护理记录书写中的缺陷分析及对策
护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，反映了对住院患者从人院到出院实施整体护理的全过程，其重要性在当今医疗环境下越来越突显。但由于受传统书写模式的束缚，护理记录仍存在不少问题。我们对2011年1月至2011年8月期间1080份住院患者的护理记录进行缺陷分析，提出改进措施，进一步规范了护理记录，提高了书写质量。
作者：路琰琰
关键词 危重病人 护理记录 缺陷分析与对策
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.21.240
资料与方法
2009年1～12月在我院住院因病情变化告病危进行观察和治疗的病人的护理记录56份,对这些护理记录各项进行检查分析。
作者：丘英琼 徐俏婷
【关键词】护理记录书写;护理质量
我院从2010年开始采用电子护理记录单，并要求认真执行国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为此，我院护理文书质控组，每月对各科室护理记录单进行抽查，先将存在问题报告如下。
1 一般情况
近年来，医患双方的矛盾日益突出。具统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理文书做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》【10】明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗纠纷中会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。我院成立护理文书质控组，每月对各科室在院患者一般护理记录单及危重症护理记录单进行抽查，要求每科室检查病历数不得少于10份，死亡患者护理记录单必查。
2 主要缺陷及分析
2.1 书写不够规范 在我院，护理记录单大部分由责任护士书写，由于责任护士分管病人过多，治疗及护理任务重，年轻同志较多，存在临床经验不足，基本功不扎实，对《病历书写基本规范》学习不够，需要上级护士指导，但是上级护士对护理病历书写的重要性认识不到位，指导不给力，检查不细，审修不认真或只审不修。
2.2用词不严谨 护理记录单内容不能客观、动态、延续反映病情，如描述药效时“尚可”;夜班护理记录单出现“夜间睡眠可，无不适主诉”;对患者的进食情况描述 “进食可”等等一些模糊不清的词语，无具体的量值体现：比如描述止痛药的疗效应具体到发挥作用几小时;夜间睡眠8小时;进食流食300ml等等。
2.3 采集病史失真 病人從入院到采集病史，书写护理记录单有一个时间段。对急诊、危重、抢救病人在书写记录时应注明具体时间至“时、分”，否则不能说明及时记录。在护理记录单中，时间记载应准确无误，无论是抢救病人还是一般患者的病历，时间要准确反映病情变化，这是护理记录单书写的基本要求。
2.4 未能准确反映现病史 我院规定患者首次入院护理记录单中，必须将评估患者的一些数值如实记录。比如(坠床/跌倒值、压疮、脱管)数值等。尤其是高危患者更是要如实记录。现存在评估表与护理记录单中数值不一致;少数再次入院患者没有本次入院的数值体现，存在复制以往护理记录单的现象。
2.5 首次护理记录复制现象较明显 复制入院记录的内容。护理记录单中不能如实反映病情变化和治疗护理效果，如一份护理记录连续7天出现“患者生命体征平稳，神志不清，饮食一般”，具体生命体征无数值体现，神志不清到什么程度，具体进食情况都描述不清。甚至出现“治疗护理同前”的字句，不能及时反映当前治疗及护理措施落实情况。
2.6 辅助检查无记录 一般是根据需要的辅助检查项目不同，护理内容也应具体。比如做MRI检查时，在护理记录单中记录 “今日在护士陪同下行胸部MRI检查，过程顺利，已安返病房。”对此次检查患者需要知晓及注意内容都未能体现。检查结果也没有记录，相对的护理计划也没有及时更改。
2.7 出院指导千篇一律无专科特色 不同疾病应有针对性进行健康指导，普遍存在“出院指导已做”或是所有疾病建立出院指导模板，缺乏针对不同患者不同病情应落实积极有效的健康指导。
2.8 过分依赖模板病历 部分护士不能根据患者病情、体征，认真书写护理记录单，而是同种病种病历内容简单复制，每字每句甚至标点符号如出一辙，使护理病历失去真实性。
3 对策建议
护理记录单书写，缺陷难以杜绝，但是只要加强学习，以科学严谨的态度，客观真实、准确及时地书写，就一定能确保护理记录单书写规范化，书写出对患者、对医院、对自己负责的高质量护理记录单。我们体会：一是提高质量意识，强化职责观念。要使每一位护士认识到，书写的护理记录单如因违反规范要求而造成的缺陷可能会影响医疗护理质量，可能成为医疗纠纷隐患。二是重视护理记录单书写，提高护理质量是医院护理工作者的共同目标。护理记录单书写缺陷是影响护理质量的重要因素。因此，提高护理业务素质，减少护理记录单书写缺陷不仅是护士的职责，也是医院护理管理者的职责，只有齐抓共管，才能保证护理记录单质量，也才能提高护理质量。三是严格按照《病历书写基本规范》书写护理记录单，写好护理记录单不单纯是为履行手续，更重要的是理清如何能正确评估和护理疾病的思路。客观、真实、准确、及时、完整的记录是关键，失实的记录是造成缺陷的根源。四是检查评比。建立护理文书质控组，对全院护理记录单(包括在院、出院及死亡的)进行抽查，对终末病历进行审查。对发现的问题进行分析、讨论及讲评，使护士深刻认识到护理记录单的重要性以及与法律的关系，增加责任感。
作者：顾明丽
时间：2015-5-5
地点：六楼会议室
主持：曹广菊 参加人员：
本月出现护理缺陷26项，护理不良事件6例。组织护长会议对护理不良事件及护理缺陷进行全院通报，以示警戒。 存在问题：
护理不良事件一：
外二科
患者床号：041 ;姓名：李永娣;性别：女;年龄：64岁;诊断：右侧坐骨囊肿 事件发生时间：2015.4.2 事件发生经过：2015.4.2 09:40患者在照神灯过程自行将棉被覆盖在神灯上导致棉被烤焦冒烟，患者无烫伤，当班护士及时发现立即撤离神灯，更换被服，并停用神灯治疗。
护理不良事件二：内儿科
患者床号：80床;姓名：邓文权;性别：男;年龄：78岁;诊断：呼吸衰竭 事件发生时间：2015.4.8 事件发生经过：患者于13:45自行下床，在床前不慎跌倒，立即报告医生，对病人进行全面检查，行DR检查结果显示“右股骨粗隆骨折”，
请骨科医生会诊后转骨科治疗。病人无投诉。
护理不良事件三：骨一科
患者床号：042床;姓名：吴美妹;性别：女;年龄：91岁;诊断：左股骨转子间骨折 事件发生时间：2015-4-10 事件发生经过：患者自行拔除尿管，护士查房发现后，再次重置尿管，病人及家属无投诉。
护理不良事件四：骨一科
患者床号：042床;姓名：吴美妹;性别：女;年龄：91岁;诊断：左股骨转子间骨折 事件发生时间：2015-4-12 事件发生经过：2015-4-12约9点为患者做红外线治疗时导致轻微烫伤，即给予外涂烫伤膏，病人及家属无投诉。
护理不良事件五：脑病科
患者床号：025床 ;姓名：潘段 ;性别：女;年龄：80岁;诊断：中风病 事件发生时间：2015-4-26
事件发生经过：患者无家属陪护，于13：00自行下床，在病区走廊行走时不慎摔倒，路人见状立即扶起病人并大声呼叫值班人员，值班医生协助扶到病床并予体查，DR显示：耻骨裂纹骨折，请骨科医生会诊，嘱患者卧床体息一个月，患者及家属表示理解，无投诉。 分析原因：
护理不良事件一：
1、病人年老体弱，无留陪人，
2、病人无使用协助步行的工具。
3、护士观察不到位。
护理不良事件二：
1、患者安全意识差，护士宣教不到位。
2、患者及家属对安全知识宣教不重视。
护理不良事件三：患者有老年认知障碍，躁动不合作，没使用有效约束，属计划外拔管。
护理不良事件四：
1、患者年老，意识不完全清醒，对热不敏感，
2、护士工作量大，巡视病房较少，未能及时发现。
护理不良事件五：患者下地活动，陪人外出，无家属陪同。 整改措施： 护理不良事件一：
1、组织全科室业务学习，通报本次不良事件，每人分析患者跌倒原因及提出防范措施。
2、丰富陪护告知的内容，如在走廊帖一些防跌倒的宣教内容，计划科室印刷防跌倒的宣传单，有防跌倒的措施与图文，以提高患者及家属的依从性。
3、加强年老体弱病人的生活护理。
护理不良事件二：
1、再次为患者及家属宣教安全知识，以取得配合，护士加强巡视病房，与患者、家属及管床医生做好沟通，为患者营造一个安全的环境。
护理不良事件三：
1、护士需加强管道护理，做好患者家属对管道的认识及配合护理，
2、多巡视病房，做好基础护理。
3、对不配合留置尿管的患者要选用合适的约束带进行有效约束。
护理不良事件四：
1、因年老病人对热不敏感，对年老病人在进行照射红外线或其他热疗时要了解病人对热的敏感程度，随时询问病人的
感受，注意灯距不能太近，不能完全按病人说不够热而缩短灯距，对意识不完全清醒的病人进行热疗时需专人陪护。
2、增加护理人员，多巡视病房。
护理不良事件五：
1、签署陪护告知书，必须强调陪人24小时陪同。
2、陪人确有事需要外出时，必须告知值班医生或护士，加强巡视病房，协助患者生活所需。
英德市中医院护理部
2015.5.7
输液治疗是护士最常执行的操作，也是病人衡量护理技术操作水平的重要依据，直接影响病人的安全和病人满意度。
输液治疗中常见的护理缺陷
1 .执行医嘱失误 执行医嘱不认真，致药名、剂量错误，或执行口头医嘱失误
2 . 配液环节失误 不了解配伍禁忌，致药液混浊，造成浪费。
3、
3. 沟通不到位 未认真履行告知义务不充分讲解用药目的、可能出现的不良反应、应该如何寻求帮助等。如对使用抗生素的病人，只简单告知病人有心慌、发痒等不适要告诉医务人员，结果病人身体出现皮疹3天才被医务人员发现，因未及时停药，致皮疹增多，增加了病人的痛苦和经济负担。
4.服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引发护患纠纷。 不遵守操作规范
(1)虽然预见自己的行为会发生不良后果，但轻信能够避免。如轻信病人自诉青霉素为继用，未做皮试即对熟人输注青霉素而发生过敏反应。
(2)未认真执行查对制度，凭印象为病人输液，导致输错液体。 (3)不按规范调节滴速。不了解药物性质，不认真阅读药品说明书，慢滴甘露醇、快滴氨茶碱，或不能根据病情变化调节滴速，如消化道出血病人解血便后血压下降不知道加快输液速度。
5.管理因素 护理核心制度落实不到位，加药前未认真执行双人核对， 导致错加药，造成药物浪费。护士因经验不足呼唤患者姓名时对雷同或相近谐音的名字未引起警觉导致换液体时换错药。 6.巡视不勤 致回血堵塞、渗漏不能及时发现。
感染控制不严 操作前后不洗手，用干棉签反复擦拭多余消毒液，深静脉置管局部换药不规范。
7. 发生不良事件时处理失误 局部外渗未按药物性质给予冰敷、封闭等处理。发生输液反应未与病人一起完整封存证物。
如何防范输液治疗护理缺陷
1 .制定静脉输液治疗标准作业规范，严格培训 参照《基础护理技术操作规程》制定静脉输液治疗标准作业规范，从评估、执行、观察、沟通等环节规范要求，并严格培训，督促检查，使全院护士输液治疗形成统一的规范模式。
2.在经常执行操作的地方给予警示 如在治疗室张贴药物配伍禁忌、三查八对等内容。
3. 加强职业素质教育和专业知识学习 护理工作的主要对象是病人，面对人的健康与生命，特别要求护士有高度的责任感、认真细致的工作作风、严谨求实的科学态度、精益求精的技术追求。在输液治疗中，熟悉病人情况，掌握药物知识。护士的职责要求护士成为病人的监护者，熟悉所使用的药物，执行了错误医嘱要为自己的行为后果负责。
讨论
1 .护理管理者在防范输液治疗缺陷中起主导作用 护理管理者要制定相应的制度、规范，并负责组织培训，进行督促检查，及时发现潜在风险，及时采取有效措施保护病人，防止护患纠纷。26例缺陷大多数未对病人造成不良后果，2例投诉由病房护士长妥善处理，1例投诉由医院协调解决。
2. 低年资护士容易发生护理缺陷，对这一群体应给予更多关注 我院2年以下护士均为聘用护士，周转快，规范培训期短，敬业精神较差，个别护士犯两次以上同样的错误。可能与聘用护士待遇低、缺乏个人发展动力有关，笔者采取按学历、职称确定基本工资、按工作
业绩确定奖金系数的方法解决薪酬问题，采取送出进修培训、评选考核优秀等方式鼓励实现个人价值，对提高聘用护士积极性起到了一定的作用。随着聘用护士的增多，建立良好的用人机制，对保证护理队伍的整体素质非常重要。
**县妇幼保健院护理部 2009年12月25日
输液治疗是护士最常执行的操作，也是病人衡量护理技术操作水平的重要依据，直接影响病人的安全和病人满意度。
输液治疗中常见的护理缺陷
1 .执行医嘱失误 执行医嘱不认真，致药名、剂量错误，或执行口头医嘱失误
2 . 配液环节失误 不了解配伍禁忌，致药液混浊，造成浪费。
3、
3. 沟通不到位 未认真履行告知义务不充分讲解用药目的、可能出现的不良反应、应该如何寻求帮助等。如对使用抗生素的病人，只简单告知病人有心慌、发痒等不适要告诉医务人员，结果病人身体出现皮疹3天才被医务人员发现，因未及时停药，致皮疹增多，增加了病人的痛苦和经济负担。
4.服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引发护患纠纷。 不遵守操作规范
(1)虽然预见自己的行为会发生不良后果，但轻信能够避免。如轻信病人自诉青霉素为继用，未做皮试即对熟人输注青霉素而发生过敏反应。
(2)未认真执行查对制度，凭印象为病人输液，导致输错液体。
(3)不按规范调节滴速。不了解药物性质，不认真阅读药品说明书，慢滴甘露醇、快滴氨茶碱，或不能根据病情变化调节滴速，如消化道出血病人解血便后血压下降不知道加快输液速度。
5.管理因素 护理核心制度落实不到位，加药前未认真执行双人核对， 导致错加药，造成药物浪费。护士因经验不足呼唤患者姓名时对雷同或相近谐音的名字未引起警觉导致换液体时换错药。 6.巡视不勤 致回血堵塞、渗漏不能及时发现。
感染控制不严 操作前后不洗手，用干棉签反复擦拭多余消毒液，深静脉置管局部换药不规范。
7. 发生不良事件时处理失误 局部外渗未按药物性质给予冰敷、封闭等处理。发生输液反应未与病人一起完整封存证物。
如何防范输液治疗护理缺陷
1 .制定静脉输液治疗标准作业规范，严格培训 参照《基础护理技术操作规程》制定静脉输液治疗标准作业规范，从评估、执行、观察、沟通等环节规范要求，并严格培训，督促检查，使全院护士输液治疗形成统一的规范模式。
2.在经常执行操作的地方给予警示 如在治疗室张贴药物配伍禁忌、三查八对等内容。
3. 加强职业素质教育和专业知识学习 护理工作的主要对象是病人，面对人的健康与生命，特别要求护士有高度的责任感、认真细致的工作作风、严谨求实的科学态度、精益求精的技术追求。在输液治疗中，熟悉病人情况，掌握药物知识。护士的职责要求护士成为病人的监护者，熟悉所使用的药物，执行了错误医嘱要为自己的行为后果负责。
讨论
1 .护理管理者在防范输液治疗缺陷中起主导作用 护理管理者要制定相应的制度、规范，并负责组织培训，进行督促检查，及时发
现潜在风险，及时采取有效措施保护病人，防止护患纠纷。26例缺陷大多数未对病人造成不良后果，2例投诉由病房护士长妥善处理，1例投诉由医院协调解决。
2. 低年资护士容易发生护理缺陷，对这一群体应给予更多关注 我院2年以下护士均为聘用护士，周转快，规范培训期短，敬业精神较差，个别护士犯两次以上同样的错误。可能与聘用护士待遇低、缺乏个人发展动力有关，笔者采取按学历、职称确定基本工资、按工作业绩确定奖金系数的方法解决薪酬问题，采取送出进修培训、评选考核优秀等方式鼓励实现个人价值，对提高聘用护士积极性起到了一定的作用。随着聘用护士的增多，建立良好的用人机制，对保证护理队伍的整体素质非常重要。
**县妇幼保健院护理部 2009年12月25日
广西灵川县人民医院质控科 崔玉梅
关键词：护理记录缺陷 分析 对策
护理记录是护理文书的重中之重，是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力 [1]。随着社会的进步和法律知识的普及，患方强烈的维权意识及社会对护理服务的需求日趋提高，而我们的护理人员自我保护意识和法律意识滞后，面对这样的形式与挑战，提高护士的法律意识，提升护理记录的内涵及行之有效的质量监控是减少护理记录缺陷的关键。鉴此，笔者随机抽取2007年1～12月四个病区数份具有代表意义的护理记录缺陷作为案例分析，并提出应对措施。 1. 护理记录缺陷案例分析
1.1首次护理记录中容易出现的缺陷
1.1.1首次护理记录不规范案例：“患者男性65岁 诊断为肺部感染、肺心病、心功能三级。于9：00送入院，T36.5C、 P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自诉昨日无明显诱因出现咳嗽伴气促、心悸、全身乏力。今为进一步治疗而入我院。入院时神清、神差。介绍病区环境，相关制度，主管医师及责任护士，教会使用床头铃，否认药物过敏史。遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，予抗炎、利尿、平喘等对症处理。予氧气3L/分吸入，并告知其目的及注意事项。患者表示理解，积极配合。予速尿20Mg*1支静推。已做好明晨检查、宣教。患者表示理解”。
1.1.2分析：(1)入院方式不明确或漏项，应注明是车送或扶行入院;(2)主诉不完善，如遗漏咳痰及痰的性质等;(3)护理查体获得的阳性体征没有表现出来如双下肢浮肿等(4)内容层次不清，较混乱。首次护理记录跟医生的首次病程记录一样既要详细记录又要突出重点，不放过任何一个与疾病相关的症状、体征。 1.2住院过程中容易出现的缺陷
1.2.1客观性记录缺陷：例1。护士询问患者大小便情况时患者因不习惯在床上排便往往会说“有便意但躺着解不出”，在记录中便会有这样的记录出现“患者排便异常”例2。患者吃“馒头一个，肉汤一小碗，睡眠5小时”记录中出现“患者食欲、睡眠好”。分析。所列举的两个例子都是将客观资料通过自己的主观意识判断后表达出来，它掩盖了客观资料原有的、直观的、真实的东西。
1.2.2真实性记录缺陷：例1。同一天医生的病程记录24h尿量为1200毫升，护士的护理记录为1000毫升;例2。护士本身书写错误用红笔进行修改或漏签名或一篇记录中修改超过3处重抄均为一个人的笔迹。分析。医护记录的不一致性，主要原因是护士统计时间是清晨7时，而医生是根据查房时间统计，医护缺乏沟通与协调;不规范的修改和一人笔迹重抄在法律上让人对记录的真实性产生质疑 。 1.2.3完整性记录缺陷：不重视基础护理，如医嘱“预防褥疮”护士记录“嘱病人家属2小时翻身一次”;忽略非技术性护理行为，当今社会由于生活质量的提高，更注重体现人文关怀，营造医患和谐氛围、健康宣教、告知义务，功能恢复指导等贯穿于护士的整个护理行为中，而我们的工作和记录是否到位，值得深思。还有记录比较泛化，体现不出专科特点，多数护士跳不出首次记录的轨迹，知识拓展不开。 1.2.4准确性记录缺陷：护理记录缺乏连贯性。例1。发热病人降温后无体温观察记录;腹痛病人处理后无结果;医生更改医嘱记录中无体现;例2。给病人鼻饲依靠家属来完成;例3。护士执行医嘱时间与具体操作时间或记录时间不一致。例4。病人外出体温单仍有体温记录等。诸多实例说明了护士责任心不强外，更重要的是法律意识淡薄。
1.3转科转院护理记录容易出现的缺陷
1.3.1转出护理记录不规范案例：“11月6日10：00。T 38C、 P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10*10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，心电监护示，窦律，90次/分，脑水解蛋白组输液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵医嘱转神经外科，由主班护士护送前往”。
1.3.2转入护理记录不规范案例：“11月6日10：30。由神经内科转入，诊断为“高血压脑出血(双侧基底节)并破入脑室，骶尾部压疮”， 患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10×10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，有黄色尿液引出，心电监护示，窦律，90次/分，一级护理，禁食，吸氧3升/分，备头皮，采集血标本，11时阿托品0.5毫克皮下注射后送入手术室”。 1.3.3分析：(1)时间的衔接不够紧凑，一个护士护送一深昏迷患者途中停止心电监护、是否携带氧气袋未记录，时间长达30分钟存在安全隐患;(2)压疮的性质记录比较模糊;经查阅前面记录有水疱形成(3)液体的交接观察不到位，注射部位皮肤情况没有记录，导致日后责任难以分清;(4)转出科室未交代注意事项，如注意监测生命征，压疮的护理及治疗等。
1.4变换护理记录单时容易出现的缺陷
(1)护士执行的是危重医嘱，记录用的是一般护理记录(2)记录单转换时无病情变化记录和医嘱更改记录。(3)记录单突然转换未于注明(4)虽然注明转换记录单但仍在使用原剩余的记录单。 1.5抢救护理记录容易出现的缺陷
1.5.1抢救护理记录不规范案例：“12月21日17：30。患者16：10家属陪同下在卫生间排大便时突然出现口唇紫绀，神志不清，呼之不应，立即抬上床，查：呼吸停止，脉搏摸不到，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射消失，立即給于吸氧，盐酸肾上腺素1毫克皮下注射，約3分钟后，患者张口呼吸，一分钟4次，心电监护示心律45次/分，给予胸外心脏按压，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛贝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支静滴。16：20患者呼吸停止，予气管插管，16：25于电除颤，患者心跳、呼吸仍未恢复，继续分次静推肾上腺素针、异丙肾上腺素针、阿托品针、利多卡因针、多巴酚丁胺、电除颤等抢救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢复，口唇紫绀，血压测不到，双侧瞳孔直径5毫米，固定到边缘，心电图在直线，于17：10医生宣布临床死亡”。
1.5.2分析(1)未注明为补记，导致记录失真(2)没有依照病情变化所采取抢救措施的时间顺序来详细记录(3)省略部分内容，如反复采用的抢救措施电除颤4次，心电图3次，药物数次，(4)出现许多不规范书写方式(5)内容层次比较混乱。 1.6手术护理记录容易出现的缺陷
1.6.1术前护理记录容易出现的缺陷：(1)麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手术室在麻醉下行剖腹探查术”(2)术前准备工作记录过于笼统。例。“已备皮，交待禁饮、禁食，术前注意事项。 1.6.2术中护理记录容易出现的缺陷：急危重症手术中，在手术室所采取的抢救治疗措施往往在护理记录中由于责任不明，容易被忽略，尤其是经过门急诊绿色通道直接进入手术室的患者，造成记录不完整或科室护士照抄医生的记录失去记录的真实性。
1.6.3术后护理记录容易出现的缺陷：(1)记录缺乏客观性、真实性。例。“术中一般情况好，血压平稳，出血少”。(2)术后卧位，饮食要求宣教不到位。例.只告诉家属平卧头偏向一侧及禁食，没有将原因进行宣教，导致患者只知其然而不知其所以然。 1.7出院护理记录容易出现的缺陷
(1)无宣教内容，有很多患者出院都是临时做的决定，没有预约，护士整理病历比较匆忙，过后又没有及时完成，造成遗漏。(2)宣教内容比较泛化，针对性不强;例。“注意保暖，避免受凉，进食容易消化食物，按时服药，如有不适随访”。(3)特殊用药，出院后需要继续进行的治疗及护理未予指导。例。糖尿病患者出院后继续用药及饮食的具体指导如饮食控制，远动锻炼，自我监测，脑血管意外肌力改变的肢体功能锻炼指导等。 2.对策
2.1加强护理人员的法制观念，提高法律意识
在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质[2]，必须认真学习医疗卫生管理法律法规、部门规章，掌握护理规范、常规，明确自己的法律责任，避免由于书写不当引起法律纠纷。资料应客观、真实、连续、完整、无涂改，对有安全隐患的潜在护理问题要有预见性措施，提高自我保护意识，防患于未然。
2.2提升护理人员的综合素质能力
素质与能力是紧密相连的两个正比关系，当今社会，只有具备真正能力的人，，才能拥有较强的竞争实力，才能在优胜劣汰的社会环境中立于不败之地[3]。作为一名护理人员，除了具备较高的整体素质能力外，还应具备10种专业能力，即语言表达能力、形象策划能力、一针见血能力、无痛注射能力、记忆能力、联想能力、系统分析能力、综合判断能力、现场应急能力和获取信息的能力[4]，并善于将知识转化为临床服务的能力，这些都要通过不断学习及实践获得，终身学习是我们的职业特点，只有持之以恒地学习不断更新知识，才能使个人能力得到全面提升。
3.3加强质量监控，提高护理文书书写质量 (1)建立有效的护理质量管理体系，充分发挥护士长与质控护士的职能作用。采取个人自查，科室周查，每份出院病历护士长检查后签字归档，护理部与质控科不定期下科室抽查，层层把关，发现问题，及时反馈落实整改，科室每月定期召开质量控制会议一次，通报存在问题，提出整改措施。(2)重视基础质量。为了保证医疗护理服务的安全性，“三基”理论考试与技能测试是临床护士的“必修课”， 开展多种形式的质量教育和培训方式，使在岗护士更新知识，开阔视野，不断提高质量意识。(3)把握关键质控点—环节质量控制。目前最具魅力的护理质量控制意识是护理质量零缺陷，提高书写质量的良方是架上病历事先预防，而不是归档后检验，不做重复工作。环节质量注重质量的自我控制，逐级控制，薄弱环节控制，重点病人控制，执行全程质量监控，全员参与，各负其责，严把书写质量关，是提高护理书写质量的根本保证。
参 考 文 献
[1]张继平，陈淑苹，陈笛恩，薛俊芳。护理记录书写中存在的问题与对策[J] 护理学杂志，2005，(3)：69。
[2] 李冀宁。正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为[J] 。医学与哲学，2002，23(7)：12。
[3] 李洪艳，朱学敏。浅谈提升护理人员能力及其策略[J]。护理学杂志，2005，20(11)48。
[4]肖先福，刘援增，张立红，等。对医务人员能力及其提升策略的分析 [J]。中华医院管理杂志，2004，20(11)：654。
【摘要】 目的 提高输液卡记录质量，减少了护理缺陷。方法 2009年我院护理部对输液卡实行规范性管理，要求打钩、签全名、记录观察情况及巡视时间等。结果 对其中的1000份进行检查分析，找出了共同存在的原因，并提出相应的对策。结论 规范输液卡，保证了书写质量，减少护理缺陷。
【关键词】 输液卡;质量
输液卡是临床记录患者输液全过程的原始资料，是医疗纠纷的重要举证材料。同时，静脉输液是临床护理的一项重要内容，而为住院患者正确实施药物 治疗 是护士的重要责任[1]，加强静脉输液卡书写质量管理，保证患者药物准确输入，可提高护理质量，防范护患纠纷的发生[2]。
1 存在的问题
1.1 填写输液卡字迹潦草 导致其护理人员无法了解输液内容，需要查看医嘱或长期医嘱本，既影响治疗又浪费时间[3]。
1.2 填写不规范，漏项 只求速度如无准备者签名。
1.3 巡视输液记录不规范，记录质量有待提高 (1)由于护理人员严重不足，护理工作又琐碎繁重，应对治疗都极其困难。(2)护理人员综合素质较差，自我保护意识缺如。(3)对输液卡的重要性认识不足，造成输液卡管理不善。
2 措施
2.1 依法执业，加强自我保护意识 (1)规范操作流程，要求输液卡上书写的输液时间与实际相符，认真 计算 输液时间及滴速，及时巡视病区，了解患者输液情况并签名。(2)护士操作完毕后认真核对输液滴速并调整输液速度，避免因输液速度过快或过慢而留下安全隐患。(3)告知患者输入的药物及注意事项，以防患者对输液速度的不了解而导致病情的变化。如颅内压增高的患者用甘露醇治疗，需在一定的时间和输液速度下才能达到治疗效果，反之就起到了另外的利尿作用。因此，根据医生医嘱执行，对治疗起着重要的作用。
科室组织《主动报告护理
安全(不良)事件与隐患缺陷制度》培训
为及时发现不良因素，防范护理差错，保证患者安全，科室于8月2日下午在特勤高压氧科5楼会议室组织全科室护士进行《主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度》培训。
建立《主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度》，有利于护理人员提高法律意识，遵守法律法规，规范护理行为，避免护理不良事件发生。因为医疗行业是高风险职业，护理工作是技术性较强的服务行业，面对具有特殊性不同人群的病人，承担着风险和责任。各临床科室护理人员主动报告护理不良事件，让信息通过规范渠道得到共享，从中吸取教训，找出值得借鉴的东西，使其不犯同样错误，从根本上持续改进护理质量，改善服务态度，遵守操作流程，从而达到提高护理质量的目的，减少或杜绝护理不良事件的发生。
护士长
薛娟
护理人员素质的因素：个别护理人员工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神，不能严格遵守工作制度和操作规程办事，导致护理缺陷的发生。表现为对患者护理不周，服务态度差，言语冲撞;有章不循，违反制度或技术操作常规;缺乏同情心，不重视患者的主诉;依赖陪人、护工及实习学生;发生错误不报告，不采取或不及时采取补救措施;情感受挫、疲劳、疾病时，工作的注意力分散等。
护理人员业务的因素：护理人员业务知识缺乏、经验不足，技术水平低或不熟练，操作中失误给患者造成不良后果。表现为专业理论知识缺乏，对病情观察不细致、不周到、不及时，记录不详细;新药品种多，更新快，护士对药物的用途、副作用不明;对一些新的医疗产品的认识不够，使用时考虑不周;对急救设备不会熟练使用，使抢救不得力等。
护理管理方面的因素：管理者思想麻痹、安全意识淡漠，管理缺乏力度，质量控制措施形同虚设流于形式;管理重心偏移，管理职能受到影响。表现为护士长花大量精力进行琐碎的行政事务管理;对患者中存在的不安全因素缺乏预见性，未采取措施或措施不及时;护理人员严重不足、配置不合理，超负荷工作或分工协调不当;不重视护理人员业务技术培训等。
医院物资设备的因素：护理物品、设备与药品的质量好坏直接影响到护理技术的正常发挥，影响护理效果，这些是构成护理能力的重要组成部分。表现为设备性能不好、不配套;药品数量不足等。
医院环境方面的因素：指患者住院期间的生活环境安全。表现为医院的基础设施、病区物品配备和放置存在的不安全因素;危险品管理及使用不当也是潜在的不安全因素;病区的治安问题等。
对 策
①加强职业道德修养和工作责任心：良好的职业道德修养和责任感是做好护理工作的前提，培养慎独精神和利他意识，遵循患者至上的宗旨，才能圆满完成工作。②强化安全意识、落实护理工作制度，经常性的学习医疗安全知识和有关的法律、法规，进行安全教育，严格执行各项工作制度，履行岗位职责。③加强管理、履行管理职能：护士长要勤检查、勤督促，对隐患早预防、早发现、早杜绝;工作繁忙时合力调配人员和分配工作任务;充分调动护理人员的主观能动性。④实行全面的质量控制、充分发挥质控组织的作用。⑤对重点人员和重点环节加强管理：按具体情况，分别因人施教，以提高业务能力和综合素质。⑥充分发挥高年资护士的作用：高年资护士要为年轻护士把好关，做好传、帮、带、教，工作安排上要新老搭配，以此防范差错。⑦加强与后勤部门的联系和沟通：后勤部门是为一线服务及提供保障，临床工作中出现的相关问题应及时通知，要确保工作的安全。
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