城乡居民医保门诊

城乡居民医保门诊（推荐9篇）

城乡居民医保门诊 篇1

2010年5月7日上午，城乡居民医保工作会议在长寿湖狮子滩大酒店举行，全区十八个街镇分管医保工作的领导、社保所所长和经办人员参加了会议。

会上，医保中心就2009城乡居民医保基金运行情况，网络平台建设和维护，定点医疗机构监管保障基金安全三个方面进行通报。凤城街道、江南街道和海棠镇分别作了大会交流发言，介绍各自在2009筹资工作中的亮点和做法。大会还对2009居民医保工作中涌现出来一大批优秀工作者进行了表彰。

城乡居民医保门诊 篇2

一、化解门诊疾病风险与扩大制度吸引力,如何权衡

在实践中,各地居民医保门诊保障有三种形式:门诊大病统筹、普通门诊统筹和小额门诊补贴。前两者是真正的门诊统筹,目标是通过互助共济来化解门诊疾病风险。而门诊小额补贴实际上更接近个人账户,虽然不少地方的小额门诊补贴并非直接计入个人账户、由个人支配,而是交由定点基层医疗机构管理,但大多数人不论是否需要,都会花光当年自己的补贴额度。门诊小额补贴虽然人人享有,却不能互助共济,不能真正化解门诊疾病风险,这与个人账户颇为相似。严格地说,门诊小额补贴不能视为门诊统筹的一种形式。

一些地方之所以采用小额补贴的门诊保障形式,其动因主要是增强制度吸引力,以促进居民医保扩面。这就意味着一些地方基本上放弃了用门诊保障资金提供有效门诊保障、化解门诊疾病风险的目标,而是仅仅将提供一定的门诊保障作为推进居民医保的管理工具。在资金有限的情况下,很多地方都面临着门诊保障采用何种方式(门诊统筹还是门诊补贴)、门诊保障目标如何定位(化解疾病风险还是增强制度吸引力以促进扩面)的两难选择。

本文认为,通过互助共济的方式化解门诊疾病风险是门诊统筹的根本目的,而通过增强制度吸引力以解决自愿原则下居民参保扩面难题只是门诊统筹的附带功能,主次应该分明。扩大制度覆盖面是管理层面的问题,不应该以制度的扭曲为代价来解决管理层面的问题。建立门诊统筹是医疗保险制度建设的重要组成部分,关系到制度的长远、可持续发展,不应为一时的管理需要而牺牲门诊统筹的根本目标。门诊小额补贴的做法是本末倒置,不值得提倡。

二、门诊统筹保障的优先次序:保大(门诊大病)还是保小(普通门诊)

即使把门诊小额补贴排除在门诊统筹范围之外,实践中门诊统筹仍然还有两种形式:门诊大病统筹和普通(小病)门诊统筹。居民医保实行大病统筹,包含住院统筹和门诊大病统筹。但各地确定的门诊大病的病种范围差异较大,少的地方仅有几种,如只将费用特别高昂的器官移植抗排异治疗、肾透析和肿瘤放化疗以及儿童发病率较高、费用也特别高的血友病、白血病、再生障碍性贫血视为门诊大病,多的地方有几十种。

在可用于门诊统筹的资金非常有限的情况下,各地需要在保大还是保小上作出选择和权衡:是倾向于重点保障门诊大病,还是倾向于保障普通门诊。倾向于重点保障门诊大病,就是在为上述少数几种费用特别高的门诊大病提供保障的基础上,进一步扩大门诊大病的范围,为更多的费用相对较高的门诊大病提供保障;倾向于普通门诊保障,则是维持目前几种门诊大病的保障规模,另外建立门诊统筹,保障其他所有门诊疾病。从参保人员的角度看,当然希望既保大也保小,但从医保管理的角度看,不能从期望出发,必须量力而行。门诊统筹保障范围的确定取决于医疗保险的筹资能力和医疗保险基金可用于门诊统筹的份额大小。

本文认为,门诊统筹应优先保障门诊大病。门诊大病患者医疗费用高昂,经济负担沉重,必须优先给予保障,这是“保险”的意义所在。其次才能考虑是否保障其他的门诊小病(普通门诊疾病),以及保障水平的高低。经济欠发达地区在住院保险之外没有多少基金可用于门诊,应该先解决门诊大病问题,在已经为费用特别高昂的少数几种门诊大病提供保障的基础上,根据基金承受能力和门诊疾病的费用高低,逐步将其他费用相对较高的门诊疾病纳入门诊大病范围,提供相对较高的费用保障,可暂时不为普通门诊建立门诊统筹。经济发展水平中等或较发达地区,可以在建立门诊大病统筹,并根据现实情况不断扩大门诊大病范围的基础上,另外建立普通门诊统筹,为普通门诊提供一定的保障。普通门诊的保障水平可根据基金支付能力,通过设置高低不同的起付线、支付比例和封顶线来调节,普通门诊的保障水平应低水平起步,以后逐步提高。经济发达地区,门诊统筹的筹资能力较强,可以选择把门诊大病和普通门诊合并,建立综合性的门诊统筹,为所有的门诊医疗提供水平较高的保障待遇。

三、门诊统筹的医疗服务包是否需要特殊安排

在建立居民医保制度的过程中,各地基本上沿用了过去职工医保的保障范围(医疗服务包),即职工医保的三个目录,凡是职工医保三个目录范围内的医疗服务,居民医保才能给予费用支付。那么,居民医保门诊统筹是否也采用同样的医疗服务包(称为大目录),是否像职工医保个人账户那样,采用与住院相同的三个目录,还是另外建立单独的居民医保门诊医疗服务包(称为小目录)?两种做法在各地都存在,尚未开展居民医保门诊统筹的地区面临两难选择。

大目录的医疗服务范围宽,药品和医疗服务项目多(特别是包括一些昂贵的药品和检查项目),这就意味着在资金有限的条件下只能提供低水平的门诊保障,门诊统筹化解门诊疾病风险的程度可能较低;小目录的医疗服务范围窄,除了一些昂贵药品和医疗服务项目,使得有限的资金能够提供比前者高一些的门诊保障待遇,能够更好地化解门诊疾病风险。

门诊统筹到底选择宽范围、低待遇还是窄范围、高待遇,是个两难问题。两难还体现在大小目录各有优缺点、不易分出优劣。大目录已经存在,可直接使用而无需另行制定,但大目录是针对住院和门诊所有的医疗服务而定,充分考虑到住院方面的新技术、新药的实际需要,采用大目录有可能造成门诊治疗对昂贵技术和医疗服务项目的滥用,导致门诊费用大增;小目录可以通过缩小范围、排除昂贵服务而提高门诊保障待遇水平,但另外制定专门的小目录是一项复杂、繁琐、难度较大的工程。

本文认为,选择门诊医疗服务包,首先需要考虑当地医疗保险门诊管理及医疗机构门诊服务的现实状况。目前,医疗保险对医疗服务管理的重点在住院,对门诊医疗服务的管理相对较弱,不少地区甚至基本没有管理或放任自流。在医疗机构趋利的大环境下,门诊中的过度医疗服务现象比较普遍,甚至为规避住院费用的控制,把本应在住院过程中使用的检查项目、药品转移到门诊来支付。如果对门诊医疗服务项目不加以一定的限制,在医保经办机构无力进行充分监管的情况下,必然造成门诊统筹基金面临不可控制的支付风险。因此,建立门诊统筹初期,设置一个有限的门诊医疗服务包还是有必要的,目的是引导参保人的医疗需求和医疗机构的医疗服务提供回归适宜、合理的范围,促使门诊医疗服务回归常态。鉴于门诊统筹小目录制定的复杂性、困难性,可以依据医保药品目录的甲类部分和基本药物目录为基础,在国家或省层面统一制定,并根据实际情况的变化定期调整。

长远看,可以通过不断提升医疗服务管理水平、采取合理的结算方式(如按人头付费、门诊DRGs)来淡化门诊统筹小目录的作用。合理的结算方式会促使医院和医生主动约束过度服务提供、实行规范治疗和提高治疗效率,由此达到保障必要的医疗服务、同时控制医疗费用的目的。那时候,门诊统筹的小目录将逐步失去其存在的价值。

此外,少数地方还将健康体检、健康管理、慢性病人的生活干预等预防保健项目纳入门诊统筹支付范围。本文认为,上述预防保健的卫生服务项目均属于公共卫生范畴,与医疗保险(疾病治疗)应该有清晰的边界,而且国家财政对公共卫生已经给予相应的投入。因此,在门诊统筹筹资非常有限的情况下,应明确门诊统筹专用于支付门诊治疗费用,不赞成把健康体检、疾病预防等公共卫生服务项目也纳入到门诊统筹支付范围。当然,医疗保险可以通过按人头付费的结算方式,促使社区卫生服务机构和医生为控制疾病、降低发病率、控制总体医疗成本、增加自身收益而主动开展健康保健服务,但不是为健康保健项目直接支付费用。

四、社区医疗服务能力不足与定点社区就医的矛盾如何化解

从国际情况看,大多数国家把门诊服务与住院服务分开。社区卫生服务机构、私人诊所主要提供门诊服务,不包括药品(药品需要患者持处方到药店购买),而医院主要提供住院服务,只有急诊才能直接去医院就医。住院服务往往需要社区或诊所医生的转诊。

我国是各类医疗机构同时提供门诊和住院服务,大型医院的门诊服务收入与住院服务收入不相上下。就门诊来说,大量的常见病、多发病患者拥入大型医院就医,导致大医院人满为患,从而造成严重的“看病难、看病贵”问题。因此,借助医疗保险的力量将大量的普通门诊就医引导到距离近、医疗服务费用相对较低的社区就医,逐步实行分级医疗是大势所趋。

但是,我国目前医疗服务提供的结构仍然是倒三角结构,即大部分医疗资源集中在大型医院,而能够为常见病、多发病提供可靠医疗服务的社区和基层卫生服务机构较少,且服务能力很弱,得不到广大患者的信任。

各地在确定门诊医疗服务定点医疗机构时,需要在充分利用社区卫生服务和满足居民门诊医疗服务需求之间寻求平衡。首先,在理念上应该真正把依托社区卫生服务机构提供门诊医疗服务作为发展方向,把所有符合条件的社区卫生服务机构纳入门诊统筹定点范围,并通过支付政策引导居民到社区就医。其次,根据社区卫生服务提供能力的不同,采用不同的推进策略。社区卫生服务网络尚不健全、社区医疗服务提供能力严重不足的地区,不应强制参保居民到社区就医或社区首诊,而应适当扩大定点范围,比如扩大到所有二级以下医疗机构,并与卫生部门合作,共同扶持社区卫生服务机构的发展,逐步用不断增加的优质社区卫生服务资源加上优惠的支付政策,引导居民到社区就医,逐步实现社区卫生服务全面替代医院提供门诊医疗服务;对于社区卫生服务建设达到相当规模和程度的经济发达地区,可以直接选择定点社区,实行首诊、双向转诊,通过有效的结算办法促进社区卫生服务的良性发展和竞争,引导医院的优质医疗资源向社区流动,改变目前倒金字塔的医疗服务提供机构,形成医疗资源与医疗服务需求相匹配的良性发展格局。

五、门诊统筹管理难题如何解决

过去,医疗保险的保障重点是住院,医疗保险的管理重点也是住院,并逐步探索出一些比较有效的针对住院的医疗保险管理办法。门诊医疗比住院医疗具有复杂性、特殊性。如门诊医疗发生的频率大大高于住院;实行门诊统筹后会刺激医疗需求的大幅增长;门诊就医者的病情或是否发生疾病不易判断,门诊治疗的合理性和有效性不易评估等等。因此,门诊医疗容易造成医疗服务的滥用,并给门诊统筹的医疗服务管理带来巨大挑战。

本文认为,门诊统筹医疗服务管理关键在于改变管理方式和管理机制,即依托服务提供方—社区卫生服务机构来主动参与医疗服务管理。门诊统筹管理的核心在两个方面:一是社区定点就医。每个参保人只能定点一家社区卫生服务机构(条件不具备的地区可以适当放宽定点范围到二级以下医疗机构),发生门诊疾病必须在定点社区医疗机构就医。参保人有权选择定点医疗机构,并可定期(以1年为周期)自由更换,以促进社区卫生服务机构之间竞争,提高服务水平。二是通过合理的结算办法来促进社区卫生服务机构主动加强管理。即采用按人头付费的结算办法,促使社区卫生服务机构改变运行机制,从增加不合理服务来获得利益最大化转变为通过主动约束不合理的医疗消费、提高医疗服务效率、主动控制医疗费用增长、加强疾病预防保健来实现自身利益最大化。

需要注意的是,实行定点社区就医和按人头付费的结算办法后,定点医疗机构并不必然选择通过提高医疗服务效率、合理控制成本来获益,也有可能减少医疗服务,降低医疗服务质量,导致参保患者的合理医疗需求得不到满足。为此,经办机构不能放弃监管,而是需要转变监管方式和监管方向,从主要进行繁琐的费用审核转变为重点强化监督医疗服务质量和患者满意度,保障参保人员合理的医疗服务需求得到满足,维护参保人的利益。

医疗保险经办机构有必要建立促进定点医疗机构竞争的管理机制。比如定点准入与退出机制,特别是退出机制、信用等级评定和激励机制等,促使定点医疗机构努力提高门诊医疗服务水平,转变运行方式,以成本控制、开展积极的健康管理来获取更大收益,以适应门诊统筹的医疗服务管理需要。

医疗保险经办机构还应该转换角色、转变观念,在与社区卫生服务机构确定支付范围和付费标准时,与对方开展协商谈判,把谈判作为最主要的管理工具,通过谈判的团购确定合理的医疗服务价格和质量。

六、职工医保、居民医保门诊统筹是否同步推进

在城镇,职工和居民分别参加不同的医保制度。居民医保门诊统筹有中央政策的支持,而职工医保目前的政策仍然是统账结合,门诊保障采用个人账户方式。但个人账户不能互助共济、不能共担不同个体之间的门诊疾病风险,其局限显而易见。

职工医保门诊保障的发展方向也是从个人账户走向门诊统筹。不过,是否需要与居民医保门诊统筹同步推进,各地也要作出选择。

本文认为,城镇职工与城镇居民应该同步推进门诊统筹。理由之一,可以避免攀比。目前职工医保门诊就医大多是开放式的,而居民医保却大多为定点社区就医。一个家庭既有职工也有居民,居民就会产生攀比心理。同步开展职工和居民门诊统筹,同时将职工门诊就医也引导到社区,可以避免由攀比引起的全面开放式门诊医疗带来的不良后果,有利于门诊统筹的稳定运行和可持续发展。理由之二,职工门诊统筹与居民门诊统筹起点相同。虽然城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险在筹资和待遇水平等方面存在较大差距,但就门诊统筹来说,两种制度均是从零开始、起点相同。因此,可以考虑在门诊统筹时,两种制度同时开展、统一政策和办法,均低水平起步、同等待遇。职工医保的个人账户仍然可以保留,但账户规模应有所缩小(腾出一定的资金用于建立门诊统筹),个人账户可以作为门诊统筹保障不足的补充。如果一些地方暂时不能全面建立职工医保门诊统筹,至少可以将实行大病统筹(单建统筹、不建账户)的部分就业群体(困难企业职工、农民工、灵活就业人员等)率先纳入到与居民医保相同、统一的医疗保险门诊统筹,让门诊统筹覆盖到所有没有个人账户、门诊保障严重不足的人群。

摘要：门诊统筹的根本目的是通过互助共济化解门诊疾病风险;门诊统筹应该优先保障门诊大病,这既是保基本的要求,也是保险的意义所在;门诊医疗的高频率等复杂性和特殊性,对管理提出了更高的要求……在开展门诊统筹过程中,对这些问题应该有清晰的认识和科学的把握。

关键词：医疗保险,门诊统筹,管理

参考文献

[1]中发[2009]6号中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[E]

城乡居民医保门诊 篇3

“全民医保”来了

7月24日，国务院下发《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（下称《意见》），将不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民纳入到城镇居民医疗保险体系中来。

据胡晓义介绍，这些人口数量达2.4亿多。加上之前已有的城镇职工医疗保险、农村新型合作医疗及城乡医疗救助制度，目前已形成一个完善的医保体系。

结合到现实情况，胡晓义表示，“虽然从制度设计上已经实现了全民医保的可能性，但也不好说无一遗漏。”胡晓义说，一些人群可能因为各种各样的原因，特别是流动性强等原因，可能会没能参加到某一个医疗保险制度当中去。

“我就没有保险。”一位来自江苏的宋先生曾告诉《中国经济周刊》。由于经常在不同的城市变换工作，有时还会失业，他没有参加现有的任何一种社会医保，不过他购买了商业医疗保险。

由于医保具有自愿参保的性质，对于无法参加医保的人群，胡晓义表示，国家劳动和社会保障部会在实践、制度推进当中着力解决这类问题。

由于《意见》没有量化城镇居民医保缴费的具体额度，因而如何确定合理的缴费额成为了外界关注的焦点。

《中国经济周刊》获悉，在已经开始尝试城镇居民医保的地区中，青海省确定的筹资标准为年人均160元；郑州年人均250元；江苏省则在每人年均不低于150元的基础上。

对此，胡晓义表示，由于各个城市的经济发展水平不一样，城市规模不一样，医疗消费需求也不一样，因而各个城市之间不会有一个整齐划一的筹资水平和报销比例。但根据国家劳动和社会保障部的广泛调查研究来看，就筹资水平而言，相当于本地区城镇居民人均可支配收入的2%或者多一点这样的筹资水平大体是恰当的。

对于城镇医保所涉及到的国家财政补助问题，胡晓义说，“中央财政和地方财政将共同承担。”

根据国家统计局数据，去年全国城镇居民人均可支配收入为11759 元。如果按照2%的水平，全国人均应当是235元／年。

“中国的经济持续快速地发展，财政收入增长幅度也比较大，完全有能力来支付制度的费用。”胡晓义进一步解释说，“政府职能的转变、公共财政职能的凸显，需要政府的资金更多地向包括社会保障在内的这样一些公共领域倾斜。”

“救命钱”要安全

在推行城镇居民医保后，如何保障城镇居民医疗保险基金（下称医保基金）的安全也成为国家劳动和社会保障部不得不面对的一个问题。

“医保基金，应当说是人民群众的救命钱，政府高度关注它的安全问题。”胡晓义告诉《中国经济周刊》，除了来自监察部门、审计部门的监督之外，和以往其他医保基金相比，此次还增加了社会监督。

除了将医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，进行单独列账外，还将探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。

《中国经济周刊》获悉，在已经开始尝试推行城镇居民医疗保险的青海省就已明确，实行医保基金定期审计和公示制度。具体做法是，财政部门定期检查居民医保基金使用情况，审计部门定期审计医保基金收支管理情况，经办机构定期向监督委员会报告工作，并采取召开新闻发布会、张榜公示、报纸电视公示等方式，向社会公示基金收支情况，发布相关信息，接受社会监督。

城乡居民医保政策明白纸 篇4

一、筹资政策

（一）缴费标准：2018年个人缴费标准为每人190元，政府补助资金标准待上级下达后公布。2017年的政府补助为每人450元。

（二）参保范围：具有我县户籍的、除职工医保以外的城乡居民和在我县长期居住的外县户籍人员。

（三）集中缴费期：每年9月1日至12月31日。

（四）缴费地点：户籍所在地村委会，城镇户籍的缴所在乡镇人社所。

（五）新生儿参保：新生儿父母任何一方参加本市医保，新生儿出生当年不缴费；新生儿出生当年或6个月内办理参保手续可自出生之日起享受待遇。6个月以后且不是出生当年办理参保缴费的，自参保缴费（含政府补助）之日起满3个月后享受医保待遇。

（六）新生儿参保需提供以下材料：（1）乡镇（街道）人社所开具介绍信；（2）出生证明和小孩户口页的原件、复印件；(3)一寸照片一张。

（七）补缴政策：集中缴费结束后又参保的，需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受待遇。

二、医疗待遇政策

2018年扩大药品、医疗目录范围，按照最新医保药品、医疗目录执行。

（一）门诊报销

1、普通门诊：在村级、乡镇级定点医疗机构报销比例50%，每人每年基金支付封顶120元。

2、门诊慢性病：①病种：恶性肿瘤的门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；白血病；血友病；帕金森综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病；肝硬化；脑瘫；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；脑血管病；结核病（在治疗疗程内）；重症肌无力；冠心病；重性精神疾病。②申报程序：持近三年以内的住院病历及相关检查单据、医保卡、身份证到当地乡镇卫生院申报，每年两次。③待遇：门诊医疗费按照65%的比例报销，内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与当年住院报销费用合并计算，共计12万元封顶，其它慢性病种报销1万元封顶。

3、学生儿童意外伤害待遇：①意外伤害门诊。学生、儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过100元以上的部分，由居民医疗保险基金支付90%，在一个保险内最高支付限额为1000元。②意外伤害住院。参保学生因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元

（二）住院报销

1、起付标准：一级医院（乡镇）200元，二级（县）医院500元、三级医院900元。内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，不再设起付标准。

2、报销比例：起付标准以上，乡镇医院报销80%（基本药物费用支付90%）；县级医院报销70%；三级医院报销60%。因疾病住院，每人每年报销12万元封顶。意外伤害无第三方责任人的，起付线以上部分按50%报销，年封顶线6万元。

3、住院管理：①聊城市内凭居民医疗保险卡、身份证（户口簿）可自主选择定点医院。因急诊、抢救等就近到非定点医疗机构就医的，要在入院后5个工作日内，向县医保处备案，待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。②参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，对恶性肿瘤治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入治疗、心脏疾病射频治疗、心脏瓣膜病手术治疗、先天性心脏病手术治疗、白血病、器官移植、颅内（或椎管）内占位性病变、血友病、腹主动脉支架手术、重度烧伤等特殊病种，患者或家属可携带医疗保险证（卡）、近期诊断或检查结果等，直接到医疗保险经办机构办理转外就医手续。对其余病种，转外就医需提供当地最高级别的定点医疗机构或本地三级综合医疗机构或市级专科定点医疗机构副主任医师以上开具的建议转诊证明。

三、大病保险

（一）地点：中国人民财产保险股份有限公司冠县支公司。

（二）材料：身份证或户口簿，医保卡，住院发票、城乡居民医保结算单，银行卡或存折，费用汇总明细，病历复印件。

（三）报销比例：全省统一，由省级确定。2017年，经医保报销后，内个人负担合规医疗费用累计1.2万元－10万元报销50%，10万元－20万元报销60%，20万以上部分报销65%。每人每年报销30万元封顶。

四、法律责任

参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，取消违规人享受当年的医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

冠县医疗保险事业处

广州市城乡居民大病医保政策实施 篇5

昨天，广州市医保局在广州医科大学附属第一医院举行现场咨询，市医保局副局长何继明透露，大病保险正在引入商业保险机制，按相关程序进行招标。以大病医疗保险为标志，广州参保人员的医疗优惠将上升到一个新的水平。

到1月1日，广州市居民医保与新农合合并，并将实施统一的城乡居民医保制度。届时，大病医保待遇将覆盖广州市全体城乡居民医保参保人。对于已参加年新农合的参合人员，在城乡居民医保制度实施前，也即2014年9-12月期间，则继续按新农合现规定享受大病保障待遇。

足额缴纳居民基本医保即可

大病保险费从广州城乡居民医保基金中划拨，参保人员无需另行缴纳费用。城乡居民参保人只要足额缴纳城乡居民基本医疗保险费，即可在享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。

需要提醒的是，参加2014年城镇居民医保过渡期的参保人，需按规定缴纳城乡居民医保费后，方能在享受2014年过渡期(9月～12月)城乡居民基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。

另外，按医保政策的有关规定，用人单位或参保人依法缴纳的医保费一经缴纳，不予退还。为此，市医保局也提醒，对于个人特殊原因，须提前对个人已参加的(城乡)居民医保进行停保处理，避免系统进行续保处理，并按医保费扣款协议进行按期扣费。

年度最高支付限额为12万元

据市医保局介绍，在一个城乡居民医保年度内，参保人员因病住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用纳入大病保险待遇范围。参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金全年最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分，由大病医保金支付50%;对于超过最高支付限额的，则超出部分所对应的基本医疗费用部分，由大病保险金支付70%。

对于大病保险最高支付限额，市医保局介绍，在一个城乡居民医保年度内，大病医保年度累计支付最高限额为12万元。

连续参保缴费激励机制是大病医保政策的一大特色。据何继明介绍，参保人连续参保缴费两年以上、不满5年的，最高支付限额另行增加3万元，即15万元;连续参保缴费满5年的，最高支付限额另行增加6万元，即18万元。

大病医保

激励连续参保，缴费满5年最高支付限额可达18万元

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零星医疗费报销方式

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系统故障或异地就医

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无需另办报销手续

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持医保卡即时结算

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本地就医

广州市城乡居民

如何“一站式”?报销有流程

针对城乡居民普遍关注的大病医保如何报销问题，市医保局介绍，与城乡居民基本医疗保险报销手续一样，大病医保也是在本市社会保险定点医疗机构实行即时结算，参保人只需持本人的医保(社保)卡就医，符合规定的医疗费用就能享受到大病医保“一站式”报销，无需另行办理其他报销手续。但需要说明的是，因异地就医、信息系统故障等原因导致无法即时报销的，则需通过零星医疗费报销方式申报大病医保待遇。

属于社会医疗救助范围的本市参保人员，在享受城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇后，仍可申请社会医疗救助。具体办法及办理流程则需咨询市民政或残联部门。

城乡居民医保门诊 篇6

富劳社〔2008〕92号

关于开展全市基本医保、城乡居民 合作医保定点医疗机构及医保定点

药店检查考核的通知

各基本医保、城乡合作医保定点医疗机构和基本医保定点药店：

为进一步加强全市基本医疗保险、工伤保险、城乡合作医疗保险（原新型农村合作医疗保险）定点医疗机构及基本医保定点药店管理，切实保障参保人员的医疗需求，建立健全基本医保、城乡合作医保定点进入与退出机制，保证基本医疗保险制度和城乡合作医疗保险制度的安全运行，根据《富阳市基本医疗保障办法》（富政〔2008〕1号）规定，经研究，定于9月份对全市各定点医疗机构及定点药店开展检查考核。

请各定点医疗机构及定点药店按照《富阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》（富劳社〔2005〕73号）和《富阳市城镇基本医疗保险定点药店检查考核办法》（富劳社〔2005〕74号）要求进行自查自纠（原新型农村合作医疗保险定点医疗机构考核办法参照执行），并于9月10日前将自查自纠情况以书面总结材料形式分别上报市社会保险管理中心基本医疗保险科（联系电话：63349023）和城乡居民合作医疗保险科（联系电话：63123920），逾期不上报的，将作为考核不合格处理。从9月中旬开始，市劳动和社会保障局将会同财政、卫生、药监、物价等部门，对各定点医疗机构和定点药店进行检查和考核，发现有问题而尚未整改的将给予警告和通报批评；违规情节严重的，给予暂停定点资格直至最终取消其定点资格。希望各定点医疗机构及定点药店高度重视，认真开展自查自纠工作，迎接检查考核。

富阳市劳动和社会保障局

二○○八年八月二十五日

推进城乡居民医保整合战略 篇7

一、确立符合国情的城乡居民医保制度模式

一直以来,很多似是而非的观点不断出现,譬如“一手托两家” 论,“国际经验”论,“新农合资金效率高”论等等,甚至某些部门借整合城乡居民医保之机试图改变医保制度模式、“再造”我国医疗保障体系。这些论调和做法严重干扰了中央和地方政府推进城乡居民医保整合的决心,阻碍了医保事业的健康可持续发展。我国经过多年探索和实践,已经建立了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体,以城乡社会医疗救助体系为托底,以商业保险、补充保险等多种保险形式为补充的多层次医疗保障体系。 在城乡统筹后,主体制度将变为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。这套制度体系凝聚了中国历届各级政府的心血和努力,既参考了国际经验,也体现了中国特色,可谓来之不易。通过实践证明,这套体系是经得起考验、符合我国国情的,整合方案也是适应新型城镇化和户籍制度改革要求的。 随着社会发展和制度体系不断完善,包括新农合在内的医疗保障已不再是针对和满足个人危机、需求的个人或集体行为,而是已转变为解决全社会的危机和需求的国家行为,且越来越强烈地体现出了坚定的国家意志。而国家意志则反映了当前的运行体制、社会秩序和人民意愿,决不能朝令夕改。因此,我们的制度模式不可动摇,任何试图重塑现有医疗保障体系的做法都是徒劳无益的。

二、城乡居民医保整合面临的挑战和解决办法

我国目前正处在新型城镇化大环境下,特点是总体富裕,人均贫穷。原来赖以发展的土地资源、人力资源优势逐步弱化,而未来全球化、信息化、网络化、科技化、老龄化、高速化、超大规模化、国际化、民主化等各项压力却接踵而至。在这样的社会转型时期整合城乡居民医保,也必将要面临更严峻的压力和挑战:

一是公平与一体化的挑战。目前城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在筹资、内容、服务、 待遇等方面存在巨大的差异。统一城乡居民医疗保险制度后,各方面政策都将统一,并服务于最基本的战略目标——推进城镇化。

二是监管的挑战。城市具有高度规模化的特征,农村则具有分散型与小型化、替代性、信息化特征。对于医保经办队伍来说,人力不足,能力有限,难于应对将来复杂的城乡居民医保管理。

三是基金风险的挑战。当前, 无论是城镇居民基本医疗保险还是新型农村合作医疗都面临着巨大的基金压力:已有部分地区出现了居民医保基金或新农合基金当期收不抵支的问题,且近两年均出现了城镇居民医保基金支出增长幅度超过了收入增长幅度的现象。

为此,我们必须要积极开发制度优势,转变发展模式,勇于应对挑战,提出整合策略:

一是可以建立“一制多档”模式。从目前来看,多数地方采用 “一制多档”,为城乡居民医保整合的平稳过渡发挥了积极作用。对于城乡差距不大的地区,也可选择 “一制一档”。但需要明确的是: “一制多档”是一项过渡性政策, 不是最终目标,随着城乡二元化体制的逐步消亡,必然走向“一制一档”。

二是要确定合理的政府和个人分担比例,建立稳定可持续的筹资渠道。大多数国家单位(政府补贴)与个人出资比例约为1:1(困难人群除外)。目前国内居民医保的财政与个人出资比例约为4:1。如果比照职工医保的情况,3:1是比较合适的比例。其将来的发展方向将是按收入比例缴费,如此才能与社会收入发展一致,有利于进行长期预算规划,建立可持续收入增长机制,但前提条件是能够科学合理地测算费率和设置缴费基数。

三是根据实际情况确定参保和缴费主体。城乡居民医保应该以个人还是家庭为参保和缴费主体一直存在较大的争议。发达国家以家庭为单位参保主要是因为其收入和税收以家庭为单位计算,且主要实施单一医保制度体系,与我国国情存在较大差异。目前新农合以家庭为单位参保,其优点是简单,在制度发展初期利于统一参保、统一缴费,缺点是容易重复参保、重复补贴。结合当前实际,应以个人为单位参保、缴费,可以有效解决重复参保、登记、补贴问题,同时能够建立与个人权益连续记录挂钩的机制,有利于促进个人连续参保缴费。

四是加强基金风险防控。城乡居民医保基金收支失衡主要有以下原因:一是居民就医需求急剧增长,二是医疗费用过度增长,三是基金筹资机制不够合理,筹资标准与待遇水平不协调,四是居民大病保险加大基金支出负担,五是门诊统筹保障范围过宽加重了基金负担,六是异地就医费用过高,难以监管,七是欺诈骗保问题日益严重。为此,必须从源头上控制居民医疗费用过快增长,改革筹资机制,适当强化个人责任,建立居民医保基金风险监控和预警机制,加强医保反欺诈机制建设。

五是整合管理体制。整合管理体制的核心就是通过整合行政管理体制,统一经办流程和系统。城乡两套经办系统的差异具体表现在参保登记、报销比例、就医管理、协议管理、支付制度、委托商保、基金管理、信息系统、经办体系等9个方面,因此解决办法和思路也应主要从以下9方面着手:一是重整个人信息,二是统一统计口径和公式, 三是统一市级统筹,四是统一协议管理,强化智能监控,五是全面实施总额控制,完善付费方式,六是统一和商保的委托模式及协议,七是统一基金统筹层次和管理办法, 八是整合城乡居民医保信息系统和定点医疗机构系统,九是整合经办机构,统一经办流程,建立一体化经办服务体系。

三、地方探索实践效果分析

据统计 , 目前已有 上海 、 天津、山东、浙江、广东、重庆、宁夏、青海、新疆生产兵团9个省级单位在全省范围整合,其他省份有38个地市在全市范围整合,还有45个地市在87个区县范围进行探索。 这些地方的积极探索取得了显著的效果:一是统一了城乡居民医保制度模式和管理,二是减少了重复参保、重复补贴、重复建设,三是整合了基金池,做大做强基本医疗保险,四是均衡提高了基本医疗保险待遇,群众得到了实惠。同时,为下一步全面推进城乡居民医保整合提供了经验和借鉴。总体来说,有以下几点:

一是整合成功的关键在于职能部门高度的政治使命感、强烈的事业心、承担风险的责任意识和积极作为的奉献精神。首先是当地党委政府高瞻远瞩、意志坚定、尊重规律、果敢决策;其次是促进各级各部门统一认识,达成共识,积极创造有利于整合的条件;最后是人社部门冲破思想观念的障碍,突破利益固化的藩篱,积极工作,主动作为,勇于担当。

二是打牢基础,抓住关键,找好支撑。制度整合是基础,实现平稳过渡是关键,统一信息系统和经办服务资源是支撑,必须做好基本制度、信息系统、基金、职能、机构、人员的整合。

城乡居民医保门诊 篇8

我县城乡医保工作在县委、县政府的正确领导下，在上级各部门的指导下，较好的完成了筹资及半年基金管理工作。半年来通过推进医保基金监管制度建设，加强了对定点医疗机构服务和基金使用的监管，采取协议管理较好的保证了参保群众受益率。但各级医疗费用快速增长，基金支出明显高于去年，基金处于高风险运行。为及时总结经验，保证今年城乡医保基金更科学、高效的管理，现将我县城乡居民医保基金运行情况报告如下：

一、2018年我县城乡居民医保筹资情况

（一）城乡居民参保情况。

截止6月底我县城乡居民参保人数为322778人，较2017年增加了3170人。

（二）资金筹集情况。

2018年我县城乡居民医保参保人数预计为324805人，筹资标准为人均700元，其中：各级财政补助490元（中央财政356元、省级财政115.6元、县级财政18.4元），个人缴费210元（含意外伤害与大病保险60元）；基金总量为22736.35万元，其中：各级财政补助为15915.445万元，个人缴费为6820.905万元。意外伤害与大病保险经政府招标确定交由人财保险公司经办，按人次60元标准筹集，基金总量为1948.83万元，由城乡居民医保基金统一划拨给人财保险公司，因此2018年我县城乡居民医保基金实际可用总量为20787.52万元。

二、2018年上半年与2017年同期数据对比

1、就诊人次对基金支出的影响

2018年上半年总补偿人次为102106人，住院补偿35149人次，其中：乡镇卫生院住院11649人次，占总住院人次的33.14%；县级住院17752人次，占总住院人次的50.51%；市级医院1848人次，占总住院人次的5.25%；省级及省外医疗机构3900人次，占总住院人次的11.1%。建档立卡贫困户住院12624人次；占总住院人次的35.92%。普通门诊63353人次，慢性病门诊3604人，特殊病种住院1620人次。

2017年同期总补偿人次为55254人，住院补偿23277人次，其中：乡镇卫生院住院8872人次，占总住院人次的38.11%；县级医院住院11674人次，占总住院人次的50.15%；市级医院701人次，占总住院人次的3.01%；省级及省外医疗机构2731人次，占总住院人次的11.73%。建档立卡贫困户住院6750人次，占总住院人次的28.99%。普通门诊31188人次，慢性病门诊789人次，特殊病种住院358人次。

由上述数据可以看出：2018年上半年补偿人次变化为：总补偿人次增加了46852人次，住院补偿人次增加了11872人，增长了51%，其中：乡镇卫生院住院增加了2777人次；县级医院住院增加了6078人次；市级医院住院增加1147人次；省级及省外医院住院增加了1169人次。市级以上医院住院增加了2316人次；建档立卡贫困户住院增加了5874人次。门诊就诊增加了32165人次，增长了103.13%。慢性病门诊增加了2815人次，特殊病种住院增加1262人次。

由上述数据可以得出：2018年上半年我县住院人次大幅增加，县级医院增长最多；建档立卡贫困户较2017年同期翻了一倍，占增长人次的一半，说明贫困户实际报销不低于90%的政策刺激了贫困患者就医需求；普通门诊也增长了一倍。由补偿人次增长情况可以看出2018年上半年比2017年同期住院增长了84.79%，对基金支出影响较大，因此2018年上半年就诊人次大幅增长是影响2018年上半年基金支出的主要因素。

2、基金使用情况

2018年上半年城乡医保基金支出资金14547.48万元，占可用基金总量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16万元，占可用基金总量的61.99%；普通门诊基金支出1093.36万元，普通门诊基金支出占可用基金总量的7.51%；门诊慢性病基金支出565.97万元，门诊慢性病基金支出占可用基金总量的3.9%。乡镇卫生院住院基金支出1866.16万元，占可用基金总量的8.97%；县级医院住院基金支出7243.4万元，占可用总基金的34.84%；市级医院住院基金支出987.49万元，占可用总基金的4.75%；省级及省外医院住院基金支出2791.11万元，占可用总基金的13.43%。

2017年同期城乡医保基金支出资金8691.87万元，其中：住院基金支出7589.39万元；普通门诊基金支出863.97万元，门诊慢性病基金支出238.51万元。乡镇卫生院住院基金支出1012.35万元；县级医院住院基金支出4105.29万元；市级医院住院基金支出429.78万元；省级及省外医院住院基金支出2041.97万元。

由上述数据可以看出，2018年上半年与2017年同期基金支出增加了5855.61万元，增幅达67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77万元，增幅达69.82%；普通门诊基金支出增加了229.39万元，增幅达26.55%；慢性病基金支出增加了327.46万元，增幅达137.29%。乡镇卫生院增加853.81万元，增幅达84.33%；县级医院增加3138.11万元，增幅达76.44%；市级医院增加557.71万元，增幅达129.76%；省级及省外医院增加了749.14万元，增幅达36.69%。

由上述数据可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各级医院增长幅度均较高，其中乡级卫生院、县级及市级医院增幅最大。住院基金支出是影响基金支出的主要因素，根据基金支出额度，县级医院住院基金支出是影响基金支出的重要因素。

3、住院次均费用

2018年上半年住院次均费用为6171.8元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用1984.65元/人，县级医院住院次均费用5904.83元/人，市级医院住院次均费用8201.19元/人，省级及省外医院住院次均费用20325.67元/人，慢性病门诊次均费用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均费用为5445.29元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用1452.99元/人，县级医院住院次均费用5300.86元/人，市级医院住院次均费用10429.97元/人，省级及省外医院住院次均费用19031.16元/人，慢性病门诊次均费用2650.78元/人。

由上述数据可以看出，2018年上半年住院次均费用增长726.51元，增长率为13.34%，其中：乡镇卫生院住院次均费用增长531.66元，增长率为36.59%；县级医院住院次均费用增长603.97元，增长率为11.39%；市级医院住院次均费用降低了2228.78元，降低幅度为21.36%；省级及省外医院住院次均费用增长1294.51元，增长率为6.8%；慢性病门诊次均费用增长501.39元，增长幅度为18.91%。

由上述数据可以得出结论：2018年各级医疗机构上半年次均费用都有大幅增长，尤其是乡镇、县级、省级以上医院，是2018年上半年基金支出幅度增长的重要因素。但市级医院有大幅下降，主要原因是抚州光明眼科医院开展了免费白内障手术，导致就诊人数（817人次）大幅增加，拉低了市级医院住院次均费用。

4、政策调整情况1、2018年取消个人账户，全面实施门诊统筹制度，个人门诊统筹余额不能结余到下一年使用，导致门诊就诊人次大量增加，门诊基金支出金额增加了229.39万元，但未超过当年统筹预算数，对2018年上半年基金支出影响不大。

2、健康扶贫政策：建档立卡贫困户就医实际补偿不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次较2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82万元较2017年同期增加了2381.41万元，增长幅度达142.65%，因此健康扶贫政策对2018年上半年基金支出影响较大，是导致基金支出增长的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情况分析

1、基金支出情况：2018年上半年基金支出为14547.48万元，占可用总基金的69.98%，2017年同期支出8691.87万元，2018年上半年城乡居民医保基金支出与2017年同期对比，增加了5855.61万元，增幅达67.37%。因此2018年上半年基金支出超过控制水平线，存在较大风险。

2、影响2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些医院住院人次、次均费用增长过快造成基金支出量增长幅度过大，尤其是县级医院；内因：一是医改政策因素影响。如门诊诊疗费用支付过大过多，仅县人民医院2018年上半年就支付了35.55万元、县级医院药占比控制导致各种检查费用大幅攀升、各种检查费、护理费用及治疗费用收费标准政策提高；二是医疗机构特别是医生主动控费意识不强。医疗机构追求医院更好发展，医务人员追求利益最大化，要求他们自己主动控制医疗费用上涨，没有更有效的医改政策是很难行得通；三是健康扶贫政策刺激了建档立卡贫困户的就医需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶贫方面的以及在政策执行中的诸多问题如占着床位拒不出院、出院不办理手续也不缴纳个人负担费用、小病大治、冒名住院等，在当前一切以扶贫工作为重的环境下希望有关部门能高度重视医保基金超额运行的巨大风险；四是城乡医保制度整合后存在一定磨合期、责职划分不明确，导致医保控费政策衔接不到位，医保政策管理方面应该出台有效措施加大控制医疗费用不合理上涨的力度。

四、2018年全年基金支出情况预测

根据2017年同期基金支出数据和年终支出数据，结合2018年上半年数据可以得出全年基金支出将达到139.96%，超值39.96%，约为8306.69万元，其中：健康扶贫支出超值达22.91%。约为4762.82万元。

五、下一步工作打算

根据上半年基金支出情况，2018年下半年主要工作包括：

1、加强政策宣传，要求各医疗机构严格执行医保政策，严格把握病人入院指征和标准，合理引导建档立卡贫困户患者就医，防止医疗资源重复浪费。

2、加强对住院基金支出的监管力度，重点对挂床住院、门诊患者转住院的检查力度，减轻违规住院对住院人次增长过大的压力。重点打击借证就医、小病大治等违法行为。

城乡居民医保门诊 篇9

一、目标任务完成情况

2021年按照全市统一部署和区委、区政府要求，XX区医保局结合实际，早谋划、早部署、早实施，及时制定印发了《XX区2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》，积极推进2021城乡居民医疗保险参保缴费工作，2021年任务数XX万人，目前，全区城乡居民参保缴费XX万人，参保率98%，超额完成民生工程目标任务95%，区级财政配套资金XX万元及时拨付到位，到位率100%。

二、工作开展情况及主要措施

根据市医保局关于《XX市2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》（X医保〔2021〕X号）文件精神，区民生办相关要求，我区2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作绩效自评结果为100分，具体情况报告如下：

（一）部署推进情况（10分，自评得分10分）

我区始终高度重视参保登记工作的组织领导等基础工作，建立健全了领导责任制，10月15日我局召开了城乡居民医保参保缴费工作动员部署暨培训会，主要领导牵头并切实重视、分管领导认真负责，单位之间密切配合，分工明确，责任落实。城乡居民医保参保缴费培训会邀请市医保局、来我区指导培训，镇办村居及区直相关单位相关工作人员近100人参加了培训会，成效明显，大大提高了经办人员的业务经办能力，为完成2021目标任务奠定了坚实基础。

为确保城乡居民参保工作的稳步推进，我区采取纵横结合工作措施，不断强化领导调度和协调配合：一是我局组织召开全区医保参保缴费工作会议，调度各镇办城乡居民参保缴费工作。二是区医保局全程不间断深入镇办村级调研督导参保登记工作。三是建立健全日常督查调度制度，采取一天一公布，一周一调度、半月一督查、一月一通报的方式对任务完成情况进行督查指导，有力的推进了参保登记工作的开展。

（二）重点工作完成情况（25分，自评得分25分）

1、广泛宣传，弥补信息盲区。针对不同群体采取灵活多样的宣传形式，通过向城乡居民发放基本医疗保险宣传手册和政策问答、张贴通知、微信公众平台、微信朋友圈等方式，对广大参保群众进行缴费提醒工作，引导参保人员按时缴费，不漏保、不断保，期间，共悬挂宣传横幅105余幅，放宣传袋5万余份、伞500余个，门型展架100架，抽纸2千盒，确保城乡居民医保参保政策“户户知晓，人人明白”，让群众放心参保，为进一步做好参保工作打下良好基础。

2、强化服务，落实医保政策。为确保城乡居民医保参保扩面征缴工作规范有序进行，针对不同群体，采取预约参保、电话参保、上门参保等方式，为群众提供“一站式”服务，真正做到让群众少跑路，为居民提供优质高效便捷的服务。同时为打破传统纸质货币收缴模式，2021年全面推进居民医保线上缴费系统，群众线上缴费率达到90%以上，极大地方便了参保群众。在做好城乡居民参保登记的同时认真做好参保人员个人资料的信息收集、整理、核对工作，做到人员、表册、账目相符，避免错保、重保现象发生，确保城乡居民基本医疗保险制度全覆盖，享受更多民生工程福祉。

3、跟进问题，确保工作顺畅。为进一步开展城乡居民医保参保缴费各项工作，及时确定区、镇（办）、村（居）三级专职业务联络员，组建2021城乡居民参保登记微信群，密切关注基层工作人员在征收工作中出现的一系列问题，如：参保登记信息错误、多地重复参保、医保系统专线故障等，及时收集信息并及时与市局沟通，确保征收工作平稳顺畅。

4、积极谋划，开展绩效自评。为确保城乡居民基本医疗保险民生工程政策精准落地，及早惠民，区医保局及时开展了绩效自评工作。并将按照工作序时进度安排制定相应的绩效考核办法，对镇、办进行绩效考核评价。

（三）日常工作配合情况（10分，自评得分10分）

我区严格按照信息报送工作管理办法，组织镇、办经办人员积极报送参保登记工作信息。在区政府网站、美丽XX微信群随时发布。积极组织城乡居民基本医疗保险动员会、推进会和督查调度会，确保居民医保工作保质保量完成。

（四）上级部门考核评价情况（50分，自评得分50分）

截止到当前，市医保局还未对区医保局进行考核评价工作，预估我区城乡居民参保工作考核得分40分。

（五）上级部门通报批评及媒体曝光情况（5分，自评得分5分）

在区委、区政府正确领导下，在市医疗保障局的正确指导下，在各镇、办及区直相关单位的共同努力下，进一步推进2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，未发生违规违纪事件。

（六）加分因素（5分，自评得分3分）

我局积极上报民生工程信息，经省级媒体采用稿件共3篇。

三、实施成效

（一）保障范围进一步扩大。

全区自2007年启动城乡居民医疗保险，2009年实施大学生医疗保险。目前,城乡居民医疗保险制度已覆盖到全区城乡所有居民、大、中、小学生，实现了高校在校大学生医疗保险全覆盖和普通城乡居民医疗保险从新生儿落地到耄耋老人全覆盖。

（二）待遇水平逐步提高。

根据《XX市2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》的通知（X医保〔2021〕15号）文件要求，全市城乡居民医疗待遇小幅提升：1、普通门诊。参保人员发生的普通门诊政策内医药费用，由报销比例50%提升至55%，全年最高可报销额度由80元/人提升至150元/人。2、常见慢性病门诊。全市原有7种现增加至30种常见慢性病纳入医保范围。3、特殊慢性病门诊。全市原有5种现增加至17种特殊慢性病纳入医保范围。4、住院待遇。现一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%，比较原本市一级至三级住院起付线降低，报销比例提升5%；另新增三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%，让全市参保人员在本省十九所医院住院报销比例大幅提升。

四、问题与建议

（一）参保信息系统建设不够完善。

目前，城乡居民参保信息系统采用的是刚上线的新平台、新系统，存在系统运转迟缓、查询信息不全等问题，造成不能及时掌握参保信息动态，为及时调度各村（居）造成困难。

（二）缴费基数逐年增长，群众意见加大。

2017年筹资个人缴费标准180元，2018年个人缴费标准220元，2019年个人缴费标准是250元，2020个人缴费标准280元，今年个人缴费标准是320元，逐年增长的缴费标准导致群众产生抵触心理，收缴难度加大。

（三）统计年鉴人口基数与实有人口数悬殊较大。

因外出务工、空挂户（土地塌陷）、辖区多对煤矿关闭等原因导致人员大量外流，上述种种因素叠加，致使实有人口数比统计年鉴人口数悬殊5万人左右。

（四）打造优质服务窗口。

一是落实一次性告知制、服务承诺制、限时办结制、责任追究制，为群众提供良好办事环境。二是调整窗口结构设置，简化经办结算流程，实现基本医保、医疗救助等“一站式、一单式结算”高效服务模式。三是加快完善异地就医直接结算服务，大力推广医保电子凭证应用，逐步实现医保经办事项线上办理。四是通过定点医疗机构实行网上申报、网上办理，简化申报审批过程，实现“即病即救”，医疗费用“即走即结”，努力为参保群众提供更加便捷的服务。

五、下一步打算

（一）加强组织领导。

把参保缴费工作摆在首要位置，立即行动起来，召开动员会，部署工作任务，坚持一把手亲自抓，切实改进措施，细化责任，倒排日期，挂图作战，迅速有效推进征缴进度。

（二）做到挖潜做实。

通过缴费系统比对出未参保人员名单，并及时提供给所辖各村（居）、学校，组织人员进村进户进学校，持之以恒加强点对点、户对户的思想引导，督促其按时参加城乡居民基本医疗保险。

（三）核实人员信息。

当前城乡居民集中参保期限即将到来，参保缴费任务大头着地，督促各镇办及时将参保录入人员信息与各村居信息进行有效比对，确保参保人员信息准确无误、参保率达100%。