35例骨不连手术治疗分析

探讨骨不连经二次折端清理、髓腔再通、自体骨充分植骨、坚强内固定的手术疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结2005—2012年我科手术治疗的四肢骨折术后骨不连35例如下:本组男性24例, 女性11例, 年龄最大75岁, 最小16岁。股骨骨折骨不连19例, 其中钢板内固定术后12例, 梅花针内固定6例, 带锁钉内固定术后1例;胫骨骨折钢板内固定术后骨不连11例, 其中5例合并切口附近窦道渗液;肱骨骨折钢板内固定术后2例;尺桡骨内固定术后骨不连3例, 其中钢板内固定1例、克氏针内固定2例。合并糖尿病6例、高血压11例。X-ray示折端硬化、吸收、髓腔封闭, 原内固定螺钉均有不同程度的松动、退出, 局限性骨折疏松。其中合并钢板断裂6例、梅花针折弯2例。

1.2 手术方法

经控制原发病、备血2～4 U。关节肌肉功能训练、营养支持。有创口周围窦道者, 经细菌培养, 药敏试验, 局部换药, 应用敏感抗生素控制7～10 d达到局部肿胀消退, 渗出明显减少, 备好各种骨科内固定器械、在腰麻、臂丛麻醉、或全麻下进行手术, 循原切口进入、合并窦道者, 切除窦道。手术在气囊止血带下进行、先取出原内固定物, 碘伏浸泡折端、电刀紧贴骨痂直视下剥离瘢痕组织、彻底清除折端填充的瘢痕组织, 将远近、折端彻底暴露, 骨凿、咬骨钳清理增生的骨痂、硬化的折端, 开通髓腔、刮匙清理髓腔内的炎症肉芽组织, 达到折端、及折端临近3.0 cm范围新鲜渗血, 再以细钻头在每侧折端各打3～5个细孔、增加折端血液循环。将折端复位后紧密对合、控制上肢短缩3.0 cm以内、下肢短缩2.0 cm以内。不强调折端解剖复位、达到力线要求即可。尽可能选择带锁髓内钉坚强内固定, 如不适合带锁髓内钉、选择加长解剖板内固定, 剥离过程中失血较多、可达600～1 500 mL, 给予红细胞悬液2～4 U输入。取自体髂骨、制成火柴棒样, 取骨量要足够、紧密填塞于折端及临近, 使呈梭形。置入引流管接负压。术后管型石膏固定。局部开窗、便于换药。

2 结果

32例切口均甲级愈合, 12 d拆线, 3例渗出达15 d, 经换药愈合。下肢骨不连术后4个月后解除石膏外固定, 扶腋仗保护下部分负重走路。上肢骨折术后3个月解除石膏外固定、开始关节功能训练。33例术后6～8个月骨折顺利愈合。2例因跌倒导致带锁髓内钉断裂、行再次手术植骨内固定后愈合。

4 结语

骨不连发生原因分析及预防措施。骨折内固定术后骨不连发生率逐年增加、其发生原因很多:如骨膜剥离过度、原内固定物选择不当。例如使用梅花钉内固定, 对于股骨不稳定性粉碎性骨折、或中下段骨折、固定不可靠;使用单根克氏针固定尺、桡骨骨折、易于发生旋转、不能达到坚强内固定的要求;或选择单边外固定架固定、力量不够, 存在剪力;或钢板选择不当, 钢板长度过短没有达到骨折部位骨干直径的6～8倍;或骨质疏松导致螺钉失效;对于带锁髓内钉内固定, 要求适当扩髓、选择比扩髓铰刀小1～2号的主钉置入、确保主钉跨越骨折端至少6.0 cm, 否者不宜选择带锁髓内钉;对于临近关节部位骨折, 宜于选择解剖板内固定、要求最邻近关节的螺钉距离关节面5 mm左右, 钢板紧密贴附于相应的骨表面, 不做解剖钢板塑性;对于骨膜, 要求最大保护、尽可能少剥离, 一般剥离骨膜为骨干周径的12～13;一般折端因外伤有1～3 cm自然剥离范围可以作为持骨器固定的界面, 尽量避免使用三爪持骨器, 绝对避免随意加大折端骨膜剥离范围;对于折断嵌入的软组织或髓腔内嵌入的纤维组织、一定要使用弯钳或刮匙彻底清除, 绝对避免纤维组织膜清理不彻底嵌夹于折端;对于粉碎的骨块要求保留连带的软组织蒂、对于较大的骨块尽可能使用拉力螺钉固定;小的游离碎块紧密填充于折端间隙内, 剩余的骨缺损取自体髂骨或使用人工骨制成碎粒, 紧密嵌夹于折断缺损中;术中彻底清除挫伤失活的组织、使得创面新鲜渗血;碘伏盐水反复浸泡冲洗折端, 并置入引流管接负压球;对于外固定架固定, 一般适用于开放性骨折、软组织挫伤严重的小腿骨折、建议使用拉力螺钉将斜形的折断加压固定, 不主张使用钢丝固定折断或骨块;对于前臂、小腿易于形成骨筋膜室综合症的部位, 如果缝合张力很大、术中应同时做小腿后外侧或前臂肌肉丰富部位切开筋膜室进行减压、无张力缝合原来开放性创口或手术内固定切口;对于原开放性创口皮下挫伤的脂肪组织适当清创, 变成超薄皮瓣原位缝合即可, 但是绝对要求没有张力;减张切口距离原来开放性创口或手术内固定切口至少保留6.0 cm皮桥, 同时尽量减少中间皮桥与深部筋膜之间的潜行分离, 以保证中间皮桥的血运;有条件者减张切口创面外覆VSD负压封闭吸引, 术后每天冲洗吸引管、避免堵塞, 一般术后5～7 d去除VSD负压封闭, 待术后创面新鲜、无渗出、肉芽生长活跃、小腿肿胀明显消退后, 予以直接缝合或游离植皮;术中一定要保护腱周膜不被破坏、确保植皮成活;对于软组织缺损、骨外露者建议一期皮瓣、肌皮瓣修复, 覆盖外露的骨折端、外露的肌腱、外露的血管神经;对于骨缺损>4.0 cm者, 不能单纯进行自体骨植骨, 建议行带血管蒂骨移植;如合并皮肤缺损, 可使用胫骨皮瓣、腓骨皮瓣、或髂骨皮瓣游离移植, 但技术要求高、只有在有条件的医院, 有经验的骨科、显微外科大夫才能完成;自体骨植骨术、是骨科基本技术, 多取自体髂骨, 可以制成骨块、骨片、火柴棒样、或骨粒, 紧密填塞于折断间隙、及折端临近外周, 靠爬行替代达到骨愈合, 自体骨移植具有成骨活性与骨诱导能力;也可使用人工骨移植, 因其仅仅具有骨诱导能力, 骨愈合时间较长;对于胫骨干、股骨干骨不连多主张使用带锁髓内钉内固定、固定效果可靠, 要求主钉至少跨越折端6.0 cm;对于胫骨远、近端骨不连、股骨远端骨不连、肱骨远、近端骨不连、多主张使用解剖板内固定, 要求临近关节的螺钉距离关节面5 mm左右, 并错开原来螺钉的固定孔, 使用长度比原来钢板长2～3个螺孔的加长钢板;对于螺钉固定失效者, 建议预先灌入骨水泥、再拧入螺钉强化固定即可;对于胫骨骨不连合并骨缩短, 骨缺损明显者、可使用多组可延长式三维骨外固定架治疗, 其中一组经折端清理后、直接加压固定, 促使骨愈合, 另外一组先在邻近干骺端部做环形截骨, 要求不破坏骨膜及髓内血液循环, 1周后予以撑开延长, 每天延长1～2 mm、达矫正骨缩短的目的;对于合并糖尿病、长期使用糖皮质激素者, 及营养不良者, 建议先做保守治疗, 予以手法复位、石膏外固定或骨牵引治疗, 同时控制糖尿病, 逐渐减少糖皮质激素剂量, 改善病人营养状态, 期待骨愈合;对于涉及关节面的骨折错位, 绝对要求解剖复位, 确保关节面平整光滑;对于骨干部位骨不连, 不要求绝对解剖复位, 只要力线正确, 决不能为了追求解剖复位无限制的过度剥离骨膜;避免术后活动训练不当造成内固定螺钉松动退出、或意外损伤造成内固定物断裂;或由于骨折本身血供不良, 如胫骨中下1/3交界区骨折、股骨颈头下型骨折、手舟骨骨折、枢椎齿状突骨折等易于形成骨不连。一般术后半年体查:折端明显叩压痛、肿胀、不能负重行走。X-ray示:折断吸收、硬化、骨折间隙明显、髓腔封闭, 就可以诊断为骨不连。

骨不连手术为二次手术, 局部瘢痕增生、粘连、折端畸形、折端外骨痂存在都给手术增加了难度, 增加了手术风险、加大了失血量, 故而术前要备血2～6 U。术中尽量使用气囊止血带, 严格止血, 术中及时填塞纱布垫压迫止血。紧贴外骨痂进行直视下电切、避免损伤血管神经。一般要求显露折端远、近各6～8 cm, 便于清理骨痂、便于复位, 对于更换加长钢板者更是必需。

彻底清理折断间及临近血液循环不佳的纤维瘢痕组织、开通髓腔、清理髓腔内炎症肉芽组织、清理增生的外骨痂, 使折端及临近骨面新鲜渗血、便于接纳植骨, 每侧断端细钻头打孔3～5个、增加局部血液循环。

更换原内固定物, 根据骨折部位首选带锁髓内钉固定、或选择加长解剖板内固定、确保坚强有效。由于骨不连病人卧床时间长、多合并不同程度骨折疏松, 术后常规行管型石膏外固定8～12周, 防止内固定螺钉松动退出。

由于折断的清理后、多形成不同程度的肢体短缩, 一般上肢短缩3.0 cm以内, 下肢短缩2.0 cm[2]以内, 可以自行代偿。适当的骨缩短对于骨愈合很有必要。

取自体髂骨制成火柴棒样, 取骨量要足够、紧密填塞于折断、及临近骨面、使之呈梭形, 促进骨愈合。

对于合并骨髓炎, 窦道者, 要彻底清除炎症组织, 切除窦道、碘伏反复浸泡冲洗, 可一期植骨。

摘要：骨不连是由于各种原因如选择内固定物不当、折端骨缺损、固定不牢、活动过度、过早、基础疾病等造成的首次内固定术后6个月折端局部仍有明显疼痛、肿胀、不能负重的临床表现。X-ray示:折端吸收、硬化、髓腔封闭、就可以诊断为骨不连[1]。多需二次手术, 行折端清理、髓腔再通、折端瘢痕组织清除, 更换内固定、建议使用各种带锁髓内钉、近关节部位使用加长解剖板坚强内固定。折端使用细钻头多处钻孔、取自体髂骨制成火柴棒样、紧密填塞于折端及临近区域、充分植骨, 术后管型石膏强化固定8～12周。经6～8个月观察随访均顺利愈合、疗效满意。

关键词：髓腔再通,植骨,折端清理,坚强内固定,管型石膏

参考文献

[1] 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 2005:877.

[2] 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 2005:1395.