护理管理在中医医院管理年活动中的实践
摘 要 目的：护理管理工作在中医医院管理年活动中，紧紧围绕管理年活动主题和评估细则，狠抓中医护理质量。 方法：多措并举，完善护理管理体系和制度，修订常见病中医护理常规，加强中医理论知识和技能培训，广泛开展中医护理项目和中医健康教育。 结果：规范护理管理，确保护理安全，浓厚中医护理特色，全面提高中医护理水平。
关键词 中医医院管理年； 护理管理； 做法
国家中医药管理局提出开展“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”医院管理年活动，目的是推进中医改革，引导和促使中医医院在保证医疗安全和质量，提高服务和管理水平的基礎上，进一步突出中医药特色，发挥中医药优势，为人民群众提供更加优质的中医药服务。我院护理工作以管理年活动为契机，按中医医院管理年要求开展工作，围绕管理年评估细则结合《中医医院中医护理工作指南（试行）》（以下简称《指南》），认真贯彻落实，完善制度，规范管理，提高中医操作技能，突出中医护理特色。
1 具体做法
1.1 认真学习，深刻理解，统一认识
1.1.1 学习管理年要求 医院召开管理年工作动员大会，学习管理年工作的要求，领会其深刻含义和目的。护理部理清思路，组织全体护士细化解读管理年护理评估细则，明确工作、责任、奖罚制度；召开护士长会议，精心布置实施步骤。通过各种方式，使每位护理人员掌握管理年相关知识，确保知晓率达到100%，从而达成共识。
1.1.2 贯彻落实《指南》 《指南》的出台，为中医护理工作指明了方向，为此，护理部及时将《指南》精神向院长汇报，尤其床护比例问题，要多次开发领导层，使其转变观念，逐步增加护理人员，近几年我院床护比例逐年得到提高。另外，护理部制定了《指南》学习计划并落到实处，将《指南》下发人手一份，以幻灯片形式组织护理人员进行了学习，推动中医护理工作扎实开展，提高中医服务水平。
1.2.1 修订常见病护理常规 护理部指导护士长，按照《指南》要求的中医护理常规框架，回顾结合临床中医护理方法，进行梳理，拟定常见病的中医护理常规、健康教育处方，护理部再组织中医护理骨干，对初稿反复讨论、补充、修改、完善、定稿，护理部汇总成册。各科一份，对护理人员落实中医护理常规起到了一定的指导作用。
1.2 完善体系，整章建制，抓好落实
1.2.1 健全组织及制度 借管理年的东风，医院进一步完善了三级护理管理体系，成立了护理质量管理委员会,做到层级合理，职责明确。2011年护理部修订了最新护理管理制度、工作职责、工作流程、护理防范预案40项，人手一份，使护理人员各项工作有章可循。修订护理质量考评标准5项，为护理管理者的质量检查提供了依据。
1.2.2 层层抓好落实 护理质量管理委员会成立后，定期开展活动，对护理工作起到了促进作用，对制度的落实增加了执行力度。护士长早会提问护理核心制度、护理常规、常用穴位等，科护士长分管一片，交叉提问，护理部不定期抽查，夯实护理人员理论知识。
1.3 明确目标，多措并举，体现中医特色
1.3.1 形式多样强化中医理论 护理部制定切实可行的中医基础理论培训计划，多次举办中医专题讲座，开展中医护理查房、中医护理病历讨论等提高护理人员中医理论知识；各科配备针灸挂图、模型，将抽象变为直观，强化护士记忆；常用穴位定位、归经、主治及中医护理术语汇编成本人手一份，科内组织学习并考试。
1.3.2 扇形式培训中医技能 护理部指定交流、操作能力强的护士每人苦练一项操作，规范、熟练后示教护士长、总带教，护士长、总带教回复示教各科护理人员，并反复组织训练，直到合格，护士长每月再抽考30%的人员，确保人人过关。
1.3.3 积极广泛开展中医护理 中医护理特色是中医院护理工作的重心，针对我院特色不浓的问题，护理部及部分护士长先后到安徽省中医院、四川省眉山市中医院、沈阳市中医院参观学习，借鉴经验，取长补短。护理部引导各科运用中医辨证理论，广泛开展中医护理技术配合治疗各种疾病和症侯。肿瘤内科中药涂药法治疗静脉炎、小儿科药饼穴位敷贴治了腹胀腹泻、脾胃科足三里穴位注射治疗恶心呕吐等，通过临床观察效果较好。全院统一建立中医传统操作登记本，每次治疗有记录、每月工作量有统计。2011年中医护理操作项目从2008年的6项增加到13项。另外，护理记录简化后，我院加强了中医的健康教育工作，床位包干到人，责任护士应用中医护理理论对中药服药、饮食、情志、生活起居、康复等辨证后进行指导，为了保证健康教育的实效性，规定和病人交流要达到一定的时间。科护士长、护理部经常监督，访视患者，了解健康教育的落实情况，纳入质控管理，将具有中医特色的健康教育落到实处。
1.4 制订计划，加强培训，提高中医理论水平 护理部及科室年初制定护理人员业务学习计划，中医护理及技能占30%，中医部分由中医院校毕业的护理骨干授课，学习形式均要求制作幻灯片，学习结束布置复习题目或要求书写学习心得。对业务学习的内容加强提问和考核，护理部每半年、科室每季度对中医知识、三基理论、专科护理知识笔试一次，使业务学习收到应有实效。西医院校毕业护士接受中医培训100学时，由科教科负责计划，护理部协作实施，每次学习有签到，培训结束严格考试考核，理论85分、技能95分为合格，合格者颁发结业证书。目前，我院西医院校毕业护士取得结业证书者达90%，通过培训培养了护理人员学习中医的兴趣，丰富了中医知识，提升了中医护理水平。
1.5 中医特色护理质量定期检查评价，做到持续改进 根据我院中医护理质量的不断提高，护理部每年修订中医特色护理质量评价标准，病区质控小组对照标准每月检查一次，每季度护士长总结评价一次，对存在的问题追踪检查，将持续改进情况书面上报；护理部结合科室检查情况，每季度全面质控，半年评价一次，评价结果上报护理质量委员会，分析薄弱环节的原因，制订改进措施，使中医护理质量不断提高。
中医医院管理年活动开展以来，我院护理部认真对待，严格按照管理年标准，采取多种管理措施，规范护理管理，狠抓中医理论和技能培训，提升护理人员中医护理水平，浓厚中医护理特色，护理工作得到了全面长足的发展，2011年安徽省中医医院管理年评估检查，我院护理工作得到了专家的认可。
作者：靳萍 杨素梅 胡敏
母婴同室是指产后母亲与新生儿24小时在一起，如有医疗或其他操作母婴分离一天内不超过1小时。由于分娩使产妇的机体防御功能降低，新生儿机体器官尚未发育成熟，尤其是免疫系统尚未发育完善，因而对外界细菌、病毒的抵抗力低下，故产妇及新生儿均属于医院中的易感人群。因此，做好母婴同室的护理管理，是预防母婴同室医院感染发生的重要环节。
1 母婴同室医院感染易感因素
1.1 环境因素。包括室内空气、物体表面、医务人员和家属的手以及产妇和新生儿的日常用物等。尤其是在农村地区受传统习俗的影响，产后不开窗通风，空气不流通，常用物品不清洁或清洁不及时均可导致医院感染的发生。
1.2 产妇因素。产妇产后机体抵抗力下降，加之产妇产后恶露排出，皮肤代谢旺盛，出汗较多，易受外界病原微生物侵袭，增加了产妇切口和全身感染的发生率。
1.3 新生儿因素。新生儿各系统发育不成熟，免疫功能低下，对外界的抵抗力差，易发生呼吸道、消化道及皮肤等各种感染。
1.4 医源性因素。在母婴同室内由于部分产妇及家属的生活习惯和卫生习惯不好，不能自觉地执行医疗废物收集规定，医疗废物和生活垃圾不能按照医院规定规范收集，从而造成对病室环境的污染，增加了医院感染发生的机会。
2 母婴同室医院感染预防措施和护理对策
2.1 加强医务人员及保洁人员的医院感染知识培训。
根据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等法律法规，建立健全科室控制医院感min染的各项规章制度，定期对医务人员进行院感知识培训，强化法律法规和医院感染管理制度的执行意识，同时不定期检查各项质量标准的落实情况，从而提高執行医院感染管理制度的依从性。
2.2 强化健康宣教，预防医院感染发生。
产妇入院时向产妇及其家属说明母婴同室内每天通风换气的好处和重要性，并在住院期间不断强化，使其养成良好的个人卫生习惯;加强探视人员的管理，严格控制陪侍和探视，探视时间<30min。
2.3 注重室内空气环境管理，保障医院感染管理措施有效。
认真执行消毒隔离措施。①.每日对室内物体表面用消毒液擦拭2次;②.每日开窗通风2次，每次20-30min，通风时注意不可使空气直接对流，冬季注意产妇和婴儿保暖，避免着凉，有条件的可安装循环风空气消毒柜，采用联合空气消毒法，即自然通风换气和循环风空气消毒机消毒相结合，增强空气中自然菌和病原微生物的杀灭效果。每日循环风空气消毒机消毒30min，保持室内温度22-25℃，相对湿度50-60%。③.采用湿式清扫床单元、桌面及地面，母婴出院后进行终末消毒。④.每月对室内空气、物体表面和医务人员手进行环境卫生学监测，结果必须达到合格，对不合格的环境要立即寻找原因，并采取积极的态度进行改正。
2.4 严格执行手卫生制度及无菌技术操作规程，杜绝医院感染发生。
严格执行手卫生制度及无菌技术操作规程，是杜绝医院感染发生的重要环节。①.工作中，医务人员在接触产妇伤口及新生儿时要认真执行七步洗手法或使用速效手消毒剂，同时要反复向家属宣教手卫生的重要性，指导他们正确洗手，并在接触产妇和婴儿前后认真洗手。②.新生儿所用的衣物、毛巾、奶具、浴具等物品以及医疗护理用品实行一婴一用一消毒。
2.5 加强基础护理，促进母婴健康。
2.5.1 呼吸道感染的预防。由于新生儿呼吸道纤毛发育不全，缺乏自净功能，应清洁鼻腔，及时清除呼吸道分泌物。应使新生儿保持正确的卧位：抬高头肩部，并将头偏向一侧，以防止分泌物和呕吐物吸入呼吸道引起感染，保持新生儿呼吸道通畅。
2.5.2 消化道感染的预防。提倡母乳喂养，产妇、家属和医务人员接触乳房和新生儿前后要做到手的清洁，人工喂养时用具必须每日煮沸消毒10-15min，以防止新生儿发生胃肠道感染。
2.5.3 皮肤护理。保持新生儿皮肤清洁干燥，严格按照护理操作规范为新生儿沐浴，沐浴时应注意观察新生儿全身情况，如皮肤有无斑点、皮疹、感染，脐部有无红肿、分泌物及渗血。沐浴时要防止水流入耳、鼻、口、眼内造成感染。加强对新生儿眼部、脐部、皮肤皱褶处及臀部、口腔等的护理。
作者：王玉梅
【摘要】 目的：探讨强化县级医院护理管理工作、护理告知的作用。方法：选择2010年1-12月438例患者为常规护理组，2011年1-12月594例护理强化组在回顾总结护理管理缺陷基础上采取相应的强化护理管理措施，并强调护理告知重要性，比较两组护理后的缺陷发生率及患者满意度等指标。结果：强化护理管理、强调护理告知的2011年护理缺陷及差错发生率、护理纠纷发生率均为0.8%，患者对护理部工作满意率高达97.3%，均显著优于前一年的常规护理管理组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：护理管理水平的高低对于护理质量将产生直接的影响；护理告知对于减少医患纠纷、促进医患和谐具有非常重要的作用，因此加强县级医院护理管理和护理告知是基层医院面临的新课题之一。
【关键词】 护理管理； 护理告知； 县级医院； 护理工作
Analysis of Strengthening the Hospital Nursing Management and Nursing Telling Effect in Improving the County Hospital Nursing Quality/LI Ye，NIAN Chun-jing.//Medical Innovation of China，2015，12（04）：076-078
【
【Key words】 Nursing management； Nursing telling； County level hospital； Nursing work
First-author’s address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Altay Region of Fuhai County，Fuhai 836400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.04.026
随着我国医疗体系不断成熟，不仅城市中的各类医院医疗模式不断进步，在县级医院中也在不断进行改革，因此县级医院的整体模式均面临着未知的前景以及发展[1]。而在县级医院模式的变革过程中主要为医疗质量和护理质量两部分。由于在患者就诊，住院过程中，首先接触以及接触最多的便为护理人员[2]。因此护理质量有着非常重要的临床影响，而护理质量包括护理管理和护理报告，特将本院对相关内容分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2010年1月-2011年12月1032病例，其中2010年1-12月438例为常规护理组，男242例，女196例，年龄19～76岁，平均（43.4±23.8）岁，心血管内科138例，骨科91例，泌尿外科84例，普外科72例，消化科53例；2011年1-12月，594例回顾总结护理管理缺陷并采取相应的强化护理管理措施，并强调护理告知重要性，其中男312例，女282例，年龄19～76岁，平均（43.4±23.8）岁，心血管内科202例，骨科123例，泌尿外科92例，普外科90例，消化科87例。两组在平均年龄、性别比例及病型分布方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 常规护理组主要开展基础护理，如病情观察、并发症对症护理，遵医嘱给药、健康指导及出院指导等[3]。观察组同时从制度及管理章程上强化医院护理管理，主要包括以下措施。
1.2.1 提高自身素质、加强自我管理 加强提高各科室护理人员在临床中的操作技能，进行定期的继续教育以及院内培训，老护士帮助新护士等。同时进行护理技能考核，增强学习氛围，对各科室护理流程进行合理规划，省略不必要重复的护理操作环节，增加工作效率，护理技能的提高可以有效地促进护理质量[4]。并对护理报告进行细致与规范，工作中发现不合理以及缺失的内容，及时补充修正。由于各科室工作流程大致不同，因此以各科室情况进行独立管理，而成功科室经验可互相推广。
1.2.2 强化护理队伍的人才管理 在本院整体护理人员在学历中有2000年之前90%左右为中专相关院校毕业的护理人员，到至今均为大专以上学历并为相关专业院校毕业，中级以上护师也较之前提高半数以上。可见建立合理的护理管理对护理人员综合素质提高有着明显的效果[5]。在本院进行对周边县市护理院校收取实习生，在实习过程中发现优秀人才，同时对新入职的护士进行各类培训以及继续教育，在各科室设立奖金及教育资金，增强护理人员工作积极性，对进行继续教育的护理人员以及取得中以及上护师职称人员进行奖励。于此同时对护理人员进行合理的思想道德培养以及服务意识，在各科室保持护患关系和谐。
1.2.3 强化护理队伍建设 在本院从事护理工作应严格执行持证上岗，有卫生局颁发的护士资格证，无此证的人员严禁投入临床工作。由于各相关院校的护理系均无细致的分科，因此到本院各个科室后应充分学习该科室的相关专业知识[6]。同时各个科室均应进行心理、营养等相关知识的培训，可根据各科室情况定期举行集体学习，增强学习氛围。
1.2.4 强化各项规章制度和护理管理和报告 将护理整体流程进行合理规章制度的规定，同时各个科室相关情况进行附加制度，两种制度不得冲突，如出现冲突情况，以各科室相关情况为准。有了此项制度可以合理规范护理人员操作技能及工作流程，各级护理人员各司其职，遇到问题逐级上报。改善科室护士长一人独揽的情况。可在每个科室设定白班负责任及晚班负责任，而护士长尽听取这两位负责人问题汇报即可，大大提高了问题处理速度及执行力。在操作技能中需要严格进行规范和执行，如无菌操作以及三查八对等操作原则。规范各级护士及护师的护理报告，由于每位护理人员工作内容不同，因此对每个流程的护理报告均按照规定模式进行，方便检查及统计，可及时发现问题，并给予改正[7]。护理人员最重要的工作是对患者护理过程，首先应当建立良好的与患者信任关系，并为不同病情患者进行相应合理的护理干预，在各个科室进行有必要合理的心理干预。在患者住院期间及出院时，均对其责任护士进行点评及意见，如有问题给予及时的纠正。对门诊护理人员应做到热情，耐心，明确引导就诊患者，有效提高患者满意度，并以患者的问题为首位[8]。
1.2.5 规范各项奖励机制 在管理中充分体现人性化的管理理念。临床护理工作具有突发性、复杂性等，合理地安排有限的护理人力资源，使护士们更好地安排工作、学习和生活，科室采用了弹性的排班机制，护士们根据自己的需求，可以提出班次需求，在不影响科室手术的情况下，尽量满足她们的需要，但在手术多时，又做到随叫随到，从而使有限的护理资源得到充分的利用，又提高了工作效率。遇到手术时间较长的手术，主动关心询问她们的身体状况，适时进行能量补充，从而使她们精力充沛愉快地投入临床手术之中，确保临床护理安全。临床护理的工作杂而琐碎，面对来自患者各种各样的诉求，护士长多与护士们进行面对面的交流与沟通，体谅护士们的辛苦和压力，对负面情绪进行适当的调解，从而能更加热情饱满的投入到临床护理中去。及时表扬工作勤奋认真的护士，除了精神鼓励外，并且给予适当的物质奖励，如：在奖金分配方面、手术站台补助方面，打破平均分配，体现多劳多得，从而形成一个“比、学、赶、帮、超”的积极向上的团结战斗团队
1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0软件学软件包开展统计分析，计量资料采用 （x±s）表示，两组间资料比较采用t检验，计数资料采用 字2检验以百分比（%）形式表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
护理强化组的本院护理缺陷、差错发生率、护理纠纷发生率，明显低于常规护理组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；护理加强组患者对护理部工作满意率高达97.3%，明显高于常规护理组的86.8%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
护理管理是有系统的利用护士人员的工作能力以及相关医疗设备和人员环境及社会的活动[9]。护理管理也是在临床实践中逐步发着起来的新的临床应用，在护理工作中可以有效的进行固化，组织和管理，提高护理工作效率以及优化工作方法，并减少错误，减少不必要的护理工作[10]。
医院的护理管理工作是以提高日常工作过程中的服务水平为主要目的，有效地利用护理人员、相关人员、相应设备以及社会环境的活动过程，其主要是为了进一步提高人们的健康标准[9]。综上所述，护理管理就是研究医院护理工作中的特点，发现其中的规律，对护理中的各个要素（如工作人员、相关技术、使用设备和护理信息等）进行科学的、有规划的、有秩序的、协调的管理，从而达到更好地对患者进行治疗的目的。其能够大大提高护理的水平和质量，让护理管理系统进行顺利的运转，同时也能更好地保证患者和家属的身心健康。在进行病区管理时，需要进行协作完成，主要是由固定的医生、护士以及所治疗的病患形成的病区，全部的工作人员和病患都参与其中。通过他们之间的协作进行明确的、有序的治疗，对病患进行高服务的护理，完成相关任务；对医院病区的人力、物力和财力支持以及医疗技术、医疗设备、时间等进行相关的组织、计划，相互协调、相互监督，保证病区各项工作能够有秩序、高效率地进行，从而实现本院预定的目标，实施相关的计划。
而由于人们就医是对其的医疗质量及服务意识逐渐重视，因此护理报告也在护理质量中发挥着重要作用[11]。完整、详细的护理报告在医生治疗过程中有着有效的参考价值，在医疗纠纷中也起着重要作用。其中主要包括在各科室张贴相关的图文告知，可以形象的对患者介绍该科室的特色及情况[12]。对入院患者应每日进行书面报告的统计，并在每日交接班进行宣读，以明确每位患者当日具体情况。在门诊患者可进行详细明确的口头告知护理，能够让患者明确自身情况及疑问，同时可以进行适当的健康宣讲[13]。
县级基层医院负担着全国的70%人口的医疗任务，提高县级基层医院医疗及护理服务水平具有重要意义，而加强医院护理管理工作，强调护理告知等措施则是提高护理质量的关键[14]。本组调查发现，医疗护理过程中的护理差错主要有用药错误、静脉穿刺伤及交叉感染，而护理缺陷则主要是巡视不足、与患者沟通不充分及服务不到位等[15]。本组中，强化护理管理、强调护理告知的护理强化组护理缺陷、差错发生率、护理纠纷发生率均为0.8%，患者对护理部工作满意率高达97.3%，均显著优于常规护理管理组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），提示加强医院护理管理工作，强调护理告知在提升基层医院护理质量中具有重要作用。
参考文献
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（收稿日期：2014-06-08） （本文编辑：周亚杰）
作者：李晔 年春景
第五章护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织体系
(一)院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
(二)执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
(三)根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。
(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
(一)有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
(二)护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
(三)以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
(五)有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
(一)根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
(二)依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》规范护理行为，保障护理质量。
(三)临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程人性化的护理服务。
(四)有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
(五)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
(六)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
(八)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
(九)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
(十)有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。
(十一)按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
(十二)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
(一)有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
(三)有护理安全(不良)事件的成因分析及改进机制。
(四)有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
(六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、口腔门诊临床护理管理
(一)有口腔门诊护理质量管理组织，有规章制度与程序，规范口腔门诊护理工作。
(二)各科室根据本科室常见口腔疾病制定护理工作流程和相关调拌技术操作标准。
(三)护理质量管理与持续改进有措施，有记录。
(四)护理配合工作实行四手操作。人员配备合理，技术培训到位。
(五)护理服务突出分诊台窗口服务的特点，满足患者的不同需求。
(六)设立器械处理区，工作中严格执行预防院内交叉感染的各项措施
六、特殊护理单元质量管理与监测
(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
(三)有麻醉复苏室(或重症监护室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
护理部目标管理及实施措施
为加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，根据我院(2015-2020年)护理事业发展规划第一阶段规划目标及2015年护理工作计划，特制定好了管理目标如下： 目标一：护士配置基本达标：
普通病房护士人数与开放床位数之比≧0.4:1，每名护士平均负责的患者≤8个
手术室护士人数与手术间数量之比≧3:1
主要措施：积极开发、申请，要求逐步增加临床一线护士总量 目标二：建立机动护士队伍，机动护士占护士总数的10%，加强机动护士培训。 主要措施：
1、通过考核、选拔的形式，将一批临床经验丰富，应急能力强、团结协作能力强、具有奉献精神的护理人员选拔进入机动护士库。
2、以理论知识讲授、操作技能示教、情景演练等形式，对机动护士进行培训
3、定期对机动护士进行各类突发事件的专业培训，组织演练， 目标三：护士在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%、考核合格率100% 主要措施：
1、制订护士分层培训计划，按计划进行定期培训、考核。
2、选派护理骨干参加相关专业业务培训
3、院内护理业务讲座每月一次
4、科内业务讲座每月一次 目标四：加强专科护理建设 主要措施：
落实专科护士培养计划，加强专科护士培训，如急诊急救、重症监护、PICC置管、新生儿护理、供应室等。推荐参加相关专业学习班，选派到上级医院进修学习。
目标五：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 主要措施：
1、进一步落实在各项诊疗活动中的“查对制度”，提高医务人员对患者身份识别的准确性，
2、确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
3、健全与完善各科室(部门)患者身份识别制度。
4、建立使用“腕带”作为识别标示的制度。
5、完善关键流程的患者识别措施。
6、在实施任何操作前，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。
7、使用反向式核对方式(病人或家属说出自己名字)，作为最后确认病人身份的方法。
目标六：提高用药安全，通过各方面共同努力确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。
2 主要措施：
1、加强各种药品管理，诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范;存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。
2、有误用风险的药品管理制度/规范。高浓度电解质制剂(包括氯化钾及超过0.9%的氯化钠等)肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。
3、注射药与口服药，内服药与外用药应严格分开放置。
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
5、使用多种药物时，注意药物配伍禁忌。
6、对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。
7、严格遵守用药观察制度。
目标七：建立与完善在特殊情况下医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 主要措施：
1、制定“执行医嘱制度”、“口头医嘱执行流程”、“有异议医嘱执行流程”
2、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，在执行时护士、医生双重检查核核对药品(尤其是在超常规用药情况下)，事后应准确记录。 目标八：认真落实患者转交接交接制度
3 主要措施：
1、制定、落实患者转接制度和转科护理流程。
2、各科建立患者转科交接登记本。
3、根据不同科室制定转交记录单，详细填写病人情况。交、接双方签全名。
4、加强督导
目标九;认真落实“危急值”报告制度 主要措施：
1、首先制定出适合我院的“危急值”报告制度和“危急值”项目，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
2、各科室应建立“危急值”登记本，认真登记，及时报告。 目标十：防范与减少患者压疮发生，减少护理并发症 主要措施
1、实施二级监控，认真实施有效的压疮防范制度与措施
2、制定压疮诊疗与护理规范
3、建立压疮风险评估与报告制度和程序
目标十一：防范与减少高危患者跌倒/坠床事件的发生。高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率≥95%。 主要措施
1、建立跌倒/坠床报告与伤情认定制度和程序。
2、认真实施有效的跌倒/坠床防范制度与措施。
3、尽可能做到有适宜的人力资源保障，(开放床位与出勤护士比为1：0.4)
目标十二：防范减少高危药物外渗的发生例次。 主要措施：
1、制定“刺激性药物外渗防范应急预案及处理流程”、“化疗药物外渗防范应急预案及处理流程”。
2、加强静脉用药患者的健康宣教，转变观念，输入一般药物建议使用留置针;输入化疗药物建议使用PICC或CVC。
3、加强护理人员的责任心，加强巡视严密观察。
目标十三：杜绝、减少护士执行输血医嘱错误例数、降低输血风险 主要措施：
1、高度重视临床输血全面质量控制
2、严格执行“输血安全制度”
3、严格执行血标本的采集与送验期间的环节管理。
4、取血人员与输血科人员做好全面核对。
5、严格输血过程监测，并做好记录
目标十四：降低各类导管管路滑脱与再插管率，防止不良后果甚至严重并发症的发生。 主要措施：
1、制定导管滑脱防范应急预案及处理流程
2、加强护理人员责任心，本着预防为主的原则，认真评估患者有无管路滑脱的危险因素。
3、加强巡视密切观察。
4、护理部专项督导。
目标十五：仪器设备规范操作合格率100% 主要措施：
1、完善修订《临床护理技术操作规范》
2、加强仪器设备的操作培训和考核(根据本科室常用仪器设备进行针对性的培训)
目标十六：急救物品完好率100% 住院措施：
1、规范抢救车管理：
(1)、锁定急救物品的种类(包括急救设备和抢救车/抢救箱内一般抢救物品。急救设备包括：心电图机、心电监护仪、心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、负压吸引器、给氧设备、洗胃机、一般急救搬动、转运器械，微量注射泵、各种基本手术器械、升降温设备等。)
(2)全院统一抢救药品种类。
(3)统一制作抢救物品示意图，各层物品统一放置。
2、严格遵守抢救工作制度。
3、严格规范交接。
4、对抢救物品、药品相关知识进行全面培训、考核，达到人人掌握。 目标十七;鼓励主动报告医疗不良事件，护士对主动报告安全(不良)事件知晓率>90%
6 主要措施：
1、学习培训《医疗安全(不良)事件报告制度》
2、倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。
3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 目标十八：开展优质护理服务，2015年启动示范病房 主要措施：
1、加强对患者生活自理能力评估，合理为病人实施生活护理。
2、加强健康宣教及康复指导：各病房制定适合本专业的健康宣教单，护理人员连续、适时的进行健康宣教及指导，健康宣教率达100%。提高患者自我管理能力。
3、落实责任制整体护理工作模式，设计、使用整体护理计划单，执行率达100%。进一步推行APN排班模式、夜班双岗制，确保护理工作质量及安全。
4、继续开展“满意护士”评选活动，激发护士工作热情，促进主动服务。
目标十九：基础护理合格率 ≥90%
主要措施：
1、制定基础护理质量考核标准，护理部实施专项督导。
2、充分发挥护士长的职能作用，每天深入病房了解、检查、督促基础护理工作。
目标二十：逐步提高患者满意度，满意率≥95%。
7 主要措施：
1、制定患者对《护理工作满意度调查表》。
2、每季一次专项调查。
3、认真分析、总结，查找不满意原因，实现护理质量持续改进，提供满意度。
目标二十一：实施护士岗位管理，完善绩效考核 主要措施：
1、修订完善《绩效考核方案》从护理工作的质量、数量、风险强度、医生、患者满意度等方面探索护理工作量化考核办法，建立正向激励机制。
2、 要求各科室根据护理部《绩效考核方案》，制定本科室“绩效考核细则”，做好效益工资的二次分配。体现多劳多得、优绩优酬。
8
中医护理管理职能及各级护理人员岗位职责
一、中医护理行政管理组织体系
1、护理行政管理实行业务院长领导下护理部主任负责制。
2、中医护理业务管理实行三级管理责任制：即护理部主任副主任、科护士长、病区护士长负责制
3、护理部：主任、副主任
3、科护士长：大内科护士长、大外科护士长
4、病区护士长：各病区护士长
二、各级护理人员中医护理管理职能职责
(一)护理管理部门
负责全院中医护理的临床、教学、科研、预防管理工作;制定全院中医护理工作中长期规划和计划，并组织实施;组织制定完善中医护理常规、技术操作规程、护理质量要求，并组织实施和考核;组织制定与修定中医护理方案，并组织实施和考核评价;开展中医护理技术并组织评价工作;制定各级护理人员中医护理培训计划，并组织实施;定期组织对医院中医护理工作进行质量控制与评价分析。
(二)护理管理人员 1.业务副院长
在院长直接领导下，负责医院中医护理管理工作。指导护理管理部门制定相关中医护理工作计划、规章制度、中医护理方案、中医护理操作规程等，督促其组织实施和落实;组织护理管理部门提出并实 1
施中医护理人员培养计划，指导开展中医护理科研工作等。
2.护理部主任、副主任
在业务副院长的领导下，全面负责医院的中医护理行政与业务管理。拟定全院中医护理工作计划，并负责组织、实施、评价、总结;拟定涵盖中医护理质量管理的目标管理计划;组织制定并完善中医护理常规、中医护理方案、中医护理技术操作规程等;定期组织对中医护理质量进行质控评价，并及时组织研究讨论，制定改进措施;负责拟定全院各级护理人员的中医护理教育工作计划，并开展培训和考核;负责组织各部门开展中医特色健康教育工作;组织护理人员开展中医护理科研工作;建立护理人员技术档案，建立健全护理信息系统，开展中医护理相关信息的收集和分析等。
3.科护士长
在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，负责本科中医护理的行政、业务管理。制定本科中医护理工作计划，报护理部审批后组织实施;组织实施中医护理常规、中医护理方案、中医护理技术操作规程;定期对本科的中医护理质量进行质控评价并提出改进措施;参加主任或主治医师查房，指导危重患者中医护理，解决本科中医护理工作中的疑难问题;制定并落实本科中医护理的培训计划等。
4.病区护士长
在护理部主任或科护士长、科主任领导下负责病区中医护理工作。根据护理部及病区内工作计划，制定本病区工作计划并组织实施;
组织实施中医护理常规、中医护理方案、中医护理技术操作规程;指导病区护士或亲自操作复杂中医护理技术;负责组织拟定本病区常见病健康教育计划并组织实施;定期组织护理查房，参加科主任或主治医师查房，全面掌握本病区中医护理工作情况与患者动态，解决临床实际问题，指导并做好危重患者的中医护理;组织护理人员学习中医护理理论，实施辨证施护与中医特色健康教育;负责病区的护理安全，对中医护理质量进行检查并及时提出改进措施;组织并监督本病区护士完成中医护理继续教育任务，定期向护理部报送本病区中医护理质量相关信息。
(三)病区护士
病区护士长领导下规范落实各项临床护理工作。认真开展辩证施护，落实专科护理措施;对患者实施个性化饮食、起居、情志、用药、康复健康指导工作;严格遵循医嘱开展中医护理技术;积极参加医院及科室组织中医护理培训，完成继续教育计划;积极参与科室组织中医护理查房与疑难病例讨论等。
1、 在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理部门的指导下，护理部和科室成立医院感染管理小组，对医院感染护理控制工作进行全面控制。
2、 制定并落实医院感染护理管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院感染。
3、 配合医院感染管理委员会和医院感染部门对护理人员进行预防和控制医院感染的培训工作。护理人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。指导工勤人员掌握有关预防和控制医院感染的基本卫生和消毒隔离知识，在工作中正确运用。
4、 创造条件保证病区工作人员手卫生、诊疗环境条件、无菌技术操作和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染护理相关危险因素进行控制。
5、 对医院感染的重点部门(手术室、消毒供应室等)重点环节、重点流程进行重点监控，配合医院感染管理部门实施目标性监控。
6、 对医院感染护理管理的各项规章制度、措施的实施情况进行督查，及时发现问题，提出整改措施并指导实施。
7、 遵守《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，确保医疗废物安全管理。
8、
9、 按照《传染病防治法》等有关规定，做好消毒隔离工作。 配合医院感染管理部门，对医院发生医院感染爆发及发现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件进行调查，落实应急措施。
一、严格依法执业
严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织全院护理人员学习《护士条例》，《精神卫生法》等确保做到知法、守法、依法执业。
二、建立健全规章制度，明确岗位职责
(一)建立健全完善各项工作制度、保证护理质量
1、结合临床实际，完善修订制度、将《临沧市精神病专科医院临床护理质量管理》中的部分制度重新修定如：修订了陪护管理制度、护理人员绩效考核制度及考核标准。
2.开展“三基三严”培训考核，努力提高护理人员的服务能力。
组织学习了徒手心肺复苏、心电监测、口腔护理、导尿、洗胃、铺床、扫床、卧床病人更换床单、压疮的预防等技术操作及考核，全部合格。学习卧床/跌倒应急处置流程、医务人员针刺伤的应急预案及护士职业道德规范、护理体格检查、护理文书书写、护理核心制度、生活护理、基础护理、护理安全管理、高血压的护理常规、昏迷病人的护理常规、留置尿管的护理常规等的培训。
3、组织新聘护理人员岗前培训，使她们树立法律意识、质量意识、安全意识，认真遵守规章制度和操作规程
4、完善绩效考核制度 建立并实施护士定期考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及技术风险和住院患者满意度为依据，并向夜班、工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬，调动护理人员积极性。
5、健全医患沟通制度，完善医患沟通内容;加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力
(二)落实护理职责，改善护理服务
l、夯实基础护理。落实临床基础护理项目及工作规范，规范护理行为，改善护理服务。
2、强化护理内涵。落实临床护理服务内涵、服务项目和工作标准，分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、入院告知，探视告知作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。
3、深化优质护理服务。落实临床护士护理患者实行责任制整体护理，使责任护士对所包干的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。
4、优化生活护理。落实为患者提供满意的生活护理，扭转由患者家属或自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻家属及患者负担。
5、开展优质护理服务住院病人满意度调查问卷，通过开展调查分析，找出护理工作中存在的问题及薄弱环节，积极进行整改。
6、强化护士开展健康教育意识，实行责任护士负责制，健康教育覆盖率≥9 5%。
三、合理调配人力资源，充实临床护士队伍。
1、充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，临床护士占护士总数的比例不低于95%，床护比不低于1:0.4。
2、结合实际探索实施护士的分层管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等 要素实施弹性的护士人力调配。
四、完善护理质量管理，持续改进护理质量。
1、建立护理质控组织，完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，确保基础护理合格率≥95%，患者对护理工作满意率≥95%，保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。
2、 建立落实基础护理的责任制，建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和科室奖惩、评优的依据，持续改进护理质量。
五、认真落实“医院感染管理办法”，加强医院感染管理工作，提高医务人员的感染意识
1、每周定期检查，对各科室使用中的紫外线灯管强度进行每三个月监测一次，全部合格。
2、强化手卫生：不定时对科室医务人员进行手卫生执行情况进行考核。
3、加强消毒隔离工作，做到一人一巾一湿扫。
4、组织学习医务人员的职业暴露、医务人员针刺伤。
5、加强医疗垃圾的管理：在医疗垃圾的分类、收集、运送各个环节中，严格按照医疗废物管理制度进行督导，严格交接，各个环节有登记、交接、签名。并不定期对医疗垃圾暂存点进行检查，保证了医疗垃圾的不流失。
六、存在不足和下步打算
1、人员不足，床护比未达1：0.4
2、由于部分护理人员思想上不够重视，学习态度不端正;责任心不强，无安全意识、对规章制度的执行力度不够。
3、基础较薄弱，培训未达到预期目标。
4、护理人员积极撰写论文，发展护理科研。
5、加强医德医风建设，增强工作责任心;加强护士长能力培训，提高护士长管理能力;加强病房管理，努力提供优质护理服务。
一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程
1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容
①健全的护理工作制度
护理人员管理制度比如，劳动纪律，着装、值班管理
护士办公室管理制度：
办公室是护士处理医嘱，填写护理表格，书写护理记录，对病室进行监控，进行交接班的场无菌物品与有菌物品应分开放臵。
(1) 所。
(2) 室内陈设规范化，不得随意改动。不得摆放工作人员的私人用物。 (3) 保持室内清洁整齐、安静每班清扫一次，每周大扫除一次。 (4) 工作人员不得在室内闲谈、吸烟、会客、做与工作无关的事 (5) 患者不准进入办公室，严禁摆放危险物品。
治疗室工作制度
室内布局合理，无菌区、清洁区、污染区三区分区明显
物品应摆放有序，并定位摆放，物品若有损坏、外借、遗失、用完要严格交接，班 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品表面，地面、台面包括污物桶清洁干净。 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。 操作前衣帽整齐、戴口罩，严格执行无菌各项无菌操作规程;
无菌物品与有菌物品应分开放臵。过期物品严禁使用;无菌物品要(手套、吸氧管、输液器、注射器等)一人一用一丢弃;
抽出的药液、配制好的静脉、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用;
止血带一人一根，体温计一人一支，用后用含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，晾干备用; 治疗室氧气筒随时处于备用状态，要有四防标识，要有启用日期，使用记录、每周大检查一次，湿化瓶使用后消毒并干燥保存。
治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车必须配有快速手消毒剂
每日紫外线空气消毒一次，照射时间60分钟，并按要求记录 每日按规定进行医疗废物分类及处臵并登记。
护理工作核心制度主要是分级护理、查对制度、交接制度，护理文书书写规范制度、一般消毒隔离制度 、护理查房制度、心肺复苏培训制度
岗位职责 护士长 护师、、护士 ;
②建立疾病护理常规，
(1) 除按一般护理常规(T、P、R、BP)及分级护理规定进行护理外，患者在接受各项躯体治疗时，还要同时按躯体治疗护理常规进行护理。
(2) 入院三天内送检大便、尿标本，每日询问大小便情况，3天无大便者给予通便药或灌肠，12小时无小便者报告医生及时处理。
3 发口服药时，严格查对。熟记外貌，防止冒领
4做各种治疗时，应向病人说明，以取得合作和信任。不合作者需2人同时去执行。 5督导他们养成好的规律的作息习惯，注意病人衣物的增减及夜间的保暖，以免受凉。
6应鼓励和督促患者尽可能参加各种集体活动，不可让其终日独处一室或终日卧床。应组织恢复期病人按时参加工娱疗活动，以逐步适应社会生活。 7住院期间，须经医生许可，才能与外界电话联系。
8注意病人卫生，集体进食(有躁动、拒食、暴饮暴食)重点观察， 密切观察睡眠，必要时给药，避免病情恶化。不得蒙头睡， 9经常巡视。
10精神病特殊症状的护理
(1)防逃跑：有幻觉、不安心住院、不配合治疗、新入院3天 (2)逃跑时段：开门、院内散步，工娱疗活动，探视，特殊检查 (3)外出、活动护士严格清点交接病人数 (4)病房门窗设备、门锁定时检修。 钥匙避免窃取，或遗失。一旦发生
通知病区护士长，及时组织人员寻找。未找到前，加强安保。直至药匙找到 防自杀：
随时收缴危险物品，特别是外出(探视，检查、活动)归来。工作人员活动区域，如治疗室、值班室、医生办公室、护士站禁止进入 随时锁门，防止窃取危险物品。 防藏药
严重患者进观察室 自杀应急措施
积极抢救、汇报上级、保持现场，注意隔离。避免张扬 防冲动伤人毁物 收缴危险物品，隔离观察、治疗时两人同出同进 病室内设施坚固，不易拆卸，不易毁坏 防兴奋躁动
隔离，至安静病房，耐心解释
护理技术操作规程，技术操作合格率≥95%;给氧操作规程;测T、P、BP操作规程;肌内注射;静脉输液;皮下注射;导尿;吸痰
③建立护理工作应急预案;
防逃跑预案 汇报、外出寻找、通知有关单位查找 避免声张， 回来后热情接待，查危险品，写护理记录 防自杀预案
④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。 1.2考核要点
①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实; ②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训; ③有护士技术档案;
④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。
1.3考核办法
①查阅护理部、护理单元资料文件;
②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况; ③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。 2 护理部应备的文字资料
①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等; ②护理工作制度; ③各级人员岗位职责; ④护理常规、操作规程; ⑤各项护理应急预案、落实记录; ⑥各类人员岗位技术能力要求; ⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。 3 护理单元应准备的文字资料
①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知;
②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等; ③护理工作制度; ④各级人员岗位职责;
护士长的岗位职责;护师的岗位职责;护士的岗位职责
⑤护理常规、
操作规程(给氧操作规程;测T、P、BP操作规程;肌内注射;静脉输液;皮下注射;导尿;吸痰
⑥各项护理应急预案、实施记录;
⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。 4 督检项目及存在的问题
①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进
②检查护理核心制度执行情况 核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。(
4.
1、查对制度
要求：①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符;
②询问护士对查对制度的掌握情况;
③提供查对医嘱的记录。 存在的问题：
1、查对制度不严密，无可操作性;
2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好
3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本;有的转抄过程多，又没人核对;未做到下一班核对上一班的医嘱;而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。 4.
2、交接班制度
要求：①是否有交接班制度;
②是否有交接班记录本并签字;
③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对;
④病房病人转入、转出的交接记录; 存在的问题：
1、制度不严谨，与实际不符;
2、对制度掌握得不好;
3、各种交接班本，字迹草，不签全名;
4、有的不能做到班班交接;
5、交接班记录不交重患;
6、物品、药品交接与实际不符;
7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接;
8、药品不按要求保管;
9、抢救车药品、物品与一览表不符。 4.3 分级护理制度
要求：
1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”;
2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往护理到位情况。
存在问题：
1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数;
2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握;
3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等;对病人饮食、二便、睡眠了解的不好;护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划;
4、一级护理病人： ①床单位
要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁;床头标识齐全;
存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床单位中间没有隔帘;重病人未铺中单及橡胶单;有的医院没有患者服;家属躺在空床上;床头卡上无过敏标识、饮食标识。 ②清洁舒适：
要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位臵合理。
存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹;
③各种管道：
要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。
存在问题：各种管道无标识，摆放混乱;引流量记录与实际不符;各种管道接口处无保护措施。
④ 压疮 要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。
存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录;护理部有的无评估，有的评估指导不及时;上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。
二、护理工作目标管理
1 考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
①护理部实行目标管理，各项管理目标明确
②设臵护理质量管理委员会
③有护理质量考核标准，考核办法，持续改进方案
④有质量管理监督，协调机制并落实 1.2考核要点：
①护理部工作发展规划3-5年，计划，、半年工作总结、制度情况及质量
②护理部工作计划及实施方案 ③护理各项质量目标，达标率 ④护理工作目标达标率≥95% ⑤医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级或二级质量管理体制，职责明确
⑥护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进
⑦对护理质量相关问题与相关部门能有效协调
⑧护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准 ⑨护理部、护理单元评价标准的制定执行 ⑩护理部年季科月质控实施改进情况 ⑾对护士的绩效考核及工作评价的情况 1.3考核办法
①查看护理部、规划、计划、、半年工作总结
②查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况 ③查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录;科护士长季、月;查看科室月、质量检查、分析、改进记录
④查护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排 2 护理部的应备的文字资料
①护理部3-5年规划、计划、、半年工作总结
②护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录
③护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录 ④护理单元月质量检查分析、改进记录
⑤院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率 ⑥专项质控检查标准、质控、持续改进记录
⑦护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等 3 护理单元的文字资料
①护理单元的质控小组分工、职责、质控安排
②科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议
③护理行政、业务查房的记录等 4 督检项目及存在的问题 Ⅰ、护理部三级管理体系
要求：①护理部主任—科护士长—病区护士长
②要有三级管理体系结构图;
③有各级人员职责。 存在问题：
1、大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长;
2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。 Ⅱ、护理质控 要求：
1、护理部有专职质控人员;
2、每月有质量监控记录;
3、有对质量问题的分析文字记录;
4、有相应的反馈形式。 存在问题：
1、大部分医院没有专职质控人员，没有质控人员职责;
2、各医院间的质控标准不一致，有的只有二到三项质控标准，有的标准太低;
3、部分医院或科室没有质控目标，或计算方法不对;
4、整体措施不具体，没有可操作性;
5、整改结果没有跟踪;
6、有的医院没有向下级科室的书面反馈;
7、科室无质控组织无分工，职责不清，质控记录不好，未具体扣分;无讨论分析，无改进记录;
8、质控检查中随意扣分，与扣分标准不一致。
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确
•考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容：
①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。 ②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
④设臵有护理质量管理委员会进行护理质量管理。
1.2考核要点：
①实行主管院长领导下的护理部主任负责制。 ②有效落实垂直管理和三级护理管理负责制。
③各级护理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。
1.3考核办法
①查垂直管理和三级管理负责制落实情况。 ②查护士长负责制及病房护理管理落实情况。
1.4督检项目：
①护理部三级管理体系，有三级管理体系结构图;人员分工职责。 ②新护士录用标准、配备原则、各岗位护士执业资格情况。 ③护士院内调动情况。
④各级护理人员的岗位职责的文件 ⑤护士长考核、聘任材料情况。
2 护理部应准备的文字资料(仅供参考) ①三级护理管理体系： 护理质量管理领导组;
护理质量监控组; (科或专项质控组) 护理质量活动小组;
管理人员的网络结构、职责、分工。
注：(见护理质量管理体系中组织体系P)。 ①护理人员合法执业资料。
②新护士录用配备原则、标准。转正考核记录(理论、技能、口试、面试)。 ③护理管理者任职资质资料等。
•各级护理人员应检准备
3.1护理部主任
①能清楚本人岗位责任;
②能陈述出护士院内管理调动原则; ③能陈述出护士长考核聘任原则;
④清楚全院护士总数，各层次人数、床位护士比; ⑤科、单元护士长学历、培训进修情况等。
3.2护士长应准备
科护士长、护士长有科或专项质控组的人员名单、职责和分工资料。 科护士长、护士长目标管理资料等。
3.3临床护士准备：
掌握护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目和检查重点。 •督检中发现及容易出现的问题
①无二级、三级管理体系网络图、无职责分工。
②三级医院未达三级管理、二级医院二级质控不到位。
③护士长上午10时在办公室写质控材料，应是在病房时间等。
④大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也为二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长。
⑤病区管理：
a病室整洁度不够，病床下杂物多 b有一个医院大部分床无床号标志 c器械柜内，设臵物品杂乱，有病员服 d急诊室脏乱，洗胃室放洗衣机，洗工作服
e有的医院护理单元过大，护士配备不足，呼叫系统声音大
•修正建议 ①三级医院应三级管理，即护理部、科护士长、护理单元护士长，二级医院二级管理;
②5-6个病房/护理单元应设一名科护士长，50张床以上的大护理单元应设2名护士长;
③依据管理学参考数据、有效管理应每位管理者负责10-15位员工。 ④护理管理者管理应科学化、所有工作安排应有可操作性。
二、护理人力资源管理
•考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
①对护士的管理有明确的规定。
②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
③对各护理单元护士人力的配臵有明确的标准，确保分级护理质量与患者安全。
④有紧急状态下对护理人力资源调配方案。 ⑤有各级各类护士的在职培训计划。
1.2考核要点
①护士管理规定，各护理单元护士人力配臵原则及标准。 ②护士在职培训计划及实施情况。 ③病房护士与床位比不少于0.4：1;
④重症监护室护士与床位应达2.5-3：1;若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比。
⑤医院护士总数至少占医技人员50%。 ⑥护士人员资格合法。
⑦护理部主任、护士长资格符合要求。 ⑧护理人员具大专以上学历 ≥50%。
⑨急诊、ICU、手术室等重点科室、护师以上人员≥40%。
1.3考核办法
①查阅护理部护理人员管理、配臵标准，查病房实际病人数×0.4、文件材料。
②查阅相关人员资质及配臵情况。
③查阅护理部继续教育和能力培训情况。
1.4督检项目
①护理部主任、护士长称职资格。
②检查实际住院病人与护士配备达标情况。 ③重症监护室患护比情况。
④护理部主任、护士长资质情况。
⑤护士、合同护士执业合法比例情况(临时护士比例应小于20%)，护士执业注册原件资料。
⑥护士对应急预案掌握情况。 ⑦三基三严培训计划：
分层次主管护师、护师、新入护士制定相应的培训内容和考核内容及记录;ICU、CCU有专科培训计划、培训记录、考核记录。 ⑧新护士长岗前培训计划、培训记录、考核记录。
⑨护理技术档案，理论，技术考核成绩，不合格者复考分数记录等。 ⑩护理排班的合理性，特殊情况下人员调配、弹性排班应以病人为中心。
2 护理部应备的文字资料
①全院护理人员基本情况一览表、名册
a、全院护理单元、护士、护士长、职称、学历、合同护士数、分类、百分比(要求：大中专、职称、自考、全日制分开)。
b、护士管理的有关规定、合同护士管理办法、新护士录用办法及实施记录。
②护理人员技术档案
(自然状况、毕业学校、最终毕业学校、各科室轮转、进修情况、晋级、科研、论文、获奖情况、年三基成绩)。
③重症监护室、急诊、手术室、普通科室护士配臵原则、标准。
④护理部主任、护士长聘任条件、管理办法、考核资料;重点科室、护士实际配臵、资格、床护比资料。
⑤护理人员分层次培训计划及培训记录(学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等)。
⑥重点科室护士培训计划及专科培训记录。
⑦新入职护士岗前培训计划、实施记录，一般应一周以上。
⑧护士长岗前培训计划、培训、考核记录。 ⑨护士长培训、考核记录。
⑩护理教学组织结构、带教、授课老师聘用标准、考核评价记录。
⑾护士三基考核训练计划及训练、考核成绩记录、未达标者复考训练记录。 ⑿职称晋升管理办法。
⒀护理人员奖惩制度、实施记录。
⒁护理人员院内调动、转岗管理办法及实施记录。 •护理单元应备的文字资料
①护理人员基本情况登记表。 ②护士合法执业的资质复印资料。
③科室有对各层次护士培训计划、培训记录。(学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等)
④重点科室护士有专科培训计划、培训记录。 ⑤新上任护士长有岗前培训、学习记录。
⑥护理单元护士三基考核计划、训练及考核成绩，未达标复考训练及成绩。 ⑦现场三基理论考试。
4.1护理部主任的准备
①全院护患比的实际情况。(六层6:50 4:10)(6:30 ②新护士的录用办法，当年新护士状况。 ③继续教育管理情况。
④护士院内调动管理原则及情况。
4.2护士长的准备
①本科室护理人员的自然状况(最终毕业学校、培训、进修情况)，科室应备相关复印材料。
②重点科系人员配备的标准。 ③弹性排班的情况。
④新入职护士长岗前培训情况。
4.3临床护士的准备
①了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方法。 ②护士受专科培训记录。
•督检中发现及容易出现的问题
①ICU 、CCU人员配备不合理、不真实。
3人/3床1：1无法排班。13人/3床4.3：1过剩 。
②全院护士配备比例低于1：0.4，未达到三级质控、护理部人员少、科护士长兼职，无新护士录用考核办法，护士院内调动无原则及管理办法。 ③重症室、急诊、手术室护师以上比例不足，人员与岗位等级配套合理性不够。
④科室无护理人员执业证书和注册证书复印件。 ⑤无护理单元护理人员紧急调配方案，联系方式。 ⑥科室无护士分层次业务、技能培训计划。 •各级护理人员的应检准备 。
⒀三基培训考核扣分与标准不符。
⒁业务培训、次数不真实，参加人数为全体，不实际等。
6 修正建议
①科学的、合理的预测，测算本院护理人力需求，掌握全院护士直接、间接护理时间，非护理岗位工作时间，将不属护士执业范围的外出、外送、收费等项目以数据形式提供给院级领导，使其了解本院护士的应配数量，缺编状况，及时补充;
②关注医疗指标：床位使用率，周转率、平均住院日，以最科学、真实的数据，计算本院护士人力配备的实际状况，提出书面人力补充报告;
③当床位占用率大于93%时，床位利用率增加时，护理部就应启动《护理人力配备紧急预案》，采取相关措施，保证护理安全，如动员轻病员出院，增加护理人员等;
④对护士按年资、职称不同、按层次使用;科室应备相关复印材料
⑤对薄弱环节，关键部位，重点科室采取有效措施，按标准及资质配备人力等。
二、护理文件书写质量
1、内容要求
按部、省《病历书写基本规范》运行 有定期质量评价
2、考核要点
护理部有保证按规定书写护理文件的制度、措施 院、科定期对各类护理文书进行质量考评
护理记录能及时、准确记录各项处臵和护理措施实施时间 护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整
3、检查方法
⑦护理人员培训不分基础、一般专业、专科情况。
⑧科室质控记录统计，未按职责、分工、月份进行及记录。
⑨继续教育计划未分层次，记录过于简单，培训项目计划与实际培训不符。 ⑩护士技术档案成绩过高，未记录培训、考核时间、存在问题、扣分原因，无复考分数。 ⑾培训计划和业务实际需要不同步。
⑿科室三基无考核合格率，不合格者无补考成绩(理论85分、技能95分)查护理文件相关规定落实情况的文字材料 查落实培训、定期检查、考核评价记录
查看临床护理记录内容的规范、准确与医嘱、病人病情是否相符情况，是否体现个体化、专科化护理内容
查看体温单，医嘱单的准确，规范情况
4、护理部、护理单元文字资料
有省《病例书写基本规范》
有保证按规定书写护理文件的措施
有护理文书书写培训、考试，定期检查记录 有护理文书质量检查评价标准 专科护理记录规范书写模版
5、督检中存在的问题
部分护理部无保证按规定书写护理文件的措施
三级质控对护理文书书写培训、考试及质量检查记录不全，尤其对未参加培训人员无再培训及考试记录
护理文书质量评价标准缺乏科学性，可操作性不强
护理记录过于简单，不能正确评估病情，关键问题和病程变化反应不及时不全面。
主观描述内容过多，客观纪实性内容欠缺
回顾性记录不能真实反映病人实际情况及病情变化。 护理记录没有体现“以病人为中心”的整体护理理念
对呕吐物、渗出液、尿液及引流液无颜色、气味、性状的描述 雾化吸入、气管滴药算入量
观察病情不仔细，模仿照搬上一班记录 病人病情及实际护理过程与记录不符 病情变化时采取护理措施有因无果。
护士记录与医嘱不一致。 有医嘱无记录，无医嘱有记录 执行不正确医嘱
护理措施与效果评价同一时间记录 错字、错句，非医学用语，表述欠准确 有护理问题无护理措施，或护理措施不到位 为应付检查，他人重抄护理记录
记录出现错字时仍采用刮、黏、涂等方法掩盖和去除原来的字迹
体温单：版面不洁，有刮、涂;页码与周数不符;更改诊断未写括号外的诊断;体温单上的体温、脉搏与原始记录不符;体温单上记录病人排便次数与实际不符，体温单上24小时出入量记录错误
6、对策
院、科定期对护理文书书写进行培训、考试及质量检查
建立三级护理文书质量管理组织，定期检查与随即抽查相结合，层层培训、层层把关、层层检查
制定切实可行的护理文书质量评价标准
每次检查后总结经验教训，巩固成绩，对出现的问题进行原因分析，提出整改措施，并对存在的问题做到持续跟踪，直到问题解决
科室护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不出科室 院护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不上架
不断完善护理文书质量评价标准，做到真正意义上的持续改进 客观、真实、准确、及时、反映病情动态变化
三、以病人为中心，人性化护理服务
1、内容要求
临床护理以病人为中心，体现人性化服务
2、考核要点
全面开展整体护理、为病人提供系统完整的人性化服务 提供个体化的医学知识及健康指导
有创、高危病人、特殊治疗病人诊疗前，给药、治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知
实施各项护理活动时要保护病人隐私
3、检查方法
查整体护理工作是否体现以“病人为中心” 查护理流程，操作流程是否体现人性化服务 责任护士对病人的病情掌握情况
通过病人了解责任护士对病人的指导效果
查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况 病人围手术期，辅助检查护理规范的落实情况 有创操作告知签字时间必须在有创操作之前
4、护理单元、临床护士应准备
护士长排班表体现弹性工作制，体现以“病人为中心” 看各项护理工作流程文字资料，体现人性化 专科健康指导，护理活动告知文字材料 有保护病人隐私制度和管理办法 护士在执行各项操作时，按程序进行
护士掌握病人病情状况，指导病人到位，病人能陈述
卫生间地滑有防范措施及标示，老年人及躁动病人做好床上安全防护
5、督检中存在的问题
健康教育不够细致，健康教育未分阶段进行
特殊用药无宣教记录，与病人沟通及体现人文关怀不够 责护对病人的“七知道”掌握不全面 护士巡视病房不及时
保护病人隐私实际操作不到位，履行告知义务的记录不全 护士在操作过程中程序不正确，未做到自觉遵守无操作原则 健康教育指导及告知欠缺
6、对策
制定素质培训计划，加强服务意识的培训
转变护理服务理念，将人文关怀渗透到护理工作的每一个环节，使护理工作更加贴近病人、贴近临床、贴近社会。 落实护士文明规范要求
提倡“假如我是一个病人”换位思考
四、危重症护理、基础护理、等级护理
1、内容要求：
危重症护理、基础护理、等级护理措施落实到位
2、考核要点
护理单元有基础护理，分级护理质量标准及实施措施
有对危重病人护理质量的管理制度，有危重病人护理常规，并实施护理计划
护理操作准确，及时，安全 抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠，保证有效使用，护士熟练操作
落实护理查房，护理会诊，护理病历讨论制度 护理部实行24小时监控制度
基础护理合格率≥90%、危重患者合格率≥90%、监护、抢救设备完好率100%
3、检查方法：
查看基础护理，分级护理质量标准及实施措施 查看危重病人护理质量管理制度、标准及实施措施 检查级别护理落实情况
查一级护理病人登记、考核护士基础护理、
4、临床督检项目
b、责护对病人七知道掌握情况 c、看记录、与医嘱是否相符 d、吸痰操作
e、危重病人护理质量有无标准及实用性 急诊
a、抢救车：药品、插管、物品备用情况，护士对抢救药剂量、作用、副作用掌握情况
b、心肺复苏、除颤、洗胃、输液等操作
5、护理部、护理单元文字资料
基础护理和分级质量标准及实施措施 危重病人护理质量管理制度，护理常规
护理部有危重病人报告单，护理单元有一级护理病人登记本 护理行政、业务查房规范、查房记录完整 护理会诊、护理病例讨论制度健全并予记录 基础护理、危重患者质量检查记录及合格率统计 抢救设备维修保养及功能状态记录 护理部24小时监控制度
6、督检中存在的问题 危重症护理存在问题：
责任护士对危重病人七知道掌握不全面 基础护理不到位，未做到五包到床头 无对危重病人护理质量管理制度
护理行为无效果评价和效果评价不及时
考核吸痰操作违反无菌操作原则，不掌握吸痰的负压和计量单位 考核电除颤存在潜在的不安全隐患 未启用护理会诊、护理病例讨论制度 基础护理存在问题： 病人卧位不舒服 基础护理不到位 缺乏沟通与交流
依靠家属和护工完成 无效果评价
等级护理措施落实到位存在问题：
级别护理措施落实不到位，病人未得到相对应的护理 急救药品、设备、抢救车;
抢救药品、物品登记不规范，抢救药品无效期登记 抢救车内物品配备不齐
考核护士抢救药的作用，护士对抢救药的作用、副作用掌握不全
7、对策
认真学习分级护理质量标准和护理要求 建立“三基三严”培训长效机制
按护理人员的年资或专业技术职称，分层次进行岗位培训，使之达到与承担岗位能力相对应的业务水平，促进护理质量的提高
完善三级管理组织体系、“三基三严”培训管理制度，定期培训考核，使之达到质量标准要求
各科室制定有针对性地培训计划
五、专科护理管理和质量评价
1、内容要求：
建立并落实专科护理管理和质量评价制度
2、考核要点
有专科护理质量评价标准 有专科护士考核，培训管
3、检查方法
1)查评价标准
2)查专科护士培训情况 3)查专科护理落实情况
4、护理部、护理单元应备的文字资料
专科护士培训考核计划及实施记录，培训管理办法 重点科室由专人负责 重点科室管理办法
重点科室的质控检查及持续改进记录
5、督检中存在的问题
专科护理管理和质量评价大部分医院，未纳入护理质量评价中 专科护理检查标准扣分不具体，可操作性较差 专科护理常规护士掌握不全
护士处理专科紧急情况时不够熟练 专科护士技术操作流程、程序掌握不全 专科护士培训未体现专科特点
6、对策
认真学习本科室质量评价标准
加强专科理论及护理技能培训，提高专科护士技术操作水平和病情观察能力
定期检查并记录，做到不断持续改进 及时掌握专科新技术、新药物的应用
护 理 安 全 管 理
1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容
制定并实施护理差错报告管理制度 1.2考核要点
①有护理差错防范及处理管理制度
②各护理单元有差错事故，不良事件处理登记及改进措施 ③有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈 ④有护理安全防范及改进措施
⑤有关键环节(转科、手术等)交接程序 1.3考核办法
①查护士掌握差错防范、处理制度情况 ②各护理单元差错隐患是否按规定报告
③护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施，护理部有定期的医疗安全公布制度及记录
1.4督检项目
★关键环节(转科、)等交接程序明确，有交接
★有专项护理质量管理制度，(如导管脱落、病人跌倒、压疮等)，有质控落实记录
①护理安全管理：看登记、月讨论、个人书面认识、定性情况、针对问题分析原因;针对原因的纠偏措施、落实、再培训、跟踪记录;
②护理安全活动记录;褥疮差错上报表;护理部复查，讨论记录;定性、处理情况。
•护理部应备的文字资料
①护理差错防范、处理制度、告知制度的落实
②护理差错隐患报告制度、报告记录、鉴定、处理意见 ③护理部定期公布、讨论、分析护理差错、隐患记录 ④疑难病例会诊制度及讨论记录
⑤输血、输液、药物不良反应上报制度、调研分析记录
•护理单元应备的文字资料
①护理差错防范、处理制度 ②护理质量管理办法及奖惩制度 ③疑难病例讨论记录 ④护理异常情况书面上报
⑤每日、每周的护理质量重点有所体现，存在问题及纠偏措施 ⑥每月的护理单元质控讨论及隐患分析材料 ⑦查对制度的落实材料
4 各级护理人员的应检准备
4.1护理部主任的准备
①掌握本护理不安全因素及对策;
②掌握全院重点科室、重点环节及保证护理安全的有效措施，本医院的特色措施;
4.2护士长的准备
①掌握本科室的不安全隐患，重点环节及对应措施; ②本月护理安全讨论的重点;
③了解执行护理制度缺欠上报制度;
④掌握核心制度，查对制度，分级护理制度。
4.3临床护士的准备
①掌握查对制度、分级护理制度、交接班制度;
附：护理问题修正表 ②掌握护理记录的书写规范;
③各项制度及时落实并执行告知.抽查护士掌握告知的程序。 ④护士掌握重要环节
•督检中发现及容易出现的问题
①护理安全管理：无褥疮、差错上报表或褥疮报告应由科室先报，护理部批示指导，护理部查看指导。 ②护理部质控材料无原始记录
③对异常情况报告、讨论、处理意见，应有定性结果。
④护理差错讨论无定性、讨论针对性不强、无复查，跟踪情况记录; ⑤护士长不掌握护理核心制度。 •修正建议
①出现护理异常情况及时填写报告单并上报护理部备案 ②护理差错讨论应有针对性、纠偏措施可行，并有跟踪情况
③能应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度
④履行相关告知程序，以取得病人及家属的理解及配合
⑤完善护理管理各类数据资料，对异常情况、意外事件深入分析，持续跟踪，对各种危险因素和风险有预报，应对能力。
注：本表为各级质控组对质控存在的问题集中统计分析，修正，复检记录用。
护理部主任签字：
年 月 日
护理质量问题分析、修正、复检记录(样例)
时间：6月份 记录人： №.
1 重症病人质量评分标准
科室：
日期： 年 月 日 NO：
重症病人质量评分标准
科室： 日期： 年 月 日 NO： 重症病人质量评分标准
科室：
日期： 年 月 日 NO： 医院护理质量指标达标率及达标分数(三级、二级医院)
一、护理缺陷管理
(一)建立护理缺陷管理制度：
1、医疗护理安全的相关文件、规章制度
2、设立差错管理、给药差错评价表及申报制度
3、设立病人摔倒申报制度
4、管路滑脱登记申报制度
5、病人皮肤压力伤评定标准、观察记录及申报制度
6、投诉管理及纠纷评价量表
7、全院护理会诊制度
(二)护理风险防范管理(核心制度、关键环节、五个重点)
1、核心制度：
①首诊负责制度
②分级护理制度
③交接班制度
④疑难病例讨论制度
⑤会诊制度
⑥危重病人抢救制度
⑦死亡病例讨论制度
⑧查对制度
⑨病历书写基本规范与管理制度
2、关键环节制度完善，监督到位，应急方案与监督记录(如危重病人、围药物不良反应、有创诊疗操作管理等)
3、重点部门和重要岗位(如急诊、供应室等)责任落实
4、五个重点：
重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防、医护衔接
重点时段：夜班、连班、节假日
重点病人：手术病人、危重病人、老年病人 重点员工：实习护士、新护士、进修护士
(三)应备的护理紧急风险预案
1、抢救及特殊文件报告处理制度
2、住院患者紧急状态时的护理应急程序：
突然病情变化、猝死、有自杀倾向，自杀后坠床或摔倒、外出不归，、输液反应、静脉空气栓塞、误吸、躁动、有精神症状，发生消化道大出血，发生传染病等。
3、意外事故紧急状态时的护理应急程序、停水或突然停水、泛水、停电或突然停电、失窃、水灾、遭遇暴徒、火灾、地震、化学药剂、有毒气体泄露等。
(四)护理风险防范内容
1、对病人护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估，采取措施的过程;
2、护理工作中的风险因素
3、护理人员职业防护
4、新技术新业务报批程序
5、建立紧急风险预案
二、护理质量安全管理及相关制度管理办法
(一)护理质量安全管理
1、住院病人安全管理(出入院、陪护)
2、住院病人分级护理管理制度(病情依据、护理要求、检查评分标准等)
3、健康教育制度(形式、内容、流程)
4、整体护理实施管理(认定程序、排班方法、记录书写要求、考核)
5、病室基本安全措施(安全规范、制度、等)
6、药品安全管理(管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等)。
7、消毒隔离管理(制度、措施、评分标准)
8、操作安全管理(操作安全制度、输血、操作前告知，保护性约束告知，急救培训、新技术准入)
9、无菌及一次性使用医疗用品安全管理(保障措施、使用期限、使用及用后处理等)。
10、护理表格书写规范及管理。
(二)护理质量安全管理关键流程
1、药品安全管理：管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等。
2、消毒隔离管理：制度、措施、评分标准。
3、操作安全制度掌握：操作安全制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训、新技术准入。
4、无菌及一次性使用医疗用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后处理等。
5、护理表格书写规范管理
6、住院病人安全管理：出入院、转运、探视陪伴流程
7、住院病人分级护理管理制度：病情依据、护理要求、检查评分标准
8、健康教育制度：形式、内容、流程
9、病人基本安全措施：安全规范、制度、医疗仪器安全使用等。
10、职业暴露的防护
11、艾滋病等防护
(三)护理防护管理相关资料
1、医疗锐器伤的防护、锐器伤登记表
2、职业暴露的防护
3、艾滋病、非典等防护 护理质量问题及对策 技能操作问题
1、操作流程不全，落项，不熟练，未做到全员培训，检查官随机调人慌乱。操作前不检查机器设备性能，不了解评估病情，询问过敏史不具体，是否适合此项操作，操作后不评价效果。
2、不安排实人，假做，手法不到位，或只表示一下;动作不准确，不到位，无法给分。拿注射器，摸脉搏方法不正确。
3、不安臵病人体位，不测量导管长度，不与病人沟通，自行摇床，插管，测量结果不告知病人。
4、无菌观念差，洗手液臵车上层，用过的镊子放回无菌缸，徒手拿导管，吸药污染针拴，有药液的注射器臵于车面上。
5、职业暴露观念差，回套针帽。
6、护理用品陈旧，落后。护理用品管理不规范，盐水瓶不写时间，用途，起封者，操做用水直接在大输液瓶内吸取。
7、呼吸机连接不熟练，简易呼吸机操作程序不完整，不会评估，除颤器应用前不了解病人状态，不评估效果，心肺复苏不了解新标准。
8、急救应检状态不好，操作紧张度不够。
9、不掌握吸氧浓度计算，不掌握心电监护知识，对急救药作用、机理不掌握。
10、护士长对以上知识掌握，指导能力不够。
修正建议：
1、关于护士应检操作九要素见我主编的《医院护理质量督导，应检指南》一书。
2、护理部，护理单元一定要全员培训。
3、强化急救应检意识，加强完整流程观念，加强实战观念，检查一定真操作。
4、增强自信心，克服惧怕检查心理。
5、护士长一定过关，才会给护士带好头，才具有指导能力。 护理病例
1、体温单有涂改，更换床位不及时，无页码，医疗诊断过细与医疗不符，应写主要诊断。
2、医嘱单：吸氧不下流量或浓度，或只写持续给氧。由特级直接改为三级护理。
3、少数医院未按新规范格式书写，仍沿用过时格式，签字点点，书写程序未按质控中心模式书写。
4、首次记录过细，没有必要。入院后病人状态记录少。
5、大小便数与病人实际情况不符。
6、护理记录不反映护理活动，只记录临时医嘱(如血常规，换药)
7、有症状无措施(如病人自述胸前区痛)14小时无连续观察记录。对腹痛观察无性质，时间，程度描述。胸闷气短，上腹痛10时记录，16时记录中无观查记录。
石膏固定病人2日无健康指导，足底，左小腿痛，无措施。
11、长嘱给药护理记录中无体现心康，低分子，氯化钾，(如给药记录单随病历走，可不记录)，原则上应记录该组主要药名，及开始，结束时间，非常规穿刺应记录局部情况。
12、心电监护24小时只记录一次心率，未描写心率性质。在记录时未记录同时间的给药情况，
排尿情况，而在交班前又总结前时间用药，既重复又未及时。
14、一级护理病人未做到随时记录，如病人术后发热，血糖高，血压高，治疗变动大病情不稳定，多个时间段问题写在交班时段，未做到随时变化随时记录。
15、给药未写原因及效果，如P100次，西地兰缓注，之后3天无观察记录。
16、记录不连续，7月31日自8月4日之间无记录。
17、记录照抄医嘱，如甘露醇6小时静点，苏乐日一次静点。应写7：30;甘露醇250毫升于30分滴入，续接舒乐组液体，排尿700毫升。
18、记录只记病人状况，不记录护理活动，只记录“抗精神病治疗”应记录“氯丙秦10毫克日三次口服，现已按时服下。
19、护理活动未写原因，，输液进行中不写药名，心电监护停止记录中无记录。
20、心电监护病人未记录心率情况。
21、护理问题确定仍应用过时的“呼吸模式的改变，出血的危险”。
22、未按质控中心的书写程序记录，仍签字点点，首次记过程记录程序不规范。
以上问题解答方法，《护理病历书写指南》李冰主编一书均有解答，如有疑问可提问，邮箱ng@ccmb.com.cn。 重病人护理
1、特一级护理登记项目不全，无开始、结束时间或只有开始时间。
2、护理部，护理单元，无专项重患质控未进行，或只检查基础护理质量无专科护理质量检查记录过于简单，无原始资料。。
3、责护掌握病人情况;报告项目不全或不了解;如病人的既往史，饮食，睡眠，排泄 阳性体征，检查指标，有的只限于护理常规的条目，无针对性，无具体性。
5、只笼统的提问题，无具体的护理措施。
7、介绍病情时，只对检查官，不与患者及家属交流。
8、偏重于入院时的护理状况介绍，应报告完一般状况外，重点报告现存的问题、措施、效果、健康指导。
9、对于病人现存的护理问题，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相应的措施。冠状A支架术病人用药，并发症的预防措施，健康指导未提出。
10、病人体位不舒适，肺心病人取平卧位，蛛网膜下腔出血者床单位不舒适。
11、责任护士语言陈述能力差，欠系统性，针对性，逻辑性。不掌握报告病人情况的顺序。
12、对疾病专科护理常规及相关知识不掌握，对病人正在应用的药相关知识不掌握。
13、对心电监护相关知识不掌握。
14、护士长的补充，指导能力不够，或不具备。
注：在应检时病人的基础护理质量基本无问题，问题大都出现在责任护士对病人病情的介绍，护理措施，护理效果，健康指导上，不要忘记，重要的是现存的问题。
关于应检时责任护士的介绍病情流程见于李冰主编的《医院护理质量督检。应检指南》 一书，如有疑问，请写信给LIBING邮箱。 (1)掌握病人的相关项目 ①病人基本情况; ②医学诊断、既往史; ③饮食、睡眠及排泄;
④目前阳性体征及阳性检查指标; ⑤专科护理要点; ⑥主要用药及目的; ⑦常见病发症预防; ⑧有针对性康复计划。
(2)病人护理质量的相关项目
①交接班内容、生命体征观察、病情和心理变化记录、管路护理、出入量记录;
②治疗、护理措施落实情况;
③基础护理“六洁”情况;
④安全措施、预防并发症落实情况。
3、护士介绍病人流程
责任护士向检查、参观者介绍病人情况流程
向患者介绍来访者，说明原因，取得病人及家属合作 ↓
介绍病人诊断，入院天数，，入院时特殊症状、体症阳性化验检查，特殊病情，治疗护理措施 ↓
重点介绍病人现有(24小时内)病情，用药，护理问题，治疗， 护理措施及效果 ↓
根据病人现有的护理问题，病情需要进行健康指导，使病人了解 掌握用药治疗，护理健康相关知识 ↓
与病人及家属沟通，给病人提供反问的机会，对病人不了解，疑问 问题予以解答 ↓
向来访者介绍目前的护理难点，探讨方式 ↓
结束病情介绍 ↓
目的：使来访者了解责任护士对病人入院后的主要病情，现有的护理问题及护理措施的掌握熟悉情况，检查责任护士的护理质量
4、专科护理质量检查表
护理管理
1、急诊与120 交接病人，急诊与病房交接记录无具体项目，如输液部位情况，皮肤情况，导管情况，特殊用药等，以保证交接明确，安全。
2、分诊护士分诊，问诊，常见病的鉴别能力不够。
3、技能操作未做到全员训练。
4、物品准备状态不够。
5、精神科病房摆药不规范。
6、给药记录管理不规范。
7、术前术后访问无病人的需要与要求。
8、护理质控表浅，只限于基础护理质量，缺少专科，用药的深入知识。
9、部分医院护理用具陈旧，不洁，有黑包皮。
10、各种文字资料未用计算机打字，陈旧，照抄，无具体时限。
11、有菌无菌物品分类存放不清。
13、无疾病护理常规，手术配合常规，健康指导常规。
14、继续教育学习内容简单，不适应临床需要，只限于护理，操作，规章制度。
解析：管理是医院，护理单元的灵魂，好与不好都与管理有关，管理者对新知识的掌握，对下属的管理与培训就看你的了。有问题与我联系，你的朋友
李冰。
六、核对医嘱新模式
在医院管理年的9项管理目标中，其中有一项为，护理安全管理，护理安全管理中很重要的内容是执行医嘱查对制度，有效安全的进行医嘱查对，是护理的重要保证，具体操作方法如下：
1、必须建立医嘱联系本，由护士长为管床医生准备，由管床医生将所开具病人医嘱的床号、姓名、长嘱几项、短嘱几项;具体时间书写清楚，并签字，其格式可用原来的医嘱本及其格式。
2、护士每班、每周核对医嘱，以联系医嘱本为依据，进行每日、每班的核对，周核对时，需至少2人以上，全面核对长期医嘱单。
3、核对医嘱时，应确定两位护士，其中一人阅读医嘱，另一人负责核对处臵卡及输液卡，核对无误后应再行核对电脑药嘱，在核对过程中，最好不要转换角色，应从始至终完成所负责核对工作，以保证核对思路的完整性，以及阅读、查对的准确性。
4、医嘱核对完毕后，参加本次医嘱核对人员应在医嘱核对本上签字，签字的方法：应书写清楚每人在医嘱核对过程中，自己所负责的项目，并签字。
如：阅读医嘱者：*** 处臵卡核对者：*** 输液卡核对者：*** 电脑药嘱核对者：***
5、护士长如何签字： 各科护士均应执行每班医嘱核对制度，即下班前核对上班医嘱并签字，护士长每周参加核对并签字，其它时间护士长参加核对，即可签字。
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