职工医疗保险怎样报销

职工医疗保险怎样报销（共9篇）

职工医疗保险怎样报销 篇1

9月15日，山东烟台市民孙先生因公出差，在外地出了交通事故，在当地一家三级医院住院进行手术治疗，期间共花10万元的医疗费，由于在单位参加了城镇职工医疗保险，因此出院后孙先生对职工医疗保险怎么报销，可以报销多少等问题都进行了详细的了解。根据烟台的相关医疗保险报销政策，三级医院住院的起付标准为600元，起付标准至5000元(含)的部分按照80%的比例报销，5000元至10000元(含)的部分按85%的比例报销，10000元以上至最高支付限额的部分按照90%的比例报销。

此外，并不是所有的医疗费用都可以报销的，只有在职工医疗保险怎么报销相关规定中的基本药品、器械等才可以报销，然而对于一些进口药品、进口医疗耗材仍然属于自费范围。为了得到更好的治疗效果，孙先生在整个治疗过程中用了不少合资或者进口的药品和耗材，幸好孙先生的单位考虑到他经常出差，乘坐交通工具的次数比较多，为他投保了平安的交通意外保险。在以乘客身份乘坐飞机、火车、轮船等公共交通工具时发生意外伤害事故，都能通过平安交通意外险获得赔偿，所以按照合同孙先生可以获得一部分的理赔金。总共算下来，张先生这次住院治疗医疗费中自己需要支付的比例只占很小的一部分。

职工医疗保险怎么报销，需要携带本人身份证、医保卡、原始发票、用药清单、出院小结等材料到当地的医保结账窗口报销。如果同时投保了平安保险商城的意外保险，在被保险人遭受一般意外或交通意外伤害时，都能按照保险合同得到理赔金，意外保险内容多，报销方式与社保一样，报销额度可以参照平安保险商城上的相关条款。

职工医疗保险怎样报销 篇2

城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成之一, 是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费, 建立医疗保险基金, 参保人员患病就诊发生医疗费用后, 由医疗保险经办机构给与一定的经济补偿, 以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

职工的医疗费经历了参保人员垫付费用、所在单位整体申报、经办机构手工审核、支付费用单位代发到医疗费实时上传即时结算、经办机构与医疗机构清算的发展历程, 住院医疗费一直采用参保人员出院后结算、费用整体上传、经办机构人工审核的支付模式。这一模式存在审核效率低下、工作人员压力大、支付标准掌握不一致等弊端。

我国医保实行属地管理, 同时按人群、城乡、分区域建立制度, 城镇职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法, 居民医保实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法。各地根据保费收入情况, 确定各自的报销目录、起付线、封顶线以及分级分类的报销比例。随着流动人口增多, 异地医保报销的问题越来越受到人们关注, 在参保、参合地看病, 很方便, 报销比例也比较高。而到非参保地, 报销水平差别很大, 甚至在门诊看病无法报销, 医保根本用不上。

据调查显示, 医疗违规现象花样不断翻新, 手法更趋于隐秘性。定点医疗机构通常采用“项目替换”“挂床住院”“外包科室”等方式多收费用, 参保人员的违规手法主要是通过借社保卡、跨院重复开药等。

2计算机在职工医疗保险报销中应用的意义

计算机在职工医疗保险报销中的使用, 适应了医保精细化管理的大趋势。首先, 计算机的应用, 用数字化、网络化的办法彻底改变了人工审核、事后管理的传统监管方式, 提高了医疗保险经办管理绩效, 住院实时上传智能审核的全面应用有效地解决现有审核人员疲于应付堆积的审核数据, 解放了人力, 将审核人员的工作中心转移至重点信息的审核, 大大提高了审核效率, 全面提高了工作效率, 缩短了审核时间, 加快了医疗费用拨付进度, 实现了费用的月结月清。

其次实现了医保审核监管的精确化、标准化。计算机可以对某一地区的参保人员就医情况, 医保服务医师药师诊疗行为和定点服务机构医保服务情况实施实时在线监控, 每一家医院、每一位医生、每一位患者的就医诊疗行为可以进行相互关联, 发生问题后可相互追踪调查;对问题突出的病种、用药频次和发生费用等指标设定监控阈值, 一旦疑似违规的参保人或医保服务医师可及时发现并处理, 减少了违规行为的发生。可以对某一地区的定点医疗机构申请结算的医疗费用自动进行审核, 统一了审核标准和审核流程, 实现了阳光审核、公开审核。此外, 医保服务行为也更加规范。可以将违规情况及原因及时、全面、准确、直观地向医务人员展现, 帮助医务人员及时有针对地整改审核发现的问题。加大对医疗机构诊疗行为的监管力度, 使医师的诊疗行为日趋规范, 从而保障了医保基金的合理使用, 同时保障了医保患者的个人利益, 实现了医保监管的全天候、实时性和精确化。

再次, 使得异地医保更加方便快捷。由于不同地区经济发展水平存在较大差异, 不同地方的医保报销水平不同, 一般来说, 财力较发达地区补得多一些, 中西部地区较少。现阶段我国医保并未实行全国统筹, 也不支持异地医保就医。很多职工由于工作调动等原因离开原来的城市, 这时医疗保险报销就成为了问题。计算机的应用, 医疗消息化的建设, 可以为职工建立电子健康档案, 并将医疗保险一同整合到一个平台, 这样职工就可以通过健康卡在各大医院就医, 卫生行业从业人员便可以通过该系统建立和不断完善当地居民的健康档案。同时, 医生在接诊时, 也可通过平台查阅病人健康档案, 从而快速准确地做出诊断, 不仅为保障医疗安全提供了支持, 也提高了医疗服务质量, 降低了运营成本。就诊时, 职工只要输入参保人的个人信息, 相关数据会及时传输到省异地就医结算平台, 并按参保地医保待遇标准结算收费。门诊、住院均可刷卡, 只需支付个人应承担的医药费, 报销结算更加方便快捷, 高效解决了医保政策落实的瓶颈问题。

摘要：随着医疗保险制度的全面覆盖, 人工审核结算模式已经不能适应医疗保险管理的快速发展。本文分析了目前我国城镇职工医疗保险报销存在的问题, 提出了计算机在职工医疗保险中的应用, 使医保监管手段初步实现从人工抽查到系统自动筛查, 从粗放稽核到精细化核查的转变, 有效提高了医疗服务监管能力, 维护了医保基金安全, 保障了医保制度能够更加公平、可持续发展。

关键词：职工医疗保险报销,问题,信息化建设

参考文献

[1]庄同义.医院信息系统与新型农村合作医疗保险信息系统的接口实现[J].中国医疗器械信息, 2007 (11) .

[2]杨硕, 王忆冰, 张南豪, 莫凡.试析医院信息系统在我国医院的应用现状及患者的体会[J].中国医疗器械信息, 2008 (02) .

[3]谷金山.连云港市医疗保险管理信息系统建设历程[J].知识经济, 2010 (09) .

退休职工医疗保险报销比例 篇3

城镇职工基本医疗保险：

(1)个人帐户划入办法

个人帐户资金以本人上年度工资收入和退休费用为基数，按以下3个年龄段规定的不同比例划入：45周岁(含45周岁)以下，按2.3%(含个人缴费)划入;45周岁以上、未达到法定退休年龄的人员按2.5%(含个人缴费)划入;达到法定退休年龄的退休人员，按3.4%划入。

(2)统筹基金支付办法

住院起付线标准：三级(含)以上医院700元、二级(含二级专科)医院600元、一级(含)以下医院500元。参保人在一个参保年度内多次住院治疗的，三级医院第二次住院起付线500元，第三次400元，以后为300元;二级医院第二次住院起付线400元，第三次300元，以后为200元;一级医院第二次住院起付线300元，第三次200元，以后为100元。

最高支付限额：统筹基金年度最高支付限额为5万元(包括住院和门诊慢性疾病、特殊疾病、重大疾病费用)。

住院统筹基金支付比例：在起付线以上最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，甲类药品及普通诊疗费用在职职工统筹基金支付85%，退休人员统筹基金支付90%;乙类药品费用统筹基金支付75%;高精尖检查治疗费用统筹基金支付70%。

北京城镇职工医疗保险报销指南 篇4

北京城镇职工医疗保险报销指南

【受理机构】：北京社保局/北京医保局

【咨询电话】：010-12333

报销情形：

1、未领取社保卡期间发生的就医费用;

2、社保卡挂失补办期间发生的就医费用;

3、企业欠费期间就医发生的费用;

4、急诊未携带医保卡发生的医疗费用;

5、计划生育手术费用;

6、手工报销费用，例如异地安置。

报销资料：

1、社保卡;

2、《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》;

3、《北京市医疗保险手工报销费用审核表》;

4、住院/门诊收费专用收据;

5、出院诊断证明书;

6、住院费用明细清单或门诊费用清单;

7、全额结算证明(住院需提供);

8、医疗保险专用处方底方，急诊处方底方(门诊需提供);

9、报盘文件;

10、《北京市医疗保险转诊(院)单》(转诊治疗)。

12、报销情形证明材料。

报销情形证明材料：

情形1：《北京市社会保障卡发行回执单》;

情形2：《北京市社会保障卡业务回执单》;

情形3：企业欠费情况说明及补缴费用发票;

情形4：急诊诊断证明书;

情形5：计划生育手术诊断证明及符合计划生育政策相关材料;

情形6：异地安置人员情况或单位提供的出差或探亲说明。

局机关职工医疗费用报销制度 篇5

根据《**市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（渝府发〔2001〕120号）和《**市市级国家机关公务员医疗补助暂行办法》（渝机管发〔2002〕40号）的规定，结合我局实际，制定本办法。

一、医疗费用报销的范围及标准

（一）住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用

按《**市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》，《**市市级国家机关公务员医疗补助暂行办法》规定执行，单位不予报销。

（二）普通门诊医疗费用

在职人员累计门诊费用1500元以内的，按《**市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》及《**市市级国家机关公务员医疗补助暂行办法》规定，由个人账户支付并由市财政给予补助；1500元至3500元以内的由单位按一定比例予以报销，即45岁（含）以上的按85％予以报销，45岁以下的按80％予以报销；3500元以上的单位不予报销。

退休人员累计门诊费用1800元以内的，按《**市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》及《**市市级国家机关公务员医疗补助暂行办法》规定，由个人账户支付并由市财政给予补助；1800元至4000元以内的由单位按90％予以报销；4000元以上的单位不予报销。

（三）计划生育医疗费用

我局女同志生育小孩，符合计划生育政策并在定点医疗机构发生的住院或门诊医疗费用，按《关于“渝劳社办发〔2002〕11号文件”在执行过程中主要问题的解释精神》执行，渝劳社办发〔2002〕11号文件规定报销的最高上限至3500元以内，并属于基本医疗保险规定范围的医疗费用，按本办法关于“普通门诊医疗费用”的规定执行。

二、费用审核及报销办法

在职职工当年1月1日至12月31日在定点医院发生的医疗费用发票，于次年1月统一交局财务处审核后，按规定支付；退休职工当年1月1日至12月31日在定点医院发生的医疗费用发票，于次年1月统一交局组织人事科初核后，报局财务科审核并按规定支付。

三、适用人员

本办法适用于我局编制内在职职工及退休职工。根据渝府发〔2001〕120号文件第四十一条相关规定，局机关工勤人员门诊医疗费用参照公务员医疗补助办法执行。

四、本办法由局财务科负责解释。

宿迁市男职工生育保险如何报销？ 篇6

据市人社局工作人员介绍，根据我市目前执行的《宿迁市职工生育保险管理办法》第二条本市行政区域内差额拨款和自收自支事业单位、各类企业、民办非企业单位、个体经济组织符合参保条件的(以下简称“用人单位”)及其职工、雇工和机关、全额拨款事业单位中参加职工养老保险的人员(以下简称“参保职工”)，应当依照本办法参加生育保险。第十六条参保男职工的配偶未列入本办法参保范围，其配偶生育时，享受一次性生育补贴。第二十五条女职工因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险费或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准足额支付。用人单位拒不支付的，人力资源和社会保障行政部门按国家有关法律法规规定给予行政处罚。

根据市民所述的情况，女方属于参保范围，但是没有参加生育保险，故不能享受相应的生育保险待遇，也不能从男方报销，相应待遇应由用人单位按照《宿迁市职工生育保险管理办法》的标准足额支付。如还有疑问，可拨打热线12333详细咨询。

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职工医疗保险怎样报销 篇7

职工个人缴纳生育保险费吗？报销比例是多少

生育保险政策条例|生育保险政策条例生育保险根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集资金，由企业按照其工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费，建立生育保险基金。生育保险费的提取比例由当地人民政府根据计划内生育人数和生育津贴、生育医疗费等项费用确定，并可根据费用支出情况适时调整，但最高不得超过工资总额的百分之一。企业缴纳的生育保险费作为期间费用处理，列人企业管理费用。职工个人不缴纳生育保险费。

生育保险报销条件范围和比例标准

女职工生育按照法律、法规的规定享受产假。产假期间的生育津贴按照本企业上职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。

女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗服务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。

女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费，由生育保险基金支付;其他疾病的医疗费，按照医疗保险待遇的规定办理。女职工产假期满后，因病需要休息治疗的，按照有关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。

女职工生育或流产后，由本人或所在企业持当地计划生育部门签发的计划生育证明，婴儿出生、死亡或流产证明，到当地社会保险经办机构办理手续，领取生育津贴和报销生育医疗费。

条件：用人单位向社会保险经办机构缴纳不超过本单位工资总额 1%的生育保险费用，国家则采取税前列支的办法来间接资助，可见生育社会保险费用仍然由用人单位负担。至于国家机关、事业单位女职工的生育保险则由国家财政单独承担，个人不需要缴纳任何费用。没有参加生育保险社会统筹的用人单位，由本单位承担女职工的生育费用。

比例标准:女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗服务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费，由生育保险基金支付;其他疾病的医疗费，按照医疗保险待遇的规定办理。女职工产假期满后，因病需要休息治疗的，按照有关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。

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成都职工医保报销比例 篇8

成都特殊门诊报销起付线标准：

1、城镇职工基本医疗保险参保人员：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元。

2、城乡居民基本医疗保险参保人员：一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)100元。

3、一个自然年度内，第一类病种不计起付标准;第二、三类病种计两次起付标准，且不逐次降低;第四类病种计算一次起付标准。

4、城镇职工基本医疗保险参保人员年满100周岁以上的不计起付标准。

1、市医保报销比例

一级医院 92%

二级医院 90%

三级医院 85%

年满50岁增加2%

年满60岁增加4% 例60岁 89%(三级)

年满70岁增加6%

年满80岁增加8%

同理递增，不超过100%

2、城乡居民医保报销比例

档次 缴费 卫生院 一级 二级 三级

一档 100 65% 60% 55% 35%

二档 200 90% 80% 65% 50%

三档 300 90% 85% 80% 65%

学生 120 90% 80% 65% 50%

3、省医保报销比例

在支付比例公式(年龄*0.2+75)÷100基础上

50-59岁增加2%

60-69岁增加4% 例60岁87%+4%=91%

70-79岁增加6%

80-89岁增加8%

职工子女医药费报销办法 篇9

苏州市明确出台了相关政策，即从1月1日起执行的《苏州市职工子女医药费用补助办法》。新《补助办法》明确，凡本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费，皆可由参保学生父母双方单位各报销50%;其中，中小学生和少儿家庭每人每年缴纳的100元，由父母双方单位各报销50元。在外地高校就读的本市市区户籍的大学生，可以参照苏州市基本医疗保险办法中本市大学生的相关办法参加学生医疗保险，缴费标准为每人每年缴纳80元，由父母双方单位各报销20元。

凡符合计划生育政策的职工子女(不含大学生)，在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费，在享受学生医疗保险基金医疗补助后，医疗费用的个人自负部分，以单位补助为主，职工适当负担。具体补助标准为：职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用补助75%至90%;职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费用补助95%。另外，职工子女医药费的补助范围为按学生医疗保险规定结付后的费用自负部分。药品、诊疗项目则须参照《苏州市基本医疗保险药品报销目录》《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》、执行。

据悉，夫妻均在市区单位工作的，由夫妻双方单位共同负担，年份逢单时由男方单位报销，年份逢双时由女方单位报销;夫妻一方为市区单位职工，另一方为现役军人的，由市区单位一方报销;丧偶或离婚后无再婚的，由子女抚养方所在单位报销;夫妻一方无工作、无经济收入的，或所在单位确实无力报销，且当年发生的医药费数额较大的，可由另一方单位予以适当补助。