髋部骨折是一种临床常见的好发于老年人的骨折类型, 其治疗通常采取手术方式。但同时伴糖尿病的老年髋部骨折患者因血糖较高, 体内代谢紊乱, 致手术风险大大提升, 且术后也极易产生各类并发症[1]。因此, 于围手术期严格控制患者血糖对于髋部骨折的老年糖尿病手术的成功完成具非常重要的现实意义。为探讨胰岛素在老年糖尿病患者髋部骨折围手术期的应用效果, 该案2016年1月—2017年1月选取了43例该疾病患者为对象进行研究, 现报道如下。
选取43例该院于2016年1月年1月所收治的髋部骨折的老年糖尿病患者, 所有患者均为2型糖尿病患者, 且与WHO所制定糖尿病相关诊断标准相符。术前行双下肢血管彩色多普勒超声检查未发现下肢深静脉血栓, 肾功能基本正常。其中男28例, 女15例;年龄58~82岁, 平均 (73.6±6.8) 岁;股骨颈骨折20例, 股骨粗隆间骨折23例;糖尿病病程2~17年, 平均 (10.2±3.4) 年。
依患者具体情况选择所行术式, 行DHS内固定术者22例, 全髋关节置换术者9例, 行人工股骨头置换术者7例, 行空心钉内固定术者1例, 非手术者4例。麻醉方式:腰硬联合麻醉32例, 全麻11例。
(1) 术前:嘱患者严格糖尿病饮食, 按时按量进餐, 并行胰岛素强化治疗, 每日于三餐前30 min行皮下流向短效胰岛素1次, 睡前可加注射中效胰岛素1次, 4~12 U/次, 依患者血糖水平, 逐步加大注射剂量, 并依患者血糖水平变化及时调整剂量。早餐前用量最多, 午餐及晚餐前逐步减少, 睡前用量最少。 (2) 术中:严密监测患者血糖, 以免出现低血糖事件。手术当日禁食, 术前空腹血糖低于8.0 mmol/L者不予胰岛素;手术时间低于4 h者不予葡萄糖;手术时间超4 h, 依4∶1的葡萄糖与胰岛素比例及时为患者补充糖和胰岛素, 同时严密监测患者血糖, 及时调整胰岛素用量, 将患者血糖控制于2~8 mmol/L之间。 (3) 术后:当时禁食水, 术后24 h内继续补充糖和胰岛素, 并依血糖监测结果及时调整胰岛素用量;术后2 d恢复正常饮食, 并依术前降糖方案行胰岛素治疗。
观察患者入院时、术前1 d、术后2 d及出院时的血糖水平变化 (包括空腹血糖及餐后2 h血糖) 、手术效果及并发症的发生情况。血糖控制标准:空腹血糖低于8.3 mmol/L, 餐后2 h血糖10.0 mmol/L。并发症主要包括泌尿系统感染、肺部感染、褥疮、切口延期愈合等。
利用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行分析, 以均数±标准差 (±s) 表示计量资料, 进行t检验, 以例数百分比[n (%) ]表示计数资料, 并利用χ2进行检验, P<0.05为差异有统计学意义。
患者术前1 d空腹血糖及餐后2 h血糖均明显低于入院时 (t=7.355, P<0.05;t=5.308, P<0.05) , 术后2 d空腹血糖及餐后2 h血糖均明显低于术前1 d (t=2.650, P<0.05;t=2.054, P<0.05) , 出院时空腹血糖及餐后2 h血糖均明显低于入院时 (t=4.956, P<0.05;t=5.979, P<0.05) 。见表1。
注:*与入院时比较, P<0.05;#与术前1 d比较, P<0.05。
43例患者均安全渡过围手术期。术后6例发生并发症, 其中2例泌尿系统感染, 2例肺部感染, 1例褥疮, 1例切口延期愈合, 经抗炎及换药处理均治愈。并发症的发生率为13.95%。
糖尿病是一种临床常见的代谢类疾病, 其一直以来都是临床手术的禁忌证之一。糖尿病患者于围手术期其生理及病理都会发生较大变化, 手术前因需禁食而至患者机体蛋白质及脂肪分解速度加快, 促进酮体生成, 从而引发酮症酸中毒及低血糖事件;手术时因患者情绪不稳、麻醉及创伤等应激反应又会使得机体能量需求加大, 从而产生胰岛素对抗激素, 如肾上腺素、糖皮质激素等, 加大了酮症酸中毒的风险;术后若未及时有效控制患者血糖, 不仅会影响手术治疗效果, 而且还可能会使预后变差, 不利患者康复。近些年来, 伴随医疗技术水平的不断发展, 糖尿病已不再是临床手术的绝对禁忌证。有学者提出[2], 2型糖尿病若得到确诊应立即使用胰岛素, 早期行胰岛素强化治疗可有效控制患者血糖浓度, 避免因高血糖的“葡萄糖毒性作用”, 促进患者机体胰岛素功能恢复, 有效改善患者脂肪代谢异常情况, 有利患者安全渡过应激状态。为此, 针对髋部骨折的老年糖尿病患者, 于围手术期给予胰岛素以控制患者血糖水平对于手术的顺利完成及患者的术后康复均具非常重要的积极意义。
该案于术前给予患者胰岛素强化治疗, 尽量将患者血糖控制于正常范围。人体胰岛素分泌量本身有一个基础值, 但在三餐后会现血糖高峰, 胰岛素分泌也随之出现高峰[3], 为充分发挥胰岛素的作用, 尽量模拟人体的生理现象给予患者胰岛素。三餐前注射短效胰岛素可有效控制餐后血糖水平;睡前注射中效胰岛素可加强夜间胰岛素基础水平, 从而有效控制患者夜间及凌晨两个血糖高峰期的血糖水平。术中严密监测患者血糖水平, 同时依患者具体情况及手术时间及时为患者补充糖及胰岛素, 以免出现低血糖现象。术后则采取同于术前的胰岛素治疗方案, 将患者血糖控制于正常范围内, 以免因血糖偏高而影响手术疗效及预后。要注意的是, 糖尿病患者于术后发生感染, 尤其是泌尿系统感染及肺部感染。该案研究结果显示, 43例患者虽均安全渡过围手术期, 但术后有6例发生并发症, 其中泌尿系统感染及肺部感染各2例, 于并发症中所占比例达66.67% (4/6) 。为此, 于术后不仅要严格控制患者血糖, 而且还应给予相应抗生素, 以尽量减少术后感染的发生, 帮助患者安全渡过围手术期。
综上所述, 针对髋部骨折的老年糖尿病患者, 于围手术期给予相应胰岛素治疗, 可使患者血糖得到有效控制, 有助患者安全渡过围手术期, 促进手术的顺利完成, 同时减少术后并发症的发生, 有利患者术后康复, 值得在临床当中进行广泛推广使用。
摘要：目的 探讨老年糖尿病患者髋部骨折围手术期胰岛素的应用效果。方法 选取43例该院于2016年1月—2017年1月所收治的髋部骨折的老年糖尿病患者, 依患者实际情况于围手术期给予相应胰岛素治疗, 观察患者治疗前后各阶段血糖水平变化、手术效果及并发症的发生情况。结果 43例患者均安全渡过围手术期, 患者术前1 d血糖水平明显低于入院时, 术后2 d血糖水平明显低于术前, 出院时血糖水平明显低于入院时, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;6例术后发生并发症, 并发症的发生率为13.95%。结论 针对老年糖尿病患者, 于髋部骨折围手术期给予胰岛素可有效控制患者血糖水平, 促进手术的顺利完成, 帮助患者安全度过围手术期, 降低术后并发症的发生, 值得在临床当中进行推广应用。
关键词：糖尿病,髋部骨折,围手术期,胰岛素
[1] 裴云海.老年糖尿病患者髋部骨折57例围手术期处理[J].糖尿病新世界, 2015, 13 (8) :144-145.
[2] 杨杰, 翁润民, 程福宏, 等.胰岛素泵在老年糖尿病患者髋部骨折围手术期中的应用[J].陕西医学杂志, 2013, 42 (4) :424-425.
[3] 张海林, 李幼德, 李波, 等.胰岛素泵在糖尿病患者髋部骨折手术围术期中的应用[C]//2013年上海市医学会骨科学术年会论文集.上海:上海市医学会, 2013:1.
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