城乡居民基本医疗保险政策解答

城乡居民基本医疗保险政策解答（精选8篇）

城乡居民基本医疗保险政策解答 篇1

1、居民基本医疗保险参保范围是什么？

本县行政区域内，不属于职工基本医疗保险参保范围的农村居民、城镇非从业居民、大中专院校学生以及其他在本地长期居住的居民。

2、居民基本医疗保险缴费期是什么时间？

我县2016居民基本医疗保险缴费时间为2015年10月9日至11月30日。3、2016参保居民缴费标准是多少？

居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年130元，二档为每人每年240元，居民以家庭为单位选择同一缴费档次。财政补助标准不低于380元/人。

4、我县居民如何参保？

遵循整户参保的原则，具有本地户籍的农村居民、城镇非从业居民及其他在本地长期居住的居民（不包含灵活就业人员），可凭户口簿参保。符合民政部门救助条件的居民，由县财政局根据有关文件规定按一档标准给予补助。

5、参保人员住院享受什么医疗待遇？ 从2015开始，参保人员发生的符合规定的意外伤害住院医疗费用纳入报销范围。

参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级、二级、三级定点医院住院，起付标准分别为200元、600元、900元。

选择二档缴费的，参保人员在潍坊市内可任意选择定点医院，一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。

选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点医院，一、二级定点医院的报销比例为80%、70%；到三级定点医院住院经二级医院按规定办理转诊证明并报居民医保中心审核备案的，支付比例为60%；参保人员未经转诊直接到三级医院住院治疗的，按转诊支付比例的70%支付。

参保人员在市外省内其他地市定点医院住院的，符合转诊条件的，按规定办理转诊转院手续，经居民医保中心备案后，发生的医疗费用通过省平台联网即时结算报销。未经转诊发生的医疗费用不予报销。

6、居民医疗保险有多少种门诊特殊慢性病？报销比例是多少？

从2015年实行城乡居民医疗保险制度以来，有29种门诊慢性病纳入了门诊特殊慢性病范围。在一、二、三级定点医院的起付线分别为200元、600元、900元，患多种疾病的，合并执行一个最高起付标准。超过起付线的部分，按一档缴费的，支付比例为60%；按二档缴费的，支付比例为70%。

7、新生儿如何参保缴费、享受医疗待遇？

新生儿自出生之日起3个月内，凭户口簿或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇，超过3个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。

8、普通门诊统筹报销标准是怎样规定的？怎样报销？

参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，报销50%，在一个医疗内，最高报销限额为450元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

报销办法。普通门诊统筹实行签约式医疗服务。参保人员可在公布的普通门诊定点医疗机构范围内，按照“区域规划、总量控制、方便就医”的原则，在居住地居民基本医疗保险定点医疗机构范围内确定一家普通门诊定点医疗机构。各类在校学生可以以学校为单位，统一选择一家定点医疗机构作为该校全体参保学生的签约医疗机构。参保人员持社保卡或身份证到签约的医院和下属的村卫生室进行门诊就医，发生符合规定的门诊费用当场联网结算报销。

9、参保人员因急诊在潍坊市外就医发生的医疗费用如何办理手续？

参保人员发生急危重病等因急诊（打工、探亲、旅游、学生实习等）在潍坊市外就医住院时，应在住院期间（住院后5日内，但需在出院前）到居民医保中心备案。参保人员住院期间不备案的，发生的医疗费用不予报销。

10、长期在外地居住的参保人员如何办理异地就医手续？ 在市外居住1年以上的参保人员，凭临时居住证等到参保地居民医保中心办理异地就医手续，在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人的住院就医医疗机构，其门诊医疗费用不予支付。患病住院（在居住地选定的定点医疗机构）后，应在住院5日内（但须出院前）将住院信息报参保地居民医保中心备案。

11、参保人员外地住院出院后报销需那些报销材料？

参保人员出院后，需携带住院病历复印件、费用明细汇总、发票原件、（打工、探亲、旅游、实习的需打工等地及参保地双方的证明，转诊的需带转诊证明）、户口本到社保中心大厅10号、11号办理报销手续。

12、居民大病保险享受什么补偿待遇？

从2015年开始，全省居民大病保险按每人每年32元的标准从居民医保基金中列支。补偿起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

联系电话：3210644 3097160

城乡居民基本医疗保险政策解答 篇2

关键词：城乡居民,基本医疗保险,筹资机制

建立与经济发展水平相适应的城乡居民基本医疗保险 (简称居民医保)筹资机制,是中央政府作出的决策部署。 我国居民医保由新型农村合作医疗制度(简称新农合)和城镇居民基本医疗保险制度 (简称城镇居民医保) 整合而成。整合后的居民医保筹资与全国各地新农合、城镇居民医保筹资一样,实行的均是以政府定额补贴为主和统筹区域内参保居民统一定额(或统一分档定额)的缴费机制,各主体方每年定额出资标准是否增长、增长多少,均取决于政府特别决策,缺乏随各县(市、区)各主体方收入增长而自然增长的特性。对此,以济南市居民医保筹资政策为例进行分析,能够为各级政府改革完善居民医保及新农合、城镇居民医保筹资机制提供参考和借鉴。

1存在的问题

1.1个人缴费政策

2014年9月25日《济南市居民基本医疗保险实施办法》 (简称《实施办法》)规定:大学生、少年儿童每人每年缴费80元;成年居民缴费标准分为两档,一档为每人每年300元,二档为每人每年100元,由本人自愿选择。这一规定存在如下问题:

1.1.1缺乏公平性和可持续性。居民医保实行统一定额筹资机制实质上是一种平均主义的做法,违背社会医疗保险筹资的基本原理和国际惯例,必然导致居民负担的高累退性。济南市各县(市、区)居民家庭收入差别很大,统一定额缴费标准对经济发达的县(市、区)和富裕家庭来讲显得微不足道,而对经济落后的县(市、区)和贫困家庭来讲仍然难以承受,导致了居民参保机会的失公。据报道,我国居民医保覆盖了12.5亿人口,约10%仍未参保的多是困难群众,是最需要医疗保障的困难群体[1]。研究发现[2],在统一定额缴费机制下,济南市各县(市、区)之间居民负担差距很大。如2015年,各县(市、区)之间城镇居民筹资负担最大差距相差2.02倍,农民筹资负担的最大差距为1.49倍, 各县(市、区)农民负担均明显高于城镇居民负担;不同年度居民负担轻重不同,且随着收入差距的扩大,负担差距呈现进一步拉大的态势。

1.1.2呈现不规范性和难预期性。居民最基本的经济单位是家庭,无论是大学生、少年儿童,还是成年居民,个人缴费负担主要取决于其家庭的收入水平,而与是否上大学、年龄无必然联系。可见,按照是否上大学、年龄与成年居民划分缴费标准,具有人为的规定性和随意性。成年居民缴费标准分为两档,有多少人按一档缴费、多少人按二档缴费?居民个人缴费总额和人均缴费数额是多少?难以预期。表1列出了2015年济南市居民医保参保人数、缴费标准和数额。 2015年,济南市参保居民通算的人均缴费数额为97.45元; 如果排除免缴费档参保人数,通算的人均缴费数额为100.34元,没有达到国家要求的2015年农民个人缴费标准达到人均120元左右、城镇居民个人缴费标准达到人均不低于120元的标准。济南市居民医保筹资已于2014年年底结束,面临着进行二次筹资的尴尬境地或不能完成规定的标准。

1.1.3加重了逆向补偿和逆向选择。成年居民缴费标准分两档供参保者自愿选择,形式上似乎是尊重了居民的缴费意愿,实质上却是在以政府补贴为主要基金来源的制度下, 由于个人多缴费对应着多受益,结果反而是加重了医疗费用的逆向补偿。研究表明[3,4],无论是发展中国家还是发达国家,医疗消费都是一种奢侈品(需求弹性为1.319,大于1),即随着收入的增加,人们对该商品需求量增幅大于收入增幅的商品。研究证实[5,6,7],参保者收入越高,医疗费用支付能力越大,获得的补偿费用也就越高。因此,任何一种医疗保险制度都存在着不同程度的逆向补偿现象。在居民医保统一定额筹资机制下,收入水平高的地区和家庭, 往往更有能力选择高缴费档次,在其成员患病时便能获得更高水平的补偿,从而加重居民医保基金向高收入地区、 高收入家庭逆向流动。因此,从公平受益的角度看,随着居民收入的增长,应该分段累进性地提高费率标准,以尽量使居民获得的医疗费用补偿水平与其缴费水平相匹配。 另外,在自愿参保的原则下,患重病大病、拟择期手术患者等往往为了获得更多补偿而选择高缴费档次,也会加重逆向选择问题和基金超支风险。

注:2015 年济南市参保居民通算的人均缴费数额为 97.45 元 (406 061 780元/4 166 917人);如果排除免缴费档参保人数,参保4 046 852人(4 166 917人-120 065人),通算的人均缴 100.34 元 (406 061 780 元/4 046 852 人)。*指 2014 年以、少年儿童按年人均 40 元的标准缴费,当时政策规定 4 年,这部分学生、少年儿童没有再追缴。

1.1.4筹资标准和保障水平偏低。济南市居民个人缴费标准及相应的保障水平偏低,存在不同程度的提高空间,其中城镇居民个人缴费提高空间远大于农民个人缴费提高空间。以2013年为例,济南市城镇居民人均可支配收入为35 648元,成年居民一档300元的缴费标准仅占其0.84%, 二档100元的缴费标准仅占其0.28%,该市城镇居民家庭的大学生、少年儿童80元的缴费标准仅占其0.22%;农民人均纯收入为13 248元,一档300元的缴费标准占其2.26%, 二档100元的缴费标准占其0.75%,该市农民家庭的大学生、少年儿童80元的缴费标准仅占其0.60%。一般认为, 城乡居民缴费费率设定在1%~3%(平均2%)的区间[8,9,10,11],既符合居民的经济、心理承受能力和支付意愿,又能保障基本医疗,且便于与城镇职工基本医保筹资(职工缴费费率为工资收入的2%)接轨。2013年济南市城镇居民人均可支配收入是全国平均水平(26 955元)的1.32倍,农民人均纯收入是全国平均水平(8 896元)的1.49倍。由于国家规定的居民缴费标准主要是在考虑贫困地区居民经济承受能力的基础上确定的,是各地都必须达到的最低标准,因此,按照一般公平逻辑,济南市城乡居民个人缴费标准至少应分别达到国家规定最低标准的1.32倍和1.49倍。可见,作为东部城市的济南市,统一定额的缴费标准偏低,这势必导致补偿水平的下降。2015年济南市居民医保实际人均筹资标准为486元。据预测,该年度该市居民人均医疗费用将达到1 064元,实际补偿仅为45.68%,低于2012年该市新农合 (人均筹资总额300元,其中个人缴费60元、政府补贴240元)实际补偿比45.70%[8],更低于2011年该市新农合(人均筹资总额250元,其中个人缴费50元、政府补助200元) 标化补偿比48.54%的水平。上述筹资标准和补偿水平都是济南市的平均数,在实际筹资和补偿中,各县(市、区)之间居民收入和医疗费用差异很大,因而其缴费负担和补偿水平更不均衡。

1.2政府补贴问题

《实施办法》原则性地规定:“政府补贴按照国家规定的标准执行,由各级财政按规定共同承担”。

1.2.1政府纵向补贴问题。纵向看,政府补贴涉及中央、 省、市和县四级财政的均衡负担问题。就各级政府补贴而言,迄今尚未有一种公认的标准,中央政府对各级财政应负担的比例也未作出明确规定。从公平角度讲,各级政府补贴标准应主要取决于各自财政人均一般预算收入水平, 并与财税体制、事权和支出责任的适应性等有关。实践中,中央财政对地方的补贴标准是依据东、中、西部地区划分的,不但太过粗略,而且未能发挥转移支付在均衡各地财力负担中的作用。财政转移支付的规模和标准也是人为确定的,随意性大,未形成规范的转移支付体系[12]。就各级地方政府财政补贴而言,出现了责任下移问题,县级财政成为居民医保在地方财政中的最大责任主体,而财力较强的省、市两级财政补贴责任相对偏小,支持力度不足。

1.2.2政府横向补贴问题。统一定额的政府补贴机制必然造成县域财政之间负担的严重失衡。就济南市而言,市级及以上财政尽管对各县(市、区)参保居民采取了区别对待、 分档补贴的方式,但调节力度过小,远远不足以弥补由于各县(市、区)之间财政收入极不平衡所导致的巨大负担差距。以2013年为例,济南市人均一般预算收入最高的历下区(18 219元)是最低的商河县(1 062元)的17.16倍;人均财政补贴数额占人均一般预算收入的比例最高的商河县 (17.56%)是最低的历下区(1.25%)的14.05倍,其他县(市、区)的介于该两者之间。可见,各县(市、区)财政对居民医保补贴的负担水平已呈现出畸轻畸重状态。商河等贫困县已是不堪重负,补贴资金难以到位;历下区等财政高收入区尚存在较大的提升潜力。

综上所述,整合后的居民医保只是在形式上实现了筹资的统一,但并没有从根本上增进或改善筹资的公平性, 甚至由于区域之间、城乡之间及群体之间收入差距的持续拉大,致使原有存在问题显得更加严重。

2成因分析

2.1在国家级层面上,新农合、城镇居民医保依然实行统一定额的筹资机制是问题产生的根本原因

众所周知,在我国各级政府之间,更多的是下级对上级的高度服从。济南市居民医保执行的是山东省居民医保筹资政策,山东省居民医保执行的是国务院相关部委制定的新农合、城镇居民医保筹资政策。2015年1月23日,国家卫生和计划生育委员会、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》规定[13]:2015年各级财政对新农合的人均补助标准达到380元;农民个人缴费标准全国平均达到每人120元左右。同年同月27日,国家人力资源社会保障部、财政部《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》规定[14]:2015年各级财政对城镇居民医保的补助标准达到人均380元;居民个人缴费达到人均不低于120元。 可见,国家卫生和计划生育委员会主管的新农合和人力资源社会保障部主管的城镇居民医保,实行的依然是标准趋同一致的统一定额筹资机制。不仅如此,国家筹资政策出台滞后(一般于当年初出台,而上年度12月底前地方筹资已经结束),严重影响了地方政府筹资的时效性。如山东省规定的2015年最低筹资标准不低于450元,其中政府补贴不低于360元,均低于国家当年规定最低筹资标准。地方政府待国家政策出台后发现不一致时,需要进行二次筹资,不仅影响了筹资效率,而且人为提升筹资成本,增加了居民的不信任感,降低了政策公信力。这一问题已在新农合和城镇居民医保筹资中存在多年,需要从根本上解决。

2.2地方政府尚未高度重视居民医保筹资的公平性、可持续性和可预期性是问题产生的重要原因

一方面,各级政府补贴,惯性沿用了新农合、城镇居民医保的做法,未将筹资的公平性、可持续性和可预期性纳入议事日程进行全面、系统和深入的研究,更没有达成共识。另一方面,受惯性思维和运作的影响,地方政府依然更多关注的是覆盖面、筹资效率和标准提高,而忽视居民医保作为一项社会医疗保险所必须遵循的公平性原则。 居民医保建立后,筹资主体方增多至费基各异的中央、 省、市、县四级财政和城镇居民、农民6个方面,各主体方特别是城乡居民收入更不均衡。因此,居民医保筹资的公平性不但没有提高,反而更加降低。其主要表现为各主体方之间,包括县域农民之间、城镇居民之间、农民和城镇居民之间、县域财政之间、农民和县域财政之间、城镇居民和县域财政之间以及各级财政之间的出资负担失衡乃至畸轻畸重,且失衡程度越来越大。这种以牺牲公平为代价的筹资是难以持续和预期的。

2.3居民医保各主体方费基(即收入)的复杂性是问题产生的客观原因

第一,居民医保不像城镇职工基本医保各主体方以同一个费基(职工工资)为基数按照一定费率标准筹资那样,由于各主体方“经济发展水平”不具一致性,费基之间缺乏内在关联性,因而居民医保本身是一种不稳定的筹资结构,居民个人缴费和政府补贴不能以某一个费基(如人均一般预算收入、城镇居民人均可支配收入或农民人均纯收入)为基准进行筹资。第二,现实居民家庭收入难以适时准确核算。客观上,我国尚未实行家庭收入申报制度,每个家庭收入五花八门,实践中居民家庭收入数据具有难测量性和滞后性,城乡居民之间收入统计口径也不一致,不同地区城乡居民之间和同一地区城乡居民之间收入差异大。这些问题制约了居民医保按各主体方费基的一定费率标准筹资的可行性。相比之下,实行统一定额筹资机制,方法简单,便于操作,居民易于接受。第三,各级政府之间存在着财力不同,财权、事权和支出责任不相对应的问题。第四,各地之间存在“民众穷、政府富”,“民众富、政府穷”,“城镇居民富、农民穷”, “城镇居民穷、农民富”的状况,各地各主体方收入的总额和结构不同,且因时因地发生动态性变化,任何单方的缴费能力或意愿变化都会对筹资总额和结构产生影响。在这样一个复杂的筹资体系内,实行统一定额的筹资机制,势必造成地区之间、城乡之间各主体方出资的负担失衡。其中,各县 (市、区)之间人均一般预算收入的差距最大,失衡程度最为严重。同理,各县(市、区)之间城镇居民人均可支配收入的失衡程度次之,农民人均纯收入的失衡程度最轻。从全国情况看,由于区域之间、城乡之间和群体之间经济发展更不平衡,统一定额的筹资机制必然导致各主体方之间的负担差距更大,且随着各县(市、区)各主体方收入差距的不断扩大, 必然与建立经济发展水平相适应的筹资机制渐行渐远。

2.4传统平均主义观念的影响是问题产生的主观原因

主观上,各级政府和居民还存在平均主义的观念和较重的攀比心理,如果改革统一定额的筹资机制,实行按县域内人均一般预算收入和居民收入的一定费率筹资,高收入的地方政府和居民会有攀比,政府担心参保率会降低[15]。

3政策建议

居民医保现行统一定额的筹资机制已经不适应经济社会和制度自身发展的内在要求,必须进行改革。对此,提出如下建议:

3.1中央政府顶层设计

中央政府改革现行居民医保(含新农合和城镇居民医保)筹资政策,建立各主体方收入水平一定费率标准的定比差额筹资机制。在各主体方收入数据测算和获取的现实条件下,在统筹区域内,以县(市、区)为单位,以上上年度各主体方收入(各级财政人均一般预算收入、城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入)为费基,合理确定不同费基的费率标准,实行定比差额筹资。其意义在于:一是定比差额筹资机制本身即具有随各主体方收入波动性增长而筹资持续增长的特性,是建立与经济发展水平相适应的筹资机制的应有之义,符合社会医疗保险筹资的普遍规律和公平、共济原则,解决统一定额的筹资机制所导致的各县 (市、区)各主体方之间负担不均衡问题。二是充分体现居民医保在调节二次分配、缩小收入差距、维护弱势利益及促进社会公平中的应有作用。随着居民医保统筹层次提高至市级乃至省级,均衡县域之间各主体方出资负担意义更大。三是均衡、公平之中,富裕地区财政多补贴,富裕居民多缴费,统筹提高筹资水平及相应补偿水平。这种筹资方向性的改革涉及到各级财政和区域居民之间利益关系的深刻调整,加之地方政府“政策服从性”的特点,必须在国家级层面上通盘考虑、分析研判、顶层设计和组织实施,以最大限度地减少改革的阻力和成本,提高公信力和认同感。

建立规范的政府补贴制度。应开展专项政府补贴公平性研究,明确各级政府补贴的依据、费率、总额、占筹资总额比重以及随经济发展相应增加投入的比例,最大限度地发挥财政资金缓解贫富差距、促进社会公平的作用。建议国务院相关部门根据全国总体经济发展和医疗费用增长水平,确定全国范围内具有普遍指导作用的各级政府补贴的基准费率区间,作为各地确定政府补贴费率水准的依据。研究认为[16],以各级财政人均一般预算收入为费基,各级政府补贴的费率区间分别设定在3%~5%(平均4%)的范围内较为适宜。当前,特别要发挥好市级以上财政在均衡各县(市、区)财政负担中的作用,即县域财政按照上上年度人均一般预算收入的统一费率标准补贴参保居民,市本级财政统筹中央级和省级财政补贴数额,补齐至规定的各级财政补贴标准,初步建立起政府补贴水平随人均一般预算收入增长而随之增长的机制。

建立公平的居民个人缴费制度。在难以获得每个家庭收入数据的现实条件下,目前可以以县(市、区)为单位, 城乡居民个人按照县域内上上年度人均收入的一定费率标准缴费。建议国务院相关部门确定全国范围内具有普遍指导作用的居民个人缴费的基准费率区间,作为各地确定居民个人缴费费率水准的依据。研究认为[16],以县域内居民人均收入为费基,城乡居民个人缴费的费率区间分别设定在1%~3%(平均2%)的范围内较为适宜。如果居民能够按照2%的费率缴费,各县(市、区)既提高了个人缴费数额及其在筹资总额中的比重,又均衡了县(市、区)居民之间的缴费负担,使居民肩负起自身应该承担的那份责任。另外, 大学生、少年儿童都应与成年居民一样,按照其家庭所在地居民的费率标准缴费。要尽快建立城乡居民家庭收入申报制度,以便实现居民个人按照其家庭收入的一定费率缴费。

3.2地方政府因地制宜

现阶段,各地经济社会发展水平存在很大差异,居民医保筹资政策应当允许地方政府因地制宜,在中央政府规定的基准费率区间内,根据当地居民医保覆盖面、各主体方收入水平、医疗费用增长水平、疾病风险特征、居民年龄结构和接受能力及其他因素等确定符合各地实际的浮动费率标准。 同时,随着家庭收入申报制度的实施和信息统计技术的提高,在确保医药费用补偿维持在一个合理水平的前提下,按照先易后难、先粗后细,先地区后家庭、逐步化小筹资单位的原则,有计划、分主体和分层次地适时向缩小筹资单元、 居民按月缴费和政府按月补贴的方向迈进。

3.3依法保障顺利实施

城乡居民基本医疗保险政策解答 篇3

问：为什么要将城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度进行整合？

答：2003年与2007年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。

近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的弊端逐步显现，重复参保、重复投入、待遇不够公平等问题日益突出。为深入推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义和城乡经济社会协调发展，在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

问：目前地方探索整合城乡居民医保制度工作进展如何？实施效果如何？

答：目前，全国已有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了城乡居民基本医保制度的整合。各地一般按照“先归口、后整合”的路径，理顺行政管理体制；按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度；整合经办管理资源，实行一体化经办服务；通过完善医保信息管理系统，提升信息化管理水平；妥善处理特殊问题，做好制度衔接和实现平稳过渡。

这些地方的探索取得了初步成效，制度更加公平，基金抗风险能力进一步提升，实现了城乡居民医保管理服务一体化，让城乡居民得到了实惠，也避免了重复参保、重复补贴、重复建设。同时，也为全国整合城乡居民基本医疗保险制度提供了有益借鉴。

问：当前。中央决定全面推进城乡居民医保制度整合的重大意义是什么？

答：整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。有利于推动保障更加公平，有利于实现管理服务更加规范，有利于促进医疗资源的高效利用。稳步推进城乡居民医保制度整合，将促进全民医疗保障体系持续健康发展，为全面推进基本医保制度整合奠定坚实基础。

问：全面推进整合城乡居民医保制度的总体思路是什么？如何把握工作目标和基本原则？

答：整合城乡居民医保制度的总体思路，是从政策入手，遵循先易后难、循序渐进原则，“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”。突出整合制度政策，实行“六统一”；突出理顺管理体制，整合经办机构，提供城乡一体化经办服务；突出提升服务效能，实现逐步过渡和平衡转轨，建立统一城乡的居民基本医疗保险制度。

整合城乡居民医保制度的工作目标是：推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医疗保障体系的持续健康发展。

整合城乡居民医保制度的基本原则：一是统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，突出三医联动，加强制度衔接。二是立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇。三是因地制宜、有序推进。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。四是创新机制、提升效能。坚持管办分开，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。

问：如何突出整合制度政策。实行“六统一”，对统一城乡居民医保制度作出设计？

答：从政策人手整合城乡居民医保制度，重点是要整合其筹资和待遇保障政策。在研究比对原有两项制度差异并总结各地实践经验的基础上，提出了“六统一”的政策整合要求。

一要统一覆盖范围。城乡居民医保覆盖除城镇就业人口以外的其他城乡居民，允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，完善筹资动态调整机制，改善筹资分担结构。城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前后特殊保障政策的衔接，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。四要统一医保目录。各省根据国家有关规定，遵循』临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，健全考评机制，实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。六要统一基金管理。执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，强化内控管理、外部监督制度，推进付费总额控制，健全基金运行风险预警机制，合理控制基金结余，防范基金风险，提高使用效率。

问：如何突出理顺管理体制。为城乡居民提供一体化经办服务？

nlc202309030802

答：理顺管理体制，实现一体化经办服务，有利于解决不同部门管理不协调、难衔接等问题，有利于提高经办管理服务效率，增强基金的安全性和管理的规范性，避免重复建设、重复补贴，实现公共服务均等化，为参保人员提供高效便捷的经办服务。《意见》对理顺管理体制，提供城乡一体化医保经办服务提出了要求：一是整合经办机构。鼓励有条件地区理顺管理体制，统一行政管理职能。充分利用现有经办资源，对经办机构、人员、信息系统等各类经办力量进行整合，规范经办服务流程，补足经办服务短板，提供城乡一体化经办服务。二是创新经办管理。通过完善管理运行机制，提升服务手段，改进管理办法，进一步提升管理效率和服务水平。同时，鼓励有条件的地区创新经办服务模式，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托商业保险机构参与基本医保经办服务。

问：如何突出提升服务效能。不断提高基金效率和优化医保服务？

答：提升服务效能，对推进制度整合实现整合目标有重要意义，有利于提高基金效率和优化医保服务，实现制度的平稳可持续发展。《意见》对此提出了四方面要求。一是提高统筹层次。原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。要根据地区经济发展水平和医疗服务水平加强基金分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。二是整合完善信息系统，为城乡居民医保制度运行和功能拓展提供支撑，推进信息交换与数据共享，强化信息安全与隐私保护。三是完善付费方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务，推进分级诊疗制度建设，引导建立合理有序的就医秩序。四要加强医疗服务监控。完善定点医疗机构协议管理，强化对医疗服务的监控。充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

问：整合制度对城乡居民参保缴费和保障待遇等会有什么影响？

答：通过整合城乡居民医保制度，实现制度政策“六统一”，整合经办管理资源，提升服务效能，城乡居民将获得更多实惠。一是制度更加公平。城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原则，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，统一保障待遇、医保目录和就医管理，同时适度提升了群众保障待遇，城乡间、地区间居民医保待遇更加均衡。三是服务更加规范。通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施，参保群众可以享受到城乡一体化的经办服务。同时，制度整合后，实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移接续更加方便。同时，因制度整合工作是一项复杂的系统工程，各地在推进相关工作时，也要采取有力措施确保制度顺畅衔接、平稳过渡，避免因个别特殊保障政策的调整而导致参保人员待遇的暂时l生下降。

问：整合制度工作如何组织实施。确保平稳顺利推进？

答：整合城乡居民医保制度涉及10亿人民群众切身利益，涉及面广、政策性强。为做好制度整合工作组织实施，确保平稳顺利推进，《意见》提出了明确的要求。一是加强组织领导，各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识制度整合工作的重要意义，切实加强组织领导，精心谋划，周密安排，抓好落实。各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。二是抓紧制订实施方案，各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作做出规划和部署，明确时间表、路线图，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区于2016年12月底前出台具体实施方案。深化医改综合试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。三是加强部门分工协作，细化政策措施，各地人社、卫计、财政、保监、发改、编制和医改等部门要按照职责，完善相关政策措施，加强制度衔接，做好监管和跟踪评估，做好协调，确保制度整合工作平稳推进。四是加强舆论宣传，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导群众预期。

（来源：人力资源和社会保障部网站）

城乡居民基本医疗保险政策解答 篇4

1.应参加职工基本医疗保险外的本市户籍成年人;

2.全日制高等院校、高中(包括职业高中、中专、技校)、初中、小学和幼儿园的在校学生;

3.本市户籍的不在校未成年人(20xx年6月30日未满18周岁);

本市户籍人员已参加异地基本医疗保险(包括职工医保、居民医保、新农合)的，以及未落实户口或无户籍人员，均不能参加东阳市城乡居民医疗保险。

二、参保手续办理

1.城乡居民成年人和不在校未成年人携带本人身份证或户口簿到户籍所在地的镇乡街道、村居委会办理参保登记;

2.在校学生由所在学校、幼儿园办理参保登记。

三、缴费标准和时限

1.缴费标准：

成年人：标准一：个人缴费850元/人/年，财政补助700元/人/年;

标准二：个人缴费260元/人/年，财政补助600元/人/年。

学生和不在校未成年人：个人缴费200元/人/年，财政补助600元/人/年。

山区村个人缴纳部分减免50元(由市财政负担);享受最低生活保障人员、城镇“三无”对象、特困残疾人和困难学生，其个人缴纳部分由财政负担。

2.缴费时限：城乡居民成年人：每年4月1日至6月20日为缴费期;在校学生和不在校未成年人：每年9月1日至9月25日为缴费期，逾期不再办理缴费参保手续。缴费档次不得中途调整。

四、报销政策

标准一(850元缴费)

标准二(260元缴费)

住院报销

一级医院

85%

80%

二级医院

80%

70%

三级医院

75%

65%

最高支付限额

18万元

18万元

普通门诊报销

社区医疗机构

45%(含中医中药)

45%(含中医中药)

二级(含)

以上医院

25%(中医中药40%)

不报销(中医中药40%)

最高支付限额

元

2000元

慢性病报销

报销比例

60%

30%

最高支付限额

2000元

2000元

特殊门诊报销

无起付标准，按三级医院报销比例报销

大病医疗保险

报销比例

住院和特殊病种门诊发生的费用经医保报销后，个人自负的医保政策内费用3万元以上部分报销60%

住院和特殊病种门诊发生的费用经医保报销后，个人自负的医保政策内费用3万元以上部分报销55%

备注：学生优惠政策：在校学生、不在校未成年人个人缴费200元，享受标准一(850元)政策待遇。

五、其他

详细政策事宜以《东阳市基本医疗保险实施办法》(东政发〔〕38号)和《关于调整完善我市基本医疗保险有关政策的通知》(东政办发〔2013〕172号、东政办发〔〕149号、东政办发〔〕134号)文件为准。

东阳市社会医疗保险管理处

城乡居民基本医疗保险政策解答 篇5

点击：279 次添加日期：2013-11-21[ 打印 ][ 收藏 ][ 关闭 ]

2014年城乡居民基本医疗保险开始缴费了！个人缴费200元/人。农民请到户籍所在村、居民请到户籍所在社区交费。交费截止时间为2013年12月15日。

2014年城乡居民基本医疗保险政策有新调整。一是市内二级以下公立医院住院补助标准由70%提高到75%，市内三级医院和民营医院住院补助70%政策不变；二是取消特殊病种门诊起付线；三是新增封顶线15万元以上可报费用按50%补助；四是提高产妇定额补助标准，从原来（正常分娩）600元和（剖宫产）1200元提高到（正常分娩）1000元和（剖宫产）1500元。另外，医疗困难救助最高限额从原来5万元提高到8万元。低保户、五保户的自负医疗费用实行“0”起付直接刷卡享受救助，救助比例为50%（门诊救助3000元封顶）。规定病种人员住院自负部分及与规定病种相关的门诊医药费，2万元以上部分救助50%；其他疾病的自负医疗费用3万元以上部分救助50%。

城乡居民基本医疗保险政策解答 篇6

一、2019城乡居民基本医疗保险筹资标准是多少? 2019昆明市城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准为每人每年220元（包括基本医疗保险费和大病补充医疗保险费）。城乡居民基本医疗保险实行政府补助和个人缴费相结合，其保费来源主要是各级财政补助、个人缴费只占其中较少一部分。个人缴费标准一年一定，每年的缴费标准按国家和省、市政府的规定执行。

二、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险？

本区行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民：

（一）具有昆明市户籍的城乡居民；

（二）昆明市辖区内持《云南省昆明市居住证》的非昆明市户籍人员及子女；

（三）国家规定的其它人员。

三、2019城乡居民基本医疗保险参（续）保办理期是什么时间？

城乡居民基本医疗保险一个自然办理一次参（续）保缴费，我区2019城乡居民基本医疗保险的参（续）保缴费集中办理时间为2018年10月10日至11月10日。零星办理时间为2018年10月10日至2019年2月22日。

四、普通城乡居民办理参（续）保应提供哪些材料？ 本区户籍城乡居民提供身份证（社会保障卡）或身份证明材料。非本区户籍成年人还需提交《云南省昆明市居住证》，非本区户籍未成年人由其家人代办，需提交其父亲或母亲的《云南省昆明市居住证》。

五、普通城乡居民办理2019城乡居民基本医疗保险参（续）保缴费有那些方式?

2019我区的城乡居民医保的参（续）保缴费实行集中收费和零星收费两种方式同时进行。

（一）居住在农村和城镇的本区户籍城乡居民，可到户籍所在地村（居）委会、社区设立的集中经办点办理参（续）保缴费；

（二）未参加户籍地集中缴费的中、小学生和幼儿，到所在学校和幼儿园办理参（续）保缴费；

（三）机关、企（事）业单位非从业城镇居民可选择到晋宁区医保局便民服务窗口、或“昆明人社通”手机APP、或晋宁区农村信用社各商业网点缴费；(五)原参加职工医保的城乡居民必须先到参保地办理退保手续后，方能办理城乡居民医保参保。

六、如何实现手机网上缴费？

参保人可通过扫描昆明市人力资源和社会保障网（http://rsj.km.gov.cn）的二维码或通过腾讯应用宝搜索“昆明人社通”手机APP，按引导操作即可实现城乡居民医疗保险网上缴费

七、哪些人员属于“免费参保”人员？这部分人如何办理参（续）保缴费? 具有本区户籍的下列人群由相关部门全额资助免费参加城乡居民医保：

（一）城乡低保对象、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、特困供养人员（农村五保供养对象、城市三无人员、孤儿）由区民政部门负责资格认定并统一办理参保；

（二）农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻和城镇居民中依法领取了《独生子女父母光荣证》后独生子女死亡或伤残（依法鉴定为三级以上）的夫妇（不能再生育子女或不具备合法收养子女条件的，女方满49周岁以后）由区卫计部门负责资格认定并统一办理参保；

（三）城乡一、二、三、四级残疾人由区残联负责资格认定并统一办理参保；

（四）农村建档立卡贫困人员由区扶贫部门负责资格认定并统一办理参保。各部门在对“免费参保”人员的资格认定和办理参保时间为2018年9月25之前。

八、城乡居民参保待遇享受的是什么时间？

城乡居民基本医疗保险以一个自然为一个保险责任期，按规定时间缴纳城乡居民基本医疗保险的参保人，按自然享受城乡居民基本医疗保险待遇，已经进入医疗保险待遇期的个人缴费不退费。

九、参保居民如何就医？

（一）参保城乡居民持社会保障卡和身份证，到城乡居民基本医疗保险定点医疗机构就医；享受特殊疾病门诊待遇的参保居民持社会保障卡、身份证、和特殊疾病门诊医疗待遇证，到所选择的特殊疾病门诊定点医疗机构就诊。

（二）参保居民在昆明地区以外的转外就医、外出务工（限昆明户籍）、急诊抢救等原因在开通跨省异地就医定点医疗机构住院发生费用，可持身份证、金融社保卡及相应材料到参保地医保经办机构办理备案手续，出院时住院费可直接刷卡结算。

十、参加城乡居民基本医疗保险可以享受哪些医疗待遇？

参加城乡居民基本医疗保险可以享受普通门诊、特殊疾病门诊、门诊抢救、普通住院、生育分娩住院的基本医疗保险待遇和大病补充医疗保险待遇。

十一、参保居民如何享受普通门诊医疗待遇？

城乡居民医保普通门诊实行定点就医，参保居民按就近就地的原则，选择一家普通门诊定点医疗机构就医，定点医疗机构可以变更，当月变更，次月生效，不作变更的，默认为原定点医疗机构。选点途径为：①持医保卡和（或）身份证至参保所属县（区）级医保中心选点；②持医保卡和（或）身份证至选定基层医疗卫生机构选点。

参保居民持社会保障卡、身份证在个人选定的普通门诊定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，统筹基金支付50%，一个自然内，最高支付限额为400元。

十二、参保居民的住院起付标准、政策范围内医疗费用报销比例是多少？

参保城乡居民患病住院，享受统筹基金的起付标准按照医院的级别确定，一级、二级、三级医疗机构分别为200元/次、500元/次、1200元/次。起付线以上，最高支付限额以下，符合医保政策支付范围的医疗费用一级、二级、三级医 疗机构的基本医疗保险报销比例分别为85%、75%、60%，基本医疗保险最高支付限额为6万元。大病补充医疗保险对政策范围内自付医疗费累计超过2万元以上3万元以下（含3万元）部分支付50%，3万元以上4万元以下（含4万元）部分支付60%，4万元以上5万元以下（含5万元）部分支付70%，5万元以上15万元以下（含15万元）部分支付80%，大病医疗保险最高支付限额为9.8万元。一个自然内，参保城乡居民可以享受到的基本医疗保险和大病补充医疗保险的最高支付限额共计15.8万元。

十三、参保居民生育住院费用报销标准？

自2017年8月1日起，参保居民在定点医疗机构住院分娩出院，发生顺产定额包干医疗费用支付标准为：一级、二级联网结算医疗机构1500元；三级联网结算医疗机构2000元；剖宫产定额包干医疗费用支付标准为：一级联网结算医疗机构1800元、二级联网结算医疗机构2400元；三级联网结算医疗机构3000元；多胎生育的在此基础上每胎增加500元。

十四、参保居民在昆明地区以内医保定点医疗机构发生的普通住院、生育住院医疗费用如何报销？

参保居民持社会保障卡、身份证，生育住院的还须提供生育证到昆明地区以内医保定点医疗机构就医，在医院办理出院结算时，个人只需向医院支付个人应承担的费用，基本医疗保险按规定报销的费用由医院与医保经办机构结算。

参保居民在就医过程中如果遇到医保待遇得不到落实、个人权益难以保障的情况，例如医院借故推诿病人、让病人全自费结算医疗费用、住院期间门诊交费分解住院医疗费等，可以拨打电话63965526进行投诉和维权。

十五、新生儿出生后发生的医疗费用是否可以报销？

昆明市户籍的新生儿，出生后一年内参保的，其出生后患病所发生的住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定支付。其父亲或母亲参加城乡居民医疗保险的，出生当年内落户昆明地区并缴纳次年保费的，也可随父亲或母亲享受城乡居民医疗保险待遇。

十六、金融社会保障卡（医保卡）遗失如何进行挂失和补办？

有两种方式可办理挂失业务：

1、参保人持个人身份证或身份证明材料到制卡银行挂失补办。

2、参保人拔打电话12333挂失金融卡，挂失成功后，参保人必须于20个工作日内到发卡银行办理挂失确认并进入补卡流程。参保人卡面信息修改的，先到医保局办理更改，再到所属银行办理制卡。参保人持个人身份证或身份证明材料到金融社保卡发卡银行即可进行补卡。

十七、城乡居民可在什么时候？什么地方采集生物特征？

为实现“无卡购药、无卡就医”的目标，区医保局对全区城乡居民采集指纹和指静脉图像，采集时间为2019年年未之前，城乡居民可就近就地选择任一固定采集点进行采集（昆明市晋宁区人民医院、昆明市晋宁区第二人民医院、昆明市晋宁区第三人民医院、昆明市晋宁区中医院、云南昆阳磷肥厂职工医院、昆明市晋宁区新街中心卫生院、晋宁辰鑫医院、晋宁谭智康曦骨科医院8家定点医疗机构和晋宁区医疗保险管理局便民窗口），同时在8个乡（镇、街道）办事处开设流动采集点提供流动服务。如居民有行动不便的，可向当地村（居）委会登记备案，医保部门会提供上门服务。

咨询电话：办理参保（67807287）医保卡办理（67807910）

就诊住院（67800171 67807202 ***）

网站地址：昆明市人力资源和社会保障网http://rsj.km.gov.cn

昆明医保之窗http://

城乡居民基本医疗保险政策解答 篇7

1 城乡居民医保筹资政策存在的问题

1.1 缺乏科学的筹资机制,影响筹资增长可持续性

我国城乡居民医疗保险筹资采取定额缴费方式,该方式没有内生保费自然增长机制。而通过行政命令方式不断调整财政补贴和个人缴费额的难度较大。一是在当前我国经济增速趋于放缓,人社部门与财政部门沟通增加财政补贴金额的难度不断增大。二是城乡居民个人缴费额难以增长,因为在自愿参保原则下,缴费额增长意味着参保率很可能下降。

1.2 城乡整合后的分档筹资方式导致风险选择问题严重

城乡居民医保统筹后,很多城市都采取分档缴费的方式,允许参保者自愿选择缴费档次。这一方式的初衷是照顾城镇居民医保和新农合个人缴费额的差距。但由于自愿选择原则,造成选择低缴费档的参保者比例较高。很多参保者只有在患病时才选择高费率档缴费,风险选择行为颇为严重。这一政策设计削弱了个人缴费在制度中应承担的责任,增大了政府的财政压力。

1.3 个人缴费与居民收入之间的相关性较差

城乡居民医保个人缴费基本采取定额缴费方式。虽然各地对人群划分的精细程度不同,但其内部遵循的是商业保险的经验费率确定方式,按照相应人群风险程度确定保费。这种基于风险程度的保费确定方式实际违背了按照缴费能力确定保费的公平性原则。个人缴费金额与收入的相关性较差,收入过高的人群并未缴纳更高的保费。尽管各地普遍对低保、重度残疾等人群进行了个人缴费的减免,总体来看,中低收入人群的缴费负担仍较重。

1.4 筹资能力与待遇提高不匹配,导致待遇超出筹资支撑能力

城乡居民医保制度发展的一个重要特点是政府财政补贴和参保人医保待遇都由行政命令来调整,城乡居民医保住院政策范围内报销比例从2010年的60%提高到当前的70%,这些调整往往没有精算依据,而是依靠简单的行政命令。从实际运行情况看,筹资能力的提高和医保待遇的提升之间并不匹配,表现为基金当期结余可支付月数逐步下降,采取定额筹资方式的地区尤为严重。

1.5 政府财政补贴比重过大容易造成财政负担和福利倾向

近年来居民医保筹资中财政补助比重逐年增长,2013年城镇居民医疗保险筹资财政补助比重为78.3%(见图1),2010年新农合筹资财政补助比重为76.6%(见图2)。制度设计之初并不希望出现当前这种财政补贴份额过重的情况。但因居民医保的自愿参保原则,为保证参保率,筹资额的提高更多是提高财政补贴。2007年政府财政补贴为人均80元,2015年上涨到人均380元。这一过快的财政补贴增长速度,并不具有可持续性,特别是在当前经济下行、财政收入增速放缓的情况下,过快增加财政投入可能给财政造成一定的负担。此外,财政补助比重过大使得城乡居民医疗保险制度呈现一定的福利性,同时也增加了政府承诺,造成政府不得不过度介入医疗保障事务。

2 城乡居民医保筹资政策面临的挑战

2.1 医保基金收入增长形势严峻

改革开放以来的30多年,中国经济以年均10%的速度保持快速增长,“十一五”期间年均增速更是高达11.2%,人均GDP达到4300美元。国际经验表明,进入这一阶段后经济增长将面临资源要素、人口环境、结构转型、均衡发展等更多挑战,经济增长速度将趋于放缓。2013年中国GDP增速下降到7.7%,2014年上半年为7.3%,创下新世纪以来的最低值。中长期来看,中国经济增长放缓已成为既定事实。经济增速放缓会导致就业、GDP、财政收入、城乡居民收入增速下降,影响医疗保险扩面和基金征缴。财政收入增速下降,财政用于社会保障方面的投入增速下降,以财政为主要资金来源的城乡居民医保筹资水平的提高也将受到制约。

根据2008-2013年城乡居民人均筹资水平年均增长率,考虑到基数的抬高及经济增长和财政收入的放缓,推算将从2015的16.3%递减到2025年的3.9%。按此测算,城乡居民医保年人均缴费额从2015年的479.30元上升到2025年的1185.77元。根据测算,2015年城乡居民医保参保人数达到109095万人,2020年达到峰值110250万人,之后逐渐减少,2025年为109382万人。根据城乡居民医保的人均缴费水平、覆盖人口数,可测算出城乡居民医保基金收入将从2015年的5236.56亿元上升到2025年的12977.67亿元。详见图3。

2.2 人口老龄化导致医保基金支出压力巨大

初步预测,全国60岁以上老年人口规模在2020年将达到2.47亿,2030年3.63亿,2040年4.25亿,2050年4.68亿。农村的老龄化问题尤为突出,2050年60岁以上人口所占比例为40.2%,高出城镇9个百分点。此外,我国的人口老龄化还呈现出高龄化特征。2050年我国80岁以上高龄老年人口将达到1.06亿,占老年人口的22.7%。60岁以上老年失能人数由2010年的3337万增加到2050年的16373万,增加2.2倍;60岁以上残障老年人由2010年的780万增加到2050年的4166万,年均增长4.3%,增长4倍。老年人口平均医疗费用一般是在职人员的3-5倍。由于目前尚无老年照护保险制度,高龄老人的医疗费用全部由基本医疗保险承担,对医保基金的需求进一步提高。

假设2015-2025年次均门诊费用增长率维持在1998-2008年第四次国家卫生服务调查报告中的8.04%,人口老龄化背景下总人口两周门诊率从2015年的10.91%上升到2025年的12.71%,可测算出2015-2025年各年份的门诊总费用。门诊费用支出从2015年的1188.09亿元上升到2025年的2820.04亿元;若门诊率提高10%,门诊费用支出从2015年的1209.65亿元上升到2025年的2871.20亿元。假设2015-2025年次均住院费用增长率维持在1998-2008年第四次国家卫生服务调查报告中的5.48%,总人口的年住院率从2015年的6.73%上升到2025年的7.89%,可测算出2015-2025年各年份的住院总费用。住院费用支出将从2015年的5843.74亿元上升到2025年的16295.03亿元;若年住院率提高10%,住院费用支出从2015年的6073.43亿元上升到2025年的16935.50亿元。

在医疗费用增长的同时,未来医保支付水平还将保持一定的提高。假定住院统筹基金实际支付比例从2015年的70%增长到2025年的85%;门诊实际支付比例从2015年的50%增长到2025年的75%,来测算医保基金支出变化情况。基金支出将从2015年的4684.67亿元上升到2025年的14894.68亿元;如果门诊和住院率上升10%,基金支出从2015年的4856.22亿元增长到2025年的16617.26亿元(见图4)。

2.3 医保基金平衡形势严峻

在医保基金收入增长受限和支出压力不断增长的双重作用下,未来保持城乡居民医保基金平衡的形势比较严峻。

假设门诊和住院率保持不变,2015年医保基金年度结余为551.90亿元,随着时间的变化,到2020年达到年度结余最高值,为2130.56亿元,占当年基金支出的27.65%。2021年以后,基金结余情况逆转,当年结余迅速下降,到2024年,当年结余转为赤字,为-340.65亿元,2025年当年赤字达到-1917.01亿元,为当年基金支出的-12.87%。

如果门诊和住院率上升10%,则2015年医保基金年结余为380.34亿元,随着时间的变化,到2019年达到年度结余最高值,为1560.27亿元,占当年基金支出的21.00%。2020年以后,基金结余情况逆转,当年结余迅速下降,到2023年,医保基金出现当年赤字,年度结余为-421.15亿元,2025年当年赤字达到-3639.59亿元,为当年基金支出的-21.90%(见图5)。

3 完善城乡居民医保筹资政策的相关建议

3.1 牢固树立基本医疗保险理念

一是坚持社会保险模式,强调权利义务相统一,防止陷入福利陷阱。我国根据国情选择了社会医疗保险模式,20年来的医疗保险改革历程也证明了这一选择的正确性。在未来的改革中,必须继续坚守社会保险模式,防止走入政府大包大揽、免费医疗的误区。

二是坚持保障基本医疗,强调与经济发展水平同步,避免成为经济社会发展的包袱。要始终清醒认识我国是经济总量大但人均收入低的国家,在未来一个时期经济发展处于平缓增长的新常态,基本医疗保险筹资水平的增长将受制于经济发展速度,必须坚持以收定支原则确定保障待遇,脱离实际盲目提高待遇,既不利于医疗保险制度可持续发展,并有可能成为经济发展的包袱。

三是坚持筹资机制相对稳定和筹资政策相对灵活,强化体制机制建设,实现筹资治理现代化。当前,我国已迈入推进国家治理体系和治理能力现代化的新时期,医保筹资也应走向制度化、科学化、规范化,要将前期行政力量的大力推进转化为制度化的治理效能。

3.2 强化居民医保筹资机制设计

居民医保制度筹资机制的目标,是要确保居民医保的筹资总水平与经济发展水平相适应,居民个人缴费和政府补助的分担水平与其各自的承担能力相适应,在实现基本医疗保障待遇政策目标的前提下,确保居民医保基金的长期收支平衡。

居民医保的筹资机制是国家和地方控制筹资水平的宏观工具和确定具体筹资政策的依据,其设计应强调宏观性,即根据经济发展和各方承受能力进行整体考虑;应强调可调性,即体现影响基金收入和支出的各种因素的变动趋势;应强调规范性,即政府部门和管理机构对筹资水平和政策的调整要有明确的准则和客观依据。

一是建立居民医保筹资水平与经济发展现实水平挂钩的地区筹资总水平控制标准确定机制。这个机制包含筹资总水平控制标准的测算方法以及对控制标准的应用和管理两个方面。由于某地区人均可支配收入既体现经济发展水平的结果,也体现居民的承受能力,因此,地区(或全国)居民医保筹资水平控制标准可以按照一个地区(或全国)上一年度人均医疗费用支出扣除个人人均自费支出后占地区(或全国)人均可支配收入的比重进行测算。在控制标准的应用和管理上,对于实行新的筹资政策的初年,可以作为确定本地区筹资基准费率的依据,在其他年度可以作为筹资水平预算指标,与实际筹资水平(某年人均实际筹资额占当年人均可支配收入的比例)进行比对分析的依据。

二是建立居民个人缴费与政府补贴按比例分担的预算管理机制。居民个人缴费和政府补助的分担机制,不仅体现在对每个居民参保缴费的具体配比上,也要体现在一个地区个人缴费总量与财政补贴总量的配比关系上,这种配比关系应当按居民整体收入和财政收入的实际比例关系确定,即按照一个地区居民可支配收入总量与财政可支配收入总量的比重确定。根据这一比重再确定在居民筹资水平控制标准中居民筹资水平控制标准与政府补助水平的控制标准,即二者分别占当地人均可支配收入的比例。通过这种方法,使居民和政府在筹资中的责任与居民和政府财政的负担能力相适应。

三是建立以基金收支动态平衡为依据的居民医保筹资水平控制指标的动态调整和管控机制。原则上,筹资的总体水平应根据基金收支状况进行调整,但应避免频繁调整,一是应每年对基金收支情况进行分析,并在一定年限内对收支走向进行观察,如果基金结余(或赤字)率连续几年不断扩大,应当考虑对筹资水平进行调整。二是设定累计基金结余(赤字)阈值,当超出阈值时应当考虑调整。三是要明确基金赤字补偿办法,可考虑财政补偿、银行借贷以及来年基金弥补等途径。

3.3 不断完善居民医保筹资政策

在明确居民筹资总水平控制标准以及政府和居民(家庭)分担比例的基础上,对居民的具体筹资应当区分不同家庭状况,采取不同筹资政策,原则上每个家庭的总筹资比例一致,但对收入水平不同的家庭,个人和政府补贴比重可以不一样,对收入来源不同的家庭,缴费基数可以不一样。具体如下:

3.3.1居民个人缴费

一是如果家庭中有工作关系固定、工资收入稳定的职工,对其他与该职工有赡养关系的应参加居民医保的成员,可以由有收入的家庭成员为其履行缴费义务,以该职工工资为筹资基数,按居民个人缴费费率和依附其参保的家庭成员数缴费,并与该职工缴纳职工医保同步缴纳。

二是对不存在第一种情况的城镇家庭,以城镇家庭人均可支配收入为基数,按个人缴费费率和家庭成员数缴费。

三是对不存在第一种情况的农村家庭,以农村居民人均纯收入为基数,按个人缴费费率和家庭成员数缴费。

四是对困难家庭的照顾政策。对家庭人均收入低于当地人均可支配收入的城镇家庭,和家庭人均纯收入低于当地人均纯收入的农村家庭,可向医保管理部门申请免除部分缴费义务,免除部分由财政负担。

五是针对无任何收入、靠政府救济维持生计的城镇及农村家庭,可向医保管理部门申请免除全部缴费义务,免除部分由财政负担。

3.3.2财政补助政策

财政补助采取对全体参保家庭居民的普通补助与困难家庭特殊补助相结合。

一是普通补助。补助的财政缴费率依据总缴费水平控制标准和财政缴费分担比重确定,缴费基数为当地城镇家庭人均可支配收入(或农村居民人均纯收入),按照居民医保的参保总数缴纳,直接划拨医保基金。

二是对部分(或全部)免除缴费的家庭,财政按照免除缴费的总额进行补助,直接划拨医保基金。

3.4 构筑医疗保险筹资支持体系

一是加快实施全民参保登记计划。摸清参保底数,查清缴费基数,为提升全民医保质量夯实基础。二是加快制定基本医疗保险条例。通过国家立法形式增强医疗保险筹资的强制性,做到依法扩面征缴,推动全民持续参保和不间断缴费。三是加强社会保险经办能力建设。要深化社会保险经办体制改革,坚持走经办机构职业化、专业化、法人化道路,建立相应的组织体制、管理机构、监督机制和激励机制,从根本上提升包括筹资能力在内的经办能力。四是推进信息共享互促机制。通过政府部门、企业、个人信息等共享和交换,为城乡居民参保缴费提供可靠而方便的全面支持,减少征缴成本。五是严格执行预算制度,推行精算,为城乡居民医保筹资提供制度保障和科学支撑。六是建立困难家庭申请和家庭收入核查制度,使财政补助政策落实到困难家庭,防止居民逃避缴费义务,提高困难家庭参保率。

摘要：我国城乡居民医保筹资政策尚存不少问题,比如缺乏科学的筹资机制,城乡整合后的分档筹资导致风险选择,个人缴费与居民收入相关性较差等。同时,筹资政策面临诸多挑战,包括基金收入增长形势严峻,人口老龄化导致基金支出压力巨大,基金平衡形势严峻等。通过对问题与挑战的梳理和分析,本文在强调牢固树立基本医疗保险理念的同时对居民医保筹资机制、筹资政策及筹资支持体系提出了建议。

关键词：城乡居民,医疗保险,筹资

参考文献

[1]人力资源社会保障部社会保险事业管理中心.全国医疗生育保险运行分析报告[Z].2013.

[2]国家统计局.国民经济和社会发展统计公报[Z].2013 http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201402/t20140224_514970.html.

城镇居民基本医疗保险政策分析 篇8

关键词：医疗；分析；居民

中图分类号：F84 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）03-0013-02

城镇居民基本医疗保险这一政策的实施体现了现代社会公平正义的理念，完善了国家保障全体公民的利益的目标，维护了社会的稳定。为了进一步理解这一具体的政策，笔者从投入—产出导向式的社会政策分析框架进行了分析。

一、投入—产出导向式的社会政策分析框架

在社会政策实践领域，研究者或评估者通常要对不同的政策方案或决策议案进行评价分析，以最终做出恰当的选择。在建立社会政策分析框架的过程中，通常的分析方法主要包括理性目标分析和过程分析两种，社会政策分析框架的建立要从政策实践具体过程的基本维度来进行。

美国学者D.伊特瑞迪斯就社会政策分析提出了一种投入—产出模型。在一个特定的国家或社会，意识形态和国家目标被设定为价值输入部分，并成为发展实践的目标，为实现这些目标，政府需要通过一系列制度安排，最后分配机制使公民福祉水平达到一个预期的水平。

在他的模型中，理想社会、制度安排和分配产出三部分是相互联系的，整个模型呈现一种循环结构。理想社会指一个国家或政府指定的要达成的社会目标，一般体现在比较宏观的社会价值观和意识形态；制度安排主要指为了实现社会目标指定的政治、经济和社会方面的制度，包括资金来源渠道、输送渠道、保障对象的选择等；分配是指具体的资源等福利的分配措施，以此缩小社会成员间的差距，实现社会中所有公民福祉的改善。

二、社会政策分析框架的应用

政策分析的模式客观上说只是一种理论上的探讨，是一种标准化与抽象化后的结果，在现实社会中，社会政策的运行是比较复杂的，按照上述各模块一步一步执行某一社会政策几乎是不现实的。笔者在此运用上述模型对城镇居民基本医疗保险做一个初步的解读与分析，供大家参考。

（一）社会医疗保险与社会价值理念。

综观各社会政策的发展历程，每个时期政策的制定实施必然基于当时的国情，政策的制定与政治、经济和社会的发展是密不可分的，尤其是社会价值理念的影响更甚。社会政策体现社会价值理念，同时社会价值理念对社会政策的导向作用也不可忽视。

新中国成立以来，在计划经济时期，社会的主导思潮是传统的马克思主义倡导的那种社会主义理念，阶级是社会公敌，各行各业都要进行阶级斗争以实现社会平等，它强调无产阶级的基本权利，这是一个注重消灭阶级划分的年代。在社会保障和福利方面，建立的是城乡分割的医疗保障制度，在社会平等理念的促使下，国家保障政策更加注重保障群体的范围，保障水平较低。

随着经济改革和社会转型进程的加快，社会医疗保障政策也在不断完善，其发展更加符合国家发展目标和社会发展现状。同过去的社会医疗保障政策相比，现在的医疗保障政策体现出新的理念和取向。其一，强调社会的责任，主张以国家和社会为责任主体；其二，政府更加强调“以人为本”，突出了在实践中实现社会主义正义与公平的价值观；其三，在政策落实中，注重公开、公正和效率相结合的原则。从1998年的城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度再到后来的城乡医疗救助制度的相继建立，为了实现构建和谐社会，人人享有医疗保健的目标以及“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务”的战略设想，2007年国家启动了城镇居民基本医疗保险的试点，这是促进我国医疗保障体系不断完善的一个重要的转折点。它与城镇职工基本医疗保险以及新农合构成我国基本医疗保障体系的三大支柱。

（二）城镇居民基本医疗保险制度基础分析。

2007年4月4日，国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议决定启动城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月10日，国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出从2007年在全国部分城市开始试点，到2010年在全国全面推开，从而建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

2007年开始启动的城镇居民基本医疗保险，其各项制度安排可以说都已经相当成熟。自改革开放以来经济平稳快速发展，见表1。

政治制度的发展也更加成熟，政府在医疗卫生领域的所扮演的角色更加多样化，可以概括为几下几点：一是调控计划者。政府在医疗服务领域进行资源、服务等的规划与设计，为政策实施做好准备，并在政策实施的过程中对通过一系列的法规政策和具体措施来限制、规范和引导医疗人员和医疗机构的行为，保障消费者利益。二是资助者。政府在医疗卫生领域提供资金用于基础设施建设和购买医疗器材或者政府提供其他方面的福利服务。三是购买者。政府为居民购买医疗保险，与医疗服务提供部门签订医疗服务购买契约，以此保障医疗服务的可获得性。

在社会制度的发展方面，具有中国特色的社会主义制度发展至今已经显示出了其巨大的优越性，我国基本医疗保障体系随着国家政策的制定而逐渐发展完善，形成了包含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的具有本国特色的基本医疗保障体系。

从对城镇居民基本医疗保险政策的制度基础分析中看出，制度安排是国家目标和政策实施之间的桥梁，如果没有适合的制度基础，那么政策的实施就没有依托，更别谈国家目标的实现，国家目标就像一个城市规划，制度安排就是城市道路的建设，政策实施则是道路上奔驰的汽车，若是没有了马路谈何汽车的行驶。合适的制度安排政策的实施意义重大，从而可以达成国家目标。

三、结语

城镇居民基本医疗保险起步较晚，政策制定时社会保障体系已经经历了我国社会体制的各种变革而发展的较为成熟。许多具体实施细则的制定可参考城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，这是城镇居民基本医疗保险具有的一大优势。就其具体的实施内容来看，笔者认为其保障范围涵盖了城镇职工之外的其他城镇居民，有效保障了这一部分人的利益，体现了新时期公平正义的主题，缓解了诸多社会矛盾，当然，城镇居民的划定是以户口为基础的，城市里在校大学生和其他一些流动人口的医疗保险还有待进一步确定，不能忽视这部分人的利益，也不能让其重复参保，造成社会资源的浪费。其保险基金主要包括四个方面的来源，这是基本的资金来源渠道，随着我国经济、政治等的发展，可以拓宽其资金来源，同时也可以扩大已有保险基金的“再收入”，即参加其他金融投资方式，增大社保基金基数，有效利用社保资金的机会成本。其缴费标准和补助标准，笔者认为随着经济的发展和人均收入的增加均可向上“微调”，这样可以增大社会流动资金的总量，社会保险基金基数相应增加，帮助更多需要帮助的患者，同时可以适当开放报销的特殊病种的范围，给人们更多的幸福感和安全感。在政策具体的实施流程方面，仍需要加大各层级的监管工作，特别是医院内部的操作，以防这些保障政策变成人们就医的负担。

笔者认为，对于我国政策的分析只看到经济上的作用是不够的，还必须认识到“政治决定政策”，政治制度可以作为政策的基础，在今天科学发展观和建设和谐社会政治理念的指引下，中国的政党政治表现出更强的实用性。21世纪我国迎来了发展和经济建设的新的机遇，新时代的政治理念强调了在建立社会主义强国的道路选择中，“科学发展观”的指导作用和战略地位。意识形态上的合法性、制度安排的协调性与具体分配实施的有效性要求高度统一起来，才能发挥政策的保障性，政治文化、社会制度和政策实施者等在很大程度上决定了政策发展的最终结果。

参考文献：

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