3中医护理查房记录（精选8篇）
科室：康复科
主持人：徐星
报告人：陆蓉蓉 2012年03月22日
参加人：张婧 王冬香 祁琦 刑荣 患者姓名：陈言华 性别： 女 年龄： 65岁 床号： 20床 住院号： 201200522 诊断：中风（肝肾亏虚证）查房记录：
一、病情介绍：患者头晕、言语不清伴右侧肢体活动不利三月余，于2012年02月07日10时08分门诊拟中风收入院。入院时症见：神清，恶心呕吐多次，呕吐物为胃内容物，无发热恶寒，言语不清，右侧肢体活动不利，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时查T：36.4℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：160/90mmhg。
中医诊断：中风（肝肾亏虚证）西医诊断：脑梗死后遗症
中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肝失濡养、肾降失调所致。以头晕、恶心、呕吐、言语不清、肢体活动不利为主症，本证为肝肾亏虚证。
辅助检查：颅脑CT片示：左侧颅脑梗塞。治疗原则：1.遵医嘱二级护理，低盐低脂饮食。康复锻炼改善肢体活动，针灸理疗改善循环补益肝肾等治疗。
2.予穴位注射双足三里调节胃肠功能。
二、护理问题及相关因素：
1、疼痛——与压迫神经有关
2、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及疾病相关的知识
3、有摔倒的可能——体虚乏力
4、忧虑——与疼痛影响活动有关
三、中医护理措施：
1、疼痛：
（1）评估疼痛部位、性质、程度
（2）安慰病人，告知转移注意力以减轻疼痛的方法（3）予普通针刺、电针、红外线治疗
（4）饮食宜清淡、素爽、易消化、富含营养,忌食辛辣 刺激及炙煿之品
2、知识缺乏：
（1）给患者及家属讲解脑梗死症发作的诱发因素。（2）保持良好的情绪，切忌恼怒，发火。（3）预防起居劳累，生活要有规律。
（4）节制饮食，饮食不宜过量，戒烟限酒。
3、有摔倒的可能：
（1）起床、站立时动作宜慢
（2）穿平底软质防滑鞋，地面保持干燥清洁（3）饮食宜高蛋白、高维生素饮食，增强体质（4）起床活动、康复理疗时有人在身边陪护
4、忧虑：（1）进行心理护理，缓解焦虑情绪（2）督促患者每日针灸理疗（3）介绍同病患友与其交流，“看到”病愈希望（4）保持病室安静、整洁，床单元平整、干洁（5）协助做好生活护理
四、健康宣教：
(1)畅情志
(2)注意休息，适当活动，避免劳累，(3)督促患者每日针灸理疗及康复锻炼改善肢体活动(4)合理膳食：多吃低盐低脂、高蛋白、高维生素的食物
五、中医传统技术操作应用： 穴位注射：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。部位：双足三里
六、护理评价：通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，患者对责任护士及各班护士反应良好，对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。
关键词：中医护理,特色护理,护理查房
中医护理包括对患者的生活起居、情感心态、饮食控制、药物服用、身体调节等, 通过护理, 达到缓解患者痛苦程度、提升治疗有效性的作用。中医特色护理指的是在护理环节中增强护理特色性, 将“以病人为中心”原则贯彻护理始终, 达到提升护理质量, 优化护患关系的效果[1]。中医护理在我国“十二五”规划中被列为重点专科培育项目, 因此提升中医护理特色性是医院研究的重点内容。中医护理查房是护理工作的重要环节, 能够促进护理人员提升中医药知识、端正工作态度、优化护理模式, 属于特色护理必备项目[2]。我院针对88名护理人员展开研究, 了解中医护理查房的推广在提升医院中医护理质量、增强护理特色性方面的有效性, 现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究共选取我院88名护理人员, 在研究前对其进行护理质量相关测试。护理对象选自我院妇儿科、肛肠科、骨伤科患者, 共100例。88名护理人员中, 女性79名, 男性9名;年龄22~48岁, 平均31.2岁。其中, 责任护士41名 (46.6%) , 辅助护士47名 (53.4%) 。硕士学历8名 (9.1%) , 本科67名 (76.1%) , 大专13名 (14.8%) 。所有护理人员均为护理专业毕业且自愿参与本次研究。
1.2 方法
本次研究以护理查房为主, 88名护理人员均依据本院制定的中医护理查房流程进行为时2个月的中医护理查房, 2个月后对护理人员的护理质量以及患者对护理满意程度展开调查, 了解中医特色护理在临床工作中的开展效果。
1.2.1 查房前准备
查房前由护士长与患者及家属沟通, 征得同意后方可安排查房。参加查房的人员包括主治医师、护士长、护士, 由患者主管护士对病情做好记录。此阶段需注意, 人员设定应有选择性, 并在查房前1周将查房相关内容以书面形式提交护理部门。
1.2.2 查房流程
1.2.2. 1 病情汇报
查房时首先根据患者的治疗方式和中医证候, 由主管护士制定出拟采用的中医护理要点, 并向主治医师和护士长进行汇报, 由他们对护理方案的可操作性做出评估和修改。
1.2.2. 2 病情观察
询问患者健康状况, 了解近期是否存在身体不适;观察患者用药情况并记录, 了解患者对药物使用的看法, 对于味苦或服用后有不良反应的药物可向主治医师汇报并选用替代药物[3];观察患者心率、血压等生命体征。
1.2.2. 3 病情分析
由病房主任对患者病情进行中医辨证分析, 让患者及在场护士了解中医对该疾病的治疗方法、特色护理模式以及辨证分型要点[4]。
1.2.2. 4 病情讨论
对患者进行中医护理讨论, 包括患者病情优化程度、治疗方案、相应护理方法、健康教育、饮食控制、生活行为指导、心理干预等方法。分析之前护理工作中存在的问题并提出优化方案。
1.2.2. 5 查房提问
查房结束离开病房后, 由护士长组织护士进行查房提问, 了解护士通过护理查房得到的启发和经验, 对不懂或不清楚的问题进行解答。答疑后针对中医特色护理方式由护士长做出总结。
1.3 护理质量判定标准
护理质量包括中药知识掌握、护理操作技能、分级护理评价、病危护理、辨证施护、病例处理能力6个方面展开。每项分值0~100分, 分数越高说明护理质量越优。采用匿名填写护理质量调查问卷的方式, 对研究前后患者对护理的认可与否进行调查, 分为认可和不认可。
1.4 统计方法
采用SPSS 19.0统计学软件对统计数据进行分析, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 护理质量评分 (表1)
表1显示, 各项护理评价项目在中医护理查房实施前后其得分均有明显提高, 差异均有统计学意义。其中的中药知识掌握和辨证施护分数相对于其他项目分值偏低, 认为原因可能在于这两项的掌握难度相对较大, 在2个月内难以达到较高水平。
2.2 患者对护理的认可性
中医护理查房制度实施前患者对护理的认可为63例 (63.0%) , 研究结束后患者对护理的认可性提高至87例 (87.0%) , 差异有高度统计学意义 (χ2=15.36, P<0.01) 。说明中医护理查房能够有效提升患者对中医护理好感程度, 从而提升对其认可性。
3 讨论
中医属我国传统医药治疗方法, 提倡通过药材达到调理身体, 根治疾病的效果, 因此在治疗方案上特色性显著。但中医护理的特色性较为欠缺, 患者无法从中医护理中感受到中医治疗的高效性[5]。护理查房作为中医护理的一部分, 能够在查房安排、知识灌输方面提升护理人员自身技能, 让患者感受到护理人员在中医治疗、护理方面的专业知识, 优化对中医护理的看法。在护理查房以及护理质量提升条件下, 患者在饮食、生活、情绪、相关知识掌握上均能够得到改善, 从而提升对中医护理认可程度, 让其更具特色性。
由于护理查房是以小组形式展开, 护理人员能够了解更多关于中医护理的知识, 在病情记录、护理操作等方面均能够得到上级护士的指导, 使护士自身的中医护理能力在潜移默化下得以提升, 工作积极性被有效激发, 且在基础操作 (如病历填写) 上更加认真仔细, 提升了护理文书的规范性。
研究中发现我院中医护理查房中的一些不足, 如对患者中医治疗过程中中药知识以及辨证施护两方面存在较大差距, 认为可能与查房工作展开时间短、对相关中医知识了解少有关。
总之, 中医护理查房使专科护理操作得到进一步强化, 特别是对中药贴敷、中药溻渍、化腐清创术等中医特色护理的推广及相关的护理操作技能、护理质量均有明显的优化作用, 中医护理特色性得到发挥。
参考文献
[1]刘晶, 韩丽青.实施标准化中医护理查房模式的效果分析[J].宁夏医学杂志, 2012, 34 (11) :1185.
[2]张荣臻, 钟璐, 王秀峰, 等.规范中医学专业学生查房能力培养模式的探索[J].教育教学论坛, 2013 (5) :230.
[3]吴荫梅, 邹菁, 蒋健, 等.中医专题教学查房在临床实习中的实践[J].上海中医药大学学报, 2009, 23 (5) :10.
[4]刘晓燕, 郭静, 董丽, 等.实行中医专科三级护理查房提升中医护理水平[J].新西部 (理论版) :中·下旬刊, 2013 (2-3) :32.
时间 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹
参加人员 ： 骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换 患者姓名 ： 谢国祥 性别 ：男 年龄 ：56岁 主要诊断 ： 多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的 ：掌握脊椎损伤病人的护理要点
二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施
三、查房内容 ：
主持人 ：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。
（一）病情汇报
梁素婷 ：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37°，R：16次/分钟，BP: 125/75毫米汞柱，PR;90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。
（二）床边查体
患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR;90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。
（三）讨论
主持人： 针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧.梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险 与活动障碍和长期卧床有关
措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力.赖宝娟: 清理呼吸道无效 与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关
措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。
刘 引 ： 潜在并发症;足下垂，压疮，坠积性肺炎等。
措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的发生。
主持人 ：大家都提得很好。那有没有哪位同学对行骨牵引术后的护理做补充呢？
高 亮 ：（1）凡新做牵引的病人，应班班交接。
（2）加强生活护理，协助病人满足正常的生理需要。
（3）保持有效牵引，交班时检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引脱落；牵引重量，不可随意增减和移去，牵引绳不可随意放松。抬高床头，牵引方向和肢体长轴应成直线，已达有效牵引。
（4）维持有效血液循环，密切观察患者末梢血液循环情况。(5)预防感染，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌辅料覆盖。每日用75%酒精消毒穿针处，以防感染。
主持人 : 刘引同学补充的很好，也让我们了解了更多关于牵引术后的护理知识。那下面我们来学习一下脊椎骨折的相关知识。哪位同学来谈谈脊椎骨折的病因和临床表现呢？
李双双 ：脊椎骨折的主要原因是暴力，多数由间接暴力引起，少数因直接暴力所致。高处坠落，战伤，爆炸伤，直接撞伤等都是引起脊柱骨折的原因。
赖宝娟： 脊椎骨折的临床表现有：症状有局部疼痛，腹胀，腹痛，肠蠕动减慢等，体征表现为局部压痛和肿胀，活动受限和脊柱畸形。
主持人 ：那么对于脊柱骨折的病人，我们该如何搬运呢？ 梁素婷 ：病人入院时，由平车搬移至床上，必须保持脊柱过伸位，以防骨折位置不当而刺伤脊髓发生截瘫。可采取“滚转法”或“搬运法”。“滚转法”：平车与床平行，告知病人翻向对侧一人托扶腰背部，动作一致进行。“搬运法”：两人同站于病人的一侧，一手托起病人的颈部，一手托扶腰部；另一人托臀部及两下肢，两人动作一致将病人移向床中央。、须卧硬板床，平卧时腰部垫一软枕，每4h翻身一次，仰、俯卧位，尽量不侧卧，不让病人坐起或站起。
主持人 :大家都说得很好，下面请我们的骆梅老师对我们此次查房做下总结。
骆梅老师 ：今天大家都很积极的参与这次查房活动，并且踊跃的发言。相信通过此次的查房，我们可以更加深刻的了解并掌握脊柱骨折的相关知识及护理重点，希望同学们继续努力。
中医科护理教学查房记录
科 室： 中医科 日 期： 2012-3-2 主 持 人： 张秀君
参加人员： 李福荷 王晓玲 王育娟 樊妮君 贾改红 张 媛
曹雪梅 览美玲 赵 琳 汪 霞 马晓燕 宋小芳
患者一般资料： 姓 名： 边正莲 性 别 ： 女
年 龄： 70岁 入院诊断:脑梗塞
简要病史：
突发言语不清，左侧肌体无力3天
患者于28日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，下肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。
于1日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。
入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。
于1日12：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于4号停止。生命体征稳定于4日改内护Ⅱ级。
健康感知——健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营 养——代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。
排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。4日神志转清。
主要护理诊断：1调节颅内压能力下降 2低效型呼吸型态
3营养失调：低于机体需要量 4身体移动障碍 张秀君提问：.调节颅内压能力下降时应给予的护理？ 宋小芳答：
1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2)安置舒适的体位，保持病房安静舒适。
3)根据医嘱给予脱水剂的使用。并观察药物的疗效和副作用。4)如果出现颅高压征象示及时通知医生，并做好各种准备工作。
5)有出现呕吐时及时将头转向一侧，注意保持呼吸道通畅。2．合倂肺部感染出现低效呼吸型态示的护理？ 马晓燕答：
1）保持病房空气清新，温度18-25度，湿度50-60%为宜。2）每两小时翻身拍背一次，口腔护理每天两次。3）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。4）遵医嘱给予庆大霉素，糜蛋白酶，地塞米松雾化吸入，祛痰治疗。
3．病人长期卧床出现便秘时的护理？ 宋小芳答：
1）鼓励病人多食粗纤维食物。2）定时鼻饲温开水。
3）指导开塞露塞肛，必要时遵医嘱使用缓泻剂。4)鼓励病人养成定时排便习惯。
4．脑血栓损伤神经可引起偏瘫，出现患躯体移动障碍，这种情况下我们该如何护理？ 马晓燕答：
1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。
2）向患者讲解功能锻炼和疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。
3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）医师恢复后鼓励进行主动运动。
补充一下：脑梗塞时神经病变膀胱括约肌麻痹出现排尿异常，应给予留置导尿。
张秀君护士长查房小结：
患者，史锁英，女，85岁，因”昏迷，脑干梗塞，大面积脑梗塞，3级高血压病(很高危组)，冠心病，完全性右束支传导阻滞，多发性腔梗”于2012/11/22 12：05入科，入室时神志中度昏迷，肢体无抽搐，Ｔ35.5℃ ,P53次／分 BP 200/90mmHg，鼾声呼吸，双瞳等大等圆，Ｄ0.4mm，对光反应(-)．颈项抵抗，四肢肌张力不高，时见不自主活动．无二便失禁．入室后予气管插管，机械通气，留置胃管，胃肠减压，保留导尿，并予醒脑，抑酸，营养脑神经，心肌，补充电解质，镇静，降压，化痰，利尿，雾化吸入，机械辅助排痰，留置深静脉管，膀胱冲洗，双下肢压力抗血栓泵治疗．现患者浅昏迷，自主呼吸存在，气管导管在位畅，持续机械通气，气道内吸出中等量黄白粘痰，双瞳等大等圆，直径0.3mm，对光反应(-).眼球固定．Ｔ37℃ ,P68次／分 BP 141/56mmHg，角膜反射睫毛反射存在，颈软，两肺呼吸音粗，四肢可见不自主活动，巴氏征(-).大便失禁，质稀烂，色黄褐，3～4次／日，保留导尿管在位畅． 护理问题：
1、清理呼吸道无效、潜在肺部感染：与意识障碍，分泌物过多、机械通气有关。目标：病人呼吸道通畅，听诊两肺呼吸音清晰。护理措施
保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次30~60分钟，并注意保暖。保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。
取半卧位，床头抬高40度。尤其是鼻鉰流质时，防止食物返流入气道。每2小时协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
遵医嘱给予床旁雾化吸入和机械辅助排痰，达到稀释痰液和振动利排痰的目的。按需吸痰，注意口鼻腔与气管导管内分开吸痰。遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
2、呼吸型态的改变：与机械通气有关：目标：病人呼吸道通畅，血气分析显示氧分压及二氧化碳分压正常。护理措施：
监测呼吸机参数，及时处理报警，以维持正常呼吸功能。按需吸痰，及时清理气道分泌，吸痰前给予拍背，以利排痰。
妥善固定气管导管，防止滑脱。翻身时避免牵拉。每班检查导管刻度并记录。保持呼吸机管道通畅，防止受压扭曲。适当约束患者，防止意外脱管。
出现人机对抗时，立即查找原因，及时解除。
3、生活自理缺陷：与昏迷有关。目标：病人卧床期间生活需要得到满足。护理措施： 将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
每日定时给病人做肢体功能锻炼，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。
每日两次双下肢压力抗血栓泵治疗，以促进下肢血液循环。
4、有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍，被动体位，营养失调，大便失禁有关。目标：住院期间未发生压疮。护理措施：
每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
大便挫失禁时，及时清洗肛周，并外涂扑粉，以保持局部干燥。注意合理喂食，加强营养，增强抵抗力。
5、潜在并发症--泌尿系感染：与长期卧床、机体抵抗力下降、留置导尿管有关 目标：住院期间无感染的症状和体征。护理措施
保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。
留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。每日予生理盐水及5%碳酸氢钠膀胱冲洗。
观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。
一、时间：2013年6月21日16时
二、地点：六楼会议室
三、主持人：李萨科护士长
四、参加人员：李萨（护理部科护士长）张季（护理部干事）各科护士长及1-2名护理骨干
五、查房内容：中风的护理 主讲人：内二科主管护师余微
李萨科护士长：今天是护理部组织护理查房，查房内容为：中风的护理，通过查房提高大家对中风认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解，现在请内二科主管护师余微介绍病人病情，护理诊断，护理措施等。
（一）概述
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众，脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。
脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。
1、非栓塞性脑梗塞的病因有：
（1）动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。
（2）动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。
（3）高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。（4）血液病红细胞增多症等易发生血栓。
（5）机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。
2、栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类：
（1）心源性一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。
（2）非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。
3、先兆症状
脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。
4、中医的认识及治疗
本病中医称中风，由于发病后一般意识清楚，因此多属中风中经络。关于中风的病因学说，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如《金匮要略》认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如刘河间力主“心火暴盛”；李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”；王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”，其中有外邪侵袭而引发者称为真中，无外邪侵袭而发病者称为类中。张景岳又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。中医辨证及证属 患者老年女性，年老体虚，脉络易侵，口齿不清，肢体不灵，舌质暗淡，舌苔薄，脉弦滑。属中风范畴，四诊合参辨证为肝肾阴虚之证。病位在左脑，病性属本虚标实。证属：肝阳上亢
（二）简要病史：
患者李莉，5床，女，71岁，因“右侧肢体乏力，颤抖伴小便失禁1+天”入院于2012年8月14日，1+天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，颤抖伴小便失禁。主要表现为右侧上下肢乏力，右上肢不自主颤抖，吞咽困难，小便失禁，头昏不适，无神志不清，无头痛呕吐，偶有咯痰流涕，遂来我院诊治。头颅CT示：双侧基底节区多发性脑梗塞改变。胸部CT示：肺气肿伴双肺感染征象，右肺中叶不张。
查体：患者神清神萎，面色少华，步态不稳，扶入病房，舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦滑；颈软，颈阻
（一），口角左歪，伸舌右偏，咽部略充血，桶状胸，双肺呼吸音稍粗，可闻及散在少许湿罗音。测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg;神经系统检查：右侧上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力不高，病理征（-），既往糖尿病史10+年。
（三）入院诊断：
中医诊断：中风病、中经络、风痰淤血、痹阻脉络
西医诊断：
1、双侧基底节区脑梗死、2型糖尿病、3、肺气肿伴双肺感染
4、继发性癫痫
（四）治疗方案：
1、西医治疗：A扩血管、营养脑细胞、B降糖 优泌林、C抗感染 头孢替唑
2、中医治疗：活血化瘀，化痰通络
（五）护理评估：
患者属城镇居民，家中经济条件较好，子女孝顺，家属渴望治愈患者的愿望非常强烈，患者对所患疾病的预后担忧，对护理工作要求高。但患者年龄大，病情重。
（六）主要护理诊断：
1、躯体移动障碍，自理缺陷—与脑血栓损伤神经引起偏瘫，肢体无力，颤抖有关
2、排尿异常—与小便失禁有关。
3、营养失调—与摄入困难有关。
4、皮肤受损的危险—与长期卧床有关。
5、低效性呼吸形态与肺通气/肺换气功能障碍有关。
6、坠床受伤的危险—与肢体乏力颤抖有关。
7、窒息的危险—与继发性癫痫和吞咽困难有关。
8、知识缺乏—与对疾病不了解有关。
9、潜在并发症脑疝、压疮、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、消化道出血等。
（七）护理目标：
1、病人躯体活动能力增强
2、排尿得到改善
3、病人保持良好的营养状态
4、无皮肤受损、褥疮、坠床及窒息的出现
5、恢复正常的呼吸形态
6、无相关并发症发生
7、对疾病有一定了解
（八）护理措施：
1、一般护理措施
（1）病室要清洁，安静，光线柔和，空气新鲜。良好的休养环境，病人精神愉快可促进新陈代谢，增强食欲及各器官的功能。
（2）供给足够的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高维生素饮食。对胃肠功能低下者注意少食多餐，提高每餐质量。必要时鼻饲饮食，做好口腔清洁的护理。
（3）定时加服饮料，热开水，少饮茶及咖啡，戒烟酒。
（4）该病人尿失禁，但病人及家属都不愿行导尿，故应注意会阴部的清洁卫生，协助勤换尿布，每次便后应用温水清洗干净，擦干并扑上爽身粉。（5）病人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理。减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生。
（6）注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤发生。
（7）保持呼吸道通畅。该病人意识清楚，翻身排背同时鼓励咳痰可配合雾化吸入，预防肺炎发生。（8）注意观察病人瘫痪肢体力量是否逐渐变小甚至完全不能活动，精神状态如何，如发现病人嗜睡、精神萎靡，要立即通知医生。
2、饮食护理
（1）患者的饮食要减少脂肪量和热量。多增加一些不饱和脂肪酸，但是在烹饪的时候可以适量的放点豆油、花生油以及玉米油等；
（2）还应该限制糖类和含糖量较高的一席食物，如：奶油蛋糕、糖果以及含糖饮料等，体内的糖会转化成脂肪，并在体内蓄积，仍然会增加体重、血糖、血脂及血液粘滞度，对脑血栓的恢复极为不利；
（3）还应该减少食用盐的食用，患者的饮食应以低盐为主，最好不要吃一些咸菜等食物；
（4）但是患者可以多吃西黑木耳、豆腐豆干。西红柿、大蒜、洋葱、芹菜等食物，这些食物都非常有利于患者的治疗；
（5）吞咽困难是由于主管吞咽的肌肉瘫痪引起。病人在吃饭，尤其是喝水时出现呛咳，甚至食物从口鼻处喷出。此时要注意不能勉强让病人进食水或药物。对轻型 病人可让其进食粘稠食物，如稠粥、软饭等。将蔬菜、肉末等副食煮烂切碎拌在饭里，避免过稀过干的食物，这样容易被吞下。口服药物如无禁忌，可研碎后拌在食 物里。
3、用药护理：
（1）优泌林IH时注意患者血糖的监测，观察患者有无低血糖出现，严格胰岛素注射要求。
（2）服药后观察患者病情的逆顺变化。（3）耳穴压豆 肝 脾 肾 内分泌（4）穴位注射 足三里 曲池
4、情志护理
患者语言不利，手足拘挛行动不方便，生活不能自理，情绪可能有悲观，担心不能恢复正常的功能，所以医护人员要耐心细致地做好病人的生活护理，态度和蔼，做好开导思想工作，使病人树立战胜疾病的信心。多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。
5、健康指导：从以下三方面做健康指导：
（1）情志护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其情志动态情绪，鼓励家属多探视；Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。
（2）饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。（3）休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位臵并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。
（九）效果评价
1、该患者及家属对疾病有一定认识，能讲述该疾病的预后及康复锻炼知识，2、患者饮食能基本掌握。
3、患者情志平和，乐观，积极配合治疗。
4、住院期间，患者皮肤完好无损，无压疮坠床发生。
5、患者无窒息无低血糖发生。
6、住院期间，血糖控制良好。
李萨科护士长：通过余微老师细致讲解，大家对中风的临床表现、护理诊断、护理措施、特别是中医护理有一定的了解，现请大家补充发言：
高莉（内二科护士长）正确拍背促进排痰：五指并拢，并形成一空心掌然后就从外向内，从下往上的拍。双手叩击法，效果不错，患者侧卧或者俯卧位，顺序与单手一样：由外向内，由下向上，双手交替叩背。如果患者痰液粘稠配合雾化吸入，效果更好。
张晓林（针灸科护士长）该病人使用了阿斯匹林，在用药期间我们应观察
1、病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；
2、注意观察是否有皮肤出血情况；
3、注重观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。
4、长期服用定期查肾功能；
5、年老体弱老年病，应尽量避免使用。
喻易（内二科主管护师）根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级： 0级：完全瘫痪，不能作任何自由运动。Ⅰ级：可见肌肉轻微收缩。Ⅱ级：肢体能在床上平行移动。Ⅲ级：肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。Ⅳ级：肢体能做对抗外界阻力的运动。Ⅴ级：肌力正常，运动自如。
韩乐（儿科护士长）对该患者要特别注意翻身的正确良姿势，防止压疮，预防患肢痉挛水肿。体位护理的注意事项：
1、床应放平，床头不得抬高。避免半卧位，以防止增加躯干屈曲伴下肢伸直。
2、手中不应放臵任何东西，使患者的手张开。患者休息时，不能让手处于抗重力体位。
3、不要在足底放臵任何坚硬的物体，以减不必要的伸肌模式的反射活动，避免肌张力高。
绪梅（内一科护士长）脑梗塞的家庭护理
1、当患者在急性发作时，可以让患者平卧，头高在30度左右，不管用什么方法要把患者及时的送往附近的医院，以免延误了患者的治疗时间，再上车后患者出现呕吐的现象，可以将头转向一边，以免呕吐的饿食物吸入肺部。
2、临床上脑梗塞患者都合并法有糖尿病或者是肥胖症，但是如果发生脑梗塞就会出现半身不遂的症状，因此，患者如果长时间卧床，就会出现褥疮或者是皮肤溃烂，因此，为了避免这种情况，患者要用温水定时的擦拭身体。患者如果出现大小便失禁的情况，还要及时的勤换尿布，然后再用温水洗干净，并擦上爽身粉。
3、患者如果出现吞噬困难的症状，应在医生的配合下给脑梗塞患者吃些米汤、牛奶以及蔬菜汁等半流质的食物。
4、脑梗塞的护理之家庭护理还包括，脑梗塞患者如果出现了异常情况，应及时的报告医务人员，以免病情严重给患者带来更多的痛苦。
李理（内二科护师）脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应该做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼：（1）急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位臵。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。（2）恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习等
孔丽琳（内二科护师）该患者神志清楚，中医属中经络；如有神志改变，中医则属中脏腑。
李华（内二科护师）家人和患者在康复锻炼时要注意以下几点：
1、康复治疗开始得越早越好。在住院期间就应该开始康复训练。病情刚一稳定，在康复医生的指导下，练习翻身、坐起、站立、走路，为以后的功能康复打下了很好的基础，避免了偏瘫病人肢体障碍的许多不良姿态。
2、帮助病人建立信心，早日投入康复训练。脑梗塞病人有个共同的特点，就是感情脆弱。发病初期常常因自己由一个正常人突然变成了残疾人而悲观失望。坚持锻炼，持之以恒是战胜疾病的关键。再好的医生，再好的条件都是战胜疾病的外部条件。要使疾病很快的康复还需要患者自己不懈努力。在医生指导下，抓住一切可以利用的机会锻炼会收到很好的效果。
3、避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各关节,肌肉,及各种不同功能。
4、可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进锻炼的有效办法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。
病程记录
病床号：
住院号：2013013076
2013.01.29 术前小结
患者张向前，男 25岁，汉族。主因以右侧腹股沟可还纳性包块10年余为主诉入院。
病例摘要：患者于10年前，无任何诱因出现右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手向上挤压包块可还纳入腹。患者咳嗽或体力劳动时肿块增大，未掉入阴囊。平卧位休息肿块可自行消退。患者未详细的治疗。几个月来上述症状反复，现囊肿大约6x3cm.休息后肿块可完全回纳，入院诊断：右侧腹股沟斜疝。
拟行手术：右侧腹股沟斜疝无张力修补术 术前准备：禁食备皮签订手术同意书，送手术室。
2013.01.29 术后记录
患者于今日在硬外麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术。取仰卧位，碘伏消毒，铺巾。取腹股沟韧带的中点上方一横指处至耻骨结节上缘做一平行腹股沟韧带的斜切口。切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜的注意避开髂腹下和髂腹股沟神经。在腹外斜肌腱膜内外侧叶的深面钝性分离，显露腹股沟韧带，联合腱和腹内斜肌下缘。将腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘拉向上方。．在腹外斜肌腱膜内外侧叶的深面钝性分离，显露腹股沟韧带，联合腱和腹内斜肌下缘。显露精索后，顺肌纤维切开提睾肌和精索内筋膜，显露精索血管和疝囊。切开疝囊，左手示指伸人疝囊内挺起囊壁，右手示指包以纱布剥离疝囊，向上至疝囊颈部．露出腹膜外脂肪为止；行高位结扎，精索后腹横肌，把补片置于腹膜与腹横肌间隙。查无活动出血逐层缝合皮下组织和皮肤。术中患者无不适。术后给与对症支持治疗。
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MR-3 姓名：张向前 科别：外 II 护理
病程记录
病床号：
住院号：2013013076
2013.01.30 8:30 许玉冰副主任医师查房记录
患者术后第一天，神志清，精神好，主诉刀口处疼痛，未予以特殊处理。查体示：心肺听诊无异常。腹部刀口敷料干燥无渗出，无污染，阴囊无肿胀，予以换药一次。许玉冰副主任医师查房时指出：予以流质饮食，患者术后治疗上抗生素应用，活血，消肿对症治疗，有关指示已遵医嘱执行。2013.01.31 08:35 患者术后第二天，神志清，精神好，饮食睡眠可，主诉咳嗽时刀口处疼痛，已对症处理，体温正常，余未诉不适。查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部刀口敷料干燥无渗出，红肿及压痛，治疗上抗生素应用，对症及输液治疗，详细见医嘱。
2013.02.01 08:35 患者术后第三天，一般情况可，神志清，精神好，饮食睡眠可未诉不适，查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊无异常，腹部刀口敷料干燥无渗出，药物治疗同前，待观！2013.02.05 08：00 今日患者，一般情况可，饮食睡眠可，二便正常，未诉不适，查看切口愈合良好，予以拆线，治愈出院。
参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师 讨论内容：
xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。患者因经济原因未继续检查及治疗。3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；触诊全腹软，未触及包块。肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛；耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。专科检查：肛门外观未见明显异常。直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。辅助检查：（2015年7月1日 本院）肠镜：升结肠可见0.8cm带蒂息肉，直肠距肛门8cm可见5cm肿物，表面附着污秽苔，质硬，触之易出血，占肠腔三分之一圈，内镜勉强通过，余所见乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝区、回盲部粘膜光滑，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理清晰，未见糜烂、溃疡、肿物。检查结论：直肠肿物性质待定（直肠癌？）、升结肠息肉。入院查血常规：WBC 10.82×10^9/L，NEUT% 0.865，NEUT 9.36×10^9/L，RBC 3.95×10^12/L，HGB 119g/L，PLT 439×10^9/L；凝血五项：FIB 4.45g/L，DD 1.53 ug/ml；肝功能及电解质：GLU 8.87mmol/L，Cys-c 1.44mg/L，CCR 47.28ml/min，hs-CRP 15.68mg/L，TP 58.7g/L，ALB 33.4g/L，MAO 24.00U/L；肿瘤五项：CEA 65.30 ng/ml。肠镜检查结果提示进镜至肛门25cm结肠视界不清退镜。距肛门8-12cm直肠见环周增殖性肿物堵塞肠腔，内镜尚能通过，肿物表面糜烂，电子染色放大腺管开口紊乱、局部消失，已取活检行病理检查，病理诊断为：（直肠肿物）腺癌伴坏死。现特请各位医生讨论其下一步治疗方案。
xxx主治医师：患者行肠镜检查发现距肛门8-12cm见直肠肠腔内一外生型肿物，病理检查诊断为直肠癌，诊断明确。患者目前一般情况尚可，有手术指征，无明显手术禁忌症，可行手术治疗。患者肿瘤距肛门5cm以上，理论上可行保留肛门的直肠癌根治术，做好相关术前准备。
xx副主任医师：综合患者病史、体检及辅助检查，患者诊断直肠癌明确，因患者肿瘤生长时间较久，且行CT检查发现盆腔多发淋巴结肿大，难以排除肿瘤浸润周围组织器官及发生远处转移可能。手术方式可选择剖腹探查并行直肠癌根治术，术中可能存在联合脏器切除可能性。
xxx副主任医师：同意以上两位医生意见。从患者CT结果来看，肿瘤几乎占据全腹肠腔，肠壁增厚，与周围组织间隙欠清晰，不能排除肿瘤浸润周围组织器官以至难以切除，只得已行单纯结肠造瘘可能。若术中发现肿瘤至肠腔内梗阻，肠道水肿、清洁度差情况，一期吻合至发生吻合口漏风险性高，则亦存在一期肿瘤切除，再考虑二期造瘘口还纳、肠吻合可能性。将患者病情及以上手术可能方式及手术相关并发症告知患者及其家属，若患者及其家属同意则可行经腹直肠癌根治术。做好相关术前准备。
总结：患者诊断直肠癌明确，有手术指征，无明显手术禁忌症，存在行剖腹探查、直肠癌根治术指征。术中可能肿瘤浸润周围组织器官以致联合多脏器切除可能。亦存在肿瘤广泛浸润及转移，只得单纯性结肠造瘘可能性。做好相关术前准备。
记录者签名：xxx住院医师
主任、副主任医师：xxx
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．1.4
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、师艳花
性别
女
年龄
住院号
527738 王女娃
急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝
腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天
存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生 命的可能；
2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案； 3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦
虑情绪以配合治疗；
4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观察病情变化。
主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻
未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严 重心律失常、心肺功能不全，为ERCP的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。相应的护理重点：1.疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医 嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；
2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；
3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患
者及家属理解并配合治疗工作；
4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。
总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情，就目前诊断结果，在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。患者 高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间
密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．2.8
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、王小艳、宋晓娟
性别
女
年龄
住院号
531123 刘金梅
胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎
间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐1天
存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备；
2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP术解
除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激；
3.患者可能住院花费较高，但经济条件困难，应及时与家属沟
通，告知情况，防止医疗纠纷的发生、；
主任建议：患者诊断明确，中性粒细胞比值较高，应用抗生素治疗，听肠
鸣音弱，给予大承气汤灌肠促进肠蠕动，由于患者适宜行ERCP术，确定 明日行ERCP进行鼻胆管引流以降低胆管压力。
相应的护理重点：1.疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医 嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；
2.密切监测患者病情变化，积极做好术前准备；
3.多与患者家属沟通，解释说明手术的情况及费用问题，让其做好心 理准备，以便更好地配合治疗；
4.补充体液，及时建立静脉通路，输液兼顾治疗，纠正体液平衡，补 充营养等。
总结：患者诊断明确，病情较重，应严密观察病情变化并及时上报上级医 师，向患者家属交待病情取得同意后，及时做好术前准备，及早行ERCP 进行鼻胆管引流以降低胆管压力。由于患者又是胆源性胰腺炎病人，针对 患者的具体情况做出相应的治疗及护理，给予补液、大承气汤灌肠以促进 肠功能恢复等对症治疗。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．3.7
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、杨婉卿、余燕
性别
女
年龄
住院号
528371 李云英 胆管癌
食欲欠佳、进食后呕吐十日余
存在问题：1.患者严重电解质紊乱，应及时纠正；
2.患者病情复杂伴有急性左心衰竭，应给予利尿、扩血管治疗； 3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知病情，让患者家属多
了解疾病的相关情况，以便更好地配合治疗；
4．由于患者的病情较复杂，应进一步讨论病情及时调整治疗 方案。
主任建议：患者入院一般情况差，肝酶、胆酶、胆红素极高，严重电解质
紊乱。并且患者有心力衰竭突发端坐呼吸、心慌、双肺闻及大量湿罗音，积极请心内科会诊，及时调整调整治疗方案。
相应的护理重点：1.及时纠正水电解质紊乱，遵医嘱给予补钾、补钠等对 症治疗，密切观测患者的病情变化，及时上报上级医师；
2.急性左心衰发作时及时给予患者吸氧及药物治疗；
3．生活护理：协助患者勤换衣物，保持床单位的整洁干燥，定期为 患者翻身、更换体位，防止压疮发生；
4.多次巡回病房，及时向家属告知病情，让其理解并配合治疗。
总结：患者为高龄胆管癌，严重电解质紊乱，急性左心衰竭，应密切观测 患者的病情变化，于昨日上午9点患者出现端坐呼吸、心慌、双肺闻及大 量湿啰音，积极请心内科、呼吸科会诊，及时行扩容、利尿等处理，之后 病情得到控制，应向家属及时告知病情，加强陪护，继续做好紧急情况抢 救措施。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．4.11
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、马小红、廖晶苍
性别
女
年龄
住院号
5322856 聂秀英
下消化道出血、结肠息肉
间断黑便3天
存在问题：1.患者为老年患者，应做好防压疮、防坠的安全护理；
2.患者病情复杂，需进一步研究讨论调整治疗方案；
3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，以配合
治疗；
4.密切观测患者病情，做好紧急抢救的准备。
主任建议：患者诊断明确，一般情况尚可，应进一步讨论病情及时调整治
疗方案，及时复查患者的各项指标以便指导用药，提高治疗及护理质量使
患者及家属得到满意，促进病情尽快好转。
相应的护理重点：1.观察患者的生命体征及神志，末梢循环，尿量及便血 的色、量、性质；
2.若患者出现头晕、心悸、出冷汗等休克表现时，及时报告上级医师，并做记录；加强陪护，防止意外发生；
3.由于患者便血次数频繁，每次便后应及时做好处理，保持臀部清洁、干燥，防止皮肤完整性受损。
4.心理护理：耐心细致的做好解释、安慰工作，消除紧张、恐惧情绪，让患者及家属更深刻了解病情相关知识及注意事项，以便更好地配合工 作。
总结：患者为下消化道出血、结肠息肉，病情较重，但患者及家属对病情 有一定的了解，应多与其交流让患者及家属更好地了解治疗及护理，能更 好的配合治疗及护理工作，由于患者年龄较大，应告知家属加强陪护，有 任何不适及时报告护士及医生，从而及时预防危险的发生。我们也应进一 步研究患者的病情，及时调整治疗方案，同时提高医疗及护理质量，让患 者及家属真正满意我们的工作。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．5．9
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、刘盼、朱鹤鸣
性别
男
年龄
住院号
535621 秦兰生
肝硬化失代偿期：肝性脑病、腹水、低蛋白血症伴肝衰竭
腹泻40余天，伴全身皮肤巩膜黄染1月余
存在问题：1.患者病情较重，精神差、饮食效果不佳，仍需进一步改善；
2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案； 3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，让患者
及家属更好地了解疾病相关知识，以便更好的配合治疗及护理工作；
4.密切观察病人病情，注意有无不适，加强陪护，及时做好紧 急情况抢救措施。
主任建议：患者为肝硬化失代偿期，目前患者病情尚平稳，但存在病情恶
化的危险，应密切观察患者病情变化，及时做好应急抢救工作，并向患者 家属告知病情，做好心理准备，积极配合治疗和护理。我们也应对患者病 情进一步研究讨论及时调整治疗方案。
相应的护理重点：1.观察患者的生命体征及神志，末梢循环，尿量等情况，监测患者的腹围、体重等；
2.休息：患者为肝硬化失代偿期，应绝对卧床休息；
3.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化、无渣饮食，同时应忌酒、忌烟，避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物；
4.病室应及时消毒，协助患者勤换衣物、保持床单位整洁、干燥；
5.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关疾病知识，减少探视 及闲杂人员的走动。
总结：患者为肝硬化失代偿期：肝性脑病、腹水、低蛋白血症伴肝衰竭，目前患者病情尚平稳，但存在病情恶化的危险，应密切观测病情变化，及 时做好紧急情况的的抢救工作。针对病情的具体情况，及时调整治疗方案，及时复查各项指标以便指导用药，同时应及时向家属告知病情，让患者家 属了解病情，以便更好地配合治疗及护理工作。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．6.6
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、李丹、张文钰
性别
男
年龄
住院号
538221 刘斌
多浆膜腔积液
腹胀8月余，加重伴巩膜黄染1月余
存在问题：1.患者存在肺部感染，使得有效通气量不足；
2.患者病情复杂，需进一步研究讨论调整治疗方案； 3.患者家属对疾病了解不够，应及时向其介绍疾病相关知识
4.患者双下肢凹陷性水肿，有皮肤完整性受损的危险。
主任建议：患者诊断明确，病情复杂危重，应密切观察患者病情变化，患
者一般情况较差，肝功能也较差，患者虽然暂时病情尚平稳，但存在恶化 的危险，所以应及时做好紧急情况的抢救措施，同时及时向患者家属告知 病情，做好心理准备，我们也将进一步研究讨论患者的病情，及时调整治 疗方案。
相应的护理重点：1.严密观察患者的病情变化，密切监测患者的生命体征、体重、腹围的变化；
2.心理护理：指导患者放松心情、分散注意力，多向患者及家属讲解 疾病的相关知识，让其了解病情，从而减轻焦虑、紧张情绪；
3.基础护理：保持床单元整洁、协助患者勤换衣物、定期翻身，防止
皮肤完整性受损；
4.饮食护理：给予清淡易消化、高热量、高蛋白、高维生素、低盐饮 食，嘱患者遵循饮食原则，合理有效的配合治疗；
5.多巡回病房，向患者及家属讲解疾病相关知识，多与患者交流沟通，及时解决病人的相关问题。
总结：患者为多浆膜腔积液病人，由于患者有药物性肝损伤，病情较重，我们将进一步对患者的病情研究讨论，及时调整治疗方案。在治疗期间，严密观察病人的病情变化，及时做好紧急情况的抢救，多想患者及家属解 释并告知病情，让其更好地了解病情，从而积极配合治疗及护理工作。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．7.4
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、韩雪、郭蕊娇
性别
男
年龄
住院号
515160
杨进如
急性上消化道出血
突发中上腹不适伴呕血、黑便4天。
存在问题：1.患者病情较重，精神差，重度贫血貌，双下肢轻度水肿；
2.患者及家属对疾病了解欠佳；
3.患者病情复杂，需进一步研究讨论治疗方案；
4.患者病情较重，应密切监测患者病情，谨防再次出血。主任建议：患者上消化道出血诊断明确，目前病情较重，密切监测患者病 情变化，谨防再次出血，现继续抑酸治疗，动态观察血红蛋白变化，必要 时行腹部CT等检查协助诊治，密切监测生命体征变化，监测血糖变化，谨防低血糖发生。针对患者情况做好饮食护理。
相应的护理重点：1.休息与体位：患者大量呕血应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血，当 呕血时嘱患者头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。
2.治疗护理：迅速建立有效静脉通道，及时准确地补充血容量，给 予止血类药物。
3.严密观察病情变化：密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤颜 色及肢端温度变化，观察呕血与黑便的次数性状及量，注意观察尿量，准
确记录出入量。
4.饮食护理：患者为急性大出血病人应禁食水，止血后应给予病人营 养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，避免过饥、过饱、过 冷、粗糙刺激性食物。
5.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关知识，减少探视及闲 杂人员走动。
6.心理护理：消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。出血时要关 心安慰病人，消除紧张心理，使病人保持安静，进行心理劝导，以增强战 胜疾病的自我信心。病人病情稳定后，用鼓励法鼓励其重新战胜疾病的信 心和勇气，以配合进一步治疗。
总结：患者诊断为急性上消化道出血，对于上消化道出血的病人来说，突 然大量呕血、黑便必然加剧其生理、心理等反应，加重病情，影响治疗。在药物治疗的同时给予心理治疗与心理护理，可以调整病人的心理状态，使其主动配合治疗，因此，要把心理护理贯穿于病人的整个治疗过程。同 时经过全科对该患者病情的讨论分析，我们将制定更加详尽有效的治疗方 案，为患者提供更好的治疗与护理，让患者及家属得到满意。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．8.8
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、移康玉、裴江艳
性别
男
年龄
住院号
522424 魏其科
肝硬化、食道静脉曲张破裂出血 呕血、解暗红色血便一天
存在问题：1.患者病情较重，精神差，饮食效果不佳，仍需进一步改善
2.患者及家属对疾病不够了解，应多与其沟通减轻焦虑情绪 3.患者病情复杂，需进一步研究讨论治疗方案；
4.患者病情较重，应密切监测病情，防止感染和休克的发生 主任建议：患者老年男性，肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血 诊断明确，目前患者病情尚平稳，但存在再次出血的风险，病情随时可能 加重，积极稳定患者一般情况，积极止血，病情平稳后，可考虑行内镜检 查，明确出血部位，积极与家属沟通告知病情，需做好再次出血、危及生 命等紧急情况发生时的输血准备，紧急内镜下治疗准备，严密观察患者病 情变化。
相应的护理重点：1.休息与体位：患者已确诊为肝硬化失代偿期应绝对卧 床休息。
2.基础护理：病室应及时消毒，协助患者勤换衣物，保持床单位的整 洁干燥，保持病室空气流通。
3.严密观察病情变化：密切观察生命体征的变化、尿量等情况，并注
意观察皮肤颜色及肢端温度变化，观察腹围、体重，注意再有无呕血及黑 便。
4.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌 酒，避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物。
5.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关知识，减少探视及闲 杂人员走动。
6.心理护理：消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。出血时要关 心安慰病人，消除紧张心理，使病人保持安静，进行心理劝导，以增强战 胜疾病的自我信心。病人病情稳定后，用鼓励法鼓励其重新战胜疾病的信 心和勇气，以配合进一步治疗。
总结：患者诊断为肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血，病情危重，有感 染及休克的危险，在治疗过程中仍有出血的危险，突然大量呕血、黑便必 然加剧其生理、心理等反应，加重病情，影响治疗。在药物治疗的同时给 予心理治疗与心理护理，可以调整病人的心理状态，使其主动配合治疗，因此，要把心理护理贯穿于病人的整个治疗过程。同时经过全科对该患者 病情的讨论分析，我们将制定更加详尽有效的治疗方案，为患者提供更好 的治疗与护理，让患者及家属得到满意。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．9.5
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、王小艳
性别
男
年龄
住院号
527828 胡贵春
梗阻性黄疸
腹痛一周，伴皮肤巩膜黄染6天
存在问题：1.患者诊断明确，但复查各项指标明显升高，不排除急性肾衰 的可能，应再次请肾内科会诊，看是否有血透的指征；
2.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，以配
合治疗；
3.患者病情复杂，需进一步研究讨论并请肾内科、心内科医师
会诊制定治疗方案；
4.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好手术准备。主任建议：患者目前主要面临两大问题：胆道问题和肾脏问题。据肾衰分 期分别进行处理，若病情控制差，应急请肾内科会诊；综合评价一般情况 若可耐受内镜下治疗，可积极行ERCP术。在治疗及护理过程中，应密切 观察患者病情的变化，做好紧急情况的抢救准备。
相应的护理重点：1.疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和 解痉药，观察并记录治疗效果；
2.皮肤的护理：协助患者每2h翻身拍背一次，协助患者勤换衣物，嘱患者勿进行皮肤抓挠，以防破损引起感染；
3．严密观察病情变化：密切监测患者的生命体征，记录患者的 尿量，颜色等，定期检查患者的皮肤，防止皮肤完整性受损。
4.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关知识，减少探视及闲 杂人员走动。
5.心理护理：消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。多关心患者，鼓励其诉说心理感受，讲解疾病相关知识，使其建立战胜疾病的信心。总结：结合患者目前检查及既往病史，胆道梗阻原因不明，胆道的继发感
染可能增加，或诱发肾衰竭，在积极抗炎、对症治疗基础上，向患者家属 告知病情，如同意行ERCP术，积极备术。患者血压控制不理想，必要时 可再次请心内科会诊指导用药，严密观察病情变化，必要时可转科治疗。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．10.10
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、师艳花、李丹
男
年龄
住院号
535325 苗车孝次力 性别 溃疡性结肠炎
间断大便稀溏3年余得发加重5月余
存在问题：1.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，以配 合治疗；
2.患者病情复杂，需进一步研究讨论制定治疗方案；
3.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好手术准备。主任建议：治疗溃疡性结肠炎首先应控制炎症中的腹泻，提高营养状态。如果结肠炎腹泻及出血都很厉害，建议静脉使用甲基强的松龙或氢化可的 松补液。当病情稳定，腹泻仍是一个问题时，患者可能需要使用一种止泻 药，如盐酸洛咙丁胺及可待因化合物。因为腹泻会引起脱水，需要补充丢 失的水分。由于患者病情较重，可能需要手术切除直肠。当结肠炎的即时 症状得以控制后，建议患者食用高纤维素不含乳糖的食物，并鼓励要经 常运动，戒烟戒酒。
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