临床输血资料记录的质量管理
摘要：输血资料是临床治疗疾病、抢救患者时实施输血治疗病程记录及护理记录的总和。是安全、科学、合理、有效输血的保障，是输血病人病案的重要组成部分;也是处理与输血有关医疗纠纷的法律依据之一;及时正确的书写病程是杜绝因病案记录缺陷而引发医疗纠纷的重要环节，按规范记录是质量管理的基本的要求。
关键词：输血资料 规范 质量管理 医疗风险
病历作为医疗卫生的科技档案，是医院医护人员在医疗活动中的客观记录和文字见证，是临床医疗、科研、教学、法律等不可确少的医疗资料;国家卫生部下发的《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》[1]，对临床输血的指证，以及输血全过程都作了详细规定。输血资料就是从决策输血到完成输血整个过程的客观记载，是评价医疗质量、医疗水平的重要资料之一，是一份客观的法律文书。由于历史等原因，临床输血的发展置后，一些医院对输血工作重视度不够，临床医生对输血资料填写不规范，给临床输血安全埋下了种多隐患。为此，每个医务人员只有按章办事，按规操作才能做到防微杜渐，避免不必要的医疗纠纷。对临床输血资料质量管理要求，是一个持续不断的活动，永无终点[2]。
1 临床输血资料
1.1 与患者有关记录。包括输血前评估、输血知情同意书、输血申请、大量用血审批、输血前受血者传染病监测、输血过程观察、输血后分析、输血反应、自体输血、治疗性单采患者情况与过程、检验项目等记录[3]。
临床病程、临时医嘱;护理有关的记录：血样采集与运送、血液交接、核对、输血过程观察、不良反应的处理。
1.2 输血科(血库)记录。血液入库、血液出库、供血者基本信息、血液报废、设备温度、输血前检验项目、核对、消毒、试剂出入库、设备维护与保养、设备与量具计量校正等记录。
2 输血资料常见的存在问题
2.1 《临床输血申请单》内容填写不规范、不完整，漏填输血史和女性病人妊娠史;输血目的不明确;输血前检查不完整或漏填写;不填写血型或将血型写错;输血指征掌握不严;输血申请单随意涂改、字迹不清。输血申请单不执行双签名或无上级医师审核签名，无资质医师签署申请单、下级医师代理上级医师审核签字;护理人员代理医生签署输血申请单。
2.2 《输血治疗同意书》漏填缺项、不按内容要求填写，漏填输血前五项结果、医生漏签姓名及日期，患者及相关利害人未能签名不说明原因或签名不签时间。
2.3 输血记录不全面、不准确，输血前无评估、无相关检验支持、其中有临时医嘱要输血，因故患者未施行输血治疗，病程记录及护理记录中未描述其原因;输血后，不做相关检验无资料对输血效果进行分析。有些输血记录过于简单，往往于病程记录中一笔带过，无法体现输血技术的严谨性和严肃性。
2.4 输血前的三查、八对不严落实不到位三查。输血前查、输血中查和输血完毕查。八对：输血前需有两名医护人员对输血申请单、交叉的标签内容仔细核对，认真检查血袋有无破损、渗配血报告单和血袋上漏，血液有无溶血、混浊及凝块等[4]。
2.5 护理记录内容不完整、过于简单。表现为未监测患者一般情况、体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征;有的漏记输血开始时间或结束时间，护理记录不能反映观察输血监测过程。病程记录与护理记录不一致，如手术护理记录术中有输血，术后病程记录中有失血量和输血缺输血记录或无输血品种、输血量。
2.6 病案首页输血品种、用血量没填写或填写与实际用量不符，有的甚至填错血型，无输血不良反应错填为有输血不良反应。
2.7 病人《输血治疗同意书》中项目填写不全，有的缺少病人及家属或相关利害人的签名无原因说明，有签名无签署时间。一旦发生纠纷即是不可抗拒性的，势必陷入被动。
2.8 输血前、后各项检查不完善，特别是HBsAg、HCV、HIV检查。
2.9 脱节现象：手术病人在手术过程中有输血，但病程记录或手术记录中未体现，漏输血品种、血量。
2.10 输血过程中或输血完毕后，病人是否有不良反应及相应处理措施，病程记录中无记载。
2.11 输血适应症、输血目的在病程记录中未反应出来，或把握不严，有滥用血现象。
2.12 危重病人抢救，使用口头输血医嘱，事后未及时记录，或记录不全。
2.13 输血护理记录缺乏，有遗漏现象，存在输血执行者不签名，具体时间不填。
2.14 输血病程记录和其它病程记录一样，字迹潦草，有涂改现象。
3 防范措施探讨
3.1 规范医疗行为，依法执业、严格依法办事，医院每年要組织医务人员学习相关法律法规知识，强化广大医务人员的法律意识，真正从思想上认识到“病案就是一份法律文书”，增强医务人员自我保护的能力，致使医疗纠纷发生后，医务人员在举证责任中立于不败之地。
3.2 加强血源管理，医院输血科的血液必须取自当地血站;原则上不得自行采血，致使紧急用血必须按程序上报。
3.3 加强继续教育，强化质量意识，定期对医务人员进行业务培训，对新员工上岗前的培训经考试合格方能上岗;应经常组织学习《病案书写规范》，对输血医疗活动过程的评估、输血后的效果评价分析及每一个细小环节都要认真记录，特别注重危重输血病人的病程记录。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整，不潦草，不涂改。
3.4 严格掌握输血适应症，认真遴选输血品种，完善输血前的各种检验，严格执行审批制度，输血知情同意书的签署，输血过程按规程操作、观察做好记录，密切注视病情变化，对不良反应要及时按预案处理;医师与执行输血程序者要签名;详细记录输血具体时间;抢救危重病人口头输血医嘱，事后要及时补上;使输血全过程在病历中全面得到反应，确保病案资料的完整性，真正体现一份完整。
3.5 输血目的就是两个：①是提高血液的携氧能力;②是纠正凝血功能障碍;此外均为不合理输血[5]。
3.6 医院临床输血委员会、医务部(科)加强监督检查。按照规范和相关要求对临床输血过程进行有效的监督检查定期公示，是保证临床输血过程规范和安全的重要手段。医务部、输血科、用血部门负责临床用血的日常管理，重点监督临床用血的合理性、护理部门重点监督临床用血过程的规范性。
临床科室医护人员应自觉遵守临床输血相关制度和要求，控制临床输血各环节可能出现的用血不合理性和操作的不规范性。每月对医师用血情况进行公示，医院质控科、输血科应及时将临床用血过程中的不规范行为定期向职能部门汇报，由医院定期进行内部通报。临床输血委、医院主管部门对某些重大事故隐患进行行政干预和经济处罚，确保临床用血安全有效。
3.7 加强医院科学管理，建立健全三级质控体系，有条件的进入信息管理，统一病历格式，对运行病历，由医师和护士认真填写，由上级医师、主任医师审阅，科主任、护士长严把质量关。对输血资料记录中出现的问题要及时通过早会、查房空隙、举办讲座等多种形式给予纠正，以保证整个病案书写质量，防范医疗纠纷的发生。
3.8 提高医务人员的思想道德水准，培养爱岗敬业精神，真正把病人当亲人，对危重输血病人要多关注，加强与患者或家属进行沟通，增强相互信任感，是减少医疗纠纷十分有效的方法，使医疗纠纷消灭在萌芽状态。
输血资料的质量管理是一门综合性科学，是对确定和达到质量要求所必须的全部职能和活动的管理。它不是一个想要达到的目标，而是一个持续不断的活动，永无终点。
参考文献
[1]卫生部.医疗机构临床用血管理办法.[部长令]85号.2012.6.7
[2]马朝霞，赵玉勤.规范输血病历书写.强化医疗质量管理[J].現代医院管理杂志，2008，3(24);67-68
[3]卫生部.临床输血技术规范.卫医发[2000]184号
[4]孙先玲，马红丽，肖鲲，兰炯采，杨波.3000份临床输血病历规范性调查及建议[J].中国输血杂志，2009，22(6);486-487
[5]田北嵩，何子毅，刘仁强.临床输血质量管理指南[M].北京：科学出版社，18—25
作者：王友新
井陉县中医院 临床输血过程记录单
记录人：
复核人：
记录时间：
受血者姓名____________ 性别____ 年龄____ 科别____ 床号______病案号____________
血型：A 、B 、O 、AB
Rh(D)血型：阳性、阴性
(选用请打√)
输血性质
□常规
□紧急
□火急
□大量
□特殊 供血者条码号_____________________
血型：A、B、O、AB
Rh(D)血型：阳性、阴性 血液成分：
血量_____________
□悬浮红细胞(去除白细胞)
□悬浮红细胞(Rh阴性、去除白细胞) □洗涤红细胞(MAP) □洗涤红细胞(盐水) □冰冻解冻去甘油红细胞(Rh阴性、去除白细胞) □单采少白细胞血小板 □单采冰冻血小板 □普通冰冻血浆
□普通冰冻血浆(去除白细胞) □新鲜冰冻血浆(去除白细胞) □普通冰冻血浆(病毒灭活) □新鲜冰冻血浆(病毒灭活) □冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子(病毒灭活) 交叉配血实验结果：□无溶血 □无凝集 观察监护：
开始输血时间________年________月_________日________时_________分
前15min输血速度______ml/min或ml/(kg·h)输血不良反应
□有
□无 15min后输注速度_______ml/min或ml/(kg·h)输血不良反应
□有
□无 输血过程每小时监测
输血不良反应
□有
□无 输血完毕时间_______日________时________分
输血结束后4h监测
输血不良反应
□有
□无 输血不良反应类型及描述：
处理情况：
提示：常规输去白悬浮红细胞1U 30─60min输完。
常规输血浆一般5─15ml/min。 备注：此单记录完毕，保存于病历。是医生书写输血病历的依据。
1、临床医师必须根据患者的所需指征给予科学，合理的成分输血(包括红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等)
2、临床确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型以及和诊断采集血样，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科(配血室)双方进行逐项核对。
3、输血科(配血室)接到血标本要逐项核对，进行复查，受血者的ABO血型(正、反定型)并常规检查患者RH血型，复查血型无误后，方可进行交叉配血试验(或备血)
4、溶血标本概不接收
5、输血科(配血室)必须核对是否做了输血前检测准备(ALT、乙肝三对、梅毒、丙肝、艾滋)如果患者检测是阳性的话，临床医师必须告知患者亲属。
6、紧急抢救输血必须按《紧急抢救配合型输血管理制度》去执行
患者
性别
科
床
住院号
血型
型、Rh 性;因需输血,遵医嘱给予输
。 1. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
; 2. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
;
3. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
。
交叉配血结果(有/无)凝集(有/无)溶血;血液外观(有/无)异常;储血装置(完好/破损);血液(在/超出)有效期内。输血前经
和
共同核对无误。于
月
日( )时
分开始给受血者输注
，于
点
分输血完毕，输注后(有/无)不良反应。
(执行人
)
输血交接班
交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 (供血者
、血型
型、Rh 性、血袋号为
)
(交班人
)
接班：于
时
分接班，患者输血情况已明确，同意交接。
(接班人
)
随着社会进步，普法工作的广泛开展，人们的法律意识逐步增强，临床输血引起的医疗用血纠纷尤其是输血传播性疾病医疗纠纷越来越多。因此输血科在防范临床输血纠纷、维护医院的合法权益中，应做好以下几方面工作：
一、规范医疗行为，严格依法办事
输血科要配合医院临床输血管理委员会，抓好《临床输血技术规范》的落实，参与临床用血规范管理与监督，主要有：
1、要与患者或其家属解释血液来源的特点，即临床用血来源为输血科，输血科血液取自当地血站。并了解患者或其直系亲属有无无偿献血经历，并统计上报献血办。
2、经治医师了解并掌握输血适应症，且工作中掌握适度，按医院规定履行申报手续。
3、经治医师在实行输血治疗前与患者或其家属谈话，医患双方共同签署输血治疗同意书或用血志愿书;输血前留取患者标本进行相关传染病的检测。
4、输血时由两名医护人员认真核对，准确无误后方可输血，输血严格依规程操作。
5、认真收集临床医护人员填写的输血反应回报单，每月统计报医务处(科)。
6、实行无偿献血后，有些患者对输血收费不理解，要对用血过程中遇到的经济问题依当地政府有关规定予以解释，以免误会。
二、强化质量意识，抓好内部管理
输血科房屋设施须符合卫生学要求，结构与布局合理，仪器设备满足日常工作需要。工作人员素质高，责任心强，经过了岗位培训。在做好这些基础工作的同时，还应加强管理，做好：
1、严把血液入库关。全血、血液成分入库前要认真核对验收，认真做好血液出入库、核对、领发的登记。
2、贮血冰箱依规程进行消毒、检测，全血、血液成分分别贮于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，且标识明显。
3、交叉配备操作正规、结果准确、报告及时。
4、大力宣传无偿献血，努力推广成分用血，积极开展自体输血、互助输血、光量子用血疗法等多项服务。
三、在输血纠纷中输血科免责情形
1、血源方面：
1)由于供血辐射范围及运输方式上的变化，为及时到达;或由于供血数量不足而出现的“血荒”，以致造成不良影响或严重后果的。
2)血站过错如血站的合法性、血站献血员档案缺失、血站采集未经检测的血液、血站使用试剂不合格、献血者化验检测与采血间隔超过安全时限等。 3)输血所具有的客观危险因素如血液检测的“窗口期”，由于试剂和仪器性能限制引起的客观存在的“漏检”等。
4)输血过程中发生的同种异体抗原引起的输血反应。
2、临床方面
1)医护人员未按要求操作，如查对错误、血液污染等。
2)受血者在输血前和输血后未留取标本进行输血传播性疾病检测的。 3)输血记录缺失或“用血治疗同意书”无患者或其亲属签字。 4)血液来源非法，未经血库发放等。
3、受血者方面
1)超过诉讼的时效。据《民法通则》规定，若确诊输血传播性疾病时间距来访时间已超过一年，同时又无诉讼时效终止、中断情形，以不接待为妥。若医患双方争议为20年前的，则更应不接待。 2)所患疾病并不是输血传播性疾病。
3)非输血途径感染的输血传播性疾病如吸毒、不洁注射等。
