护理持续改进记录

护理持续改进记录（精选11篇）

护理持续改进记录 篇1

科室：

检查日期：

年

月

检查者：护理质量质控小组

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

跟踪评价

急救药品

1、急救车内有过期药品

2、实际数量与登记不符

3、交接管理不规范

对急救药品物品不熟悉

1加强急救药品管理的学习

2规范急救药品的管理的管理登记

改进中

病房管理

病房清洁不彻底

保洁员工作态度流程不熟

加强保洁员工作流程的熟悉

有改进

文件书写

护理记录书写不连贯

对护理记录书写要求不熟悉

加强护士护理文书书写的培训

改进中

护理安全

值班人员巡视病房不及时

患者较多、工作较忙

合理排班，明确岗位职责，加强配合改进中

院感

值班人员手卫生依从性差

院感知识不强

加强院知识培训

待改进

培训内容：保洁员工作流程的规范

评价者签名：

评价日期：

****年**月**日

—

END

护理持续改进记录 篇2

1 方法

CQI实施步骤: (1) 组织计划:成立护理质量管理委员会, 护理部主任为组长、护理文件质量管理委员会其他成员为组员的改进小组。书写CQI计划表, 包括负责人、小组人员名单、问题名称、原因分析、预期目标、实施方案和评价。

(2) 制定护理记录质量标准:根据2002年国务院颁布的《病历书写基本规范 (试行) 》为标准, 要求护理程序贯穿在护理记录全过程中并体现八条原则:及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性。

(3) 收集资料, 确定存在的问题:根据护理文件质量管理委员会成员每月对临床16个护理单元检查患者的出院病历质量记录;每月下科室检查在院患者的病历质量记录;科室护士长每周2次查护理病历、科室质控小组成员检查护理病历终末质量及责任护士每天下班前检查重点患者的护理记录, 发现其主要问题有:a) 项目填写不全, 漏填, 涂改字迹不清, 签名模糊等;b) 记录不完全, 最常见的是有措施, 没有效果评价;c) 医生和护士记录不一致;d) 病情变化、实验室检查治疗记录不及时;e) 记录不及时, 缺乏真实性, 如才16:00就已经把17:00的都记录了下来;f) 记录的连续性差, 反映不了患者病情的动态变化;g) 记录不规范, 缺乏客观的数据;h) 手术前后指导, 出院指导, 健康教育记录不完整。

(4) 分析问题产生的原因:a) 护理人员临床经验不足, 找不到护理重点, 描述的内容不能反映患者的真实情况;b) 责任心不强, 出现漏记、错记和乱记;c) 法律意识淡薄, 自我保护能力差, 未认识到护理记录的重要性和法律效力, 不能客观真实地记录;d) 医护配合不协调, 记录出现相互矛盾现象;e) 对书写规范标准不熟悉, 按习惯和凭感觉记录;f) 由于患者多, 护理任务重, 加之与患者沟通少, 而出现记录不全或凭主观想象记录的情况。

(5) 制定预期目标:通过质量改进使护士充分认识到护理记录的重要性和法律效力, 使每位护士都掌握护理记录的方法和要求。

(6) 整改措施:a) 每月召开一次全院护士长会议, 对各科室检查中存在的问题进行书面反馈, 并和科室绩效挂钩;b) 组织护士学习医疗卫生相关的法律法规, 使她们充分认识到护理记录中的每句话、每个字都具有法律效力。加强责任心教育, 强化护理工作的严谨性和规范性;c) 组织护理人员学习江苏省四版病历书写规范基本要求;d) 加强护士“三基三严”的训练, 护理部每月组织一次考核, 提高护士的基础知识和专业知识;e) 指导护理人员掌握正确、有效的沟通技巧, 不断改进服务态度, 建立良好的护患关系, 使收集到的资料真实、有效。同时指导护理人员经常与管床医生沟通, 了解患者的病情以及对护理的要求, 做到医护一致;f) 在护士排班上, 根据实际工作量及人力情况, 要求科室实行弹性排班制;g) 要求科室每周通报检查中发现的问题, 使全科医护人员引起重视, 并加以改进。

(7) 效果评价:包括护理质量管理委员会评价、护士长检查评价、护士自我评价及护士间评价。a) 护理质量管理委员会每月组织检查出院患者病历, 不定时检查在院患者病历, 指出存在的问题并进行改进;b) 要求科室护士长每周一、四固定检查现有病历的护理记录, 发现问题及时记录, 每周二晨会通报情况;c) 要求责任护士每天检查重症患者的护理记录情况, 包括对病情变化的记录、管道的记录、基础护理落实及宣教情况的记录, 发现问题及时改正;d) 各科室护士自查及护士间互查, 以做到取长补短, 互相学习;e) 护理病历质量管理委员会每月根据自查及科室反馈的信息, 进行工作小结、讨论, 肯定改进后好的一面, 找出下一步需要改进的问题, 及时修正目标、措施, 反馈到各科室, 督促整改, 保证CQI顺利实施。

2 结果

我院通过CQI在护理记录质量管理中的应用, 提高了护理记录质量, 护理记录存在的问题越来越少, 护理人员对护理记录的重要性和法律效力的意识明显增强, 同时加强了责任心, 使患者对护理人员的综合满意率提高, 健康宣教覆盖率也有所上升。

3 讨论

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分, 它记载了患者治疗护理的全过程, 反映了患者病情的演变。2002年国务院颁布了《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范 (试行) 》 (以下称《条例》和《新规范》) , 对护理记录提出了新的要求。《新规范》明确规定:护理记录是把患者发生的状况、症状或发生的事情加以说明, 以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动、患者接受护理后的反应结果, 用医学术语表达出来。《条例》中的第十条将护理记录纳入了患者有权复印的客观资料的范畴, 这样护理记录就成为处理医疗事故的重要法律依据。CQI主要是通过过程管理和环节控制, 监督管理对象是否达到质量目标的要求, 从中找出差距和存在的问题, 分析原因, 制定改进措施和方法, 并加以实施[2]。CQI方法的应用, 使护理管理工作更科学化、规范化、系统化。我院通过对护理记录的落实和管理, 使护理人员增强了责任心, 使患者对护理人员的满意度提高。CQI是护理质量管理的一个永恒目标。

摘要：目的探讨持续质量改进在护理记录质量管理中的应用。方法制定护理记录质量标准, 将护理记录实际情况与护理记录标准对比, 找出存在的差距和问题, 分析问题产生的原因, 制定改进目标, 采取整改措施, 并评价效果。结果实施持续质量改进管理模式后, 护理人员对护理记录的重要性和法律意识明显增强, 提高了护理记录质量。结论持续质量改进可提高护理记录质量, 是护理质量管理的一个永恒目标。

关键词：持续质量改进,护理记录,护理管理研究,质量管理

参考文献

[1]谢长勇, 郭琪, 施鹏, 等.医疗服务持续性质量提高[J].解放军医院管理杂志, 1999, 6 (1) :76.

改进静脉输液记录的护理书写体会 篇3

静脉输液条是护理文件书写的一项内容，是最常见的护理工作之一，也是三查七对工作的重要体现。护士工作繁忙、琐碎及操作的機械性、重复性，使护理工作差错的发生增多，如果缺少查对或查对不及时，易造成差错事故的发生。有报道显示，静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节。我院护理部为认真落实质量安全年的各项工作，于2011年3月至2013年7月开始在全院护理单元开展规范静脉输液条的书写工作，并把此项工作作为护理质量考核的一项重要内容。在落实的过程中，护理人员由不习惯到逐渐适应直至认知落实，并体会到了此项环节操作的重要性及优越性。现结合笔者在护理工作中的体会，就如何加强环节管理，规范输液条书写的具体方法论述如下。

1 传统护理记录

①长期以来的护理传统使护士习惯于处于医疗服务的主导地位。在实践中，护士则更多地考虑如何尽快解决影响患者健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足[3]。护士注重收集并解决患者有关影响健康问题的资料，却忽视护理记录，重做轻记现象比较普遍。如某案例：患者吕某某，因“因卒中”昏迷住院治疗，在数十天的护理记录中只字未提如何预防褥疮的具体措施，如定时翻身、按摩、勤换床单等，患者一旦出现褥疮，在医疗纠纷举证责任倒置的今天就无法举证。②传统的护理记录模式的缺陷。整体护理病历主观资料多，易造成与医疗不一致；缺乏所实施护理措施和落实医嘱过程中的动态护理记录，忽略非操作性护理措施的记录等。如某案例：患者陶某某，因“肺心病”入院，护理记录只描述遵医嘱执行各项操作，病情有所缓解，尿量尚可，睡眠尚可。对于各项检查及结果、临床表现以及采取的护理措施均未详尽记录。

2 新护理记录的书写要求

①应明确护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，是《医疗事故处理条例》中实行举证责任倒置的原始凭证[4]。增强法律意识，规范护理记录书写，有利于促进医院全面建设，有效防范护理纠纷，保护患者和护理人员的合法权益。②护理病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医生共同询问病史。病历在患者入院后24 h内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。护理问题要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措旋作为护理问题。护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。表格病历中各项目需逐一认真填写.无内容者划斜线。患者出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。

3 静脉输液护理记录中存在的问题

①目前我院由于护理人员的缺乏，护士每天忙于繁杂的护理工作，对书写护理记录有厌倦心理，应付完成，且与患者沟通交流少，忽视患者阳性体征；由于法律意识的淡薄，对护理记录没有引起足够的重视，记录不真实，不客观。我院属综合型医院.患者的病种多且复杂，静脉输液治疗过程使用高渗、刺激性的液体较多。所以，在静脉输液治疗中必须提高护理记录书写水平，严格遵守《病历书写规范的要求》。②静脉输液在护理工作中占有很大一部分，在静脉治疗普及及留置针广泛使用的今天，为了更好地做好护理工作，必须做好静脉 输液的相关护理记录。静脉输液过程中静脉留置针是一种先进的新型输液器材，可以长时间留置在静脉内，用于持续或间断静脉输液、输血、肿瘤化疗及长期静脉高营养输液。静脉留 置针的应用不仅减轻了患者由于反复静脉穿刺而带来的痛苦，保护了血管，有利于多次间歇给药和紧急抢救，而且还减轻了护士的工作量，但在使用过程中，如果掌握不当，往往达不到预期的效果。为了更好地使用留置针，在静脉输液治疗中应做好详细的记录。

4 改进方法

①静脉输液治疗前首先做好宣教解释工作，介绍其目的 及意义，评估患者的静脉情况选择合适的留置针，并做相关的 记录，如穿刺使用的留置针的型号、穿刺部位、固定情况及宣 教的内容。静脉留置针的穿刺应选择在血管弹性好的非关节 部位，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤感染的静脉。这样可以防止因关节活动使留置针折曲。良好的血管弹性可 保证穿刺成功及套管的留置。静脉置管保留3～5 d，最长不 得超过l周。静脉留置针再启用时，必须先抽回血，见到回血后方可使用，不能用注射器用力将套管内阻塞的血凝块推入血管内，以免发圭栓塞。每天输液前均应评估留置针的保留情况，并记于护理记录单上，如留置针穿刺部位是否有红肿硬结，给予冲管时是否通畅。每天输液完毕按规定用常温生理盐水或肝素盐水封管。使用静脉留置针时，每日观察穿刺局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎症反应。如有应立即拔除，重新穿刺。对于封管，我们也应在每次封管后在护理记录单上对封管情况有所描述。当留置针穿刺部位皮肤出现红肿硬结情况或者保留时间达到5d时要为患者拔除留置针，并在护理记录单上有拔管记录。②护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料。因此.必须从执法的高度认识护理记录的重要性，并将其纳入护士培训、考核计划，以确保书写质量的逐步提高。提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量[5]。护士的业务技能反映在观察病情的能力、护理患者的能力以及书写表达水平上，需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了 扎实的知识和技能，才能做到评估准确、措施有效，书面记录准确表达，增强记录可信度。要遵循“三个随时、三个重点、三个不能有’源则：有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗及手术裔后随时记；重点记录客观事实、护理行为、护上确实傲过的事情；客观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

综上所述，在静脉输液中使用新的护理记录书写规范，不仅提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量，还可以维护医患双方的权益。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医疗事故处理条例[M].北京：中国法制出版社，2002：2—5.

[2] 邓丽珍，关于医疗纠纷举证责任问题座谈会召开[J].中国医院杂志，200—6（5）：31.

医疗质量持续改进记录表填写要求 篇4

编码4-4

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本放射科医疗质量控制情况进行总结。放射科医疗质量管理小组 组长：王悦中

护理持续改进记录 篇5

麻醉科手术室质量与安全 管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成，由科主任任组长，护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。小组应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求 1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核 医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 杨家军 成员：金璇 质控员：綦宝玉

具体职责分工： 主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

医疗质量与安全持续改进工作方案 医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2016医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下： 检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知

情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务科门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危

重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查 二月份：电子交接班制度的落实情况检查 三月份：住院超过30天患者的管理和评价 四月份：三级查房制度落实 五月份：危急值报告制度执行 六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 七月份：知情同意制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药 九月份：患者病情评估相关医疗文书检查 十月份：药品、输血不良反应报告 十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价 十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

护理持续改进记录 篇6

1 心脏专科急诊抢救护理记录单的组成及其使用方法

心脏专科急诊抢救护理记录单, 见表1。

1.1 抢救记录眉栏部分包括床号、姓名、病案号、性别、年龄、诊断、入院日期、时间, 如实完整填写所有项目, 入科方式和转归在相应的选择上打“√”即可。

1.2 表格部分将心脏专科急诊抢救中常见的急救处置、急诊检查等项目罗列, 采用直接打“√”的形式, “呼吸机”栏将模式以及常见调节项目列出, 抢救时直接填写数据即可。

1.3 将疾病观察要点排列在一起, 直接填写观察结果和测量数据即可。

1.4 将心脏专科急诊抢救中常用的静脉推注药物一一罗列, 抢救时直接在相应的药物栏填写剂量即可, 再将常见配泵药物一一罗列, 配泵药物的泵入速度直接在记录栏以简写符号 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 注明即可。如遇某些抢救用药在本表格中未涉及者, 直接在“药物静脉泵入”栏下面书写并注明药物泵走速即可。

1.5 抢救结束后, 抢救医生护士共同签名, 再次核对。

2 优点此急救护理记录单较好地体现急诊科的特色[3], 为临床、科研、教学培训提供了极为便利的原始资料。优点如下:

2.1 记录内容全面, 重点处置内容不会遗漏, 急救措施一目了然, 危机值可进行标注, 做到及时反馈, 保证治疗护理的连续性。

2.2 护理记录单90%内容采用打“√”的形式完成, 需要文字书写的内容少, 几乎与抢救工作同时进行, 符合护理记录书写要求。方便护士快捷记录, 避免以往繁琐的文字书写, 可节约时间用于患者抢救和病情观察, 真正做到把时间还给护士, 把护士还给患者。

2.3“呼吸机”栏将模式以及常见调节项目一一列出, 抢救时直接填写数据即可, 简单易掌握且一目了然, 让护士有更多的时间实施其他护理措施, 提高工作效率。

2.4 抢救医生护士签名, 再次核对, 有效避免遗漏抢救中执行的口头医嘱, 保障了患者的安全。

急诊科作为医院的服务窗口, 其专业的高风险性和特殊性常常是医疗纠纷的高发区, 护理记录也更具有特殊的法律意义。心脏专科急诊患者起病急、变化快、短时间内抢救处置措施多, 尤其是遇到批量抢救时, 护士没有充足的时间记录护理操作。以往回忆性的抢救护理记录在时间上不符合要求, 亦不能满足急救患者和家属的要求, 且回忆性记录容易遗漏护理措施, 成为医疗纠纷的难点, 不利于医疗纠纷的举证。本心脏专科急诊抢救护理记录单简洁实用, 省时省力, 避免了以往抢救记录总是写“回忆录”的局面, 增强医护配合, 有效促进急诊抢救护理质量的提高。

参考文献

[1]张亚卓, 周枫, 赵文静, 等.应用行为科学方法提高急诊护士执行素质[J].中华护理杂志, 2007, 32 (8) :462.

[2]董彩琴, 李建新.基层医院护理记录现状调查与对策[J].护理研究, 2004, 18 (8B) :1689.

护理持续改进记录 篇7

【关键词】护理质量；质量控制；持续质量改进；满意度

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A

持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上发展的，是以系统论为理论基础，强调持续的，全程的质量管理，是在注重终末质量的同时更注重过程管理，环节控制的一种质量管理理论[2]。护理质量是医院护理工作的体现。因此，使护理质量不断改善和保持在高水平是整个护理管理工作的核心，而采取有效质量控制措施是达到这一目标的重要手段[3]。具体措施如下：

1 优化门诊服务流程 门诊工作流程涉及多科室，多环节，分诊护士应该有较强的事业心，应熟悉院内各科室布局和设备，熟练掌握各医生专业特色，理顺各个环节，对疾病认识程度高，并与患者沟通，而不是只凭挂号单通知患者到不同的诊室，按秩序就诊就算完成任务，这是低质量的完成任务。严密科学的导诊服务流程，是门诊导诊服务质量的重要保证。

2 加强知识培训和职业素养

2.1业务知识培训 门诊病人停留时间短，医患之间只能通过交流，凭自己的工作经验进行病情判断，并在最短的时间内进行准确分诊，这就要求导医掌握各种疾病相关知识，了解各种操作，定期组织学习各专科知识及新业务、新技术。掌握各种常见病的临床特点，能为患者提供医疗知识咨询服务，每月进行护理技术操作考试，在分诊工作中收到良好效果。

2.2职业素养 门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待患者，对待病人态度和蔼，全新全意为患者服务。有自尊、自强、自重、勤奋不惜的精神，培养良好的职业道德，以诚挚的态度对待每项工作，才能更好地为患者提供优质的服务。

3 信息反馈和健康宣教 导医护士对患者在就诊过程中提出的意见或建议，一方面做好服务和必要的解释工作，另一方面及时将患者的意见反馈给医院有关部门或领导，及时整改，以进一步提高医院的医疗服务质量，针对门诊患者病重多，来源广的特点，导医护士根据患者多发病，常见病适时对患者进行健康教育，耐心解释患者提出的各种问题，包括服药、休息、运动等满足他们对医疗卫生知识的需求。

4 增加服务意识，提高满意度 对于前来就诊的门诊病人我们要做到四个第一，四个千方百计。（1）把患者的需求作为第一选择，千方百计确保患者就医方便。（2）把患者的病情作为第一考虑，千方百计保证患者诊疗需要。（3）把患者的反映作为第一信号，千方百计为患者排忧解难。（4）把患者的满意作为第一标准，千方百计提高医疗服务质量。[4]

5 有效的护理安全管理 卓越的医疗质量是医院管理的目标和核心，而医疗质量的基石应体现在“患者安全”，“物品安全”，“环境安全”。因此在改进工作阶段，一定要围绕护理安全这个核心来完善各项工作制度，流程。

小结

质量是医院的生命，护理质量是一个连续动态的过程，离开了护理质量就意味着护理管理工作失控，通過不断扩大导医服务的内容，提高服务的内涵，逐步完善门诊的整体护理，大大方便了患者，缩短了就诊时间，减少投诉，医院窗口的形象才得以改善，只有对质量进行持续监控和改进，才能及时发现护理工作中薄弱环节及形成原因，才能提高患者满意度，并确保全程质量的提高。

参考文献：

[1] 雷冬英，韩蔚.加强医院信息化管理促进护理工作新局面[J].护理进修杂志，2009，24（14）：1265

[2] 王辉娥.持续质量改进在护理带教中的运用[J].护理研究，2005，19（10c）：2248

[3] 郭子恒.医院管理学[M].北京：人民卫生出版社，1990：46

护理质量持续改进方案 篇8

护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。

一、提高质量意识

1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。

2、卫生制度的改革 大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。

二、增强服务意识

质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。

三、规范护理质量管理

1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。

2、建立质量管理三个环节（PDCA）护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。

3、建立各项质量管理标准 根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。

护理质量管理与持续改进 篇9

1、护理管理组织

（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。

（3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

（4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

2、护理人力资源管理

（1）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。

（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。

（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。

（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

3、有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础 1 护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

4、临床护理管理

（1）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。

（2）基础护理与等级护理措施到位。

（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

（4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

（5）提供适宜的康复和健康指导。

（6）各种医技检查的护理措施到位。

（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

5、危重症患者护理管理

（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

（3）保障监护仪的有效使用。

（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。

（5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

6、有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

7、手术室与中心供应室的管理

（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

护理持续改进记录 篇10

【关键词】持续质量改进；急诊科；护理带教；应用效果

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0175-02

持续质量改进是全新的质量管理理论，并在原有的基础上将过程与环节设为重点，在临床中被广泛应用，并取得了显著效果。众所周知，急诊科室具有特殊性，由于该科室的患者病情相对较重、发病急，因此，对护士来说，不仅工作任务变得繁重，要求也相对较高[1]。为此，本次研究选自我院2014年7月-2015年7月期间的急诊科实习护士86名，分别给予护士常规带教和持续质量改进，并取得了显著的效果，现将研究结果进行如下分析。

1 资料与方法

1.1 资料分析

选自我院2014年7月-2015年7月期间的急诊科实习护士86名，并将其平均分为对照组（n=43）和研究组（n=43），对照组中，实习护士的年龄范围为18-25岁，平均年龄为（20.3±3.2）岁。研究组中，实习护士的年龄范围为19-27岁，平均年龄为（20.5±3.5）岁。比较两组实习护士的临床资料，无明显差异，可以对比。

1.2 方法

给予对照组常规带教，研究组则采用持续质量改进，具体内容包括：

1.2.1 选取带教老师

选取我院急诊科工作经验丰富以及带教经验豐富的带教老师，与此同时，带教老师必须具备专业知识、丰富临床经验、责任感较强以及有耐心等条件。其后根据上述要求选取一名带教老师，并负责相关工作。

1.2.2 安排实习计划

根据急诊科室的实际情况，由带教老师为实习护士安排学习计划，如：如何鉴别急诊患者和危重患者，观察病情以及对病情的评估能力，医护之间的配合。急诊科室的抢救流程等[2]。

1.2.3 制度的学习

实习护士入科室后，带教老师要详细讲解该科室的规章制度，如：绿色通道、抢救制度以及首诊负责制度等。其后为实习护士介绍所需的专业知识以及重点的学习内容，与此同时，为实习护士发放学习计划和带教计划，让其进行有条不紊的实习。

1.2.4 操作示范

急诊科室使用的医疗仪器相对较多，如：呼吸机、心电图、血糖仪以及除颤仪等，气管插管以及洗胃等操作也是较为常见。因此，带教老师将实际操作为学生示范，并告知仪器的使用方法以及注意事项，其后将其印刷成手册，人手一本，便于日后的学习[3]。

1.2.5 护理查房

采取我院的开放式教学，让师生之间进行沟通与交流，并将该科室的护理内容进行深入探讨，这样一来，不仅提高学生的逻辑思维，同时护理知识也得到进一步的拓展。此外，带教老师带领学生进行查房，并结合自己的临床经验，为实习护士讲解查房的注意事项，在一定程度上，可以是护士的学习兴趣得到明显的提高。

1.3 观察指标

对两组实习护士的实习成绩以及对老师满意情况进行对比与统计。

1.4 统计学处理

两组数据均采用统计学软件（SPPS15.0）进行分析和处理，计数资料以百分率（%）表示，选择卡方检验，当P〈0.05，表示差异显著。

2 结果

2.1 比较两组实习护士的成绩

研究组实习护士的优良率为97.7%，对照组实习护士的优良率为79.1%，经统计，研究组护士的成绩明显优于对照组，数据分析详见表1。

2.2 比较两组实习护士对带教老师的满意度

研究组实习护士对带教老师的满意度为93.0%，对照组实习护士对带教老师的满意度为72.1%，两组间经比较后，存在明显差异，其结果具有统计学意义，数据详情见表2。

3 讨论

在传统的带教模式中，由于教学方法单一、缺乏责任感以及带教老师的专业水平不高，致使实习护士的操作水平不高，在一定程度上，严重影响带教质量[4]。除此之外，由于带教老师的工作较为繁忙，加之师生之间缺乏沟通，存在的问题也随之增加，导致实习效果相对较差。近年来，医疗体系的不断发展，持续质量改进应运而生，且广泛应用于临床。由于急诊科室具有特殊性，且患者具有发病急以及病情重的特点，因此，在该科室实施持续质量改进是势在必行的[5]。结合本次研究结果来看，研究组实习护士应用持续质量改进后，成绩的优良率为97.7%，对带教老师的满意度为93.0%，对照组实习护士采用常规带教后，成绩的优良率为79.1%，对带教老师的满意度为72.1%，经统计学分析后，组间差异显著。

综上所述，在急诊科室带教中应用持续质量改进，其效果显著，实习护士的成绩以及对带教老师的满意度均明显提高，具有实践意义。

参考文献：

[1]郑春芳.持续质量改进在神经外科护理带教中的应用[J].包头医学院学报，2014（5）：123-124.

[2]黄转宜，郑海生.急诊科护理带教中持续质量改进的运用效果[J].医学信息，2015（18）：166-166.

[3]肖云珍，付慧敏，罗玉星等.护理质量持续改进在急诊科护理管理中的应用[J].海峡预防医学杂志，2012，18（6）：72-73.

[4]林丽妍，董文琴，叶雯等.持续质量改进在急诊护理管理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（24）：117-118.

护理持续改进记录 篇11

关键词：心血管内科,持续护理质量改进,应用体会,满意度

近年来, 随着我国人口老龄化的加剧, 患有心血管疾病的中老年患者也逐渐增多, 在对医疗要求日益严格的现在, 患者及其家属对护理的要求也越来越高;另一方面, 由于患者年龄较大, 在治疗及护理过程当中若出现问题, 则可能危及到患者的生命安全。因此, 对于护理模式, 临床医护人员一直在努力地发展和改进当中, 根据患者病情进行护理和监督是基本, 通过一系列科学有效的, 人性化、规范化、系统化的护理措施帮助患者减轻痛苦、恢复健康是重中之重, 并且良好的护理措施能够满足患者及其家属对护理的要求, 减少医患之间的矛盾[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—8月在我院确诊为心血管疾病 (包括冠心病、心律失常、心力衰竭等) 并接受治疗的患者56例, 随机分为对照组与护理组各28例。对照组年龄46岁~73岁, 平均年龄 (58.77±11.48) 岁;护理组年龄50岁~71岁, 平均年龄 (57.49±10.85) 岁。2组患者在一般资料方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。。

1.2 护理方法

对照组采用临床常规护理方法;护理组则进行持续护理质量改进, 其内容如下: (1) 入院时医护人员帮助患者了解医院情况, 对患者身体进行详细检查并及时记录, 若患者出现并发症, 则进行简单有效的处理。医护人员交接班需谨慎进行, 避免因交接班对患者情况不了解而出现不良后果。 (2) 中老年患者作为依从性较差的患者群体, 与其家属均对护理有着更高要求, 因此, 对于此类患者的护理需更加谨慎仔细, 耐心细致地对患者进行护理及治疗, 可以有效帮助患者恢复, 并且能够减少医患纠纷。 (3) 每日对患者情况进行监测并进行记录, 避免病房脏乱差情况发生影响患者心情;医护人员需多次查房, 及时得到患者病情的反馈, 从而更加全面地了解患者情况, 对患者病情进行分析后采取适当有效的护理方法。 (4) 心内科护理对医护人员自身能力要求较高, 因此, 科室医护人员需要不断学习, 加强自身知识储备, 并对临床所需技术进行训练, 达到应有要求。 (5) 对新进护理人员需要加强管理, 由经验丰富的医护人员指导训练, 对排班进行适当调整, 要做到能够调动, 可使医护人员共同学习共同进步, 争取达到更高的护理质量。 (6) 医护人员应加强与患者沟通, 帮助患者了解疾病及自身情况, 及时为患者解答疑问;良好的沟通可以帮助医护人员更好地了解患者目前情况, 并对一些潜在问题及时进行预防及治疗[2,3,4,5]。

1.3 观察指标 对患者的护理满意度进行问卷调查, 比较结果;分析持续护理质量改进对医护人员能力的影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者护理满意度比较

护理组护理满意度为92.86%, 明显高于对照组71.43%, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 医护人员能力评分比较

护理组的医护人员在组内进行学习及技术训练, 能够更加妥善地处理出现的突发状况, 并且与患者的沟通和知识储备均优于对照组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

持续护理质量改进是一种更加全面的针对护理过程及细节进行要求的护理模式, 在为患者进行护理的过程中, 不但能够对患者的病情进行控制和改善, 还能够根据患者的情况加强自身能力, 通过小组内的互相学习交流和来自丰富经验医护人员的培训, 都能够帮助医护人员不断提升自身能力。从而使医护人员能够更加了解患者病情, 同时减少了医疗事故的可能性, 有助于医护人员与患者之间的沟通, 并且可改善医患关系, 减少纠纷的发生[6,7]。本文护理组患者的满意度更高, 且护理组的医护人员能力进步更大, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 持续护理质量改进是临床值得广泛实施的护理模式, 不但能够改善患者病情也能够有效提高医护人员的自身能力。

参考文献

[1]王明博, 徐丹.心内科患者护理方法的改进措施分析[J].中国医药指南, 2014, 12 (11) :331-332.

[2]李月红, 吴红斌.持续护理质量改进措施在心内科护理中的应用效果分析[J].中国现代医生, 2014, 52 (32) :68-70.

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[4]刘少玲, 李薇.心血管内科护理质量持续改进的探索[J].中国当代医药, 2010, 17 (11) :135-136.

[5]徐冰, 侯方华.持续质量改进在提高心内科护士心电监护仪应用能力中的效果[J].青岛医药卫生, 2012, 44 (5) :380-382.

[6]KIRTANIYA B C, SACHDEV V, SINGLA A, et al.Marsupialization:a conservativeapproach for treatingdentigerouscyst in children in themixed dentition[J].JIndian Soc Pedod Prev Dent, 2010, 28 (3) :203-208.