重庆城乡居民医保政策

重庆城乡居民医保政策（精选7篇）

重庆城乡居民医保政策 篇1

个人缴费标准涨了

2017年我市城乡居民参加居民医保个人缴费标准，以及在渝高校大学生参加2016年9月-2017年8月学年度居民医保个人缴费标准，较今年均有上涨。

2017年度我市城乡居民参加居民医保个人缴费标准：一档140元/人・年、二档350元/人・年，较今年分别上涨了30元和70元。需要注意的是，本标准适用于在今年9月至2017年6月底期间参保缴费的参保人。2017年7月至9月参保缴费的，一、二档每人每年还将加收财政补助标准。

在渝高校大学生参加2016年9月-2017年8月学年度居民医保个人缴费标准：一档110元/人・年，二档280元/人・年，较今年分别上涨了30元和80元。同时，城乡居民2017年度居民医保的门诊定额包干标准，仍按2016年80元/人标准执行。

新生儿参保需出生90日内办理

据了解，我市居民医保是针对户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿(以下统称城乡居民)，以及在渝高校(含民办高校、科研院所)全日制本、专科生，研究生(以下统称大学生);2017年出生并具有本市户籍的新生儿(以下简称新生儿)。

要注意的是，参加我市2017年度居民医保的参保人不同，缴费时间不同。城乡居民集中缴费时间为：2016年9月至12月。错过集中缴费期的城乡居民，可在2017年9月30日前参保缴费。

大学生缴费时间为2016年秋季开学之日起的60日内，而新生儿办理独立参保缴费时间为其出生之日起90日内。

参保缴费后何时享受医保待遇?

2017年3月1日后缴费，90日后享受医保待遇

记者了解到，在2016年9月至12月期间参保缴费的城乡居民，其享受医疗保险待遇的时间为2017年1月1日-12月31日;在2017年1月、2月参保缴费的，享受待遇时间为缴清费用的次月1日-2017年12月31日;在2017年3月1日后参保缴费的，需等待90日后可享受居民医保待遇至2017年12月31日。在2016年秋季开学之日起的60日内参保缴费的大学生，享受待遇时间为2016年9月1日-2017年8月31日。新生儿独立参保缴费的，享受待遇时间为其出生之日-2017年12月31日。

新生儿未独立参保缴费的，可从其出生之日起随参加居民医保的母亲享受当年的居民医保待遇。

普通门诊费用如何报销?

不连续参保，普通门诊定额包干资金不再结转

居民医保参保人员发生的普通门诊费用可使用普通门诊定额包干，2016年的额度为每人80元。定额包干资金可以用于参保人员本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用。当年未使用的余额可跨年度结转使用。

参保人员在普通门诊定额包干额度内，可全部使用并且报销比例100%。需要注意的是：普通门诊定额包干资金属于居民医保基金，不属于个人所有。对没有连续参保缴费的居民，未使用完的定额包干资金不再结转和使用。

还可享受哪些报销?

可定点在基层医疗机构按比例报销100元

2017年，参保的城乡居民和独立参保的新生儿在享受门诊定额包干报销基础上，还可享受基层医疗机构普通门诊统筹报销，其报销标准为：在基层医疗机构(乡镇卫生院、社区服务中心(站)、村卫生室、以及一级以下的社会办医疗机构)定点并发生属于我市医保范围的普通门诊费用的参保人员，居民医保基金按60%的比例报销，年报销限额100元/人;未在基层医疗机构定点的参保人员，发生的属于我市医保范围的普通门诊费用，居民医保基金按60%的比例报销，年报销限额60元/人。

大学生2016年9月-2017年8月学年度的普通门诊按100元/人定额标准由其单位所属的内部医疗机构统筹安排，专款专用。普通门诊报销比例及报销限额等按我市有关规定执行。

市人社局提醒，参保人员对我市居民医保政策有不清楚的地方可拨打市人力社保热线电话12333。

目前参保后能报销多少?

一级及以下定点医疗机构扣除100元/次的门槛费，甲类药品一档报销：一档80%、二档85%;乙类药品先自付10%，再按80%、85%比例报销;

二级定点医疗机构扣除300元/次的门槛费，甲类药品一档报销：一档60%、二档65%;乙类药品先自付10%，再按60%、65%的比例报销;

三级定点医疗机构扣除800元/次的门槛费，甲类药品一档报销：一档40%、二档45%;乙类药品先自付10%，再按40%、45%的比例报销;

计算办法：报销金额=(符合医保报销范围的医疗费用-门槛费)报销比例

提高

今年9月~

2017年6月

参保缴费的

一档140元/人・年

二档350元/人・年

2017年

7月~9月

参保缴费的

一、二档每人每年还将加收财政补助标准

目前全年报销

封顶线

一档8万元

二档12万元

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重庆城乡居民医保政策 篇2

1 统筹城乡医保制度的必要性和可行性

推进城乡医保一体化建设,是制度内在机理的要求,是医保事业发展到一定阶段的产物。宁夏基本医疗保险制度建设发展较快,早在2008年就在全区范围实现了职工医保、新农合、城镇居民医保制度全覆盖,三项制度的覆盖率均达到90%以上。实现了医疗保险从无到有的城乡百姓,无不盼望从有到好。这里所说的“好”,其内涵不仅是指对保障水平的期待,也有对服务效率和质量的要求,但最本质、最核心的是盼望城乡间、制度间、人群间的公平享有。

新农合和城镇居民医保制度的分设、分建、分别管理和分头经办,使城乡居民只能根据所属户籍被动地加入相应的保障制度,强化了城乡户籍观念,固化了二元社会差距。这不仅与城镇化的发展趋势不相协调,而且老百姓感觉既不方便,更不公平。特别是随着城镇化的快速推进,城乡流动人员医疗保险关系难以转移接续,阻碍了人力资源的合理流动,还造成重复参保或断保、漏保并存的现象,既加重了财政负担,也极不利于维护城乡百姓的社会保障合法权益和制度的可持续发展。

自治区党委、政府审时度势,于2010年将新农合职能整体划转到人力资源社会保障部门统一管理,实现了城乡居民基本医疗保险管理体制的统一,为推进统筹城乡居民医保制度建设奠定了基础。之所以先抓城镇居民医保和新农合的并轨,是因为这两项制度在基本原则、保障要求、政府补助标准、经办方式等方面基本一致,具备整合的基础。目前,各县级新农合职能、人员编制整体并入同级医保中心;市辖区新农合经办机构更名为“社会保险经办服务中心”,具体承担城乡居民养老和医疗保险参保、登记和缴费等具体业务。

2 统筹城乡居民医保制度的具体政策设计

2.1 缴费档次及筹资标准注重两项制度平稳衔接

在参保缴费上,打破城乡户籍界限,不按身份参保,实行有弹性、能选择的政策。在筹资标准上,通过“一制三档”的路径,满足城乡居民不同层次的医疗需求和经济承受能力,同时与城镇居民医保、新农合现有政策平稳衔接,确定了三个缴费档次标准:一档340元、二档470元、三档600元。其中:财政补助标准统一为300元。个人缴费一档为40元,与新农合现行缴费水平持平,相当于2009年农民人均纯收入的0.74%,不会增加农村居民的缴费负担。二档170元,略低于城居医保现行缴费水平,相当于2009年城镇居民人均可支配收入的1.14%,居民能够承受。三档300元,相当于城镇居民2009年人均可支配收入的2%,主要是为重病患者及经济条件较好的家庭设计。

为了体现城乡公平,规定城镇成年参保居民按二、三档缴费,其目的在于避免城镇居民选择较低的缴费标准,依然享受城市较好的医疗资源就医,而医疗成本不会下降的现象,保证城镇居民原有的待遇不降低和基金收入的稳定;参保农民可选择一、二、三档缴费;为预防患病才选择高档缴费标准享受高待遇的行为,规定家庭中的成年人选择同一档次参保缴费。

2.2 政府补(资)助标准体现对城乡特困人员的公平性

统一财政补助标准。在财政普惠补助方面,将自治区财政对川区市县城镇居民的补助标准与对农村居民的补助标准拉平,减轻了市县财政负担;在对特困人员参保缴费补助方面,将自治区及市县财政对农村成年和未成年特困人员每人每年的参保缴费补助标准与对城镇特困人员的补助标准拉平,提高了农村特困人员待遇水平。

统一民政资助标准。对按照一、二档参保缴费的城乡低保对象、家庭经济困难的在校大学生、农村五保对象、二级以上重度残疾人员、享受民政高龄老人津贴人员、重点优抚对象的民政资助标准全部拉平;对选择三档参保缴费的城乡特困人员不予资助。

2.3 保障范围和待遇水平注重政策创新和新旧制度平稳过渡

2.3.1 住院待遇标准与原制度相当。

按照缴费义务与权利相对等、平稳过渡和充分向基层医疗机构倾斜的原则,在住院待遇上,按照不同缴费档次分别设定不同的报销比例。一档的住院待遇标准与新农合现有水平相当,二档的住院待遇标准与城居医保待遇水平相当,三档的住院待遇标准高于一、二档,但低于职工医保待遇。住院年度最高支付限额按一、二、三档缴费分别为5万元、10万元、14万元。为解决重病患者大额医疗费负担,规定基本医疗保险基金支付5万元以上,符合规定的住院费用可按70%报销。

2.3.2 门诊大病保障政策全区统一。

建立了城乡居民医保门诊大病统筹制度,全区首批公布了13个病种,要求各地可以增加病种,不能减少病种。门诊大病起付标准、报销比例、最高支付限额实行全区统一,即门诊大病起付标准为300元,起付标准以上医疗保险政策范围内的医疗费用,按照缴费档次,设置40%-55%不同的基金报销比例,年度最高支付限额不高于1.5万元。

2.3.3 开展城乡居民医保普通门诊统筹。

普通门诊统筹主要用于支付在基层医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的费用。从参保居民筹资标准中每人每年拿出40元,不设起付线,在基层医疗机构就医的门诊医疗费用报销比例为50%-60%,年度最高支付限额为260元。实行“总额预付、超支自付、结余留用”的结算办法,定点医疗机构门诊总费用年度增长幅度原则上不超过5%。建立医疗费用风险共担机制,调动基层定点医疗机构和医生主动参与管理的积极性,控制医疗费用不合理增长。同时,取消城镇居民医疗保险个人账户。

2.3.4 统一“三个目录”管理。

城乡居民医疗保险统一执行城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施及耗材目录,实现了与城镇职工医保资源共享,可选择的定点医院更多,大幅增加了农村居民用药品种。

2.3.5 统一未成年人缴费标准。

原城镇居民医保未成年人和成年人实行分别费率,但未成年人享受成年人同等待遇,整合制度中将农村和城镇未成年人缴费与待遇标准保持一致,明确城乡未成年人及大中专学生按一档标准缴费,享受二档医疗保险待遇,大幅提高了农村未成年人医保待遇。

2.3.6 推进社会保障“一卡通”。

组织研发全区统一的城乡居民医疗保险信息系统,搭建城乡统一的医疗保险信息管理平台,统筹城乡居民医保软件已上线运行,2011年已发卡150万张,2012年持卡人数将达到450万张,2013年实现全覆盖。

目前,全区城乡居民参保人数达到458.8万人,参保率为97.2%,有10.2万多名农村居民选择了二、三档缴费,城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例达到70%,较整合前原制度均有较大幅度提高,参保居民从改革中得到的实惠明显增加,受到广大群众的普遍欢迎和拥护。

3. 实施中存在的问题和建议

3.1 中央部门管理分离给地方一体化管理带来诸多麻烦

由于城镇居民医保和新农合两项制度管理职能仍分属人力资源社会保障部和卫生部,各级医疗保险经办机构统计和财务报表仍然要对原有城镇居民、新农合参保和基金使用情况进行分别统计,分别核算中央补助资金,分别报送相关部委,增加了各级经办机构的工作量。建议加强国家顶层设计,按照社会保险法要求,将基本医疗保险实行统一归口管理。

3.2 基层医疗机构服务能力弱

引导参保人员到基层就医面临诸多实际困难,最主要的是缺乏群众信任的医务人员,基本药物品种少,再加上筹资标准低,基金规模小,提高医疗保险保障水平空间有限。推进城乡医保制度并轨,特别是建立城乡居民医保门诊统筹制度,亟待提高基层医疗机构服务能力,扩大二级及基层医疗机构药品目录中治疗门诊慢性病的药品品规,引导群众就医下沉,降低门诊大病患者医疗费用负担,提高医保基金使用效率。

3.3 基层经办能力亟待加强

目前,基层医保经办人员配置及专业结构不合理,随着参保人数倍增,人均管理服务对象达到近1.5万人,服务范围从城市扩大到村卫生室。对定点医疗机构服务监管力量不足,成为制约医疗保险可持续发展的瓶颈。建议按照医疗保险经办机构承担的工作任务配备相应人员和给予经费保障。

摘要：宁夏是全国率先推进统筹城乡医保制度建设的省级地区之一。自治区党委政府的高度重视,科学的政策设计和稳健的实施步骤,使整合后的城乡居民医保制度凸显公平性、可及性和可持续性。目前,全区城乡居民参保人数达到458.8万人,参保率为97.2%,城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例达到70%,较制度整合前均有较大幅度提高,受到广大群众的普遍拥护。但中央部门管理分离给地方一体化管理带来诸多麻烦,亟待加强顶层设计。

关键词：城乡居民医疗保险,政策,建议

参考文献

[1]王东进.中国医疗保障制度建设历史跨越[M].北京:化学工业出版社,2011:1.

重庆城乡居民医保政策 篇3

“全民医保”来了

7月24日，国务院下发《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（下称《意见》），将不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民纳入到城镇居民医疗保险体系中来。

据胡晓义介绍，这些人口数量达2.4亿多。加上之前已有的城镇职工医疗保险、农村新型合作医疗及城乡医疗救助制度，目前已形成一个完善的医保体系。

结合到现实情况，胡晓义表示，“虽然从制度设计上已经实现了全民医保的可能性，但也不好说无一遗漏。”胡晓义说，一些人群可能因为各种各样的原因，特别是流动性强等原因，可能会没能参加到某一个医疗保险制度当中去。

“我就没有保险。”一位来自江苏的宋先生曾告诉《中国经济周刊》。由于经常在不同的城市变换工作，有时还会失业，他没有参加现有的任何一种社会医保，不过他购买了商业医疗保险。

由于医保具有自愿参保的性质，对于无法参加医保的人群，胡晓义表示，国家劳动和社会保障部会在实践、制度推进当中着力解决这类问题。

由于《意见》没有量化城镇居民医保缴费的具体额度，因而如何确定合理的缴费额成为了外界关注的焦点。

《中国经济周刊》获悉，在已经开始尝试城镇居民医保的地区中，青海省确定的筹资标准为年人均160元；郑州年人均250元；江苏省则在每人年均不低于150元的基础上。

对此，胡晓义表示，由于各个城市的经济发展水平不一样，城市规模不一样，医疗消费需求也不一样，因而各个城市之间不会有一个整齐划一的筹资水平和报销比例。但根据国家劳动和社会保障部的广泛调查研究来看，就筹资水平而言，相当于本地区城镇居民人均可支配收入的2%或者多一点这样的筹资水平大体是恰当的。

对于城镇医保所涉及到的国家财政补助问题，胡晓义说，“中央财政和地方财政将共同承担。”

根据国家统计局数据，去年全国城镇居民人均可支配收入为11759 元。如果按照2%的水平，全国人均应当是235元／年。

“中国的经济持续快速地发展，财政收入增长幅度也比较大，完全有能力来支付制度的费用。”胡晓义进一步解释说，“政府职能的转变、公共财政职能的凸显，需要政府的资金更多地向包括社会保障在内的这样一些公共领域倾斜。”

“救命钱”要安全

在推行城镇居民医保后，如何保障城镇居民医疗保险基金（下称医保基金）的安全也成为国家劳动和社会保障部不得不面对的一个问题。

“医保基金，应当说是人民群众的救命钱，政府高度关注它的安全问题。”胡晓义告诉《中国经济周刊》，除了来自监察部门、审计部门的监督之外，和以往其他医保基金相比，此次还增加了社会监督。

除了将医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，进行单独列账外，还将探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。

《中国经济周刊》获悉，在已经开始尝试推行城镇居民医疗保险的青海省就已明确，实行医保基金定期审计和公示制度。具体做法是，财政部门定期检查居民医保基金使用情况，审计部门定期审计医保基金收支管理情况，经办机构定期向监督委员会报告工作，并采取召开新闻发布会、张榜公示、报纸电视公示等方式，向社会公示基金收支情况，发布相关信息，接受社会监督。

我国城乡居民医保制度 篇4

人力资源和社会保障部9日发布通知,提出加快推动城乡基本医保整合,努力实现年底前所有省(区、市)出台整合方案,开始建立统一的城乡居民医保制度。

通知要求健全医保支付机制,健全利益调控机制,引导群众有序就诊,让医院有动力合理用药、控制成本,有动力合理收治和转诊患者,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。

同时,健全医保筹资和待遇调整机制,逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的基本医保稳定可持续筹资机制,健全与筹资水平相适应的基本医保待遇调整机制。要完善城乡居民大病保险制度。

在加快推进基本医保全国联网和异地就医直接结算方面,通知要求确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算,20底,基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

此外,通知还提出健全医保经办机制,加快建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度,调动医务人员积极性创造性等要求。

日前，河南省政府印发《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医保制度的实施意见》，对该省建立统一的城乡居民基本医疗保险制度做出了总体规划部署。

根据人社部数据，全国已有至少20省份明确城乡医保并轨。而并轨制度落实后，不少地区原有的新农合药品目录大幅扩容，城乡居民的医保报销比例也将提高，民众受益颇多。

20省份明确城乡医保并轨 归口管理部门不同

目前，国内的基本医保主要分为三种，分别是职工医保、城镇居民医保、新农合。这其中，城镇居民医保由财政和城镇居民缴费，由人社部门管理;新农合由财政和农民缴费，由卫计部门管理。

虽然城镇居民医保和新农合都是个人缴费与政府补助相结合，但由于管理部门不同，就医报销、目录等各不相同，享受待遇有较大差别。

今年初，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合两种医保制度。该政策的落实也意味着民众就医报销将不分城里和农村。

据人社部8日介绍，截至目前，全国已有包括北京、天津、河北、内蒙古、上海、浙江、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、重庆、云南、陕西、青海、宁夏、新疆、兵团在内的20省份对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或已全面实现整合。

天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海和兵团已全面实现制度整合。河北、湖北、内蒙古、广西、云南等省份明确将从年起执行，北京明确1月实现“二合一”。

此外，中新网记者发现，在20省份中，包括天津、上海、浙江、山东、广东等在内的大部分省份明确，将整合后统一的城乡居民基本医疗保险制度划归人社部门管理。

但陕西出台的《陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案》中则提出，由卫生计生部门统一管理城乡居民医保，城镇职工医保仍由人力资源社会保障部门管理。

阅读延伸：城乡医保并轨 整合后农村居民用药范围成倍扩大

本月底前，该省、市州、县市区和乡镇新农合的管理和经办职能将划转人社部门。同时还要将现行城镇基本医疗保险和新农合医保目录，从2017年1月1日起在全省统一执行。

《法制晚报》记者统计发现，截至目前，全国已有17个省份明确新型农村合作医疗统一由人社部门管理，其中9个已全面实现制度整合。制度整合后，筹资水平保障水平将实现统一，新农合参合人员的个人医保缴费将有所提高，同时，定点就医、医保用药的范围扩大。

17地已规划部署统一城乡医保

今年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出，各省(区、市)要于年6月底前对整合城乡医保制度作出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

据统计，包括湖南在内目前全国已有17个省区市(含兵团)已经在省级层面作出相关规划和部署，均明确将整合后统一的城乡居民医保，划归人社部门管理。城乡居民将享受同样的医保目录和报销比例。其余省份尚未作出规划和部署。

其中，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海、新疆建设兵团等9地，在国务院文件之前就已推进并轨，建立起统一的城乡居民医疗保险制度。

今年上半年，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、湖南、北京、广西等8省区市先后出台文件、部署整合城乡医保，其地市级统筹地区的实施意见正在酝酿，将赶在年底前公布。

根据《意见》确立的“六统一”思路，整合后的城乡居民医保将实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。因此，制度整合后，筹资水平和保障水平都会相应提高。

整合后城乡居民保障水平提升

近日，湖南省人民政府出台实施意见，要求在8月30日前将省、市州、县市区和乡镇新型农村合作医疗的管理和经办职能划转人社部门。

意见明确，要将现行城镇基本医疗保险和新农合医保目录，统一合并为新版湖南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，从2017年1月1日起在全省统一执行。将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。符合条件的村卫生室和社区卫生服务机构纳入城乡居民医保门诊统筹协议医疗机构范围，村卫生室由乡镇医疗机构统筹管理。

同时，湖南全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主，按人头付费、床日付费、总额预付为补充的复合支付方式，逐步健全医保风险控制和费用分担机制。

根据人社部公布的统计，城镇(城乡)居民基本医疗保险数据是指城镇居民医疗保险和人社部负责管理的城乡统筹居民医疗保险数据。，新农合与城镇(城乡)居民医保人均政府补助标准均为380元，但在个人缴费上，城镇(城乡)居民医疗保险缴费略高于新农合，因此两者的人均实际筹资分别为515元和490.3元，个人缴费占基金收入的比例分别为22.6%和18%。从保障水平看，20新农合政策范围内住院费用报销比例约为75%，城镇(城乡)居民医保政策范围内报销比例为68.6%。

根据并轨“就宽不就窄，就高不就低”的原则，制度整合后，新农合参合人员的个人医保缴费将有所提高，城镇居民医疗保险参保人员的保障水平也将提升。

定点医院、医保用药范围成倍增长

《法制晚报》记者统计发现，根据地方人社部门数据，城乡医保并轨后，各地医保定点的医疗机构、医保药品的目录，都明显扩大。尤其是参保新农合的农村居民，并轨后的医保用药范围成倍增长。

例如，在已建立起统一的城乡居民医疗保险制度的省份中，天津市人力社保局透露，城乡医保并轨后，农村居民医保药品的数量从原来的多种增加到7300多种，增加了2倍。此外，农村居民就医定点医院的数量也由原来的30家左右，扩大到目前的1400余家。

山东、广东、宁夏城乡医保并轨后，城乡居民统一使用基本医保药品目录，农民的可报销药品种类分别从1100种、1083种、918种扩大到2400种、2450种、2100种，医保用药的范围增加1倍多。

有浙江网友在微博上透露，“并轨”前他的父亲只能吃20多元一瓶的药。现在买药的选择范围扩大了，虽然比过去多付一些药费，但自付的部分和以前差不太多，药却上了一个档次。

在已经部署整合城乡医保的省份中，部分地方也对医保用药进行了规定。以内蒙古为例，其新农合药品目录由原来的1988种增加到2600多种，增幅在三成以上，新农合实际报销比例将逐步向城镇居民靠拢;在河北，按照保障待遇“就高不就低”进行整合，整合后城乡居民基本医保用药目录能达到2900种左右。

部分地区的城镇居民医保和城镇职工医保报销也在政策衔接中。

“并轨”后医保系统全面联网

除定点就医、医保用药的范围扩大以外，医保报销比例也相应有所提高。同时，部分省份还全面建设“网络向下延伸、数据向上集中”的医保信息系统，提供职工、城镇居民、农村居民均等化的医保经办服务。

“整合后的城乡居民医保更趋公平，而且近年来居民医保待遇水平也稳步提高。”浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处负责人表示。

据当地媒体报道，浙江省城乡居民人均筹资标准从的489元提高到年的785元，县域内政策范围内门诊费用报销比例从20的`35%提高到50%左右，县域内政策范围内住院费用报销比例从年的62%提高到75%左右。

据报道，2015年，浙江省在城乡居民医保并轨的基础上，率先实现大病保险制度全省全覆盖。据统计，截至年底，浙江省大病保险基金支付约13亿元。大病保险受益人数基本医保加上大病保险总报销比例超过80%，极大地减轻了大病患者的医疗费用负担。

据广东省人社厅消息，2012年广东实现了全省医保城乡统筹，城乡居民医保水平此后逐步提高，政策范围内的住院报销比例从54%提高到76%，最高支付限额从5万元提高到44万元。

直辖市重庆市的40个区县医保系统则已全部联网，实现联网就医，95%的村卫生室可刷卡就医，3200多万城乡参保人员在近3000家定点医疗机构、5000多家定点药店就医购药实现实时刷卡结算。

与重庆有所区别，江苏在信息化方面的作用则体现在监管方面。江苏省苏州市人社部门通过远程监控系统，对参保患者刷卡结算的每笔费用进行“无盲区”监管。全市107家定点零售药店，家家都装有远程监控系统，从而使定点药店总体费用较整合前同比下降了20%。

焦点 4000万重复参保人口 将被剔除

《法制晚报》记者注意到，由于过去信息缺乏联通，造成务工人员、在校学生等跨区域、跨医保的重复参保现象，由此引发财政重复补贴、医保重复报销的问题。据人社部测算，以10亿城乡居民为基数，全国重复参保率约为4%，即4000万人重复参加医保。按照目前财政补贴标准计算，重复补贴金额每年超过160亿元。多地推进城乡医保并轨期间，还核销了不少重复参保人口。

人社部数据显示，仅山东一省整合就剔除重复参保250万人，当年节约财政重复补助资金8亿多元。

天津市人力社保局也透露，天津城乡医保并轨期间，彻底杜绝了重复参保现象，包括40万同时参加城镇职工医保、农民工医保和新农合的农村居民，以及将近4万跨统筹区县的重复参保人口。

“通过整合医保基金、统一定点管理，参保居民可以享受到城乡一体化的经办服务，城乡居民医保关系转移接续也会更方便。”中央财经大学保险学院教授褚福灵说。

三大常用药价格降幅 均超5成

去年10月，经国务院批准，国家卫生计生委等16个部门组织开展首批国家药品价格谈判试点工作，其主要目的就是为了推进公立医院药品集中采购、降低广大患者用药负担。

据了解，国家药价谈判首批谈判药品富马酸替诺福韦二吡呋酯(商品名“韦瑞德”)、盐酸埃克替尼(商品名“凯美纳”)、吉非替尼(商品名“易瑞沙”)目前已全部纳入新农合报销范围，三种谈判药品降价幅度分别为67%、54%、55%。

今年5月20日，国家卫计委宣布肺癌和乙肝两个病种的三个药品进入首批谈判名单。

慢性乙肝治疗用药 “富马酸替诺福韦二吡呋酯片”，谈判后月均药品费用从1500元降至490元，价格降幅为67%;非小细胞肺癌治疗用药“吉非替尼片”，为靶向抗癌药物，谈判后月均药品费用从15000元降至7000元，价格降幅为55%;非小细胞肺癌治疗用药 “盐酸埃克替尼片”，谈判后月均药品费用从12000元降至5500元，降价幅度为54%。

乙肝药韦瑞德在降价后成为使中国售价成为全球最低。

根据中国疾病预防控制中心的统计显示，目前中国有9000万乙肝病毒携带者，其中有2800万是慢性乙肝患者，760万丙肝感染者，需要及时正确的抗病毒药物治疗——乙肝患者的药物成本负担沉重。

重庆城乡居民医保政策 篇5

一年来，在县委、县政府的正确领导下，在市县人社局的关心和支持下，在各乡镇（街道）和各职能部门的密切配合下，我中心全体干部职工深入贯彻落实十九大精神和中央、省、市、县关于打赢健康脱贫攻坚战的战略部署及以人民健康为中心发展理念，认真学习贯彻落实国家、省、市人社部门异地就医直接联网结算工作的安排部署及《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，做实拓展“12条业务监管举措”，立标准、强手段、聚合力、建体系，严厉打击欺诈骗保行为，严格控制不合理医疗费用发生，切实维护基金安全，守护好广大参保人员“看病钱”“救命钱”。实现了“政府得民心，群众得实惠”的良好局势，为全县经济发展和社会稳定做出了积极贡献，也为大力推进县委提出的“融郴达江、产业强县、幸福共享”三大战略的实施创造有利条件，并得到了上级有关部门和领导的充分肯定。现将工作开展情况总结如下:

一、主要工作成效

全县城乡居民医保工作推进有序，运行良好，实现了“三提升”。

（一）提升参保覆盖率：2018年全县参保人数为697600人（其中建档立卡贫困户35572人，县财政全额资助参保基金640万元），城乡居民常住人口参保率为99.6%，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会考核指标。2018年我县建档立卡贫困人口进行了多次动态调整，我们及时在医保系统上更新了建档立卡贫困户数据，确保了全县建档立卡贫困人口100%参保。

(二)提升基金安全度：在基金管理上，我们继续通过采取科学调控、严格监管、创新措施等方式切实加大对基金使用各个环节的监管，并取得较好成效。2018年，共筹集基金47043.8万元，上年结余21226.4万元，累计可用基金68308.46万元。1-12月基金支出49080.65万元（含大病保险上解基金2860.16万元），目前可用基金14515.63万元（未含风险金4673.92万元），基金使用安全平稳，实现了保基金安全和保群众受益的双赢效果。

(三)提升群众受益感：一是保基本医疗。1-12月，全县共有1155368人次享受了医保补偿，补偿基金46220.49万元，其中住院补偿129881人次，补偿基金39593.02万元；门诊补偿1025487人次，补偿基金6627.47万元。二是持续推进大病保险工作开展。1-12月，大病保险补偿（中国人寿保险公司承办）4943人次，补偿基金2302.16万元。三是对建档立卡贫困人口的普通门诊取消起付线，同时对住院和普通门诊的报销比例提高10%。1-12月我县建档立卡贫困户普通门诊补偿93398人次，补偿基金582.71万元，住院补偿15111人次，补偿基金5769.63万元；四是对建档立卡贫困人员、低保户大病保险补偿起付线降低50%（起付线10000×50%），1-12月共补偿822人次，补偿金额424.27万元。五是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。

二、主要工作亮点

（一）健康扶贫“一站式结算”暖民心。根据中央、省、市、县脱贫攻坚相关工作要求，一是我们通过早谋划早实施了健康扶贫一站式工作，实现了“一揽子政策保障、一张清单明白结算”的方便快捷服务模式。2018年我县建档立卡贫困人口有25618人次享受了县域内外健康扶贫“一站式”即时结算，总费用12984.3万元，补偿11713.2万元，补偿率90.21%。二是对建档立卡贫困人口的住院费用按基本医疗规定政策补助及大病保险等补偿后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额3万元；特殊疾病门诊费用按城乡医保政策补助后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额1500元。1-12月我县建档立卡贫困户医保再次补偿共2693人，再次补助基金502.44万元。

（二）特门“即时结报”得民意。根据省市相关文件精神，为更好落实参保群众看病就医报账少跑路，让医保网络信息多跑路要求，我中心把以往特殊门诊报账由每年12月份集中办理改为即时结报，备案一年一审改为三年一审，这不但有利于加强医保基金实时监管，而且极大方便参保群众看病就医购药报账等“一站式”服务，并得到了参保群众的一致好评。2018年3-12月，有88602人次享受特殊门诊“即时即报”，门诊总费用4953.92万元，补偿3092.4万元。

（三）医保实时监管保民生。医保基金关系到广大群众的切身利益，为确保医保基金安全，今年以来，我中心采取多项举措，实现了对城乡居民医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是我们一直把医保刷卡就医看病当做基金监管的重要环节来抓，对县乡协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医或购药，这不但让参保群众及时享受安全、快捷的服务，而且有效杜绝参保对象借证套取基金和医疗机构套取基金行为。二是我中心积极主动汇报，争取县委县政府高度重视和大力支持，建设人脸识别和移动查房系统（app手机查房），分批为协议医药机构和县乡经办机构配备了人脸识别高拍仪,实现对患者的实名认证及在线实时图像采集及对比分析，防止未参保人假冒参保人骗取医保基金，防止不法分子非法获取住院资料来套取医保基金行为，真正做实名认证、实名报销，达到精准识别，确保医保基金安全。三是我们一直安排财务股工作人员对省外2万元以上住院费用和特门患者门诊发票额度较大、次数较多通过与就诊医院医保科电话回访核实，及时查实了7份报账资料造假，我们当场拒付总补偿金额106065.9元，并及时锁定其参保信息。对这7份报账资料6位患者追溯以往报账情况，现追回6215.4元。四是继续委托保险公司对市外大额住院医疗费用（2万元以上）的真实性勘查服务。2018年共调查38起，已核实了38起住院是真实的。

（四）创新医保监管手段维护群众切身利益。一是今年我中心针对各协议村卫生室存在分布广，数量多，监管难等现象，于今年3月份专门成立了稽查大队。3-12月，共督查119个协议定点村卫生室，对违规的78个协议定点村卫生室，依法依规处罚25.17万元，其中取消两家协议定点村卫生室定点资格，监管效果非常显著，维护了基金安全和广大群众利益。二是我中心通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”，加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障事业可持续发展。并对存在问题的协议医药机构约谈一批、处理一批、警示一批、震慑一批，共检查了44家协议医药机构，约谈并通报批评12家协议医药机构，根据《中华人民共和国社会保险法》与《湖南省基本医疗监督管理办法》相关规定，对存在问题的协议医药机构，除追回医保基金78433.56元，并处罚金额73133.8元。切实维护基金安全，实现了“政府得民心，群众得实惠”的良好局势。

（五）创新医保政策宣传拉近医患关系。2018年我中心积极加强与县广播电视台“村村响”栏目组合作，利用543个播音喇叭给全县22个乡镇街道，543个自然村或社区，约92万人口及时送去2018年城乡居民医保政策、异地联网就医结算指南、《湖南省基本医疗监督管理办法》、2019年城乡居民医保缴费通知、健康扶贫“一站式”结算政策等政策法规法律，并每天分三个时段滚动播放，通过通俗易懂的宣传方式，让参保群众在家里、在田间里随时随地收听各种医保政策，拉近与参保群众之间距离，更让老百姓潜移默化中熟知医保政策。

（六）多措并举落实便民利民惠民政策。一是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。二是我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项；累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。

三、主要重点工作

（一）抓筹资工作，提升参保覆盖面。城乡居民医保筹资工作是实现城乡居民医保事业健康持续发展核心工作。为抓好这项工作，我们主要采取以下措施：1、抓好宣传引导，确保应保尽保，我们从2017年9月份开始充分利用张贴海报、电视广播、网络微信、县乡村层层召开筹资动员会议等多种形式，多层次、全方位地宣传城乡居民基本医疗保险制度优越性、新的筹资标准、补偿政策、报销办法，做到家喻户晓、人人皆知，营造踊跃参加城乡居民基本医疗保险的氛围。2、抓好汇报协调，落实保障措施。一方面积极主动汇报，争取了县委县政府的高度重视，将其列入各乡镇综合目标考核内容。另一方面争取了县财政局和县人社局大力支持和关心，落实了筹资工作经费，2018年争取4元/人，增加了70万元。3、在筹资期间，由县人社局局长牵头，我中心主任带队下到每个乡镇抓筹资进度督查，并全程跟踪，每周把全县各乡镇筹资进度进行排名，并把排名情况一是及时汇报给县人社局及县委县政府领导，二是以短信的方式发给各乡镇主要领导。4、我们及时协调县政府督查室对各乡镇（街道）的筹资工作加强督查，对工作不力、进度缓慢的乡镇，将在全县进行通报，并在县电视台公告，我县2018年参保筹资任务在全市率先完成。2019年我县筹资工作于2018年9月份全面启动，截至2019年1月18日已完成96.7%筹资任务，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会95%考核指标。

（二）抓日常审核和监管工作，提升基金安全高效使用。城乡居民医保基金是农民群众的救命钱，是不可触越的高压线，为维护参保群众的利益，确保城乡居民医保基金运行安全高效。我们一直把查处和打击城乡居民医保违规违法行为作为大事抓，形成了打击套取骗取城乡居民医保基金行为的高压态势。重点抓了以下工作：一是进一步完善医保相关规章制度。一方面继续完善内部管理制度和干部职工业绩管理考核办法，将协议医药机构审核监管量化到组，量化到人，并与班子成员分管领导、股室负责人、股员、驻乡审核员层层签定责任状，保证人人身上有担子，人人身上有责任，人人身上有风险的责任落实机制，审核监管工作成效与干部职工年终绩效及年终考核挂钩。同时进一步完善了审核制度、财务管理制度、督查报告制度、例会制度等。另一方面及时出台了《桂阳县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施办法》（桂人社发〔2018〕7号）《桂阳县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施办法》（桂人社发〔2018〕8号）《桂阳县人力资源和社会保障局协议医药机构管理办法》（桂人社发〔2018〕39号）等规范性文件,2018年我们一边依照上述文件进一步严格规范所有的协议医药机构，落实了认定与退出机制，并对新申请协议医药机构严格按照文件规定，符合要求的，按程序办理，不符合的，坚决不予办理；另一方面督促各协议医药机构组织干部职工对医保法律法规加强学习，同时向各协议医药机构和各村组发放大小宣传资料各10万份，并在有条件的协议医药机构利用电子显示屏滚动宣传医保各项法律法规政策，从而使各协议医药机构形成学习政策法规宣传政策法规贯彻政策法规浓厚氛围。二是我们继续严格设定控费指标，积极引导医疗机构规范医疗服务行为。根据各医疗机构服务能力，设定住院床位数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹指标等总额预付医保支付目标。三是进一步加强日常审核监督。在日常督查中，我们通过常规抽取住院病历核查和重点回访相结合的督查方式，对定点医疗机构存在不规范医疗服务行为的，按照协议规定予以处理，今年1-12月共核减四个不合理费用98.3万元入基金专户，并分别约谈了部分定点医疗机构的主要负责人，加强警示教育，对存在问题及时督促他们整改。同时在日常的审核过程中，严格执行次均费用（按季度考核）和住院床日数（按月考核）控制制度，超出住院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户，今年1-12月共核减79.85万元入基金专户。四是我们在所有的协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医和购药，借用社保卡功能加强城乡居民医保监管。不仅能对参保居民进行身份识别，还能有效杜绝参保居民借证和医疗机构造假套取骗取医保基金行为，而且能发挥“一卡通”的金融功能，方便群众即时结报。五是继续加强实名查验和补偿公示的监管，该项工作是我们纳入对协议管理医疗机构督查和考核的重要内容之一。由于医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。六是我县进一步加强与商业保险对意外伤害责任方外调勘查合作。1-12月共计办理意外伤害补偿服务7536人次，其中拒付有责任方意外伤害982人次，拒付医保住院总费用441.9万元。七是通过互联网+监督公示参保群众住院和门诊补偿信息，我们收到投诉举报25件，大部分投诉件通过调查核实，因参保群众不了解医保政策而造成的误解，我们与参保群众及时沟通，得到了理解。其中3个投诉件通过调查核实，发现协议医疗机构存在违规或者冒名顶替报账，我中心已经根据《协议机构服务协议》处罚到位。我们充分利用互联网+监督不但加强对各协议医药机构城乡居民医保补偿信息社会监督，而且更好维护参保群众的基金安全运行。八是为了更好的落实“12条业务监管举措”，我中心集中精干力量分四个组开展专项稽查活动，查处违规金额31970.46元入基金专户。其中对一家协议零售药店违规违纪情况予以暂停3个月服务协议执行，并处罚金额210062.88元入基金专户。九是我们在全县城乡居民医保经办机构与协议医药机构开展基金监督自查自纠行动，发现一个问题，整改一个，扎实推进自查自纠工作。十是我们通过在县、乡、村建立三级公示制度，及时公示门诊和住院报账情况，充分发挥广大群众的社会监督作用。

（三）抓干部队伍建设，提升服务能力和整体形象。用好城乡居民医保基金需配备政治坚定、作风过硬的领导干部队伍。为此，我们做了几个方面工作：一是突出服务，我们以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，及时召开全体干部职工作风建设会议，通过集中或个别约谈等方式，不断强化干部职工的廉政意识和服务意识。县乡经办机构坚定不移地贯彻执行窗口服务的各项规定和要求，本着干净、干事、干成事的原则，严格执行首问负责制、限时办结制、责任追究制、一次告知制等制度。二是突出重点，有效解决了一批群众关注的热点难点问题。如在城乡居民医保运行过程中遇到了的问题（六类意外伤害报账问题、特慢门诊补偿政策统一问题等），为维护好社会稳定，保证参保群众利益不下降，在不违背医保政策与确保基金安全的前提下，我们通过及时召开班子成员扩大会议和定期与不定期的意外伤害联席会议，找到合理合法的解决方案，并把解决问题建议报上级主管行政部门备案。另外2018年我中心在全县27个协议医药机构与县医保经办机构开通特殊门诊即时结报。通过采取以上措施，极大方便参保群众办理医保补偿手续。三是突出管理，一方面切实加强干部作风建设。县乡医保经办机构切实转变作风、优化服务，切实做到了服务零距离、零投诉、零上访。我中心服务窗口共接待参保群众住院补偿结算、特殊门诊备案、账务网银划拨等业务7.8万余人次（件），我中心公共服务业务量，位居全县前列。另方面我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项；累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。

（四）抓部门联动，完善健康扶贫“一站式”工作机制。我中心积极与相关部门协调，督促各相关部门在各自职责范围内各司其职、各负其责、相互沟通、协调联动，有效保障了健康扶贫工作的顺利开展。按照上级要求，在我们原有“一站式”即时结算基础上，一是积极将全省健康扶贫“一站式”结算工作向县委县政府主要领导汇报，争取县委、县政府重视和支持；二是与县财政局协调于7月18日开设了健康扶贫“一站式”专户；三是紧跟协调财政、大病保险承办公司（中国人寿保险公司桂阳分公司）、特惠保承办公司（中国财保公司）将民政救助、财政兜底、大病保险、特惠保两个月预拨金于7月28日全部划转入专户；四是与县民政局、县扶贫办协调，将贫困人员（建档立卡贫困户、城乡低保户、特困人群、贫困残疾人）身份精准识别，并在医保系统上进行精准标识；五是协调医保系统信息公司将“一站式”结算政策做好系统全面维护，确保了我县健康扶贫“一站式”结算工作于8月1日全面推行。

（五）抓简化转诊方式，高效推进异地联网结算。一是我们制定了异地就医联网直接结算实施方案，成立了异地就医结算工作领导小组，由中心主任任组长，分管副职任副组长，信息人员与结算人员为成员，责任落实到人。同时把人民医院和中医院的分管业务院长及医保科主任一并纳入异地结算工作推进的责任人。二是我们结合“一次性”办结工作改革，不断优化备案流程、简化备案手续，列为零上门服务事项。采取多种方式和渠道方便群众办理异地就医手续，如：电话，微信，短信，设立专门的窗口（县乡经办机构）；帮助、指引办理社会保障卡；智慧人社网络申请审批。目前，我们基本涵盖了全国各地省、市、县各级跨省异地就医联网结算医疗机构。我县人民医院和中医医院已经开通了跨省联网结算。

（六）抓宣传力度，提升医保政策知晓率。一是县乡医保经办机构、县乡协议医疗机构、乡镇（街道）、村（社区）利用有线电视、广播、面对面发放宣传资料等多种形式、多层次、全方位地宣传异地联网结算和健康扶贫“一站式”结算政策的目的意义、补偿政策、报销办法，做到贫困户家喻户晓、人人皆知，营造浓厚的宣传氛围；二是驻乡审核员充分利用乡村两级干部会议进行异地联网结算和医保扶贫政策讲解及培训，并结合乡村两级干部贫困户走访对贫困户进行面对面的异地联网结算和医保扶贫政策宣传；三是于今年2月开展以“异地就医直接结算政策深入千万家”为主题的政策宣传月活动,并积极参与县人社局12333全民参保日宣传活动，与老百姓面对面进行医保政策和异地就医联网结算宣传。四是在全县各劳保站、各行政村、各乡镇卫生院、各协议医院醒目位置张贴一张“异地就医直接结算”图册，制作“政策宣传图册”2000份、“宣传手册”2000份。印制表述直白、简洁、通俗、易懂的《桂阳县城乡居民医保异地就医办理及直接结算指南》和《健康扶贫“一站式”结算政策宣传单》各6万份，各乡镇均已领取并下发到各村（社区），按要求各乡镇村干部对全县贫困户逐户发放并张贴一份健康扶贫“一站式”结算政策宣传单，并逐一进行宣教。县乡经办机构及各级医疗机构设置异地联网结算或健康扶贫“一站式”结算窗口等标识72个，异地联网结算和健康扶贫政策宣传栏50个，广泛宣传异地联网结算和健康扶贫政策，营造了浓厚的氛围。通过多方式、多渠道、多层次的宣传，社会的知晓度高。目前，我县外出农民工、外来就业创业人员、异地长期居住人员、异地转诊人员均纳入了异地就医联网直接结算范围。

四、存在的问题及建议

（一）监管难度大，医保基金支出逐年增大。一是医疗机构为完成或超额完成每年核定的医疗业务收入，部分医疗机构及医务人员常常打政策擦边球，以增加创收为目的，利用医保的应补偿费用过度医疗（如过度检查、延长住院天数等），做出了有损参保群众利益和医保基金安全的行为。二是医疗机构的药品和耗材等涨幅过快，医疗费用增幅过快，使得医保补偿政策得不到更好的体现，影响了老百姓补偿受益度的提升。三是部分医疗机构不合理检查、套餐式检查、不合理用药依然屡见不鲜，特别是基层卫生院扩大住院指针、小病大治、挂床住院依然存在。四是参保人员健康意识和就医需求较前增强，增加了医保基金的支出。建议上级部门牵头组织县卫计、县发改、县食品药品监督等部门加大医疗药品进购的渠道监管与价格的控制，降低老百姓的医疗费用负担，减少医保资金的支出。

（二）经办人员专业培训不足。除基层经办机构内部每年自行组织几次培训外，经办人员均是靠自学成才或师带徒模式，省市级经办机构对县乡及经办机构工作人员培训严重缺乏。相当部分基层经办机构工作人员缺乏具备卫生管理、医保管理、临床规范诊疗、物价管理、计算机知识等复合知识储备的专业人才，对不合理医疗费用精准识别与认定难度大，基层经办队伍能力已经远远滞后所履行责任。当前具体难题是缺乏权威专业的不合理医疗费用审核认定标准，如，常见疾病入院指征；各检查项目的检查指征；各物价收费标准与内涵（目前比较零散，变动比较大）；合理用药指征等。建议上级部门牵头组织相关部门进一步加大医保教育培训投入，建立完善定期对市县乡三级审核业务培训与指导机制，具体包括专业培训课程和开展三级联动审核（工作传帮带）。

五、2019年工作计划

（一）工作目标

1、突出抓重点工作：继续抓好城乡居民医保筹资缴费、健康扶贫“一站式”结算、异地联网就医结算等工作，并衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保2019年筹资目标任务完成96%以上，全面完成省市全面建设小康社会和重点民生实事指标任务。

2、突出抓难点工作：继续加大力度抓好基金使用各个环节监管，确保年末基金节余率达25%以上。

3、突出抓作风建设：继续以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，紧抓干部职工作风建设不松懈，力争再创“文明窗口”单位。

（二）工作措施

1、坚持抓健康扶贫与异地联网结算等医保政策和法律法规宣传，进一步引导群众主动参保、异地就医结算、贫困人口健康扶贫住院“一站式”结算，不断提升协议医药机构和经办机构法律意识。一是把政策宣传,引导群众参保贯穿于日常工作全过程，坚持集中宣传和经常性宣传相结合，充分发挥新闻媒体和典型示范作用，多途径、多形式开展健康扶贫、异地联网结算等医保政策宣传。特别是加强对医保政策变化，相关业务办理、报销政策调整和参保方式等的宣传工作。二是加强协议医药机构和经办机构学习《湖南省基本医疗保险监督管理办法》《协议医疗机构“十不准”及违法责任》《协议零售药店“九不准”及违法责任》《参保人员“八不准”及违法责任》、郴州市医疗保险处《关于印发郴州市医疗保险处医保监管“百日攻坚战”工作方案》的通知等法律法规，并对照上述文件规定，进行自查自纠，严格落实医保相关规定。三是充分利用电视媒体、网络、微信公众号、宣传资料大力宣传异地就医即时结算制度，针对其特点与优越性，通过通俗易懂的方式进医院、进乡镇、进社区等全方位的宣传。四是充分发挥医保主阵地作用，在建档立卡贫困人口大力开展健康扶贫政策宣传，提高政策知晓度和群众满意度。五是我们将在智慧人社app开通城乡居民医保参保补偿查询功能及开发手机城乡居民医保缴费功能，不但极大方便参保群众及时查询和缴费城乡医保，而且更好地确保城乡居民医保基金的安全。

2、坚持抓筹资工作。2019年筹资工作我们继续做好如下工作；一是抓宣传引导，通过电视广播、网络微信、海报宣传资料等多种方式进行全方位的宣传，另外及时在县乡村层层召开筹资动员会议，明确目标，压实责任。二是继续加强与县委县政府的汇报，争取县财政局与县人社局大力支持，确保筹资经费的落实。三是继续衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保全面完成2019城乡居民医保筹资任务。

3、坚持严格执行医保政策，维护好参保群众根本利益。

我们始终坚持严格执行省市统一的医保政策，坚持公平、公正、公开执行政策。让参保群众公平享受医保政策，并做实做细精准扶贫工作，一是我们将继续对建档立卡贫困人口中符合条件的患者进行摸排，做到应补尽补，确保一个不漏、一个不错。二是进一步加强各部门沟通协调机制，一是通过相关职能部门定期或不定期召开协调会议，对健康扶贫“一站式”结算工作运行中出现的难点和问题，一起商讨，一起出谋划策，及时解决。三是加强与省市主管部门汇报对接，力争医保扶贫项目考核走在省市前例。

4、坚持强化基金监管，保障基金安全。一是继续加强对市、县、乡、村协议医疗机构的监管，重点是抓好协议零售药店、民营医院、协议村卫生室的管理。二是继续强化部门联动机制，即由纪检监察、财政、审计、人社及城乡居民医保中心等部门组建的监管机构，开展集中整治群众反映突出，医保部门反映重点线索的协议医疗机构与零售药店，抓典型案例进行严查严处，切实维护参保群众利益和基金安全。三是充分发挥乡镇（街道）纪委，人大代表、政协委员对乡村两级协议医疗机构医保政策执行情况的民主监督和依法监督力度。四是进一步加强与商业保险公司协作，对县外住院大额补偿的审核勘查力度。五是充分发挥医保信息网络平台和“互联网+”纪检监督平台，认真分析上传数据，严密监测协议医药机构服务行为。六是我们利用在协议医药机构和经办机构建立的人脸识别系统和移动查房系（app手机查房），实现即时审核监督，极大发挥好基金审核效能。七是继续加强县乡经办机构人员与协议医药机构医保工作人员的培训和廉政教育，通过交流和派遣学习，提升经办人员业务审核，监管能力、财务管理、信息管理各方面能力水平。八是我们继续对各协议医药机构按照文件要求严格执行住院床日数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹控制指标，达到总额预付等医保支付目标。这些措施不但利于医保基金控费，更好地维护了参保群众的利益。

5、继续加强异地联网结算工作，一是要求县乡医保经办窗口对外出就医的参保群众及时做到及时告知，及时办理转诊，落实异地联网结算政策。二是进一步简化异地联网结算办理流程，通过电子转诊、微信、电话、互联网等手段及时为参保群众办理。三是建立异地就医直接结算工作群。加强交流，信息互通，遇到问题能及时解决。

重庆城乡居民医保政策 篇6

摘 要：随着社会的不断发展，社会经济水准的不断提升，绝大多数地区已经开始了医保整合的自主探索和研究，随着该项工作的开展，我国的医疗资金保障、传统体制分离、工作效率提升、社会发展以及社会保障制度的建设都将受到直接影响，而根据当前的试点地区分析可以发现，其已经基本实现了城乡医保制度的一体化建设，但是其自身依然存在极强的局限性，其中所涉及到的管理水准和管理层次划分都急需提高。

关键词:城乡居民、医保整合工作、问题、措施

促使城乡居民医保整合的最终目的在于在全社会形成公平公正，更具发展潜力的全民医疗保障体系。而我国医疗保险研究会成立的根本任务在于促使城乡居民医保整合工作的顺利进行，针对此项工作，国家相关部门和国务院于每年都会出台相关政策法规，以推动城乡居民医疗保障整合工作的顺利进行。

一、在城乡居民医疗保障整合工作实际开展过程中存在的问题 1.城乡居民医保整合工作落实问题

当前来说，我国的城乡居民医保整合工作开展的并不彻底，在实际工作过程中并没有完全实现城市和乡镇居民的医保整合，在工作实际开展过程中，整合的力度和深度都存在较大问题，在已经完成的整合工作中也存在大量问题。

在医保工作制度的改革过程中，绝大多数地区仅仅完成了城镇居民医疗保险和新农合的整合和统一，对于城镇职工医疗保险和新农合以及城镇居民医疗保险并没有进行统一。而出现该种现象的根本原因在于城镇职工医疗保险和居民医疗保险以及新农合的筹集方式存在较大差别，职工医疗保险是职工自行缴纳，并不存在财政补贴。而新农合和城镇居民医疗保险则是由个人缴纳和政府财政补贴共同组成，由于三者资金筹集方式存在的巨大差别使得三者难以统一。而部分地区虽然始终在寻找三者统一的制度和方式，但是最终所获得的实际效果并不能令人满意。

2.当前城乡居民医保整合机制缺乏健全的保障和管理机制

经过城乡居民医保整合之后，其实际管理工作主要由当地的人社部门进行管理，而所采取的管理方式和之前大致相同，虽然经过整合其实际管理部门有所变化，但是其直接分管领导和相应负责人都是由之前的管理部门调拨的，因此其对于医保整合的管理内容和方式都不了解，在此过程中只能将工作落实到人社部门对于医保机构的决策执行情况，但是其对于参保人员的自身利益和合法权益缺乏重视，该种现象在我国当前的城乡居民整合过程中较为普遍，其也是限制该项工作进一步发展的重要因素。针对该问题，政府部门可以将医保业务对外承包，并通过各个企业的竞标获取。

当前，我国的医保经办机构上属于一家独大的情况，医保经办机构在实际工作过程中并没有受到较为有效的监督和管理，在部分地区虽然已经形成了相关监督机构，但是其自身缺乏基本的独立性，因此其所能够发挥的作用极为有限。

二、针对当前城乡居民医保整合工作过程中存在问题的解决方式 1.提升医保整合的整体规划力度

根据全国当前的城乡居民医保整合工作落实情况分析，在工作实际开展过程中应当尽量减少成本投入，减少资源浪费。一是在明确各责任机构的自身职责的同时应当形成科学、合理的制度，对信息系统进行统一管理，进而提升医保工作的效率和质量，减少资源浪费。二是应当进一步明确整合工作的基本步骤，积极推动三保合一工作的开展，进而探索出居民医保和城镇职工医保缴费年限的计算方式，进而突破传统机制存在的限制，推动资金的整合，最终实现管理效率的提升。

2.推动人设部门和卫计委等多个部门合作机制的形成

经过整合之后，人社部和卫计委在实际管理过程中都存在极大的局限性，因此在实际工作过程中必须加强不同部门之间关于医保整合工作的沟通和交流，并积极开展相关合作，使用各种资源有效弥补各部门之间存在的缺陷，从而加强医疗保险和医疗资源整合以及药品采购等多个方面工作的落实。

在城乡居民医保整合工作开展过程中不能仅仅局限于报销水准方面，而是将重点放置于服务质量和医保报销的统一方面，充分协调不同部门之间的医疗服务体系和医保组成结构，不断完善医疗卫生资源，从而提升全国医疗卫生机构的服务质量和水准。作为一项政府抵制民众疾病风险的社会福利，医疗保险能够有效缓解社会发展过程中产生的医疗压力，其对于医疗保险制度的发展和建设的稳定性将产生直接影响。

三、关于推动城乡居民医保整合的相关建议 1.促使行政管理统一化

对当前的城乡居民医保分部门管理进行统一，从而极大地减少形成成本投入，提升工作效率，进而为城乡居民医保统筹规划和发展奠定良好基础。2.对所有资源进行充分整合

对新农合办公室和医疗保险管理进行合并，对所有办事流程和管理方式以及信息系统进行统一之后，不但能够极大地提升工作效率，有效弥补办事能力匮乏的问题，更能够解决参保群众费用报销过程中的多种不便。

四、结束语

依法推进城乡居民医保整合 篇7

长期以来,在我国城乡居民医疗保险方面,分别建立了城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度,并分别由人社部门和卫生部门管理。由于城乡居民医疗保险的制度分设以及管理分割,导致两者之间在筹资标准、待遇政策以及经办管理等方面产生差异,不利于社会公平,不利于人员流动,并出现重复参保、重复补贴等问题,增加政府的管理成本和不合理负担。因此,推进城乡居民医保整合势在必行。

实际上,早在2013年3月,第十二届全国人民代表大会第一次会议上审议通过的《国务院机构改革和职能转变方案》中,就明确提出整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等,由一个部门承担。在新一届政府成立之后,就曾立即开始研究制订城乡居民基本医疗保险制度整合的方案,并由中央编制办公室牵头研究相关管理机构以及职能的整合方案,并计划在当年内组织实施。但是,由于相关部门之间存在着不同的意见分歧,并且一直没有达成共识,以致有关城乡居民基本医疗保险制度和相关管理机构,以及职能整合的方案也未能确定下来,悬而未决,拖延至今。

在有关城乡居民医保整合方面存在争议的核心问题是:究竟将整合之后的城乡医保划归哪个部门统一管理?有的部门和少数学者认为,卫生部门可以“一手托两家”,主张由卫生部门同时管理医疗服务机构和医疗保险,并声称这种管理体制符合国际惯例。

但是,基本医疗保险是由医疗保险经办机构代表参保人购买医疗机构提供的医疗服务,而并非对医疗机构的补偿。因此,在管理体制上,应当将医疗服务支付方与医疗服务提供方分开。从国外医保管理体制来看,根据人社部社会保障研究所收集整理170个国家和地区的相关资料,剔除其中资料不全或无相关制度的国家之后,对115个具有可比性的国家和地区的医疗保障状况进行比较分析,结果显示:在实行社会医疗保险的74个国家中,由社会保障部门主管医疗保险的有39个国家(占52.7%);而由卫生部门主管医疗保险的国家仅有18个(占24.3%);由卫生与社会保障部门主管的有7个国家(占9.5%);另有4个国家(包括中国)的社会医疗保险制度由社会保障部门和卫生部门共管或分管(占5.4%)。由此可见,在实行社会医疗保险制度的国家中,超过半数以上的国家都是由社会保障部门主管社会医疗保险。与此相比,完全由卫生部门主管医疗保险的国家仅占不到1/4,而这些国家的卫生部门一般都不负责直接管理医院。这表明,由社会保障部门主管社会医疗保险是国际医疗保障领域的主流。

不仅如此,在医疗保障经办管理体制方面,在上述国家中有78.3%的国家由人力资源(劳动)、社会保障(社会保护、福利)部门及各类社会保险(医疗保险)基金负责经办管理,只有15.7%的国家由卫生部门负责经办管理;其余少数国家由其他独立机构或组织来承办。由此可见,大多数国家都是由人社部门负责医疗保障经办管理业务。

根据我国2010年10月经全国人大常委会审议通过并颁布的《社会保险法》,新型农村合作医疗属于基本医疗保险范畴。按照国务院各部门的职能划分,基本医疗保险由人社部门主管。因此,在整合城乡医保经办管理体制方面,应当依法将整合后的城乡居民医保归并到主管医疗保险的人社部门统一管理,促进城乡医保一体化。这是符合相关法律规定以及政府部门职能分工的,具有法定的依据。

近年来,全国已有天津、上海、浙江、山东、重庆、青海、宁夏、广东以及新疆生产建设兵团等9个省级地区(或管辖区域)先后全面实现城乡医保整合,并且全部归口人社部门统一管理,其中上海、浙江、山东等省市是新一届政府成立以来实现整合的;还有其他省份的39个地市已全面实行城乡医保整合,其中超过90%以上的地市划归人社部门统一管理,只有一个市划归卫生部门统一管理,其余个别地市暂由其他部门管理或尚未明确归口管理部门;此外,还有42个地市的91个县(区)也实行城乡医保整合,其中58%划归人社部门统一管理,划归卫生部门统一管理的县(区)只占34%,其余不足8%的县(区)暂时由政府托管或未明确管理部门。上述实现城乡居民医保整合的地区覆盖参保人数已经达到3.17亿人。这些实现城乡居民医保整合并划归人社部门统一管理的地区,都是地方党委、政府根据《社会保险法》的有关规定、国务院关于整合城乡医保的精神以及当地的实际情况,依法作出的决策,并且在已经实现城乡居民医保整合的地区中成为主流,充分反映了绝大多数地方党委和政府在整合城乡医保并且划归人社部门统一管理方面已经达成广泛的共识。

党的十八届四中全会审议通过了《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》,明确提出要全面推进依法治国,坚持依法执政、依法行政共同推进,坚持法治国家、法治政府、法制社会一体建设,促进国家治理体系和治理能力现代化。要健全党领导依法治国的制度和工作机制,完善保证党确定依法治国方针政策和决策部署的工作机制和程序,加强对全面推进依法治国统一领导、统一部署、统筹协调。因此,在推进城乡居民医保整合方面,应当贯彻落实十八届四中全会精神,坚持依法决策和依法整合,在我国将城乡居民基本医疗保险整合并由人社部门统一管理,不仅符合有关法律规定、政府管理体制和现实国情,也符合国际医疗保障管理体制发展的主流趋势。各地区应当根据最近国务院发布的关于整合城乡居民基本医疗保险制度的文件精神,在推进城乡居民医保整合方面依法作出正确的决策,并将整合之后的城乡居民医保划归人社部门统一管理。要坚持依法治国、依法行政,克服部门利益和本位主义,依法解决相关部门之间在医保管理方面的职能划分问题,从根本上改变医保领域的城乡制度分设和部门割据的状况,消除相关部门之间的摩擦和内耗,在全国范围内依法全面实行城乡居民医保制度以及管理体制的统一。