第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见

第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见（精选4篇）

第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见 篇1

2013年第一季度护理不良事件

总结分析与反馈意见

时间：2013年4月3日 地点：二楼会议室

参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：吴丹丹、张智慧、田艳娟、刘培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂兰、王红艳

内容：各科存在的护理不良事件：

骨一科：病人预术时床头挂禁食牌，病人手术后禁食牌未及时收回。骨二科：为病人记账时出错，多记一天液体。

骨三科：

1、护士在为病人做治疗时动作粗鲁，划伤病人的皮肤，造成0.3×3cm创面。

2、为病人做完青霉素皮试后未及时登记皮试结果。

3、治疗室紫外线灯消毒时间（小时计数）登记错误。

手外科：体温计浸泡盒未及时清洗、浸泡。急诊科：发现有过期的注射用水和一次性采血针头。供应室：值班人员在工作时间干私活。

各位护士长针对以上不良事件进行原因分析，并制定整改措施。田艳娟：划伤病人皮肤事件发生后，我科及时召开了护理会议，进行了原因分析：由于护士工作年限短，工作经验不足，操作时没有考虑到老年人皮肤松弛，动作比较粗鲁，护士未能做到工作要求中的操作轻，导致不良事件的发生。此次事件后，护士长加强对新护士的管理与培训，高年资的护士应对新护士的操作流程进行监督，避免类似事件的再次发生。关于紫外线灯管消毒时间登记错误的原因分析主要是护士工作不认真，未严格三查七对，整改措施：护士加强责任心，护士长加强监管力度。

吴丹丹：我科不良事件的发生原因主要是护士责任心不强，夜班护士和早班护士进行交班时不认真，未能及时取回。制定整改措施：加强护士责任心，护士长加强监督，指定由夜班护士与早班护士进行交班时取回。

李群燕：护士在工作期间应认真细致，避免疏忽大意，严格执行规章制度，青霉素皮试后应立即登记结果，避免耽误医生治疗和病人用药。

何桂兰：加强科室护士劳动纪律的管理，护士长加强监管作用。

张智慧：护士工作中无论做什么都应该有责任心，工作认真、仔细，严格执行三查七对。

李秋霞：各科按规定严格执行，病人测量后的体温计应及时把水银柱甩至最低点，进行清洗、浸泡、消毒，防止病人与病人之间疾病的交叉感染。

王红艳：我科在进行例行的护理质控检查时发现存在有过期的注射用水和一次性采血针头，原因：物品包装数量大，科室使用率少，护士未严格执行交接班制度。整改措施：护士严格执行交接班，根据使用量领取物品，护士长加强监管力度。

张兰英：发生护理不良事件的主要原因是护士资历浅，责任心欠缺，护士长未起到监管作用。在以后的工作中，护士长加强对低年资护士的管理和培训，把隐患杜绝在萌芽时期。

第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见 篇2

跌倒4例： 内科3例、外科1例

相关因素：

1、卫生间有防滑垫、病员自行将防滑垫取开。

2、地面有水迹，为卫生间水龙头水压高，用水时溅出所致。

3、病员鞋底不防滑

4、严格卧床休息的高危病人在家属陪伴下上厕所

5、服用抗癫痫药物、清肠剂。

6、不清楚病员过往有美尼尔病史。

整改措施：

1、各科规范性放置防滑垫，加强宣教，讲明重要性，请病员或家属配合，不要随意取开。

2、要求全院各科调节卫生间水龙头的角阀，控制好卫生间的水压，防止病员或家属用水时溅出，地面有水迹时护士长或护士要督促清洁工要及时保洁打扫。

3、跌倒高危病员一定要穿防滑的鞋。

4、高危病人应在床上大小便，加强分级护理的落实，应与家属和病人作好沟通，讲明重要性。

5、服用特殊药物的病人要加强防跌倒的宣教，特别是过往有美尼尔病史的病人。

坠床1例：内科

相关因素：

1、患者入院跌倒评估评分5分，属于高危，护士执行了相关预防措施，床尾悬挂警示牌，已行宣教，发生事件时护士刚给病员拔完输液针，家属离开了病人，护士在护士站听到声音立即查看发现，事后予以了积极的处理。

2、分析事件发生系病员家属离开房间上厕所，病员有需要，床旁无人时从床档上翻下所致。

3、护士宣教不足、告知与沟通未到位。

整改措施：

1、加强对老年病人的管理、加强护患沟通，及时了 1

解病人需要。

2、加强重点时段的病人管理、特别是夜间，值班护士应加强巡视。

3、对老年病人应特别交待留陪伴。

自伤1例： 外科

相关因素：

1、病人擅自离院，受到外界因素刺激是导致事件发生的主要原因。

整改措施：

1、科内加强入院宣教，严禁病人私自离院，对擅自离院的病人应电话追踪，作好记录。

管道脱落1例： 外科（胃管脱落）

相关因素：

1、病员感觉不适，未了解置管重要性。

整改措施：

1、加强宣教，让病人能了解管道的作用，理解、配合治疗。

2、责任护士加强巡视。

给药错误1例： 内科（严重差错）

相关因素：

1、护士在执行医嘱过程中，转抄医嘱无误（执行单上正确），在口服药标签上写明服药剂量及次数时写错，在发药给病人时带了口服药执行单，但只是查对了床号、姓名。未查对剂量及用法。违反了查对制度。

2、夜间工作不忙，护士工作未认真、细致，一边写一边在回答这个病人家属的问题，未专一完成一件事情。

3、本人安全质量意识还较薄弱，尚需加强。

整改措施：

1、科室内组织讨论此次事件，对发生事件的过程、原因、影响、改进措施等进行分析、讨论。以防类似事件再次发生。

2、科内组织学习查对制度及患者十大安全目标，利用晨间抽问反复巩固知识，强化安全意识及理念。

3、强调发药时或者给药时的“专

注”，避免打挠。如有病员需要有问题询问时应安排好主次。

血标本错误1例： 外科

相关因素：

1、采备血标本时无电子打印标签，护士备血时先用手写，第二个护士打印了标签去贴增加了安全隐患。

2、护士工作中未执行查对制度

整改措施：

1、全院各科加强查对制度学习，护士长加强督查。

2、护理部与信息科、医务科进行协调，改变备血处理流程，医生下备血医嘱后护士同样可以打印出电子小标签，减少了再次贴标签流程。

医嘱执行错误导致转运错误1例：外科

相关因素：

1、管床护士执行医嘱时未执行查对制度，导致医嘱执行错误。

2、转运护士不是管床护士，转运流程有待讨论。

3、转运护士未查对医嘱。

4、转运前转运科室会电话通知接收科室接收病人，接收科室接收该病人时有疑问未询问。

整改措施：

1、加强查对制度的学习和执行。

2、护士长重点监督执行情况。

3、严格按转运流程操作。

4、转运护士应为责任护士，以确保病人安全。

锐器伤9例：全院各科

相关因素：

1、有4名为实习护生，1名内勤工人、4名护士。

2、将头皮针放入锐器盒时不慎被刺。

3、外界环境干挠。

4、实习生自我防护意识淡薄。

整改措施：

1、加强护生职业防护知识培训，在入院时及入科前均要进行培训，护士长在科室小讲课计划中要有相关内容。

2、加强

培训，增强护生职业防护意识。

3、加强注射安全管理，操作前评估操作环境。

药物不良反应6例：全院各科

相关因素：

1、红花黄色素1例。

2、右旋糖酐40葡萄糖注射液。

3、头孢硫脒3例。

4、头孢呋辛钠。

5、白眉蛇毒血凝酶。

整改措施：

1、夏季来临，各科要严格遵守用药相关规程，现配现用。

2、用药时应用好告知。

3、用药过程中密切观察药物作用及副作用。

4、如有异常，及时报告医生进行处理。

输液反应2例：外科、感染科

相关因素：发热反应、过敏反应

整改措施：

1、输液前认真检查药液的质量，输液用具的包装及灭菌日期、有效期。

2、严格无菌操作。

3、发生反应后及时通知医生给予处理。

输血反应2例外科、ICU

相关因素：过敏反应

整改措施：

1、严格执行输血管理制度。

2、发生反应后及时通知医生给予处理。

第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见 篇3

2012年一季度共上报护理不良事件25件，其中排名第一位是仪器故障，共计3件，占总数12%；第二位是跌倒，共计2件，占总数8%；第三位是失窃，共计2件，占总数8%。

建议：

1、仪器、设备要设专人管理，每天要对仪器、设备的运行情况进行检查；仪器使用前应先测试，运行良好后方可给病人使用；仪器使用后要整理固定好仪器的线路，避免碰撞及折损。

2、检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患；如患者在卫生间洗澡后要及时打扫卫生，避免发生跌倒事件；强化护理安全服务意识，护士发镇静药物时，要告知患者注意安全。

3、加强病房管理，提高防范意识；做好防盗宣传，彻底制止发送传单及小广告人员；发现可疑人员及时通知保卫科，保证患者安全。

大庆油田总医院护理部

第二季度护理安全工作反馈 篇4

根据我院护理部护理安全工作计划及《护理安全质量管理评分标准》的要求，针对第二季度各科室反馈的护理安全问题，现将第二季度督导检查存在的问题反馈如下：

一、存在主要问题：

1、内一科危重病人未按护理安全身份识别的规定对患者进行手腕带识别。

2、氧气管管理不规范：安装压力表未垂直于地面，用完的氧气筒未写“空”，湿化瓶浸泡时间过长。

3、药品柜未严格管理：科室未定期检查普通药柜，导致有几种药品混放在一个盒子里，药品有破损未及时发现，药品有过期现象。

4、未严格执行医嘱查对制度：登记本有漏签名现象，输液卡有抄错现象。

5、未严格执行消毒隔离制度：医疗垃圾有混放现象，利器盒里有注射器，手足口病区输液时止血带未做到一人一带。

二、原因分析：1、2、3、4、科室安全管理工作意识不强。药品管理工作未做好分工及职责要求。

查对制度工作未落实好，个别护士工作责任心不强。科室感控工作未做到位，感受控意识不强。

三、整改措施：

1、加强护理安全管理意识，科室设有安全员，职责明确，定期不定期做好监督检查及反馈工作。

2、加强药品管理，设立科室药品管理员，做到常检查、常整理，科室护长做好监督管理工作。

3、严格执行医嘱查对及注射查对制度，做到双人核对，如果单人上班，应做好反复核对工作，避免错漏的发生。

4、加强感按管理，提高感控意识，加强感控知识培训，做好医疗垃圾分类放置工作，工作中互相监督，及时整改，手足口病区配备足够的止血带，做到一人一用一消毒。

右江区人民医院护理部

2014年6月30日

2014年第三季度护理安全工作检查反馈

我院护理部高度重视护理安全检查工作，每月均定期不定期对科室进行安全工作检查，加强节假日护长的排班管理，加强夜查等管理工作，做好日间及夜间应急管理工作，确保护理安全工作顺利进行，现结合各科室的反馈将第二季度督导检查存在的问题反馈如下：

一、存在问题：

1、监护病区患者有躁动，约束患者不到位，导致出现意外拔尿管现象。

2、科室设备检查不到位：冰箱未及时除箱，吸引器压力不足，无菌柜有一无菌包过期后仍使用。

3、未做好相关标识：有坠床风险的患者床头未挂防坠床标识。

4、执行治疗未做好核对及观察工作，导致出现一患者少注射一支苄星青霉素，患者在做腰部蜡疗时出现轻度烫伤。

5、配制度体温计消毒液不达标。

二、原因分析：

1、患者安全防范意识不强，危重患者风险评估不到位。

2、科室对仪器、设备保养维护工作不重视。

3、未认真落实风险标识工作。

4、个别护理人员工作责任心不强。

5、消毒隔离意识不强。

三、整改措施：

1、加强护理安全各项防范工作，利用护士例会、晨会时间加强护理人员培训，提高安全意识。

2、加强危重病人管理，要求对每个危重患者进行风险评估，并采取相应有效措施，避免各种意外事件。

3、针对科室各种仪器比如冰箱、吸引器、无菌柜等应专人专管，定期检查保养。

4、提高护理人员工作责任心，严格执行护理核心制度，各种注射、治疗必须做到双人核对，实习生操作必须做到放手不放眼，确保患者安全。

5、严格消毒隔离制度，配制度消毒液时必须进过试纸测试合格后方可使用。

6、科室护士长及安全员做好各项工作的监督检查工作。

右江区人民医院护理部