临床检验手册
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⒉嗜酸性粒细胞减少见于：
⑴当肾上皮质功能亢进或应用肾上腺皮质激素治疗时。
⑵急性发热性传染病，尤其在伤寒、副伤寒、严重烧伤、大手术后。嗜碱性粒细胞（B）增多见于：
⑴某些血液病如慢性粒细胞性白血病、红细胞增多症；
⑵脾切除术后、疫苗预防注射后等。嗜碱性粒细胞减少一般无临床意义。1.淋巴细胞（L）增多见于：
⑴初生婴儿、儿童的生理性增多；
⑵某些血液病如再生障碍性贫血、粒细胞减少症可引起淋巴细胞相对性增多；
⑶某些感染，如病毒感染性疾病、细菌性感染如百日咳、慢性感染如结核病的恢复期；
⑷急、慢性淋巴细胞性白血病。
2.淋巴细胞减少大多是相对性减少，或见于长期接触放射线或应用肾上腺皮质激素治疗后。单核细胞（M）增多见于：
⑴某些感染如结核病活动期，亚急性细菌性心内膜炎、疟疾等；
⑵某些血液病，如淋巴瘤、高雪病、单核细胞性白血病且可出现原、幼单核细胞。单核细胞减少一般无特殊临床意义。
六、白细胞的常见形态变化
1.中性粒细胞的核象变化包括：
⑴核左移，常见于感染，尤以急性化脓性感染最常见，其他如急性中毒、急性溶血时也可出现。⑵核右移，主要见于营养性巨幼红细胞性贫血、使用抗代谢药物治疗后、感染恢复期等。
2.中性粒细胞的形态异常包括：
⑴中毒颗粒：常见于严重的化脓性感染、大面积烧伤等。
⑵空泡变性：常见于严重感染，特别是败血症，因粒细胞受损发生脂肪变性所致。⑶核变性，临床意义同空泡变性。
⑷棒状小体，仅见于白血病细胞中，但在急性淋巴细胞白血病则不出现棒状小体。
3.淋巴细胞形态变异根据形态特点分为3型： Ⅰ型（空泡型）、Ⅱ型（不规则型）、Ⅲ型（幼稚型）。除以上3型外，尚可有呈浆细胞样或组织细胞样的异形淋巴细胞，见于：
⑴病毒感染性疾病；
⑵某些细菌性感染，原虫、螺旋体感染； ⑶某些免疫性疾病、药物过敏等。
七、血小板计数意义
1.血小板减少见于：
⑴血小板生成减少，如再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓纤维化、放射线损伤； ⑵血小板破坏过多，如免疫性血小板减少性紫癜、过敏性药物损伤； ⑶血小板消耗过多，如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜； ⑷血小板分布异常，如脾肿大、输入大量血浆血液受稀释等。
2.血小板增多见于：
⑴急性大失血和溶血后可呈反应性增多；
⑵骨髓增生病，如原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症等。
八、血小板学形态检查
正常血小板呈圆形或椭圆形，直径2～4μm，含嗜天青颗粒。功能正常的血小板多数个成簇聚集，若呈单个分散分布提示血小板功能不良。幼稚血小板体积大，胞质蓝色加深。当血小板异常增生时，呈大小不等，形态异常。
1.红细胞沉降率增快见于：
⑴各种急、慢性感染或非感染性炎症，如急性细菌性炎症；慢性感染，如结核病，非感染性炎症，如风湿热； ⑵组织损伤及坏死，如大手术、创伤、心肌梗死等；
⑶恶性肿瘤时因肿瘤组织坏死、贫血、继发感染等因素致血沉增快，可随手术切除、有效化放疗而渐正常，如肿瘤复发或转移时又可增快；
⑷其他如各种原因导致的贫血、高球蛋白血症、高胆固醇血症等。
2.红细胞沉降率减慢见于：
①红细胞数明显增多，如真性红细胞增多症；
②血浆纤维蛋白原明显减低，如弥散性血管内凝血（DIC）等。
三、红细胞比容测定意义
1.红细胞比容增高见于：
①严重脱水、大面积烧伤致血液浓缩，使红细胞相对增多； ②真性红细胞增多症时显著增高。
2.红细胞比容减低见于：
①各种贫血。因贫血的类型不同，红细胞数及体积大小也不同。②充血性心力衰竭、妊娠、输液过多所致的血液稀释。
四、红细胞平均值的计算
1.平均红细胞体积（MCV）指每个红细胞的平均体积。
2.平均红细胞血红蛋白含量（MCH）指每个红细胞内所含有的血红蛋白的平均量。
3.平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度。
2.外周血出现幼红细胞，主要是晚幼红细胞。由于网织红细胞及幼红细胞的出现，故可表现大红细胞增多。
3.骨髓幼红细胞显著增生，以中幼红和晚幼红细胞增生为主，粒红比例常发生倒置。
三、红细胞膜缺陷的检查
1.红细胞渗透脆性试验意义
1.红细胞渗透脆性增高见于：遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血伴继发球形细胞增多等。2.红细胞渗透脆性减低见于：缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等。
2.红细胞孵育渗透脆性试验意义本试验对轻型遗传性球形细胞增多症的检出敏感，也见于丙酮酸激酶缺乏症等酶缺陷的溶血性贫血。
3.自身溶血试验及纠正试验意义
1.遗传性球形细胞增多症，在低渗盐水中溶血显著增强，加葡萄糖后溶血明显纠正，加ATP后溶血明显纠正。2.先天性非球形细胞溶血性贫血Ⅰ型（G6PD缺乏症），低渗盐水中正常或溶血稍增强，加葡萄糖后溶血部分纠正，加ATP后溶血部分纠正。
3.先天性非球形细胞溶血性贫血II型（PK缺乏症），低渗盐水中溶血显著增强，加葡萄糖后溶血不能纠正，加ATP后溶血明显纠正。
四、红细胞内酶缺陷的检查
1.高铁血红蛋白还原试验意义当红细胞G6PD活性正常时，还原率>75%；如G6PD缺陷，形成高铁血红蛋白，还原速度远较正常红细胞慢，还原率显著降低。本试验是反映红细胞对高铁血红蛋白的还原能力，特异性较低，可用作G6PD缺乏的筛选试验。
2.变性珠蛋白小体检查意义当G6PD缺乏时变性珠蛋白小体易于检出，变性珠蛋白小体增多可见于某些药物中毒、不稳定血红蛋白病、脾切除术后。
3.红细胞G6PD活性测定意义G6PD缺乏时，常延迟出现或不出现荧光点，可作G6PD较特异的筛选试验。进一步可用紫外线分光光度测量法，对G6PD活性作定量测定。
4.红细胞丙酮酸激酶测定意义丙酮酸激酶缺乏时，常延迟消失或达60min仍不消失，可作丙酮酸激酶较特异的筛选试验。进一步可用紫外分光光度测量法，对丙酮酸激酶活性作定量测定。
五、珠蛋白合成异常的试验
1.血红蛋白电泳意义
1.如HbA、HbA2、HbF减少，见于α珠蛋白生成障碍性贫血； 2.如HbA减少，HbF明显增加，见于β珠蛋白生成障碍性贫血； 3.缺铁性贫血时HbA2常减少，巨幼红细胞性贫血时HbA2可增高； 4.若出现新的区带则可能为异常血红蛋白，应进一步检查。
2.胎儿血红蛋白（HbF）测定 1．抗碱血红蛋白测定意义
⑴抗碱血红蛋白显著增高见于：
β珠蛋白生成障碍性贫血。轻度增高除见于：
β珠蛋白生成障碍性贫血外，也见于正常孕妇、再生障碍性贫血、遗传性球形细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、白血病、骨髓转移癌等。
2．HbF酸洗脱意义同抗碱血红蛋白测定。
3.HbH包涵体染色意义明显增高见于：珠蛋白生成障碍性贫血（α海洋性贫血），HbH病、某些血红蛋白病时可见轻度增高。
4.红细胞镰变试验意义出现镰形红细胞的多少与HbS含量有关，除HbS病外，某些血红蛋白病也可出现镰形红细胞。
5.不稳定血红蛋白检查
1．异丙醇沉淀试验意义不稳定血红蛋白病加入异丙醇溶剂在5min后即可发生沉淀，20min可成絮状。HbH、HbF或高铁血红蛋白升高时也可出现阳性。
2．热变性试验意义同异丙醇沉淀试验。
六、免疫性溶血的检查
1.抗人球蛋白试验意义 1.直接试验阳性见于：
①自身免疫性溶血性贫血（AIHA），除原发AIHA外，也可继发于结缔组织病、恶性淋巴瘤、白血病、某些感染、临床检验手册
药物等引起的AIHA； ②新生儿溶血病
③少数冷抗体型的免疫性溶血性贫血。
2.间接试验慢性见于Rh和ABO血型妊娠免疫性溶血，母体血清中不完全抗体。
2.酸溶血试验意义本试验阳性，支持PNH的诊断。严重的AIHA、明显的球形细胞增多症偶可阳性。
3.蔗糖水溶血试验意义本试验在PNH患者常呈阳性，且较酸溶血试验敏感，但特异性不强。再生障碍性贫
血、自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形细胞增多症等也可呈轻度阳性反应。
4.冷热溶血试验意义本试验阳性支持PCH的诊断。某些病毒感染如传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎
偶可见阳性。
⑸大细胞均一性贫血：MCV增大，RDW正常，如再生障碍性贫血。⑹大细胞不均一性贫血：MCV、RDW均增大，如巨幼红细胞性贫血。
2．用于缺铁性贫血治疗时的观察。缺铁性贫血RDW值增大，当给予铁剂治疗有效时，RDW值可一过性进一步增大，随后再逐渐降到正常。
o血小板比容（PCT）意义
1.血小板比容增高见于：骨髓纤维化、脾切除、慢性粒细胞性白血病等； 2.血小板比容降低见于：再生障碍性贫血、血小板减少症、化疗后等。
o平均血小板体积（MPV）意义
1．平均血小板体积增大见于：骨髓纤维化、原发性血小板减少性紫癜、血栓性疾病、脾切除、慢性粒细胞性白
血病、巨血小板综合征、镰刀细胞性贫血等。
2．平均血小板体积减小见于：再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、脾亢、化疗后等。
o血小板体积分布宽度（PDW）意义
1.血小板体积分布宽度增大见于：巨幼红细胞性贫血、慢性粒细胞性白血病、脾切除、巨血小板综合征及血栓性疾病等
3．有核红细胞占有核细胞的20%～25%，原幼<1%，早幼红<5%，中、晚幼红约各占10%，细胞形态学正常。4．淋巴细胞系占有核细胞的20%，小儿可达40%，均为成熟淋巴细胞。5．单核细胞一般<4%，浆细胞<3%，均为成熟型。6．巨核细胞易见，多为成熟型，以产血小板型居多。
7．可见少量的非造血细胞，如网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等。8．核分裂细胞不易见到，无特殊细胞及寄生虫。
1．胞核异常：
⑴分叶过多见于严重感染、肿瘤、巨幼红细胞性贫血等；
⑵PelgerHuet畸形，见于先天性或继发于造血异常综合征（MDS）、白血病等。2．胞质异常：
⑴中毒颗粒、空泡、吞噬异常；
⑵胞质中出现ChediakHigashi颗粒或Döhle包涵体。前者见于ChediakHigashi综合征，偶见于淋巴瘤及白血病；后者见于急性感染、严重代谢障碍、中毒等。
四、红系细胞改变意义
红系细胞真性增多
1．小幼红细胞增多：见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及铁粒幼细胞性贫血等。
2．正幼红细胞增多：见于溶血性贫血、急性失血性贫血、真性红细胞增多症等，各阶段幼红细胞仍保持正常比例。3．正幼红细胞增多伴成熟受阻：见于脾功能亢进及增生性再生障碍性贫血。4．巨幼红细胞增多：见于巨幼红细胞性贫血，可见多核巨幼红细胞。5．巨幼红样细胞增多：见于白血病、急性红血病。
6．大幼红细胞增多：见于溶血性贫血、某些难治性贫血及巨幼细胞性贫血经治疗未完全恢复者。7．铁粒幼细胞增多：见于铁粒幼细胞性贫血。
红系细胞相对性增多见于粒细胞减少症、放射病等。
红系细胞绝对性减少及淋巴细胞相对性增多见于再生障碍性贫血、骨髓纤维化及转移癌等。单纯红细胞系减少意义见于纯红细胞再生障碍性贫血。五.淋巴细胞系改变意义
恶性增生
1.以原淋巴细胞及幼淋巴细胞增多为主，见于急性淋巴细胞性白血病。2．以成熟淋巴细胞增多为主，见于慢性淋巴细胞性白血病。良性增生
1．形态异常，见于传染性单核细胞增多症、流行性出血热。
2．形态正常，见于传染性淋巴细胞增多症，百日咳及淋巴细胞性类白血病反应。
六、单核细胞系增多意义
恶性增生：见于单核细胞性白血病。有三种类型： ⑴急性单核细胞性白血病； ⑵急性粒单细胞性白血病； ⑶慢性单核细胞性白血病。
良性增多：见于粒细胞缺乏症、病毒感染、结核病、疟疾等。
七、巨核细胞系改变意义
巨核细胞增多
1．巨核细胞增多呈现左移，见于免疫性血小板减少性癜、脾功能亢进。
2．以产板型巨核细胞增多为主，见于急性失血性贫血、原发性血小板增多症、过敏性紫癜等。3．巨核细胞增多呈现左移伴有形态异常、畸形，见于巨核细胞性白血病。
4．巨核细胞数正常或稍增多，形态异常，见于巨幼红细胞性贫血及白血病。巨核细胞减少见于再生障碍性贫血、急性白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
八、浆细胞系改变意义
1.浆细胞恶性增生：见于多发性骨髓瘤、浆细胞性白血病。
2.浆细胞反应性增多：见于疱疹、风疹、传染性单核细胞增多症、梅毒、肝炎、结缔组织病、再生障碍性贫血及粒细胞缺乏症（浆细胞相对性增多）。
九、组织细胞增多意义
1.恶性增生：组织细胞呈不同程度增生伴形态异常，可见淋巴样组织细胞、单核样组织细胞、吞噬型组织细胞、多核巨型组织细胞、怪异的异常组织细胞，后两种异形组织细胞常见于恶性组织细胞病。
2.反应性增多：见于伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等感染性疾病，结缔组织及其他反应性组织细胞增多症。
十、骨髓内特殊病理细胞和病原体
1.癌细胞：如腺癌、鳞癌、未分化癌细胞等，多自血行播散转移至骨髓，原发部位多见于前列腺、乳腺、甲状腺、肺、肾、胃、结肠、胰腺及子宫等。
2.其他如Reedsternberg细胞，见于霍奇金病。淋巴肉瘤细胞、网状肉瘤细胞，见于非霍奇金淋巴瘤、神经母细胞瘤细胞等，较少见如高雪细胞、尼曼匹克细胞、海蓝组织细胞等。
3.寄生虫：骨髓中发现疟原虫、黑热病小体、蚴丝虫等，可帮助确诊疟疾、黑热病、丝虫病等寄生虫病。
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十一、骨髓象与血象的关系检查骨髓象时，必须同时检查血象，常见有以下情况：
1.某些疾病骨髓象变化相似，但血象变化有明显差别，如缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等。
2.某些疾病血象变化相似，但骨髓象变化有明显差别，如白细胞不增多性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞增多症。
3.某些疾病血象变化不明显，但骨髓象有明显变化，如多发性骨髓瘤、高雪病、尼曼匹克病、海蓝组织细胞增生症等。
4.传染性单核细胞增多症，血象中出现较多的异形淋巴细胞为本病诊断的主要依据，而骨髓象变化不明显。
5.急性白血病，尤其在细胞分化不良时，确定细胞类型有时困难，若将骨髓片和血片结合对比检查，有助对细胞类型的认定。
十二、骨髓象检查在临床诊断的价值
1.肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞时，如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据骨髓象即可肯定诊断。
2.符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断。如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。
3.提示性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索。如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断。
4.除外性诊断：骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾病。如全白细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时，可作出排除性诊断。
3.鉴别急性白血病的类型
4.鉴别某些细胞类型：如巨核细胞呈强阳性反应等。
七、铁染色意义
1.鉴别缺铁性与非缺铁性贫血
2.诊断铁粒幼细胞性贫血
1.血小板聚集功能减低见于：血小板无力症（继发于尿毒症、肝脏病）、骨髓增生综合征，异常蛋白血症2.血小板聚集功能增高见于；高凝状态疾病，如动脉粥样硬化、糖尿病、肾炎、肾病综合征、血栓形成、高脂蛋白血症、外科大手术后等。
三、血块退缩（RT）试验意义
1.血块退缩不良或血块退缩率<40%，见于： ⑴血小板功能异常如血小板无力症； ⑵血小板减少性紫癜；
⑶纤维蛋白原或凝血酶原减低； ⑷原发性或继发性红细胞增多症。
2.血块过度收缩见于：先天性或获得性XⅢ因子缺乏症及严重贫血等。
四、血小板
1.凝血酶原消耗不佳见于：
⑴内源性凝血活酶生成障碍，如因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ减少及因子V严重缺乏； ⑵血小板
2.Ⅷ:CAg减低主要见于；血友病甲和血管性假血友病。按Ⅷ:C和Ⅷ:CAg测定结果可将血友病甲分为两型，一型为Ⅷ:C和Ⅷ:CAg均减低；；另一型为Ⅷ:C减低，Ⅷ:CAg含量正常。
十五、凝血因子IX:Ag测定意义用于血友病乙分型。如IX:C和IX:Ag均减低，表示因子IX合成障碍；如IX:C减低而IX:Ag含量正常，表示因子IX分子结构异常。
十六、凝血因子Ⅱ:Ag测定意义结合Ⅱ:C测定也可将因子Ⅱ减低分为两型。如Ⅱ:C和Ⅱ:Ag均减低，表示因子Ⅱ合成障碍；如Ⅱ:C减低而Ⅱ:Ag正常，表示因子Ⅱ分子结构异常。
2.DIC发生继发性纤溶时呈阳性反应，但到晚期或肝素治疗后可呈阴性；
3.深部静脉血栓形成患者，或局部有纤溶时可呈阳性；
4.溶栓治疗时，阳性反应表示药物治疗有效。
七、纤维蛋白降解产物的免疫学检查意义
增高时是血栓形成的重要分子标志物，见于血栓性疾病、DIC继发纤溶亢进。D二聚体测定是鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标，原发性纤溶症时正常，继发性纤溶症则显著增高。
4.胆红素尿：见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。
5.菌尿和脓尿：见于各种泌尿系统感染。
6.乳糜尿：见于丝虫病或其他原因引起的肾周围淋巴循环受阻。
三、尿气味意义
1.氨臭味：多见于尿潴留、慢性膀胱炎等。
2.烂苹果样气味：多见于糖尿病酮症酸中毒。
四、尿酸碱度意义
1.酸度增高：见于酸中毒、肾炎、糖尿病、痛风、严重腹泻及服用氯化钙、氯化胺等药物。
2.碱度增高：见于碱中毒、膀胱炎、肾盂肾炎、持续呕吐、胃扩张及服用碳酸氢钠、硫酸镁等药物。
五、尿比重意义
1.比重减低：见于尿崩症、慢性肾炎、尿毒症、恶性高血压、使用利尿剂等。
2.比重增高：见于脱水、高热、急性肾炎、心功能不全、休克、使用造影剂等。
六、尿渗量浓度意义
1.低渗尿：见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿路阻塞性肾病、尿酸性肾病、原发性肾小球疾患、肾浓缩功能严重受损等。
2.高渗尿：见于高热、脱水、心功能不全、周围循环不良、肾淤血等。
2.大圆上皮细胞：来自膀胱上皮表层和阴道上皮中层。偶见于正常尿，膀胱炎时成片脱落。
3.小圆上皮细胞：来自肾小管。急性肾盂肾炎、肾小球性肾炎时最为多见，成堆出现时表示肾小管坏死性病变。
4.尾形上皮细胞：来自肾盂，也可来自输尿管及膀胱颈。肾盂、输尿管或膀胱颈部炎症可成片脱落。
四、尿管型意义
1.透明管型：多见于急性肾小球炎、肾盂肾炎、肾病综合征、恶性高血压、充血性心力衰竭等。也可见于发热性疾病、麻醉后、剧烈运动后。
2.颗粒管型：见于急性和慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾动脉硬化、严重感染等。
3.细胞管型：
①红细胞管型：见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作期、急性肾小管坏死、肾充血、肾出血、血型不合所致的溶血反应、肾移植后急性排斥反应等；
②白细胞管型：多见于肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等； ③上皮细胞管型：偶见于肾病综合征、间质性肾炎、肾小球肾炎、高热、重金属中毒、子痫等； ④混合型管型：见于肾炎后期、结节性动脉周围炎症等。
4.脂肪管型：多见于类脂性肾病、慢性肾小球肾炎和肾小管中毒、亚急性肾小球肾炎、肾病综合征等。
5.蜡样管型：见于重症肾小球肾炎、慢性肾炎晚期。
6.细菌管型：多见于尿路感染。
五、尿结晶意义
1.酸性尿液中结晶：
①尿酸结晶：正常尿中可见，大量出现并伴细胞、上皮细胞等可提示有膀胱或肾结石，或为机体尿酸代谢障碍； ②磺胺药物结晶：服用磺胺类药物易出现此结晶；
③亮氨酸和酪氨酸结晶：见于重症肝炎、急性肝萎缩、肝硬化、急性磷和氯仿中毒、某些恶性肿瘤如肺癌等； ④胆红素结晶：见于黄疸、急性肝萎缩、肝硬化、肝癌等； ⑤胆固醇结晶：见于肾炎、肾变性及泌尿系统肿瘤等。
2.碱性尿液中结晶：
①磷酸钙结晶：见于慢性膀胱炎、前列腺增生、慢性肾盂肾炎、尿滞留等； ②尿酸胺结晶：新鲜尿出现此种结晶，提示膀胱有细菌感染。
痢疾等。
四、粪气味意义正常粪便具特殊臭味。胰腺疾病、慢性肠炎、肠道吸收不良、肠癌溃烂时，粪便有腐败恶臭味；脂肪或糖类消化吸收不良可产生酸臭味；阿米巴肠炎粪便有鱼腥臭味。
五、粪粘液意义正常粪便无或少量粘液。大量粘液提示肠道炎症或有过敏反应。
六、粪血意义正常粪便无血液。鲜血便多为小肠下段或结肠上段出血；血液附于粪便表面多见于肛裂、痔疮出血；溃疡性肠炎或结肠癌常为粘液血便。
1．滤出液：见于静脉栓塞、肿瘤压迫、肾病、充血性心力衰竭、肝硬化、营养不良等。2．渗出液：脓性渗出液： ⑴多见于各种细菌感染的化脓性炎症；
⑵血性渗出液：见于自发性气胸、肿瘤、结核等的积液，也可因穿刺创伤所致； ⑶乳糜性渗出液：见于丝虫感染，胸导管阻塞、破裂、淋巴结核、胸腹部创伤等；
⑷浆液性渗出液：常见于结核性胸、腹膜炎，化脓性胸、腹膜炎，结缔组织疾病，癌转移等； ⑸胆汁性渗出液：多见于胆汁性腹膜炎的腹水。
用于结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎的鉴别诊断。
二、脑脊液梅毒试验意义 阴性（凝集法）。阳性见于中枢神经梅毒感染。
三、脑脊液免疫球蛋白测定意义
1.IgG增加见于多发性硬化症、亚急性硬化性脑炎、结核性脑膜炎、梅毒性脑膜炎、舞蹈病等； 2.IgA增加见于化脓性或结核性脑膜炎、神经性梅毒、肿瘤等； 3.IgM出现提示中枢神经系统近期有感染。
四、脑脊液谷氨酸酰胺测定意义
肝硬化、肝昏迷时明显增加；出血性脑膜炎患者可轻度增加。
五、脑脊液乳酸脱氢酶测定意义
多种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑膜白血病、脑肿瘤等患者脑脊液中LDH有不同程度的增高。
六、脑脊液色氨酸测定意义
外观无色透明的脑脊液色氨酸测定阳性，多为结核性脑膜炎。
七、脑脊液鲎试验意义
阳性反应多见于革兰阴性杆菌感染；革兰阳性菌感染、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎及脑膜白血病等呈阴性反应。
十一、胃液细胞检查
㈠、红细胞意义正常胃液无红细胞。红细胞出现提示有胃溃疡、糜烂、炎症、肿瘤或其他损伤。
㈡、白细胞意义正常胃液含少量白细胞。明显增多见于胃粘膜各种炎症，吞入痰或鼻涕，也可见于胰腺、胆道炎症。㈢、上皮细胞正常胃液可见少数鳞状上皮细胞。胃炎时出现大量胃柱状上皮细胞。㈣、癌细胞正常胃液无癌细胞。见于胃部肿瘤。
十二、胃液细菌检查意义
1．化脓性球菌：伴多量柱状上皮细胞出现时提示化脓性炎症。2．幽门弯曲菌：其出现与慢性活动性胃炎、胃溃疡有密切关系。3．抗酸杆菌：多见于空洞型肺结核，系患者将痰咽入胃内。
炎症时蛋白可增高（α
2、γ球蛋白增加较为明显）。
二、关节腔液葡萄糖意义 炎症时多降低。
三、关节腔液透明质酸盐意义 炎症时降低。
四、关节腔液类风湿因子意义 类风湿关节炎时可呈阳性。
12．放线菌：见于肺放线菌感染患者。
二、痰液涂片染色后检查意义
1．巴氏或HE染色：用于查找痰中各型脱落癌细胞。
2．革兰染色：用于肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎杆菌等细胞检验。3．抗酸染色：多用于结核杆菌检查。
4．银染色法：用于卡氏肺囊虫检查（多见于艾滋病患者）。
五、前列腺液癌细胞意义 见于前列腺癌。
第十五章羊水检验
第一节一般检查第二节：反映胎儿成熟度的检查 第一节：一般检查
一、羊水外观意义
正常羊水妊娠前半期呈无色透明或淡黄色，后半期呈乳白色。黄绿色为混有胎粪，提示胎儿窘迫现象；棕黄色为羊水胆红素过多，可能是母儿血型不合；粘稠黄色多为过期妊娠或胎盘功能不良；棕红色提示可能为死胎；混浊脓性伴臭味表示有宫内感染。
二、羊水吸光值测定
A650≤0.05表示胎儿不成熟。
三、羊水中蛋白质、葡萄糖、胆固醇等营养成分测定意义
妊娠后期各成分含量多下降；病理情况下也发生不同程度变化。
第二节：反映胎儿成熟度的检查
一、羊水卵磷脂与鞘磷脂比值意义
比值≥2提示胎儿肺已成熟；<2提示肺发育不全或未成熟，易发生呼吸窘迫综合征。
二、羊水肌酐意义
羊水肌酐≤131.7μmol/L提示胎儿肾未成熟；132.6175.9μmol/L为可疑。
三、羊水胆红素意义
A450>0.04提示胎儿肝脏未成熟；0.020.04为可疑。
四、羊水淀粉酶意义
羊水淀粉酶<30提示胎儿唾液腺未成熟。
五、羊水甲胎蛋白测定意义
胎儿存在开放性神经管缺陷时，可比正常值高10倍以上。
第十六章阴道分泌物及其他分泌物检查
第一节：阴道分泌物检查第二节：尿道分泌物检查 第一节：阴道分泌物检查
一、阴道分泌物清洁度检查意义 ⅢⅣ级为异常，多为阴道炎。
二、阴道分泌物滴虫检查意义 阳性见于滴虫性阴道炎。
三、阴道分泌物霉菌检查意义 阳性见于霉菌性阴道炎。
四、阴道分泌物其他病原体检查意义
阴道分泌物其他病原体检查包括嗜血杆菌、阿米巴滋养体等。阳性分别见于嗜血杆菌性阴道炎及阿米巴性阴道炎。
第二节：尿道分泌物检查
1 临床检验中的测量参考系统的概述
临床检验中, 测量参考的系统中包含了参考物质和方法的应用, 同时也包括了实验室。质控以及校准物质一起构成了参考物质。但一般来说, 参考物质必须是测量标准, 且具有较高的计量学级别。
而参考方法包括了一、二级, 因此, 参考物质也是如此。高纯化物质一般为一级, 而跟样本性质较相似的基质则为二级物质。计量学特征级别最高的是一级参考方法, 其定值一般是针对一级参考物质。但是在临床检验实际中, 使用较广泛的是二级方法, 但并不是说这种方法级别比一级方法低, 确切来说, 二级方法具有更广泛的使用范围, 且检验的样品适应性较强。而一级方法相对来说, 则受到了较多的限制。
参考实验室一般具有很高的技术要求, 要进入实验室的行列, 需经过特定流程。针对一样的检验指标, 如果能够在实验室中构建起一个国际化的网络系统, 就能够实现检验分析的时效性和可靠性。目前, 我国临床检验中, 实现网络化参考实验室的有胆固醇指标检验, 而国际上则有更多。
2 在临床检验分析中各种影响因素的分析
在临床检验和分析当中, 为了确保其质量, 需要构建一个良好的参考系统, 并充分利用。对于检验结果来说, 其准确性往往依赖于单次的检验结果和真值之间的相似性。在决定准确性的因素中, 包括了检验结果的精密度及其正确性。检验的系统误差可以用均值、真值差距来确定, 一般来说, 这两个数值之间差异越小, 则具有越高的正确度, 系统误差也就比较小。而精密度则是通过各个独立的检验结果彼此间接近的程度来进行判断的, 越接近, 则具有越高的精密度, 能够降低随机检验的误差。在实际检验中, 一般是不可能获得真值的, 因为测量工作会受到各种因素的影响而不完美, 存在着较多的误差, 因此, 实际上真值只是一个约定的值, 其实通过多次测量, 在符合一定的不确定度情况下获得的。在检验中, 为了解决由于系统误差而导致的各种问题, 需要充分利用参考系统, 最大程度解决其正确度的问题。
3 在临床检验中参考物质的应用分析
为了确保临床检验分析质量, 需要构建起临床检验参考测量系统, 这样能确保其结果具有较高的可靠性, 结果可靠性的体现, 主要是看实际值和一次结果之间的相近程度, 与检验结果的准确以及检验结果的精密性密切相关。参考方法的合理使用, 可以确保临床检验以及分析质量水平, 参考方法作为临床检验量值标准化的一种重要方法, 在处理校准上存在的相关问题时, 能够较好的对测量范围进行处理, 且能够解决一些特异性情况;参考方法同样适应于这些方面, 例如, 分析参考物质对于普通方法所具有的基质效应以及互通性。
在获取参考物质上, 具有较多的途径, 而在应用上也具有较高的便利性, 在应用之前, 应注重加深对参考物质的了解, 更好地认识其性质特点。在国际上, 使用时应注重考虑参考物质的种类, 由于种类不同, 其制备原理也不一样, 所发挥的作用也存在着差异。还应确保参考物质运输以及储存的安全和方便性。参考物质在性质上具有较高的互通性。在组成参考方法的因素中, 根据可靠的测量原理实现对样品的恰当处理是极为重要的。一般来说, 测量的结果不会受到基质及分析物所具有的形式的影响。采用常规检验方法存在着一定的缺陷, 因为其过分追求简便性, 在时效上却受到了较大的限制, 因此, 在临床上, 其检验分析的能力和质量会因为临床样品差异而产生不同的结果, 从而无法确保检验质量。目前, 采用新鲜冰冻的血清进行检验, 其跟常规的检验方法相比, 互通性体现得更明显, 而冻干的血清或者其他纯物质, 则可能会因为检验方法的差异而对互通性造成一定的影响。第二, 在临床检验中参考方法的应用分析。在临床检验中, 应用参考方法, 能够确保分析质量, 在目前, 溯源一般是通过这种方式来实现的。在应用上, 参考方法具有较多的优势, 主要体现在其基质不存在效应问题, 也不存在互通性的问题, 同时, 还能解决鉴定的特异性, 解决测量范围以及校准问题。在国际上, 该溯源模式具有较高的影响力。参考方法主要能为临床检验提供两方面的作用, 第一种是判断互通性, 这种方法是采用常规以及参考这两种方式同时进行分析, 检验参考物质以及新鲜的样品。第两种是可以作为质评物质定值, 当实验室在规模上以及数目上跟国际标准相符的情况下, 这是一种最为简便的且高效的统计方法, 尤其是对于一些分子较小的检验指标, 采用这种方法作为质评物质的定值, 作用非常明显, 可以将很多影响因素排除, 从而获得有用的质量信息。
4 提高临床检验质量中实验室需实现规范化管理
首先, 提高检验设备的性能, 提高临床检验质量。检验设备在医院中所使用的频率是非常高的。像全自动生化分析仪、血细胞分析仪、血凝仪、酶标仪、尿液分析仪、电解质分析仪等等都算是医疗检验设备。对于检测异常的设备, 要进行及时的维修。每一种检验设备在进行检查之后要进行如实的记录, 并定期对其进行保养, 确保其精度。其次, 通过实验室管理的自动化, 来提高临床检验质量。医院各部门之间可以通过计算机网络系统传输其信息, 从而节约检验时间和避免错误。统一用临床检验清单上的条形码标识不同的患者信息和项目, 而后通过计算机将其传输到检验科。检验科通过扫描条形码得出相关信息, 再进行相关标本的分类、取样等, 判断分析其数据, 最终获得报告。冷藏标本, 完好保存。在确保了报告的独立审核性和信息的准确性后向临床科室传输信息, 传输流程通过使用全实验室的自动化管理, 构建起临床以及检验科两者之间的自动化网络技术。在这过程里, 标本从采集到最终得出报告都采用了自动化的管理模式, 实验室的自动化管理既提高了传输的敏捷性, 又利于信息的管理和准确性。最后, 不断规范检验人员的操作, 提高临床检验质量。检测分析人员在操作的过程中要注意严格执行和操作检验规范, 检验人员在操作的过程中还必须要正确地处理好检验的数据, 做到记录准确, 注意保证原始记录的合法性和完整性。此外, 还要注意一定要使用法定计量单位, 而不应使用非法定计量单位。相关操作人员还应该具备专业的临床检验的理论知识, 这样才能够准确知道临床的信息需求, 使诊断工作更加高效。另外, 由于很多先进的检验设备是通过进口而来的, 所以操作人员还应该具备有良好的英语水平和电脑操作水平。
参考文献
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【关键词】 临床检验；分析质量；参考测量系统
文章编号：1004-7484（2013）-12-7759-02
临床检验有着很重要的实际意义，其检验结果的可靠性、准确性以及可比性对临床治疗有着很大的影响，也是判断治疗效果和检查相关病症的重要手段。目前临床检验使用方法有很多，原理也不一，使用的检测药品也不相同。因此，医院相关实验室所采取的检验方法以及检查原理一般不相同。要想提升临床检验结果的可靠性以及准确性，就需要建立并保证相同检验项目在不同检验方法下所显示的结果具有计量学溯源性，这也就是说将参考系统和常规检验相互联系起来。同时临床检验结果其质量的可靠性以及准确性是保证疾病得到良好控制和治疗的主要保障，也是临床检验参考系统的另外形式的肯定和表现。本文从临床检验参考测量系统以及临床检修分析质量为探讨出发点，分析了相关检验方法与参考物质在临床实际检验中的应用。
1 关于临床检验所涉及的参考测量
参考测量主要由三大部分组成：第一部位为与临床检验有关的实验室，几乎所有临床检验都在该处地点进行；第二部分为参考物质，该部分常常被分为两种物质，一种是校准物质，另外一种是质控物质；最后一部分为参考方法，该部分一般都会对临床检验所使用的检验方法起到一定参考和借鉴作用。
根据ISO17511（2003版）中的相关规定，在执行确切检验项目时所借鉴使用的参考方法被分成一级和二级两种级别，相应的参考物质也分为一级和二级两种级别。不同级别的参考物质，其适用的范围不一，对于一级级别的参考物质，常常为高纯化物；而对于二级级别的参考物质，其常常为基质或者和样品相差不大的参考物质。级别不同的参考方法，其计量学特点也不一，适用范围也不一样，一级级别的参考方法，因为其具有很高的计量学特点使得其常常使用与定值为一级级别的参考物质，一般来说，临床检验常常使用的都是二级参考方法，因此二级级别的参考方法使用更为广泛。
一般来说参考实验室对相关技术有着非常高的标准，只有相关实验室的技术标准满足了相关流程的要求，才能进入参考实验室的行列之中。参考实验室有着国家标准化的检验指标，其可以对测量数据进行有力的对比和分析，从而保证测量结果的准确性和可靠性。
2 相关临床检验分析质量保证的因素分析
要保障临床检验分析结果的准确性以及质量，就必须建立一个完成的应用参考系统，相关质量分析标准的统一化，这样检验所表现的分析质量才能得到有效的保证。在一定程度上，单次检验所得出的结果和真值有一定的可比性和相似性，这也就是说检验分析具有一定的准确性，同时检验结果所表现出的正确度以及精密度又和分析的准确性具有很大的联系。当根据检验值计算出的均值和真值越来越接近时，这就说明正确度越高；而单次检验结果之间若是呈现出一定相似性，那么就说明检验结果具有非常高的精密度。从现实的角度上来看，真值只存在于理论中，因为只有在理论的条件下，才能进行完美的测量，而实际工作中必然存在一定的因素对测量结果造成一定的误差。因此，真值常常被称为约定真值，是人为的，而约定真值一般是都是通过大量的测量和计算才得出。对于系统误差，其解决方式一般是通过参考系统来解决的，在临床分析检验中所造成的问题，常常也是系统误差的问题，所以必须要建立应用参考系统，以保证分析质量。
3 参考方法以及参考物质临床检验分析质量中的应用
建立临床检验参考测量系统是就为保证临床检验结果的可靠性，保证检验分析的质量性。检验结果是否具有可靠性，常常需要参考实际值和一次结果之间的相符率，在某种程度上也与结果的精确性以及准确性有着很大联系。
临床检验分析质量的优良和参考方法有一定联系，参考方法是制定临床检验分析质量检验量值标准化的重要手段，通过和参考物质联合使用，能很好保证分析质量的互通性以及相关基质效应。除此之外，参考方法还具有很强的计量溯源性，这种溯源性是能同时对参考物质以及新鲜样品做出分析，同时还具有一定的判断作用，而参考物质所具有互通性以及基质效益，两者的联合使得临床检验分析质量具有极强的可比性以及相关可靠性，从而对分析质量做出保证。
4 结束语
随着医改的不断推进，相关医疗体系也逐渐变得完善，这种其中临床检验所具有的溯源性也得到很高的重视，但一般医疗企业严重缺乏这方面的经验，因此加强建设临床参考测量系统，对资源的共享有着很重要的实际意义，这也将为临床诊治上提供更为可靠的参考数据和分析数据，有利于相关临床检验分析质量的保证以及可靠性。
参考文献
[1] 张小华.探讨临床检验参考测量系统及其临床检验分析质量保证[J].医药前沿，2012（29）：150-151.
[2] 林鸿.试析临床检验参考测量系统及其临床检验分析质量保证[J].北方药学，2011（11）：61-63.
一生物安全手册总则 二生物安全组织结构
三实验室生物安全管理制度 四实验室生物安全要求 五实验室防火安全制度 六实验室用电安全制度
七实验室化学危险品使用准则 八微生物实验室生物安全准则 九实验室消毒及废弃物处理制度 十实验室突发事件紧急预案
总则
目的:为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制定此手册。
依据:《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医疗废物管理条例》《实验室生物安全通用要求》《可感染人类的高致病性病原微生物菌毒种或样本运输管理规定》《实验室生物安全手册》《生物安全实验室建筑技术规范》
适用范围:适用于进入检验科实验室所有工作人员。
修订:国家及卫生部门涉及生物安全的法律法规发生修订更改时，本手册应相应作出修订。检验科生物安全管理组织结构及职责
一医院成立生物安全委员会，全面负责医院生物安全工作。责任人：医院法人
二检验科成立生物安全三级管理组织。一级生物安全管理：责任人科主任
1.由科主任全面负责科内生物安全管理文件的制定。2.督促、检查各个专业组遵守、落实生物安全情况。3.设立生物安全监督员一名。
4.组织全科定期、不定期的学习生物安全的相关法律、法规。
二级生物安全管理：责任人专业组长
1负责本专业组生物安全工作。
2全面落实生物安全管理有关本组的相关制度。
3对本组的生物安全工作要有管理、有检查、有落实记录。4组内监督员：由本专业组长兼任本专业组的生物安全监督员。5全面传达相关会议内容，在本组内要达到知晓率100%。
三级生物安全管理：责任人组员
1认真执行有关生物安全的各项法规、制度。2服从本组长的工作安排。
3行为监督员：每一位工作人员均是行为监督员。均具有规范、遵守生物安全管理规范的责任和义务，不但要规范自己的行为，还具有随时纠正不符合规范的行为的义务。
三、相关文件
3.1国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》
3.2国务院《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 3.3《实验室生物安全通用要求》 3.4《生物安全试验室建筑技术规范》 3.5《医学实验室安全要求》
3.6《可感染人类的稿致病性病原微生物（毒）种或样本运输管理规定》 3.7《人间传染病的病原微生物名录》
3.8《人间传染病的病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》 3.9《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》 3.10WHO《实验室生物安全手册》第三版（2004）
1准入制度
2设施设备检测维护制度 3健康监护制度 4生物安全自查制度
5实验室资料档案管理制度
6生物安全管理及实验室人员的培训制度 7意外事件处理及报告制度 8实验室安全保卫制度 9实验室生物安全评估
实验室人员准入制度
1目的
明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成生物安全事故。
2、范围
适用于进入检验科实验室所有工作人员。
3、职责
3.1检验科生物安全负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。3.2进入检验科实验室所有人员所有必须以本规定规范自己的工作。
4、制度要求
4.1所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。
4.2从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由单位生物安全领导小组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。
4.3从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。
4.4从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。4.5从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。
4.6实验室人员在下列情况进入实验室特殊工作区需经实验室负责人同意： 4.6.1身体出现开放性损伤； 4.6.2患发热性疾病；
4.6.3呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况； 4.6.4正在使用免疫抑制剂或免疫耐受； 4.6.5妊娠；
4.7实验活动辅助人员；（废气物管理人员、洗刷人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。
4.8外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。进入实验室的一般申请由实验室负责人的批准，一个月及以上的准入需到医务处备案。
设施/设备监测，检测和维护制度
1、目的
为保证实验室工作人员对各类检验仪器的安全使用，维护检验工作的正常运转，确保检验工作的顺利进行。
2、范围
适用于检验科内的各种检验仪器。
3、职责
3.1本中心检验科人员必须以本制度规范自己的工作。3.2检验科负责人负责检查和监督。
4、制度要求
4.1检验科内各种设施要符合相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。检验科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。
4.2科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训
4.3科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。
4.4主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。
4.5仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。
4.6仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。
4.7仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。4.8所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。4.9长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。
4.10因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。4.11使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。
4.12科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。
4.13高压灭菌器使用时，定期进行生物学指示剂检测。
4.14冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。
4.15所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。
健康医疗监护制度
1目的
规范实验室人员的健康监护工作，预防、控制实验室感染。
2、范围
适用于检验科实验室所有工作人员。
3、职责
检验科负责人负责实验室人员健康监护工作的组织实施。
4、制度要求
4.1实验室人员体检制度
4.1.1对新从事实验室技术人员必须进行的上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。不符合岗位健康要求不得从事相关工作。4.1.2实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫耐受及使用免疫抑制剂等情况时，需由实验室负责人同意从事相关工作，但不宜再从事高致病性病原微生物的相关工作。
4.1.3检验科负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要是可先行安排进行临时性体检，档案保留。4.2实验室人员免疫预防制度
4.2.1实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药，免疫接种时，应考虑适应症、禁忌症、过敏反映等情况并记入健康监护档案。
4.2.2检验科应制定免疫接种计划，报主管领导批准后由检验科组织实施。免疫接种情况应记入健康监护档案。
4.2.3检验科实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药，并记入健康监护档案。
4.2.4对体检结果异常的人员应随时进行必要的免疫接种或采取其他预防手段，并记入健康监护档案。
4.2.5发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药，并记入健康监护档案。4.3发生事故后的人员管理
4.3.1发生实验室意外事件或一般生物安全事故后由医务科/检验科确定相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，发现异常，由医务科/人事科/检验科决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医务科/检验科批准其上岗。
4.3.2发生重大生物安全事故后由医务科/检验科制定并上报相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，同时采取有效措施尽量控制人员感染范围，主管领导对方案进行审批。医学观察发现异常，由医务科/人事科/检验科决定人员临时性或永久性调离岗位，临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医务科/检验科批准其上岗。
生物安全实验室安全自查制度
为确保实验室生物安全制度、措施落实到位，避免生物安全事故，特制订本制度。
1、主任每年至少组织一次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性、放射性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。
2、科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。
3、生物安全监督员负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。
4、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。
5、按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。
6、将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。
生物安全实验室资料档案管理制度
为确保生物安全实验室各类活动记录、资料按要求归档、保存，特制订本制度。
1、与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。
2、生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。
3、生物安全实验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。
4、生物安全实验室资料档案原则上不外借。
5、因工作需要复制档案资料者需经批准。
6、超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。
生物安全实验室人员培训、考核制度
为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制订本制度。
1、制定生物安全培训、考核计划,报生物安全领导小组批准后实施。
2、培训内容：生物安全相关法律、法规、办法、标准、本实验室生物安全手册、生物安全管理制度、应急预案、紧急事件的上报和处置程序、生物安全风险评估、生物安全操作规范、仪器设备的使用、保养、维护、个人防护用品的正确使用、菌（毒）株及样本的收集、运输、保藏、使用、销毁、实验室的消毒与灭菌、感染性废物的处置、急救等。
3、每年组织全员（包括实验室管理人员、技术人员、样本运送人员、保洁员等）的生物安全培训、考核。
4、针对不同的工作岗位，在全员培训的基础上，组织开展专项生物安全培训。
5、培训应该由取得北京地区实验室生物安全师资培训合格证的人员进行。
6、培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化，如笔试、口试、实操等。
7、对考核合格的工作人员颁发相关岗位的上岗证。
8、建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。
9、做好生物安全培训需求和效果的评估工作，为制定培训、考核计划提供依据。
10、对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。
11、进入实验室的外单位人员（包括进修、实习等工作人员）的由所在科室，根据所从事工作的生物安全风险进行必要的生物安全培训，所有工作均在带教教师指导下进行，学习期间不得从事危险性较高的工作。
12、当有关部门新颁发、修订生物安全相关法律、法规、规范、标准等，实验室生物安全手册进行修改后应组织开展相关内容的培训和考核。
13、按照档案资料管理制度保存与人员培训、考核相关的记录。
意外事件处理及报告制度
1.目的：
规定实验室职业暴露处理程序，规范发生职业暴露时处理原则、报告和登记流程。2.范围：
实验室工作人员和涉及处理职业暴露的有关人员。3.职责：
3.1实验室操作人员在工作中发生职业暴露须按照本规定进行处理和报告程序； 3.2实验室负责人按照规定进行组织和控制职业暴露发生后的控制实施；
3.3实验室负责人负责组织试验人员职业暴露处理的培训和考核，并保存有关记录；
3.4实验室生物安全检查人员负责督察日常工作中生物安全工作的执行和医学应急样品的检查。4.步骤：
4.1实验室发生职业暴露后按照既往进行的该种污染物的生物安全危害度评估结果，快速有效的对意外暴露人员进行紧急医学处置；对污染区域进行有效的控制，最大限度的清除和控制污染物对周围环境的污染和扩散；进行流行病学调查和暴露人员的医学观察等原则和步骤进行处理；
4.1.1根据既往进行的生物安全危害度的评估和暴露的程度即时进行现场紧急医学处置，消除或最大程度降低病原微生物对暴露人员的伤害；同时，有效的污染区域进行防控，最大限度的防止污染物对周围人员和环境的污染。
4.1.2一般性的小型事故可在紧急医学处置后，要立即向实验室负责人和实验室生物安全领导小组报告事故情况和处理方法，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。4.1.3当重大事故发生时，在进行紧急医学处置的同时，要立即向实验室负责人和实验室生物安全领导小组报告情况；实验室负责人和实验室生物安全领导理小组要立即协调现场紧急处理和周围环境污染防控；协调医学专家评估职业暴露的危害性和对暴露人员的伤害程度；对药物可以治疗和预防该污染物感染的，力争在暴露后最短时间内开始预防性用药；留取暴露人员相应的标本备检，并同时进行医学观察。4.1.4评估暴露级别（见下表）
4.1.4建立意外事故登记，详细记录事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV的情况；处理方法及处理经过（包括赴现场实验室负责人和实验室生物安全领导小组成员以及专家）；是否采用药物预防疗法，若是，则详细记录治疗用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝、肾功能化验结果）；定期检测的日期、检测项目和结果。
4.1.5根据评估结果建议育龄妇女发生职业暴露和职业暴露后和进行预防性用药期间，是否需要避免或终止妊娠。
4.1.6记录对暴露现场和周围环境防控污染的方法，实施形式，人员、范围，评估防控处理的效果；总结和评估病原微生物实验室工作程序中是否存在不当，发生暴露人员试验操作等过程是否存在失误，整改措施和实行。
4.2意外事故现场处理方法：工作人员发生意外事故时，如针刺损伤、感染性标本溅及体表或口鼻眼内，或污染实验台面等均视为安全事故，应立即进行紧急医学处置(根据事故情况采用相应的处理方法)。根据生物安全危害度和暴露程度，现场初步评估职业暴露危害程度和选择处理方式。
一、化学污染
1.立即用流动清水冲洗被污染部位。
2.立即到急诊室就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药。
3.在发生事件后的48小时内向有关部门汇报（医生报告医务处，护士报告护理部），并报告感染管理科。
二、针刺伤
1.被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后，应立即用力捏住受伤部位，向离心方向挤出伤口的血液，不可来回挤压，同时用流动水冲洗伤口； 2.用75%酒精或安尔碘消毒伤口，并用防水敷料覆盖；
3.意外受伤后必须在48小时内报告有关部门（医生报告医务处，护士报告护理部），并报告感染管理科、领取并填写《医疗锐器伤登记表》，必须在72小时内作HIV、HBV等的基础水平检查；
4.可疑被HBV感染的锐器刺伤时，应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗；
5.可疑被HCV感染的锐器刺伤时，应尽快于被刺伤后做HCV抗体检查，并于4－6周后检测HCV的RNA；
6.可疑被HIV感染的锐器刺伤时，应及时找相关专家就诊，根据专家意见预防性用药，并尽快检测HIV抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查（如6周、12周、6个月等）。在跟踪期间，特别是在最初的6－12周，绝大部分感染者会出现症状，因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养，过性生活时要用避孕套。
三、皮肤、粘膜、角膜被污染
1.皮肤若意外接触到血液或体液或其他化学物质时，应立即用肥皂和流动水冲洗； 2.若患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗；
3.及时到急诊室就诊，请专科医生诊治；48小时内向有关部门报告（医生报告医务处，护士报告护理部），并报告感染管理科领取并填写相关登记表。
四、标本污染 1.棉质工作服、衣物有明显污染时，可随时用有效氯500mg/l的消毒液，浸泡30-60分钟，然后冲洗干净。
2.各种表面若被明显污染，用1000-2000mg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸过污染表面，保持30-60分钟，再擦除，拖把或抹布用后浸于上述消毒液内1小时。3.仪器污染应考虑消毒方法对仪器的损伤，和对检测项目的影响，选用适当的方法。5.支持性文件：
5.1病原微生物实验室职业暴露登记表 5.2消毒技术规范
5.3职业暴露危害评估表
5.5实验室生物安全手册（第三版）生物安全实验室安全保卫制度
为了做好生物安全实验室的管理，做到预防为主，防患于未然，特制定本制度。
1、生物安全实验室安全保卫工作实行责任制，并制定应急预案。2生物安全实验室的实验活动应与其生物安全防护等级相适应。
3、非工作人员进入实验室须经实验室工作人员批准。
4、菌（毒）株、样本等感染性物质、剧毒物质等实行专人负责，并建立保存清单和领用、销毁记录。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情况时，应启动应急预案。
5、定期对生物安全实验室高压蒸汽灭菌器进行校验，确保消毒效果、计量检定符合国家压力容器管理的有关规定。
6、保证生物安全实验室自动烟雾和热量探测及报警系统的正常运行，确保消防器材位于固定位置并能正常使用。
7、生物安全实验室工作人员应定期对重点防火部位、易燃易爆化学品使用情况进行检查，及时消除隐患，并定期进行火灾紧急事件处置的培训和演练。
8、实验室内禁止乱拉临时电源线。
9、定期对实验室电气安全、仪器设备等进行检查，及时发现、排除安全隐患。
10、生物安全实验室应配备常用工具。
为保证实验室工作人员在工作中不被危害性生物及物品所侵害，保证危害性物品不外泄，对实验室工作环境进行评估，以鉴定生物安全防护等级，保证生物安全。根据《实验室生物安全通用要求》，因我检验科只进行空气菌落数检测，评估仅有一般危险性，能引起实验室感染的机会比较少，一般微生物实验室采用一般技术就能控制感染，或者存在对其有效免疫方法的菌种。评估我检验科为生物安全防护水平为二级实验室生物安全要求工作人员和实验室安全的一般要求1.吸烟（1）实验室工作区内绝对禁止吸烟；（2）点燃的香烟是易燃液体的潜在火种；（3）香烟、雪茄或烟斗
在临床实验室，工作人员在接触标本和操作过程中，可能被感染。临床实验室可能接触的微生物可分为三类：1病毒，如：病毒性肝炎(特别是乙型及丙型肝炎)和获得性免疫缺陷综合症(AIDS)；2细菌，包括：细菌、分枝杆菌、真菌；3其他具有高毒力的病原体，如出血热病毒和立克次体。因为从病史和体检不能可靠地鉴定所有病人的病原体，所以当接触和处理所有的体液时，均应执行“常规预防措施”。1.感染途径
（1）空气传播:在取下装有标本试管的塞子时、溶液洒落在坚硬的表面上、用未加塞子的试管进行离心或溶液（包括接种环内的溶液）加热太急时，具有传染性的溶液在上述各种情况下，可能形成气烟雾散布在空气中。
（2）经口传播:用口吸移液可能导致微生物入人体引起传染。传染也可通过间接途径，如饮食或吸烟前没有彻底洗手引起“手－口”传染。
（3）直接接种:偶然的针刺、碎玻璃划伤和动物咬伤均可通过直接接种引起传染。临床标本中的感染原也可通过被纸张轻微划伤的手指、很轻的擦伤或损伤的表皮进入人体造成感染。（4）粘膜接触:一些病原体，包括肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒（HIV），能够通过与粘膜（如眼结膜）的直接接触进入人体，所以在擦拭眼睛、更换隐形眼镜或使用化妆品前应彻底洗手。
（5）节肢动物媒介:蚊、蜱、蚤和其它体外寄生虫都是潜在的传染源，特别是当室内喂养有动物时。
2.常规预防措施
（1）来自所有病人的血液和体液都被认为是具有传染性的。所有血液和体液的标本都应放置于具有安全盖的结构优良的容器里，以防在运输过程中发生泄漏。采集标本时应防止污染容器的外表或随标本的检验单。如果存在潜在的或实际的污染，则应再加一层包装（例如：包装袋）。
（2）所有处理血液和体液（例如：取下真空试管的塞子）的工作人员都应戴上手套。如果有可能发生血液或体液的喷溅，则应使用面部防护装备。
（3）对于组织学和病理学检查、微生物培养之类的常规操作，并不需要在生物安全柜内进行。但是，如果操作过程中会产生气烟雾或飞沫，则应使用生物安全柜，这些操作包括混匀、超声雾化和剧烈搅拌。
（4）实验室应使用机械移液装置。绝对禁止用口吸移液。
（5）使用注射器和针具时应防止受伤。禁止用手将针套重新套在针头上、禁止故意将针头弯曲或折断、将针头从一次性注射器上取下、或对针头进行其它操作。所有锐利物品在使用后都应放入专用锐器盒内，然后运至处理场所。废弃锐利物品的容器应就近放在便于操作的地方。应在未完全装满前或48小时之内及时更换。
（6）血液或其他体液发生泄漏或工作结束后，均应使用合适的化学杀菌剂对实验室工作区进行表面消毒。可使用2%的84消毒液消毒。
（7）实验中用过的污染物品在重复使用前或装入容器中按传染性废弃物进行处理前，应先进行去污处理。
（8）被血液或其他体液污染的设备在实验室内或外送商家进行维修之前，应先进行清洁和消毒。无法彻底消毒的设备必须贴上生物危害的标签。
（9）手或其他部位的皮肤在接触血液或其他体液后必须立即彻底清洗。在实验工作结束后或取下手套后应立即洗手。在离开实验室之前应脱下所有的个人防护装备。
（10）如果实验人员工作时有可能接触到血液、其它可能具传染性的物质、病人的粘膜或要损伤的皮肤、或在处理污染的物品或表面时，都应戴上手套。在进行血管穿刺时，包括静脉采血、手指或脚背穿刺，也应戴上手套。如果手套破损、刺破、或失去其屏障功能，则应尽快更换。清洗或消毒会损害一次性手套的质量，故不得重复使用一次性手套，在接触病员后应更换手套。
（11）工作区应使用吸收性强的纸张覆盖。在移液、混合、振荡、搅拌或离心时，必须防止发生气烟雾。（12）患有渗出性病变或湿疹的医务人员在痊愈前不得直接接触病人，也不得接触医疗设备。（1）生物安全柜
生物安全柜是微生物实验室里控制生物危害的最好的方式之一。实验室可根据需要选择合适的型号，并应根据产品说明书进行安装、使用和维修。
实验室应制定安全柜的维护规程，以确保安全橱内合适的气流流速，并适时更换滤器。安全柜的放置应远离气流不稳定的地方，通风口的设置应根据产品说明书。在维护、移动和／或处理安全柜之前必须对生物安全橱进行消毒。
检验科消毒及废弃物处理制度
1.医务人员要求
（1）工作人员应穿戴整洁，工作服一般每周更换2次；
（2）试验室接触标本均为可疑污染物，操作前均应戴好乳胶手套，手套破损要及时更换，工作后脱手套用手消毒液消毒双手，用流动水洗净；
（3）做血常规检查的操作者必须做到一人一消毒，消毒液为0.5%醋酸洗必泰酒精；（4）离开实验室的工作人员必须脱掉手套；不能穿工作服到院外活动。2.病人手指消毒
（1）做血常规检查应选取病人无红肿，破损，伤痕的手指部位；
（2）用75%酒精消毒针刺部位，干后针刺取血，做到一人一针一消毒一吸管；（3）推片不得直接接触创口皮肤取血。3.废弃物的消毒及处理
（1）医用垃圾与生活垃圾严格分开，黑色垃圾袋装生活垃圾，黄色垃圾袋装医用垃圾；（2）装盛垃圾的垃圾桶应用脚踏式，或加盖儿。（3）固体医疗垃圾套双层垃圾袋，防止泄露，定时或在装满3/4时及时清理，运送到指定地点，集中焚烧，转运时应有防止锋利物刺破垃圾袋遗洒的防护措施。
（4）液体垃圾如病人尿液、胸腹水、呕吐物按8片/L健之素消毒片投放，有效氯浓度为2000mg/l,作用30分钟，到入医用下水道；
（5）锐利物应及时投入专用锐器盒，在装满前或48小时之内及时更换。
（6）一般的化学废弃物可直接排入下水道；血球分析仪废液含氰化物，应放入健之素消毒片，30分钟后到入下水道。4.重复使用检验器材处理
（1）重复使用的器材用后应浸入含有效氯2000mg/l消毒液4小时，再清洗干净；（2）浸入重络酸钾（50克溶于100毫升水）浓硫酸（1000毫升）溶液，24小时；（3）取出，蒸馏水冲洗10遍以上；（4）烘干，备用。5.各种物面及地面消毒
（1）各种物表及台面每日用300-500mg/l含氯消毒剂擦拭；用紫外线消毒时，灯管离台面不宜超过1米，消毒有效区域为灯管周围1.5-2.0米，每次时间不少于30分钟；（2）地面用浸有500-1000mg/l有效氯消毒液或0.1-0.2％过氧乙酸的拖把拖地 6.空气消毒
（1）实验室应开窗通风，保证持空气流通、清新；
（2）空气消毒用紫外线灯照射，每次时间均应大于30分钟，每天不少于1小时；（3）有条件的实验室可采用静电吸附式空气净化器持续消毒。7.化验单消毒
（1）要保持化验单干净，避免被检验材料污染；
（2）不等取的化验报告单，在每日工作结束时，用微波炉中火消毒2分钟后发出；
（3）门急诊未被污染的化验单，可随时发出。凡有可能被污染的化验单，均须经消毒后方可发出。
8.消毒液配制及监测（1）正在使用的消毒液应有标识
（2）四环牌清洗消毒剂含有效氯5%，配比：1：19有效氯≧2000mg/l;1:99有效氯≧500mg/l;1:199有效氯≧250mg/l;（3）健之素消毒片含有效氯250mg/片（4）消毒液浓度监测用G-1型试纸 9.紫外线强度监测
（1）开启紫外线灯管5分钟后，将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1米处，有图案的一面朝上，照射1分钟，图案中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色，将其与标准色块比较，读出照射强度，使用中紫外线灯辐照强度≥70μW/cm2为合格；每季度检测一次；
（2）做好紫外线消毒记录，每季度检测一次紫外线强度，检测结果贴于记录本上，灯照强度<70μW/cm2应及时更换灯管。
检验科应对突发事件应急预案
依据我院突发事件紧急预案的要求，结合检验医学的特点，为保证临床抢救工作的顺利进行，特制定检验科应急预案。
第一条：凡符合我院突发事件紧急预案要求的事件，均按照本预案要求执行。
第二条：遇有突发事件，在医院突发事件应急指挥部的统一指导，统一指挥下，成立本科应急突发事件领导小组，由科主任、副主任、各专业组长组成，负责全科人员参与突发事件医学检验工作的领导和指挥。
第三条：应急小组分工负责：科主任、副主任、负责全科工作安排及与其它科室、部门及院领导的沟通、协调；各专业组长负责保障涉及本组检验工作的顺利完成。第四条：人员召集
科里记录每一位职工的联系电话，以便应急时取得联系，职工应保证登记电话有效，如有更改，需及时告知；各专业组应记录本组人员、科主任、副主任、有效联系电话，存放于资料文件夹，以便及时相互联系，如有更改，及时告知。各专业组长负责应急事件具体工作人员的召集，无特殊原因，都必须积极配合。急诊值班室要公示检验科所有人员电话。第五条：试剂、仪器、物资的准备
一、临床组检查人员及分工安排
（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。
（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务科、质控科。
（三）五人分工：
甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；
乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；
丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；
丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；
戊：医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。
二、时间安排
（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；
（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； 1
（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。
（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
（一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）： 第一节、预约诊疗服务3项 第二节、门诊流程管理6项 第三节、急诊绿色通道管理5项、其中核心项目2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项 第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1 第七节、投诉管理5项、其中核心项目2 第八节、就诊环境管理6项
（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：
第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项 第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1
第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1
第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目1
第十节、患者参与医疗安全2项 2
（三）第四章 医疗质量管理与持续改进： 第一节、质量与安全管理组织5项 第二节、医疗质量管理与持续改进13项
第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项
第五节、住院诊疗管理与持续改进26项 第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2
第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2 第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1 第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3 第十节、感染性疾病管理与持续改进9项 第十一节、中医管理与持续改进5项
第十二节、康复治疗管理与持续改进10项 第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5项 第十四节、精神病管理（可选）8项 第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项
第二十二节、血液净化管理与持续改进19项
第二十四节、医用氧舱管理（可选）11项
第二十五节、放射治疗管理与持续改进（可选）14项
第二十七节、病历（案）管理与持续改进16项、2
其中核心项目共281个项目，其中核心条款21项。
四、检查方法 3
（一）临床科室：
（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。
（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。
（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。（4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。（7）追踪检查： 4
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知 5
识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。
（二）门诊：（1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。（2）诊疗质量：①抽查门诊病历50份进行评分；②多学科会诊制度落实情况。
（3）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。
（4）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。（6）方便病人的相关措施。（7）感染性疾病综合门诊设置情况。（8）健康教育资料。（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。（10）门诊分诊与导诊情况。（11）无假日门诊和夜间门诊 追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与 6
健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。
（三）急诊科：
（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。
（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。
（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。
（4）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。
（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。
（6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。
（四）重症医学科： 7
（1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。
（2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。
（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。
（4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。
（5）追踪检查之九，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。
（五）介入诊疗管理：
（1）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。（2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和 操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临 8 床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。
（3）文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。
（4）病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者资质→抗菌药物的使用→知情同意→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。
（六）血液净化管理：（1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。
（2）现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。
（3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。9
（4）抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。
（5）追踪检查之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。
（七）病案管理：（1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；（2）现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病案书写规范》的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。
（3）文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。（4）病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。
（5）追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归 10
档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训记录。
（八）医务科和质控科（1）文字材料： ①相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。
②医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。③临床路径管理材料。
④进修医师管理材料。⑤全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。
⑥对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。
⑦住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。
⑧新技术准入制度和管理档案。⑨医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。
⑩培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。⑾医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。⑿近2年的信息报表。
⒀输血审批、大手术审批管理资料。⒁单病种质量管理资料。11
⒂院领导定期召开医疗质量专题会议资料。⒃抗菌药物临床应用专项治理资料。⒄医务科和质控科工作计划和总结。⒅对临床医技科室的监管资料。⒆专科技术分类管理资料。⒇手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与授权资料。
（2）现场考核：医务科、质控科人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。
（3）现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用（含DRGs），相关法律法规知晓率。（4）追踪检查： 追踪检查之十三，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。追踪检查之十四：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。12
追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。
（九）感染病科管理：（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。
（3）现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。
（4）文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。
（5）追踪检查之十六，传染病管理：抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。
（十）手术治疗管理与持续改进（1）医务处查材料： ①手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序；②手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序；③手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料；④知情同意管理制度与程序（包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求）及相关培训材料；⑤重大手术（包括急诊）报告审批管理制度与流程及培训资料；⑥急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；⑦手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料；⑧手术标本病理学检查规定 13
与流程（包括快速冰冻切片）；⑨围手术期患者管理制度（包括手术前、中、后治疗检查等）；⑩手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定；11非计划再手术管理制度与流程（包括作为对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据）及培训材料；12手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及培训材料；13上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。（2）科室现场检查：手术分析授权管理与再授权管理落实到每一位医师材料。科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评价（把手术并发症作重要的评价内容）。有无定期自查—→评估—→分析—→整改措施。科室手术质量数据库的建立（5个方面内容），有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析—→手术治疗能力与质量水平影响。（3）抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%达标：
①医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其资格、能力相符），医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序；②重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程 ③手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范；④手术记录和术后首程完成时间；⑤手术后标本病理学检查的规定与流程；⑥术后管理制度与流程。（4）追踪检查：
调取四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例为内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例—→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）—→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录—→知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）14 —→预防使用抗菌素合理性—→重大、急诊手术制度落实情况—→手术记录及术后管理记录及时性—→术后医嘱（术者）、术后监护记录—→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导—→术后特殊治疗指征—→并发症防、治—→“骨关节”、“脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。
（十一）康复科管理
（1）现场检查： 各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度（会诊记录本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。
康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与流程以及上述培训与考核材料。康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序（四个方面）。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患者医疗安全管理制度和措施及预防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与安全小组及工作计划和工作记录、工作职责。康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。
（2）以下知晓度100%达标。
康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练
人员理论与技能现场考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程 15
和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。
（3）追踪检查： 门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例—→康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估—→制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服务—→康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实康复计划—→康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录—→规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）—→康复治疗与治疗效果评定（4个方面）记录——患者及家属评价记录。
（十二）中医科管理（1）现场检查：中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息报名）—→有无独立病区—→床位数（病床使用率及中医治疗率）—→有中医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合同书）。中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。
（2）抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%。16 中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。
（3）抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。
（十三）麻醉管理与持续改进（1）现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容），麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训材料，定期开展麻醉质量评价 —→评价方式与工具。麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。
麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，麻醉质量报告。现场检查之二：麻醉后复苏室—→手术治与复苏室床位≤3:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料，设备维护 17
记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。
（2）抽查级别不同麻醉师评以下知晓度，要求100%达标。①麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况；②抽2名麻醉师心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程；③不同级别麻醉师岗位职责；④对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程；⑤术中用血的制度与流程；⑥科室定期质量与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范。
（3）追踪检查：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例—→查对麻醉师授权资格与能力相符（中级以上）—→麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备的重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）—→重大手术的麻醉术前讨论—→每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。）麻醉中、麻醉前的各项准备—→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情。并记录在病历中
（如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取1例变更麻醉病例，并检查回访、总结分析资料）。—→麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书—→执行手术安全核查—→完整规范填写 18
麻醉单，充分体现过程—→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案—→防治措施及处理规范与流程在方案中体现—→术中输血指针—→PACU—→镇痛治疗的规范执行。
（十四）疼痛治疗管理
（1）医院疼痛治疗的执业许可（医院执业许可证诊疗科目），医师经专业培训有相应执业资格、执业范围。
（2）疼痛科设置完整，有工作制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范、疼痛的评估、再评估制度与程序及疼痛强度量化评估标准。疼痛诊疗方案制定原则（规范）及疼痛疗效评估和治疗效果追踪随访的规范与程序。疼痛治疗风险与处置预案（包括常见并发症、药物不良反应的预防，高风险操作及各类风险的处置预案）以及医护培训教育材料，疼痛治疗知情同意规范（有创镇痛有书写同意书）。对疼痛患者进行疼痛知识的宣教材料。
（3）科室质量与安全管理小组及活动记录。质量与安全管理制度和质控指标。
（十五）放射治疗管理（可选）
（1）设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目（执业许可证），机房建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗设备有《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配制许可证》，放射部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。基本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位机、三维计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准入标准。基本技术：三维造形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。19
人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证，且人员配备符合医院规模和功能定位。相关人员基本技术培训与考核资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。
（2）各项制度：各级各类人员岗位职责与技术能力标准。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序（具体落实材料）。每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教计划及具体落实材料。讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资料。放射治疗效果评价的规范与流程，放疗毒副作用的评价标准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度，相关人员有放射防护培训证书。放射治疗意外应急预案，预防意外的处置措施、规范与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所的安全管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。
（3）现场考核： 相关人员掌握相应放射基本技术。相关人员对本岗位职责和履行知晓100%。对治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序，记录知晓100%。对各项医疗管理制度，操作规范知晓100%。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器 20
操作指南规范等知识100%。放射治疗意外应急预案及预防意外的措施等知晓度100%。心肺复苏功能掌握100%。（4）调取2份肿瘤放射治疗病历—→采取的治疗符合技术项目规定—→治疗及操作人员资质符合授权资质—→知情同意制度落实到位谈话内容及知情同意书资料完整—→如有调整治疗计划符合规定和程序—→不良反应监测记录、处置—→疗效评价。（十六）高压氧舱管理（可选）（1）设置： 具备省级卫生行政部门颁发《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》、《医用氧舱备宗表》，在有效期内。医用氧舱设置在耐火一、二级建筑内、有防火墙与其它部位分隔（不许在地下室），布局合理，实行单通道设计，有治疗等候区、氧舱区、诊断室、抢救室、医护办公室、消毒间，无自行改变原设计情况①舱体结构、供排氧及供排气系统；②原设计的氧舱加压介质和增加吸氧罩（建筑与原设计文档保存完整）。（2）制度：根据《医用氧舱使用安全技术规定》、《运用氧舱安全管理规定》、《医用氧舱操作规程》制定的医院相关医疗护理常规管理制度、安全操作规程与流程及工作人员培训材料。医用氧舱各级各类人员的岗位职责，进舱工作人员安全教育制度（2个方面）。控制氧流度制度与流程（2个方面），高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医嘱制度和流程，心理护理工作制度与流程，危重昏迷病人的医护陪舱实施救治的规定。高压氧治疗的工作流程、预防各种气源操作的措施及应急预案。医用氧舱定期检验的规定（一年和三年期）。
医用氧舱内发生“紧急意外制度”的定义，紧急情况处理措施、方案和相关人员的职责、协调机制。（3）人员资质和配置： 21
医用氧舱的操作人员必须提供卫生部指定机构的培训和考核证书及专业资格证书。按照舱型（婴儿、单人、双人及大、中、小舱）配置医师、护士和技术人员。均有上岗证、人员结构满足诊疗工作需要。氧舱维护、维修技术人员持有国家特殊设备局认证的有效期内的上岗证。（4）以下知晓度达100% 各级各类人员的岗位职责，医疗护理常规，氧舱安全管理制度，安全操作规程，进舱安全教育制度与内容，氧流度控制岗位职责及履行程序，氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。（5）科室质量与安全管理小组组成以及活动记录，质量与安全管理制度，岗位职责，诊疗规范，质量安全指标及全程监控管理、评价记录，有适宜的评价方式与质量管理工具，定期开展高压氧治疗质量评价。质量与安全管理培训计划及培训材料（包括质量改进和患者安全知识培训）。
六、检查要求
1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；
2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分；
3、努力学习专业理论，并结合于临床实践。具有较强的动手操作能力。工作认真负责，严谨细致，无差错事故发生。按时完成周记和出科实习小结。出科操作、理论考核和综合评定成绩优良。
4、尊重带教老师和医院工作人员，同学之间团结协作，与兄弟学校同学能和睦相处，友好竞争。
临床检验二级管理网络[1]是一种质量管理模式, 是在行政辖区内实行的一种分级管理方式, 上海市宝山区二级管理网络属于上海市临床质量控制中心下的一个分支机构, 主要负责全区一、二级医院检验科 (化验室) 的专业质量管理, 通过现场督查、盲点调查、现场指导等途径提高宝山区各医疗单位的检验质量和业务水平。
1 宝山区检验专业二级管理网络的结构[2]
二级管理网络构成:上海市临床检验质量控制中心, 宝山区临床检验质量控制小组构成。主要由宝山区卫生局聘任第一人民医院宝山分院和宝山区中心医院检验科高级职称的技术人员各1名组成宝山区临床检验质控小组。
2 宝山区检验专业二级管理网络的性质
宝山区检验质量控制组为双重领导, 业务工作由上海市临床检验质量控制中心负责, 行政管理由宝山区卫生局负责。其职能为:负责辖区内临床检验专业质量管理和安全管理工作, 努力提高二级乙等医院5家、专科医院3个单位、社区卫生服务中心14个单位 (其中2个为新成立) 、企业卫生所3个单位、民营医院6个单位等医院检验的业务水平和质量水平, 为辖区内检验项目结果达到一致性打下基础, 达到降低检验费用, 提高检验水平的目的。
3 宝山区检验专业二级管理网络的管理任务
3.1 负责辖区内临床检验专业质量的业务培训。
3.1.1 辖区内每年至少召开2次质控会议。
3.1.2 每年进行3~4次专业知识讲座。
3.2 负责辖区内二级乙等及以下医院检验质量的监督和检查工作, 每年按照《上海市临床检验质量控制基本内容和要求》对全区二级乙等及以下医院进行现场督查2次。
3.3 每年进行1~2次盲点调查。
3.4 负责指导辖区内开展检验工作的指导和质控管理工作。
4 宝山区检验专业二级管理网络的管理方法[3]
4.1 科室管理工作
由于一级医院工作人员较少, 一般2~4人, 一部分医院有5~7人, 且日常检验工作较为繁重, 因此要求每个单位各自编写质控管理文件较困难。故我们组织2~3人集中进行编制 (内容参照市临检中心要求) , 然后分发给每个单位, 各单位根据本科室实际情况进行修改, 做到切实可行, 并根据市临床检验质控中心每年不同要求及时制订和修订检验质量控制文件。
4.2 质控会议
年初布置当年工作要求 (内容是市临检中心对新一年的工作要求) , 年底总结当年的工作情况, 包括成绩和存在问题及解决办法。
4.3 现场督查
按区卫生局规定检验专业质控组每年对本区所属的医疗机构 (包括二级甲等医院) 进行2次现场督查 (上、下半年各1次) , 内容根据市临床检验质控中心 (《上海市临床检验质量控制和实验室管理基本内容和要求》) 的标准进行督查。如二级乙等医院检查内容有科室管理、临床化学、临床血液和体液、临床微生物及临床免疫;专科医院和社区卫生服务中心除临床微生物外其他相同。督查结果当场反馈给分管院长, 最后把本辖区内督查情况汇总后交区卫生局, 使各医院领导了解本院检验质量的定位, 以便及时改进。在督查过程中发现仪器设备有问题时, 我们及时找医院相关领导 (部门) , 把设备使用情况向他们汇报并提出建议。通过我们多年的努力, 到目前为止, 全区的专科医院和社区卫生服务中心都配备了全自动生化仪, 并且大部份单位有如日立、奥林巴斯、贝克曼、罗氏等知名品牌的检验设备, 为提高全区检验质量打下基础。
4.4 盲点调查
每年除了市临检中心对全区二级甲等及以上医院和对个别二级乙等、二级专科、社区卫生服务中心、民营医院进行抽查外, 区质控小组每年至少对本辖区内医院进行2次全覆盖的盲点调查, 调查标本由市临床检验质控中心提供或自留的标本, 按市临床检验质控中心要求的统计方法和判别标准进行统计和判断是否符合要求, 对第一次不合格者可进行补测, 补测后仍不合格要求暂停该项目检测, 进行整改合格后方可恢复该项目检测。
4.5 专业技术指导
对在市临床检验质控中心的盲点调查和室间质控中有不合格的单位, 区卫生局通知区检验质控小组下基层单位进行现场专业技术指导, 与他们共同分析失控原因加以改进。
4.6 其他工作
对有关检验工作的临时任务, 区卫生局亦指定区检验质控组协助解决, 如区内部分专科医院和社区卫生服务中心需建立二级生物安全实验室时, 区卫生局专门派质控组人员参加市二级生物安全管理培训班的学习, 对需建立二级生物安全实验室单位进行现场指导, 并在区内举办一次有关二级生物安全实验室法律法规和具体要求的学习班, 配合区卫生监督所做好该项工作。又如宝山区去年相继新建2所社区卫生服务中心, 区质控组应邀对其检验质控给予指导, 根据市临床检验质控中心要求, 帮助他们建立了质量控制体系。
4.7 质控培训和业务学习
每年初有区质控小组组织全区专科医院和社区卫生服务中心按市临床检验质控中心当年要求标准进行1次质控培训, 每2年对专科医院和社区卫生服务中心负责人和工作人员分别进行1次临床化学、临床免疫、血液和体液项目请市临检中心专家进行1次质控培训。区质控组组长同时兼任区医学会检验学组副组长, 因此能够保证每年安排2~3次有关检验专业知识的业务讲座, 内容结合各单位检验人员在工作中的实际需要, 如临床意义、检验的新进展等, 提高全区一、二级医院及专科医院、企业医院和民营医院检验人员的业务水平。
5 结果和成效
经过多年来的不断摸索, 临床检验二级管理网络逐步完善, 建立区域性工作网络, 即区卫生局, 区临床检验质控组, 一、二级医院分管领导 (副院长或医务科长) 的工作网络, 并逐渐发挥了作用。
以下我们参照上海市临床检验质量控制中心室间质控的评分标准对盲点调查结果进行评价。评分标准:优秀 (100分) 、良好 (80~99) 、合格 (60~79) 、不合格 (60分以下) , 2006年和2007年临床生化和临床血液的结果如下 (表1、2) :
从上述表中分析, 2007年临床生化、临床血液的优良率明显高于2006年, 这说明区域内的检验质量有了显著的提高, 我们的工作取得了一定的成效。
6 工作体会
6.1 加强沟通, 争取领导的支持
我们在工作遇到问题及时向有关领导进行汇报, 取得各级领导 (特别是各单位的分管领导) 的支持, 使发现的问题能够得到及时的解决。
如在2005年下半年督查中发现3个社区卫生服务中心生化仪使用时间较长, 经常造成失控, 建议院长给予更新, 结果2006年底更新了2台日立全自动生化仪, 另1台于2007年予以更新。又如我区使用ABX血液分析仪的单位较多, 使用3种试剂, 其中只有1家是与仪器匹配的原装试剂, 故造成检测结果混乱, 市临检中心亦曾反映过类似问题, 我们及时向区卫生局领导反映, 局长在一次分管业务院长会议上提出要求各单位一定要用ABX仪器的原装试剂。统一试剂后取得良好结果, 为全区检验结果的互认打下基础。
6.2 深入基层, 开展工作
区质控组人员不定期深入到二级乙等医院、专科医院、社区卫生服务中心指导质控工作。
如某个医院有一个检验项目先后两次在市临床检验质控中心组织的盲点调查中不合格, 要求对该项目暂停检测进行整改, 区卫生局指示质控组人员去协助该院检验科寻找失控原因加以改进, 后由区卫生局长亲自带领质控组人员召开现场会, 进行调查分析原因, 亦引起该院领导重视, 问题等到及时解决。凡是区内有检验质量问题, 区卫生局责令质控组人员去现场指导协助解决。
总之, 二级管理网络建立有利于贯彻区卫生局为患者提供优质服务的精神, 对全区医院检验科 (化验室) 的规范化建设起到了推进作用, 使他们能更好地完成各项检验工作, 并为检验科仪器设备的更新做好参谋工作, 有利于规范社区卫生服务中心、企业医疗单位和民营医院的检验科 (化验室) 的实验室管理, 通过加强业务指导和帮助有利于提高宝山区医院检验科的业务水平和检验质量。
参考文献
[1]陈悦.上海市临床检验专业二级管理网络工作的初步探讨[J].检验医学, 2006, 21:692-695.
[2]许元初, 顾继安, 韩莉琴, 等.提高一级医院检验质量的研究[J].上海医学检验杂志, 2001, 16 (6) :379-381.
例2：患者，男，38岁，于2004年来我科做肝功和乙肝二对半，当时所做的结果是两对半五项指标均显示阴性。大约过了1个月的时间，患者拿着另外一家医院最近所做三对化验单，化验单上HBsAg阳性，并要讨说法，说我们误诊，延误了治疗，而引发纠纷。
讨 论
所谓的误差，是指检测结果与所测样本的实际指标（又称真值）的接近程度。越接近真值的误差越小，其结果的准确性越高。总体来说误差包括允许误差和非允许误差。在实验室里误差分系统误差、随机误差和过失误差。
产生误差的常见原因：①生理性变化：例如一个人1天内血细胞计數上下午的数值不同，血液浓缩和血液稀释后的不同，具体表现在大汗后和大量输液后血液浓度变化的差异；尿液中成分的浓度常随尿量和膳食情况而改变，不同时间内所采集的尿液其检验结果常不一致，清晨第1次尿液作试验，其结果较恒定可靠。②实验人员操作上的误差：包括操作者视觉上的误差，如吸管吸取血清或试剂时液平面刻度的判定，移液器的精确度等。③检验仪器设备的误差：仪器的灵敏度，吸针及吸头的洁净度，机器的认读错误。本文例1即是机器认读错误而引起。④试剂造成的误差：不同生产商或同一生产商不同批号的试剂，都可造成检验结果出现一定的差别。就乙肝两对半试剂来说，不同厂家生产的试剂灵敏度与特异性存在一定的差别。据广东张氏报道资料显示，不同厂家试剂的特异性和灵敏度分别为89.4%～99.3%、78%～89%，存在较大差异。煤炭总医院秦氏也有同样的报道，以HBsAg(1nm/ml)检出为例，有的试剂100%可检出，有的试剂检出率仅70%。此外，实验试剂变质、污染也可造成检验结果的不准。⑤过失误差与恶意误差：过失误差是人为的责任误差，主要表现样本采集不当或不合乎要求，标本采集时标签、标号错位或摆放运送发生错误；恶意误差是个别工作人员出具假报告、患者找人冒名顶替采集标本以及标本替代所出现的主观故意，使检验结果出现误差，这种误差可出现在同一医院，也可出现院际之间。⑥院际间的误差：目前我国区域医院的差距很大。经济发达的省份医疗条件、医院设备都比较先进，即使同一城区不同等级医院设备配备、试验方法，乃至技术人员的水平都存在很大的差距。就长春市区来讲，省、部、市三级医院设备先进，多为进口设备，化学试剂也多为进口；中小型二级医院多数装备较差，再加上技术人员专业水平间的差距，更主要的是患者在不同日期、不同时间内，由于病情及生理变化，院际间检验结果出现误差不可避免，正是由于这种误差，常常导致低等级医院所做出的检验结果即使正确也常常遭受患者的质疑，一旦出现差异，常常引起纠纷。
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