我国城乡居民大病医疗保险问题探讨
摘 要：城乡居民大病医疗保险政策全面实施以来已取得了显著的成效，但是还存在政策定位模式、政策模式多样、基金运行不稳定、商业保险机构优势未发挥和监管体制不健全问题。为此，针对这些问题提出了明确大病医保的补充地位、建立稳定的筹资机制、优化与商保机构合作模式、健全监管体系的建议。
关键词：医疗保险;基本医疗保险;大病医保;城乡居民
中圖分类号：C913.7 文献标志码：A
一、大病及大病医疗保险的概念界定
1.关于大病的定义。国际上常使用灾难性卫生支出的概念界定大病的含义，世界卫生组织认为，如果卫生服务费用占家庭有效支付能力的40%以上，则称为“灾难性卫生支出”[1]。我国在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中指出“大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用给予的保障。”
2.关于大病医保的定义。城乡居民大病医疗保险，是社会保险，它是人社部门和卫生部门为减轻居民罹患重大疾病时的医疗费用负担、降低居民由于重大疾病而陷入经济困境的风险而设立的一项制度安排，它以政府部门作为投保人向商业保险公司购买服务。大病医保的责任主体是政府，目的是解决“因病致贫、因病返贫”问题[2]。
二、我国城乡居民大病医疗运行模式
城乡居民大病医疗保险运行模式包含筹资模式、补偿模式、运营模式和监管模式四个方面，共同构成了完整的城乡居民大病医疗保险制度。
(一)筹资模式
1.资金来源。城乡居民大病医疗保险资金来源于基本医疗保险资金，不需要参保居民额外缴费。目前浙江省大病医保需要参保人员个人缴费，其他地区全部依靠基本医疗保险资金。
2.城乡居民大病医疗保险有两种筹资模式，一种是按人头筹资，依据参保人数划拨资金，全国标准在每人40—75元不等。另一种是按比例筹资，以北京和上海为代表，按照基本医疗保险基金的2%和5%筹资。
(二)补偿模式
1.关于起付线。城乡居民大病医疗保险的起付线设置标准为当地上一年度居民可支配收入的50%，但是有部分地区低于这一标准。如北京市按照本市城镇居民中20%低收入人群人均可支配收入确定起付线。
2.关于封顶线。目前，大病医保的封顶线没有一个明确的制定标准，一般在10万—40万元不等。也有地区有所不同，如浙江省大病医保资金按起付线的10—15倍设定;河北省承德市，按照参保年限设置了不同的封顶线标准。目前全国各地区正在逐步取消大病医保的封顶线。
3.关于补偿标准。城乡居民大病医疗保险的补偿标准按照“分段支付”原则设定，医疗费用越高补偿金额就越高;一般将医疗费用分为3个段次。但是，重庆市只有一档统一按60%补偿;山西省太原市等7个地级市在大病医保资金达到封顶线后，对超出5万元自费部分中符合大病医保政策的费用给予50%的二次补偿。
(三)运营模式
城乡居民大病医疗保险由政府委托商业保险公司承办。遵循“收支平衡、保本微利”原则，当商业保险机构承办大病医保业务时有超出合同约定的结余，需要返还资金;因政策变化而带来亏损时，由基本医疗保险基金和商业保险公司共同承担。
(四)监管模式
城乡居民大病医疗保险的监管责任主体是政府。政府建立大病医保制度考评体系，对制度的实施进行评估，督促商业保险公司提高服务质量、改进服务方式。卫生部门对医院行为进行监管，防止多度医疗、挂床等现象的发生。
三、我国大病医疗保险存在的问题
(一)大病医疗保险制度定位不明确
大病医保制度的定位影响后续政策的制定。目前有一种观点认为大病医保是基本医疗保险的补充，是补充保险;另一种观点认为大病医保是属于基本医疗保险的。多数学者都认同前一观点。
目前，对大病医保的定位，在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中指出大病医保应该是基本医疗保险的有益补充，但是目前大病医保从基金、医疗目录等方面都与基本医疗保险紧密连接，没有起到补充的作用。
(二)基金运行不稳定
目前，缺乏独立的筹资渠道是我国城乡居民大病医疗保险制度面临的主要问题。大病医保基金全部来自于基本医疗保险资金的结余，结余不足的地区用基本医保基金统筹支付，没有独立的筹资渠道。2019年《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，全国住院病人人均医疗费持续上升。随着发病率的上升、基本医疗保险目录扩大和合规医疗费用支出增多，会使基本医保资金支出和大病医保资金支出增多，既影响基本医保基金的可持续性，也影响大病医保基金的稳定性。
2020年政府工作报告中指出，继续提高城乡居民基本医保和大病医保保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，50%用于大病保险，相较于2019年大病医保人均补助均增加15元。持续提高政府对大病医保的补助，会使财政支出过高，政府负担加重，也不是大病医保可持续发展的长久政策。
(三)商业保险机构优势未发挥
商业保险公司是大病医保的运行主体，但是其专业优势无法完全发挥，体现在以下两个方面：
第一，政府与商业保险机构的责任未理清。政府在运行中应承担购买和监督的责任，但是目前政府掌握着大病医保运行中大部分执行权，负责筹资标准、起付线、封顶线等标准的制定。采用商业保险机构承办大病医保目的就是降低政府管理成本，发挥商业保险机构的专业人才优势和精算优势，但是由于政策标准都由政府制定，商业保险机构只是一个基层服务机构。
第二，缺乏信息共享平台。姜学夫等研究发现，大病医保制度运行缺乏国家级统一的信息平台标准，而地方信息平台建设的差异大，地方之间沟通困难;商业保险公司在参与大病医保经办过程中获得数据有限[3]。目前还没有政府、医院和商业保险机构之间的共享信息平台，政府要求信息系统由商业保险机构开发，并逐步与医保局、医院进行系统对接。但是商业保险公司职权和资金有限，也没有统一的开发标准，信息系统对接困难，全国联网更无从谈起。例如，黑龙江省因为医保保密原则，商业保险公司仅录入了部分理赔人员信息，给理赔造成了许多麻烦。
(四)监管体制不健全
对城乡居民大病医疗保险资金的监管分为对商业保险机构的监管和对大病医保资金的监管。大病医保委托商业保险机构进行管理，政府部门对商业保险机构进行监督。对大病医保资金的监督要从医院、患者两方面入手。大病医保运行过程中监管全部由政府负责，对商业保险机构、医院和患者三方进行监管，行政成本高，也容易造成监管疏漏。
四、完善我国大病医疗保险模式的建议
(一)明确大病医保的补充地位
政策定位是大病医保政策制定的前提条件。大病医保应该作为基本医保制度的补充，目前实践中大病医保制度过于依赖基本医保制度，很难明确大病医保的补充地位。
要明确大病医保的补充地位，第一要完善《中华人民共和国社会保险法》对大病医保的法律定位。第二要为大病医保建立独立的筹资渠道，这样它才能与基本医保分割。第三要合理扩充大病医保目录，如浙江省根据本省疾病发病率，综合考虑大病医保基金的可持续性，通过竞争性公开谈判把大病治疗过程中效果明显、群众需要、费用高昂的特殊药品，纳入大病医保支付范围。其他地区也可以根据当地疾病病谱，将相关药品通过谈判的方式纳入大病医保报销范围。
(二)建立长效稳定的筹资方式
资金来源的可持续性是大病医保平稳运行的前提。目前大病医保基金面临着筹资渠道单一的问题。针对上述问题，提出以下措施：
第一，发动个人缴费。大病医保资金主要有基本医疗保险资金和政府补助两种来源，这样大病医保资金受基本医疗保险基金规模制约，也增加政府补助负担。因此，可以发动个人筹资，如浙江省，建立了大病医保统筹资金与个人筹资相结合的方式，并规定个人筹资不少于筹资总额的40%。其他各地区也可以发动参保个人对大病医保缴费，增强基金稳定性。
第二，拓宽筹资渠道。充分发挥社会力量，比如，与医药企业签订赠药协议，患者连续使用规定的药品几年以后继续用药免费;发动慈善组织的力量，为大病患者捐款等。
(三)优化与商业保险机构合作模式
第一，明确政府在大病医保运行中的定位。政府要放宽权限，发挥商业保险机构精算优势，让商业保险机构参与到筹资、起付线等政策的制定，合理运用商业保险机构大数据。这样才能发挥商业保险机构优势，提高大病医保政策效果。
第二，开发政府、医院、保险公司三方关联的信息平台。信息共享是保障大病医保制度透明度的关键。国家制定相关标准共享信息平台标准，平台内的信息内容有统一的标准才能做到信息系统有效衔接。信息系统内应包含参保人姓名、性别、身份证号等基本信息，也应包含使用大病医保人群病历、住院费用、基本医保和大病医保报销比例等信息。以省政府为责任主体开发信息平台，与医保局、商业保险机构和医院系统对接，并逐步进行全国联网。
(四)健全多方位的监管体系
第一，针对保险机构。严格商业保险机构准入资质审核，对于资质不符的保险公司不予准入;规范商业保险公司招标机制;对承办大病医保的商业保险公司进行定期审查;发挥社会力量进行监督，严惩商业保险公司的违规行为。
第二，针对医院。严厉打击过度医疗现象，加强医生思想道德素质建设，发动群众力量对医生行为进行监督。严惩材料费虚高、与病人套取医疗保险资金等行为。
第三、针对患者。提高患者科学就医意识和思想道德素质，不小病大医，严厉打击骗保行为，将骗保行为纳入全国征信系统;对大病医保政策进行宣传，增强患者对政策的理解;完善群众监督投诉机制，利用群众监督商业保险机构和医生的行为。
参考文献：
[1] WHO.World health report 2000[R].Geneva：World Health Organization，2000.
[2] 国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保監会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见[EB/OL].http：//www.gov.cn/gzdt/2012-08/31/content_2214223.htm 2012-8-24.
[3] 姜学夫.我国大病保险制度面临问题及可持续发展建议[J].中国人力资源社会保障，2018，(10)：35-36.
作者：李诗翌
摘 要：阐述了新疆城市大病保险的试点现状，当前新疆各试点城市大病医疗保险筹资完全依赖于财政投入筹资水平较低，救助范围小，救助程序复杂，对此提出政府应加大筹资力度，调整救助方案，提高大病保险报销比例，加大新疆城市大病医疗保险宣传力度，加强对大病保险人力投入，改善人民生活水平与调整医疗改革等建议。
关键词：大病保险;城市;新疆
一、问题的提出
社会保障问题作为公共服务和重要的治国政策之一，让所有人公平享受经济发展果实的当代，社会保障制度的全面覆盖成为亟待解决的核心问题。在新疆，2010年率先在农村实现农村合作医疗全覆盖后，2011年对农村养老保险，城市养老保险问题进一步改革，提高养老保险额度的同时，2012年年初根据国家社会保障部提出的进一步扩大大病范围和保险幅度的文件精神和要求，2012年进一步加大了城市和农村大病保险覆盖范围和额度。但是在新疆城市大病医疗保险实施过程中，由于相关的地方性配套政策出台不及时、不完备或不对称，参保人员的自律性和自觉性不够以及保险政策实施主体对该类保险政策理解不透，在实施过程中出现了一些新问题、新现象。如何及时的对此进行系统地总结和分析，关系到新疆跨越式发展战略的顺利实施和长治久安的有力保障。本文针对此问题，首先对新疆城市大病保险实施现状进行分析，在此基础上提出存在的问题，而后对形成上述问题的原因进行适当分析，最后针对于上述问题提出相应的建议。
二、新疆城市大病医疗保险实施现状
第一，新疆城市大病医疗保险实施与全国保持同步试点同步推行。根据新疆人力资源社会保障相关政策文件的出台和实施情况来看，新疆城市大病医疗保险制度的制定，试点性的实施和运作过程，于全国其他省市试点运作保持了基本一致。目前就全国而言，大病医保从2011年10月1日开始实施，目前全国参加基本医保的人数已经超过13亿，基本医保覆盖率超过95%。目前新疆城市大病保险的试点城市是：在克孜勒苏柯尔克孜自治州，和田、喀什、阿克苏地区的县级城市。但具体实施过程中，凡具有当地户籍的居民，已参加基本医疗保险的城乡居民最低生活保障对象;农村五保供养对象;低收入家庭重病患者、丧失劳动能力的一二级重度残疾人和困难优抚对象，不论其年龄大小、健康状况及既往病史，均纳入参保范围。区里将先行在克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田、喀什、阿克苏四地州试点，在总结经验的基础上，适时向全区推开。
第二，对大病的理解和界定与全国基本界定既有一致性，又有一定差别。大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。根据2011年全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌儿童白血病8类大病救助全面覆盖，主要包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病(尿毒症)、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新农村合作医疗基础上增加了12类重大疾病开展试点。这些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。但是新疆在农村合作医疗基础上界定的大病是医学上的病种概念，保障的对象是新农合参合农民，不同于城乡居民大病保险制度。
第三，实施大病医疗保险的基本目标和意图与全国保持一致性。在大病范围的界定上，我国社会保障制度主要参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。按照这一标准要求，换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对居民而言，大体相当于城市居民年人均纯收入的水平。参保费用在城市和农村有所区别，根据不同的区域有所区别。在新疆，规定参保人员保险缴费标准原则上每人每年20元，从医疗救助资金中解决，城市家庭在基本医疗基础上增加到50元。按照这一统计计算，从参保的保费来看，新疆与全国平均水平没有多大区别，但是从定义的理解角度来看，由于新疆作为欠发达区域，人均收入水平比全国平均水平低得多，加之新疆的医疗费用相对于国内发达地区的医疗费用又高，进而导致新疆的大病保险在新疆城镇居民家庭的承受范围之外。因此，新疆城市大病医疗保险实现的基本预期目标和要达到的因病不导致贫困或不至于返聘的这一目标将会大打折扣。
第四，大病医疗费用的报销制度可能会使问题更加复杂化。因为就目前的制度要求来看，大病医疗报销制度主要采用大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。疆城市大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步扩大保障效用，是基本保障制度的扩展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫，因病返贫问题的迫切需要，但目前的覆盖范围以及报销额度来看，对于新疆城市居民或参保人员而言，民众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出。
三、新疆城市大病保险实施中存在的问题
第一，新疆城市大病保险保障对象不够明确。针对新疆情况而言，目前试点推行的四地州，只有四个县级城市，而县级城市总人口大约为二百万人，但是新疆总人口为一千多万，城市大病覆盖范围从城市人口角度来看，覆盖范围不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病医疗保险机制，农村户口人员按新农村合作医疗保险机制。
第二，新疆城市大病保险的保障期限短，保障水平低。大病保险政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保险的保障期限短引起医疗效果低等一些问题，所以应提高保障水平和医疗效果。大病对民众健康危害大、费用高，有些大病参保者的患大病概率较低，大病患者大部分是癌症和尿毒症，这些患者能活多久是一个问题，所以政府要改革大病保险方案。
第三，新疆城市大病保险的保障水平有限，报销比率少，筹资能力有限。主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。支付比例按不同级别医疗机构确定，一级，二级，三级医疗机构基金支付比例为75%，60%，50%。提高认识水平与政府的财力支持必然会影响大病医疗保险基金的收支平衡切实保障大病患者的基本医疗需求。
第四，新疆城市大病保险医疗水平低。医疗机构的条件不好，看病、买药得排队，排队时间长，医院机构与医疗人员的工作安排不合理，住院医疗设备不齐全，医疗人员的专业知识低，职业道德低，同样存在收“红包”的现象。医疗人员明明知道有些大病治不好，但还要大病患者住院，因语言不通医疗人员的解释不到位，有些医疗人员的责任心差，素质低，有些医院靠医院的医疗设备提高医院的实力与个人工资。住院后有些小病由于治疗人员的医疗水不的原因变成大病。所以要坚持以人为本，提高医疗机构的医疗条件，提高操作方案与医疗人员的职业道德，医疗专业知识等。
第五，新疆城市大病保险的宣传力度。新疆城市居民与流动人口的保险意识低，家庭收入低，不愿意加入保险，语言不通，文化素质低，因为这些原因大部分大病患者的参保率低。参保手续困难，有些街道办事处与社保局的宣传方式与宣传意识也存在一些不合理的现象。
四、对策建议
第一，加大对城市大病医疗的宣传力度、对医疗实施主体机构人员的培训力度。要切实提高广大群众对医疗救助政策的知晓，通过广播、电视、网站、宣传栏、发放宣传单、悬挂标语等多种方式开展政策宣传，让广大群众了解大病保险的政策，做到家喻户晓，让大病保险对象，及时提出大病保险申请，使政策真正受惠于民。
第二，完善城市大病医保信息系统建设。开发专门的医保软件，对医院上传的医疗信息实施动态监测，从对医院的监管延伸到每一位有处方权的执业医师。从源头上确保基金的有效使用。建立多部门评估机制。由人社、卫生、财政、医院、参保人员代表等共同评估合作效果，同时保险公司为参保人员提供全方位医保服务，包括免费体检，健康咨询等。新疆城市的经济发展水平较低，医疗卫生事业发展相对滞后，突发公共卫生事件应急指挥信息平台仍不完善。医院基础设施薄弱，急诊科、急救站建设和救护车配备亟待加强。“120”救护车与医院急内、急外、ICU混在一起，不符合急诊救诊流程。ICU总面积也不足，床位少，抢救设备陈旧，数量严重不足，政府要加大投资力度，完善新疆城市医疗设施，安排专项资金，用于急救和应急设备的建设。
第三，新疆城市大病医疗保险制度与扶贫工作融合在一起推动。
第四，结合大病医疗保险制度的改革，提升当地医疗条件，使得大病医疗保险切实发挥作用，防止城市大病医疗保险成为当地各家医院的摇钱树。
作者：凯丽比努尔.艾则孜
当前，随着我国社会主义市场经济的深入发展，通过保险途径建立社会保险体系已成为我国社会保障制度改革的重要内容。建立军人大病医疗保险，符合国家关于建立多层次社会保障体系的要求和军队建设的需要，也易于实现大病医疗保险基金的保值增值，满足军队较高层次的社会保障需要，从而有利于减轻国家和军队的社会保障负担，建立大病医疗保险制度势在必行。
一、及时建立军人大病医疗保险的重要意义
(一)建立军人大病医疗保险是完善国家社会保障体制的客观需要
建立多层次的社会保障体系是发展社会主义市场经济的重要保证，军人保险是国家社会保障制度改革的重要组成部分。军队继1998年军人伤亡保险项目出台后，2000年又推出了退役军人医疗保险，接下来出台军人养老保险。按照《军人保险制度实施方案》确定的目标，在条件允许的情况下，将相应开设其他保险项目。建立军人大病医疗保险，符合国家关于建立多层次社会保障体系的要求和军队建设的需要。目前军人保险机构已经成立，开展军人大病医疗保险，应该说条件已经成熟，能够正常工作。
(二)建立军人大病医疗保险是保障军人合法权益的重要措施
在《中华人民共和国宪法》中规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。军人作为公民，有其自身的物质、精神需要。在服役或退役后由军队供应期间，发生疾病，应该得到有效的治疗。根据费用管理规定，军人享受免费医疗，尽管卫生事业费标准不是很高，其基本医疗需求尚能满足，如果一旦患上大病，需要支出大笔医疗费时，就很难得到及时有效的治疗。通过建立军人大病医疗保险，筹集相对充裕的保险基金，确保军人患病后有获取社会帮助的物质基础，享受国家应该给予的治病权利。
(三)建立军人大病医疗保险是缓解医疗费供需矛盾的有效途径
建立军人大病医疗保险是减轻军费负担的需要。尽快建立军人大病医疗保险制度，这样保险义务由单位和个人分别共同承担，即各自交纳保费，应由保险赔付的费用由全体投保人共同承担。一部分保障通过大家互帮互助来解决，相应地减轻了军费的负担。军人大病医疗保险具有其他的军人社会保障方式不可替代的作用。例如与军人社会福利相比较，两者均是满足较高水平的保障需求，旨在改善并提高生活质量，而军人社会福利，特别是职业福利，主要是通过国家财政的硬性补贴或“军队办社会”的模式实现的，国家和军队的社会保障负担重，而军人大病医疗保险，既强调国家对军人的保障责任，以强调军人个人的自我保障责任，客观存在充分发挥商业保险机制的作用，以较低的保险费获得较高保险赔偿或补贴，同时集中军队的分散资金，发挥集团优势，易于实现大病医疗保险基金的保值增值，满足军队较高层次的社会保障需要，从而有利于减轻国家和军队的社会保障负担。
二、建立军人大病医疗保险的基本思路
(一)建立军人大病医疗保险的原则
建立军人大病医疗保险必须在国家相关政策和原则的基础上，结合军队实际。配套进行军人大病医疗保险设计，并根据国家社会保障改革的统一部署，坚持以邓小平新时期军队建设思想和江主席关于军队建设的一系列重要论述为指导，以国家社会保障改革政策和《中华人民共和国国防法》为依据，以国有企业职工和外国军人保障制度为参照，以完善军人保险体系，提高现役军人保障生活保障水平、保护军人合法权益、增强部队凝聚力、提高部队战斗力为目标，立足于现实情况，建立一个比较完善的大病医疗保险制度。主要遵循以下原则。
1.职业特点与保险待遇相结合原则。军人的职业特点主要就是体现在险种的设计和保险待遇的水平上。因此，合理确定军人大病医疗保险水平是一个关键性问题。军人大医疗保险的项目设置、给付标准、个人缴费等，既要参照国家已出台的相关保险制度，又要充分体现军人的职业特点，要确保军队大病医疗保险待遇水平高于地方一般劳动者的水平。以充分体现对军人职业的承认与激励。这也是世界各国军人医疗保险所采取的政策导向。
2.公平与贡献相结合原则。军人大病医疗保险缴费额度、待遇水平应当在国家宏观政策指导下，体现贡献大小，兼顾公平的原则。
对特殊行业岗位边远艰苦地区、训练作战任务重、劳动付出大，对身心健康损害程度高的军人，要有一定的差别。与军内人员相比较，要体现出岗位差别和地区差别，尤其是在有毒有害岗位上和高原、高寒地区工作的军人他们的工作具有危险性，所处的恶劣环境，有些甚至对本人及家属乃至后代的身心有着长远的滞后的影响，对这些人员的保险待遇水平要略高于一般岗位、一般地区同类人员真正体现国家，军队和社会性对这部分特殊人员的特殊照顾使他们能够享受到优厚的保险待遇，以回报他们在特殊岗位上付出的巨大牺牲和奉献。
军地之间比较，军内人员要略高于地方人员，这有利于鼓励军人安心服役献身国防事业。工作在国防科技战线的广大官兵，在过去十分艰苦的年代里和极其简陋的工作条件下，他们从来没有想过什么待遇和保险，但是就凭着那种高昂的爱国热情，顶住了美苏的各种封锁，为确立我国的大国地位，硬是研制出了“两弹一星”，创造和实践了“两弹一星”精神。我们理解：军队为这部分“特殊人员”设立大病医疗保险，正是代表了广大人民群众的根本利益，因为这部分“特殊人员”的工作正是代表着全中国人民的最根本利益。
(二)建立军人大病医疗保险的基本内容
1.大病医疗保险的性质。大病医疗保险制度的根本属性应是补充性。因为现行的公费医疗制度是保障军人待遇的一项重要制度，是军人的基本医疗保险制度。现在推行大病医疗保险制度不是要代替公费医疗制度，而是解决公费医疗保障制度在现实中暴露出的某些问题，如经费投入少，保障范围宽而水平低。就性质而言，大病医疗保险制度属于补充医疗保险制度，在军人保险体系中，处于补充地位。风险发生频率越高、损失程度越大，保险费率越高。驻军环境不同，职业不同个人身体健康状况、生活习惯不同，患病尤其是患大病的概率就不相同，风险发生后的损失程度也不相同。保险费率的计算与风险发生频率、风险损失程度直接密切相关。
2.大病医疗保险的对象和范围。大病医疗保险的对象应是现役的军官、文职干部、志愿兵、义务兵(含学员)和由军队供养的离退体干部。
其范围有两种界定的方法：一是以治疗疾病所需的费用来划分。根据济南军区的试点是以医药费在5000元以上的定义为大病。另一种是按病种划分。最合理的应该是首先确定病种，然后以医疗单位提供的费用再定义大病的范围。因为随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为大病医保机构费用偿付的依据。“按病种计费”方式可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种计费”方式。具体的病种应有总后卫生部来确定。
3.大病医疗保险基金的筹集及管理。在社会保险中，保险基金除来源个人外，还应由政府、单位出资。所以大病医疗保险基金应：一是由总部安排;二是由大单位补助;三是个人交纳。个人交纳保险费应以健康状况、年龄大小来分。因为年龄越大，患病率越高，保险金给付的期望值越大。因此，为取得被保险关系，年老的投保人为之付出的成本应高于年青人。一般而言，军内年老投保者的工资水平较高，更能负担的起保险费。
对大病医疗保险基金要设立专户统一管理，医疗支出实行保险机构、医疗单位和患者共同负担，互相约束，互相监督。保险机构监督医疗单位对大病的用药范围及经费支出;医疗单位限制大病患者医疗费的增长;大病患者监督医疗单位的用药效果，增强“医、患、保”三者之间医疗监督的透明度。大病医疗保险的支出由保险基金管理机构统一向医疗单位进行结算，实行预决算制度。
(三)建立和完善大病医疗保险制度的措施
1.建立及时治疗军人大病的机制。在当前情况下，军人因大病医疗项目需要诊疗时，往往由于医院或单位资金紧张，不能及时得到治疗，甚至久拖不“医”，有的错过了最佳治疗期，病情加重，为下一步治疗增加了费用。建立军人大病医疗保险后，由于有保险基金作保障，当军人患病后，部队和医院考虑最多的是如何治疗问题，而不会像过去经费短缺时那样更多考虑治疗费问题。凡是属于一般用在一定限额内的，由单位或医院从正常计领的卫生事业费中开支。属于大病医疗项目开支，申请保险基金解决或个人按一定比例适当承担，这样就可以使军人在服役期间所患疾病得到及时、有效的医治。
2.确保医疗经费的合理性支出。军队不再从事经商活动和部队维持性经费实行标准化供应后，各级的机动财力明显减弱，一旦单位出现有大病的人，需要开支上万、甚至几十万的医药费，对每个单位讲，都是很大的“包袱”。按照总部规定，医院实施大病医疗项目后，可以单独向总部计领一部分大病诊疗费，但数量有限，医院补助数额大(某总医院仅此一项每年就要补贴几百万元)，不仅造成医院经费亏损，而且让医院负担也不尽合理。一个正规建制团队，一年标准计领的卫生事业费才十几万元，如果碰到一个需要脏器移植的病人，治疗费将近30万元，即使用全团人员计领的医疗费也不够支付一个人的开支。在没有办法的情况下，出现这种情况医院或单位只能垫支。要么造成超支，要么长期挂账，有的甚至影响了正常供应。个别单位的病人由于不能及时治疗，还引发了单位与病人或病人家属的矛盾，实施军人大病医疗保险后，对缓解部队医疗经费供求矛盾，保证其他人员基本医疗质量，将起到积极作用。
三、建立大病医疗保险制度应注意的问题
(一)操作规程要简便易行
目前军人保险机构只有总部和各大单位有，军以下没编配专职保险人员。随着财务改革的不断深化部队财务管理工作出现了许多新情况，新问题。如住房制度改革、预算编制的改革、财产计价核算，再加上政府采购等，军以下财务部门人少事多的矛盾非常突出。如果要把军人保险工作管理落实好，把在病医疗保险制度运筹好，除了提高人才素质外，更重要的需要我们把制度设计不要过于复杂，能简化尽量简化，以减少工作量。
(二)大病医疗保险与伤亡保险的区分
大病医疗保险与伤亡保险大部分范围内没有清晰的分界线，由于军人职业的特殊风险对那些因战、因公或患职业病所导致的死亡伤残人员，划入伤亡保险范围是对军人的一种补偿，以更好的维护军人权益。但在实际工作中，有的单位为了好做工作、送人情，虚报情况，将一些意外死亡或正常病死的人员也划入伤亡保险中，这是犯了原则性的错误，各部门应严格遵守各项规定，认真按照国家的伤亡保险标准来执行。
(三)引入竞争机制，实现军地医院兼容
军队医院是国家卫生资源的重要组成部分，应充分发挥军队医院在社会医疗保险中的地位和作用，将军队医院纳入社会医疗保险定点医院。这样做，有利于促进军队医疗体制改革的发展，更重要的是可以解决军队医院只愿收地方病员、不愿收部队病员和只愿收轻病人而不愿收患有大病人的问题，调动军队医院医疗积极性，提高服务质量和保障水平，开辟军队后勤社会化保障的新途径。在军队医疗机构改革中，结合军队实际，也引入竞争机制，应被过去对口定点医院为全方位的定点医院医疗，是有效实现医疗保险的必要过程。所谓“全方位定点医院医疗”，就是患者可选择所有的定点医院，而不受“对口”限制。这种“选择”的结果，最终能导致医院之间建立一种平等基础上的竞争关系，从而推动医疗供给的完善和医疗服务质量的提高，促进医院面貌的改变，也真正给患者带来方便和实惠。
(作者单位：中国人民解放军73101部队财务科)
作者：冯小峰 陆林 王仕
摘 要：疾病不仅损害人们身体，同时也使自身家庭经济状况下降。疾病的影响受到了人们的广泛关注。在上述的条件下，本文在总结了我国大病医疗保险的发展现状的基础上，对大病和大病保险进行深入分析与研究。发现我国大病医疗保险存在的问题及原因。针对我国发展大病医疗保险的问题提出了建议。
关键词：大病保险;医疗经费;经济负担
一、我国大病医疗保险的发展现状及内容
(一)大病医疗保险的发展现状
随着我国经济的迅速发展，我国新医改政策正在实行，医保体系在我国不断建立和完善。到2012年，至少有13亿人参加三项基本医保，医保的覆盖率超过95%。其中参加居民医保和新农合的人数达到10.32亿，医保报销比例达到70%左右。由于至今我国城镇居民医保和新农合对于人民基本生活的保障水平相对较低，基本医保制度存在欠缺，突出问题比较多。在全民医疗保障体系中大病医疗保障发展程度较低，需要进一步发展与完善。同时，基本医疗保险基金存在大部分介余。根据上述现象，2012年8月30日，发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。该意见明确指出：针对城乡居民全面彻底的开展大病保险工作，以切实解决国民因病致贫、因病返贫的问题为基点，着重开展由于城镇居民大病引起的高额医疗费用进行报销的活动，为构建社会主义和谐社会做好有力保障。
(二)大病医疗保险的内容
大病医疗保险是在被保险人患有保单列明的重大疾病、或进行某大类型手术、或因意外风险事故致残时，保险人给付被保险人保险金的长期性健康保险业务。国内的大病医疗保险应分为商业大病医疗保险和社会大病医疗保险两部分。商业重疾险是针对于所有人的保险。商业重疾险采取自愿投保的方式。只要投保人和被保险人的相关条件都符合保险公司条件需求，并投保人和被保险人都同意履行合同的相关条款，那么这个人就是商业重疾险的被保对象。商业重疾险的基金来源全部来自于投保人，当被保险人罹患合同中写明的重大疾病后，患者或者家人就可以拿着合同中记录需要的相关医学证明材料到保险公司的理赔部门申请他们给付重大疾病保险金。
二、我国大病医疗保险存在的问题及原因
(一)我国大病医疗保险存在的问题
1、缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》在城镇城乡居民医保基金中，大病保险的资金应占有一定比例或额度。目前按我国城镇医保基金使用情况分为两种地区：第一种是城镇医保基金有结余的地区，应以结余资金作为大病保险资金的来源;第二种是城镇医保基金结余不足或没有结余的地区，应在城镇居民医保年度提高筹资时，解决资金来源。由于生病的种类和治疗过程因人而异等原因，致使各地医保基金的收支各不相同，各地医保基金的累计结余也各不相同。但它们都具有局限性。
2、宣传不到位与不适当的宣传同时存在
一方面是部分地方政府未清楚明了对广大人民群众阐述参加大病医疗保险的有关政策，群众没有真正了解参加大病医疗保险的好处，从而降低了群众参保的自觉性。另一方面，有些宣传机构把大病医疗保险制度的功能过分夸大，导致群众对大病医疗保险的作用预期过高，但群众感受的实际好处相对较少，使群众心理落差过大。特别是医疗保险的报销方面，群众对其期望过高，但真正报销的时候不能满足大部分人的需求，这样就会导致群众对其不满，严重影响了下一年度继续投保的积极性。致使大病医疗保险的可持续发展度较低。
3、商业保险承办大病医疗保险的方式遭质疑
大病医疗保险选定承办大病保险的商业保险机构的方式为是以政府招标。由符合条件的商业保险机构自愿投标，中标后的商业保险公司与政府签订保险合同承办大病保险，有保险公司自担风险、自负盈亏。但商业保险是以盈利为目的的保险形式，保险公司的性质决定了它们不可能像政府一样无条件的实施大病医疗保险。它是在取得更大利润的前提下积极参加大病保险商业联保的，所以我们不得不考虑在利益面前它们是否能一如既往的履行它们的义务。
(二)我国大病医疗保险存在问题的成因
1、相关的法律法规不完善
大病保险相关法律法规较为欠缺，亟待补充与完善。相关的法规主要有《中国保监会关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费的通知》、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》等法规，没有相关的法律文件，也就缺少了法律的强制性。商业医疗保险的加入，必然会给病医疗保险注入新鲜血液，但随之而来的问题也会很多。如何平衡社会保险和商业保险的占有比重，以及如何监督大病保险的经办和报销等等的问题都需要相关法律法规的保障和约束。
2、政府投入不足
我国医疗服务的重心在于公立医疗机构系统，医疗服务的重中之重是公立医院。但是公立医疗机构有三个重要的资金来源：一是政府财政补助、二是药品收入、三是医疗服务收入。自十一届三中全会实施改革开放的政策以来，我国政府为完善医疗卫生体系，对于医疗卫生投入费用的逐年增加，直至80年代有所下滑，由于”2003年非典事故“的原因，我国政府对医疗卫生投入又进一步增加，对医疗卫生事业的重视程度也进一步提高。2011年我国政府医疗卫生投入占总费用的比重的1/3，但与其他国家相比仍处于较低水平。
3、“次国民待遇”观念根深蒂固
商业保险公司经营的目的是实现利润的最大化，但商业保险的收益主要来源于投资收益。因此，公司的资金运用水平和风险控制水平直接影响医疗保险的供给能力。由于自身条件的限制，多年来商业医疗报销方面存在很大的问题，与投保人之间的问题也层出不穷。人们大多对其持有不相信的态度，所以始终不能有很好的发展。尽管，近年来政府对发展商业保险的政策和制度已经大大改善。但由于人们在认识上存在的各种偏见根深蒂固。
三、完善我国大病医疗保险的对策建议
(一)制定大病醫疗保险的相关法律政策，规范各地作法
目前我国大病医疗保险方面的法律法规主要以行政法规、部门规章和地方法规为主，法律不仅数量少，而且层次低，所以不能形成体系。需要利用法律手段，保证大病医疗保险基金的征缴工作顺利进行，确保大病医疗保险的基金来源。强化大病医疗保险宣传力度，提高用人单位依法参保缴费的自觉性，提高国民依法维权的意识。
(二)加强对门诊大病管理的配套支持，严格审核管理
大病医疗保险对医疗费用结算方面还没有制定统一的操作标准规程，这就需要管理部门出台一套操作规程。医保管理者应该加强政治学习和业务学习，应对事业有高度的责任心和职业心。对于医保欺诈行为不仅要对实施欺诈的参保人进行处罚，还应包括提供虚假资料和证明的医护人员或单位进行处罚同时，加强医保监督举报机制.
(三)加速医药改革的进程，做好大病医疗保险配套支持
医疗卫生服务体系、医疗保险体系和医药购销体系是环环相扣、缺一不可的。三者必须同步推进，协调发展。不同类型的疾病、同一疾病不同的治疗或者同一类疾病不同人群等等因素都会导致成本或利益有很大的变换。所以，在医疗卫生服务体系改革方面，国家应合理确定医疗卫生工作重点适宜的医疗技术路线、适宜的成本、适宜的收益，应成为我国医疗卫生工作的目标。(作者单位：辽宁大学经济学院)
参考文献：
[1] 赵小玲.重大疾病保险定价研究[D].西南财经大学，2007
[2] 李文群.大病保险属性、供给及发展策略[J].经济研究导刊，2012
[3] 周丽娜.我国大病医疗保险问题研究[D].东北师范大学，，2013
[4] 陈文平.我国城乡居民大病保险筹资模式研究[D].首都经贸大学，2014
作者：刘梦月 闫磊
医疗保险制度在世界各国都颇为复杂，在中国，看似简单的城乡居民大病保险(下称“大病保险”)，在与基本医疗保险制度对接过程中，亦映射出这种复杂性。
今年2月份以来，国务院一共发布了六项关于医改医保政策的文件，以“六连发”之势，力促“看病难、因病致贫”等问题的解决。
8月2日，国务院发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(下称《意见》)，要求2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(下称“新农合”)参保人群，到2017年，要建立起较完善的大病保险制度。
自2012年8月启动的大病保险，作为基本医保的拓展和延伸，将商业保险机制引入社会保障公共服务领域，被视为医改机制的重大创新和突破，标志着我国基本医疗保险制度的保障重点，开始从“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”问题转变。
大病保险推行以来，一个显著变化是以前不敢看病的居民敢看病了。“青海省的三甲医院以前主要是干部和城镇职工看病，现在大部分是农民和牧民。” 青海省委副秘书长、省政府医改办副主任侯鹏宁接受《财经》记者采访时表示。
从目前试点来看，大病保险仍有许多尚待完善和明晰之处，尚需探索与基本医保如何有效衔接和实现可持续发展。青海省是全国首个大病保险实行全省统筹的省份，亦是医改试点省份之一。见微知著，通过透视青海大病保险的现状，或将把握大病保险当前的脉络。
界定合规费用
2012年，国务院医改办会同六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，正式试点大病保险，作为基本医疗的拓展和延伸。
所谓大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对需要由参保人个人负担的高额医疗费用给予保障的一项制度安排。对于大病的界定，大病保险和新农合的标准有所不同。新农合的重大疾病根据病种界定，包括先天性心脏病等22种疾病，而大病保险则是以发生的高额医疗费用作为标准。
大病保险以高额医疗费用为标准，参照了国际上通用的“家庭灾难性医疗支出”的概念，即一个家庭用于医疗的支出占家庭可支配收入的比重等于或超过40%时，意味着这个家庭发生了家庭灾难性医疗支出。
国务院医改办综合组负责人姚建红在8月4日召开的国新办新闻通气会上介绍，为了防止发生家庭灾难性医疗支出，国务院医改办以此反推出“高额医疗费用”的概念。
高额医疗费用的界定，则指一个年度里累计的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民可支配收入的部分。国家统计局数据显示，2014年的全国城镇居民人均可支配收入为2.88万元，农村居民人均可支配收入为1.05万元。
由此又引出一个“合规医疗费用”的概念。但合规医疗费用的标准是多少，《意见》并未作具体规定。在8月4日国新办新闻通气会上，人力资源和社会保障部(下称“人社部”)医保司副司长陈金甫表示，考虑到各地医保筹资能力、大病保险保障水平和当地经济社会水平以及大病发生率各有不同，将合规医疗费用的标准制定权限下放给地方。
据了解，河南省大病保险的起付标准是一年内住院(含规定的门诊慢性病)的累计费用超过1.8万元时。甘肃省个人支付的合规医疗费用是5000元。而安徽和吉林的大病保险起付线按城乡居民分别制定了不同的标准。
合规医疗费用如何确定殊非易事，既要满足参保群体的合理医疗费用报销需求，又要做到合理控制医疗费用支出。如果合规医疗费用标准过于宽泛，将影响政策的平稳运行和可持续发展。若过严，则不能达到大病保险新政所期望解决的因病致贫、因病返贫。
由于地区发展和医疗资源不均衡，不同地市之间的医疗标准亦有所不同。另外，即使采用同样的合规医疗费用标准，由于花费次数不同，参保人最终报销情况亦会产生不同的结果。
在青海省大病保险试点之初，其合规医疗费用显得过于宽泛。青海省人社厅医保处副处长顿珠旺智介绍，最初合规费用的界定比基本医保的三个“药品目录”更宽泛，对药品和高值医用耗材未进行限制，且个人自负部分按一个年度内累计5000元起付。
随着医疗需求的上升，医疗费用和住医率也迅速增加。2013年8月，青海省将住院费用个人自负部分起付线改为按单次5000元，同时控制重大疾病单病种限额，调整合规医药费的使用范围，取消大病保险的“保底补偿”政策等。
侯鹏宁表示，青海省大病保险强调控费要求，控制小病大治和过度医疗，“医保支出要和政策相匹配，控费是为了把合理的空间让出来”。
青海省要求，当年医疗费用支出的增幅不得高于此前三年平均水平，控费重点则是三甲医院。因为，三甲医院在基本医保中的费用占比为30%左右，但医保支出占比却高达60%。为了合理分配医保费用，实行分级诊疗。
据了解，其他试点地区亦根据实际情况，调整了合规医疗费用的标准。
“三保”衔接和博弈
按照规定，大病保险是在基本医保报销的基础上予以报销。在基本医保报销50%左右比例基础上，通过大病保险，报销比例可以再提高10个-15个百分点，减轻了参保人群的医疗费用压力。
在总的医疗费用报销盘子里，基本医保和大病保险处于此消彼长。如果基本医保结报多，则大病保险结报就会少。
在现实中，基本医保挤占大病保险资金的问题比较突出，一些社保机构根据当年度基本医保资金剩余情况，随时调整基本医保的报付政策。《财经》记者在青海实地采访时了解到，青海部分市州调整了基本医保的乙类自负药品自负比例，缩小基本医保报销范围，从而向大病保险转嫁医疗费。另外，当基本医保资金出现负数时，自负部分报销则从10%调整到30%。
“大病保险本身很简单，但和基本医保搅在一起就变得很复杂。”一位地方人社部门人士感叹。
大病保险被挤占的一个原因在于，双方的统筹层次不一致。比如，青海大病保险和医疗与应急救助采取全省统筹，而基本医保则是州市级统筹。由于大病保险和基本医保的统筹层次不同，两者易因此产生博弈，大病保险对基本医保难以起到监督的作用。
因双方的统筹层次不一致产生博弈，一个深层次原因在于，基本医保和大病保险分属不同的管理部门。人社部主管城镇职工医保和城镇居民医保，卫计委统管新农合。而大病保险的主管部门，在不同地方则分属不同的主管部门，比如，青海由人社部门管理，贵州和湖北则归卫计委管辖。
三项基本医保和大病保险的筹资机制、报销制度和保障水平各有不同。此外，由于医疗机构与人社部门的系统不对接，各自的参保人信息相互隔绝，为搭建城乡居民一体化医保信息平台增加了难度，也为相互监督和协调增加了难度。主管部门之间如何衔接和融合，成为医改的关键所在，亦是难点所在。
主管部门分割，三项基本医保互有交叉和重叠，还造成参保重复现象。曾有专家测算，三项基本医保的全国重复参保率达10%左右，超过1亿人重复参保，一方面增加了居民缴费负担，另一方面每年财政无效补贴超过200亿元。
2013年3月，国务院第一次常务会议提出，“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”，管理层面实行“三保合一”。在国务院下发的《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》中，要求当年6月底前完成“三保合一”。时过两年，部分省市也仅完成了“两保合一”。
卫计委人士曾对媒体透露，对于“三保合一”，曾有两个思路，一是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与城镇职工医保整合为全民医保制度。二是先将城镇地区的职工医保和居民医保以家庭为单位整合为城镇基本医保制度，待城镇化完成后，再考虑建立统一的全民医保制度。
从大病保险试点地区来看，试点效果较好的省市有一个基础，即当地基本医保进行了一定的整合。比如，江苏太仓在2008年全面整合职工医保、城镇居民医保和新农合，初步实现了城乡统筹。广东湛江则早在2009年实行新农合和城镇居民并轨，建立了城乡居民统一参保的全民医保体系，引入商业保险。青海省于2011年将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医保，实行“二保合一”，统一了药品目录、管理部门、报销范围、合规范围和医保政策等。
《意见》规定，以区域经济发展统筹规划基本医保统筹，以基本医保统筹促进商业保险统筹，从而确保经济、基本医保、商业保险三个层次的统筹协调与可持续发展。
模式定位之辨
对于保险公司参与大病保险的模式，《意见》要求，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
保险公司参与新农合，主要采用经办模式，即由政府购买保险公司的服务。而大病保险则确定为承办，承办与经办，虽一字之差，性质却大有不同，亦关系到保险公司在大病保险中的定位问题。
据了解，目前试点大病保险的省份，基本上采用的是经办模式，但该经办模式又不同于新农合的经办模式。
以青海为例，其模式实质上是承办和经办的混合体：政府按总资金的4%向保险公司支付经办费用，向其购买服务。大病保险超支部分，则由政府和保险公司分别承担50%。
分管大病保险的青海保监局纪委书记祁建华认为，大病保险如果按政府购买服务的方式来管理并收取管理费，则属于经办。如果采用承办模式，则要考虑经营盈亏的问题。
《意见》规定，大病保险遵循“收支平衡、保本微利”的原则。但在实际中，保险公司开展大病保险，“保本”尚有难度。据了解，负责经办青海大病保险的中国人寿和人保财险，其内部测算的经办管理成本为7%左右，高于目前政府支付的4%服务费。2014年，青海省政府支付给中国人寿和人保财险的经办服务费分别425万元和421.12万元。
中国人寿青海分公司健康险部总经理史绍文透露，从两年多的运行情况来看，青海省政府核定的成本难以满足业务运行正常需求，中国人寿青海分公司累计超支645.04万元。
另一个问题在于，财政核算实行收付实现制，而保险公司采用权责发生制。一些地方医保资金收缴滞后，相关部门不能按期划拨医保基金，保险公司每年要垫付资金，不仅影响日常结报需求，亦对其经营效益产生一定的影响。
侯鹏宁亦表示，目前大病保险的市场还很小，经营成本高。在新一轮招标中，青海省政府将重新为其确定合理的成本。并允许其经办基本医保业务，以扩大服务的市场规模。
顿珠旺智透露，青海今年将启动第二轮招标经办工作，将采用政府购买保险服务的经办模式，取消之前风险分担的要求。经办费用列入政府预算支付，不再从城乡居民基本医保基金里划拨。
持续性待考
作为基本医保的拓展和延伸，大病保险面临的最大问题在于其可持续性，在城乡居民医保基金“满负荷”运行之下，是否出现资金缺口，亦为业内担忧。
基本医保基金实行现收现付制，以收定支，支出由当年的筹资水平来确定。《意见》提出，大病保险要建立多渠道筹资机制，从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。
从全国试点的情况来看，部分地区大病保险的统筹层次偏低，2014年有45%属于县级统筹，且筹资标准地区差异较大，从9元到50元不等，人均筹资为20元左右。而根据业内测算，要使大病保险达到实际报销比例50%以上，全国平均的个人筹资水平需达40元左右。
侯鹏宁谈到，青海省刚刚试点大病保险时，大家也曾担心大病医保基金能否兜得住。但从近两年的试点来看，青海省基本医保和大病保险每年的筹资水平都在提高，年人均筹资标准由2008年的104元提高至2015年的550元，年均增长30.28%，其中政府补助470元，个人缴费80元，符合青海省医保政策的住院费用报销比例高达78%以上。
数据显示，江苏太仓建立大病保险制度后，总费用10万元以上的实际结报率平均达80%，基金年平均结余率在9.1%，基金年支付增长率为8.9%，亦低于医疗消费的刚性增长率。
人社部医保司副司长陈金甫在国新办通气会上表示，有关部门做过反复测算，在2015年底之前实现大病保险全面推开，“资金上是没有问题的”。
长期来看，大病保险可持续发展，需大病风险调节基金发挥作用。《意见》规定，建立大病风险调节基金，调节地区间大病医疗保险资金的平衡、结转至下一年度，用于支付大病医疗费用以及以后年度的政策性亏损。
目前一些试点地区尚未建立风险调节基金。青海省保监局纪委书记祁建华认为，大病保险持续发展，需要做实风险调节基金。建议利用大病保险基金的结余部分，尽快建立风险调节基金，并通过投资实现保值增值。
大病保险的持续性发展，亦得益于对医疗费用支出的有效管控。但对医疗行为的监督，目前尚无有效的制约机制。中国人寿青海省分公司副总经理何相军认为，目前保险公司对于医疗行为管控不到位，医疗风险管控、医疗行为监控等未形成一套完整有效的管理体系，成为目前大病保险面临的一个问题。顿珠旺智则认为，只有建立信息化平台，通过技术手段监控，“靠人是管不过来的”。
但现实是很多试点地区保险公司与医疗机构尚未对接医保信息数据。是否将医保信息数据对商业保险公司开放，则触动基本医保部门的核心利益。事实上，不仅保险公司很难拿到来自医保机构的数据，即使人社部门，亦很难实现与医疗机构和卫生管理部门数据的对接。有业内人士指出，需尽快制定全国通用的大病保险信息交换和安全标准。
截至今年上半年，共有31个省份开展了大病保险试点，约17家保险机构参与承办大病保险，覆盖城乡居民超过8亿人，全国约80%的地区已覆盖。
保监会人身保险监管部主任袁序成在国新办通气会上表示，保监会将修订《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，抓紧出台大病保险投标管理、财务核算管理、风险调节机制、承办服务规范、市场准入退出等配套监管制度，进一步夯实大病保险运行与监管的制度基础。
作者：俞燕
8月24日，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会6部委联合《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。这是自3月14日国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》、6月5日保监会《关于贯彻落实<“十二五期间”深化医药卫生体制改革规划暨实施方案>的通知》之后，中央各有关部委联合开展大病医保工作的决心。由此，大病医保的序幕正徐徐拉开，民众期待已久的医改又向前推进了一大步。
什么是“大病保险”?《意见》称：“是指为提高城乡居民医疗保障水平，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用进行补偿，从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金或城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例基金或额度作为大病保险资金，向符合经营条件的保险公司购买商业健康保险。”
《意见》指出，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
对于险企来说，大病保险的实施，既是挑战，也是机遇。
大病之“痛”
有调查显示：国内67.44%的网友根据自身经济情况认为“不能负担自己或家人大病就医的费用，会危及到基本的生活需要”;另有28.42%的网友认为“负担大病费用较为困难，需要借款或另找方式筹集”;认为“大病花费完全可以负担”的网友仅占0.22%，不到一成。
“看大病”可以解释为治疗重大疾病时所需要的巨额医疗支出。世界卫生组织对大病的描述也是基于经济的维度：灾难性医疗支出。卫生部统计信息中心与世卫组织曾做过相关统计分析，2011年，我国灾难性医疗支出发生比例为12.9%。“看大病”难以承担的费用可以导致“因病致贫、因病返贫”现象发生。这一点不仅仅表现在搜狐健康的网友态度调查中，在卫生部去年9月底发布的“健康中国2020”的战略目标中，也明确说明：中国针对大病的保障制度尚未建立，面对大病所带来的医疗费用负担，因病致贫、返贫的问题和风险仍然比较突出。
中国是一个拥有巨大人口数量的国家，能够让“人人看得上病”也是医改一直追求的目标。卫生部的统计数据表明，目前全国参加基本医保的人数超过13亿，“基本医保覆盖率超过95%，中国基本医保已经编织了全球最大保障网”，“看得上病”对于大多数中国人来说或许不再是奢望。
9月19日，保监会召开城乡居民大病保险工作会，对保险业开展城乡居民大病保险工作进行全面部署。项俊波在会上指出，大病保险涉及10多亿人的切身利益，是国务院领导十分关心的一项重大民生工程和民心工程。开展大病保险是完善多层次医保体系的重要举措，在政府主导的原则下，通过向商业保险机构购买大病保险方式，引入商业保险机制参与社会保障公共服务也是医改“建机制”的重大创新和突破;建立大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。
项俊波还强调，大病保险要引入市场机制，通过竞争降低承办费用和管理成本。保监会将适当减免监管费、保险保障基金，调整大病保险资本要求等降低大病保险运行成本。“要遵循科学定价、审慎定价原则，合理设定利润上限”。
目前，保监会正在制定规范大病保险业务的通知和大病保险示范产品，细化大病保险相关规定，统一和规范服务标准，引导保险公司不断提升服务质量，保护参保群众合法权益，确保大病保险制度持续、稳定运行。
“地方模式”先行一步
谈到大病保险，不得不谈到先行一步的两个地方模式，即“湛江模式”和“太仓模式”。
2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，解决了以往因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的参保积极性不高、基金调剂能力弱等问题。为了进一步改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等状况，湛江市决定引入商业手段，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务——通过建立“一体化咨询服务平台”，保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务;通过建立“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。
“湛江模式”的内涵是将商业保险引入社会保障体系，在不提高居民社保支出的前提下，通过保险公司提供大额补充保险提高居民保障。其中，打破医保城乡二元割裂，统一城乡医保，进而解决新农合高运行成本为其主要成效之一。
截至2012年7月，人保健康湛江中心支公司经办的医保项目覆盖全市全部十个县(市、区)，累计承担医疗保障责任超过18876亿元。2012年承保人数671万人，其中城镇职工33万人，城乡居民637万人，共占全市户籍总人口比重86.36%。目前，该市参保群众人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元，人次治疗成本下降了约60%。
“湛江模式”也使得保障限额较过去提高了4-5倍，提高住院率情况下，医保资金每年减少不当支出约2亿元。对不同医院实行差异化起付标准和报销比例的规定也起到引导合理就医、促进医院资源合理配置的作用，其中规定：一级、二级、三级医院起付标准分别为100元、300元、500元，补充医疗保险超过起付标准的报销比例分别为75%、65%、50%。
除在财政补助、个人缴费和保障限额三个标准上保持一致外，在赔付结算上，建立一体化资金预付和结算平台，根据精算评估结果，采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院，10%作为年终结算资金，10%作为审核资金，根据赔付案件最终审核结果多退少补。
人保健康数据显示，截至2010年底，人保健康湛江中心支公司共对当地600多万参保群众提供了健康管理服务，为60多家参保单位制定了个性化的综合健康保障计划。
太仓市户籍人口约47万，常住人口约81万，经济综合实力位居全国百强县市前十位。2011以来，通过引入商业保险运作机制，建立覆盖全民的大病补充医保制度，初步形成了具有“基本+补充”特色的大病医保“太仓模式”，即这次国家“大病保险”新政的蓝本。但与国家新政不同的是，太仓把职工医保和城乡居民医保都纳入进来，职工和城乡居民享受同样保障待遇。
2011年7月，太仓大病补充医保启动，按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员，提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。从1万元起直到50万元以上，共被分为1-2万元、2-3万元、3-4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%。
“太仓模式”的另一个特点是，职工和城乡居民享受同样保障待遇，这符合城乡社保制度一体化的发展趋势。正是基于以上特点，“太仓模式”受到国务院医改办的肯定和眷顾，成为全国“大病保险”的样本。
太仓市政府规定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。一年来，该市共有3053人获大病再补偿。
大病保险制度实施一年来，截至2012年3月底，太仓共有3053名参保群众获得大病保险再次补偿，占总参保人数的3.5‰;职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到81.0%和70.1%，在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。
太仓市副市长周文彬介绍，根据医院提供的三年的数据，算出太仓大病保险报销需要的金额一年大概在两千万元。太仓市政府决定，政府和老百姓都不用新增费用投入，从医保结余中筹集。2011年年度，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%，丝毫不影响医保资金的安全性，却在当年使2604名大病患者受益。
农村试点逐步扩大
上个月，卫生部副部长刘谦在的国务院新闻办公室新闻发布会上表示，卫生部对于农村居民重大疾病的医疗保障给予了高度重视。这项工作从2010年6月就开始启动，作为探索，会同民政部一起。先是以农村儿童的先心病和急性白血病开始，逐步扩大到今年的20种疾病。主要的做法是通过对试点的病种实施临床路径管理，同时实行按病种定额或限价付费方式，这些改革的配套措施，规范了医疗行为，同时有效地控制费用。新农合在限定费用的基础上，将重大疾病的实际报销比例提高到70%。对于符合条件的救助对象，就是贫困的人群，与民政部合作，由民政部对救助对象再给予补偿20%，二者相加可以到90%。
卫生部采取的办法是逐步扩大试点，2010年开始是两种疾病，到2011年在新农合统筹地区全面铺开了，同时增加了6种疾病做试点。到2012年，上述8种疾病保险全面铺开，有三分之一的统筹地区又增加了12种。
刘谦介绍，这项工作受到广大农民群众的欢迎，今年上半年，全国已经有343641名患者被纳入新农合的重大疾病救治保障范围，其中白血病患儿有4000多人，先心病患儿14000多人，费用的补偿比分别达到74.1%和77%，如果是贫困人口再加上救助的话会更高。
妇女“两癌”等6种疾病的救治人数也显著增加，累计补偿金额已经达到9.23亿元。新增12种病的试点也有93181名患者获得了救治，补偿的金额也达到3.88亿元。参合农民患重大疾病的费用负担明显减轻。
“前不久，发改委等六部门印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，因为城镇职工有大病的补充保险，而居民没有，城乡居民的医保筹资水平差不多的，所以是对城乡居民开展大病保险。这个工作是在基本医疗保障的基础上，对高额的费用再给进一步的报销。在基本医疗保障报销以后，对患者自付的部分再做一定比例的报销，这个比例现在文件要求不低于50%。”刘谦说。
刘谦指出，新农合重大疾病保障试点工作和六部委即将开展的大病保险工作的目的都是一样的，只是具体操作有两种方式，新农合大病保障是按疾病走的，大病保险是按费用走的。这两种方式各有所长。按疾病走，选择的是危害比较严重的病，而且这些病临床路径是清楚的，就是说它的治疗是很规范的，同时费用也是可控的，能够知道大概是多少钱，而且疗效也是可知的，预后是清楚的。但是，病人是不能选择患病种类的，这种方法会有公平性欠佳的问题。按费用走，超过多少钱都给予报销，这是它最大的优点。但是这个方法必须得有一个依据，要有临床路径，要有合理费用的测算，这是最基本的，而这个最基本的东西如果做不到的话，可能会出现成本效益欠佳的问题。
刘谦认为，卫生部做这项工作是采取了“小步快跑”的办法，目前卫生部还在进一步制定其他疾病的临床规范。所以这两种方式目的是一样的，只是步骤有所区别。在六部委发布的大病保险的文件当中，是说两种模式都可以，根据不同的地方去探索。作为卫生部来说，因为前期已经开展了大病的新农合的工作，所以衔接上的就是优先考虑这20种大病，但是会更进一步尽快扩大它的范围。随着投资水平和管理水平的提高，新农合对农民大病的保障能力还会进一步提高。
准入“门槛”会很高
大病医疗制度的实施对险企来说，为市场带来了巨大的蛋糕，但并不意味着所有的险企都有资格进入。
根据保监会《关于规范城乡居民大病保险业务的通知》(征求意见稿)上的要求，开展大病保险的保险公司应当具备以下基本条件：
首先注册资本不低于人民币20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元;其次满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度末和最近季度末的偿付能力均达标;第三，在中国境内经营健康保险业务5年以上，具备良好的市场信誉，最近三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚;第四，具备完善的、覆盖区域较广的服务网络;第五，能够实现对大病保险业务的专项管理和单独核算;第六，具备功能完善的健康保险精算制度和风险管理制度，健康保险核算制度和理赔制度;第七，具备功能完整、相对独立的健康保险管理系统，能够及时向监管部门报送大病保险的相关数据;第八，具备较强的医疗保险专业能力，配备具有医学等专业背景的专职工作人员，配备具有相关专业知识的精算人员，核保和核赔人员等等。
另外，保监会还规定：“中国保监会向社会公示具有承办资质的保险公司总公司的名单，并且每年一季度向社会公示名单的增减情况，各保监局向社会公示当地具有承办资质的保险公司分支机构名单，并且每年向社会公示当地名单的增减情况”，同时，保监会也规定“对于具备大病保险承办资质但在三年内未承办大病保险业务的保险公司，须重新报中国保监会审核”。
保险分公司机构承办大病保险应当具备以下基本条件：总公司具有大病保险承办资质;总公司批准同意开展大病保险业务;最近连续三年未受到监管部门重大处罚;在开展大病保险的统筹地区设有机构;配备具有医学等专业的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务。
从以上关于资格的认证条款中，不难发现，在现有的健康险的保险公司中，并不是每家保险公司都有资格进入的。按照资格认证的八条，在现有的保险公司中只有中国人保、中国人寿、平安养老、中国太平洋、泰康人寿等少数公司才可能有机会进入，甚至上市公司新华保险能够获准的机会都不大。
关于保险公司究竟在其中有多少获利空间和发展前景，有不少金融机构测算出不同的数据。最新华创证券的研究报告，也对此进行了估算。2012-2015年，进一步考虑大病保险对保费收入的带动作用后，四家上市公司新增保费收入：2013年，国寿为60.44亿元，平安为26.22亿元，太保为54.11亿元，新华为15.68亿元;2014年，国寿为88.03亿元，平安为38.08亿元，太保为78.82亿元，新华为22.85亿元;2015年，国寿为115.86亿元，平安为49.98亿元，太保为103.77亿元，新华为30.10亿元。
可观的保费不是一蹴而就的，将呈现逐步拉升的态势。研报初步测算大病保险保费收入约为264.16亿元，如果考虑其带动作用，中性估算到2016年，此项政策对当年保费新增贡献为1041.14亿元。
大病保险与险企现有重疾险业务不冲突，有舆论担心大病保险普及后，会分流险企现有的重大疾病保险业务。
一位资深健康险业务专家表示，两者并不矛盾，可实现共赢。“重疾保险的性质是定额给付，只要得病，就可以得到相应补偿，与投保人的实际花销无关。投保重疾保险符合条件的，可在大病保险理赔的基础上，仍能获得重疾险的赔付。”这位专业人士表示。
目前，各公司在重大疾病保险业务开展上非常积极。与此同时，一些大公司近年来也积极与当地政府合作，在大病保险业务上探索出各种新模式。
《临沧市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》已经2011年6月13日临沧市人民政府第24次常务会议讨论通过，现予公告，自2011年9月1日起施行。
二○一一年七月二十二日
临沧市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为了建立多层次的医疗保障体系，进一步完善医疗保险制度，更好地解决城镇居民患大病时医疗费用支付困难的问题，保障城镇居民大病基本医疗需求，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《云南省医药卫生体制改革三年实施方案(2009—2011年)》(云政发〔2009〕199号)、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔2007〕130号)、《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》(云政办发〔2010〕210号)和《临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(临沧市人民政府公告2009年第2号)等文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 凡参加临沧市城镇居民基本医疗保险的人员，应同时参加临沧市城镇居民大病补充医疗保险。
第三条 前款所称城镇居民大病补充医疗保险，是指在一个自然内，对参保人员超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，给予一定经济补偿的医疗保障制度。
第四条 城镇居民大病补充医疗保险遵循以下原则：
(一)医疗保障水平和筹资水平与本市经济发展水平和参保人员承受能力相适应，逐步提高保障水平;
(二)实行市级统筹，属地管理;
(三)权利与义务相结合的原则;
(四)与城镇居民基本医疗保险政策和城市医疗救助政策紧密衔接。
第五条 在确保基金安全和参保人员按政策规定享受保险待遇的前提下，承保我市城镇职工大病补充医疗保险的商业保险公司应当承保我市城镇居民大病补充医疗保险。
第二章 大病补充医疗保险基金的筹集和管理
第六条 城镇居民大病补充医疗保险筹资方式、标准：普通居民(包括新生儿、学生儿童、大学生、成年人)每人每年的筹资标准为50元，由参保人员个人缴纳;特殊人群(包括低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人)每人每年的筹资标准为30元，参保人员个人不缴费，由同级财政配套的城市医疗救助资金代缴。
前款所称低收入家庭60周岁以上的老年人，是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上老年人。
第七条 城镇居民大病补充医疗保险缴费时间与城镇居民基本医疗保险缴费时间一致，为每年的9月1日至12月10日，参保居民应按同时缴纳基本医疗保险费和大病补充医疗保险费。城镇居民在申报缴费期办理参保或者续保手续，一次性缴纳下一大病补充医疗保险费，从申报缴费的次年1月1日起至12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。
缴费截止日后出现的符合参保条件的城镇居民，缴纳当年保险费的，自缴费次月1日起至当年12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。
2011年作为城镇居民大病补充医疗保险启动实施之年，缴费时间为本文施行之日起至2011年10月31日止，在此期间内登记参保并缴纳大病补充保险缴费的人员，从2011年1月1日起至2011年12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。
第八条 城镇居民大病补充医疗保险费纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用。
第九条 各县(区)收取的城镇居民大病补充医疗保险基金，须于收缴保险费的当年12月25日前由县级社会保险基金财政专户上解到市级社会保险基金财政专户。
第十条 各级财政部门将城镇居民大病补充医疗保险城市医疗救助资金列入同级财政预算，并保证在保险当年的3月底前按时足额划拨、上解到市级社会保险基金财政专户。
第三章 大病补充医疗保险待遇和申赔程序
第十一条 参加城镇居民大病补充医疗保险的人员，必须按时、足额缴纳大病补充医疗保险费后，才能享受相应保险的大病补充医疗保险待遇。
第十二条 城镇居民大病补充医疗保险基金的支付范围和就医管理按照《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知》(临政办发〔2009〕125号)及相关政策规定执行。
第十三条 国家、省、市有关城镇居民基本医疗保险的配套政策，适用于城镇居民大病补充医疗保险。
第十四条 在一个自然内，缴纳大病补充医疗保险费的参保人员，发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(含特殊慢性疾病门诊医疗费用)：
(一)累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，大病补充医疗保险基金支付70%，个人自付30%;
(二)进入城镇居民大病补充医疗保险基金的最高报销限额为6万元[含在政策范围内个人按比例(30%)承担部分和大病补充医疗保险基金在政策范围内按比例(70%)承担部分]。超过城镇居民大病补充医疗保险基金最高报销限额以上的部分，大病补充医疗保险基金不再承担，由个人自行负担或争取医疗救助等渠道解决。
第十五条 参保人员在治疗期间死亡的，其医疗费用中属于个人负担的部分，由其法定继承人或指定受益人承担。
第十六条 参保人员住院医疗费(含特殊慢性疾病门诊医疗费用)超过基本医疗保险基金最高支付限额后，发生的医疗费先由本人垫付。医疗终结后，由负责为参保人员办理医疗费用报销手续的人员持参保人员中华人民共和国社会保障卡(以下简称“医疗保障卡”)复印件或者身份证复印件、住院医疗费用收据、出院证明、费用明细清单等相关资料向同级医保中心申报，同级医保中心在收到参保人员申报资料20个工作日内完成初审后，报大病补充医疗保险承保方办理赔付。大病补充医疗保险承保方应在收到医保中心申报材料后15个工作日内给予赔付(有争议的除外)。
第十七条 参保人员因病住院，医疗费用超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，参保人员可根据本人医疗费用垫付能力等情况，向医疗机构申请分阶段结算后到同级医保中心申请报销。
参保人员在办理分阶段结算报销时应提供以下材料：参保人员医疗保障卡复印件或本人身份证复印件、住院疾病诊断证明书、所住医院出具的分阶段结算证明、住院医疗费用收据及住院费用明细清单。
第十八条 各级医保中心为参保人员向大病补充医疗保险承保方申报赔付大病补充医疗保险费用时，应提供下列材料：
(一)由医保中心填写的赔付申请书;
(二)参保人员医疗保障卡复印件或本人身份证复印件;
(三)医疗单位提供的出院证明(特殊慢性疾病提供医保中心的审批批复);
(四)医疗费用收据(超过基本医疗保险最高支付限额部分需提供发票原件或发票复印件，提供发票复印件的需加盖原件留存单位的公章)及医疗费用明细清单(含检查、治疗、药品及医疗服务项目清单);
(五)医保中心出具的参保人员基本医疗保险基金达到最高支付限额的报销结算表;
(六)医保中心出具的参加大病补充医疗保险的证明;
(七)大病保险承保方认为有必要提供的其它资料。
第十九条 缴费截止日后出现的符合参保条件的城镇居民，缴纳当年保险费的，由医保中心以书面形式通知大病保险承保方后，按规定享受大病补充医疗保险待遇。
第四章 监督管理
第二十条 市人力资源和社会保障局、市财政局可根据本市经济社会发展和城镇居民大病补充医疗保险基金的运行情况，对城镇居民大病补充医疗保险筹资标准、政府补助办法和待遇标准提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第二十一条 各级人力资源和社会保障、财政、审计等行政部门负责对城镇居民大病补充医疗保险基金的监督、管理。
第二十二条 城镇居民大病补充医疗保险业务的经办管理和服务工作由市、县(区)医疗保险基金管理中心(以下简称“医保中心”)负责。
市医保中心代表全市城镇居民大病补充医疗保险参保人员与承保方签订书面服务协议，明确双方的权利和义务;并负责全市城镇居民大病补充医疗保险基金的管理、结算和拨付工作。
各县(区)医保中心负责本辖区范围内参保人员大病补充医疗保险保费的核定、征缴和上解工作，并负责为参保人员医疗终结后的医疗费用进行初审及向大病补充医疗保险承保方申请赔付。
第二十三条 城镇居民大病补充医疗保险实行市场运作，承保城镇居民大病补充医疗保险的商业保险公司应当承担经营风险，应当制定和完善服务措施，简化赔付手续，提供快捷、优质的服务。
第二十四条 保险人(指承保城镇居民大病补充医疗保险的商业保险公司)、被保险人(指参加城镇居民大病补充医疗保险的人员)之间发生有关城镇居民大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决;协商后仍不能解决的，可向人民法院提起诉讼。
第二十五条 参保人员弄虚作假，骗取城镇居民大病补充医疗保险待遇的，一经查实，根据《社会保险法》第八十八条的规定，由人力资源和劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;对协助参保人员弄虚作假的定点机构及其工作人员，按《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》(临沧市人民政府公告2009年第1号)、《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知》(临政办发〔2009〕125号)等文件的相关规定处理。
第五章 附则
第二十六条
市、县(区)人民政府应根据实际工作需要，解决医疗保险经办机构必需的人员编制和业务工作经费补助。补助经费列入当地财政预算。
第二十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。 第二十八条 本办法自2011年9月1日起施行。
大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上(4万元)的医疗费用(不含应自付费用)。凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0—4万元以下报销85%，4万元—8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗内，最高支付限额为人民币15万元。
一、概念：
单位参加大病医疗保险需严格按照《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》(北京市人民政府令1995年第6号)及相关的文件。本规定是保正企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗。
二、参保范围：
本规定适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业(以下简称企业)及其职工和退休人员。
三、缴费标准及缴费时间：
1.单位(不含外商投资企业)以上本市职工月平均工资的6%，按单位在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。
2.职工按上本市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗保险费，由单位代扣代缴;
3.根据京劳险发[1998]102号文件规定参加大病医疗保险的单位，均要从1998年7月1日起补缴大病医疗保险费，1998年7月1日以后成立的单位,自营业执照下发之月起补缴大病医疗保险费。
4.外商投资企业以上全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工和退休人员个人以上全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费。
5.企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数。
6.单位必须在每月30日前按月足额缴纳大病医疗保险费，不得间断。
四、大病统筹基金的支付标准及报销范围：
职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日内累计超过2000元以上的部分(不苞括自费部分、个人负担部分)属于大病统筹基金支付范围，采取分档计算，累加支付的办法
1. 2000元以上5000元以下的部分支付90%;
2. 5000元以上1万元以下的部分支付85%;
3. 1万元以上3万元以下的部分支付80%;
4. 3万元以上5万元以下的部分支付85%;
5. 5万元以上的部分支付90% 。
前款各项所称"以上"不含本数，"以下"含本数。
五、哪些医疗费用不属于报销范围：
有下列情形之一发生的医疗费用不属于大病医疗保险范围：
1. 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);
2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;
3. 因交通事故造成伤害的;
4. 因本人违法造成伤害的;
5. 因责任事故造成食物中毒的;
6. 因自杀导致治疗的;
7. 因医疗事故造成伤害的;
8. 按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
六、如何报销医疗费用?
1. 职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;
2. 大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);
3. 出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);4. 特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;
5. 门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;
6. 转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;
7. 大病医疗统筹规定的其它材料。
8. 单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日内，逾期不予报销;
9. 大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;
10. 凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的，将暂缓支付。
七、职工调动大病医疗如何转移?
为办理了大病医疗保险的职工，社会保险经办机构将按照北京市劳动和社会障局有关规定负责办理转移手续。
八、大病医疗保险的医疗管理：
1. 大病医疗实行定点医院制度，单位在社会保险经办机构指定的定点医院范围内可以在经营地就近选择两家由市区劳动局、卫生局指定的定点医院，其中一家市级以上定点医院，一家区级定点医院，职工患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊，职工患病确需转院治疗的应当履行有关转院审批手续。
2.职工患病确需做特种检查、特种治疗(单价在1000元以上的)或使用贵重药品的必须履行有关审批手续。
3.参加大病医疗保险的职工，就诊时需使用大病统筹处方，执行《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及北京市劳动局规定的大病医疗保险、劳保医疗的其他有关规定。凡"注明需个人另部分自负的特殊药品"个人负担其费用的20%，未被列入"报销范围"的药品不予报销。
大病医疗救助
大病医疗救助是指依托城镇居民(职工)基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，资金投入稳定、服务平台共用、信息资源共享、结算支付同步、管理运行规范、救助效果明显、能够为困难群众提供快捷服务、覆盖城乡科学规范的一种新型医疗救助制度。大病医疗救助对象：
(一)农村五保对象;
(二)城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡(抚)扶养人的人员(简称城镇“三无人员”);
(三)城乡居民最低生活保障对象;
(四)享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工;
(五)享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象;
(六)总工会核定的特困职工;
(七)城乡低收入家庭成员。
大病医疗救助形式：以“资助参合参保、基本诊疗费用减免、特殊门诊定额救助、住院医疗救助、重病慈善救助”五位一体作为大病医疗救助方式，救助对象无需再实行个人申请、审核、审批，可直接纳入城乡医疗保险和医疗救助数据库，全面实行基本诊疗费减免、医疗保险补偿、医疗救助、个人自负“一单清”的同步结算服务。
大病救助申请
个人申请提供以下材料：(1)医疗救助申请书;(2)户口簿、申请救助人身份证;
(3)农村(城镇)低保证复印件;(4)申请救助人住院的出院证明、转院证明;(5)住院医疗费用发票原件;(6)医疗诊断书、病历复印件。 村(居)委会应当：(1)调查核实;(2)组织村(居)民代表评议;(3)符合条件的村(居)公示;(4)对不符合条件的返回申请人。 镇社会救助办
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