护理业务查房在提高护理质量中的作用
【摘 要】目的：探讨护理业务查房的模式，提高临床护理质量及护理人员业务素质。方法：组织以科室常见病，多发病的护理为中心和以护理并发症为基础的护理查房，并在护理业务查房过程中引入“以问题为基础”的教学方法。结果：护理人员通过参与护理业务查房，提高了护理团队的整体护理能力。结论：护理业务查房是提高护理质量及护理人员素质的行之有效的方法。
【关键词】护理查房 护理质量
护理业务查房是临床护理工作的一项重要内容。是对护理业务的质量管理和指导，是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容的查房。是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施。要求责任护士准备好查房资料，主查者要查阅病历，护理记录，查看患者，询问患者及家属。检查护理问题是否存在，护理措施是否有效，然后由大家讨论，补充不足，共同完成护理查房。护理业务查房目的是检查和指导具体病例的护理措施、改进方法，以提高护理人员的业务水平。从目前对临床护理业务的具体做法看，由于护理工作较为锁碎、繁忙及思想上的不重视，业务查房基本停留在台帐资料的收集整理中，而切实通过对个案病例的分析、评估、探讨而提高护理水平的目的基本难以达到，为确保护理业务查房能落到实处，我院在本年度详细制定了查房规定，开展护理业务查房竞赛活动，以此推动查房内涵质量的不断提升。
1 护理业务查房的目的
随着医学科学和护理学科的深入发展，临床专科分类细化凸显，实践一级医院在社区服務中的“六位一体”服务功能，对临床护士在专科护理技能方面新理论、新技术、新方法的掌握，提出了更高的标准和要求。运用护理查房这一模式是我们在工作中进行临床护理理论联系实际的实践，是培养护士 “以人为本”的思维方式、提高护士专科护理能力、改进护士工作作风的重要途径。实践证明，坚持和落实护理查房制度，对于提高护士解决各种问题的能力，帮助护士树立整体护理的理念，具有积极的效果和作用。
2 护理查房内容
2.1 全体病员的整体护理质量
由分管护士口头熟练汇报病人九知道，提出病人目前存在的护理问题(包括依据)和护理措施(包括措施落实情况).主管护士根据病情分析护理问题是否恰当正确，护理措施是否切实可行，并当场反馈护理效果。
2.2 护理规章制度和技术操作常规的执行情况
要求分管护士要有熟练的操作技术，掌握操作的目的步骤，预见可能出现的问题及应变措施.如护理体检历来是护理工作中的薄弱环节，也不为临床护士所重视，临床护士往往有抄袭医生体检记录的倾向.为了强化护理体检意识和统一规范程序，我们在三级护理查房中加入了护理体检的内容，收到了良好的临床效果.
2.3 有关疾病和手术前后以及出院康复的健康教育
健康教育是医院工作的重要组成部分，也是临床护士的基本职责之一[2]。我们要求分管护士在查房前完成各种宣教工作。护理查房时请病人复述有关疾病和手术前后以及出院康复的健康教育知识，或者演示床上翻身活动及咳嗽咳痰的正确方法等等.以检查临床健康教育的实效，达到查漏补缺的目的。
3 护理查房流程
护理人员到病房，责任护士向患者说明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并建立信任关系。汇报告病历，包括病人床号、姓名、性别、年龄、责任医生，入院诊断，简要病情，既往史，入院时主要存在的阳性体征等。入院后根据病情确立的护理诊断，护理措施及效果评价，潜在的护理问题等。由主查人员负责为患者体检，先评估患者的体位及舒适度，为患者测量生命体征及与疾病相关的体格检查，向患者宣传一些健康知识，了解责任护士护理措施实施情况。依据所收集的资料从生理、心理、社会三方面进行分析，结合责任护士所提出的护理问题，给予综合性分析，对患者存在的护理问题加以指导。组织全科护士进行讨论，必要时讲解或提问，对各方面护理内容进行评价，针对该疾病做好健康教育工作。主查人最后简要评价此次查房效果，并予以护理指导，对本次护理业务楼房做简要总结。
具体做法：
3.1时间病区1次/周，大科2次/月，护理部1次/月。
3.2地点以床边为主，对需采取保护性措施的病人采取病房和示教室交替进行。
3.3查房(1)以病人为中心的整体护理的个案护理查房;(2)以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房。
3.4人员副主任护师、主管护Oili(或二级护士)，护师(或一级护士)、责任护士、进修、实习人员等，主查人由病区护士长或副主任护师职称以上人员担任。
3.5 护理业务查房程序
3.5.1责任护士选择罕见、危重、疑难、新业务、新技术及护理问题较多的病例提出申请，护士长提前计划安排，通知参加查房人员，并将查房内容以邮件方式发至各病区，便于全体护理人员的提前准备。查房时间安排在不影响患者休息、安全、舒适及不加重心理负担的前提下进行，同时避开护理工作高峰时间。
3.5.2查房前应向病人说明查房目的，征得病人同意，取得病人配合。
3.5.3查房必须按流程完成护理体检，体检前准备必须品准备齐全。
3.5.4查房时主查者位于病床右侧，全体护士位于病床左侧，责任护士位于排首，协助主查人对病人查体的床边配合。主管护士(或二级护士)立于床尾，以便全面观察并补充发言。
3.5.5由主查者先介绍查房主题，后由责任护士依次报病例，相关疾病治疗、护理要点、护理措施、最后由护士长或副主任护师总结。查房后列出重点学习内容以备考核。
3.6内容临床护理查房内容按“听”、“查”、“问”、“析”、“评”的内容进行，具体内容如下。
3.6.1听听取责任护士报告病人的基本情况，简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点问题06，理、社会、生理)。
3.6.2查查体、查病历。主查人对病人进行补充询问和护理查体，(1)看护理问题是否确切;(2)看护理措施是否正确及时;(3)看护理措施的有效性，即宣教是否到位、病人对护理的反应、满意度如何;(4)看护理病历记录是否及时、完整、准确，及时纠正病历书写中的差错。
3.6.3问上下级相互提问，互动交流，上级了解下级对病人综合情况的掌握程度和护理措施依据的可靠程度，同时对不正确的护理问题重新评估，及时发现实际存在的疑难护理问题，并根据护理诊断修订护理计划使临床工作目标更明确。
3.6.4析主查人对获取的综合信息进行系统、准确的分析后。针对疑难护理问题结合基本理论、基本知识、基本技能，深入浅出进行讲解、示教，并结合护理问题融入护理前沿信息，启发下级人员的科学思维，拓宽知识广度，增强解决危重疑难问题的能力，提高护理人员理论水平及综合分析能力。
3.6.5评对责任护士为病人所实施的护理作出概括性总结，在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并列出重点学习内容，提出护理意见。
4 护理查房体会
4.1护理业务查房培养了护理人员对整体护理概念的更深刻认识和理解，加强了护士实施整体护理的能力，符合新的护理工作的要求。提高了护理人员学习的自觉性及认知水平。在查房过程中，通过回答及讲解问题，对专科护理知识又有了进一步的复习。提高综合分析能力、解决临床实际问题的能力，使患者得到高质量的护理，满足了临床教学需要，提高了护理专业水平[1，2]。通过护理查房，我们各级护理人员均能认真准备，收集第一手病案资料，查阅有关书籍，关注病情转归。同时，以理论联系实际为重点，以质量安全为护理工作的生命线，自觉落实质量标准，及时发现护理工作中存在的不足及护理行为的偏差，积极提出有效的整改措施，维护护理质量标准，明确护士职责范围，加强了工作的主动性和责任感，在历年的护理质量考核中取得了满意的成绩。
4.2 护理业务查房提升了全体参与人员的业务素质，加深了参与人员理论联系实际的能力。及时检查护理措施的落实情况，发现在护理工作中存在的问题并及时修改。对有争议的护理问题大家共同讨论，以便取得共识，起到了读书报告会和经验交流会的作用，介绍了有关的新知识、新理论，促进新技术、新业务的开展等[3]，有利于护理质量的提高。
4.3锻炼了护理人员的主持技巧和语言表达能力。护理查房中，护士是主要的参与者，通过护理查房，扩大了知识面，既增长了专科知识与技能，又提高了分析、判断问题的能力和归纳表达能力，消除恐惧心理，语言组织也恰到好处。
4.4 营造工作学习化、学习工作化的良好护理学习氛围，業务素质得到提高 我们重视每次护理查房后产生的效应，并认真做好查房记录，对全年的查房形式和内容进行总结分析，将查房有关业务学习、质量讲评的具体内容以书面形式公开，为护理工作、文件书写等提供借鉴。通过护理查房，有效地提高了观察、分析病情的能力及应对、解决问题的能力，促进了新老护士之间知识信息的共享和临床经验的交流，增进了护理团队的工作合力和凝聚力，推进了医护之间、护患之间关系的互动，有利于相互之间的理解、信任，有利于护理工作的有效开展，有利于护士的业务水平及护理综合能力的提高。
4.5 体现护理查房特色，推进健康宣传进入社区、家庭的实践 通过护理查房，护士能更贴近患者，能更多地了解患者的需求。针对社区老年患者记忆力减退的情况，反复说教要注意的问题、训练自我护理的要点;针对首发疾病的患者有紧张恐惧心理的情况，我们改进了过去查房的方式，使护士发挥了能画会写的一技之长，绘作书写健康卡片，集健康教育和生活关照于一卡赠送患者，使护理查房既为护士业务学习质控管理的手段之一，又为健康促进的途径之一。相互间的关系作用密切互动，培养了护士与患者之间沟通的技巧，训练了护士作为健康教育使者的说教口才，在社区、家庭防治疾病工作方面起到了一定的促进作用，得到了患者及家属的赞扬和推崇。
4.6 研究服务需求，使主动服务的理念得到认同 我院收治的患者所患多为内、外、骨科的常见病、多发病，且以年长者居多，对服务的内容、方式各有所需，这要求我们护士必须掌握不同专科的护理特点。通过护理查房，运用批判性的思维方式来换位思考服务方式、服务艺术、服务质量、服务需求，倡导主动服务理念，使护士对医院提出的“把微笑留给患者，把方便送给患者，把空间让给患者”的优质服务要求，产生一致的认同，把方便、关怀、服务患者，让患者及家属满意作为自己的服务宗旨，把掌握不同专科的理论、技术，实践个性化的服务特色作为努力提高自身服务素质的要求。我们还运用护理查房，为护士提供了锻炼的机会，培养了护士根据不同患者实际需求实施护理的工作方法和思路。护士工作方法灵活了，服务理念更新了，患者对护士的认可、理解加深了，对护士的表扬增多了，服务的满意度提高了。从而使护士的工作积极性和潜能得到了发掘，护士的价值观得到了升华。
5 小结
护理业务查房是新形势下护理改革的必然举措，每一位护理工作者应高度重视，明确护理查房的目的、要求和深远意义。在查房形式、查房内容等方面将不断推陈出新，将知识性、趣味性、创新性有机结合。通过组织护理业务查房，提高了护理人员的主观能动性和临床思维能力，培养护士发现问题、分析问题和解决问题的能力，激发了护士学习兴趣，而且对护士的工作起到了指导和促进作用。能及时了解危重患者的护理质量，规范了护理工作程序和护理文件书写，提高了护理记录内涵，对护理人员自身也是一个学习和提高的有效途径，患者满意率不断提高。
综上所述，开展护理业务查房，促进了护理计划落实，提高了护理质量，促进了整体护理的深入开展，激发了护士的求知欲，提高了护士的临床专业水平，提高了病人满意率，值得临床推广.
参考文献
[1] 刘玉莹，张亚卓.整体护理查房程序的建立与效果分析.实用护理杂志，2002，18：69
[2] 李一鸣，应文娟，许若侨.运用护理程序进行护理教学查房的探讨.齐齐哈尔医学院学报，2003，24：1279
[3] 孙爱芹，毛秋云.护理查房在提高护士长业务水平中的作用.中华护理杂志，2006，9：832-833
作者：宋丽燕 周婷婷
郭腊梅(8月)
一、护理会诊制度
1、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，如：高危压疮易患者、深度压疮、深静脉穿刺、难扎静脉穿刺、呼吸机应用护理、疑难病例护理、特殊专科护理等本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
2、 护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
3、护理会诊种类：
a、科间会诊：由申请科室主管护士填写护理会诊申请记录单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。 一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
b、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
4、会诊地点常规设在申请科室。
5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理申请会诊记录单上。
6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7、护理会诊记录单应留档。
二、业务查房
1
1 查房地点，以床边查房为主，也可选择病房和示教室。 2 位置站立顺序
查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。其他护士位于病床左侧，实习护生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。 3 查房前准备
查房者要为人师表，体恤病人，有爱伤观点并尊重病人的权利。查房前应向病人解释，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。要求护士和实习护生着装整齐，仪表端庄，精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性，同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。
4 报告病史。由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。 5 查房内容及要点。查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。
2
6 总结与评价。对病人所实施的护理作出概括性总结。在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术。
三、 护理教学查房
1 内容、按教学大纲和目标以临床教学为主，学会正确运用护理程序;培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法;通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动态过程，指导学生理论联系实际，巩固课堂知识。
2 查房方法与程序、由教学老师承担主要查房者，每月1~2次，查房时间以30~40分钟为宜。
3 病史采集。在查房之前，教学老师指导学生运用护理程序进行资料收集，病史采集，从入院评估的正确方法到制订护理计划给予指导。
4 报告病史。由实习护士报告病人的基本情况及体征、简要病史、护理诊断问题、护理措施、效果及现存的护理难点及健康问题。
5 查体。观察学生给病人进行体格检查的操作手法，顺序，并作出评价和示范。
6 病例分析与讲解。结合病人疾病诊断讲解其发病原因、临床表现、治疗及护理原则、特殊用药的观察等或者是对该疾病的某一部分内容进行分析与讲解，引导学生按护理程序3
的思维方法解决病人的健康问题以及临床上遇到的问题，训练批判性思维和创造性思维的能力
通过互动讨论的方式与学生交流，在讨论过程中教师要善于抓住问题的焦点引导学生深入问题的实质，同时也要教给学生病情观察的要点，并从病理和生理的角度分析该病人在疾病转归过程中可能出现的问题及护理要点，并通过查体对一些阳性体征，进行直观示教，以加深印象。
7 总结与评价。结束查房前，要求教师对讨论的病例进行追踪回顾，归纳总结，肯定学生的正确思路和对疾病的认识，纠正学生错误和模糊的概念，给予正确的结论与理论依据，使学生通过该病例查房能从教学准备、计划目标、操作指导、临床分析、启发教学、归纳总结以及为人师表几方面系统地学到知识
4
时间：2012年11月30日
1参加人员：
2 主查人：刘艳秋
3 记录人：裴慧
4 床号：
25 姓名：王子俊
6 诊断：先天性耳前瘘管并感染(双)
7 分管护士孟雪介绍病情：
患儿，男，5岁1个月，因双侧耳前红肿2月余来院就诊，门诊以“先天性耳前瘘管并感染(双)”于2012年11月19日收入院，入院后行一级护理，留陪人，普通饮食，阿莫西林克拉维酸钾1.0静滴bid。定于2012年11月21日8:00在全麻下行双侧耳前瘘管切开引流术，手术顺利结束，术后病情稳定，现已出院
8 裴慧护士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘘管的临床表现及护理措施，
9 邱坤护士：先天性耳前瘘管的临床表现：
瘘管多为单侧性，也可为双侧，耳前瘘管口多位于耳轮脚前，另一端为盲管。深浅、长短不一，常身日耳廓软骨内，可呈分枝状，官腔壁为复层扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，挤压时有少量白色粘稠性或干酪样分泌物从管口溢出。平时无症状，继发感染时出现局部肿或脓肿，破溃后则形成脓瘘或瘢痕。
10 宋娜护士：先天性耳前瘘管的护理措施
1 合并感染时，可按医嘱指导病人使用抗生素(注意有无过敏反应)
2 脓肿需切开排脓时，应向病人说明病情，及手术必要性，以消除其紧张心理，并做好伤口引流与更换
3 如需做耳前瘘管切除术，应积极做好术前准备，并向病人及家属说明手术目的和过程以及术后会遗留瘢痕，做好心理护理。
4 术后取平卧位或健侧卧位，卧床休息一天。给予半流质饮食1-2天。需及时换药，保持敷料干燥及伤口清洁，促进其早期愈合。
5 健康指导 告知病人和家属经常保持外耳清洁，勿用手自行挤压瘘管，避免化脓感染。
10 刘艳秋护士长总结：
此次查房准备不充分，护理查房有利于增加知识更全面的了解病情。希望下次改进。另外可以去网上搜索一些比较先进的知识。
护 理 业 务 查 房
病种： (对危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者(压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ以上的压疮、院内发生压疮)、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者)
查房日期： 主查人： 责任护士：
参加人员：护理部成员、科护士长、护士长、责任护士、科室护理人员等 主查人说明查房目的。
责任护士报告病历(多媒体课件)。
患者一般情况(床号，姓名，性别，年龄，诊断，入院时间，手术情况) 简要病历：运用四诊(望，闻，问，切)收集的有关资料，症状和体征，通过分析辨清病因，病位，病性以及邪正的关系，中西医诊断 辅助检查的结果(阳性) 治疗方案，使用的中西医药物
施护是在辨证的基础上，确立相应的施护原则和方法。采取的护理措施(具体，可操作性)，达到的护理效果(明显)及商需要解决的护理诊断/问题。 举例： 病情介绍：
患者，彭根炎，男性，83岁，因反复胸闷气促五年余，再发加重伴双下肢水肿1月于2016年04-18由门诊以“冠心病”收住入我院心血管内科。 现症见：患者神志清楚，精神差，贫血貌，四肢不温，口唇发绀，稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，全身乏力，无腹胀，纳食一般，夜寐差，大便1-2次/天，质稀，小便少，腰骶部以下(阴囊、双下肢重度凹陷性水肿，双肺呼吸音低，可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，触诊无震颤，心界向右扩大，心率80次/分，心率不齐，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级，查：舌质淡嫩，苔薄黄，脉沉细。
既往史：既往有鼻出血，与岳阳市中医院行“鼻内出血窥镜下探查+筛动脉结扎术”，既往有贫血、血小板减低、低蛋白血症、腔隙性脑梗塞、肾功能不全、甲状腺功能亢进。否认糖尿病，有磺胺药过敏史。 阳性指标：
胸部CT：右侧胸腔积液，右下肺压迫性不张，心脏扩大，冠脉及主动脉钙化灶。 阴囊彩超：双侧睾丸鞘膜腔积液 尿酸：690umol/L 中医诊断：心衰病
•
( 脾肾阳虚
，水湿内停 ) 西医诊断：1.冠心病(缺血性心肌病)房颤
心功能IV级
•
2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 •
肺源性心脏病
胸腔积液 •
3.贫血
•
4.血小板减少症 •
5.腔隙性脑梗塞 中医治疗
• 汤剂以温阳益气，利水消肿为法，以升陷汤合苓桂术甘汤加减。 西医治疗
• 头孢地嗪:抗感染
• 呋塞米+多巴胺组：利尿升压 • 氨溴索：止咳化痰
• 低分子肝素钠：抗血小板凝集 症候要点
宗气不足，心脉瘀阻，血脉不足，心失濡养，四肢不温，肢体水肿，兼有脾肾阳虚，水湿不化：稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，腰骶部以下(阴囊，双下肢)重度凹陷性水肿，舌质淡嫩，苔薄黄，脉沉细。 症状/症候施护
一、活动后胸闷、气促
1、观察患者胸闷症状发生部位，性质、程度、持续时间及用药效果，观察有无面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心阳暴脱的表现
2、绝对卧床休息，减少下床活动，避免气血耗损，给予氧气吸入，21小时陪人陪伴，加床栏，防跌倒，做好跌到风险评估。
3、抢救设备处于备用状态，静脉留置，以备抢救之需。
4、做好各项基础护理。
5、控制输液速度及液体的入量，使用西地兰及硝普钠时，速度要慢。
6、遵医嘱选用中医护理特色技术：
耳穴压豆：取主穴：神门、心;配穴：交感、肾、小肠。
每日按揉3-5次，重点按揉耳甲腔。
二、腰骶部以下(阴囊、双下肢)重度凹陷性水肿
1、注意保暖，出汗后避风，以防风寒内闭，加重水肿
2、保持皮肤的清洁干燥，避免擦伤和受压，修剪指甲，避免抓伤皮肤，水肿的阴囊用棉垫及柔软的毛巾托起，抬高双下肢。使局部气血流畅以减轻水肿。
3、水肿严重期要低盐或无盐饮食，适当给冬瓜皮熬水代茶饮、薏仁粥等利水消肿之品。
4、观察水肿的部位、性质、准确记录24小时尿量。
5、遵医嘱选用中医护理特色技术：
艾
灸：足三里、气海、关元等穴位等温阳扶正。
烫熨疗法：葱白、干姜捣烂为泥，热敷腰腹部，。
三、阵发性呼吸困难
1、选用向阳温暖的房间，保持病房空气清新，定时开窗通风，避免刺激性的气体的吸入。
2、取半卧位，指导患者腹式呼吸，及缩唇呼吸，锻炼肺功能。
3、观察患者的呼吸频率、节律、深度及紫癜状态发现异常及时报告医生。
四、咳嗽、有痰
1、饮食以化痰的食物如山楂、黄瓜等，忌食寒凉水果如：李子、柿子。以免促湿生痰。
2、痰液护理做到湿、翻、咳、拍，叩击背部(拍)时沿脊椎两侧的膀胱经由下往上，由外至内叩拍，促进痰液松动脱落有效排痰。
五、大便次数多
1、饮食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。
2、指导患者撮谷道以提升中气，调节肠道功能。
3、逆时针按摩腹部或按揉天枢、中脘、足三里等穴位。 护理评价效果
患者生命体征平稳，胸闷气促症状较前缓解、咳嗽减轻、双下肢水肿较前减轻，无皮肤破损。大便次数减少，夜寐较前转好。 护理难点
1、患者依从性差：极为不配合，喜长时间坐立，拒绝使用阴囊托带，导致阴囊处水肿加重。
2、患者喜油腻辛辣之品，不喜清淡口味。 查看患者：(由主查人查体，指定人记录)
1、与患者沟通，取得患者的配合。
2、针对患者症候/症状询问患者目前的情况。
3、运用四诊(望、闻、问、切)、
①基本查体：四测情况(辅助人员完成四测及记录)，针对患者现症体查：神志，精神，贫血貌，四肢不温，口唇发绀，稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，全身乏力，无腹胀，纳食一般，夜寐差，大便1-2次/天，质稀，小便少，腰骶部以下(阴囊、双下肢重度凹陷性水肿，双肺呼吸音低，可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，触诊无震颤，心界向右扩大，心率80次/分，心率不齐，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级(等情况是否有好转)，查：舌质，苔，脉。了解患者现存或潜在的问题。 ②专科查体：
查体后小结突出的阳性体征 提问及讨论：
1、疾病的相关知识
2、疑难或不妥的护理问题及护理措施
3、提出本专科国内、外的护理进展情况，要有前瞻性。
4、新技术、新业务的推广。 ……
总结讲评：护理部、上级资深护士、护士长(查房指导性发言)： 如：
1.责任护士资料的收集是否全面
2.护理问题的提出是否准确、有无遗漏
3.辩证施护措施的实施是否完善、准确、恰当 4.协助解决护理疑难问题
5.对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导
记录：
1.护理记录单 2.护理查房记录单
(内四科)
病员基本资料：姓名：魏福芝 年龄：58岁 性别：女 床号 12床 入院诊断：糖尿病并周围神经病变 糖尿病足0期 现 病 史：患者 魏福芝 女性 58岁 门诊拟“糖尿病 糖尿病足0期”收入我院治疗。患者13年前出现消渴，多饮多尿，到医院检查发现血糖升高，诊断二型糖尿病，口服降糖治疗，血糖控制不佳。1年前改用诺和锐30R早晚18u皮下注射,且患者无明显诱因出现双下肢麻木、疼痛、伴水肿1年+、无视物模糊、无性格改变及其他不适，于我院门诊中西医结合治疗，下肢麻木症状无明显好转，来院治疗，查体：生命体征正常，心肺肾无特殊，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱，右侧为甚。随机血糖6.1mmol/L。 完善相关检查。
入院体检：T：36.0℃，P：118次/分，R：20次/分，Bp：120/80mmHg，Wt：58.5Kg，H：160cm;
治疗：予控制血糖，改善血液循环、中西医结合的综合治疗。
医嘱予内科护理常规二级护理，清淡饮食、完善相关检查。
西医给予监测血糖、活血改善微循环等对症处理
中医给予“滋阴补肾、润燥止咳”治疗。
根据患者入院情况所收集的资料，列出如下护理问题：
1.营养失调：低于机体需要量—与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。
2.有受伤的危险，与糖尿病足下肢麻木活动不便有关。 3.疾病知识缺乏，与信息来源不足有关。 4.有感染的危险(糖尿病足)，与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有 5.潜在并发症：①酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关;②低血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。
护理目标：
1. 患者体重恢复正常水平并保持稳定，血糖控制良好。 2. 患者下肢麻木症状缓解，不出现跌倒等意外损伤。
3. 使患者了解自己的血糖情况，有意识的控制自己的饮食，运动，药物或者胰岛素的注射，主动定时复查。
4. 患者学会足部护理的方法，保持皮肤完整性，尽可能不发生感染或发生感染时能及时发现和处理。
5. 未发生酮症酸中毒，如发生酮症酸中毒时能及时发现和处理。
护理措施：
1.根据病人的理想体重及活动量，制定合理的饮食计划。 2.指导病员足部保健，注意观察足部皮肤颜色，温度和湿度变化，予适量活动指导，加强专人看护，注意防跌倒。
3.讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病员按时、按量进餐。
4.嘱病人遵医嘱使用胰岛素，不可随意增加或减量，严格执行无菌操作，有计划地更换注射部位，禁止用热水袋或毛巾湿敷。
5.密切观察病情变化，如果发生低血糖、酮症酸中毒等，应立即采取措施，并通知医生。
疾病讨论：
糖尿病有哪些危害?
(一)急性并发症
1.糖尿病酮症酸中毒：表现为前期烦渴、多饮、多尿及无力，至后期尿量减少或闭尿，消瘦软弱等，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡，严重者昏迷。
2.糖尿病非酮症高渗性昏迷：表现为烦渴、多饮、表情淡漠、反应迟钝、厌食、嗜睡等。若未及时治疗，病人将出现皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血压下降至休克，严重者出现幻觉、偏瘫、失语等。
(二)慢性并发症
1.心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。表现为糖尿病心脏病。 2.糖尿病肾病：表现为尿频、尿急、尿痛、发烧、腰痛和血尿。 3.糖尿病眼病：表现为视物模糊、视力下降，严重者导致失明。 4.糖尿病足：表现为足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。 5.神经病变：表现为肢端感觉异常、肢体疼痛等。
6.感染：糖尿病病人常发生皮肤化脓性感染、真菌感染等。
糖尿病足临床分期及各期表现是怎样的?
0级：皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足，颜色紫绀或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。 一级： 肢端皮肤有开放性病灶，但病灶尚未波及深部组织。
二级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。
三级：肌腱韧带组织破坏，骨质破坏尚不明显。
四级：骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。
五级：足的大部或全部严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。
怎样合理治疗糖尿病?
治疗以饮食治疗和运动锻炼为基础，根据病情结合药物治疗，坚持早期、长期综合治疗及治疗方法个体化的原则。
简阳中医院 彭雪萍
2012-4-24
护理部开展专科业务护理查房比赛 为提高护士专科知识水平，促进优质护理服务工作健康发展,于
5、6月份护理部特举办护理业务查房比赛。初赛43个病房全部参加，以科系为单位科护士长主持，护理部参与，通过初赛以科系为单位选拔8个科室参加决赛。查房者由护士长或护理骨干主持，给年轻护士搭建了施展才华的平台。临床各科室护理人员都能精心准备，选择比较典型的病历。从入院告之、执行医嘱、各种检查前后注意事项、手术前后护理、功能锻炼、健康指导、出院宣教等知识入手，通过个案病历培训护士，加强了护患沟通能力，使护士掌握了专科理论知识，增强了护士责任心和合作精神，激发了护士主动学习意识，提高了护士解决专业问题的能力。同时增求患就医者感受，提高患者对护理工作满意度。通过三级护理业务查房使上级护士能对下级护士工作进行检查、指导、督促，及时发现工作中的薄弱环节，及时采取预防或整改措施，从而大大降低了护理不良事件的发生，提高护士风险识别能力、提高护理安全。
通过护理查房决赛普通外科三病房获得一等奖，神经内科四病房和呼吸中毒内科三病房获二等奖，心血管内科二病房、神经外科一病房和特诊一病房获三等奖。
护理部
产假后重新开始工作这段时间，我在工作中发生了很多错误和失误，思想上还没有完全重视起来。
经过认真分析和反思，发现自己还没有完全真正进入工作状态，不想上班、焦虑不安、萎靡不振、逃避工作，迟迟找不到上班的感觉，真的有一种人在医院心在家的感觉，今天回家仔细想想护士长的话，我认为自己是在不应该，既然开始工作，就得把心思完全放在工作中，特别作为护士这个特殊职业，作为一名医护人员我更应严格要求自己，不论是在思想上，还是业务技能方面都应该做到最好，树立一种对病人负责的态度，也是对自己负责。
上班期间我对待工作的态度也不够端正，没有及时的认识到自己的错误，让护士长很失望，在这里我对这段时间的无知与任性感到抱歉，错误并不可怕，可怕的是不能认识和改正错误。今后我一定虚心接受护士长的批评和建议，努力改正自己的错误与不足。
经过很长时间的休息不上班，我发现自己的护理业务技能不熟练，缺乏经验，操作欠熟练，工作不够细心，交接班不够详细护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面，专业知识掌握不全面。特别是在这次的操作考试中，我没有做好，我知道不能以长时间休假为理由，现实中医护工作的失误是没有理由的，我们不能拿病人开玩笑。在以后的工作中，我会针对身上的不足加强整改。
首先加强业务技能的学习，提高专业技术水平，积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学习，认真做好技能操作的学习和考试。充分利用业余休息时间加强自己薄弱点的学习与实际操作的训练，苦练基本功，多向有经验的护理前辈学习。
其次提高业务素质，加强护理制度的学习，严格执行查对制度及时准备执行医嘱，增强责任心，杜绝差错和事故的发生。
最后，请领导放心在以后的工作过程中我一定端正思想态度，做好自己本职工作，认真地完成领导布置的任务。如还有做的不好的地方希望领导能够批评与指导，我会认真及时地改正。
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