医疗保险基金管理结算中心档案管理体制改革的研究
摘 要：医疗保险是我国现代极受重视的民生问题，随着社会人口的不断增加，我国医疗保险基金的来源及变动等方面的管理要求逐渐提高，医疗保险基金管理结算中心需要有较强的专业管理技术且管理所涉及的内容繁杂，而其所需管理的档案数量也较为庞大，增大了其对医疗保险基金管理及档案管理的难度。本文主要针对医疗保险基金管理结算中心档案管理的相关概念即管理显著进行分析研究，并提出一些改革措施， 以求进一步提高我国医疗保险基金管理及档案管理的水平。
关键词：医疗保险 基金管理 档案管理 结算中心 改革措施
医疗保险基金管理结算中心的档案管理中需要记录相关医疗保险基金收支信息、参保单位或参保人员基本信息，并通过相关档案管理信息支付合理的医疗保险待遇，从而保证各参保群众的相关利益。但由于其档案管理内容较多且在审核各相关结算程序下也会产生大量的档案内容，因而目前我国医疗保险档案管理的工作还存在着大量问题，需要进一步研究并进行改革完善。
一、医疗保险基金档案管理管理相关概念
1.医疗保险基金。我国社会保障中医疗保险占有重要地位，而医疗保险基金主要是由参加医疗保险的单位、个人依据相关标准比例缴纳一定的保险费用。医疗保险基金具有强制性管理与筹集的特点，但其不以盈利为目的，主要是提供基本医疗保障服务于参保群众。此外医疗保险基金需要保证收支平衡，通常依据相关收入合理确定支出费用，其基金来源主要是用人企业单位缴纳、职工个人缴纳、滞纳金、医疗保险费利息及其它纳入的基本医疗保险基金几个部分。为保证对医疗保险基金的使用计划、核算、分析等工作内容严格落实，医疗保险基金管理结算中心必须有严格的管理制度，并按国际法律政策合理筹集、使用和结算，通过相关档案管理能直接反应医疗保险基金的收支状况，同时为保证医疗保险基金的安全使用，需设立相应的监督、检查部门进行管理。
2.医疗保险基金管理及档案管理。医疗保险基金管理首先是要保证其基金的收支平衡，若出现财务赤字或盈余过多时容易造成群众的利益矛盾，并降低管理效率。医疗保险基金收支需做好相应的支出计划并合理确定筹集收入的范围及量，既需要全面实现基本医疗保障，又需保证基金有所节余。医疗保险基金必须保证其能够满足群众需求，但不能随意扩大开支范围，相关管理部门必须对基金的使用合理分析进行管理，同时也不能主观判断限制基金的正常使用。此外，由于我国目前医疗保险主要是由社会、单位及个人几个方面负责，因而对缴费来源或主体等的基金管理也不同，医疗保险基金管理中社会统筹与个人账户应分开核算与管理，需根据当地的经济水平、社会风气及经济发展等情况科学合理分析，确定收支合理平衡。最后还需注意适当引入竞争机制进行管理，通过竞争能够有效的提高各管理部门的管理积极性，从而不断进行研究，提高管理效率，促进基金管理的发展。医疗保险基金管理结算中心档案管理是提供医疗保险基金管理的重要依据，一般需要设置完善管理科室，主要包括城乡审核、生育审核、工伤审核、镇职医疗审核等方面。城乡审核主要是管理城乡居民基本医疗保险的住院医疗费的审核、结算、调整支付及生育保险住院医疗费的审核结算等工作的档案。生育审核部门需管理全市参保人员的生育保险住院医疗费的审核、结算、调整支付等工作，并需要考虑市级公务员全额垫付的住院医疗费、门诊等费用的审核、结算工作的档案。而工伤审核主要是管理全市工伤保险联网住院医疗费的审核、结算及调整支付状况的档案。而镇职医疗审核部门则主要管理针对全市城镇职工的基本医疗保险联网住院医疗费的审核、结算、调整支付状况等档案，并管理相关的大额医疗救助医疗费的支出，管理相关名册基本费用的统计、数据资料等档案的保存及传递。
二、我国医疗保险基金档案管理现状及问题
随着我国现代医疗保险制度的逐渐完善，我国的医疗保险管理水平逐渐提高，但对医疗保险基金档案的管理仍存在较大的问题，使得无法为医疗保险基金管理提供可靠的依据，进而影响了医疗保险的基金管理水平。首先是我国对医疗保险基金的档案管理缺乏重视，没有做到有效的监管，部分工作人员在借阅档案资料未能及时归还，而相关人员未能及时监管跟踪，使得档案丢失或遭到损坏。同时在对医疗保险基金档案管理的工作中大多更重視档案库房相关存放设施的控制，却未能从根本对管理结算中心员工的素质及相关管理制度提高重视，使得内部软件建设力度较低，档案管理难以取得成效。其次，由于部分管理结算中心未能建立健全的管理制度，我国医疗保险基金档案管理仍存在着较多的安全隐患，结算中心缺乏信息化管理制度及奖惩机制的建立，内部管理人员无相关依据执行工作。而部分结算中心虽建设相应制度却未能有效落实，例如对档案的存放需要有合适的环境并需设定相关人员定期进行检查，但管理部门中大多只是走过场的形式，各岗位员工未能履行其职责内容，使得医疗保险基金档案难以及时归档或完善建立。最后，医疗保险基金档案的管理主要是通过其帮助相关人员提高历史审查依据，并能利用其参考管理医疗保险基金的收支问题，但由于结算中心缺乏对档案功能的拓展利用，使得档案管理难以发挥作用，未能充分取得效果。
三、医疗保险基金结算中心档案管理体制改革研究
为进一步提高医疗保险基金结算中心的档案管理水平，我们需对其进行不断研究改革，主要可采取以下措施。
1.加强结算中心管理人员的管理意识。由于结算中心中管理人员的管理意识对档案的管理与有着重要影响，因而需要加强结算中心管理人员的管理意识培养。采用信息化建设的管理方式是现代档案管理的重要内容，可通过组织培训教育强化管理人员的信息化管理意识，培训中主要包括管理人员学习档案信息化管理、档案信息的保护技术等方面的知识，提高管理人员对档案管理的重视力度，进而提升结算中心档案管理的水平。
2.建立完善的管理机制。结算中心需要依据国家相关规定制定规范的标准制度，统一录入格式，保证相关管理措施的安全规范，建立完善的奖惩机制及信息化管理制度。同时需注意落实相关管理制度，保证管理制度的不断更新完善，确保相关管理机制能有效的发挥作用，使相关管理工作能够有法可依、有章可循。
3.提高档案管理系统的安全性。档案管理需要保证其信息化建管理系统的安全性，提高档案的安全管理水平，防止出现档案信息泄露、恶意篡改、丢失的问题。首先需对结算中心档案管理人员进行教育，强的安全管理的重要性，强化其安全意识 ，并需要保证相关档案信息的安全防护、分析及检查，保证相关安全制度的落实[4]。此外，建立严格的防护系统极为重要，档案信息管理需要安装先进的安全防护软件，并将档案按重要程度严格分级，防止发生泄密影响医疗保险基金结算中心档案管理及基金管理。
四、结语
综上所述，随着现代医疗保险参保人员的增加，相关部门对其基金的收支管理更加重视，而档案管理作为其基金管理的重要依据，医疗保险基金结算中心必须加强其档案管理水平。通过对结算中心人员的培训、建立相应的管理制度及安全防护管理，能够有效的提高结算中心人员的管理水平及职业素质，从而保证医疗保险基金管理的工作效率。
参考文献：
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[3]薄云霓.医疗保险基金管理相关问题的探讨[J].现代商业，2010，18：100+99.
[4]李卓繁，张健明.完善社会医疗保险基金支出管理制度的思考[J].劳动保障世界(理论版)，2010，09：42-45.
作者：付慧茹
摘 要 质子治疗作为放射医疗领域最有发展前景的技术，正处在不断发展的过程中。对于质子医疗中心的运营管理者、研究人员、物理师、剂量师及放射治疗技师，理论和实践的教育培训显得尤为重要。将知识与技能紧密结合，可以更好地为患者实施治疗，提高疗效，实现治疗成本效益的最优化，体现质子医疗中心的运营管理水平。
关键词 质子治疗;教育培训;成本效益;运营管理
Thinking of Operation Management Strategy of Proton Medical Center//PAN Du， HAO Hongshu
Key words proton therapy; education and training; cost-effective; operation management
1 引言
近年来，我国的恶性肿瘤发病率居高不下，治疗方法随着科技的日新月异不断推陈出新，其中质子、重离子等医疗高科技的研究进入实践应用阶段，尤其是质子治疗技术作为肿瘤治愈率较高的前沿科技，是获得国际公认的低副作用放射治疗方式。国外临床治疗数据表明，质子治疗肿瘤的总有效率达到95%以上，而且五年存活率高达80%，具有剂量打击准、副作用低的治疗特点，对于人体复杂组织中的肿瘤，尤其周边组织对放疗敏感和安全性要求极高的头部肿瘤具有显著优势。目前，质子技术常见用于治疗中枢神经系统、颅底、头颈部、胸腹部、盆腔及骨和软组织肿瘤。
自1895年伦琴发现X射线和1898年居里夫人发现放射性核素镭以来，放射治疗肿瘤的历程已走过100多年的历史。放疗与手术、化疗并列成为肿瘤治疗的三大核心手段，超过70%的恶性肿瘤患者需要不同程度的放射治疗(表1)。
20世纪90年代，根据WHO放射治疗效果统计数据显示，恶性肿瘤的治愈率已经达到45%，外科手术、放射治疗、化学治疗的贡献率分别为22%、18%和5%。放射治疗技术是治疗肿瘤重要且有效的手段，而质子治疗又是放射医疗领域最有前途的技术。截至2019年，中国大陆正在规划建设和已经投入运营的质子医疗中心达20余个。
2 基本原理
质子治疗是将失掉电子的氢原子的原子核，利用回旋加速器或者同步加速器加速到光速约70%的速度，极快地穿透到人体内部的肿瘤病灶，到达癌细胞所在的特定部位后，速度骤然降低并停止，在质子束射程终点位置形成一个尖锐的剂量峰，称为Bragg峰(布拉格峰)，释放出巨大的能量，将癌细胞杀死(图1)。
质子治疗系统是运用质子射线治療恶性肿瘤的高科技手段。目前，普遍运用于医疗领域的放射线分为光子束(X射线、γ射线)和粒子束(中子束、质子束、重离子束)两类。质子是迄今为止最为尖端的放射治疗技术，既能治疗不同大小的肿瘤病灶，也比传统放射治疗来得更安全，极大地降低了放射剂量对人体正常组织的伤害。目前，质子束治疗适用于多种类型的肿瘤治疗，杀灭肿瘤细胞的能力比常规光子射线高出约三倍，除针对头颈部、脑、前列腺、软组织、肺、肝等部位肿瘤有较好疗效外，对不能进行手术和常规放疗难治愈的癌症有显著效果(图2)。
3 国内领先
上海是目前中国大陆首个拥有先进放疗设备的城市，分别建成了可提供质子、重离子治疗的医疗机构，均是集医疗、科研、教学于一体的现代化、国际化肿瘤治疗中心。按照“国际化管理、市场化运作”的要求，其中一家机构已成为全球范围内唯一通过JCI认证(第六版)的质子重离子治疗中心。
首台国产质子治疗示范装置拥有完全知识产权(图3)，该质子中心是国家战略性高新技术、转型发展的重要项目，并根据产、学、研、用一体化战略，大力推动国产高端医疗设备跨越式发展。上海的这家质子中心作为三甲综合医院第三执业点，既是肿瘤临床治疗、教学、科研基地，又是质子治疗装置临床研发、升级与培训的重要基地。
质子治疗最大的优势在于其精准的剂量分布，可以让临床医师更精确地控制剂量而直接射入肿瘤病灶，减少对周围组织的损伤，降低副作用发生率和肿瘤复发的风险。中国大陆作为国际质子治疗领域的后起之秀，发展的速度和规模惊人，但如何高效运营一家质子治疗中心却是摆在眼前的棘手问题，涉及市场营销、金融投资、运营管理、科研、继续教育、培训认证等多个专业学科。尤其是与质子治疗相关的医学物理师、医学剂量师以及放射治疗技师的教育培训格外重要，直接关系到患者的治疗效果。
目前，中国大陆选择使用质子治疗肿瘤是完全自费的医疗项目，商业保险尚在探索阶段。质子医疗中心的运营管理相对于传统的医疗机构，具备较高的市场化程度，运营挑战性强，需要制定相对应的战略。
4 质子医疗市场的前景展望
资料显示，截至2014年，全国肿瘤住院患者在北京的约有32万人，上海约有35.3万人，广州约有18.8万人。住院患者中约有65%适合选用放射治疗，其中约有10%的患者适合做质子治疗。根据支付能力来计算，仅有约5%的患者能够接受质子治疗。根据我国肿瘤发病率测算，需要300～400个质子治疗室，按每千万人配置一个质子医疗中心(四个治疗室)，未来可建约132个中心，约400个质子治疗室。我国的质子治疗起步较晚，仅有两家在运营，但早期在山东建成的质子中心已处于半停机状态，目前唯一正常营业的质子重离子医院在上海，吸引了各地患者，门庭若市。整个中国的质子治疗市场主要集中在北上广三个医疗资源丰富的一线城市，即将投入使用的肿瘤(质子)中心在上海已经建成，正在设备调试和审批复核阶段。
根据质子治疗市场的现状，针对不同病症制订个性化的治疗方案，每个疗程平均耗时25～30天，每次治疗时长约为15～20分钟，最长不超过30分钟。中国大陆质子治疗的所有费用不纳入医保范畴，由病患全自费承担，目前每个疗程的定价约为人民币28万元，向患者提供高品质的医疗服务。但是，从市场竞争角度分析，具有更高支付能力和更多医疗资源的患者亦会有更多的治疗渠道可供其选择，特别是距离较近的周边国家和地区(如日本、我国台湾地区)开展质子治疗时间较早，他们的治疗方案有更多的选择，疗效或更显著。
5 质子治疗服务范围的特质分析
人口学统计的特质分析 2018年，全球范围内约有1810万癌症新增病例，其中960万死亡病例，这是根据全球所有年龄段、性别，包括非黑色素瘤皮肤癌在内的所有癌症发病比例的推算得出的数据。纵观全球范围内，我国癌症发病率、死亡率均为全球第一，在2018年度1810万新增癌症病例中，我国占380.4万例;在全球960万死亡病例中，我国占229.6万例。尤其是在我国沿海经济发达地区和污染严重地区的人口中，恶性肿瘤的发病比例显著上升，分布特征明显。
以上海为例，作为医疗资源丰富的国际大都市，在肿瘤诊断、治疗方面处于全国领先水平，每年有大量肿瘤病患从全国各地前来求医问药，寻求希望。2015年开业的质子重离子医院运营初期阶段就被慕名而来的肿瘤患者挤爆门诊大厅，虽然治疗是全自费项目，但市场反响依然热烈。
成本效益特质分析 社会经济发展优良地区的公立三甲综合医院云集，医疗技术水平和城市服务基本达到国际水准，具备了吸引各地患者前去治疗的综合实力。
肿瘤治疗成本：高昂的医疗费用主要集中体现在使用高科技医疗设备和疗效显著的药品上，在质子治疗技术日趋成熟之后，其显著的疗效将避免患者进行成本极高的重复性治疗。
建设成本与投资回收：以上海市为例，依靠德国西门子全套设备和维护保养服务的上海质子重离子医院，其巨额投资将面临漫长的回收期;相反，瑞金医院肿瘤(质子)中心设备由中科院自主研发，整体造价仅有前者的一半，且维护保养成本低，投资回收期短。
不同质子医疗中心的治疗总费用差异性不显著，对患者的决策影响小。
6 质子医疗中心服务地区的结构分析
供应商议价能力 采购全套德国设备以及10年期维护保养服务，上海的某质子重离子医院不具备议价能力，而且面临随时被供应商重新定价的风险。鼓励使用具备完全知识产权的国产自主研发设备和维保服务，可大大降低质子医疗中心的运营成本，提高经济效益。
患者议价能力 肿瘤患者在为数不多的质子治疗中心之间做出艰难选择的时候，都只能在其支付能力之下选择最佳治疗方案，无论是否购买了商业保险，仍然不具备任何议价能力。
潜在的竞争者 以上海为例，同城两家质子医疗中心，在治疗设备、治疗项目、医疗特色、资源优势上既有差异性也有同质化，两家既是竞争者又可以是合作者。显而易见，潜在竞争者就是其他城市正在建设的众多质子治疗中心，将会利用区位优势、后发优势及价格优势截流一定数量的肿瘤患者。
替代治疗 国内正式运营或在建的质子医疗中心，主要分布在北上广深一线城市及部分省会城市，同化程度比较高，互相之间以竞争患者资源为主，还没发展到谁要替代谁。主要替代者是邻国日本、我国台湾地区，及质子治疗全球领先的美国，这些潜在的替代者不但有丰富的质子治疗经验，还有发达的商业保险市场提供高额的支付能力。其次是日趋完善的干细胞治疗和免疫细胞治疗技术，是替代质子治疗的新生力量。
7 教育培训分析
质子治疗技术作为中国大陆新兴的肿瘤治疗手段，除了依靠高(新)科技设备之外，医疗中心还需要组建高效的临床治疗、医疗技术、护理及市场营销的服务团队。为确保教育培训质量，需尽快建立培训认证制度，其中临床医生、物理师、剂量师的再教育时间原则上不少于六个月，医技、护理、市场服务人员的培训时间不少于三个月。
作为高(新)科技治疗手段，医患双方同样需要进行专业化教育培训，既要保证医护人员掌握专业技能，也要引导患者配合科学治疗，充分做好心理辅导，降低患者及家属的恐惧感，确保诊治的疗效，树立良好口碑。
8 运营管理战略思考
1)世界范围内的质子医疗中心均是重金投资建设而成，运营维护成本和医疗费用收取高昂，投资回收期漫长。特别是在中国大陆，质子治疗尚未列入医保支付，也没有相对应的商业保险可以覆盖，运营挑战是如何获得稳定的具有支付能力的患者人數，实现经营效益的提升。
2)作为高科技设备的质子发生装置，建成后的维护保养成本高昂，运营战略思考是如何建立一支稳定高效、技术精湛的运维团队，做好人员的定期培训教育，核算成本支出。
3)根据质子医疗中心的诊疗特色，思考组建一支市场营销及服务团队，主动获取目标患者，做好全诊疗过程的客户服务，提高患者及家属的忠诚度，树立行业口碑。
4)质子治疗的支付方式未纳入医保支付，患者承担了所有的医疗、护理及后续康复的费用，同时因为患病丧失工作能力而减少了收入来源。作为医疗中心来说，从运营战略角度思考，主动整合商业保险公司资源，推出医院特定的合作保险，既确保了医疗中心的回款，又降低了患者的负担，还能与保险公司一起维持较高水平的患者人数。
5)质子治疗起源于欧美发达国家，特别是美国，亚洲地区率先引进质子治疗的是日本和我国台湾地区，他们具备丰富的治疗经验、商保合作经验和运营管理经验，但由于人口规模小，患者人数和经营效益增长缓慢。中国大陆的质子医疗中心刚刚起步，在诊疗技术、治疗病种及方案上还有一个较漫长的发展过程，依然存在无法治疗的肿瘤患者。从经营的角度思考，与海外先进的质子治疗中心和癌症治疗中心进行战略合作，推出跨境医疗特色服务、康复疗养旅游等项目，既能在合作过程中较快地提高医护服务水平，又能新增产生经营效益的项目，强势维护患者关系，产出更高效益。
9 结语
1)针对我国癌症发病率居高不下的状况，质子治疗必将是未来最有效的治疗方式之一，甚至在特定种类的肿瘤治疗上替代手术治疗和化疗。如何保持长期高效的运营管理水平，取决于战略制定的针对性和灵活性。
2)沿海经济发达地区医疗水平普遍较高，服务了众多患病人口，质子医疗中心如何甄选目标患者，是制定市场营销战略的重要环节。
3)经营增效战略上，思考和日本、美国、我国香港与台湾地区质子治疗中心形成战略合作，优势资源互补，在亚洲地区形成较强的肿瘤治疗一站式服务模式，面向不同需求的患者提供医疗服务套餐，在众多竞争者中脱颖而出。
作者：潘都，清华大学医院管理研究院，上海嘉定新城建设产业发展有限公司总经理，MRICS，研究方向为医疗机构运营管理、医疗健康产业(201801);郝宏恕，清华大学医院管理研究院，教授，硕士生导师，研究方向为医院战略管理、平衡计分卡、运营管理、质量管理、病人安全(518055)。
作者：潘都 郝宏恕
摘 要 分析中巴博爱医疗急救中心管理模式，结合首批驻巴基斯坦瓜达尔地区中国援外医疗队的工作实践，探索新型援外医疗的作用。在新模式下，既有利于援外医疗的技术的援助和输出，又有利于受援国巴基斯坦瓜达尔当地民众和驻巴基斯坦中资企业中方人员的卫生健康。对树立中国国家的正面形象，提高巴基斯坦瓜达尔当地民众的卫生健康水平，稳定海外工作的中资企业员工的思想具有积极的意义。
关键词 中国援外医疗队 医疗外交 管理
Analysis of the new management mode of the China-Pakistan Fraternity Medical and Emergency Care Center in Gwadar， Pakistan
WU Gang1*， LIU Huaye2， LEI Zhenhua3， YANG Su4
(1. Department of General Surgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China; 2. Department of Nursing， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China; 3. Beijing Red Cross Emergency Rescue Center， Beijing 100085， China; 4. Chinese Red Cross Foundation， Beijing 110000， China)
ABSTRACT To analyze the new management mode of the China-Pakistan Fraternity Medical and Emergency Care Center. A new mode of oversea medical aid in Gwadar was explored based on the practice of the first China medical team in Gwadar， Pakistan. Under the new mode， it is not only conducive to the organization dispatch， high-end technology assistance and output of the foreign aid medical aid， but also the health of the local people in Gwadar and the overseas staff in the Chinese funded enterprises. It is of positive significance to establish the positive international image of Chinese nation， improve the health of local people in Gwadar and stabilize the thinking of employees of Chinese-funded enterprises working overseas.
KEy WORDS Chinese foreign aid medical team; medical diplomacy; management
在中国援外医疗队派遣50周年之际，习近平主席会见全国援外医疗工作先进集体和先进个人代表时强调，当今世界是一个国际体系和国际秩序深度调整的世界，中国要发展，必须树立世界眼光。援外医疗队是我国对外卫生援助工作的基石，是国际友好合作的重要组成部分。半个世纪以来，我国先后向亚洲、非洲、拉丁美洲、大洋洲等地区66个国家和地区派出医疗队员2.3万人次，累计诊治患者2.7亿人次，得到了受援国人民的充分信任和普遍赞扬[1-3]。
根据国家“一带一路”建设的总体部署和中国援外医疗及红十字事业“十三五”发展规划，为加强“一带一路”沿线国家红十字应急救援和备灾协作，推进“健康丝绸之路”建设，中国红十字会于2017年2月专门成立“丝路博爱基金”，并资助开展了中国-巴基斯坦急救走廊的“一带一路人道救助计划”等民生服务项目。2017年5月7日位于巴基斯坦瓜达尔地区的“中巴博爱医疗急救中心”建设落成，这是中巴急救走廊的首个医疗急救单元。该中心由中方自主设计、整体援建的，并自主运营。国家卫健委和中国红十字会联合巴基斯坦红新月会，有步骤地在中巴经济走廊沿线建设急救单元，并在中国新疆喀什规划建设中巴急救走廊应急指挥调度中心[4]。2017年9月我们首批中国援外医疗队入驻瓜达尔，在中巴博爱医疗急救中心半年多的工作中我们不断探索和创新，形成了一整套的自主运营驻外医院和进行援外医疗队工作管理的新模式。
1 瓜达尔地区中巴医疗急救中心的组建
驻瓜达尔地区的首批中国(红十字)援外医疗队受国家卫健委和中国红十字会联合派遣，是国家卫健委派出的首支援非以外长期驻外的国家医疗队，也是中国红十字会首支援外志愿医疗队伍。首批医疗队在位于毗邻瓜达尔港区的中巴医疗急救中心工作半年，队员分别来自复旦大学附属华山医院和妇产科医院、北京市红十字会紧急救援中心和中国红十字基金会，部分队员参加过2008年的汶川大地震、2013年菲律宾“海燕”台风袭击、2015年的尼泊尔地震的救灾工作，以及重大国际赛事和国内重大活动的医疗急救保障工作，队员中有6名党员，3名具有高级职称。
与派驻其他国家的以技术支持为主的援外医疗队不同，我们这支医疗队是在2017年5月中方已经在瓜达尔基本完成医疗急救中心主体建筑的基础上，当年9月进驻瓜达尔后进一步完善硬件建设和软件建设，使之成為以急救为特色的小型综合医院，用以缓解当地缺医少药和卫生防疫落后的局面。中巴博爱医疗急救中心的设备、药品、器械和耗材等按国内二级甲等医院的配置，并由国内统一采购，海运至巴基斯坦。中心按中国标准建立一整套的医疗体系的制度、并需要处理好与巴方红新月会和巴方医护工作者、志愿者和后勤人员的协调工作。由于这次医疗队是中国医疗团队第一次常驻巴基斯坦，两个国家的医疗体制不同，很多方面需要在不断的探索中开展工作。首个站点的建立要求做到“模式可复制、经验可推广”，为以后站点的建设建立模板。在复制之前，先由中国医疗队“输血”，同时培训当地医护人员，力争两年内把成熟的第一个站点无偿移交给巴方。位于巴基斯坦瓜达尔的是中巴急救走廊第一个站点，是样板工程，是成败的关键。
中巴医疗急救中心的管理体制和组织架构为医疗队队长兼任中巴博爱医疗急救中心的院长和政治委员，副队长兼任中心的副院长，红十字基金会协调员兼任院办主任，巴方红新月会派驻医护人员、接待员和志愿者，并聘用当地的安保和后勤人员。中心主体建筑面积550平方米，开设外科、内科、妇产科、急救、检验、超声、放射和药房，并设有注射室、抢救室、留观室和传染病房等。
2 医疗队党建工作和队务建设两手一起抓
瓜达尔地区极度荒漠化，沙暴肆虐，严重缺水，气候炎热，极端最高温度高达50 ℃多度、并持续半年以上。当地缺医少药，登革热、疟疾、奇孔尼雅热及肝炎等传染病流行，当地居民的平均寿命不足60岁。而且瓜达尔地区安全形势严峻，恐怖袭击时有发生。在如此艰苦的条件下，更需要发挥党支部的战斗堡垒作用和援外医疗及红十字的奉献精神。
2.1 加强党支部建设与与驻瓜达尔中资企业党支部进行共建相结合
2017年9月20日医疗队到达巴基斯坦的当天，即向卡拉奇总领馆报到，医疗队党支部在总领馆党委的领导下开展各项工作。在到达位于瓜达尔驻地的当天，向为瓜达尔建设献出了宝贵生命的烈士敬献花圈，并在烈士墓碑前重温入党誓词。党支部制定了定期召开支部生活和民主生活会等相关制度，将问题解决在萌芽状态，党员发挥模范带头作用，党支部真正起到战斗堡垒作用。在瓜达尔地区有大量的常驻中资企业，在中国海外港口控股公司(COPHC，简称中国港控)党总支的协调下，医疗队党支部形成了与中国港控、各项目部及国内投资公司等党支部的共建关系，这样更有利于驻瓜达尔地区各个党支部的建设和各项活动的开展，同时加强与各中资企业党支部之间的联系。驻瓜达尔地区各党支部定期召开联合民主生活会，互相交流支部建设的经验和体会。
与驻瓜达尔地区中资企业党支部进行共建，使每一位党员思想上、组织上和行动上始终与党中央保持一致，并且能紧跟国内的形势发展。2017年9月中国港控董事长兼党总支书记张保中同志做了“讲政治、讲大局、讲法律，共产党员在瓜达尔建设中要发挥中流砥柱作用”专题培训，学习后集体观看《大国外交》纪录片。使每一位队员、特别是党员深感责任重大，使命光荣，更加坚定了为改善瓜达尔地区缺医少药局面而努力奋斗的决心。2017年10月援外医疗队全体队员在巴基斯坦瓜达尔自由区起步区项目联合党支部的组织下观看了中国共产党第十九届全国代表大会开幕式，听取习近平总书记作《决胜全面建成小康社会，夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利》的报告。开幕式结束后，驻瓜达尔港各支部的全体党员再次重温入党誓词，并联合召开党员民主生活会，畅谈习近平总书记报告体会。中资企业的很多项目部的党员长期在海外工作，有的亲身经历过也门撤侨，有的参加过蒙内铁路的建设，有的在叙利亚工作过，通过交流从他们身上更能学习到爱国奉献精神，对医疗队的队员是一次现身说法的爱国主义教育。
2.2 医疗急救中心和队务管理制度化
在队务的管理上引入JCI标准(Joint Commission International，国际联合委员会)和SOP体系(Standard Operation Procedure，标准作业程序)，制定队务管理和医疗急救中心的各项规章制度，经过反复讨论，形成了《驻巴基斯坦瓜达尔地区首批中国(红十字)援外医疗队制度汇编》，包括安全管理制度，紧急预案制度，党政管理制度，人力资源管理，临床管理制度，感染控制制度，药事管理制度，科教管理制度，财务管理制度和后勤保障制度共十大项45个具体制度，用制度管理医疗队，做到任何事情有制度可依。
3 结合瓜达尔当地的实际情况，保障医疗急救中心的正常运营
抵达瓜达尔以后，援外医疗队努力熟悉环境，动员各方资源，克服了水土不服、物资紧缺、安全局势恶劣及文化差异等不利的客观因素，“不忘初心，牢记使命”，积极与各方协调，充分发挥红十字跨越国界、种族、信仰的奉献精神，不断升级工作条件，接待中巴患者，推进各项工作。
3.1 与当地医院建立联动机制
医疗中心正式运营后，面临着药品和耗材的补充问题，瓜达尔当地没有采购的市场和渠道，势必造成药物的供给和补充的短缺。巴基斯坦实行公立医院全民免费医疗和私立医疗机构收费的政策，我们在定期向国内报批采购目录的基础上，尽一切可能拓宽进货渠道。医疗队主动与当地最大的公立医院GDA和毗邻的海军基地医院取得联系，建立互相转诊制度，做到互通有无、优势互补。医疗急救中心的优势是急救，外科、内科、妇产科、检验和超声检查，但是缺乏儿科和儿童用药。当地海军基地医院的优势是采购渠道，疫苗，传染病药物和儿科用药。通过与GDA医院及海军基地医院的合作，极大地方便了当地民众的就医，提高了治疗水平。
3.2 中国模式医疗服务入乡随俗
瓜达尔当地居民来到医疗急救中心就诊，完全是中国的医院诊治模式。来到窗明几净的中国医院，从就诊流程、诊室设置、病房配置、化验设备，到分诊护士，接诊医生，治疗的药品和手术操作，完全和中国国内一模一样。当地民众的乌尔都语一度令队员倍感交流的困难，经过努力和招募有英语交流能力的志愿者，并协调巴方红新月会使这一问题得到根本解决。而很多队员自觉学习乌尔都語，以便进行交流。为了尊重当地的风俗习惯，不随意暴露患者的身体，所有的女性患者的诊治必须由女队员完成，并在各功能区设立乌尔都语的标识。很多当地的居民一走进医疗急救中心，由衷地惊叹候诊大厅的清洁整齐，井然有序，为了表示对中国医院和中国医生的尊重和敬意，他们往往会主动脱去鞋袜，赤着脚看病、化验和取药。为了更加亲民，医疗队员了解到当地人有爱吃甜食的嗜好，就在分诊台专门准备了中国带去的大白兔奶糖、牛棚花生牛轧奶糖和华夫小饼干等。这些小小的创意一下子拉近了彼此的距离，也让小患者安静了下来，而且更加配合整个诊疗过程。
3.3 自己动手，确保后勤工作
医疗队所在瓜达尔港位于巴基斯坦俾路支省，省内安全局势严峻，阿富汗塔利班、巴基斯坦塔利班及俾路支省解放军等恐怖和分裂组织活动比较频繁。援外医疗队不断接到针对瓜达尔地区或在巴中国人的安全警示。为保证队伍安全，医疗队员工作和生活的活动受严格限制。瓜达尔地区经济欠发达，而且几乎无商业可言，大部分的生活物资和办公用品均需要委托中国港控或项目部到数百公里以外的卡拉奇等地采购。水通过电话预约由港区的海水淡化厂给医疗中心的储水罐注水，发电机用的柴油由队员携带油桶到港区的加油站灌装，然后自己给发电机加油，医疗急救中心的保洁工作也由队员负责。队员们都是医护人员，但在医疗急救中心，往往需要兼职做很多后勤保障工作。
4 医疗，防疫和保障统筹安排
医疗急救中心实行6 d工作制，24 h医疗急救保障制。特别是为了方便港区建设者的就医需求，在营区另辟医务室，工作日每天开设夜门诊。对接诊的当地民众克服语言上的障碍，充分尊重当地的风俗习惯，就诊量逐步增长，得到了当地民众的一致好评。瓜达尔是中巴经济走廊的龙头，拥有大量的来自中国的企业和建设者，他们日夜奋战在建设的第一线。但是瓜达尔地区经济欠发达，缺医少药，中资大企业为了解决就医难问题，往往会从国内采购一部分常用药品随工程队带往瓜达尔，绝大多数企业没有专职的医务人员。建设者的卫生健康问题令人担忧，而且工作人员一旦生病，工地又往往远离大城市，就医非常不方便，有时不得不尽早回国治疗。有什么不舒服了，服用自认为有效的药物，怕生病是一个非常普遍的现象。医疗急救中心正式运营后，建设者在异国他乡生病了，有来自祖国大医院的医生进行诊断、化验和治疗，服用的是国内可能使用过的药品，内心感到十分踏实。更重要的是没有语言障碍，病人可以更准确地叙述病情，医生可以更加明确地向病人解释病情和治疗的注意事项。援外医疗在帮助提高当地的医疗卫生水平的同时服务我国的海外建设者，能够更加稳定建设者的思想情绪，稳定军心，为项目的顺利开展提供保障。
在援外医疗队开展工作初期，医疗队接诊了大量的皮虫叮咬患者，同时也注意到住宿营地存在生活垃圾、厨余垃圾、野狗、动物粪便、污水等环境卫生问题。针对公共卫生安全和潜在疫情，援外医疗队第一时间与驻港各单位沟通，开展公共卫生调查，对公共卫生、灭蝇和防止疾病扩散等工作给出相应建议，制订卫生防疫措施协助各个单位开展消杀和防疫工作，准备科普教育课件深入各工作区和宿舍区进行公共卫生科普教育，并对相关情况发展持续跟踪。经多方共同努力，援外医疗队未再发现疑似或确诊的甲类和乙类传染病，港区公共卫生及整体环境也大幅改善。在日常工作中与中资企业、安保、军方建立沟通机制，全体队员参加数次现场急救演习，并且参与制定恐袭撤离方案，明确援外医疗队如遇真实恐袭撤离所需要担当的角色和执行的任务。
为将中巴友谊根植于下一代，医疗队开展了针对瓜达尔地区法曲尔小学总共450名学生的体检、营养状况调查和健康档案的建立等工作，同时对当地港务局人员进行健康指导和体检，这两项工作获得了各方面的高度评价。特别感人的是当第一批学生体检结束时，为了表达对医疗队的感谢和敬意，一位叫Mahwash的小姑娘特地为医疗队演唱了《友谊地久天长》，当时的场面非常感人。
通过对中巴医疗急救中心管理工作的不断探索，中心和医疗队的各项工作得以顺利开展，在这些新的模式下，既有利于援外医疗隊的组织派遣、高端技术的援助和输出，又有利于巴基斯坦瓜达尔地区民众和中资企业中方人员的卫生健康。对树立中国国家的正面形象，提高巴基斯坦瓜达尔当地民众的卫生健康水平，稳定海外工作的中资企业员工的思想具有积极的意义。
参考文献
[1] 中华人名共和国国家卫生和计划生育委员会.新时期援外医疗模式探索六个结合[EB/OL]. [2018-11-26]. http：// www.nhfpc.gov.cn/gjhzs/mtbq/201308/9b97799b191a41b2b8 650d8904789c07.shtml.
[2] 李嘉， 宋林子， 张鸿祺， 等. 对新时期援外医疗模式探索的初步思考[J]. 中国病案， 2016， 17(6)： 46-49.
[3] 宋林子， 吴宇彤， 张鸿祺， 等. 短期专家型援外医疗模式实践与探讨[J]. 中国医院， 2016， 20(6)： 79-80.
[4] 中国首个援巴医疗队入驻瓜达尔港[EB/OL]. (2017-09-24)[2018-11-26]. http：//news.163.com/17/0924/03/ CV2N36ML00018AOP.html .
作者：吴钢 刘华晔 雷振华 杨苏
尊敬的哈尔滨市医疗保险中心的领导好，我单位2015年8月份至 2016年6月份，没有因门诊内系统未与市医保信息系统联网(HIS接口)二次录入所形成的费用，特此报告!
哈尔滨工大集团综合门诊部
2016年8月25号
河北省医疗保险管理中心 2004年总结及明年思路
今年以来，省医保中心按照厅领导关于劳动保障工作往“深里做、实里做”的具体要求，紧紧围绕中心全年工作目标和创新工作目标，本着“以人为本、服务到位、强化监督、规范管理”的基本思路，克服困难，扩大医疗保险覆盖面，完善政策，提高基本医疗保障水平，强化监督，规范医疗服务行为，简化手续，提高经办服务水平，医疗保险工作取得新进展。现将今年以来的主要工作情况汇报如下：
一、 全年工作目标完成较好
(一)扩面工作取得突破性进展。今年，我们采取分类指导，重点突破，上门服务的方式，重点抓好了企业参保和灵活就业人员参保工作。一些经济效益较好的优势企事业单位以及人员多且影响力又较大的一些大型企业集团，如建设银行、太行机械厂等，目前都已被纳入医保覆盖范围。1—12月份，新增加参保单位223个、增加参保人员32362人，增加人数比去年同期提高64%，是医保新政策实施以来，参保人数增加最多的一年。通过贯彻落实《河北省省直灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》，目前，已有1058名灵活就业人员参加了省直基本医疗保险。截止到12月底，省直有参保单位1339个、参保人数162073人。其中：在职人数127276人,占参保总人数的78.5%;退休人数34797人，占参保总人数的21.5%。
(二)医疗保险基金运行平稳。通过强化基金征缴和监管工作，确保了基金的足额征缴到位，征缴率达到100%，保证了参保人员的基本医疗待遇和基金的安全运行。全年共征缴基金24858万元,利息收入303万元,合计收入25161万元。基金总支出18498万元,利息支出163万元,合计支出18661万元。基金总结余6500万元。其中，个人帐户结余2950万元，统筹基金结余3550万元,统筹基金结余率为19%。
(三)医疗监督检查工作有新局面。按照“检查重点明确，平时检查和突击检查相结合，网上监督和实地检查相结合”监管原则，我们对“两定点”单位，尤其是对综合定点医疗机构实施了强有力的监督检查。年初对省直“两定点”进行了考核评比，对考核评比不合格的8家定点医疗机构、5家定点零售药店停机整顿，限期整改;对3家定点医疗机构、1家定点零售药店给予取消定点资格处理。1—11月份，共现场检查8486人次，查处挂牌住院52例，查处各种不合理费用共计810余万元。
(四)组织开展了省直医疗保险门诊慢性病的申报认定和复审工作。结合今年这次国家公务员健康体检，我们组织专家对今年新申报的门诊慢性病病人资格进行了认定，对已经被认定的门诊慢性病病人资格进行了复审。其中新申报2203份，认定合格率92 %;复审10244份，认定合格率94 %。结合省直实际，同时，出台了慢性病病人门诊医疗管理暂行办法，使门诊慢性病管理工作得到了规范。
(五)切实做好离休干部服务管理工作。加强了对离休干部定点医院的监督管理，对挂牌住院、弄虚作假、搭车开药等违规现象，做到了及时发现、及时解决。从日常工作做起，努力为离休干部提供优质的医疗保障服务。耐心解答每一位离休干部的咨询，对老红军等重点服务对象定期走访，及时解决他们的困难，赢得了离休人员的信任和好评。
(六)“以人为本”的服务理念充分体现。缩短了工作时限，对参保职工IC卡挂失补办，在手续完备的情况下，由原来的15日缩短到目前的7日办理完毕;对省直参保职工住院发生的大病医疗保险费用的结算程序进行了升级完善，由原来的先由患者垫付，调整为直接在定点医院结算，减少了中间环节，减轻了职工的就医压力;开展了“我为医保添光彩”活动，强化了爱岗敬业、熟练技能、文明服务的活动，提高了服务热情和工作效率;积极下基层调研，上门宣讲政策，先后到省建行、省人保公司、黄壁庄水库、煤机厂等单位现场办公，解决他们的实际问题，赢得了参保单位的满意和认可。
二、 创新工作目标进展顺利
2004年，我们结合工作实际，本着规范管理，提高服务水平的基本原则，制定了四项创新工作目标。在全体干部职工的共同努力下，既定创新工作不仅进展顺利，而且在医疗保险政策体系方面也实现了新的突破。具体情况是：
一是规范全省医疗保险会计、统计报表工作。医疗保险会计、统计报表是掌握分析医保基金运行和参保人员情况的重要依据。上半年，按照国家和省里的要求，结合各市实际情况，制定出台了《河北省医疗保险会计、统计报表考核办法和评分标准》，并于4月初发文执行，提高了我省报表的质量,保证了数据的真实性、可靠性。
二是组织安排省直国家公务员健康体检。今年7月15日～11月15日，经省政府批准，我们组织安排了省直国家公务员健康检查。确定了9家定点医疗机构，为省直453家享受公务员补助的机关事业单位参保人员进行健康体检，涉及59430人。目前这项工作已经结束，正处于汇总报告阶段。这项工作一方面通过检查发现病情能得到及时有效治疗，保证了广大公务员的身体健康，受到了公务员的普遍欢迎(这次检查共查出疑似肿瘤、糖尿病、脑血管等患者数千例，其中查出疑似肿瘤且以前毫无察觉的就有265人，这些人都得到了及时有效治疗);另一方面是使我们对目前省直国家公务员的身体健康状况有了初步了解，为我们今后调整和完善相关的医疗保险政策提供了可靠的实践依据。
三是开通河北省医疗保险网站。为进一步方便参保职工了解有关医保政策和扩大河北医保知名度，经过半年多的努力，河北省医疗保险网站已经开发建设完毕，并于10月初开通试运行，目前正在逐步完善丰富有关内容。网址是 。
四是建立健全离休干部医疗保障机制，出台《河北省省直企事业单位离休干部医疗费统筹管理暂行办法》。此项工作是事关企事业单位离休干部享有正常医疗保障的大事，涉及面广，情况比较复杂，经历了摸底调查、起草制定、沟通意见和修改完善等几个阶段，目前已经与省委老干部局、省财政厅、省卫生厅等部门取得一致意见。修改完善后的《暂行办法》已经报送省政府审批(此件已于2004年12月31日省政府第38次常务会通过)。
五是多层次的医疗保险政策体系迈出新步伐。结合省直医保实际情况，今年我们对新政策又进行了一次较大幅度的调整。这次政策调整，在提高公务员医疗补助水平、解决优势企事业单位和困难企业参保方面实现了突破。(享受公务员医疗补助政策人员，住院超过起付标准至5000元以内的，由原来的提高报销比例6个百分点调整为12个百分点。其大病医疗保险最高支付限额由调整后的35000元至155000元调整为35000元至200000元;企业补充医疗保险政策的调整方面，规定有条件企事业单位也可以参照国家公务员医疗补助政策享受相关待遇。对有部分缴费能力的困难企业及职工的参保政策调整为基本医疗保险筹资比例由单位按上职工工资总额7.5%(调整后)、职工按个人上工资收入的2%缴纳，调整为单位按5.5%、职工个人不缴纳医疗保险费。)
三、当前医保工作中面临的主要问题
省直医疗保险工作和我省其他统筹地区一样，还有一些问题值得进一步关注，主要表现为：一是医保基金潜在风险越来越大。目前主要是困难企业职工参保和破产、改制企业职工参保问题，尤其是其退休人员的参保问题。困难单位大多是按照最低缴费基数参加医保，造成统筹基金相对减少，且不能按时缴费，经常出现断保现象;破产、改制单位的退休人员，则按政策规定，一次性缴费后进入医保，由于这部分人群大多年事已高、体弱多病，已进入医疗消费的高峰期，导致基本医疗保险基金面临的风险越来越大。二是对“两定点”单位监管的难度越来越大。随着参保人数的增多、定点单位的不断扩大，经办机构在人员配备、办公经费等方面愈显不足，已经开始制约医保工作向更深、更高的水平发展，管理难度增加。
四、明年工作思路
2005年，省直医保基本工作思路是贯彻落实国家和省有关医疗保险会议精神，以人为本，稳步推进，细化管理，加强监督，全面提高医疗保险管理水平，提高运行质量，努力推动医疗保险经办管理工作迈上新台阶。主要措施是：
一是稳步扩大参保覆盖面。以优势企事业单位职工为重点，积极推进混合所有制企业职工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和困难企业职工的参保工作，认真做好国有改制企业职工医疗保险的接续工作，力争再增加5000人。
二是继续加强“两定”协议管理，进一步完善协议内容。加大对“两定点”的监管力度，继续对“两定点”的服务状况进行考核评比，形成赏罚分明的监管机制。推行“两定点”单位信誉等级评定和管理工作，进一步调动“两定点”单位医保工作的积极性。
三是严格医疗保险基金管理。加大基金征缴和工资基数稽核力度，确保基金来源并征缴到位。做到严格执行支付政策和支付标准，管理措施到位，在保障参保人员的基本医疗需求的基础上，确保基金运行安全，实现平衡有余。
四是进一步加强医疗保险信息系统建设。探索建立和完善基本医疗保险基金监测、预警和评估体系，提高决策的科学化程度。建立企事业单位离休人员基础信息系统，实现离休人员微机化管理。
五是认真做好省直行政副厅级以上人员的健康档案工作。拟在今年这次国家公务员健康体检的基础上，建立省直行政副厅级以上人员的健康档案，做好他们的医疗保障工作。
六是根据中办厅字[2000]61号文件精神，按照《河北省省直企事业单位离休干部医疗费统筹管理暂行办法》的有关规定，着手组织实施省直企事业单位离休干部的统筹管理工作。
七是深入优化医保经办服务，加强经办机构能力建设。继续推行医保经办服务人性化、规范化办事原则，简化办事程序，加大培训力度，提高人员素质。结合部社保中心关于印发《社会保险主要业务工作考核试行办法》的通知精神，出台我省医疗保险主要业务工作考核办法，加强对各市医保经办机构的考核，提高管理服务水平和办事效率，树立良好的行业服务规范和形象。
八是积极开展医疗保险宣传和调研工作，针对近年来存在的参保人员老龄化以及医疗费用结算等问题，组织有关人员开展专项调研，提出解决思路和办法，推动我省医疗保险工作良性发展。
完善制度破难题服务优质创新篇
**市医疗保险结算管理中心以创建“优质服务窗口”为动力，以人民群众满意为标准，不断完善制度，勇于破解难题，坚持优质服务，推动全市医疗保险工作取得显著成效。目前参保人员已达191万人，其中困难企业职工17万人;保障待遇逐步提高，群众满意
度持续升高。中心和被市委市政府评为“建设新**先进单位”，被授予“市级青年文明号”称号;被评为“完成全市国民经济和社会发展奋斗目标有功单位”;多次被评为江苏省医疗保险经办优质文明服务窗口、市劳动保障系统“三优文明服务窗口”，并涌现出以“全国先进工作者”石岩同志为代表的一批先进个人。
一、完善制度政策，勇于破解难题
在社会保险诸险种中，医疗保险可谓涉及面最广，难题和矛盾最多。我们始终坚持以保障参保人员基本医疗需求作为健全和制度、完善政策、破解难题的出发点和、落脚点。
完善医保政策，提高保障水平。近年来，我们不断完善医保政策，相继降低住院和门慢起付标准，提高大病救助基金的补助限额，扩大门慢、门特的病种范围，设定退休人员个人账户最低划账金额，进一步降低参保人员的个人负担，尤其是将门特人员的个人负担降至10%左右。与此同时，还提高门慢患者在社区医疗机构就诊的补助比例，降低社区医疗机构住院的起付标准和个人自付比例，引导参保人员在社区就近就诊。
困难企业参保是医保面临的最大难题，也是必须解决的问题。对此，我们通过充分调研，对困难企业情况进行调查摸底，提出多方分摊，多渠道筹资帮助困难企业参保的方案。在短短七个月时间内，一揽子解决了17万困难企业人员的参保问题。困难企业参保难题的(来源：公务员在线 http://)妥善解决，被**市民评选为市级机关“办实事”十佳项目。
服务进门入户，推进居民医保。为确保**市城镇居民医保今年7月1日如期实施，我们印制了近百万册《参保服务指南》、50万份《致居民的一封信》以及1万套宣传海报，并挨家挨户发放。对低保、重度残疾、重点优抚对象等特殊人群实现100%覆盖，选定71家社区卫生服务机构为参保居民开展首诊、转诊服务，搭建出市、区、街道、社区四级服务平台，使政府的公共服务延伸到千家万户。
二、强化“三化”建设，提高服务水平
大力推进规范化、信息化、专业化建设，探索和创新管理服务的长效机制。
创新“两定”管理，构建诚信机制。我们对316家定点医疗机构和94家定点零售药店实行分级分类管理，规范细化服务协议，提高协议管理透明度;开展诚信创建，完善了诚信指标体系和稽核结算激励机制，两年共评定出诚信定点医疗机构65家;建立沟通协调机制，与“两定”单位建立起融通和谐的工作氛围。
强化费用稽核，提高监管水平。近年来我们相继完善了以激励制约考核机制为核心的费用结算办法和稽核管理制度，实现分级监管与全过程审核、复核、稽查、内审的有机结合，加大稽核稽查和大额查证力度，全年扣减违规费用4847万元。
三、营造满意服务打造窗口形象
坚持为民服务的理念，对照劳动保障系统“优质服务窗口”标准，以老百姓满意为目标，着力打造服务一流、便捷高效、群众满意的优质服务窗口。
健全管理制度，促进依法办事。坚持落实全市劳动保障系统的“首问负责制”、“限时办结制”、“服务承诺制”、“窗口服务一次投诉查实待岗制”和“一次性告知书制度”，制定服务标准，明确服务职责，严明服务纪律;构建“权力阳光运行机制”，实行所有行政执法事项的业务流程、执法依据网上公示。
强化作风建设，提升经办能力。定期对全体工作人员进行政策业务培训，不断提高职工的政策和业务水平，帮助每个人熟练掌握岗位技能，以过硬、专业的理论水平增强服务能力;以全国先进工作者石岩为楷模，在中心内形成学先进、争上进、创一流的良好风气。
营造窗口氛围，创造服务价值。我们相继制定咨询接待制度和前台业务科室科长轮班制度，设置专门的咨询台、咨询电话，每天安排专人接待政策业务咨询，同时增设了总值班咨询台，让参保人员可以直接与中心副科以上干部面对面的交流;开展“季度服务明星”和优质服务流动红旗评选活动，调动服务积极性;美化服务环境，完善便民服务设施，采取人性化的服务措施;开展咨询周、宣传月活动，开设医保专题网页，让宣传工作走入社区，贴近百姓。
第1期
(总第121期)
平潭县医疗保险管理中心2011年1月5日
平潭劳动和社会保障局及下属各中心喜迁新楼办公
元月5日，天高云淡，彩旗飘飘，平潭县社会各界欢聚在劳动和社会保障局新办公大楼前，热烈庆祝平潭劳动和社会保障局喜迁新办公大楼。劳动和社会保障局局长丁明、总支书记、副局长杨乃雄为新办公大楼揭牌。
随着时代的不断发展和进步，劳动和社会保障系统办公设施已难以适应新形势下社会保障管理的需要。为提高我县社会保障系统办公条件，改善服务环境，提升工作质量和效率，经局历任领导的积极努力，得到省厅、市局及县政府的高度重视，在财力十分紧张的情况下，积极筹措资金，投入工程建设。在紧张的工程建设过程中，局领导多次深入施工现场，现场办公，给予指导，保证了办公大楼建设质量和进度。
办公大楼的落成乔迁，大大改善了我县社会保障系统的办公条件，彻底解决了长期以来，县医保中心、社保中心及就业中心等分布散、无固定办公场所的问题。同时也创造了优美舒适的办公环境，
极大的激发了全体干职的工作热情。很多干部职工表示：在新的工作环境中，决不辜负各级领导和社会各界的殷切期望，将站在新的起点，以崭新的姿态，切实增强使命感和责任感，牢固树立以人为本、心系民生的思想，做到爱岗敬业、求真务实、与时俱进、开拓创新，为我县劳动保障事业做出新的更大的贡献。
抄送：省人力资源和社会保障厅医保处、省医保中心，市医保中心，区经济发展局、县政府、县人大、县政协、县劳动和社会保障局，存档
基本医疗保险
文件依据：
1、国务院《社会保险费征缴暂行条例 》(国务院令第259号)
2、福建省人民政府第58号令《福建省社会保险费征缴办法》[JP2]
3、劳动和社会保障部关于印发《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》的通知(劳社部函[2000]4号)
4、《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则 》(榕政综[2000]364号)
5、《福州市市属国有企业职工基本医疗保险暂行办法》(榕政综[2001]363号)和相关配套文件
(一)参保登记
1、参保单位和参保人员登记范围和登记时间
福州市本级及所辖古楼、台江、仓山、晋安区和琅歧经济区下列用人单位及其职工为参保登记范围，用人单位应当自成立之日起30日内办理参保登记：
(1)机关、事业单位、社会团体及其职工;
(2)民办非企业单位及其职工;
(3)国有企业、城镇集体企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工;
(4)外商投资企业(含港、澳、台资企业，下同)，境外企业驻榕机构及其职工;
(5)外地驻榕机关、企、事业单位及其职工，养老保险在我市社会保险经办机构办理的省(部)属企业及其职工;
(6)已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系自谋职业的人员;
(7)参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。
根据福州市统筹规划，基本医疗保险分步实施，用人单位和职工应在接到医保中心通知的30日内，办理参保登记。目前市本级基本医疗保险已覆盖机关、事业单位、社会团体原公费医疗人员;市属国有企业及其职工;部分省属企业和市属自收自支事业单位;市属以上的其他企业以及2001年8月以后改制、撤消关闭企业自谋职业人员。
2、参保登记需提供的资料
用人单位办理参保登记，需提供以下资料原件及复印件：
(1)机构成立批件及核编证(机关、社团及事业单位提供);
(2)法人登记证(事业、社团提供)或营业执照(企业提供);
(3)组织机构统一代码证(即单位代码证);
(4)工资基金手册及参保登记上一个月职工工资发放花名册(财务原始凭证);
(5)上《养老保险缴费分解表》及《退休金调整花名册》(社保公司核发);
(6)新增人员的相关资料。
3、参保登记程序
(1)用人单位和职工参保在医保中心服务大厅"参保登记窗口"办理登记。用人单位提供的参保资料齐全的，医保中心予以受理，出具"登记受理单"，并在5个工作日内审核完毕，将审核结果通知用人单位。用人单位提供的参保资料不齐全的，医保中心暂不予受理，同时出具"缺件通知书"。
(2)用人单位根据医保中心审核结果通知，指定经办人到医保中心领取《基本医疗保险单位登记表》、《基本医疗保险参保人员登记表》和参保人员个人基础资料录入程序。
(3)用人单位将填写并加盖公章的《基本医疗保险单位登记表》、《基本医疗保险参保人员登记表》和参保人员基础资料录入软盘并随附参保职工身份证复印件、退休人员退休证复印件提交医保中心审核、
建立个人参保档案。医保中心应在10个工作日完成核对、建档工作，并打印参保人员花名册返还用人单位核对。
(4)经用人单位核对的参保人员花名册盖章后送医保中心校对订正并制作《医疗保险卡》，同时缴纳医保卡工本费。医保中心在收核对参保人员花名册和医保卡工本费的20个工作日完成医保卡制作，用人单位凭医保卡工本费收据、及单位介绍信到医保中心领取医保卡。
(5)职工《医疗保险卡》从医保中心提交给用人单位的次月1日启用。用人单位应及时将医保卡发给职工。
(6)用人单位参保登记后按本单位参保登记人数一次性缴纳医保卡成本费和当年大病补充医疗保险费。实行公务员医疗补助单位参保登记后按本单位参保登记人数一次性缴纳医保卡成本费和当年公务员医疗补助费。
(二)变更登记
1、变更登记范围
(1)用人单位名称或地址变更;
(2)用人单位银行帐户变更;
(3)用人单位参保职工情况变更。
2、办理变更登记时间
用人单位参保情况及其职工参保情况变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，向医保中心办理变更或注销登记。医保中心受理时间为：每月1日至25日。用人单位变更申请在医保中心受理的的次月生效。其中需要转移和继承个人帐户的，5个工作日办结。
用人单位在职人员转为退休人员，应于办理退休手续的当月，到医保中心办理在职转退休变更手续，从医保中心受理其在职转退休变更手续的次月起，按退休人员享受基本医疗保险待遇。
3、办理变更登记需提供的资料
(1)用人单位名称变更应提供上级有关部门批件原件及复印件;
(2)用人单位银行帐户变更或地址变更应提供单位公函或证明;
(3)用人单位参保职工情况变更应提供下列资料：
A、用人单位新增在职人员应提供新增人员的调动(录用)行政介绍信或劳动合同和工资关系转移介绍信等相关证明原件和复印件;
B、用人单位减少在职人员应提供人员调动行政介绍信或解除劳动合同协议、工资关系转移介绍信和人员核减的相关证明原件和复印件;
C、用人单位在职人员转为退休人员应提供人事部门或社会养老保险经办机构批准退休审批件;
D、用人单位参保人员死亡，应提供死亡(火化证或户口注销等)证明。死亡人员个人帐户资金有余额的，应提供其合法继承人相关证明(相关证明可由参保单位提供，证明内容应包含：继承人与被继承人的关系、继承人是被继承人医保卡个人帐户余额的合法继承人等)和继承人农行储蓄卡卡号(103或955开头，被继承人医保卡个人帐户余额将直接划入其储蓄帐户)。
4、变更登记程序
用人单位和职工参保在医保中心服务大厅"基金征缴窗口"办理变更登记。用人单位申报参保人员增加或减少，需填写《福州市参加基本医疗保险职工增减变动申报表》一式两份，用人单位提供的参保资料齐全的，医保中心即时予以受理。
(1)用人单位新增在职人员属未参保人员，需填写《基本医疗保险参保人员登记表》一份并附新增人员身份证复印件和1寸彩照1张。
(2)用人单位新增在职的人员原在本地区其他用人单位已参保(持有福州市医保卡)的，在填写《福州市参加基本医疗保险职工增加变动申报表》时，应注明其为"调动"(其原医保卡可继续使用)。
(3)用人单位减少参保人员，在填写《福州市参加基本医疗保险职工增加变动申报表》时，应注明减少原因。
A、参保人员调往非统筹地区，还需填写《基本医疗保险个人帐户资金转移表》。
B、参保人员死亡核减，个人帐户有余额的，还需填写《基本医疗保险个人帐户资金继承表
》，办理注销参保登记。
(4)用人单位在职人员转为退休，在填写《福州市参加基本医疗保险职工增减变动申报表》时，应注明其为"在职转退休"。其中退休时缴费年限(含视同缴费年限)不足25年的，需补缴基本医疗保险费，并填报《退休人员补缴医疗保险费审批表》。医保中心受理后，直接核减在职人员，增加退休人员。
(5)用人单位申报参保在职人员增加后，按本单位新增人数一次性缴纳医保卡成本费(按办卡人数)和当年大病补充医疗保险费。实行公务员医疗补助单位申报参保人员增加后，按本单位新增人数一次性缴纳医保卡成本费(按办卡人数)和当年公务员医疗补助费。
(三)缴费申报
1、缴费基数的核定
用人单位在办理参保登记的同时，申报参保人员缴费工资总额。缴费工资总额的构成以国家统计局规定的工资总额为准：
(1)机关单位职工工资额的构成：职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、警衔津贴、岗位津贴、职务津贴、福州地区补贴、考勤奖及行业性津(补)贴等。
(2)事业单位职工工资构成：职务(技术)等级工资、津贴、岗位津贴、职务津贴、福州地区补贴、考勤奖及行业性津(补)贴等。
(3)企业职工工资总额的构成：包括计时工资(含计时标准工资)、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等。
(4)用人单位和职工缴纳基本医疗保险费的基数，不得低于福州市上职工月平均工资的60%，最高不超过福州市上职工月平均工资的300%。工资额难以确定的职工，以福州市上职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。
(5)用人单位和职工缴纳基本医疗保险费的基数原则上每年调整一次，具体调整时间另行通知。
2、缴费标准和缴费办法
(1)按照《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则 》(榕政综[2000]364号)参保的用人单位按其职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人以其月工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。
(2)按照《福州市市属国有企业职工基本医疗保险暂行办法》(榕政综[2001]363号)参保的用人单位每月按其在职职工工资总额的8.5%、退休人员每人53元的合计数缴纳基本医疗保险费。
(3)用人单位在参保登记时，应与医保中心签定协议，以同城特约委托收款方式缴纳各项医疗保险费。
(4)用人单位缴费基数变动，在医保中心受理其增减变动手续的次月起按变动后的基数缴纳基本医疗保险费。
3、缴费时限
(1)用人单位应于每月初5日前在提供给医保中心特约委托收款的帐户中备足应缴各项医疗保险费款。如因帐户余额不足等用人单位原因造成基金收缴不到位的，按欠费处理。
(2)用人单位欠缴医疗保险费，医保中心应在其欠费次月5日前发给《催缴通知书》。用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，在其欠费次月20日起，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇(医保卡被冻结)。用人单位及其职工补交足基本医疗保险费后，欠缴期间应由统筹基金支付的医疗费用由统筹基金支付60%。
(四)医疗保险卡的管理和使用
1、医疗保险卡的管理和使用
(1)医疗保险卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的电子专用凭证。参保职工就医时必须出示本人医保卡，并接受医疗机构有关人员的核验。
(2)医保卡由参保职工个人保管，不得转借他人或冒用他人医保卡就医，违者将按有关规定进行处罚。
(3)参保人员医保卡损坏，必须持本人身份证及时到医疗保险管理中心办理补(换)医保卡。
(4)参保人员医保卡遗失，必须持本人身份证及时到医疗保险经办机构挂失，挂失期内未找到，应重新补办理医保卡，不按规定挂失被冒用的，由参保职工本人承担经济损失。
(5)医保卡按规定收取成本费。
2、医疗保险卡的挂失
(1)参保人员医保卡遗失，应及时向医疗保险中心办理挂失，医保卡挂失可采用书面申请和电话口头挂失。电话口头挂失后7日内应向医疗保险经办机构补办理书面申请挂失，办理医疗保险卡挂失应提供身份证(号)，由本人申请。
(2)医保卡挂失后1周内仍未找到的，应重新补办理医保卡。
3、补(换)卡
(1)参保人员补(换)卡应提供本人身份证原件及复印件，由本人办理补(换)卡申请。
(2)若需委托他人办理，应提供当事人所在单位证明和代理人的身份证原件及复印件;
(3)由参保人或代理人填写《福州市医疗保险卡补(换)卡申请单》并缴纳医保卡工本费(每卡25元)。
(4)参保人员补(换)卡在医保中心服务大厅"领(补)卡窗口"办理。参保人员补(换)卡提供的资料齐全的，医保中心予以受理，并当即办结补给。
(五)查询个人帐户的方式和程序
1、随时查询方式和程序
(1)参保人员可持医保卡在定点医疗机构和市医保中心医保查询触摸屏自助查询个人帐户和医疗费用情况。
(2)参保人员可持医保卡通过定点医院和定点药店医保收费处查询个人帐户和医疗费用情况。
2、发给个人帐户对帐单
医疗保险管理中心每年元月份为参保人员(不包括"大病统筹"参保人员)打印上个人帐户对帐单交用人单位转发给参保人员。
(六)医疗费用的结算
1、结算办法
(1)参保人员在统筹地区内定点医疗机构就医或在定点药店购药，必须用医保卡直接与定点医疗机构或定点药店刷卡结算医疗费用和购药费用。
(2)下列情况发生的统筹地区内医疗费用可在医保中心办理结算：
A、定点医疗机构和定点药店电脑发生故障，无法刷卡的(由医院在收费单据上注明并加盖公章)医疗费;
B、医保信息系统数据结转停机期间(每年元月1-3日)的医疗费;
C、经批准转外就医的住院医疗费;
D、危重病抢救需重新结算的医疗费;
E、医保卡被冻结期间发生的、解冻后按规定可以结算的医疗费。
2、在医保中心办理医疗费结算的程序
(1)应提供的资料：
A、本人医疗保险卡;
B、定点医疗机构就诊的病历资料、医疗费用清单、有效收费单据、住院医嘱单和出院小结等相关资料。
(2)医疗费用结算在医保中心服务大厅"费用结算窗口"办理。参保人员提供资料齐全的，医保中心受理后20个工作日办结，将结算款转入参保人员医保卡农业银行储蓄帐户，并按参保人员提供的通讯地址寄发《结算通知单》。
(七)门诊特殊病种和诊疗项目的确认
1、需提供的资料
A、本人医保卡;
B、经定点医院临床确认后提供的《门诊特殊病种和诊疗项目确认表》;
C、门诊特殊病种诊断的依据材料(相关病种原始病历、恶性肿瘤放、化疗需病理报告单等);
D、选择就诊医院的新病历。
2、门诊特殊病种确认程序
门诊特殊病种和诊疗项目的确认在医保中心服务大厅"费用结算窗口"办理。资料齐全、经审核符合条件的，即时办结。
(八)家庭病床的管理
1、适用范围
长期卧床不起、行动不便，并符合下列条件之一的，可申请设置家庭病床：
(1)中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期和骨折需要进行牵引和卧床治疗的;
(2)符合住院条件的70岁以上高龄老人因特殊情况需要设置家庭病床的：
2、审批程序
(1)由患者向定点医院提出申请;
(2)由经治医生填写《基本医疗保险设置家庭病床审批表》，科室主任签署意见，医院医疗保险管理科审核同意后，报市医疗保险管理中心审批。
(3)申请设置家庭病床医保中心服务大厅医疗管理科受理，5个工作日办结。
(九)统筹区外转院就医管理
1、转院条件
(1)经统筹区内最高等级各医院专家会诊无法确诊，需转外住院就医的疑难病症;
(2)因病情严重，需要做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无此项设备或技术，不具该疾病检查治疗条件。
2、审批程序
由转出医院填写《参保人员统筹区内(外)转院就医审批表》，并提供病历摘要、专家会诊意见，报市医疗保险管理中心审批。
(十)异地医疗管理
1、异地医疗管理的范围和对象
(1)参加基本医疗保险的长期驻外工作的人员;
(2)异地安置的退休人员;
(3)因公出差患病需在当地住院就医的人员。
2、异地医疗的登记和管理
(1)异地医疗的登记在医保中心服务大厅"基金征缴窗口"办理。由单位或本人向医保中心办理长期驻外或异地安置登记手续，填写《参保人员长期驻外或异地安置申请表》并提供单位证明。参保人员办理异地医疗的登记后医保卡予以冻结。
(2)由本人选择当地医疗保险机构确认的二所定点医疗机构就诊，报市医疗保险管理中心备案。
(3)提供本人可在当地通存通兑的中国农业银行储蓄卡卡号或存折帐号(103或955开头)。
(4)异地管理人员情况发生变化(如已返回本地)应申报变更登记。
(5)异地安置的退休人员每年必须向医保中心提供当地派出所出具的生存证明。生存证明提交时限为每年6月1日至7月31日。
3、异地医疗管理人员医疗费用的结算程序
(1)普通门诊的医疗费用由医保中心按内个人帐户金额于次年元月发给所在单位或直接转入异地管理人员提供的可在当地通存通兑的中国农业银行储蓄帐户。内个人帐户已经动用、年末余额在100元以下(含100元)的，个人帐户余额结转次年使用，不办理划转。
(2)门诊特殊病种和诊疗项目的医疗费用内超过1142.4元后每季度结算一次。每季末21-30日向医保中心办理结算。
(3)住院医疗费用于出院后1个月内向医保中心办理结算。
(4)办理医疗费用结算和公务员医疗补助应提供资料：
A、本人医疗保险卡;
B、已在医保中心备案的当地定点医疗机构就诊的病历资料、医疗费用清单、有效收费单据、住院医嘱单和出院小结等相关资料(后四项需加盖医院公章)。
(5)异地参保人员的医疗费用结算在医保中心服务大厅"费用结算窗口"办理。参保人员提供资料齐全的，医保中心受理后20个工作日办结，将结算款转入参保人员提供的中国农业银行储蓄帐户，并按参保人员提供的通讯地址寄发《结算通知单》。
(6)异地管理人员在非定点(未在医保中心备案)医疗机构就诊的医疗费用医保中心不予支付。异地安置的退休人员未按时提供生存证明的，暂缓办理其医疗费用结算。
一天，市劳动保障局接待了一位女同志，她是专程来向该局所属失业保险管理中心工作人员xxx表示感谢的。原来，她姐夫是一名失业人员，身患重病，姐姐也失业在家，姐夫超出规定的住院费不能报销，夫妻俩便到失业保险中心反映情况，xxx听到他们的哭声，便主动上前询问，耐心地向他们解释政策，并掏出500元钱放在他们的手上，诚恳地说“这点钱不能治好你的病，给小孩买点学习用品吧”。这只是xxx热心助人的其中一件。
熟悉她的人都这样评价她：不事张扬、敬业爱岗、工作认真、为人热情。xxx同志长期在财会岗位上工作，经她处理的账目清清楚楚，从未出过差错。她不仅工作细致，而且敢于创新。为规范失业保险金的发放，她积极探索，指导基层建立失业人员享受待遇个人台账，失业保险金发放的明细账目，保证了基金安全。在失业保险金由经办机构现金发放转向银行代发过程中，她深入基层了解情况，认真分析可能存在的问题，采取模拟操作、试点运行、分批过渡的办法逐步推进，保证了此项工作的顺利过渡，全市几万名失业人员的失业保险金从未发生一起差错。为此，她熬过了多少个不眠之夜。2004年初，因机构调整，她离开了自己从事多年的财会工作岗位，对此，她毫无怨言，自觉服从工作需要，积极投入到新的工作中。尽管已年近五十，但她仍虚心向他人请教，主动学习，很快适应了新的工作需要。十几年来，她始终把工作放在重要位置，即使受伤住院，仍挂念着手中的工作。
由于工作出色，她先后多次被评为“优秀党员”和“先进工作者”，受到群众的好评。
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