精细化医保管理对城乡居民基本医保整合改革的影响
摘 要：当前我国社会主义已经进入了新时代，经济取得了较快的发展，由高速增长阶段转变为高质量增长阶段。在当前背景下，我国的医疗保险制度经过了一系列的发展和改革，形成了一套较为完备的医疗保险体系，为我国城乡居民的身体健康带来了更多的保障，有效地维护了城乡居民的利益。对城乡居民基本医保进行有效整合是提升医疗保险水平的有效手段之一，本文运用精细化医保管理的手段对城乡居民基本医保整合进行阐述，希望能够给同行业人员带来一些帮助。
关键词：精细化;医保管理;城乡居民医保改革
我国的国民医疗保障体系正在逐步完善，尤其是近年来我国城乡居民基本医疗保险不断改革，为我国人民的健康提供了良好的保障。但是在新时代背景下，我国城乡居民基本医疗保险仍然存在着不少有待改善的地方，本文就其面临的风险和挑战进行分析，并运用精细化医保管理的手段对其进行分析和探讨，阐述其影响，希望能够对我国医疗保险的改革发展提供一些实质性的借鉴。
一、医疗保险和医保管理的定义及城乡居民医疗保险整合的标准
(一)医疗保险的定义和医保整合标准
医疗保险具体指基本医疗保险，为了补偿劳动者由于疾病而导致的经济损失而构建的一种保险体系。医疗保险有两种缴纳方式，分别为个人缴纳和单位缴纳，构建医疗保险基金，当医保参与人员就诊时，会发生一定的医疗费用，此时医疗保险机构会对其进行经济补偿。建立医疗保险制度是我国医疗公共卫生体系逐步完善的一项重要体现，最大限度地提升了人们的医疗权利和医疗利益，不仅调动了单位部门和社会个人的力量，而且政府参与其中，让患病的医疗成员享受到最佳的医疗保障，为他们提供必要的物资支持，减轻医疗负担，避免因病致贫返贫。医疗保险体系在我国得到了很多年的发展，受到社会广大人民的支持与喜爱，真正地为人民服务。
目前我国基本医疗保险主要分为两大类，分别为城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险。城乡居民基本医疗保险是以没有参加职工基本医疗保险的成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度，职工基本医疗保险主要为有固定工作岗位的职工服务。在当前环境下，我国整合城乡居民医疗基本保险，最终目的是提升人民的合法权益，并根据以下要求进行整合：①扩大覆盖的范围，不但要辐射到基本医疗保险参与人员，还要覆盖到城乡所有居民;②统一缴费的标准，在缴费时，应根据国家相关医疗规章和社会经济发展的客观情况进行适当调整，统一缴费标准后，缴费标准应等于或大于国家最低标准;③统一医疗保险待遇标准，对城乡居民基本医疗保险进行整合，逐渐统一支付标准和保证范围，统一规定城乡居民的最低起付标准、最高支付限额，并根据相关标准制定适当的支付比例，应按照政府政策规定的基本范围，把平均支付比例固定在75%左右;④统一医保目录，在整合城乡居民医疗基本保险后，应统一执行省和国家的基本医疗药品、服务项目目录和诊疗手段等相关规章制度，并运用动态管理、分级调整的手段加强管控;⑤统一定点管理。根据相关医疗机构的管理章程，对全部的医疗机构实施相等标准的定点管理措施，并整合之前的医药机构，并将其归纳到管理的区间内;⑥统一基金管理。在城乡居民基本医疗保险体系整合完毕以后，应遵守国家相关标准，执行国家统一的会计制度、基金财务制度，并管控好医疗资金，对其进行合理管控。
(二)医保管理的定义
城乡居民基本医疗保险要想发挥好作用，需要运用适当的医保管理手段，唯有如此，才能使医疗系统得到长久繁荣稳定。顾名思义，医疗保险管理指通过相关的程序和机構，并运用适当的手段和方法，对整个医疗保险过程进行组织和计划、指挥和协调、控制和监督的过程。医保体系由很多个互相配合和联系、互相作用和统一的部分构成，在适当的环境中可以发挥出不同的作用，如财务系统等等。在推进医疗保险的过程中，医保管理发挥着核心的作用，能够使医疗保险顺利进行，同时运用精细化的方法能够使医疗保险体系健康运转，并使得医疗保险在实行的过程中能够得到根本的制度保障，使医疗保险政策真生落实到位，为人民争取更多权益，保障社会的稳定。
二、精细化医保管理对城乡居民基本医疗保险的影响及改进措施
(一)研究分析整合政策
在运用精细化管理的手段来处理城乡居民基本医疗保险的过程中，应遵守我国法律的有关规定，并根据适当的标准和原则来实施。整合城乡居民基本医疗保险制度，就是为了让城乡居民享受到相同的待遇水平，当城乡居民在就诊时，不受地域和身份所限，能够享受到平等的政策，体现了社会的公平正义，使城乡居民获得同等的福利待遇，有效地维护了他们的基本权益，维护了我国医疗卫生体系的稳定，有利于加快改革，充分体现了社会主义制度的优越性。
(二)做好宣传工作
整合城乡居民基本医疗保险制度，扩大了居民的利益，使得居民能够享受到对等的权益，帮助他们节约了很多的医疗费用，居民在看病时不再担心看病难、看病贵的问题，有力地提升了他们的健康水平，体现了社会的公平公正。因此在上述背景中，参与医疗就诊的居民数量就会越来越多，但是有的居民学历有限，无法快速接受上面的政策信息，很多居民不能明确国家的政策内容，报销和就诊流程等等。因此政府部门应该履行责任，做好相关的宣传工作，如派遣工作人员深入农村或社区进行宣传，与当地干部群众进行深入交流，了解他们思想上的困惑，帮助他们解答政策信息和医疗保险操作流程;政府部门还可以向居民发放医疗保险宣传手册，运用最为普及和通俗的方法，使得居民在第一时间了解国家政策，方便以后就诊。
(三)对报销结算工作进行结算
在整合城乡居民基本医疗保险制度前，医疗报销的流程相当复杂，不但耗费的时间长，而且手续繁杂，给城乡居民的报销工作带来了不少的难度，导致很多城乡居民无法适应。因此为了提升工作的效率，降低报销的时间，应当运用一系列方法和手段，对报销结算工作进行处理整合。如今我国已经进入了信息化时代，相关部门应当抓住这个机遇，利用多媒体技术，建立相关的信息化系统，并整合信息化资源，通过构建信息化渠道，建立立体化、标准化的报销流程，这样能够有效削减不必要的报销手续，大大提高了工作的效能和质量。
(四)对信息医疗系统进行整合
要想提升整合醫疗保险的效率，就应该适应时代的变化，调整好信息系统，让信息技术在医疗保险中发挥核心作用。因此相关部门应当全面统一完善基本医疗保险工作，最大限度发挥好信息系统的功能，把城乡医保体系联动起来，实现全方位覆盖、立体性辐射，运用“一网式”的经办方法，提高办理效率。与此同时，应当采用精细化管理的方法，解决数据不精准、覆盖不全面等问题，让老百姓真正享受到医疗保险改革所带来的实惠，让改革成果惠及到所有的城乡居民。除此之外，还应建立相关信息化制度，明确出信息化技术在整合信息医疗系统方向的方法，形成常态化工作机制，推动落实，做好监督，使信息化理念深入人心。
(五)提升参保人员的就诊效率
我们应该准确地认识到，国家整合城乡居民基本医疗保险的最终目的是提升城乡居民的就诊率，努力消除城乡在医疗上的隔阂，促进社会公平正义。因此，为了做好相关整合工作，有关部门应当不断改进就诊流程，优化工作模式，减少工作手续，除了运用“一卡式”工作方法，我国当前还在深入推行电子医保制度，不管是职工医保，还是城乡居民基本医疗保险，不管身在何地，都可以使用医保进行就诊，有效优化操作流程，为城乡居民带来更多的便捷。
三、总结
在此大背景下，我国居民对医疗健康的需求也越来越高，人民群众越来越意识到只有拥有一个良好的身体，才能为社会和国家做出更大贡献。我国城乡居民医疗保险体系正在不断地完善，在精细化医保管理模式的带动下，我国的城乡居民医疗保险应进行系统完善的改革，本文通过对医疗保险和医保管理的定义进行阐述，并从研究分析政策、做好宣传、做好报销结算、整合医疗信息系统、提升参保人员的就诊效率五个角度进行分析，使精细化医保管理在医疗保险改革中得到了落实，希望能为相关人员提供帮助。
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作者：刘盼盼
摘要：利用2014年和2016年的中国劳动力动态调查数据，运用双重差分模型分析城乡医保统筹制度对居民医疗负担的影响。结果显示，推行城乡医保统筹制度会促进农村低收入居民的医疗服务利用，但并不影响该群体医疗支出占家庭总支出的比重，医保统筹政策减轻了农村中等收入居民的医疗负担，而农村高收入群体和城镇居民受经济约束程度较低，医疗消费几乎不受医保政策的影响。按医疗支出分组的回归结果还表明，城乡医保统筹并不能为重病户分担就医压力。从政策制定的角度，应当重点关注贫困和重疾病家庭，减轻重负担人群的就诊压力，避免因病致贫的发生。
关键词：城乡医保统筹;医疗负担;双重差分模型
一、引言
社会医疗保险的设立初衷是减轻居民的医疗负担，避免低收入群体因病致贫。现实中，我国医保制度减轻居民医疗负担的效果并不理想，特别是农村居民医疗负担沉重，在所有致贫原因中，因病致贫的发生在各地区都占有最高的比例。国务院扶贫办建档立卡数据显示，我国因病致贫、因病返贫的贫困户占建档立卡贫困户总数的比例超过40%①①数据来源：中国新闻网，http：//www.chinanews.com/gn/2016/06-21/7912090.shtml 。为了更好地发挥医疗保险的保障功能，减轻居民的医疗负担，缩小城乡居民在医保待遇方面的差异，我国正积极推行城乡医保统筹制度，将城镇居民医疗保险和农村新农合制度整合成城乡居民医疗保险，城乡居民实行相同的筹资和报销方案，享受相同的医保目录和定点机构。根据医疗保险的设计原理，医疗保险应当能够在不同人群中分散疾病风险，使得社会财富在患病人群和未患病人群之间、低收入人群和高收入人群之间重新分配，避免由于疾病风险拉大社会的贫富差距以及因病致贫的发生。那么，城乡医保统筹制度能否减轻居民医疗负担？其对城乡居民和不同收入群体的作用是否存在差异？
当前对医疗保险经济效应的评估较多，对越南医保制度、墨西哥医保、美国针对困难群体的医疗补助计划的研究均表明医保制度的实施有利于参保者降低自付的医疗费用。[1][2][3]我国医疗保险制度评估也取得了丰硕的成果，但研究结论并不一致，有研究认为推行医疗报销有助于降低居民的自付比例 [4][5]，也有研究认为医保的实施不能减轻医疗支出，居民的医疗负担仍旧沉重[6]，只有医保基金支出提高到一定程度时，保障水平上升，才能起到减轻负担的作用 [7]，甚至报销比例提高会增加一般疾病的医疗负担。 [8]然而，上述研究或是分别以城镇和农村的医疗保险为研究对象，或是未区分医疗保险类型，笼统地分析医疗保险的作用，由于城乡之间在医疗保障水平、医疗资源等方面存在差异，导致研究结论各异。
城乡医保统筹是今后的必然趋势，由于整合后的城乡医保制度实施时间较短，现有研究对整合后的城乡居民医疗保险关注较少，在研究方法上也以描述性分析居多，集中于对统筹制度的描述或实施前后的制度比较，对效果评价还不够全面和深入，缺乏严谨的实证分析，无法分离出政策的真实效果。已有的实证研究主要从医疗保险公平性的角度，分析了参保模式对缩小群体间获得医疗补偿差异的作用 [9]，医保统筹政策对城乡居民医疗服务利用差异的影响。[10]涉及医疗负担的研究认为，在城乡统一的医疗保险中，参保档次越高，医疗支出越多 [11]，也有研究以老年人为研究对象展开研究。[12]现有文献对家庭负担方面的研究尚显不足，关于城乡医保统筹制度的政策效果还不明确，本文考虑到城乡居民统筹前的保险差异明显，城乡居民受统筹制度的影响不同，再分不同收入群体、不同医疗负担群体，利用2014年和2016年CLDS数据，构建双重差分模型，以实证的方法分析城乡医保统筹制度对居民医疗负担的影响。
二、分析框架与研究假说
城乡居民医疗保险统筹的主要内容是实行六个统一，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。统筹的实施对居民医疗负担的影响主要与医保待遇、医保目录和定点机构的变动相关。根据各地实施医保统筹前后的报道及文件，城乡医疗保险统筹以后，①在医保待遇方面，按照“待遇就高不就低”的原则，城乡居民享受的报销比例和医保最高支付限额有不同程度的提高，其中，农村居民的提高更为明显。如上海市2017年居民医保统筹后的住院报销比例由城镇居民医保报销60%、新农合报销50%统一提高到70%，并取消了农村居民住院封顶线①①数据来源：http：//www.chinanews.com/gn/2016/10-10/8025768.shtml ;北京市2018年实施统筹后门诊报销比例提高5%，住院报销比例提高了5%～10%②②数据来源：http：//bj.bendibao.com/zffw/20171214/246632.shtm ;山西省2017年城乡医保统筹后，居民住院医保目录内总费用平均报销比例提高了15%③③数据来源：http：//www.gov.cn/xinwen/2017-11/12/content_5239129.htm。②在医保目录方面，大多数地区在城乡医保目录统一后，医保用药种类大幅度增加，如河北省原新农合的医保用药有1000种左右，城镇居民基本医保用药目录约有2400种，2017年整合后城乡居民基本医保用药目录达到2900种左右①;云南省2017年城乡居民医保统筹后，农村居民报销药品增加了1476种，城镇居民增加了442种，农村居民医保目录增加的幅度更大④④数据来源：http：//www.gov.cn/xinwen/2017-12/19/content_5248363.htm 。③在定点医疗机构方面，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点医疗机构，实行统一管理、统一结算，如北京市将新农合的800多家定点医疗机构和城镇居民医保的2000多家定点机构共同增加到3000余家②，山西省定点医药机构从2000多家增加到7000多家③。
根据Gertler等的理论模型，影响消费者就医行为的因素包括健康情况、收入水平、医疗价格、看病的机会成本等。[13]统一定点管理，农村居民可就诊的医保定点医院数量增多，提高了就医的便利性和及时性，降低了就医的机会成本。统一医保待遇和医保目录，使得报销水平提高，一部分统筹前医保报销范围外的药品和诊疗项目被纳入医保体系中，居民享受医疗保障的范围进一步扩大，相当于医疗价格降低，同时也会刺激参保人的医疗服务需求释放 [14]，促使参保人选择更高级别的医疗机构。[15]因此，城乡医保统筹后，虽然医疗价格降低，但是人们出于风险规避的态度会释放合理的医疗需求，缓解该治疗而未治疗的情况，居民的医疗服务利用增多，甚至可能产生医疗服务的过度利用，使得医疗总费用提高。综合以上分析，如果就医支出增加的部分能够被医疗报销金额所弥补，则体现为患者个人支付的医疗费用不变或降低;如果医疗保障水平的提高不能抵消就医增多导致医疗费用增长的部分，则体现为医疗负担加重。因此，医疗保险统筹对就医负担的影响方向难以从理论上做出预期判断，还需要通过数据分析加以判断，但是不同人群受保险政策的影响程度的比较可以从理论上做出预期判断。
对于不同收入组的家庭，医疗保险所起的激励作用是不同的。首先，由于边际收入效用与收入成负相关关系，高收入群体边际收入效用更低，健康存量增加相比节约医疗支出所能带来的效用提升更高，就医决策受医疗价格的制约较小。医疗服务是健康的衍生需求，从医疗服务需求弹性的角度来讲，高收入人群的需求弹性较小，受保险的影响要弱于低收入者。其次，居民中存在与收入相关的健康不平等，高收入人群的健康状况更好。[16][17]低收入群体对医疗服务的需求价格弹性高于高收入群体，用于医疗方面的支出受医疗服务价格的影响更大。[18]高收入者在医保统筹前抑制医疗服务需求的可能性较小，就医决策受医疗保障的影响较小，而低收入者更加可能在医保待遇提高后释放医疗服务需求，低收入群体医疗支出增大的可能性较高。由此提出研究假说1：与高收入群体相比，城乡医保统筹对提高低收入群体医疗支出的作用更大。
与此类似地，与城镇居民相比，过去农村居民医疗保障不足，医疗服务利用受经济约束的程度更高，统筹后医保待遇提高幅度更大。由此提出研究假说2：与城镇居民相比，城乡医保统筹对提高农村居民医疗支出的作用更大。具体影响机制如图1所示。
三、数据来源、模型与变量
（一）数据来源与模型介绍
本文的数据来源于中国劳动力动态调查数据（China Labor-force Dynamic Survey，简称CLDS）于2014年和2016年两期的调查数据，样本覆盖了中国29个省市（除港澳台、西藏、海南外），调查对象为样本家庭户中年龄15至64岁的家庭成员。本文基于双重差分模型比较处理组与参照组在政策实施前后医疗支出变化的差异，以此作为政策的净效应。由于城乡医保制度统筹是逐步推进的，同一地區居民的参保类型并不完全一致，所以本文通过受访者的参保类型判断家庭所处地区是否推行城乡医保统筹制度。城乡医保统筹的主要形式是将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医疗保险，如果受访者参保的是城乡居民医疗保险，则认为该地区推行了城乡医保统筹;如果受访者参保的是新农合或城镇居民医疗保险，则认为该地区尚未推行城乡医保统筹。本文的处理组为实行城乡医保统筹的样本，参照组为未实行医保统筹的样本。为了使分析更严谨，文章剔除了重复参保以及参保类型与户籍不匹配的样本，在保留的样本中，参与新农合的为农村居民，参与城镇居民医保的为城镇居民。由于实行医保统筹前，城镇和农村分别实行不同的医疗保险制度，且制度差异明显，因此本文将样本按户籍和实验期是否统筹分为四组考察统筹政策的效果，分别是农村统筹组（2014年参保的新农合、2016年参保城乡统一保险的样本），农村非统筹组（参保类型保持新农合未变的样本），城镇统筹组（2014年参保城镇居民医保、2016年参保城乡统一保险的样本）和城镇未统筹组（参保类型保持城镇居民医保未变的该样本）。构建双重差分回归模型如下：
yit=α0+α1·T+α2·G1i+α3·G2i+α4·T·G1i+α5·T·G2i+α6·Ri+α7·T·Ri+γ·Xit+εit（1）
上式中，yit为被解释变量，表示个体i在第t期的医疗支出。G1i和G2i是处理组的虚拟变量，如果样本i为农村统筹组，则G1i=1;如果样本i为城镇统筹组，则G2i=1;如果样本i未实行城乡医疗保险统筹，则G1i=0并且G2i=0。Ri代表地区的虚拟变量，Ri=1代表城镇地区，Ri=0代表农村地区。T为实验期的虚拟变量，如果T=1，代表是实验期（2016年）的观测样本;如果T=0，代表是基期（2014年）的观测样本，Xit表示影响医疗支出的其他控制变量。
双重差分法参数说明如表1所示。其中α4和α5表示政策的净效应，其统计显著性反映政策的效果;α4表示城乡医保统筹对农村居民医疗支出的净影响;α5表示城乡医保统筹对城镇居民医疗支出的净影响;在其余参数中，α1表示没有实行医保统筹的农村地区样本在实验期和基期之间医疗支出的变化;α2表示基期（2014年）农村地区统筹组与非统筹组两个群体医疗支出的差异;α3表示基期（2014年）城镇地区统筹组与非统筹组两个群体医疗支出的差异;α6表示基期（2014年）未实行医保统筹地区居民医疗支出的城乡差异;α7表示未实行医保统筹的居民两年间医疗支出变化的城乡差异。
（二）变量选择和描述性分析
1.因变量
一般来讲，医疗消费会受家庭的人口结构和经济特征的影响，往往是家庭决策的结果[19]，因此本文以家庭作为研究对象。本文的因变量为医疗负担，文献中常见的对医疗负担的衡量指标主要有两大类，一类是以自付金额或是医疗支出的自付比例衡量 [3][4]，第二类是考虑家庭的支付能力，将医疗支出与家庭收入或支出相结合。[20][21]本文借鉴现有文献的研究成果，以“医疗支出”和“医疗支出占家庭总支出的比重”衡量家庭的经济负担。
2.其他控制变量
借鉴Andersen构建的医疗服务利用行为的模型[19]，本文选择影响医疗负担的因素包括人群特征、健康状况、环境因素和医疗服务的可及性几部分：
①人群特征包括家庭人数、15岁以下儿童数量、65岁以上老人数量。家庭人数体现了家庭规模，家庭人数越多，家庭的医疗消费越多。[22]老年人口身体机能老化更容易增加医疗服务利用，现有研究认为老龄人口抚养系数对医疗保健支出有显著的正向影响 [23]，儿童数量对医疗费用的影响存在两种效应。一种是数量效应，认为儿童是免疫力较低的群体，儿童数量越多，家庭需要支付的医疗费用越高;另一种是质量效应，认为子女数量较少的家庭会更加重视儿童的健康，会增加健康投资用于维持健康。[24]也有研究认为年龄结构对医疗支出的影响非常微弱[25]，远不及医保政策和收入的解释力强。
②健康状况主要以家庭中身体不健康的人数衡量。医疗服务利用的目的就在于改善健康状况，健康状况是影响医疗支出最重要的指标之一。[26][27]家庭身体不健康的人数越多，需要的医疗服务越多，家庭医疗支出越多，身体健康程度影响到劳动供给，会给家庭收入带来损失，从家庭决策的角度，会缩减家庭支出用于应对疾病风险。因此身体不健康的人数越多，医疗支出占家庭支出的比例也越高。
③环境因素主要衡量居民的患病风险，从包括空气污染严重程度和水污染严重程度两方面衡量。生活环境会影响居民疾病谱、发病率等指标，恶劣的环境容易滋生细菌，传染疾病，进一步恶化居民的健康状况，也不利于患病后恢复，会对居民的医疗保健支出产生影响。[28]
④医疗服务的可及性分别以家庭收入和社区内医疗机构数量两方面度量。收入反映了医疗服务的经济可及性，对居民医疗支出有重要影响，多数研究认为高收入群体的医疗支出相对更多。[5][22]社区内医疗机构数量越多，代表就近的医疗资源越丰富，可能医疗支出越多。
变量的描述性统计包括两个处理组和两个参照组分别于基期（2014年）和实验期（2016年）的基本特征，如表2所示。
在各组样本的对比中发现，城镇家庭医疗支出的平均水平高于农村家庭，并且由于城乡居民的经济条件和消费能力存在差距，尽管农村家庭的平均医疗支出低，但是医疗支出在家庭支出中占更高的比重。在实验基期，农村内部无论是统筹组还是未统筹组，在政策实施前居民的医疗支出和医疗支出占家庭总支出的比重相差不大，城市居民两组之间的医疗支出也没有显著的差异。与2014年的特征相比，2016年所有居民的医疗支出均增加。并且两年间平均家庭规模扩大，家庭中老年人数量增多，除城镇非统筹组外，儿童数量均有所增加。
总体而言，农村家庭的家庭规模略大于城镇家庭，农村家庭中身体不健康的人数较多，15岁以下儿童和65岁以上老人数量均高于城镇家庭。可见，农村家庭的人口结构特征更倾向于产生更高的医疗支出。农村家庭的总收入低于城镇家庭，农村地区的空气和水污染情况要比城镇乐观，城镇居民的自然生活环境更差，容易引起健康恶化导致产生更高的医疗费用。城镇地区社区内医疗机构数量更多，就近就医的便利性更高。
四、实证结果分析
（一）双重差分模型回归结果
以“医疗支出”和“医疗支出占总支出的比重”为因变量，运用双重差分模型进行计量分析，回归结果如表3所示：
处理组与时期交互项的系数是本文重点关注的，该系数反映了政策的净效应，农村统筹组与时期的交互项在10%水平下显著，说明在农村推行医保统筹对增加医疗支出具有显著的正向效应，意味着农村家庭在医保政策与城镇并轨后增加了医疗服务的利用，但医疗支出占家庭支出的比重未有显著影响，说明统筹对家庭整体的经济负担影响不大。而实行医保统筹对城镇家庭的医疗支出和医疗支出占比都不存在显著的影响，说明城镇家庭的医疗支出受保险的影响较小，这是由于过去城乡医保差异大，城镇居民的医疗保障水平相对较高，医疗服务需求受到抑制的情况不常见，受医保政策变化的影响较小，就医习惯和行为并未发生明显的改变，对医疗资源的利用变化不大或只有小幅度增加，由药品价格上涨和医疗利用增多导致的费用增加与医保赔付数额的增加量能够基本持平。农村统筹组和城镇统筹组的系数分别表示农村地区和城镇地区统筹组和非统筹组基期（2014年）医疗负担的差异，该系数不显著意味着统筹样本和非统筹样本的医疗负担在实行医保统筹前不存在显著差异，说明城乡医疗保险统筹制度在试点选择方面不具有选择性，试点地区与非试点地区差异不明显。时期的系数显著说明对于没有实行医保统筹的农村地区样本而言，在实验期的医疗支出占家庭支出的比重高于基期，意味着随着时间发展，原本的新农合参保对象医疗支出变化不大，但是医疗支出占家庭支出的比重在增加。地区的系数显著说明政策实施前，参保新农合的居民和参保城镇居民医保的居民之间无论在医疗支出还是医疗支出占家庭支出比例方面均存在显著的差距，农村居民医疗支出更少，医疗支出占比更高，医疗负担更重。
在其他影响因素中，家庭总人数越多，家庭的医疗支出越多，但是家庭规模越大，相应的抗风险能力更强，医疗支出占总支出的比重更低。从家庭结构看，家庭成员的健康状况和年龄结构会影响家庭的医疗费用。15岁以下儿童人数越多，医疗支出越多，说明儿童是疾病的高发群体。家庭收入越高，醫疗支出越多，说明高收入家庭更加注重卫生保健，享受更多的医疗服务，高收入家庭其他方面的消费能力也更高，因此医疗支出占总支出的比重偏低。水污染程度会恶化家庭成员健康，导致家庭的支出增多。社区内医疗机构数量越多，医疗的可及性越强，可能产生的支出越多。在东、中、西不同地区之间，中西部居民的医疗支出更多，基本与地区之间的健康情况相符合，加之经济发展水平的差异，中西部地区居民的医疗负担更加沉重。
（二）分收入组的回归结果
收入是影响医疗服务利用的重要指标之一，我国存在不同收入群体之间医疗服务利用的不平等，低收入群体因经济困难患病后不就诊的现象更为常见，不同收入群体对医疗服务的需求价格弹性存在差异，根据保险政策的变化会做出不同的响应。本文以2014年的收入为基准，将总样本按照收入分为高收入、中等收入组和低收入三组。按收入分组后，不同收入组家庭的医疗负担受医保政策影响的回归结果如表4所示。
从上表可以看出，统筹政策对医疗支出的影响仅限于对低收入家庭起作用，且统筹政策并未能减轻低收入人群的医疗负担，反而增加了低收入群体的医疗支出。由此可见，政策实施后，低收入家庭医疗服务利用的增长幅度更大，释放了医疗服务需求，而中高收入家庭的医疗支出既没有显著增长也没有显著降低，说明医保待遇提高恰好能弥补增加利用医疗服务的费用。在考虑家庭总支出的情况下，回归结果显示，低收入家庭增长的医疗支出并未对其造成额外的负担，但是医保风险分担的作用也比较有限。中等收入家庭用于医疗支出的比重减小，意味着医疗负担减轻。
在其他控制变量中，家庭成员的健康状况在所有收入组的回归中均有重要影响，身体不健康的人数越多，支付的医疗费用越高，家庭医疗费用占比越高。儿童数量仅在高收入家庭对医疗支出有显著影响，高收入家庭更加重视儿童的健康和保健，用于儿童的医疗支出更高。与预期相反的是在中等收入家庭的回归中，老人数量越多，家庭支出反而减少。有文献表明，65岁以上老人生病后有医疗支出的概率更低 [29]，王力男的统计表明，老年人在社区卫生服务中心就诊的比例接近50%，高于儿童和劳动年龄群体。在所有年龄组中，老年人在二级、三级医院就诊的比例最低，且老年人报销比例较高[30]，导致老年人虽然是疾病高发群体，但是自付的医疗费用并不一定高于其他年龄组，以上因素可以解释回归结果显示老年人数量增多反而降低了家庭用于医疗方面的支出。社区内医疗机构的数量越多，只会增加低收入组的医疗支出，可能由于中高收入组在社区医院就诊的比例较低，因此不受社区医疗资源的影响。低收入家庭的医疗支出占总支出的比重更容易受家庭成员结构和社区内医疗机构数量等因素的影响，说明低收入家庭的抗风险能力较弱。中高收入人群的医疗负担主要由医保政策、家庭成员的健康情况和家庭收入决定，几乎不受其他客观因素的影响。空气和水污染严重程度与医疗支出占比有负向关系，这是因为城乡居民的生活环境存在差异，城镇居民的空气和水质量更差，城镇居民的医疗支出占比更低，导致空气和水的污染程度与医疗支出占家庭总支出的比重之间存在较强的相关关系。社区内医疗机构数量对医疗负担有正向影响，社区内医疗机构数量越多，会增加看病频率，增加医疗支出，并增加医疗支出占家庭总支出的比重。而中高收入群体经济条件更好，在社区以外医院就诊的比例较高。
（三）不同医疗支出群体的回归结果
从保险精算学的角度，医疗费用的分布具有明显的“右偏性”，伏天伟在抽样的11万人次的数据统计中发现，7%比例的患者的住院费用占全部住院费用的40%[31]，医疗支出高的家庭往往是重疾病户，应当是政策需要重点关注的对象。按医疗支出分组进行分析有助于理解医保政策对不同患病程度的群体医疗负担的影响。按医疗支出分组的回归结果如表5所示。
医疗支出较高的家庭是本文重点关注的对象，较高的医疗支出多是来自于重疾病，高支出组意味着健康状况更差。低健康水平的居民事前道德风险很弱 [32]，并且有更大概率会因医疗支出挤出正常的生活支出 [33]，因此对这部分居民而言，医疗服务的需求弹性较小，几乎不存在过度利用的问题。医疗保险的作用更应该体现为帮助居民分担风险，减轻医疗负担，避免因病致贫。在本文关注的统筹组与时期的交互项系数中，只有低支出组的回归系数显著，表明推行城乡医保统筹并不能帮助医疗负担较重的群体，未能缓解重病家庭因病致贫的风险，因此在政策制定上还应当有侧重点的关注高负担群体，充分发挥城乡基本医疗保险与城乡居民大病保险、重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，重点减轻重疾病家庭的医疗负担。
对于医疗支出较低的家庭：一种情况是由于经济约束，合理的医疗服务需求受到抑制，医疗方面的消费较低;另一种情况可能是健康状况较好，实际需要的医疗服务较少。如果是第一种情况，医疗支出低的家庭是经济困难、抑制医疗需求的群体，说明实行医保统筹后增加了这类群体的医疗服务利用，但同时医疗支出也随之增多，实际上加重了他们的医疗负担，仍旧有因病致贫的风险，反映出医保政策风险分担的作用有限。如果是第二种情况，健康状况较好、医疗服务需求较少的居民医疗支出增多，很可能意味着存在道德风险的问题，比如在医保待遇提高后不注重日常保健，减少个人预防性健康投资，使得治疗费用增多，或是过度利用医疗资源，也可能是由于医疗机构方面过度供给导致医疗自付的医疗支出增多，无论是需方还是供方可能存在的道德风险形式都不利于医保制度的健康运行。综合以上两种情况，城乡医保统筹对低支出家庭的负面影响有两方面，一是增加了患病但是经济困难家庭的负担，二是造成了未患病群体的过度利用。为了避免医疗资源的浪费和患病人群因病致贫，在医保政策的制定方面，应当关注对健康危害大、有致贫风险的疾病种类，为真正有健康需求的人就诊免除后顾之忧。
五、结论与启示
我国过去实行城乡分割的医疗保险制度，城乡居民的医疗负担差异较大。城乡医保统筹的目的就在于促进城乡居民平等享受医保待遇，减轻居民的医疗负担，避免因病致贫。本文以家庭为研究单位，建立双重差分模型，利用CLDS 2014年和2016年的追蹤数据，考察推行城乡医保统筹对城乡居民医疗负担的影响，得到以下主要结论：
第一，城乡医保统筹制度使得农村低收入群体的医疗需求在一定程度上释放，医疗支出增多，体现出城乡医保统筹制度在促进居民就诊方面的积极作用;但对医疗支出占比没有显著影响，说明医疗保障水平仍需进一步提高。实施城乡医保统筹后，农村高收入居民和城镇居民医疗服务利用增多导致的费用增多与医保待遇的提升能够基本持平，这部分居民的医疗消费未受到统筹制度的影响。
第二，医疗负担高的居民是需要政策给予重点经济支持的群体，但是城乡医保统筹制度并未能兼顾到高负担群体，在减轻医疗负担方面的作用不强，高负担家庭因病致贫的风险仍旧很高。 相反，城乡医保统筹制度增加了农村低支出家庭的医疗支出，可能增加了患病但是经济困难家庭的负担，还可能造成未患病群体的过度利用。
根据以上研究结论，本文提出如下政策建议：第一，关注贫困地区、贫困家庭的就医和健康状况，建立健康扶贫基金，对因病致贫、因病返贫的重病户家庭或特殊慢性病家庭实行精准救助。第二，在医保政策的制定方面，进一步巩固和完善基本医疗保险与城乡居民大病保险和医疗救助的衔接。尤其要对健康危害大、致贫风险高的病种给予较多的经济支持，提高大病保险倾斜力度，增强医疗救助托底保障功能，最大限度的减轻居民医疗负担，切实解决居民看病难、看病贵的问题。
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The Influence of Urban and Rural Medical Insurance System on the Medical Burden of Residents
- Based on the Difference in Urban and Rural Areas
CHANG Xue1，SU Qun2，XIE Haoran3
（1.School of Economics， Nanjing University of Finance and Economics， Nanjing，Jiangsu 210023，China;
2.College of Economics and Management， Nanjing Agricultural University， Nanjing ，Jiangsu 210095，China;
3.School of Marxism， Sun Yat-sen University，Guangzhou，Guangdong 510275，China）
Key words：urban and rural medical insurance system;medical burden;difference-in-differences model
责任编辑：吴锦丹 吴锦丹 萧敏娜 常明明 张士斌 张建伟 张领
收稿日期：2020-09-14
基金项目：国家社会科学基金重大项目“新时代我国农村贫困性质变化及2020年后反贫困政策研究”（19ZDA116）;教育部人文社科研究项目“中国农村社会分层与代际收入流动性研究”（17YJC630008）。
作者简介：常雪（1990—），女，河北唐山人，博士，讲师，研究方向为农业经济和社会保障;苏群（1968—），女，宁夏银川人，教授，博士生导师，研究方向为农业经济和社会保障;谢浩然（1995—），男，江西宁都人，硕士，研究方向为社会保障。
作者：常雪，苏群，谢浩然
摘 要：作为五大社保之一的医保，参保人数最多、覆盖范围最广。随着基本医疗保险制度的实施，医保档案数量和规模呈现出大幅增长态势，迫切需要提升城乡居民医保档案规范化管理水平。本文分析了城乡医保档案内容及特点，在此基础上提出了新时期城乡居民医保档案规范化管理具体策略，對保障医保事业健康发展，促进社会和谐稳定进步等具有参考意义。
关键词：医保档案;规范化;城乡居民;档案管理
概述
城乡居民医保档案记录和反映了城乡医疗保险事业发展的重要历史进程，具有“记录一生、跟踪一生、服务一生和保障一生”的功能和特点，关系到每一名参保人员的切身利益。近年来，随着城乡一体化居民基本医疗保险制度的推进和实施，为实现“人人享有基本医疗保障”奠定扎实基础。伴随着城乡一体化居民基本医疗保险制度的实施，医保档案数量和规模呈现出大幅增长态势，迫切需要提升城乡居民医保档案规范化管理水平，这也事关医保事业的健康发展，以及社会的和谐稳定进步。
1 城乡居民医保档案内容
城乡医保档案主要是由经办医保机构或部门在运行基金管理业务、征收医疗保险费用等过程中形成的各类报表、数据及文件资料。具体来说，主要包括：
1.1 医保中心收集、整理档案
各级医保中心负责收集、整理的医保业务档案主要包括：医疗生育保险管理类(GL)、医疗保险待遇类(YB)、医疗保险稽核监管类(JH)、医疗保险征缴类(ZJ)、医疗保险业务统计报表类(TJ)，主要由结算股、征缴股等部门负责收集整理。此外，还包括综合管理类(ZH)、会计类(KJ)、声像类(SX)、实物类(SW)和电子类(DZ)档案资料，等等。每一类包含着不同的资料收集内容。例如，“社会保险管理类”包括参保单位登记材料、参保人员登记材料(分城镇职工参保登记、城镇居民参保登记、学生儿童参保登记，等等)。医保中心收集、整理档案是医保档案的主档案，又被称为一级医保档案。
1.2 医疗机构等保管的医保诊疗书面凭据
主要包括医院医保服务类档案(如医院医保管理制度、医疗服务流程等)、参保患者就医档案(参保患者基本情况、医疗费用发票、住院和门诊药占比等)、医院医保绩效档案(医保分级管理评定档次、典型案例等)、医保政策类(主要包括本院或区域有关医保政策类文件资料)，以及医保研究、创新成果类资料(如医保荣誉证书、研究成果等)。医疗机构或药店保管的医疗凭据又被称之为二级医保档案。
1.3 社区(街道)统计保存的参保居民资料
社区或街道收集保存的本区域内参保居民资料主要包括：户口本、身份证复印件、照片;“残疾人证”“低保待遇审批表”“低收入家庭认定审批表”等三类免费参保人员资料;60岁以上老人户口本及身份证复印件;辖区经商人员身份证、营业执照等复印件;在校学生户口簿或身份证复印件等。由社区(街道)收集保存的参保档案资料称之为三级医保档案。
1.4 参保人员保存的参保资料
医保费用征缴发票凭据底联、社保卡，以及就诊记录等等。参保人员保存的医保档案资料被归为四级医保档案。
2 城乡居民医保档案特点
2.1 来源广泛
从上述医保档案内容来看，医保档案包括一级、二级、三级、四级医保档案，其中，一级医保档案又构成了医保档案的主档案内容。医保中心又分为中央、省市县多层级医保机构，此外，还包括各级医疗机构、社区(街道)等，涵盖了医保部门收集、管理的各种业务资料，也包括医疗机构的诊疗记录，还包括基层保管的文件资料等，共同构成了新时期医保档案。
2.2 形式多样
医保档案包括各种政策、规章制度等文书资料;也包括参保人员统计信息等表格资料;还包括网上录入的电子资料等等;既有就诊的影像资料，也有参保人员照片资料，还有大量纸质档案资料，存储的方式由光盘、磁盘和纸质媒介等，可谓形式多种多样;从医保档案门类划分又可分为文件标准类、基础信息类、基金财务类和电子文档类，等等。
2.3 内容丰富
医保是社保中覆盖范围最广、参保人员最多的险种，纳入医保收集、整理的档案资料内容包括参保人员信息资料、参保单位信息资料、医疗机构业务资料信息，以及保障医保活动顺利开展的相关资料内容等，均需纳入到医保收集、整理范畴。从保管期限来看，包括永久类、100年、50年、30年和10年类保存资料。
综上，不同内容的医保档案资料参照不同的管理标准和要求，如综合管理类医保档案参照《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》;各项社保基金年度预决算表按《会计档案管理办法》确定保管期限等。由于医保档案来源渠道广泛，种类形式多样，且内容十分丰富，因此，在实际工作中，医保档案收集、整理不规范现象十分突出，主要表现为医保档案资料不完整、期限划分不准确等。城乡医保档案作为医保业务开展活动的基础资料、反映医保事业的历史记录，也是保费征缴决策的重要依据等，因此，重视医保档案规范化管理，根据医保档案管理的标准、规范和要求，切实推动医保档案规范化管理水平，等等，具有积极的现实意义。
3 城乡居民医保档案规范化管理对策
思想是行为的先导，素能是实践的支撑，制度则是保障。城乡居民医保档案规范化管理需要从以下几点落实：
3.1 管理意识规范化
医保档案管理部门及人员要在思想上高度重视医保档案规范化管理的极端重要性，依靠大数据、信息网络技术等优势，按照标准化、规范化的要求，从分类、组卷、排列、编号、编目、装盒等各个环节做好医保档案规范化管理。首先，将医保档案规范化纳入医保档案业务考核指标中，倒逼医保档案工作规范化水平提升。其次，加强医保档案规章制度宣传，使医保部门人员熟悉医保档案规范化管理流程及内容。再次，加大医保档案投入力度，根据规范化的标准和要求，加大医保档案管理所需仪器、设备、物资的引进和利用。
3.2 存档保管规范化
根据《社会保险业务档案管理暂行办法》《社会保险业务档案归档整理办法》等规定，切实做好医保档案存档保管规范化。首先，做好医保档案规范分类和密級设定，并将医保档案进行规范编号，安全存放，确保医保档案调理清晰。其次，对永久性、保密性重要医保档案资料，要严格遵守《保密法》等规定，按照保密要求进行保存。档案工作者要严守秘密，确保密级有效。再次，运用先进技术，助力医保档案归档、立卷、借阅、归还等各个环节管理更加规范、高效。尤其是在存档及借阅“入口”“出口”两个重要关口做好规范化登记，确保医保档案安全、规范管理。
3.3 管理制度规范化
首先，制定医保档案管理各项规章制度。具体要涵盖医保档案归档范围、归档时间、分类方法、密级设定原则、保存介质，以及借阅归还等制度。医保中心应根据上级相关规定，结合本单位实际，遵循医保保险业务文件的形成规律，保持案卷内医保业务文件的有机联系和案卷的成套、系统，区分不同价值，便于医保档案的规范管理和高效利用，制定《医保档案管理办法》。其次，不断完善医保档案管理制度。根据医保业务的改革发展，以及医保档案规范化管理的需要，不断更新和完善业已出台的医保档案管理规章制度，扫除档案规范化管理死角。再次，加强规范化与精细化相结合管理，确保医保档案制度更加精细，为医保档案管理提供更为精准制度保障。
3.4 管理系统规范化
随着计算机信息技术在医保档案管理中的应用，医保档案信息化水平越来越高。首先，要建立医保档案信息管理系统。系统包括医保档案业务管理各个方面，使医保档案管理要从传统的以人工为主管理向依托技术管理为主过渡，借助信息技术，提升医保档案规范化管理水平，减少人为误差。其次，做好医保档案数字化转化。一方面，要做好馆藏档案资料的数字化采集，借助第三方专业力量和技术，将纸质等传统医保档案进行数字化扫描、整理、上挂，以医保档案数据标准化提升其规范化管理水平，为医保档案信息资源共享、综合利用奠定扎实基础。另一方面，要做好“增量”医保档案数字信息采集，在医保档案数据最前端采取规范化、标准化采集。
3.5 队伍建设规范化
医保档案规范化落实离不开一支高素质的档案队伍，这就要医保部门在队伍建设和管理方面走专业化、规范化之路，注重专业技术、专业品质和职业道德培育。首先，加强具有档案学专业知识背景人才的招聘、引进力度，增强医保档案人才队伍的专业化水平。其次，加强现有人员的业务知识培训。根据规范化的标准和要求，定期做好医保档案从业者业务技能培训，不断提升其综合业务素能，尤其是新标准、新规范、新要求，熟练掌握医保档案新的管理体系和方法。再次是注重改革创新规范化。医保档案随着医保业务改革而不断的发展和完善，是一个动态的优化过程，这就要求广大档案从业者要始终坚持与时俱进，立足医保工作实际，注重改革创新的规范化，不断优化医保档案管理方法、技术、流程及内容，对医保档案管理设备、空间、介质及技术进行更新升级和完善。
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作者简介：高军英，女，大学学历，山东省单县医疗保障局馆员，主要从事档案管理工作。
作者：高军英
一、筹资政策
(一)缴费标准：2018年个人缴费标准为每人190元，政府补助资金标准待上级下达后公布。2017年的政府补助为每人450元。
(二)参保范围：具有我县户籍的、除职工医保以外的城乡居民和在我县长期居住的外县户籍人员。
(三)集中缴费期：每年9月1日至12月31日。
(四)缴费地点：户籍所在地村委会，城镇户籍的缴所在乡镇人社所。
(五)新生儿参保：新生儿父母任何一方参加本市医保，新生儿出生当年不缴费;新生儿出生当年或6个月内办理参保手续可自出生之日起享受待遇。6个月以后且不是出生当年办理参保缴费的，自参保缴费(含政府补助)之日起满3个月后享受医保待遇。
(六)新生儿参保需提供以下材料：(1)乡镇(街道)人社所开具介绍信;(2)出生证明和小孩户口页的原件、复印件;(3)一寸照片一张。
(七)补缴政策：集中缴费结束后又参保的，需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受待遇。
二、医疗待遇政策
2018年扩大药品、医疗目录范围，按照最新医保药品、医疗目录执行。
(一)门诊报销
1、普通门诊：在村级、乡镇级定点医疗机构报销比例50%，每人每年基金支付封顶120元。
2、门诊慢性病：①病种：恶性肿瘤的门诊放化疗;肾功能衰竭透析治疗;器官移植患者的抗排异治疗;白血病;血友病;帕金森综合征;扩张型心肌病;风湿性心脏病;慢性肺源性心脏病;肝硬化;脑瘫;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一);类风湿性关节炎(活动期);糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一);高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一);脑血管病;结核病(在治疗疗程内);重症肌无力;冠心病;重性精神疾病。②申报程序：持近三年以内的住院病历及相关检查单据、医保卡、身份证到当地乡镇卫生院申报，每年两次。③待遇：门诊医疗费按照65%的比例报销，年度内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与当年住院报销费用合并计算，共计12万元封顶，其它慢性病种报销1万元封顶。
3、学生儿童意外伤害待遇：①意外伤害门诊。学生、儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过100元以上的部分，由居民医疗保险基金支付90%，在一个保险年度内最高支付限额为1000元。 ②意外伤害住院。参保学生因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元
(二)住院报销
1、起付标准：一级医院(乡镇)200元，二级(县)医院500元、三级医院900元。年度内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，不再设起付标准。
2、报销比例：起付标准以上，乡镇医院报销80%(基本药物费用支付90%);县级医院报销70%;三级医院报销60%。因疾病住院，每人每年报销12万元封顶。意外伤害无第三方责任人的，起付线以上部分按50%报销，年封顶线6万元。
3、住院管理：①聊城市内凭居民医疗保险卡、身份证(户口簿)可自主选择定点医院。因急诊、抢救等就近到非定点医疗机构就医的，要在入院后5个工作日内，向县医保处备案，待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。②参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，对恶性肿瘤治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入治疗、心脏疾病射频治疗、心脏瓣膜病手术治疗、先天性心脏病手术治疗、白血病、器官移植、颅内(或椎管)内占位性病变、血友病、腹主动脉支架手术、重度烧伤等特殊病种，患者或家属可携带医疗保险证(卡)、近期诊断或检查结果等，直接到医疗保险经办机构办理转外就医手续。对其余病种，转外就医需提供当地最高级别的定点医疗机构或本地三级综合医疗机构或市级专科定点医疗机构副主任医师以上开具的建议转诊证明。
三、大病保险
(一)地点：中国人民财产保险股份有限公司冠县支公司。
(二)材料：身份证或户口簿，医保卡，住院发票、城乡居民医保结算单，银行卡或存折，费用汇总明细，病历复印件。
(三)报销比例：全省统一，由省级确定。2017年，经医保报销后，年度内个人负担合规医疗费用累计1.2万元-10万元报销50%，10万元-20万元报销60%，20万以上部分报销65%。每人每年报销30万元封顶。
四、法律责任
参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，取消违规人享受当年的医疗保险待遇;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
冠县医疗保险事业处
二〇一七年十一月
11月14日，冠县召开2018居民医保征缴工作会议。
会议传达了聊城市居民医保征缴文件精神，通报2017年医保运行情况并解读了有关医保政策。2018城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为190元，比上增长20元。经县政府同意，冠县以县统计局2016年底人口数为基数，要求各乡镇街道参保率95%以上，力争100%，实现居民医保全覆盖。
会议要求，2018年居民医保征缴工作，包括信息采集、核对、录入以及制卡、发卡等工作，要在12月25日前全部完成，让参保群众在2018年1月1日按时享受医疗保险政策。各乡镇各有关部门要认清形势，切实增强征缴工作使命感;要狠抓落实，强化时间观念，做好宣传发动;强化信息核对，加强程序规范，切实避免重复参保;要摸清贫困人员底数，同时做好五保、优抚对象的参保工作，努力实现参保缴费新突破。
一、筹资政策
(一)缴费标准：2018年个人缴费标准为每人190元，政府补助资金标准待上级下达后公布。2017年的政府补助为每人450元。
(二)参保范围：具有冠县户籍的、除职工医保以外的城乡居民和在冠县长期居住的外县户籍人员。
(三)集中缴费期：每年9月1日至12月31日。
(四)缴费地点：户籍所在地村委会，城镇户籍的缴所在乡镇人社所。
(五)新生儿参保：新生儿父母任何一方参加本市医保，新生儿出生当年不缴费;新生儿出生当年或6个月内办理参保手续可自出生之日起享受待遇。6个月以后且不是出生当年办理参保缴费的，自参保缴费(含政府补助)之日起满3个月后享受医保待遇。
(六)新生儿参保需提供以下材料：(1)乡镇(街道)人社所开具介绍信;(2)出生证明和小孩户口页的原件、复印件;(3)一寸照片一张。
(七)补缴政策：集中缴费结束后又参保的，需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受待遇。
二、医疗待遇政策
2018年扩大药品、医疗目录范围，按照最新医保药品、医疗目录执行。
(一)门诊报销
1、普通门诊：在村级、乡镇级定点医疗机构报销比例50%，每人每年基金支付封顶120元。
2、门诊慢性病：①病种：恶性肿瘤的门诊放化疗;肾功能衰竭透析治疗;器官移植患者的抗排异治疗;白血病;血友病;帕金森综合征;扩张型心肌病;风湿性心脏病;慢性肺源性心脏病;肝硬化;脑瘫;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一);类风湿性关节炎(活动期);糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一);高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一);脑血管病;结核病(在治疗疗程内);重症肌无力;冠心病;重性精神疾病。②申报程序：持近三年以内的住院病历及相关检查单据、医保卡、身份证到当地乡镇卫生院申报，每年两次。③待遇：门诊医疗费按照65%的比例报销，内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与当年住院报销费用合并计算，共计12万元封顶，其它慢性病种报销1万元封顶。
3、学生儿童意外伤害待遇：①意外伤害门诊。学生、儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过100元以上的部分，由居民医疗保险基金支付90%，在一个保险内最高支付限额为1000元。 ②意外伤害住院。参保学生因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元
(二)住院报销
1、起付标准：一级医院(乡镇)200元，二级(县)医院500元、三级医院900元。内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，不再设起付标准。
2、报销比例：起付标准以上，乡镇医院报销80%(基本药物费用支付90%);县级医院报销70%;三级医院报销60%。因疾病住院，每人每年报销12万元封顶。意外伤害无第三方责任人的，起付线以上部分按50%报销，年封顶线6万元。
3、住院管理：①聊城市内凭居民医疗保险卡、身份证(户口簿)可自主选择定点医院。因急诊、抢救等就近到非定点医疗机构就医的，要在入院后5个工作日内，向县医保处备案，待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。②参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，对恶性肿瘤治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入治疗、心脏疾病射频治疗、心脏瓣膜病手术治疗、先天性心脏病手术治疗、白血病、器官移植、颅内(或椎管)内占位性病变、血友病、腹主动脉支架手术、重度烧伤等特殊病种，患者或家属可携带医疗保险证(卡)、近期诊断或检查结果等，直接到医疗保险经办机构办理转外就医手续。对其余病种，转外就医需提供当地最高级别的定点医疗机构或本地三级综合医疗机构或市级专科定点医疗机构副主任医师以上开具的建议转诊证明。
三、大病保险
(一)地点：中国人民财产保险股份有限公司冠县支公司。
(二)材料：身份证或户口簿，医保卡，住院发票、城乡居民医保结算单，银行卡或存折，费用汇总明细，病历复印件。
(三)报销比例：全省统一，由省级确定。2017年，经医保报销后，内个人负担合规医疗费用累计1.2万元-10万元报销50%，10万元-20万元报销60%，20万以上部分报销65%。每人每年报销30万元封顶。
四、法律责任
参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，取消违规人享受当年的医疗保险待遇;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
冠县医疗保险事业处 二〇一七年十一月
11月14日，冠县召开2018年度居民医保征缴工作会议。
会议传达了聊城市居民医保征缴文件精神，通报2017年医保运行情况并解读了有关医保政策。2018年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为190元，比上年度增长20元。经县政府同意，冠县以县统计局2016年底人口数为基数，要求各乡镇街道参保率95%以上，力争100%，实现居民医保全覆盖。
会议要求，2018年居民医保征缴工作，包括信息采集、核对、录入以及制卡、发卡等工作，要在12月25日前全部完成，让参保群众在2018年1月1日按时享受医疗保险政策。各乡镇各有关部门要认清形势，切实增强征缴工作使命感;要狠抓落实，强化时间观念，做好宣传发动;强化信息核对，加强程序规范，切实避免重复参保;要摸清贫困人员底数，同时做好五保、优抚对象的参保工作，努力实现参保缴费新突破。
一、筹资政策
(一)缴费标准：2018年个人缴费标准为每人190元，政府补助资金标准待上级下达后公布。2017年的政府补助为每人450元。
(二)参保范围：具有冠县户籍的、除职工医保以外的城乡居民和在冠县长期居住的外县户籍人员。
(三)集中缴费期：每年9月1日至12月31日。
(四)缴费地点：户籍所在地村委会，城镇户籍的缴所在乡镇人社所。
(五)新生儿参保：新生儿父母任何一方参加本市医保，新生儿出生当年不缴费;新生儿出生当年或6个月内办理参保手续可自出生之日起享受待遇。6个月以后且不是出生当年办理参保缴费的，自参保缴费(含政府补助)之日起满3个月后享受医保待遇。
(六)新生儿参保需提供以下材料：(1)乡镇(街道)人社所开具介绍信;(2)出生证明和小孩户口页的原件、复印件;(3)一寸照片一张。
(七)补缴政策：集中缴费结束后又参保的，需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受待遇。
二、医疗待遇政策
2018年扩大药品、医疗目录范围，按照最新医保药品、医疗目录执行。
(一)门诊报销
1、普通门诊：在村级、乡镇级定点医疗机构报销比例50%，每人每年基金支付封顶120元。
2、门诊慢性病：①病种：恶性肿瘤的门诊放化疗;肾功能衰竭透析治疗;器官移植患者的抗排异治疗;白血病;血友病;帕金森综合征;扩张型心肌病;风湿性心脏病;慢性肺源性心脏病;肝硬化;脑瘫;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一);类风湿性关节炎(活动期);糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一);高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一);脑血管病;结核病(在治疗疗程内);重症肌无力;冠心病;重性精神疾病。②申报程序：持近三年以内的住院病历及相关检查单据、医保卡、身份证到当地乡镇卫生院申报，每年两次。③待遇：门诊医疗费按照65%的比例报销，年度内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与当年住院报销费用合并计算，共计12万元封顶，其它慢性病种报销1万元封顶。
3、学生儿童意外伤害待遇：①意外伤害门诊。学生、儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过100元以上的部分，由居民医疗保险基金支付90%，在一个保险年度内最高支付限额为1000元。 ②意外伤害住院。参保学生因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元
(二)住院报销
1、起付标准：一级医院(乡镇)200元，二级(县)医院500元、三级医院900元。年度内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，不再设起付标准。
2、报销比例：起付标准以上，乡镇医院报销80%(基本药物费用支付90%);县级医院报销70%;三级医院报销60%。因疾病住院，每人每年报销12万元封顶。意外伤害无第三方责任人的，起付线以上部分按50%报销，年封顶线6万元。
3、住院管理：①聊城市内凭居民医疗保险卡、身份证(户口簿)可自主选择定点医院。因急诊、抢救等就近到非定点医疗机构就医的，要在入院后5个工作日内，向县医保处备案，待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。②参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，对恶性肿瘤治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入治疗、心脏疾病射频治疗、心脏瓣膜病手术治疗、先天性心脏病手术治疗、白血病、器官移植、颅内(或椎管)内占位性病变、血友病、腹主动脉支架手术、重度烧伤等特殊病种，患者或家属可携带医疗保险证(卡)、近期诊断或检查结果等，直接到医疗保险经办机构办理转外就医手续。对其余病种，转外就医需提供当地最高级别的定点医疗机构或本地三级综合医疗机构或市级专科定点医疗机构副主任医师以上开具的建议转诊证明。
三、大病保险
(一)地点：中国人民财产保险股份有限公司冠县支公司。
(二)材料：身份证或户口簿，医保卡，住院发票、城乡居民医保结算单，银行卡或存折，费用汇总明细，病历复印件。
(三)报销比例：全省统一，由省级确定。2017年，经医保报销后，年度内个人负担合规医疗费用累计1.2万元-10万元报销50%，10万元-20万元报销60%，20万以上部分报销65%。每人每年报销30万元封顶。
四、法律责任
参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，取消违规人享受当年的医疗保险待遇;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
冠县医疗保险事业处 二〇一七年十一月
重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)怎么报销?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销比例?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销多少?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)政策?带着这凝问，本人了解了有关医保情况。找到有关政策如下：
重庆新兴医院是市级城镇职工医保(社保)定点医院,起付线低,门槛费只要200元,报销比例高:退休报销95%，在职报销90%;还可申请医疗援助。
重庆新兴医院在渝北城乡居民(新农合、大学生)医保最高报销90%的基础上，自费部分可申请民政救助，自费按70%救助。
一、参保对象：户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿、新生儿，均应在户籍所在地以家庭为单位选择同一档次参加城乡居民合作医疗保险。
二、参保缴费时间：2012年9月1日至12月20日为2013集中参保缴费时间。母亲当年已参保缴费的，其新生儿自出生之日起自动随母亲参保，并在其母亲限额内享受待遇。新生儿可独立参保。
三、参保缴费标准： 重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)怎么报销?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销比例?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销多少?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)政策?一档：个人筹资60元/人·年;二档：个人筹资150元/人·年。
四、医保待遇： 重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)怎么报销?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销比例?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销多少?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)政策?
(一)待遇享受时间：参保缴费后从2013年1月1日起直至12月31日享受居民医保待遇。超过规定时间全额缴费参保的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。
(二)普通门诊补偿标准。普通门诊实行定额报销，标准为60元/人·年，当年未使用或有余额，可跨结转使用。对未连续参保缴费的，从未连续缴费的参保年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用(余额归零)。普通门诊在定额报销额度内不设报销比例。
(三)住院补偿标准。一档：
一、
二、三级医院补偿比例分别为80%、60%和40%;二档：
一、
二、三级医院补偿比例分别为85%、65%和45%。
一、
二、三级医院住院起付线分别为100元/次、300元/次、800元/次。全年每人累计补偿最高限额：一档为7万元，二档为11万元。对孕产妇发生的费用`，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。
(四)特殊(重大和慢性)疾病补偿标准。取得城乡居民合作医疗保险特殊疾病医疗证并在选定定点特病医院就诊的，享受特病门诊待遇。重大疾病门诊医药费执行与住院相同的报销比例和起付线，起付线一年计算1次(以最高等级医院计算)，封顶线与住院合并计算;儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。慢性疾病门诊医药费不设起付线，
一、
二、三级医院报销比例分别为80%、60%、40%，年报销限额为1000元/人·年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。
(五)补偿程序：市内定点医院发生的费用，在医院直接结算;市外发生的费用，每月20日至30日期间的工作日到县行政服务中心医保窗口报销，须提供当地财政或地税监制的发票原件，加盖鲜章的入出院证及出院记录、费用总清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等资料。
五、就医管理：
(一)参保人员在本县定点医院和市内二级及以下定点医院住院，由本人自主选择。
(二)在市内县外三级定点医院住院，报当地社保所(合管办)同意，或由诊治定点医院出具转诊证明;参保人员长期居住市外，可在居住地定点医院住院，并在住院之日起5个工作日内，向县医保中心申请办理外诊登记手续。以上情形，对未申报登记或未经同意的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。
(四)外伤病人提供由所在村(居) 委会出具的外伤证明(说明外伤时间、地点、经过以及村委会联系人电话等，同时加盖村、居委会及乡镇社保服务机构鲜章)及本人承诺书，县内医治交医院，市外医治交医保中心。
六、基金不予补偿范围：在国外或港、澳、台地区治疗的;在非定点医院发生的医疗费用;不符合城乡居民合作医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用;假肢、义眼等康复性器具费用;因违法犯罪，服用、吸食或注射毒品的医疗费用;酗酒、打架斗殴、自杀自残、机动车交通事故、医疗事故、工伤事故、司法鉴定、劳动能力鉴定发生的医疗费用;各种减肥、增胖、增高、保健按摩等项目费用;计划生育手术、不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目，各种性病治疗费用;因重大疫情、灾情发生的医疗费;有第三责任人负责的医疗费用;国家、重庆市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。
申请新农合定点医疗机构的条件及需提供的材料
一、申请定点医疗机构应具备以下基本条件：
(一)依法取得《医疗机构执业许可证》满一周年，并具有相关部门颁发的准入许可证，经登记机关校验合格;
(二)从业人员均具备相应的执业资格;
(三)遵守国家有关法律、法规、规章和规范，严格执行国家和物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准，内部有比较健全的医疗服务管理与财务管理制度和规范。
(四)服务质量和服务态度好，社会评价较高，医疗服务和医疗质量近一年内无突出问题;
(五)建立与城乡居民医保管理相适应的内部管理制度和城乡居民医保计算机信息管理系统，配备必要的管理人员和设施。
二、申请城乡居民医保定点医疗机构，应向县级经办机构提出书面申请，并提供以下材料：
(一)执业许可证副本原件及复印件。
(二)医疗机构等级证明材料。
(三)运行一年以上的证明材料(县级主管部门出具的无严重违规违纪证明和年检证明，财务管理相关凭证，医务管理相关资料等)。
(四)主要部门、科室设置、医疗项目(包括大型医疗仪器清单)和床位设置情况。
(五)法定代表人或主要负责人的身份证及复印件、联系电
话。
(六)医疗机构营业用房产权或使用证明材料及平面图。
(七)计算机设备及网络设备清单。
(八)医务人员和财务人员执业资格证书、注册证书、职称证书原件及复印件。
(九)省、市、县级经办机构规定的其他材料。
平泉县医院
城乡居民、医保2017年工作计划
为进一步提高医保管理质量，完善医保管理体制，确保城镇医保各项工作落到实处，针对2016年城镇医保工作中存在的不足，特制订2017年度工作计划：
一、在2017年医务科加大城镇医保工作的检查力度，严格控制科室均次费用。
1、2016年我院新农合均次费用控制较好，全年中仅有5月份超标，新农合均次费用全年扣款18万余元，但个别科室农合均次费用较高，感染科(4684元)、普外科(4950元)、呼吸内科6-12月份(4535元)2017年医保科经对以上三个科室加强监管及审查力度。对各科室医疗质量进行监检，对违反医疗治疗，不能严格执行医院制定控费制度的违规医师及科室进行指导及干预。
2、2016年12月份，国家医政医管局召开关于分级诊疗工作会议中提到，全面覆盖分级诊疗工作，临床路径病种加大到1010种，严格执行“临床路径”实施管理，患者住院后符合临床路径入径标准的病历，尽量进入“临床路径”，入组不低于55%，尽量减少变异出组率。
3、每月及时将住院医疗费用信息报表报上级领导审核，对医疗费用(人次均费用)较高医师及科室负责人进行约谈分析原因，提出整改措施及持续改进。
4、对于新农合、医保检查过程中存在的重点问题，病历中存在漏洞、病历医嘱与检查单不符等问题，医保科将在2017年度每月抽查病历20份，对查出相应问题向主管领导汇报，制定相应处理措施。
5、 严格控制药占比，对药占比较高个人及科室进行原因分析，严格执行药占比处罚制度，要求科室及个人对月药占比过高原因进行分析整改，并进行持续改进。
6、2016年7-12月份目录外诊疗项目未达到农合规定标准，并造成扣款，通过院领导多方沟通，仍造成10于万元扣款。2017年我们会按照新政策做出调整，达到政策标准。
二、加强对城乡居民、城镇医保工作的日常巡查
1、组织全员学习城乡居民新政策。
2、针对2016年医保所检查中存在的身份核实及挂床问题，医务科要加强管理，每月不定期深入一线临床科室抽查，病人医保证收取情况，病人是否存在挂床等多次重复出现问题进行质控考核。
3、要求科室加强培训，增强医护人员城镇医保身份核实意识，医生及护士随时对病人进行宣教，要求病人在住院期间不要离院。
4、加大处罚力度，对由于工作疏忽导致造成扣款，由责任科室全部承担扣款费用。
2017年新农合、城镇居民整合为城乡居民，我们要学习政策、解读政策、运用政策，与管理机构多沟通，努力在2017年城乡居民、医保工作中少扣款、不扣款，让医院减少不必要的损失，让患者减轻负担。在此基础上提高科室及医院的收入，让我们的医院更好的发展。
2016年12月20日
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