药的；
3、无正当理由超说明书用药的；
4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
（五）医师出现下列情形之一的，应当取消其抗菌药物处方权：
1、抗菌药物培训考核不合格的（考核成绩小于60分）；
2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；
2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；
4、开具抗菌药物处方牟取私利的。
（六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与 医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
（七）医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复其抗菌处方权和抗菌药物调剂资格，且暂停享受效益工资。
1 大环内酯类抗菌药
大环内酯类药物大多属时间依赖性药物, 其药物在机体中的具体反映情况以及其药效动力学特征等方面存在着较大的区别, 故临床上对其进行分类确定时使用特定的参数对PK/PD加以明确较为困难。在确定给药方案时, 要保证其在组织系统中浓度要高于MIC值的药物浓度, 明确给药间隔, 依据大于MIC的时间的血药浓度对PAE所增加的持续时间加以确定。
2 β-内酰胺类抗菌药
β-内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药物, 该种药物杀菌效果会在药物浓度出现最小药物浓度 (MIC) 的4~5倍阶段时呈饱和状态, 在评价其效果时可以根据参数T>MIC进行, 其在机体内的药物浓度大于病原菌MIC以上时消灭病原菌最为有效[2], 在患者用药后一天内, 血药浓度保证大于致病菌MIC的40%~60%时所具有的抗菌活性最好。当药物t1/2<2 h时, 通常给予患者β-内酰胺类药物剂量确定为3~4次/d, 若患者在一天内每间隔6 h或者间隔8 h给药一次方能够起到药物作用, 则1次/d的给药方案通常不会达到较为理想的治疗效果, 如头孢菌素类药物和青霉素类药物等。当t1/2>2 h时或者抗生素后效应 (PAE) 持续时间较长时, 可降低用药次数, 如头孢尼西和头孢曲松等药物。
3 氨基糖苷类抗菌药
氨基糖苷类抗菌药是一类浓度依赖性药物, 其PAE持续时间相对较长, 革兰阳性球菌PAE较小, 而革兰阴性杆菌的PAE较大, 具有较为显著的剂量依赖性以及初次接触效用。曲线下峰浓度Cmax/MIC以及面积 (AUCO-24) /MIC可以作为氨基糖苷类抗菌药的药效评价参数[3]。在日用剂量比较稳定的条件下, 氨基糖苷类抗菌药单次给药要比1 d内多次给药时产生的峰浓度Cmax/MIC更大, 每天单次给药能够在机体内产生较高浓度的药效, 以防止机体发生首过效应, 造成细菌和药物之间的接触时间降低, 且能够有效降低出现钝化酶的几率, 降低细菌出现的耐药性, 进而起到增强抗菌活性的作用。在氨基糖苷类药物被肾皮质摄取时具有一定的摄取饱和度, 单次给药治疗时, Cmax在机体内的水平较高, 但是肾皮质对其进行摄取的量并未受其影响而显著上升;1 d内多次给药机体的血药浓度通常不高, 但其持续时间较长, 肾皮质摄取的药物相对较高, 进而造成机体积蓄中毒的情况。故研究表明, 该类药物每天单次给药的方式安全性以及有效性较高, 且能降低用药费用, 易被患者接受。
4 氟喹诺酮类抗菌药
氟喹诺酮类药物为浓度依赖性药物, 该类药物会随着药物浓度的增高对病原菌的清除效果相应增强, 细菌在机体内发生耐药性的几率相对较小。大部分的氟喹诺酮类药物PAE一般均较长, 该类药物的PAE值能够随着药物的浓度变化而变化, 在药物浓度增加的情况下其值越大, 随着细菌和药物进行接触的持续时间的延长也就越长。但需要注意的是, 氟喹诺酮类药物对机体产生的毒副作用也会随着剂量的增加而增加, 故在临床上给药时要根据患者情况严格控制应用剂量。一般给药时间为1~2次/d。
5 抗真菌药物
氟胞嘧啶、多烯类以及唑类药物均属于效果显著的抗真菌类药物。氟胞嘧啶、唑类的药物均属于时间依赖性药物, 其PAE均较长, 两性霉素B属于浓度依赖性药物, 具有较长的PAE。氟康唑的t1/2大约是27~37 h, 故在临床真菌感染的治疗中使用氟康唑进行治疗, 其AUC/MIC需要>20, 在用药时可给予1次/d的剂量。
6 其他类抗菌药物
万古霉素属于时间依赖性的抗菌药物, 其在MIC值4~5倍的浓度下最具有杀菌效果, 杀灭金黄色葡萄球菌的概率与T/MIC具有一定的相关性, 而与Cmax/MIC之间不存在关联。万古霉素的PAE、t1/2 (4~11 h) 均较长, 故在用药方案制定时可以根据患者情况给予增加合适的用药间隔。克林霉素是PAE与t1/2 (2.4~3 h) 相对较短的时间依赖性药物, 甲硝唑属于在机体内的PAE相对较小的浓度依赖性抗菌药物, 根据这两类药物的特性可以在一天内给予多次给药的治疗方式。
7 联合用药
在对患者进行联合用药时, 首先要根据患者具体的体质以及相关资料进行了解, 进行必要的药敏试验, 采取PAE联合方法评价选用的药物是否具有合理性, 综合考虑给药选择方案。在实施合理联合用药治疗方案时, 要了解到其要比单用药物时PAE值会有所增长这一情况。当两类药物进行联合应用时, 如发现PAE值表现出相加性或者协同性效果, 则需要给予增加适当给药间隔, 具有针对性的降低单剂药物的剂量。在选择抗菌药物时要根据不同患者的不同情况, 具有针对性的给予药物、剂量以及疗程安排。
总之, 临床上给药时, 要保证用药合理性, 合理安排用药时间、给药剂量、给药间隔等, 最大可能地增加抗菌药物的临床疗效, 降低患者用药不良反应及并发症, 尽量减少患者医疗费用。
摘要：目的 探讨常用抗菌药物的给药时间以及临床合理用药情况。方法 统计分析2010年1月2013年10月985例相关用药文献报道资料, 并结合临床用药实际情况, 对常用的抗菌药物的给药时间进行综合分析。结果 分析大环内酯类、β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮、抗真菌药物、其他抗菌药物以及抗菌药物联合应用时的最佳给药时间以及临床较为合理的用药方式, 为临床常用抗菌药的应用提供参考依据。结论 恰当的安排临床给药时间以及给药间隔能够使药物的抗菌功效得到最大限度地发挥, 并能够使不良反应的发生率降低, 另外也能减少医疗费用。
关键词：抗菌药物,给药时间,合理用药
参考文献
[1]胡蓉.临床药师干预围术期抗菌药物应用的实践研究.上海交通大学, 2012.
[2]范博园.医院合理使用抗菌药物的指标体系研究.苏州大学, 2012.
姓名： 得分：
一、单选题（每题2分，总计54分）
1、我国抗菌药物使用不合理的情况有（）A、无适应症用药 B、剂量过大 C、使用抗菌药物疗程过长 D、以上都是
2、三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过（）种 A、35 B、40 C、10 D、50
3、诊断为（）感染者，方有指征应用抗菌药物 A、细菌 B、病毒 C、寄生虫 D、以上都对
4、卫办医政发〔2009〕38号文件规定：应严格控制（）药物作为外科围手术期预防用药。A、头孢菌素类
B、氨基糖苷类 C、氟喹诺酮类 D、大环内酯类
5、药学专业技术人员调剂处方时必须做到（）A、三查七对
B、三查十对 C、四查七对 D、四查十对
6、外科手术前预防用药正确的给药时间为（）A、手术开始前24小时 B、术前30分钟至2小时内 C、手术开始后2小时 D、术后2小时
7、可术中给予第2剂抗菌药物的情况是：手术时间超过（），手术中出血量超过（）A、2小时，1000毫升 B、3小时,1500毫升 C、3小时，1000毫升 D、2小时，1500毫升
8、外科手术总预防用药一般不超过（）A、24小时 B、48小时 C、72小时 D、用至患者出院
9、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过（）A、10% B、30% C、50% D、70%
10、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用（）抗菌药物 A、非限制使用级 B、限制使用级 C、特殊使用级 D、以上都对
11、综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过（）A、30% B、40% C、60% D、70%
12、以下不属于β-内酰胺类抗菌药物的是()A、青霉素
B、头孢唑林 C、左氧氟沙星 D、头孢孟多
13、预防性抗菌药物需符合的要求不包括（）
A、对于预计可能造成感染的微生物有效
B、须清除所有潜在病原体 C、达到合宜组织浓度 D、副作用小、不昂贵、对正常菌群无负效应
14、可用环丙沙星预防感染的手术为（）A、颅脑手术 B、胃十二指肠手术 C、泌尿外科手术 D、心脏大血管手术
15、可加用甲硝唑预防感染的手术为（）A、甲状腺手术 B、经口咽部粘膜切口的大手术 C、腹外疝手术 D、一般骨科手术
16、原则上不预防使用抗菌药物的手术（）A、腹股沟疝修补术（补片修补术）B、颅骨肿物切除手术
C、经血管途径介入诊断手术 D、以上都是
17、门诊抗菌药物处方比例≤（）A、20% B、30% C、40% D、70%
18、急诊患者抗菌药物处方比例不超过（）A、30% B、40% C、60% D、70%
19、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于（）A、30%
B、50% C、70% D、80% 20、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，特殊使用级抗菌药物不得在（）使用。A、门诊 B、住院处 C、专科医院 D、以上都是
21、剖宫产手术，围手术期用药正确的说法是：（）A、剖宫产手术预防用药应首选大环内酯类药物 B、剖宫产手术术前用药应在术前30分钟至2小时内给药。C、剖宫产手术围手术期宜选择一代头孢菌素，应在结扎脐带后给药。
D、以上都不对
22、围手术期给药时，当患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用（）预防葡萄球菌、链球菌感染。A、克林霉素 B、氨曲南 C、环丙沙星 D、阿奇霉素
23、根据卫办医政发〔2009〕38号文件，一般骨科手术预防用抗菌药物宜选（）A、一代头孢菌素类 B、氨基糖苷类 C、氟喹诺酮类 D、二代头孢菌素类
24、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过（）例次。A、3 B、5 C、10 D、15
25、对出现抗菌药物超常处方（）次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 A、1 B、2 C、3 D、5
26、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在（）个月内不得恢复 A、1
B、3.C、6 D、12
27、根据《2012年抗菌药物专项整治活动方案》要求，对不合理使用抗菌药物前（）名的医师，在全院 围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据 A、5 B、10 C、15 D、20
二、填空题（每空2分，总计16分）
1、《抗菌药物临床应用管理办法》明确指出：抗菌药物临床应用应当遵循、、经济的原则。
2、根据卫办医政发〔2009〕38号文的要求，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性 和。
3、对不同级别医务人员经培训考核合格后，授予不同级别抗菌药物处方权；中级以上专业技术职务任职资格医师可使用 级；高级专业技术职务任职资格的医师可使用________________级。
4、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消
降级使用、暂停、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
三、简答题（每题15分，总计30分）
1、治疗感染联合用药的指征有哪些？
2、清洁切口手术通常不需要预防应用抗菌药物，可考虑预防应用抗菌药物的情况有哪些？
考核试题答案
一、单选题（每题2分，总计60分）
1-5 D D A C D 6-10 B B A B A 11-15 C C B C B 16-20 D A B D A 21-25 C A A B C 26-27 C B
二、填空题（每空2分，总计20分）
1、安全、有效
2、呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染
3、限制使用、特殊使用
4、处方权、执业
三、简答题（每题10分，共计20分）
1、答（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染（2）单一药物不能控制：需氧菌+厌氧菌，2种或2种菌。（3）单一药物不能控制的重症感染：心内膜炎，败血症（4）病原菌易产生耐药性：结核病、深部真菌病等。（5）联用：毒性↓的，如： 两性霉素B+氟胞嘧啶。
为贯彻落实卫生部、山东省卫生厅关于抗菌药物临床应用专项整治活动文件精神，促进临床合理、科学使用抗菌药物，确定各科室主任为第一责任人，并向院长及全院职工郑重承诺下列事项：
一、严格贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件，严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》执行，全力推进科室抗菌药物合理使用。不接受药品回扣。
二、抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。认真贯彻落实抗菌药物分级管理制度，各级医师按权限使用抗菌药物。
三、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。
四、每周例行检查随机抽查100张处方和出院病历，住院患者抗菌药物使用率超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例超过20%，每超出一个百分点扣科室1分。
四、本科室执业医师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理的培训。
五、如有违反以上各项，将在职称晋升、考核中根据情节给予减6、4、2分。并给予用药警告，降低用药权限及停止处方权的处罚。
科主任签字：
1 无细菌感染症候性使用
无细菌感染症候性指在临床治疗和预防的过程中,用药者未合并细菌感染,无应用抗菌药物的必要。如普通感冒、麻疹、水痘、带状疱疹、病毒性肝炎等疾病发病系病毒感染所致,并未合并细菌感染,无应用抗菌药的必要症候。盲目使用抗菌药物非但不能控制病毒感染,反而会影响或加重某些病症患者的病情,如使病毒性肝炎患者增加肝脏负担,不利于肝功能恢复。另外,很多疾病如昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情况下,预防用药可能引起耐药菌感染和不良反应。
手术前后的预防用药在临床上比较普遍,正确的预防用药可防止术后感染的发生,还可避免术后长期应用抗菌药物可能发生的一些不良反应和二重感染。需要预防用药的手术包括手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及到重要脏器、异物植入术、高龄或免疫缺陷等高危人群者。不合理的手术预防用药主要表现在手术前后长时间使用抗菌药物预防感染,不符合《抗生素应用指南》的“分类选用,短程用药”原则。一般情况下,手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,手术野无污染,通常不需要预防用药,手术后无需长期用药。
2 盲目用药或违禁用药
盲目用药指没有根据患者的具体情况与药物的适应证正确选择药物。如:滥用第三代头孢菌素,不仅杀伤非致病菌,且使细菌为了适应环境而产生耐药性蔓延。不同的药物有不同的适应症状,同时也有一定的不适应用药群。如酮康唑对动物实验显示不仅损害肝脏,而且有明显的致畸作用。氨基糖苷类药物可造成胎儿内耳严重损害,导致新生儿耳聋。妊娠期应用氯霉素,可通过胎盘进入胎儿血液循环,使新生儿发生再生障碍性贫血、灰婴综合征。因此,氯霉素、酮康唑、氨基糖苷类抗生素就成为孕妇和哺乳期妇女的禁忌药物[1]。再如:所有喹诺酮类药物均有软骨毒性,能够损害处于发育阶段的幼龄动物的关节软骨,在儿童中引起关节痛及肿胀,因而它成为儿科的禁忌药物。其他如肝功能不全者不能使用氯霉素、红霉素、多西环素、利福平、酮康唑等[2]。
3 不恰当配伍用药
不恰当配伍用药指在用药过程中没有考虑配伍药物的药理性。如静脉滴注青霉素类抗菌药物,如青霉素、氨苄青霉素、苯唑西林等,宜用生理盐水(pH值为4.7～7.0),而在pH<4.5的5%～10%的葡萄糖溶液、糖盐水(pH值为3.2～5.5)中易被催化分解。速效杀菌药与速效抑菌药联用时,宜先用速效杀菌药再用速效抑菌药。如青霉素类(青霉素、氨苄青霉素、苯唑西林等)+大环内酯类(罗红霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素等)、头孢菌素类(头孢唑林、头孢哌酮、头孢噻肟等)+林可霉素、青霉素+氯霉素等,青霉素类和头孢菌素类属繁殖期杀菌药,作用机制在于干扰细菌黏肽的合成,使细菌细胞壁缺如,细胞液泄出而死亡,对正在繁殖的细菌有强大的杀菌作用,而大环内酯类抗生素、氯霉素和林可霉素为速效抑菌药,能抑制细菌蛋白质的合成,使细菌由繁殖期进入静止期,从而减弱青霉素类和头孢菌素类抗菌药物的杀菌作用。但如果先用速效杀菌药再用速效抑菌药疗效会得到加强。而多种抗菌药物不恰当共用时,有时会引起不良反应:如结核性胸膜炎患者,口服一组抗结核药物(异烟肼0.3 g、利福平0.45 g、乙胺丁醇0.75 g、吡嗪酰胺1.5 g,每日1次),又静脉滴注异烟肼0.4 g,每日1次。并相继合用了头孢哌酮/舒巴坦钠5 d,奈替米星11 d,左氧氟沙星1 d。每日应用异烟肼0.7 g易引起周围神经炎等不良反应,且头孢哌酮/舒巴坦钠、奈替米星、左氧氟沙星无抗结核作用,连用不仅增加患者的经济负担而且易引起不良反应[3]。
4 用药剂量不合理
用药剂量不合理指用药量与用药个体不适应,或剂量偏大,或剂量偏小。剂量偏大的情况主要表现为老人、儿童用药未个体化。老年人的酶系和肝肾功能有所衰退,消除速度慢,用药剂量以成人剂量的2/3～3/4为宜。特别应慎用氨基糖苷类抗菌药物,如必须应用者,应减少剂量,并监测肾功能。儿童用药应按体重或体表面积计算,新生儿的吸收、代谢、排泄器官及血-脑屏障未发育完整,细胞外液所占比例较大,应用氯霉素等抗菌药物时应用特殊的小儿剂量。剂量过小主要表现为用药低于正常需求量。如:阿莫西林0.25 g,每日3次(成人),替硝唑100 ml,静脉注射,每日1次(成人)。剂量过小不能达到有效的血药浓度,疗效明显降低。
5 用药方法不合理
主要表现为服药时间不合理、给药途径不合理、频繁换药等。如罗红霉素、林可霉素、土霉素、四环素、利福平、头孢拉定的吸收受胃内容物的影响,餐后服用使吸收减少,血药浓度降低,应在餐前服用,这是服药时间上的合理性。林可霉素和青霉素G钾等静脉注射,林可霉素有神经肌肉阻滞作用,静脉注射可致呼吸抑制,心搏暂停和血压降低;青霉素G钾静脉注射有引起心搏骤停的危险,严禁静脉注射,应为静脉滴注,这是给药途径上的合理性。某些重症感染不及时进行细菌培养和药物敏感试验,凭经验试探性用药,频繁换药,使各种抗菌药物维持有效血药浓度时间过短,不能发挥疗效,反而使细菌产生耐药性,这是频繁换药导致的用药方法不合理。另外,还有其他一些用药方法不合理,如:疗程过长或过短。抗菌药物的疗程因感染不同而异,一般宜至体温正常,症状消退后72～96 h停用,而败血症、感染性内膜炎、伤寒、骨髓炎、结核病等需要较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发。静脉注射时溶媒量太大或太小,β-内酰胺类抗菌药物为繁殖期杀菌剂,快速进入体内在短时间形成较高的血药浓度,对其杀菌作用的发挥更为有利,静脉滴注时宜用少量溶媒;而氨基糖苷类抗菌药物快速进入体内,可能产生耳、肾毒性及更危险的神经肌肉阻滞而致呼吸骤停,突然死亡,静脉注射时溶媒量不宜太小。
摘要：一直以来,抗菌药物在预防和控制感染疾病中发挥着不可替代的作用,但近年来,抗菌药物的不合理应用现象日益凸显。本文就抗菌药物不合理应用的几种情况及其特点作一阐述,以树立科学使用抗生素的观念。
关键词：抗菌药物,不合理应用
参考文献
[1]李端.药理学.第5版.北京:人民卫生出版社,2003:350-392.
[2]刘明亮.氟喹诺酮类抗菌药的临床毒性.国外医药·抗生素分册,2005,26(3):116-120.
一、医院基本情况
****区人民医院的前身最早可追溯至清光绪28年（公元1902年）英国传教士创建的仁济医院，后几经变更为县施疗所、县卫生院，直至1949年新中国成立后，于当年11月正式组建了****县人民医院。1998年****撤县设区，医院更名为****区人民医院。2009年，医院整体搬迁到现址，同年正式挂牌成为**大学附属医院，成功组建盘龙城院区，形成“一院两区”发展格局。
****区人民医院现为全区唯一一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复、急救为一体的二级甲等大型综合医院，医院占地面积147亩，建筑面积8万平方米。现分设有57个临床医技科室，22个一级诊疗科目，编制床位800张。医院年门诊量36万余人次，年出院量4万余人次，年手术量1.2万余例，2010年业务收入2.49亿元。医院服务范围涵盖全区并辐射到周边红安、大悟、新洲及武汉市区人群。
医院现有卫生技术人员835人，聘用专业技术人员90余人；高级职称有138人，中级职称有305人；现有博士学历2人，硕士学历30人，本科学历428人，研究生在读80人。有30余人担任市级以上专业学术委员会委员以上职务。
医院固定资产总值达3.5亿元，现拥有万元以上医疗设备600余台（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入诊疗设备、三维B超、全自动生化分析仪、数字减影机、钼钯乳腺机、高压氧舱、血液透析仪、纤维鼻咽喉镜、激光眼科治疗机、腹腔镜、经皮肾镜等，最大限度地满足了广大患者诊疗需求。
医院2008年被中国医院协会授予“全国百姓放心示范医院”称号；2009年通过ISO9001国际质量管理体系认证；2010年荣获“武汉五一劳动奖状”；连续六年在全市二级医院医疗质量综合评比中排名第一；今年，医院相继被省厅和市局授予“全省医政医管工作先进单位”、“全市医疗质量管理优秀单位”，并被确定为省卫生厅重点联系区（县）医院，被市委、市政府授予“市级文明单位”和“武汉市和谐企业”称号。
二、活动开展情况
遵照国家卫生部、省市卫生厅局关于开展抗菌药物临床应用专项整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治工作。工作开展3月来，全院医务人员药品安全及安全用药意识明显提高，抗菌药物临床应用监管力度明显加大，全院合理应用抗菌药物的观念深入人心，合理应用抗菌药物逐渐成为医务人员自觉行动，不合理应用现象明显改善，抗菌药物临床应用整治活动初见成效，现将有关工作汇报如下：
（一）提高思想认识，加强组织领导
合理应用抗菌药物既是保障患者得到最佳疗效，减少耐药菌株，降低医院感染率，实现安全、有效、经济合理用药的基本要求，也是国家站在药品安全高度，保障未来抗菌药物安全有效，同时也是医院打造汉口北部医疗服务中心，创建三级甲等医院重要的基础性工作，是开展“创先争优”、“三好一满意”、“医疗质量荆楚行”、“治庸问责”活动及落实医药卫生体制改革政策的基础性工作。医院领导充分认识抗菌药物临床应用专项整治工作的重要性、紧迫性和必要性，成立了以院长为组长、各副院长和相关职能部门负责人为成员的抗菌药物临床应用专项整治工作小组，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案，明确抗菌药物临床应用控制目标，在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治活动。
（二）建立健全抗菌药物合理应用控制体系
医院调整充实了药事管理专业委员会，成立了药学治疗委员会，明确了指导全院合理用药的职能。建立了由三名专职人员组成的临床药学室，指导临床科室科学合理用药，药剂科内建立了科内抗菌药物临床应用督导检查专班，由主任任组长，具体负责全院抗菌药物临床应用的督促、指导、检查和处理工作。修订完善了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《处方点评制度》、《抗菌药物预警制度》、《医院处方集》等系列管理制度和规定，院长作为全院抗菌药物合理应用的第一责任人，对全院抗菌药物应用情况负责。制定了抗菌药物临床合理应用责任状，明确了全院以及各科室抗菌药物控制目标，与全院各临床科室主任签订责任书。各临床科室主任作为本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，对医院领导履行责任和承诺，对科内履行监管和落实责任，与科内全体医务人员签订科内抗菌药物合理应用责任状，明确科室抗菌药物临床应用控制目标。各科室按医院要求组建了科内抗菌药物临床应用管理小组，履行科内日常性监管职能。健全的组织体系和制度体系为扎实开展抗菌药物临床应用整治工作奠定了坚实的基础。
（三）加强全体医务人员药学专业知识的培训考核 今年医院相应组织了《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物临床应用实施细则》等法律法规、制度规章的学习和培训工作。编制了《抗菌药物临床合理应用100问》挂在医院内网上供医务人员学习查阅，为内外科系列分别编制了合理用药学习资料，在4月份和6月份分两批三场次对全院医务人员进行了合理用药知识、抗菌药物临床应用知识进行考试，共396人次参加考试，对获得前三名的科室和个人予以奖励，对30多名不及格人员进行补考，通报批评和处罚。对少数复考不及格医生限定处方权限。这些工作极大的提高了临床医务人员抗菌药物合理应用意识和水平。
（四）开展抗菌药物临床应用情况自查，加强购进环节管理 医院对全院现行应用的抗菌药物品种、品规、类别进行了全面摸底自查，整治活动前有45个品种，61个品规，整治活动开展后，医院将现行品种、品规通报给各临床主任，征集各主任选择意见，通过各临床主任的投票筛选，最后由药事委员会审核确定，对头孢甲肟、帕珠沙星等12个效价比低、毒副作用较大或有超常规应用现象的抗菌药物予以清理淘汰，目前保留抗菌药物品种33个，每个品种未超过2个规格。另外，还对应用量较大的两个品种、品规予以限量供应。卫生部重点管制的三代、四代头孢类菌素、碳青霉烯类抗菌药物等品种数均在要求范围内。对全院重点科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸内科等）抗菌药物应用前10名进行动态排序，并在内网上予以公布，对各科住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术、预防性使用抗菌药物比例、门诊抗菌药物处方比例等也进行调查、分析、评价，对应用量较大的科室和个人进行警示谈话，对整改不及时的科室和个人予以通报批评和经济处罚。
（五）加强抗菌药物临床应用技术支撑体系建设
医院独立设臵感染性疾病科，配备了11名感染专业医生，随时为各科感染性疾病病例进行会诊、抗菌药物应用指导。医院为检验科微生物室购臵1台进口全自动细菌鉴定仪（已进入招标采购阶段），以加强微生物培养和鉴定工作。微生物专业人员为全院医务人员进行了微生物标本送检知识培训，全院病原学送检+药敏试验工作较去年显著提高。7-8月份，抽检200余份病历，治疗性应用抗菌药物病原学送检率达26.7%，接近目标要求。8月份抽检院感病历，院感病历病原学送检率达55.57%。医院建立了细菌耐药预警机制，检验科会同院感科、药剂科半年发布一次本院细菌耐药信息，指导临床科室针对细菌耐药情况和耐药趋势制定应对措施。
（六）认真落实抗菌药物分级管理制度
医院制定了《抗菌药物分级管理制度》，建立了《抗菌药物分类目录》，开展了《抗菌药物分级应用的学习培训和考核》，所有医生均通过了考试考核，给予相应的处方权限。6-9月，随机抽查住院和现行病历1075份，除7份病历未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的应用原则外，其它处方医嘱均符合抗菌药物分级管理和应用原则，对违背原则的7名医师进行警示谈话，责令整改。抗菌药物分级管理与应用情况较整治活动前（11.3%的不合理比例）有明显改善。
（七）加强处方、医嘱点评工作，严格控制抗菌药物使用率和使用强度
院药事委员会指导临床药学室及相关部门开展合理用药培训与教育，督促各科室合理用药工作，对全院及各科室下达了明确的抗菌药物控制目标，并与各科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，督促各科室合理用药工作。相关人员定期与不定期检查，普遍检查与重点检查相结合，抽查临床科室处方、医嘱，每月对50余人共计2500余张处方或医嘱进行检查，发现不规范或不合格医嘱与处方112张，占4.4%，其中明显违背抗菌药物应用原则74人次，对当事医生进行警示谈话、通报批评和经济处罚，活动开展以来，累计处罚173人次，处罚金额50000余元。未开展整治活动的1-6月，住院患者抗菌药物使用率为74.4%，开展整治活动后，抽查7-8月份病历4000余份，统计住院患者抗菌药物使用率为63.7%，呈明显下降趋势，并接近控制目标。Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物比例也由整治活动前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目标。预防性使用抗菌药物的时机均在术前0.5-2小时内完成，应用时间多在24小时内，所应用品种均大多数符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则。抽查7-8月份，门诊处方3200余张，使用抗菌药物处方657张，使用率23.8%，逐步接近控制目标，统计7-8月份33个抗菌药物品种的使用强度为80DDD，与控制目标尚有一定差距。定期统计全院及几个重点科室抗菌药物使用量，对使用前10名的抗菌药物进行排名，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，严厉控制了应用量较大的头孢呋辛钠、头孢孟多酯。
（八）积极开展合理用药知识宣传教育
医院在门诊大厅、住院大厅、电梯井旁设臵电子显示屏，建立科普宣传栏，制作宣传单，护士站设立健教处方取阅点，入院时进行健康教育，查房进行相关疾病宣教等，通过这一系列措施向广大患者及其家属宣传抗菌药物使用知识。药剂科在门诊药房窗口设立了合理用药咨询台，日常性的向广大患者提供用药咨询服务。这些丰富多彩的宣传形式，极大地提高了广大人民群众合理使用抗菌药物的参与度与知晓度。
（九）加强药品安全管理
（十）加大抗菌药物合理应用监管力度 医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，组织专项活动办公室、医务科、药剂科、门诊办公室、院感科等部门定期与不定期对抗菌药物临床应用情况进行监督检查，各部门既有明确的职责分工，又通力合作，共同监管抗菌药物合理应用工作。各部门均制定了科学、系统、具体的绩效考核方案，将每月的检查情况与各科室绩效工作挂钩，每月都有一部分科室和个人因抗菌药物应用不合理现象扣罚绩效工资，经过近三月的督导检查，全院不合理应用抗菌药物情况呈明显下降趋势。
（十一）正视问题，克服难点，坚持持续改进
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