江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（共6篇）

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法篇1

第一章总则

第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，根据国家、省和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）及《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称门诊统筹）对象为参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），并按规定缴纳医疗保险费的参保人。第三条门诊统筹遵循以下原则：

（一）保障普通门诊基本医疗需求，重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则。

（二）以基层卫生服务定点医疗机构为依托，引导参保人到基层就医，逐步实现“小病不出社区，大病到医院”的原则。

（三）统筹基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（四）参保人权利与义务相对应原则。

第四条江门市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。各市、区人力资源和社会保障部门负责落实本行政区域内门诊统筹的管理工作，并认真做好相关宣传工作。

各级社会保险经办机构贯彻落实本行政区域内门诊统筹有关参保人医疗待遇的给付和统筹基金结算等管理服务工作。

第二章基金筹集

第五条门诊统筹基金筹集标准：

城乡医保门诊统筹所需费用统一从城乡医保统筹基金中按每人每年35元的标准划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。

职工医保门诊统筹所需费用统一从职工医保统筹基金历年累计结余中按每人每月12元的标准逐月划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由江门市人力资源和社会保障部门另行制定门诊统筹基金筹集办法，报江门市政府批准后执行。门诊统筹基金单独建账，不设个人账户。

第六条门诊统筹基金纳入江门市财政局社会保障基金财政专户管理，专款专用。任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任。

第三章门诊定点机构的选定和登记

第七条城乡医保和职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

（一）城乡医保门诊定点机构的选定和登记

1、已通过银行代扣代缴方式参加城乡医保的参保人，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构办理登记手续。社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

以学校（幼儿园）统一方式参保的，也可由学校（幼儿园）统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

2、以村民小组统一负责收取城乡医保费方式参保的，办理参保缴费手续时，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构，并在参保缴费登记表中填报。登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

（二）职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

1、职工医保参保人可在当地选择一家职工医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的门诊定点机构办理登记手续。门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

2、职工医保参保人也可由职工参保单位统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险经办机构统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险经办机构录入信息系统进行确认。

3、经核准办理了个人约定医疗机构的职工医保参保人，不得办理门诊定点机构的选定和登记。第八条门诊定点机构的变更。

参保人选定了门诊定点机构，在社保内不得变更。

参保人下一社保需重新选定门诊定点机构的，应于本年10月至11月办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

第四章医疗待遇

第九条门诊统筹待遇支付标准。

参保人社保内在门诊定点机构就医治疗，发生符合门诊统筹支付范围内的医疗费用（以下简称范围内费用），由门诊统筹基金按以下标准支付：

（一）城乡医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下使用。

（二）职工医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨使用。第十条门诊转诊或急诊待遇。

参保人门诊转诊或急诊待遇报销办法，由江门市人力资源和社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）根据本办法实施情况另行制定执行。

第十一条经核准办理了个人约定医疗机构申请的国内市外常住职工医保参保人，在其选定的个人约定医疗机构每年发生的门诊医疗费用，由本人或委托代理人到社保经办机构按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定，办理报销手续。其他异地门诊费用不予报销。

第十二条参保人欠缴基本医疗费的，暂停享受门诊统筹待遇。

城乡医保参保人在社保内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保末，若参保人在社保内中途参加职工医保的，按职工医保相关规定享受门诊统筹待遇。职工医保参保人因欠缴医保费而暂停享受门诊统筹待遇的，在本社保内按规定补缴后，其在欠费期间（含以个人身份参保的三个月等待期）所发生的门诊医疗费用，基金不予支付，门诊支付限额可结转使用，但不能跨使用。

第十三条门诊统筹待遇支付范围统一按照江门市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法的规定执行，其中药品目录统一使用省规定的基本医疗保险门诊统筹用药范围。

第四章医疗费用结算管理

第十四条参保人的医疗费用结算方式。

参保人在门诊定点机构就诊，应出示本人社会保障卡（城乡医保卡）和身份证等相关证件（在城乡居民医保卡制发前，城乡医保参保人可直接凭身份证或户口薄等相关证件）进行费用结算。门诊医疗费用具体结算方式，按《江门市基本医疗保险就医管理办法》有关规定执行。第十五条门诊定点机构的费用结算方式。

门诊统筹医疗费用结算采用被选定为门诊定点机构的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行定额包干方式结算。具体结算办法按江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法的规定执行。

第十六条建立基本医疗保险服务质量考核制度。江门市人力资源和社会保障部门制订门诊定点机构医疗保险服务质量考评办法，对门诊定点机构的基本医疗保险服务质量进行综合考核，规定服务质量保证金的返还办法，切实保障参保人权益。

第十七条门诊定点机构认定条件。

（一）已被认定为江门市基本医疗保险定点医疗机构的医疗机构，其中城乡医保门诊定点机构为江门市基层卫生服务定点医疗机构；

（二）应已建立医院信息管理系统，并按全市统一的实时结算软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现医疗费用实时结算的医疗机构；

（三）严格执行国家、省、市有关人力资源和社会保障、卫生、食品药品监督管理、物价等部门的政策法规，近一年内无违法或严重违规行为；

（四）符合国家、省、市卫生医疗服务机构基本标准的其它要求；

（五）人力资源和社会保障部门规定的其他条件。

大中专院校、海岛、偏远区域等门诊定点机构根据实际情况，由各市、区人力资源和社会保障部门提出意见，报江门市人力资源和社会保障部门确定。第十八条门诊定点机构资格认定。符合本办法第十七条规定条件的医疗机构，可向当地人力资源和社会保障部门提出申请，并提交有关资料。当地人力资源和社会保障部门进行审批，审批合格的，统一报市人力资源社会保障局备案，并向社会公布。

江门市基层卫生服务定点医疗机构可同时申请确定为城乡医保和职工医保门诊定点机构；其他定点医疗机构只能确定为职工医保门诊定点机构。

第十九条被批准认定为门诊定点机构的医疗机构，应按《江门市基本医疗保险普通门诊定点机构管理办法》（以下简称《管理办法》）的有关规定与所在地社会保险基金管理局签订服务协议。第二十条门诊定点机构的管理。

门诊定点机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间等方面应按《管理办法》的有关规定达到要求，完善信息化管理系统，对门诊统筹实行信息化管理。门诊定点机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。社保内，门诊定点机构对服务的参保人群使用自费项目的总费用必须控制在医疗总费用的25%以内。

第二十一条门诊定点机构及其医务人员必须严格执行国家卫生部门制定的诊疗规范，合理合法行医，不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取门诊统筹基金；一经发现，即追回违规取得的门诊统筹基金，并由市人力资源社会保障局视情节轻重责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。

第二十二条社会保险经办机构有权到门诊定点机构检查或提取医疗处方、收费凭证等与门诊统筹有关的原始和复印资料，门诊定点机构必须配合。对违反门诊统筹规定造成不合理的门诊统筹费用开支的门诊定点机构，社会保险经办机构按有关规定处理。

第二十三条参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并视情节轻重，暂停其年内门诊统筹待遇。对门诊统筹待遇给付有异议的，可向社会保险经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向人力资源和社会保障部门投诉。

第二十四条江门市社会保险基金监督委员会和各级人力资源和社会保障部门应建立群众来信来访、举报投诉制度，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，对被检举、揭发的单位和个人，经查证属实的，按医疗保险有关规定予以处理。

第二十五条各级社会保险经办机构实施门诊统筹业务所需费用，不得从门诊统筹基金中支付，可向当地人民政府申请专项资金解决。

第二十六条因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，导致定点医疗机构救治所发生的医疗费用超出门诊医疗包干费用时，根据国家、省、市有关规定，由当地政府协调解决。

第二十七条门诊统筹基金筹集标准及方式、医疗待遇支付比例、限额、范围等的调整，由市人力资源社会保障局根据本市经济发展、医疗消费水平以及门诊统筹基金支出情况提出意见，报市政府批准后作相应调整。第二十八条江门市门诊定点机构的管理办法由市人力资源社会保障局另行制定。

第五章附则

第二十九条本办法所称“普通门诊”是指通过利用普通门诊统筹基金解决参保人基本医疗保险特定病种门诊以外的门诊医疗。

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法篇2

泰政办发[2012]73号

第一章

总则

第一条为进一步完善城镇基本医疗保险制度,逐步提高参保人员基本医疗保障水平,根据国家、省、市“十二五”医改规划、《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政办发[2012]38号)等有关文件规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条

城镇基本医疗保险门诊统筹应遵循以下原则:

(一)立足基本保障,重点保障参保人员负担较重的门诊多发病、慢性病；

(二)实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力；

(三)实行定点医疗机构管理,主要依托社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构为参保人员提供门诊医疗服务,方便群众就医,降低医疗成本;

(四)职工门诊统筹通过个人账户调整等方式建立；

(五)门诊统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第三条

本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)包括城镇职工基本医疗保险门诊统筹(以下简称职)和城镇居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称居民门诊统筹)。

第四条

市人力资源社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。县市区人力资源社会保障行政部门、各基层劳动保障服务平台负责辖区内门诊统筹组织工作。卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。

第二章

门诊统筹基金筹集及待遇水平

第五条统一全市职工医疗保险个人账户划入比例。建立职工门诊统筹后,自2013医疗起,全市统账结合缴费人员及退休人员的个人账户记入比例确定为,在职职工个人缴纳部分全部记入个人账户,用人单位缴纳部分按职工本人上工资收入的一定比例记入:35周岁以下的,按1%记入；35周岁(含)以上45周岁以下的,按1.5%记入；45周岁(含)以上的,按2%记入。退休职工按本人上养老金的一定比例记入:75周岁以下的,按5.5%记入；75周岁(含)以上的,按6.5%记入。

第六条门诊统筹基金按以下规定筹集:

(一)职工门诊统筹基金按照每人每月15元的标准由基本医疗保险统筹基金提取,个人不再另外缴费；单建统筹人员,按每人每月15元标准缴纳；

(二)居民门诊统筹按每人每年50元标准筹集,所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取,个人不再另外缴费。

第七条

门诊统筹医疗费用的支付范围为:

(一)《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的国家基本药物及山东省增补药物部分；

(二)城镇职工基本医疗保险报销范围内的中药饮片；

(三)一般诊疗费；

(四)基层医疗卫生机构常用诊疗项目。

第八条

门诊统筹享受以下医疗待遇:

(一)享受职工门诊统筹人员,在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出20元以上部分,统筹基金按60%的比例支付,一个医疗内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元；

(二)参保居民在缴费期内及时足额缴费的,从次年1月1日起可享受门诊统筹医疗待遇。在签约的定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出10元以上部分,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗内实际支付限额为500元。

第九条参保人员有下列情形之一的,不享受门诊统筹待遇:

(一)在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用；

(二)中断缴费或在等待期内发生的门诊医疗费用；

(三)住院期间发生的门诊医疗费用；

(四)违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒及自杀、自残(非精神病)以及其他责任事故发生的门诊医疗费用；

(五)其他不符合门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章

医疗管理服务及费用结算

第十条

各级医疗保险经办机构负责门诊统筹管理服务工作。

第十一条

门诊统筹实行定点就医制度。定点医疗机构原则上在乡镇、街道、社区卫生服务中心(站)、各大(中)专院校门诊部等基层医疗卫生机构中按以下程序确定:

(一)基层医疗卫生机构向人力资源社会保障部门提出申请；

(二)县市区人力资源社会保障部门进行初审；

(三)人力资源社会保障部门对初审合格的基层医疗卫生机构进行公示或征求社区群众意见；

(四)由市人力资源社会保障部门审查决定后,医疗保险经办机构与定点医疗机构协商签订协议；

(五)市人力资源社会保障部门统一向社会公布定点医疗机构。

第十二条

各级医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构建立风险控制和费用分担机制,通过谈判签订包括服务数量、服务质量、医疗待遇支付、费用结算方式、奖惩措施等内容的协议,明确双方的权利义务,共同履行协议。

第十三条

门诊统筹实行定点签约制度。

参保人员在全市范围内自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构,作为本人普通门诊就医的定点医疗机构,并与之签订服务协议,原则上一年一定,医疗内不得变更,期满可续签或者转签。

参保人员在医疗内到选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约,也可以在首次门诊就医时直接到门诊统筹定点医疗机构签约,自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇。

第十四条

参保人员在签约定点医疗机构就医时只需结清个人负担部分,应当由门诊统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第十五条

积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制,随着本市分级医疗体系的形成,逐步规范基层医疗机构上转病人,促进医院下转病人,形成合理的就医格局。

第十六条

门诊统筹费用由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构按照“总量控制、按月定额结算、年终清算”的方式结算。

清算时,门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用,不超过当签约参保人员每人每年筹集标准之和的,结余部分定点医疗机构结转下使用；合理超支在10%以内(含)的部分,根据考核情况,统筹基金按60%左右的比例负担；合理超支在10-20%(含)的部分,根据基金承受能力,统筹基

40%左右的比例负担；超支20%以上的部分,由定点医疗机构负担。

根据医疗保险经办机构提供的支出计划,各级财政部门在复核审批后将资金及时划拨到医疗保险经办机构“社会医疗保险基金支出专户”。

第四章

监督管理

第十七条市人力资源社会保障部门应当加强对定点医疗机构的监督检查,按照有关规定,建立门诊统筹定点医疗机构考核制度。考核包括日常核查和年终考核,考核结果与医疗费用偿付及奖惩挂钩。

第十八条定点医疗机构发生下列行为之一的,由医疗保险经办机构按医疗保险服务协议处理；情节严重的,由人力资源社会保障行政部门责令其限期整改,直至取消定点资格；构成犯罪的,依法移交司法机关处理:

(一)诊治时未认真核对患者身份,将非参保对象或其他人的门诊医疗费用列入支付范围的；

(二)伪造、涂改处方及费用单据凭证,弄虚作假套取医疗保险基金的；

(三)将基本医疗保险药品目录范围外的药品或以物代药纳入支付范围的；

(四)不执行统一收费标准,对参保人员提高收费价格或额外收取附加费用的；

(五)将保健药品及生活用品串换成基本医疗保险支付项目出售给参保人员的；

(六)故意隐瞒事实或阻挠医保工作人员正常检查和管理工作的；

(七)违反国家、省和市基本医疗保险政策规定的其他行为。

第十九条

参保人员以弄虚作假、将社保卡转借他人等手段骗取医疗费用的,由医疗保险经办机构责令退还已支付的统筹基金,并取消本人当享受门诊医疗待遇的资格。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第二十条

人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,由人力资源社会保障行政部门按规定严肃处理,追究责任。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第五章

附则

第二十一条

门诊统筹筹资标准、医疗待遇水平及职工基本医疗保险个人账户计入比例需要调整时,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门共同提出意见报市政府同意后组织实施。

基层医疗卫生机构常用诊疗项目由市人力资源社会保障局另行制定并根据需要适时调整。

第二十二条

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法篇3

印发蕉岭县2009年新型农村合作医疗

门诊统筹实施办法的通知

各镇人民政府，县府直属有关单位：

经县政府同意，现将《蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》印发给你们，请认真按照执行。

二OO八年十月十四日

－1－蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊统筹实施办法

第一条

根据省卫生厅《2008年下半年新型农村合作医疗工作要点》（粤卫„2008‟4号）和《关于印发梅州市2009年新型农村合作医疗工作指导意见的通知》（梅市府办„2008‟48号）要求，门诊补偿按照“互助共济，因病施治，有病有补，无病不补”的原则，以镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到“小病不出村、不出镇”。结合我县实际，制定本办法。

第二条资金来源。从省、市、县、个人的合作医疗统筹基金总额中每人提取20元，由县农村合作医疗办公室根据各镇参合人数把门诊统筹基金预算指标下达到定点医疗机构，核定当年门诊总金额。

第三条补偿原则。以核定门诊总金额补偿完为止，对定点医疗机构实行“核定总额、超支自付”，对病人实行“比例补偿、日次封顶”的补偿方式，双向控制医疗费用的不合理增长，保证基金使用安全。

第四条定点医疗机构申报条件和程序。享受村医补贴的卫生站和镇卫生院均可向县农村合作医疗办公室书面申请定点资格，由县农村合作医疗办公室组织考核评估，县卫生局审批确定。申报条件：一是合法的医疗机构；二是硬件设施齐备，卫生院须备电脑2台、票据式打印机1台以上、收费系统软件一套；卫生站须备电脑1台、票据式打印机1台、收费系统软件一套；三是要有专职人员操作；四是发生的每笔门诊费用必须用电脑打印发票和清单。

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法篇4

为提高医疗保险基金的使用效率，解决部分长期患慢性疾病或需在门诊治疗但治疗费用过高的参保人员门诊医疗费用负担过重问题,根据区、市医药卫生体制改革要求，依据《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实｛｝施办法》（固政发[2010]92号）、《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》（固政发[2010]138号）精神，制定固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法。

一、门诊大病统筹原则

坚持门诊大病病种费用支出与医疗保险统筹基金承受能力相适应，与满足患者基本需求相一致；坚持合理确定门诊大病病种范围，严格门诊大病诊断标准，实行定医疗机构、定用药范围、定用药量、定最高限额的“四定”就医管理机制；坚持门诊大病待遇有效期制和待遇支付就高不就低的原则。

二、门诊大病统筹适用范围

医疗保险门诊大病适用于固原市辖区内所有参加城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险且足额缴费的参保人员（以下统称参保人员）。城镇职工医疗保险参保人员享受城镇职工医疗保险门诊大病待遇，城乡居民医疗保险参保人员享受城乡居民医疗保险门诊大病待遇。

三、门诊大病病种

医疗保险门诊大病病种根据我市慢性病发病实际情况确定，共三类、16种。

一类门诊大病病种为：高血压病合并并发症、冠心病、糖尿病慢性并发症、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、慢性肝炎及肝硬化、精神分裂症(慢性期)。

二类门诊大病病种为：心脏支架植入术后（抗血小板凝聚治疗）、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死。

三类门诊大病病种为：恶性肿瘤、器官移植后抗排免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全（尿毒症期）的药物和透析治疗。

医疗保险门诊大病病种和诊断标准详见《固原市基本医疗保险门诊大病诊断标准和用药目录》（附后）。在实施过程中，根据疾病发病情况，可对门诊大病病种予以调整，调整后向社会公布。

四、门诊大病申请和认定程序

（一）为确保医疗保险门诊大病认定准确，具有门诊大病认定资格的定点医疗机构要成立门诊大病病种认定工作领导小组和专家组，与医疗保险经办机构共同负责门诊大病认定工作。专家组成员一般应由副主任医师以上专业技术职务的人员担任。

（二）对申请认定门诊大病的参保人员，领导小组会同医疗保险经办管理人员组织参保人员在本医疗机构做相应检查，依据检查结果和参保人员提供的病史资料对照门诊大病诊断标准，由专家组提出认定意见，参保地医疗保险经办机构办理审批手续；有住院病史且病历资料详情和诊断报告符合所申请门诊大病病种诊断指标的，以住院病历复印件为依据，可由参保地医疗保险经办机构直接办理审批手续。从认定次年1月1日起享受医疗待遇。具体组织工作市级及原州区境内的由市医保中心与原州区新农合中心负责，各县的由各县医疗保险经办机构负责。

（三）每年9－11月为次年医疗保险门诊大病集中申请认定期，城乡居民在认定期内未缴纳下医疗保险费的不予认定。在集中申请认定期内，每逢星期六由参保人员向参保地具有门诊大病认定资格的定点医疗机构医疗保险管理科室申请。申请时应持身份证（户口簿）、IC卡（农村居民下参保缴费票据）、《医疗保险证》，填写《固原市医疗保险门诊大病审批表》（一式三联，第一联医保经办机构留存，第二联参保人员持有做为报销依据，第三联定点医疗机构结算依据）。

（四）当年新发生符合二、三类门诊大病条件的，凭住院病历资料和诊断报告可临时申请，由参保地医疗保险经办机构办理当年门诊大病审批手续，待遇享受截至当年12月31日，下门诊大病随集中申请认定程序办理。

（五）经审核认定符合享受门诊大病医疗待遇条件的发放经审批的《固原市医疗保险门诊大病审批表》和《固原市医疗保险门诊大病处方本》，参保人员自愿选择确定门诊大病就诊定点医疗机构，享受门诊大病待遇，所选定点医疗机构一年内不能更改。《固原市医疗保险门诊大病处方本》由市医保中心统一印制，分别由市、县（区）医疗保险经办机构发放，加盖发放机构钢印后有效。

（六）门诊大病待遇享受期内，参保人员因病情发生变化需重新认定的，由本人申请诊治定点医疗机构在做必要检查后重新认定。

（七）门诊大病待遇享受期内，因选定的定点医疗机构诊治条件限制需更换诊治医疗机构的，经本人申请，该定点医疗机构医保科室提出意见，参保地医疗保险经办机构审批。

（八）三类门诊大病待遇享受期内，因选定的定点医疗机构暂无参保人员所需药品，经定点医疗机构申请，医疗保险经办机构审核后可从指定的定点零售药店定量购药，所发生的药品费纳入门诊大病报销范围。

（九）门诊大病待遇享受期内，参保人员住院治疗期间，暂停门诊大病享受。

（十）第一批确定的门诊大病认定的定点医疗机构为市人民医院、各县（区）人民医院。

五、门诊大病支付标准

（一）每年1月1日至12月31日为医疗保险门诊大病待遇享受。一个待遇享受内门诊大病只设一次起付标准，城镇职工医疗保险门诊大病起付标准为500元，城乡居民医疗保险门诊大病起付标准为300元。

（二）实行门诊大病药品和诊治“小目录”制，由医疗保险经办机构会同专家组研究制定，在全市范围内执行。城镇职工医疗保险门诊大病起付标准以上符合“小目录”范围内的门诊医疗费用统筹基金按65%报销；城乡居民医疗保险门诊大病起付标准以上符合“小目录”范围内的门诊医疗费用，统筹基金按缴费享受档次一、二、三档分别按35%、45%、50%报销。

（三）一个待遇享受内，城镇职工医疗保险一类门诊大病统筹基金最高支付2000元、二类门诊大病最高支付8000元、三类门诊大病最高支付30000元；城乡居民医疗保险一类门诊大病统筹基金最高支付2000元、二类门诊大病最高支付8000元、三类门诊大病最高支付12000元。一个待遇享受内门诊大病统筹基金支付额与住院医疗费用统筹基金支付额合并计算，按职工医疗保险和城乡居民医疗保险各缴费档最高支付限额封顶，超过封顶线的费用统筹基金不予支付。

（四）患两种或两种以上门诊大病的，可同时申请认定，经认定符合门诊大病享受条件的，按支付限额最高的门诊大病病种进行核算。

六、门诊大病就医管理和医疗费用结算

（一）经审批符合门诊大病享受条件的参保城镇职工和城镇居民，持《医疗保险证》、IC卡、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》，到选定的市内定点医疗机构使用《固原市医疗保险门诊大病处方本》就医购药，发生的门诊医疗费用通过网络实时结算。属个人应承担的门诊医疗费用由参保人员用现金支付，属统筹基金支付的门诊医疗费用由定点医疗机构通过医疗保险网络直接与参保人员结算后，定期与所在地医疗保险经办机构结算。

（二）在城乡居民医疗保险网络化管理未实现之前，符合门诊大病享受的农村参保居民，持身份证（户口簿）、《医疗保险证》、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》，到市内选定的定点医疗机构使用《固原市医疗保险门诊大病处方本》就医购药；发生的门诊大病医疗费用先由本人垫付，在规定的结算期内凭身份证（户口簿）、《医疗保险证》、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》和门诊票据，到诊治定点医疗机构结算中心按固人社发［2010］460号文件规定通过手工结算。定点医疗机构定期凭门诊票据、《固原市医疗保险门诊大病审批表》和《固原市医疗保险门诊大病处方本》与所在地医疗保险经办机构结算。城乡居民医疗保险门诊大病结算期为：一类门诊大病每年结算一次，二类门诊大病可半年结算一次，三类门诊大病可每季度结算一次。实现网络化管理后，通过网络实时结算。

（三）患二类和三类门诊大病在当地定点医疗机构无法诊治的，按住院转诊程序转往市外三级医疗机构诊治。转往市外医疗机构发生的门诊医疗费用先由参保人员垫付，后持《医疗保险证》、IC卡（农村居民同时持缴费票据、身份证（户口簿））、转诊转院回执单、门诊票据（加盖医疗机构公章）、门诊费用清单（无清单的提供加盖医疗机构公章的处方）、《固原市医疗保险门诊大病审批表》，参保城镇职工和城镇居民到参保地医保中心审核结算，参保农村居民到办理转出手续的定点医疗机构结算中心审核结算。

（四）参保人员发生的门诊大病医疗费用须在次年2月15日前申请结算，逾期不予结算。

七、门诊大病统筹管理

（一）除异地居住人员外，一类门诊大病全部在市内定点医疗机构诊治，在市外发生的用于诊治一类门诊大病的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

（二）承担门诊大病审批的定点医疗机构及专家组成员须按诊断标准审批，不得放宽标准或冒名项替将不符合病症指征的人员纳入享受范围，对弄虚作假或私自放宽标准的，取消门诊大病专家认定专家资格，造成基金损失的应赔偿损失。

（三）医疗保险门诊大病就医实行实名制，接诊大夫要查验参保人员的身份证和《医疗保险证》，以确保人证相符。各定点医疗机构要严格执行物价部门规定的收费标准，严格按门诊大病药品和诊治“小目录”，合理用药，不得超标准、超范围用药，不得搭车开药、串换药品，不得使用专用处方开与审批的门诊大病无关的药品，不得将不符合支付范围的纳入支付范围。各定点医疗机构结算中心要严把审批手续、严把待遇支付标准、严把诊疗规范、严防基金损失。城镇职工和居民每次开药量不得超过2个月，农村居民每次开药量不得超过3个月。对超出病症范围、超出规定剂量、超出目录规定发生的费用统筹基金不予支付。

（四）做好门诊大病（门诊特定病种）新旧制度平稳过渡。1、2010年12月31日前，市、县已按原制度审批发生的门诊大病（门诊特定病种）医疗费用尚未结算的，已满一个待遇享受的按本《通知》规定予以结算；2010年结算期至2010年12月31日期间、2010年12月31日前不满一个待遇享受和2011新审批至更换新处方本期间已发生符合门诊大病政策范围内的门诊医疗费用，不设起付标准按本《通知》规定比例结算。同时，更换原门诊大病（门诊特定病种）处方本，发放新的《固原市医疗保险门诊大病处方本》，城镇职工和城镇居民实行网络即时结算。2、2011城镇职工医疗保险门诊大病申请认定程序按原规定程序执行，2011年12月底按一个待遇享受结算。3、2011年2月15日－4月30日集中办理2011城乡居民医疗保险门诊大病申请认定手续。4、2011年9－11月集中办理2012城镇职工和城乡居民医疗保险门诊大病申请认定手续。

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法篇5

淮人社〔2015〕30 号

各县区人社局、财政局、卫生局，各定点医疗机构：

为落实人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70 号）要求，规范我市基本医疗保险付费总额控制管理工作，我们制定了《淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

淮北市人力资源和社会保障局淮北市财政局淮北市卫生局

2015 年4 月15 日

（此件主动公开）

淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法

第一章总则

第一条【目的及依据】为加强医疗保险基金管理，确保基金收支平衡，规范医疗服务行为，有效地控制医疗费用，保障参保人员的基本医疗需求，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70 号）、安徽省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（皖人社秘〔2013〕52 号）、《淮北市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（淮医改〔1999〕3 号）《淮北市城镇居民医疗保险就医和结算细则》（淮劳障〔2007〕31 号）文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条【基本原则】开展医疗保险付费总额控制。按照“以收定支、确保统筹基金收支平衡”的原则和“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理”的原则，对医疗保险定点医疗机构实行总额控制下的以总额控制管理为主的复合型付费方式。

第三条【适用范围】本办法适用于淮北市医疗保险经办机构和城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险定点医疗机构的住院医疗保险基本统筹基金（以下简称基金）支付。

第四条【基金总额控制】以医疗保险基金收支预算为基础，统筹考虑异地就医、按病种等付费方式结算的基金支出以及各类支出风险等因素，合理确定医疗保险基金支付总额。

第五条【预决算管理】总额控制管理实行预决算制度。年初确定各定点医疗机构基金预算总额，次年结合定点医疗机构实际基金发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行决算。

第六条【部门联动】加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫人生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。建立由人力资源社会保障、监察、财政、卫生、食品药品监督、物价等部门共同参与的工作协调机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。

医疗保险经办机构负责总额预算付费管理工作的具体实施。

第二章预算编制与调整

第七条【预留基金】根据当年我市医疗保险基金支出总预算，预留调剂周转金（统筹基金预算的5%，用于支付预算指标调整、年终决算费用、新定点医疗机构指标增加）、预留异地急诊和异地安置人员医疗费用、转诊转院费用、门诊慢性病费用、普通门诊费用（城镇居民）、大病保险基金（城镇居民）后，剩余部分为本市范围内定点医疗机构可使用的住院统筹基金总额。

第八条【预算编制】定点医疗机构总额控制指标按以下三步进行分配：

1、【定点医疗机构分类】将有住院资格的定点医疗机构按等级分为三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级及未评定级别定点医疗机构管理。

2、【指标计算】每年3 月底之前，医保经办机构根据前三年各定点医疗机构医疗费用实际执行和当年统筹基金收支预算情况，编制预算方案。

各定点医疗机构预算总额控制指标＝初步计算额×基金支付能力系数各定点医疗机构住院基金总额控制指标不得超过上实际执行数的130%，高于的按130%计算（不含新增定点医疗机构）。

前三住院基金实际执行平均数＝前三住院基金实际执行数÷3定点不满三年的医疗机构实际执行平均数＝实际执行数÷结算月数×36 个月÷3调节系数＝（1+前三年同类定点医疗机构人头数增长率）×（1+前三年同类定点医疗机构人次人头比增长率）×（1+前三年同类定点医疗机构次均费用增长率）

调节系数不得高于1+统筹基金预算收入增长率，高于的按1+统筹基金预算收入增长率计算，低于的按实际计算。

初步计算额＝前三住院基金实际执行平均数×同类医院调节系数â.£基金支付能力系数＝定点医疗机构可使用的统筹基金总额÷初步计算总额。

基金支付能力系数大于1 时，按1 计算。

第九条【预算调整】医疗结束后，根据定点医疗机构费用发生情况对各定点医疗机构年初预算进行调整：

1、【对因出院人次增加的费用调整】对因出院人次增加导致基金发生额超预算指标的按实际出院人次增量、前三年同类定点医疗机构次均费用及当年同类定点医疗机构平均基金支付比例按以下方式计算：

人头数增长率、人次人头比增长率、次均费用增长率不超过同类定点医疗机构前三年平均增长率的部分：出院人次增量×前三年同类定点医疗机构次均费用×当年同类定点医疗机构平均基金支付比例；

人头数增长率、人次人头比增长率、次均费用增长率高于前三年同类定点医疗机构平均增长率的部分：出院人次增量×前三年同类定点医疗机构次均费用×当年同类定点医疗机构平均基金支付比例×30%；计算结果根据基金收支情况，按比例调整。

2、【对违规行为调整】各定点医疗机构规范医疗行为，杜绝分解住院、挂床住院。当年人次人头比超过同类定点医疗机构前三年平均水平的，从年终决算金额中按超出比例扣减决算费用。

在日常检查和专项检查中查实的分解住院、挂床住院费用双倍扣减总额控制指标。定点医疗机构在一个医疗结算内因违规中止协议暂停提供服务满一个月的，总额控制指标双倍扣减，直至当年指标余额扣完为止，因人次增长增加的费用不予调整。

3、【对其它情况调整】因装修等原因暂停提供服务满一个月的，总额控制指标相应按月扣减。

第三章医疗费用月结算

第十条【费用审核】医疗保险经办机构对定点医疗机构申请结算的医疗费用进行审核。

第十一条【按月拨付】医保经办机构将各定点医疗机构预算总额控制指标扣除5%的预留质量保证金后，按月平均分配，确定各定点医疗机构的月度结算指标。

在月度结算指标范围内的部分，扣除违规费用后拨付；超出月度结算指标的部分，暂不拨付，到年终决算时按决算规定拨付。

每年年初预付定点医疗机构1个月住院统筹指标额的费用，年终清算。

第十二条【暂缓拨付】对于实际费用增长过快、超指标比

例较高的定点医疗机构，在当月实行全额暂缓拨付或部分暂缓拨付，避免发生后期总额指标用完后导致定点医疗机构强制性限制医保病人就医和医疗的状况。并将缓付情况及时告知定点医疗机构，提醒其及时采取措施。

第十三条【新增定点医疗机构拨付】新增定点医疗机构住院费用总额控制指标按照同级别定点医疗机构前三年次均出院费用×当月出院人次×当月该院基本统筹报销比例予以拨付。

第四章年终决算

第十四条每年2 月底之前，医保经办机构根据基金收支情况为定点医疗机构进行上年终决算。

1、【结余决算】统筹基金实际发生额未超出预算总额的，按下列方法增加决算额：

在预算指标80%（含80%）—100%的部分，按50%增加决算额；

在预算指标60%（含60%）—80%的部分，按40%增加决算额；

在预算指标60%以下的部分，不增加决算额。

2、【超支决算】统筹基金实际发生额超出预算总额的，按下列方法增加决算额：

在预算指标100%-105%（含105%）以内的部分，按60%增加决算额；在预算指标105%～110%（含110%）的部分，按50%增加决算额；在预算指标110%～120%（含120%）的部分，按30%增加决算额。精神类专科医院增加决算额的比例提高10%。在预算指标120%以上的部分，基金不予支付。

预留调剂周转金不足时，超出部分根据当年基金实际结余情况按比例支付。

3、【质量保证金决算】根据考核结果，返还或扣减预留质量保证金（考核办法另行制定）。

第五章预算、决算程序

第十五条制定总额控制预算指标分配方案、年终决算方案要按以下程序进行，促进定点医疗机构间公平竞争：

1、预算、决算方案确定前听取定点医疗机构代表意见，并按合理意见进行调整；

2、报请人力资源和社会保障局行政部门讨论决定；

3、向定点医疗机构公开基金收支预算和总额控制方案；

第六章附则

第十六条因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用实行单独结算。

第十七条各定点医疗机构要严格执行医疗保险政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不得分解住院，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量，不得将住院期间的诊疗项目、药品费用转至门诊或药店发生，并确保医保信息系统数据的及时完整上传。

第十八条本办法由淮北市人力资源和社会保障局负责解释。

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法篇6

“城镇职工”

“医疗保险”

青岛市劳动和社会保障局关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》的通知

青劳社[2008]125号

各区、市劳动和社会保障局、卫生局，各有关单位：

现将《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》印发给你们，望认真贯彻执行。

二○○八年十一月二十五日

青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法

第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理，根据原劳动和社会保障部等三部门《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府令第176号），制定本办法。

第二条门诊定点医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，经劳动保障行政部门审查确定，为参保人员提供一般门诊服务的医疗机构。

第三条门诊定点医疗机构审查和确定的原则：坚持能进能出的动态管理机制，方便参保人员就医、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

第四条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准并经卫生行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

（一）门诊部、诊所、卫生所、医务室；

（二）专科疾病防治所（站）；

（三）经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；

（四）未被确定为住院定点医疗机构的医院。

第五条门诊定点医疗机构应具备以下条件：

1、应取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，其中营利性医疗机构应取得工商行政管理部门颁发的《营业执照》，非营利性医疗机构应取得物价部门颁发的《收费许可证》。

2、应配备2名医生和1名护士，其中1名医生应为中级以上职称（主治医师、副主任医师、主任医师等）。应提供医护人员的执业证书、职称证书，其中医生的执业地点必须在本医疗机构。医护人员不允许在两家甚至多家医疗机构同时兼职。

3、从业人员按规定参加社会保险。

4、严格遵守国家有关医疗卫生服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策。

5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，积极配合劳动保障管理部门开展工作。

第六条门诊定点医疗机构只能刷医保卡销售药准字类药品、中药饮片；国家卫生部、各省卫生厅批准生产的消毒用品；一次性医用材料、医疗器械以及推荐给家庭使用的理疗产品；卫食健字、国食健字类保健品。除此之外的其他用品不得刷医保卡销售。经查实违反本条规定的，直接取消定点资格。被取消定点资格的，一年内不得再确定为基本医疗门诊定点医疗机构。

第七条申请门诊定点医疗机构应提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

（二）非营利性医疗机构提供物价部门颁发的《收费许可证》原件及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发的《营业执照》副本及复印件；

（三）《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员的职称资格证原件及复印件；

（四）聘用人员的劳动合同、社保卡，退休人员提供退休证和社保卡的原件及复印件，军队内部退休的提供退休证原件及复印件；

（五）市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。

第八条门诊定点医疗机构原则上每季度审定一次。申请人可登陆“青岛劳动保障网“（网址：）,点击“表格下载“--“社会保险“，选择《门诊定点医疗机构申请表》及其相关材料并打印填写，于每季度的第一个月10日前到市劳动保障局提交申请，并按规定提供相关证件材料。

市劳动保障行政部门根据医疗机构提供的各项申报材料，对其定点资格进行初审，初审符合条件的由市劳动保障行政部门会同卫生等部门进行现场审验。审验合格的门诊医疗机构，在青岛劳动保障网公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，由市劳动保障局颁发《定点资格证书》、防伪标志牌并向社会公布。

第九条门诊定点医疗机构按照《医疗机构管理条例》变更有关内容的，应持变更后的《医疗机构执业许可证》副本、《收费许可证》副本或《营业执照》副本原件及复印件，以及《门诊定点医疗机构资格证书》，到市劳动保障局办理变更手续。

第十条取得门诊定点医疗机构资格的单位，应承诺按照与青岛市医疗保险管理中心签订的基本医疗保险《门诊定点医疗机构医疗服务协议书》的约定开展工作，主要履行如下职责：

（一）为参保人员提供门诊医疗服务，并按照基本医疗保险管理制度定期开展自查；

（二）对参保人员的医疗费用应单独建账，并按要求及时准确地向劳动保障部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。