气管切开术后护理措施（通用9篇）
结论：气管切开患者加强呼吸道管理，控制易患因素，对减少气道并发症和肺部感染的发生极为重要。
关键词：气管切开; 护理; 并发症
昏迷患者由于谈液、血液等分泌物滞留在气道内不能自行咳出，从而影响了自主呼吸，需行气管切开术。
气管切开作为创伤性人工气道，是临床抢救呼吸道梗阻患者的重要措施之一，气管切开后呼吸道的护理尤为重要，若处理不当容易造成气道并发症和诱发肺部感染而加重病情。
我们对气管切开患者呼吸道的护理要正确认识和高度重视，尤其重视呼吸道的湿化，为促进病情好转起到了关键作用。
～我科为70例昏迷患者实行了气管切开术，我们对此进行了深入的研究和探讨，加强了呼吸道的护理，有效减少了呼吸道并发症的发生，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料： 本组患者70例，男28例，女12例，年龄20～75岁，颅脑损伤30例，高血压脑出血10例，其中56例处于深昏迷状态，患者胸腹式呼吸不明显，14例处于浅昏迷状态，咳嗽反射消失，术后多数双肺干湿音消失。
1.2方法
1.2.1气管切开患者的环境要求：气管切开患者由于与外界直接相通，所以必须保持病室清洁，空气新鲜，每日开窗通风至少2次，每次15～30min。
空气消毒每日2次，保持室内温度18℃～20℃，相对湿度60%～70%。
1. 2..2呼吸道的护理：气道的湿化 正常的鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用，当建立湿化人工气道时，结果吸入气的湿化和加温功能由气管、支气管黏膜来完成，易引起气管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰栓。
肺部感染率随气道湿化程度降低而升高。
由此可见，人工气道的管理中，必须强调给于充分的气道湿化，防止可能发生的不良后果。
临床上常采用的湿化方法有以下几。
1.2.2.1补液：每日液体入量保持在2500～3000ml，呼吸道湿化必须以全身不失水为 提，如果液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道内的水分也会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态。
所以，必须补充机体足够的液体入量。
1.2.2.2加热湿化器：加热湿化器以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，加热湿化能使湿化后的气体达到100%的湿度，气管切开的患者，湿化器的温度应控制在31℃～33℃。
1.2.2.3气管内持续湿化：给予0.45%盐水，用输液器连接静脉头皮针，去掉针头，固定于套管内0.5～1cm，在气管套管口覆盖1层纱布并固定，以0.2ml/min的速度持续滴注，有条件的可用输液泵或微量泵，以免意外，24h可给250～300ml。
1.2.2.4雾化吸入：般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情加入化痰、抗菌药或支气管解痉剂，雾化吸入时应注意：(1)要及时吸出呼吸道分泌物。
(2)氧分压低的患者雾化与吸入同时进行。
(3)雾化器及管道易被污染，一次用后应清洗全套容器，管道要用消毒液浸泡30min后再用。
(4)雾化液应现用现配。
1.2.3吸痰：吸痰是保持呼吸道畅通的首要措施，但不应作为常规操作，当患者有气道分泌物潴留的表现时，才有指中征吸痰。
通常依据：①患者呼吸时有痰鸣音、咳嗽、肺部听诊有音。
②PaO2及血氧饱和度下降等进行吸痰。
过多的吸痰反而刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。
1. 2.3.1掌握抽吸的技巧：①抽吸前，气道可注入无菌生理盐水，根据分泌物的.量、粘稠度及抽吸情况，决定注入生理盐水的次数和24小时的总湿化量。
左主支气管的选择性抽吸，由于左主支气管从气管发出的角度较小，吸痰管不宜进入。
所以应特别注意吸痰管的选择，弯头吸痰管较易进入左主支气管。
其次，患者头转向右侧，吸痰管容易进入。
②每次吸痰时间不可过长，不能超过15s，压力不可过高，间隔时间不能太短，以免造成气道黏膜损伤。
③严格无菌操作，采用一次性吸痰管，吸痰时要先吸气道的分泌物，再吸口腔分泌物。
1.2.3.2气管内给药：气管内给药一般在吸痰后进行，且每次药量不宜超过1～2ml，给药的适宜位置在总支气管分叉之前用吸痰管从气管切开处插入8cm，且可根据肺炎等不同感染部位采取适宜的体位进行注药，这样一般药物容易达到肺内，起到控制肺部感染的作用。
1.2.3.3做好口腔护理。
每日用生理盐水棉球进行口腔护理2次，发现口腔黏膜发生溃疡时，应先用龙胆紫涂抹，口唇干裂者可涂甘油或防裂霜。
1.2.4气道管理
1.2.4.1内套管的处理：①选用银制套管，每天清洗煮沸消毒4次，目的是清除气管内套管中的分泌物，防止分泌物结痂堵塞及预防口腔和肺部感染。
②内套管取出时间不可超过30分钟，内套观取出前后彻底吸痰，擦拭套管内外，吸痰管每次用完后更换。
③堵管、拔管指导：呼吸困难已解除，痰液明显减少时，实行气管导管堵管24～48小时，以了解呼吸是否平稳，痰液是否能自行咳出。
如果呼吸平稳、夜间入睡安静，说明呼吸道梗阻已解除，可以拔管;如果出现呼吸急促、烦躁不安、出冷汗，说明仍有呼吸道梗阻，气管导管暂时不能拔出。
1.2.4.2切口的护理：清洗消毒内套管时更换敷料。
切口及外套管周围碘伏消毒。
外套管周围皮肤以开口无菌纱布外敷，切口外有分泌物或感染时可用艾利可纱布敷在切口边缘，用无菌绷带固定纱布外套管，每日更换。
1.2.4.3由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的因素，故调整气囊压力就显得特别重要。
理想的气囊压力是为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，常常称为“最封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，寻找最封闭压力或最小封闭容积的基本方法：①将听诊器放置于颈喉部及气管部位，给气囊冲气，直到气囊周围完全不漏气。
②正压机械通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25～0.5ml气体，直到吸气压力达到峰值时出现少量漏气为止。
然后再注入0.25～0.5ml气体，此时气囊容积为最小封闭容积，气囊压力为最小封闭压力。
气囊容积一般不需要再做调整。
定期放气囊问题 以往以为，气管切开管气囊应常规定期放气-冲气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。
目前认为，气囊定期放气是不需要的，但临床上非常规性放气或调整，仍然是十分必要的。
1.2.5严密观察病情的变化
1.2.51术后并发症的观察：观察切口及套管内有无出血，皮下有无气肿，掏观是否随动脉搏动，吸痰时有无咖啡样液体4.1 术后并发症的观察 观察切口及套管内有无出血，皮下有无气肿，掏观是否随动脉搏动，吸痰时有无咖啡样液体。
1.2.5.2呼吸音变化的观察：主要观察病理性呼吸音，如干湿音、痰鸣音，及时吸痰，调整雾化吸入量。
1.2.5.3留取痰液做细菌培养，根据药敏实验结果，合理使用抗生素，减少菌群失调。
3结果
通过对70例气管切开患者加强呼吸道的护理，降低了昏迷患者气道并发症和肺部感染的发生，减少昏迷患者的死亡率。
4讨论
气管切开后使气道与外界环境直接相通，特别是在易患因素的情况下，患者的正常细胞吞噬功能和呼吸道清除异物的机能受损，细菌很容易进入并留在下呼吸道引起感染，因此气管切开患者加强呼吸道管理，控制易患因素，对减少气道并发症和肺部感染的发生极为重要。
关键词：重症脑血管病,气管切开,肺部感染,危险因素,护理措施
重症脑血管病 (serious cerebral vascular disease, SCVD) 是指可能危及患者生命的脑血管病[1], 是目前威胁我国中老年人健康的重要杀手。气管切开是解除SCVD患者呼吸道梗阻、保持正常呼吸功能、防止脑组织因缺氧而加重损害的重要急救措施。患者气管切开后, 鼻、咽、喉等天然屏障失去作用, 气道缩短, 下呼吸道与外界直接相通, 肺部感染为最常见并发症。分析SCVD患者气管切开后肺部感染的危险因素, 以探求相应的预防和护理措施。
1 资料与方法
1.1 临床资料:
86例SCVD患者, 男54例, 女32例, 年龄最小者26岁, 最大者84岁, 平均 (64.2±6.6) 岁。住院时间最短者5 d, 最长者3个月, 平均 (22.4±10.6) 个月。所有患者入院后均经颅脑CT或MRI确诊, 其中脑出血33例, 大面积脑梗死49例, 蛛网膜下腔出血4例。患者均行气管切开术, 气管切开前已发生肺部感染者不纳入研究范围。
1.2 方法:
采用回顾性调查的方法, 查阅了2011年1月至2014年9月在我院住院的86例行气管切开的SCVD患者的临床资料, 对患者的年龄、性别、住院时间、诊断、并发症、基础疾病、吸烟史、抗菌药物使用情况等信息进行了详细的统计和分析。
1.3 肺部感染诊断标准:
肺部感染病例的选择依照卫生部《医院感染诊断标准》 (2001年版) 进行[2]。
1.4 统计学方法:
采用SPSS17.0统计软件进行统计, 计量资料以均数 (±s) 标准差表示, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
86例患者发生肺部感染者45例, 发生率52.4%, 感染因素主要有以下几种。意识障碍:伴有者62例, 感染41例, 感染率66.1%;无24例, 感染4例, 感染率16.7%, P<0.01。中枢性肺水肿:发生者32例, 感染26例, 感染率81.2%;未发生54例, 感染19例, 感染率35.2%, P<0.01。吞咽咳嗽反射:消失者65例, 感染43例, 感染率66.2%;存在21例, 感染2例, 感染率9.5%, P<0.01。机械通气:使用者22例, 感染16例, 感染率72.7%;未使用64例, 感染29例, 感染率45.3%, P<0.05。合并基础疾病:伴有者61例, 感染37例, 感染率60.7%;无25例, 感染8例, 感染率32.0%, P<0.05。长期吸烟史:有33例, 感染22例, 感染率66.7%;无53例, 感染23例, 感染率43.4%, P<0.05。住院环境:住普通病室37例, 感染24例, 感染率64.9%;住NICU 49例, 感染21例, 感染率42.9%, P<0.05。使用广谱抗生素:≥2周者41例, 感染26例, 感染率63.4%;<2周者45例, 感染19例, 感染率42.2%, P<0.05。
3 讨论
3.1 危险因素分析:
1病理生理因素:SCVD起病急骤, 病情凶险, 患者常因脑水肿、颅内压增高而引发急性中枢性肺水肿, 肺组织细胞充血水肿, 通透性增加, 气道分泌物明显增多, 病菌易于侵入;多数SCVD患者伴有意识障碍、偏瘫、咳嗽及吞咽反射减弱或消失, 痰液淤积肺部而成为病菌滋生的温床;患者气管切开后, 呼吸系统防御屏障被破坏, 空气未经湿化过滤而直接进入下呼吸道;多数为高龄患者, 各脏器功能下降, 免疫功能低下。2侵入性操作因素:吸痰、机械通气等侵入性操作可加重呼吸道黏膜的刺激和损伤, 增加污染机会。另外, 吸氧、鼻饲等均可增加气道污染风险。3误吸误咽因素:据报道, 在意识障碍及吞咽困难状态下, 发生误吸是导致肺部感染的主要因素[3]。另外, 口咽部定植菌下咽也是肺部感染的重要原因。4环境因素:医院内感染的主要媒介之一是病室空气中微生物含量增多[4]。普通病室人员流动大, 空气中尘埃飞扬, 感染机会越多。5合并基础疾病:患者多为中老年人, 发病前多伴有高血压、冠心病、糖尿病及肥胖等基础疾病, 肺功能及机体抗病能力下降, 为肺部感染鉴定了基础条件。6长期吸烟史烟草中的有害物质可破坏气管支气管黏膜上的绒毛、肺泡及毛细血管的结构和功能, 削弱肺的免疫功能, 是导致慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等肺部疾患主要原因之一。7长期使用广谱抗生素抗生素的不合理使用亦可破坏上咽部正常菌群的定植, 致使革兰氏阴性杆菌得以寄生, 真菌容易生长, 并导致耐药菌株出现[5]。
3.2护理措施:
1加强呼吸道管理:做好气管切开的护理, 保持呼吸道通畅, 是预防肺部感染的关键。严格执行气管切开护理常规, 注意无菌操作, 掌握正确的吸痰方法, 严防痰液黏稠和结痂。对机械通气者, 做好呼吸机管理, 预防呼吸机相关性肺炎的发生。2重视基础护理:患者取侧卧位或平卧位头偏向一侧, 使口腔内分泌物从口角自然流出, 防止误咽气管。做好鼻饲、口腔、导尿和皮肤等基础护理。加强营养支持, 增强患者自身抵抗力。3改善住院环境:气管切开患者最好住监护病房, 必须住普通病室时, 尽量安置于单间。保持病室整齐清洁, 空气湿润流通, 减少陪护, 限制探视。陪护人员必须戴口罩、帽子, 穿统一配发的经过清洁消毒的陪护服。4其他:积极治疗原发病和基础疾病, 根据痰培养和药敏实验结果选择敏感抗生素控制感染, 尽量缩短住院时间。增强无菌观念和洗手意识, 切断传播途径, 降低医院感染发生率。总之, SCVD气管切开患者是肺部感染的高发群体, 是多种因素综合作用的结果。必须根据患者实际情况及时作出正确评估, 积极采取有效治疗护理措施, 提早预防, 以杜绝医院感染的发生, 提高治愈率和患者生存质量。
参考文献
[1]田成林, 蒲传强.重症脑血管病的救治[J].中华保健医学杂志, 2008, 10 (1) :1-2.
[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准[S].北京:中华人民共和国卫生部, 2001:10-12.
[3]田成林, 蒲传强.重症脑血管病的救治[J].中华保健医学杂志, 2008, 10 (1) :1-2.
[4]赵红梅, 王海亮, 宇翔, 等.脑出血术后昏迷患者气管切开后肺部感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22 (8) :1580-1582.
气管切开是解除危重患者呼吸道梗阻有效的治疗措施,而气管切开是一种人工气道,由于术后空气直接进入气管,加上此类患者抵抗力低下,若护理不当,极易引起呼吸道感染。气管或肺部感染可直接危及患者的生命。因此,加强气管切开术后护理是防止感染、提高治愈率的关键。我院自2005年1月至2007年12月行气管切开60例,通过加强术后护理,效果满意,现报道如下。
1 一般资料
60例患者中,男36例,女24例,年龄15～62岁,带管出院6例,气管留置时间10～75天。
2 护理
2.1 病室管理:由于气管切开后,外界空气不再经鼻吸入,失去鼻腔对吸入空气的加温湿润、过滤等生理的保护作用。因此,病室应保持适当的温湿度,室温在以20℃～24℃左右,相对湿度50%~60%。每天自然开窗通风二次,每次30min,以保持室内空气流通。同时进行机械式通气,因机械式通风换气效率高,空气净化效果好,可明显改善室内空气质量,使空气中自然菌落数达到Ⅱ类环境要求[1]。严格控制探视,探视者穿隔离衣、戴口罩、帽子,对病人实行保护性隔离。每天用食醋蒸熏法进行空气消毒,地面用含氯消毒剂拖地消毒。
2.2 体位及饮食要求:一般可采取平卧或半卧位,同时要帮助其翻身,以利体位引流。饮食,一般给流质或半流质,昏迷病人给予鼻饲饮食,以牛奶、稀面糊、肉末羹、果汁等既营养搭配合理,又容易消化吸收的食物为宜,避免辛辣等刺激性食物。
2.3 观察术后并发症发生首先要有高度责任感,密切细致地观察病情变化,检查好各种抢救设备及药品,最好做到专人、专室护理。持续心电监护,监测呼吸、心率、血压、无创监测血氧饱和度、呼出气二氧化碳浓度,根据需要随时监测血气分析,及时发现并发症的发生。常见的并发症及处理:①皮下气肿:由于术中过分分离气管前筋膜,气管切口过长,套管脱出皮下,皮肤切口缝合过紧等原因引起,表现颈部增粗,触及有捻发感,严重的可延至头、胸、背部。轻度皮下气肿大都几天能自行吸收,无需处理,重者应拆除切口缝线1～2针,以利气体外逸。②出血:24小时内发生的原发性出血多因术中止血不够完善,分离组织时损伤太大所致,出血轻者可用纱布条粘血管收缩剂填入切口加压止血,重者需打开创口结扎止血。继发性出血,可因气管壁感染、损伤、肉芽增生所致,一般多为分泌物中带血,也可能是由于气管周围大血管损伤破裂引起大出血,后者虽少见,医护人员应有充分认识。③切口感染:消毒不严或全身抵抗力差等均容易导致创口感染。处置:术后每天更换气管垫纱布,对渗血或痰多者,更要及时换药,以保持创口干燥、清洁,如果局部皮肤已有糜烂、红肿、可针对性地使用药物性气管套管垫。④肺部感染:气管切开破坏了人体皮肤保护性屏障,气道形成开放性伤口,加之环境空气污染及许多侵入性操作,若护理不当,及容易造成肺部感染,严重影响患者的预后和转归。因此应注重加强基础护理,改善营养状况,增强患者免疫力,减少不必要的侵入性操作,严格遵守无菌技术操作,定期留取标本做细菌培养,监控感染情况。
2.4 保持气管套管通畅:造成套管堵塞的常见原因及处理:①套管内分泌物干结,处理方法:采用注射泵将湿化液持续注入气道,每4～6ml/h[2],通过气管导管给病人经过湿化的氧气可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞[3]。②套管弯度太大与病员体位不对,头部过于后仰,使套管前端和气管壁相抵,疑者或改变体位,必要时更换套管,另外要防止脱管。套管带子注意固定松紧要适当,松紧度一般以固定后带子与颈部皮肤之间可容二个手指插入为宜,在发生明显皮下气肿患者中,要注意气肿吸收后,缚带逐渐变松的可能,应随时重缚,取内管时要固定好外管底板,以免将外套管一道带出。每6～12小时将内套管“浸泡―清洗―煮沸消毒”一次,浸泡―清洗―煮沸消毒内套管时最好用相同内套管换入,以防因时间过久使气管内分泌物结痂导致堵管。
2.5 保持下呼吸道通畅:及时吸出下呼吸道分泌物,做好消毒隔离,避免细菌经吸引管带入下呼吸道,把握吸痰的时机及方法,当病人出现咳嗽有痰,呼吸不畅,听诊有罗音,通气机压力升高或潮气量下降,血氧饱和度下降等情况时在进行吸引。方法是将吸痰管由浅入深徐徐插入,达到一定深度后缓慢吸引,不旋转头部,保持吸引负压低于120毫米汞柱,如果分泌物稠厚,难以吸出,可先滴入适当抗生素溶液后再加吸引,每次吸引持续时间不宜太长,因长时间吸引会使气管内产生负压。缺氧。从而加重心脏负担,一般以每次吸引时间不超过10～15秒。按医嘱使用抗生素,可以控制下呼吸道感染,有利于消肿及减少分泌物产生。定时翻身拍背,叩背是要按自下而上,由外到内地顺序进行,手呈勺状以增加共振力量。
2.6 拔管:关于气管导管保留的时限,目前国内外看法不一。符合下情况可考虑拔管:原发病基本控制,呼吸平稳,体温正常,血氧饱和度正常,全堵管24~48小时,行动及睡眠时均无呼吸困难,发声响亮,下呼吸道分泌物不多,痰容易咳出,无干痂形成方可拔管。拔管时应注意的事项:①一定要先堵管,再拔管,拔管如有困难不要勉强拔。②堵管后要注意患者呼吸状况,床旁常规准备气管切开包,嘱其不要做剧烈活动,不要到处活动。③拔管后48小时内应密切观察呼吸变化,拔管后颈部瘘口不必缝合,用蝶形胶布拉合后盖一块消毒纱布,1～2天内多能自行闭合。④拔管后如有呼吸困难,还是及早重新置入气管套为宜。⑤对因拔管困难暂时带管出院的病人,及时教会他们内管消毒的方法和防止脱管的注意点,并使他们懂得维持套管通畅的重要性。
参考文献
[1] 张翠芳,段淑敏.空气净化消毒对呼吸系统感染疾病的预防控制[J].广东药学院学报,2004,22(3):78-80
[2] 陈惠珠,郑全钗,郑小平.微量注射泵在气管切开术后护理中的应用[J].护理研究,2001,15(6):339-340
[3] Bruno F.Complications of tracheostomy perfomed in ICU[J].Clinical Investigation In Clinical Care,2003,7(3):151-158
气管切开术是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，对下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭，气管切开术为重要的辅助性治疗手段。可经气管套管将下呼吸道分泌物吸出，从而改善肺内气体交换。
一 并发症
1、皮下气肿：是术后最常见的并发症
2、气胸纵膈气肿：
3、出血：
4、脱管：脱管可引起患者呼吸困难加重皮下气肿、气胸及纵膈气肿等严重并发症。
5、感染：手术切口感染主要由于痰液污染。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、霉菌或其他耐药菌可能导致严重肺炎造成死亡。
6、拔管困难
7、气管食管瘘：少见
二换药
1、护理人员准备：护理人员应穿好工作服，戴好工作帽、口罩，洗手。
2、换药物品准备：无菌换药弯盘1个，无菌敷料2块（“Y”字形纱布辅料），按需备棉球数个。
3、清理切口：
1）携用物来到病人床前，站与病人右侧
2）揭除污染敷料：用一把镊子取下已被污染的敷料，注意动作要轻柔，对有粘连的切口，可用生理盐水棉球湿润后轻轻揭去，以免损伤周围组织。
3、清理切口：
3）用另一把镊子夹无菌棉球擦拭（由上至下；有外向内；擦拭范围距切口上至5cm下至10cm）轻轻拭去皮肤及切口的分泌物及痰液，分泌物较多且切口较深时，宜多次擦拭。
4）更换敷料：将新的灭菌敷料放入切口处即气管套管与切口之间（由下向上“Y”字形开口在上，两边重叠，必要时胶布协助固定）注意调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳一指为宜。
5气管与套管管理：保持内套管通畅，取出内套管的方法是：左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出，内套管一天消毒2----3次.内套管脱离时间少于30分钟。
4、如切口处皮肤有红肿，可外涂金霉素软膏，然后将“Y”字形纱布气管垫至于气管切开处。注意事项
1、切口换药动作要轻柔。
2、严格执行无菌操作原则。
3、根据切口的分泌物多少适当的增减换药的次数，一般来说，每日1次，随脏随换。
4、初次气管切开后的1-2天内，床边备好气管切开包，如出现气管套管脱出，应立即报告医生，不得擅自将导管送入。
5、更换体位时注意套管位置，避免牵拉刺激呼吸道或使套管脱出。
6、拔除气管套管后，切口可以用凡士林纱布换药，使其自内向外生长，切口皮肤处可用蝶形胶布固定，数日后切口即可愈合；
摘要：我院ICU自1997年8月至2001年8月护理毕业论文共收治气管切开应用机械通气的患者126例，现将气道管理体会介绍如下。
关键词：ICU 应用机械 护理体会
1 临床资料
10例中，男6例，女4例。最大年龄72岁，最小年龄23岁，脑干损伤3例，电击伤烧伤呼吸骤停4例。气管切开应用机械通气的平均时间为5d。成活3例，2 呼吸道管理体会
2.1 正确的体位放置取半卧位，颈下略垫高，使颈部舒展。据统计，机械通气时9~70%的患者易发生误吸性肺炎，其原因与吸入胃内容物有关，取半卧位可以防止误吸性肺炎的发生。平卧位及保持平卧位时间的延长是引起误吸的最危险因素[1]。
2.2 套管的管理：①套管系带打手术结，松紧度以放入1指为宜；②气管套管与呼吸机管道连接要紧密，防止脱管；③为了避免口腔内分泌物、胃内容物误吸入气道，防止气体由上边反流，保证有效通气量，气囊应充气，充气压力要适度，采用最小漏气技术，2~4h放气1次，避免长时间压迫器官内壁，引起黏膜缺血坏死。
2.3 机械通气治疗中的呼吸监测①监测呼吸机性能，如声音、节律等，发现异常及时调整；②观察呼吸机工作参数是否正常，根据病情及血气分析结果保持各项参数在正常范围内；③随时观察患者的神志、面色的变化以及胸腹部起伏情况，在异常时及时寻找原因予以排除。
2.4 呼吸道的湿化气管切开后应注意呼吸道黏膜的湿化，以利于痰液的排除。室内温度保持在18~ 20℃，湿度60%~70%。近端气道温度调节在32~35℃，气体湿度60%~70%,以保持纤毛运动的生理要求[2],使没有咳嗽反射的昏迷患者可依靠活跃的纤毛运动和积极的呼吸道吸引呼吸道分泌物引流。
2.5 呼吸道分泌物的清理正确的排痰程序是保持呼吸道通畅的有效保证，临床中，我们总结了三步排痰程序，即：一吸、二拍、三吸。一吸：既通过雾化吸入、气管滴药，溶解、稀释干燥痰液，使痰液变稀易于吸出；二拍：既翻身拍背，吸入药物后协助患者翻身、扣击背部，使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于吸出；三吸：既吸痰，由于危重患者咳嗽无力或咳嗽反射消失，不能有效排痰，应给予吸痰。吸痰指征为：①呼吸机高压报警。②患者呼吸时对呼吸机有抵抗，听诊肺部有罗音。③血氧饱和度下降。为防止吸痰时导致患者血氧分压降低，在吸痰前后可加大吸氧浓度。吸痰时应选择粗细适宜的吸痰管，1次1换，先吸气道内分泌物，再吸口腔，鼻腔内分泌物。
2.6 医源性呼吸道感染的控制①保持ICU病室空气流通，每日用0.5%的过氧乙酸拖地2次，保持室内温度20~22℃，湿度60%~70%,提高空气湿化效果；②加强口腔护理，充分吸引套管周围的分泌物，以免含菌的分泌物漏入下呼吸道；③严格无菌操作，吸痰用具专用，严防交叉感染；④避免冷凝液吸入，由于气管套管附近存有大量细菌，致使机械通气环路中的冷凝液内有细菌定植的可能[3]。为了避免冷凝液的吸入，护士在进行护理操作时动作要轻柔，并及时弃去积水阀内的液体。⑤呼吸机各管道用前进行严格消毒，使用过程中应每周更换。
策
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0500-01
吸入性肺炎是常见的老年人肺炎之一，它是吸入酸性物质如动物脂肪、胃内容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。气管插管，机械通气是抢救呼吸衰竭等危重症常见的急救手段之一。然而，临床发现部分患者病情好转，拔除气管插管后出现吸入性肺炎。为减少吸入性肺炎的发生率，故对2012年1月-2013年12月在我院住院的68例拔除气管插管后发生吸入性肺炎病例进行回顾性分析，总结如下：资料与方法
1.1 一般资料：
选择2012年1月-2013年12月在我院住院的拔除气管插管后发生吸入性肺炎患者58例，其中男33例（56.9%），女25例（43.1%），年龄为62-93（68.28±12.73）岁。气管插管时间7-15d，平均11.2d。68例吸入性肺炎患者中COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭37例，脑血管意外14例，其他7例。经纤支镜冲洗、抗感染治疗及加强护理等处理，62例患者好转，6例患者重新气管插管。
1.2 临床表现：
本组患者以精神萎靡，不思饮食为首要表现的32例，其中嗜睡10例，意识不清4例。发热42例，咳嗽咳痰45例，呼吸困难10例，休克2例，体格检查肺部闻及干湿性??音48例。X线检查：肺部出现散在点状或片状浸润病灶56例，其中左上肺5例，左下肺9例，右上肺6例，右下肺10例，两侧肺出现病变28例。两肺纹理增多2例。
1.3 细菌学检查：
痰培养阳性者36例，占总数的62%，其中肺炎克雷伯菌14例，铜绿假单胞菌10例，金黄色葡萄球菌8例，鲍曼不动杆菌3例，白色念珠菌1例。原因分析
2.1 咽喉部防御功能减弱或消失：
正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。气管插管术后影响喉头反射功能，抑制正常咽部运动，气管插管时间越长，影响越为明显。同时，由于胃肠道蠕动减慢，食管肌肉松弛导致呕吐后的胃内容物被吸入气道。老年人及脑血管意外者因咽反射差更易发生吸入性肺炎。
2.2 不适当的鼻饲护理：
气管插管拔管后鼻饲肠内营养时，护理人员没有把病人的床头摇高或者进食后立即保持平卧位导致胃内容物反流引起吸入性肺炎。胃内容物被吸入后，由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症反应，其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的pH≤2.5时，吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。
2.3 口腔内定植菌增加：
口腔中经常存在多种细菌，特别是牙齿间隙可以作为呼吸道病原体的定植部位。拔出气管插管后没有了气管导管气囊的物理防御功能，定植在口腔中的病原体，就会通过呼吸道播散导致肺部感染。护理对策
3.1 留置胃管行胃肠减压：
气管插管病人常规安置胃管行胃肠减压，手术麻醉前应充分让胃排空。尤其是老年患者呛咳等上呼吸道保护性反射减弱，吞咽与声门关闭动作常不协调，当拔出气管插管后容易将反流的混有大量细菌和胃酸的胃内容物吸入气管内，导致吸入性肺炎。
3.2 做好拔管前气道准备：
气管插管拔管前做好吸痰护理，积极清除呼吸道和口腔内的分泌物，尤其在松气囊前要彻底抽吸，并且要注意吸痰顺序，先吸净口咽部分泌物，再吸引气管内分泌物，然后放松气囊再吸引气道深部痰液，以免口咽分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。
3.3 调整鼻饲时病人的体位：
平卧位鼻饲易促进吸入性肺炎的发生和发展[1]，鼻饲时让患者半卧位，降低鼻饲速度和每次鼻饲量，喂食后保持半卧位30-60min后方可翻身操作，既利于食物消化，又防止因体位过低食物逆流发生误吸，从而预防和减少了吸入性肺炎的发生。
3.4 鼻饲管的护理：
保持鼻饲管固定良好，防止脱出，每天2次测量外露部分长度。每次餐前回抽胃液，以确保鼻饲管在胃内，更换鼻饲管时用止血钳夹住胃管外端，防止管内残留胃液流入气道导致误吸。
3.5 改善胃肠功能：
餐后1h按摩腹部，3次/d，10-15min/次，促进胃肠蠕动，减轻腹胀。并协助患者被动运动，如上肢伸展、环抱、握拳，下肢抬腿、屈膝、蹬足跟运动等。适当应用助消化药及胃动力药物。
3.6 加强口腔护理：
高质量的口腔护理可减少口腔内致病菌，是预防吸入性肺炎的重要措施。吸入性肺炎是口腔细菌进入下呼吸道造成的严重后果[2]，减少口腔细菌数是必要的。气管插管拔管前通过对牙齿、口腔的彻底清洁，对吸入性肺炎有预防作用。
总之，吸入性肺炎起病隐匿，多由隐性误吸引起，不易引起家属及医护人员的注意，有的仅表现为精神萎靡、反应差、纳差。医护人员在工作中应加以重视，插管病人及早留置胃管行胃肠减压，拔管前加强气道管理及口腔护理以预防吸入性肺炎的发生、发展，并且积极诊治，以降低死亡率。
参考文献
[1] 邵琴，吴建跃，邵小玲，等.半卧位鼻饲预防脑卒中患者吸入性肺炎的观察[J].护理与康复，2008，7（7）：532-533
气管切开术是为紧急解除上呼吸道阻塞, 急性喉阻塞, 保持呼吸道通畅, 抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效急救方法。2010~2014年本科共有26例患者行气管切开术, 现将护理体会报告如下。
1临床资料
本科2010~2014年共行气管切开术26例, 其中男19例, 女7例, 年龄18~78岁, 平均年龄48岁, 其中喉癌占80%。气管切开术后的患者应该给予全方位细致入微的护理, 病房应保持空气清洁湿润, 室温在25℃左右, 湿度在55%~65%, 定时给予紫外线空气消毒。但要注意保护患者, 防止紫外线灼伤皮肤及眼角膜。患者注意保暖, 预防感冒。医护人员要为气管切开术后患者的治疗及护理提供良好的环境, 减少院内感染[1]。
2病情观察
2.1.1生命体征观察, 每15~30分钟观察患者的体征、脉搏, 呼吸、血压、血氧饱和度及皮肤颜色, 生命体征平稳时可适当延长观察时间。
2.1.2手术创面出血的观察, 手术创面有出血或渗血时应及时清洗伤口和更换敷料, 切口少量出血属正常, 一般手术后24 h后出血减少、停止。若切口活动性出血量大, 应及时联系医生再次手术结扎止血。并及时处理血性分泌物, 以免流入气道增加感染的机会[2]。
1例患者术后套管内吸出大量新鲜血液, 套管外周纱布被血渗湿, 立即报告医生结扎切口周围小血管, 套管口周围纱布加压止血后出血停止。
3护理方法
3.1患者体位 为了减轻气管下端压迫及气管内壁的损伤, 并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎, 气管切开术后的患者取平卧位, 保持颈屈位, 头前倾30~45°, 切勿后倾位。对病情严重及昏迷患者应每日定时给予翻身扣背, 鼓励患者咳痰。小儿和昏迷患者应约束手臂, 防止自行拔管。
3.2指导患者使用非语言交流方式, 鼓励患者尽早下地活动, 增强体质, 提高机体抵抗力。
3.3湿化气道 充分气道湿化可起到气道抗炎解黏, 稀释痰液, 保持呼吸道通畅的作用, 除了要保持适宜的空气温度和湿度外, 还应做到: (1) 每2~6小时行雾化吸入1次 (湿化液生理盐水10 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000 U+沐舒坦2 ml) , 15 min/次, 保持呼吸道通畅以利于分泌物排除。 (2) 间歇向气管内滴入湿化液 (生理盐水加入抗生素和稀释痰液制剂或氨溴索注射液) 每隔15~30 min 1次, 1~2 ml/次。 (3) 套管口覆盖双层湿纱布, 即气道湿化作用, 可防止空气中的微生物灰尘进入气道。
3.4鼻饲护理 气道切开术后患者, 通畅给予高蛋白高维生素饮食, 鼻饲前彻底吸痰, 鼻饲后1 h内尽量不吸痰, 鼻饲时应抬高患者体位30~45°, 时间为30~60 min, 鼻饲量每次不超过200 ml, 时间每次间隔2 h, 推速应缓慢, 同时应观察患者的面色、呼吸。如果发现食物从气管咳出应立即吸出气管内食物, 减慢进食速度并检查是否出现气管食管瘘。进食后1 h内不翻身、扣背、吸痰。自主进食者鼓励患者少食多餐。
3.5口腔护理 气管切开术后患者咳嗽和看咽部有不同程度的障碍, 口腔分泌物不易自行排出。加强口腔护理防止口腔炎, 昏迷患者应进行口腔护理2~3次/d, 以保持口腔清洁湿润预防口腔感染, 防止口臭口垢。常见术后液有生理盐水, 昏迷患者禁忌漱口。擦洗前需用血管钳夹紧棉球, 棉球不宜过湿, 以免溶液吸入呼吸道, 研究发现0.01 ml口腔分泌物中有106~108个细菌, 因此加强口腔护理, 也是预防感染的重要措施。
3.6心理护理 心理护理的目的是让患者对疾病有一个正确认识, 并持有乐观的态度, 同时鼓励其愉快的情绪和积极治疗的意识, 同时做好家属的思想工作。用护理心理学的知识, 给患者做好思想工作, 加强对疾病知识的宣教, 引导患者正确认识疾病, 使其树立战胜疾病的信心, 更好的配合治疗, 以利于病情的好转。
3.7吸痰 根据听诊触诊, 判断痰潴留部位, 并进行吸痰, 吸痰时严格无菌操作, 观察分泌物的颜色及量, 血性分泌物增多时立即采取措施。每次吸痰时间少于10 s, 以免造成患者缺氧, 每根吸痰管只能用1次, 不可反复上下提插, 吸痰过程中应注意观察患者面色呼吸, 吸出物性状, 以防痰液阻塞吸痰管, 观察气道是否通畅, 如一次未吸尽, 隔3~5 min重吸, 应更换吸痰管, 再次吸引, 如此反复, 直至吸引干净。
4气管切开术后常见的并发症
4.1套管脱出 如不及时发现并处理容易引起患者发生窒息, 并导致停止呼吸, 套管系带要打死结, 松紧适宜, 以容1~2指为宜, 并注意预防气管套管的气囊破裂或脱落, 定时放气、打气。每4小时气囊放气1次, 15 min后打气, 4 ml/次, 以免压迫时间过长造成局部缺血坏死[3]。
4.2出血 出血为原发性和继发性出血, 原发性出血常见, 多因损伤颈前动脉、静脉、甲状腺等。术后少量出血可在套管周围填入碘仿纱条压迫止血。若出血量多, 应立即打开伤口, 结扎出血点, 遇有大出血时, 应立即换上气囊的套管或麻醉导管, 气囊充气以保持呼吸道通畅, 同时采取积极的抢救措施。
4.3皮下气肿最为常见, 皮下气肿一般在24 h内停止发展, 可在1周左右自行吸收。严重者应立即拆除切口缝线以利气体逸出。
4.4感染 清洁消毒套管每4小时1次, 更换剪口纱布2次/d, 分泌物多时随时更换, 内套管用双氧水浸泡每日更换。换药, 更换切口敷料, 用2%碘酒消毒切口然后用两层无菌纱布剪成Y型围住套管缠绕遮盖切口, 2次/d, 动作轻柔, 随脏随换, 严格无菌操作, 发现异常做细菌培养[4]。
4.5拔管困难 多由气管切开位置过高, 损伤环状软骨, 气管腔内肉芽增生, 原发疾病未彻底治愈或套管型号偏大等引起。应行喉镜气管镜检查, 喉侧位X线拍片及CT等。查明原因加以治疗。
4.6预防并发症的发生, 鼓励患者咳嗽, 每2小时翻身扣背1次可有效的协助患者排痰, 预防肺部感染, 口腔护理2次/d, 进食后及时清洁口腔, 以防异物残留在口腔内。
综上所述, 气管切开术后护理尤为重要, 是手术成功的关键。气管切开术后的观察与护理是一项复杂而细致的工作。技术性和科学性很强, 牵涉面很广, 需要有一个综合治疗方案并采取预见性和有效的防治措施、控制措施, 从而提高疾病治愈率让患者享受健康的生命。
参考文献
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【关键词】气管切开术 护理 呼吸道
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0238-02
气管切开术是临床上针对呼吸不畅和上呼吸道梗阻急救与治疗采用的重要措施之一。切开部位一般在甲状软骨下第一与第二环状软骨或第二与第三环状软骨之间，行横切口，然后将气管导管置于气道。术后护理尤为重要，护理质量直接影响患者转归[1]。气管切开后，呼吸道将直接与外界空气接触，容易使细菌微生物侵入机体诱发感染，导致免疫机能下降；患者依赖气管套管呼吸，若护理不当或观察不仔细，可能发生气管套管的梗阻或脱出、旋转而致呼吸道梗阻；术后并发大出血也是危及生命的重要因素之一。护理人员必须熟练掌握气管切开术后护理技能，并具备应对术后突发事件的应急护理技能。本院收治1例有机磷中毒后行气管切开术患者，发生大出血，经积极抢救和加强护理，治愈出院。
1病例介绍
患者女, 32岁, 2011年7月22日10:30因自服敌敌畏80mL入院。入院体格检查：收缩压105mmHg、舒张压70mmHg，心率98次/分钟，神志较清楚。行有机磷中毒常规急救治疗。第二天15:00，患者发生血氧饱和度降低，呼吸困难，急行气管切开术、立刻吸痰并用呼吸机辅助呼吸，患者症状好转。当晚20:00，患者气道发生大出血，立刻于手术室行血管结扎术止血，解除由于出血而致窒息，抢救成功。
2 护理
2.1 原因分析 有机磷中毒后气管切开术易发肺部感染，容易发生痰液结痂而梗阻气道。在有机磷急救过程中，由于应用大剂量M受体拮抗剂，造成呼吸道粘膜干燥。气管套管选用不合适或发生旋转等情况，压迫粘膜及血管、容易造成局部组织缺血坏死发生糜爛，导致大量出血。气管切开时若切口位置过低，容易使无名动脉暴露受损而致大出血。
2.2 心理护理 术后患者并发发音障碍以及形象损害，都会在一定程度上造成较大心理痛苦与创伤。对患者应该告知行此手术的必要性，恢复后语言功能可以完全恢复。防止患者自行拔出套管，通过心理护理使患者建立信心、积极配合治疗。
2.3 严格无菌操作 切开术后，易发感染。切口处应干燥、清洁，纱布被痰液浸渍后，及时更换，切口周围消毒每天2次，作严格无菌。气管内套管每天进行清洁消毒4次，吸痰器及时进行清洁消毒，吸痰时做到无菌操作，切口处纱布及时更换。病房紫外线空气消毒，每天一次，每次20分钟。呼吸机管路每天更换并消毒1次，湿化器具严格消毒。
2.4 气道出血的护理护理时注意观察气管套管是否出现搏动现象，套管下端避开大血管。吸痰前，吸入氧气3分钟，在对患者吸痰时，应用按需吸痰的原则，护理动作要迅速轻柔，首先选用外壁平滑且带有侧口的硅胶软吸管，插入深入要超过气管内套管1.5cm，之后再启动负压吸引器，吸痰时两侧旋转，不得反复于同一位置插入吸痰，单次吸痰时间控制在15秒内，负压控制在6.7Kpa[2]。若气道粘膜被损后出血，采用6毫克去甲肾上腺素与250毫升生理盐水谨慎滴入气道止血。退出吸管时，观察有无稠痰黏着，对湿化量及时调整。
2.5 气道湿化 采用超声雾化吸入 [3]，每次吸入时间为15分钟，每两小时吸入一次。采用注射泵对气道进行持湿化，无菌操作抽取湿化液50mL，将静脉滴管通过延长线与之连接，将滴管软管插入套管内5cm，4~8ml/h缓慢滴入。可稀化稠痰、减少吸痰次数，还能有效减少对呼吸道粘膜的损伤。
2.6 气管套管护理 每天检查套管4次以上，应用双带结扎法固定，以可容纳二指为松紧适中，再其后颈处放置无菌纱布，对患者皮肤进行保护，并用涂有凡士林油纱布放置于套管切开处，可以起到放置漏气和润滑的作用。患者头部位置要适中，翻身时，要求患者的头、颈、躯体要同轴翻转，防止发生套管扭转致梗阻。
2.7气囊的管理 应用充气气囊，气放气时同步吸引患者渗漏分泌物。取平卧位，放置痰液过多和气囊漏气对患者形成坠积性肺炎。
3 小结
气管切开术是急救呼吸不畅和治疗上呼吸道梗阻的主要措施。对该术患者的护理，首先要有爱心和责任心，对其进行心理护理，帮助患者建立信心并配合治疗。在对呼吸道护理时，要严格无菌观念，预防肺部感染。对气管套管等观察要细心、耐心，防止梗阻的发生。吸痰操作要迅速轻柔，以持续气道湿化的效果为好。通过对该例患者的呼吸道护理，进一步明确了对气管切开术后护理的要点和应对并发症的护理。针对术后易发的急危并发症的预防措施在今后护理工作中进一步提高护理质量。
参考文献：
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[关键词] 多次 气管切开 并发症 护理
[中图分类号] R473.76 [文献标识码] A [文章编号] 1009-601 9-(2011)02-19-03
随着医学科学的发展和医疗急救技术的不断提高，临床上在抢救伴有呼吸困难的患者时，气 管切开是一种常用的抢救技术。保持呼吸道通畅是护理危重患者的首要护理措施。气管切开 术后气道的护理一直是护理人员在临床工作中不断研究和探索的课题。而多次进行气道切开 的患者，并发症更多，气道护理更为复杂和艰难。常见并发症有：皮下及纵膈气肿、出血、 感染、导管堵塞、脱出、气管内壁疤痕形成、拔管困难等，笔者根据多年的临床经验，通过 对多次气管切开术后患者采取了有效的气道护理干预措施，本文对我科自2005～2008年12例 多次气管切开后病例进行回顾性总结，以探讨有效的气道护理干预措施，促进术后康复。
1 临床资料
回顾性调查我科2005～2008年气管切开患者12例。男8例。女4例。平均年龄72岁。平均气管 切开2.5次。距上次气管切开平均时间97天，此次切开时间最长86天，最短7天，平均64天 。病因：颅脑外伤1例，慢性阻塞性肺气肿伴呼吸衰竭11例，均有不同程度的肺部感染，为 了保持呼吸道通畅，行气管切开术，行气管切开前均有因各种原因行气管切开病史。术后呼 吸困难得到改善，发生4例痰痂狭窄，7例切口感染，2例套管偏移及1例肉芽生长狭窄，死亡 1例，4例无明显并发症。
2 并发症的预防及护理
通过对12例多次气管切开患者术后的气道护理，我们了解到多次气管切开患者，特别容易发 生气道狭窄，这与反复肺部感染、多次气管切开或更换套管有关。我们采取了相应有效的气 道护理措施，具体方法如下。
2.1 防止加重气道损伤
2.1.1 做好气管切开后机械通气监测 气道狭窄主要特征为吸气性呼吸 困难，且与气道狭窄程度有关[1]。多次气管切开患者，已存在不同程度的气道狭 窄或损伤。在护理需要长期机械通气患者时，应动态监测患者气道压力的变化，勤听呼吸音 ，警惕高压报警并分析可能的原因，及时将信息反馈给医生，以便进行针对性检查和治疗 [2]。
2.1.2 掌握吸引技术要领，防止吸痰时损伤气管1)气管内吸引不当能导致 气道黏膜损伤。一般选用硬度适中内径相对较大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸 痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪成凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰 时的负压，增加吸痰面积。如吸引时痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要 立即实施气管插管，同时进行止血处理。2)吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消 毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内管吸尽分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。3)在 吸痰前应深呼吸3～5次，使用呼吸机者应给纯氧1分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、 准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。每次吸痰时间不超过15秒。一次吸不净，应再次行过度 换气或深呼吸再吸引。4)吸痰管一定要达到气管深部才能开始吸痰或者启动吸引器时，用手 将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达深部再行吸痰。(5)吸引负 压以6～7kPa(50mmHg)为宜。
2.1.3 选择合适气管套管 对于初次行气管切开的患者，一般可采用一次 性气管套管。因为方便管理而又能预防交叉感染；但对于多次行气管切开的病人，我们选用 的是金属气管套管，且口径适当增大，以免口径过小，痰液黏稠不易吸出或者咳出。尽量减 少更换气管套管次数，避免机械刺激[3]，以免加重气道损伤。
2.2 充分湿化 气管切开患者失去湿化功能，容易发生气道阻塞、肺不张 和继发性感染等并发症，常采用下列方法湿化：间断气管内滴入，持续气道内湿化，需给吸 入及机械通气患者的加温湿化等方法。湿化量根据痰液的黏稠度、量及患者的生理需要及时 调整[4]。对本组病例，我们多采用0.45%氯化钠液经气道持续湿化，使用微量泵 气道持续滴入，每日250mL，较少引起刺激性咳嗽，而能使痰液变稀，易于吸出，同时也指 导患者多饮水，有利于痰液的稀释。
2.3 彻底清洗气管内套管 气管切开患者护理过程中，内套管需要每日清 洁消毒2次。清洗过程中，因内套管有一定弧度，常规方法是用纱布穿过内套管，来回拉动 以达到清洁内壁的目的[5]。这种方法清洗黏稠结痂痰液费时。经过实践，我们先 将内套管取出后置于蒸馏水浸泡5分钟，以达到使内壁痰液湿润目的，然后用一种表面粗糙 ，凸起一些环行线圈的清洁巾制成条形，穿过内套管来回拉动3～5次，痰液就完全附着在清 洁巾上，套管内壁就非常干净，然后放入双氧水中浸泡消毒后，再进行煮沸消毒。
2.4 气管切开伤口的管理 由于已多次气管切开，气管处疤痕组织粘连， 切开口往往要大于气管套管外径才能将套管置入，由于伤口处水肿渐渐消退，固定于气管两 侧的系带圈开始松弛，接头处易发生污染伤口的现象，故应每日更换系带圈1次(双人配合下 )并将接口处打折朝上放置，以免污染伤口。伤口应每日消毒2次，并在消毒后及时更换气管 切开纱布，固定系带圈时以插入一手指为宜。本组病例中，除1名患者因全身多器官功能衰 竭在术后第3天死亡外，6例患者由于机体抵抗力下降，切口处伤口较大，虽然一直经积极抗 感染，局部消毒处理，伤口仍红肿，每次剧烈咳嗽时会有痰液从切口处渗出。在送切口处分 泌物培养后，证实为“表皮葡萄球菌”或“金黄色葡萄球菌”感染，增加切口处换药1次； 另外，1例切口处证实为大肠埃希杆菌感染，采用相应伤口消毒换药处理，4名患者气管切开 伤口处干燥。切口处有感染病例经过7天严格清洗消毒或局部换药之后，切口分泌物明显减 少，至第10天，切口处均干燥，无分泌物渗出及红肿现象。
2.5 预防感染
2.5.1 术后护理 将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内保持病室 空气新鲜，定时通风。室温保持在20～22℃，湿度为60%～70%气管套管口覆盖2～4层温湿无 菌盐水纱布，地面用含有效氯水溶液擦试，每日2次，另外，每日进行空气消毒1次。室内经 常洒水，或应用湿化器，定时以紫外线消毒室内空气。手术之初患者一般取侧卧位，以利于 气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止压疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。备齐急 救药品和物品，并妥为存放，以备急需。及时吸痰：气管切开的患者，咳嗽排痰困难，应随 时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日 更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。
2.5.2 加强口腔护理。因患者口腔内痰多，细菌容易滋生，故需加强口腔 护理，每日2次，根据患者口腔分泌物培养的情况合理选用漱口液，对预防口腔感染效果明 显。
2.5.3 患者尽量使用单间。护理人员接触前后严格洗手，严格规范各种技 术操作行为，防止医源性感染，病房内放置专用痰盂和痰杯，并每日更换。
2.6 心理护理 在对患者进行评估时，要针对不同患者的文化背景、对疾 病的认知、支持系统的情况等采用不同的心理治疗方法。让患者随时了解疾病治疗的效果， 增加患者信心。虽然患者曾有气管切开病史，但对于再次行气管切开术，仍充满恐惧；所以 在执行整个气道护理中，应更加关心体贴患者人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能 发音，可采用书面交谈或动作表示，预防患者因急躁而自己将套管拔出，必要时可适当约束 双手，护士应不间断向患者传输有关健康知识、效果进展及注意事项，以取得患者的积极配 合。
3 护理效果
在12例多次气管切开患者中，除1例因全身多器官功能衰竭在术后第3天死亡外，4例痰痂狭 窄和2例套管偏移患者经更换套管后症状改善；1例肉芽生长狭窄的患者，经治疗后病情明显 好转；7例切口感染患者经采用相应的伤口消毒换药处理，感染控制；其他4例气道护理效果 满意，无明显并发症。
4 讨论
由于我们对多次气管切开术后患者在机械通气的动态监测、有效的吸引技术、充分的气道湿 化、严格的气道管理、预防感染、心理护理等方面采取了一系列护理干预措施，最大限度地 减少了气道损伤，降低了肺部感染及气管切开气道狭窄的发生率。通过实践证明，行之有效 的护理干预措施是保证手术成功的重要环节，良好的护理对于有效减少多次气管切开术后并 发症的发生，促进患者顺利转归康复有着重要的临床意义。
5 参考文献
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