近年来, 医疗纠纷易发频发, 加剧了医患之间的矛盾和对立。如何迅速妥善地加以处置, 避免其扩大化、恶性化, 成为亟待破解的一道社会难题。原有的以医患协商、行政调解及诉讼为主体的医疗纠纷解决方式未能做出有效的回应。2010年司法部、卫生部和保监会联合出台《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》, 提出在医疗纠纷处理中引入人民调解新机制。以此为契机, 相关探索实践在我国多省市迅速开展, 取得了丰硕的成果。但是各地的做法差异明显, 实施效果也相差悬殊。为了促进医疗纠纷第三方调解制度的健康、可持续发展, 有必要在总结实践经验的基础上, 回归制度本源, 重新审视其承载的制度功能, 探寻出“合目的性”的制度设计路径。
医疗纠纷第三方调解是指在医患双方自愿的基础上, 由中立的民间调解机构依据法律法规、政策以及道德习俗等社会规范, 通过说服教育和规劝疏导的方法, 促使当事人达成调解协议, 从而化解医患纠纷的活动。它以人民调解制度为来源, 是人民调解在医疗纠纷解决领域的专业化创新和发展。该制度既坚持人民调解的基本属性, 也具有自身独有的特质。
作为一种非诉讼纠纷解决机制, 第三方调解的强大生命力在于坚持性质独立和调解中立的立场。医患双方自愿将纠纷解决权让渡于民间第三方力量, 即依据人民调解制度设立的公益性群众组织。调解机构既不隶属于任何国家机关, 又独立于患者、医疗机构和保险机构三方。调解活动不收取任何费用, 秉持平等公正、不偏不倚的精神来消弭矛盾与冲突, 切断了与当事人之间的利益链接, 排除了政府部门或其他机构的干涉和影响, 成为塑造调解公信力的重要保障。
行业性、专业性纠纷的解决逐步专门化是当前社会矛盾化解的重要趋势。医疗纠纷调解中存在的医学和法律专业壁垒、医患之间因信息不对称引发的隔阂, 只有通过专业化调解加以消除。医疗纠纷第三方调解机构是专业性的调解组织, 吸纳具有丰富的法学、医学等专业知识和实践经验的人员及专家学者、法律工作者参加。在调解过程中, 调解员充分运用专业知识把握争议焦点, 借助专业力量做出责任评判, 依靠专业支撑提出调解方案, 最终达成医患双方都满意的调解结果。
医疗纠纷第三方调解处于民间自我调处机制向国家调处机制的过渡阶段。[1]它既保留了私力救济无序化的特点, 又产生司法救济色彩的法律效应。前者表现在调解的依据、程序、方式和手段具有相当的灵活性。第三方调解强调情、理、法的有机结合, 除了法律法规, 公序良俗、行业规范等都可以成为调解依据。调解程序灵活简便, 调解过程采取非对抗性的说服, 并非“刚性”的强制与压服。后者体现为第三方调解具有一定的规范性和权威性。调解应在法律框架内进行, 不得违背法律法规和国家政策。调解达成的协议具有民事合同的性质, 当事人须自觉遵守并履行, 医疗责任保险承保公司应按照保险合同约定, 将调解协议作为理赔依据。同时, 调解协议经公证机构办理公证或人民法院司法确认后具有强制执行力。
法国社会学家迪尔凯姆认为, 社会制度的“功能”就是这个制度与社会机体的要求相合拍。[2]医疗纠纷第三方调解制度的功能主要取决于立法者在特定社会环境中的现实需求。目前我国的医疗体制改革快速推进, 患者的权利意识提升与医疗认知困境之间、社会公众对医疗服务的需求与现有的医疗水平、医德医风之间存在着尖锐的矛盾。医疗纠纷不仅是医疗领域内的专业冲突, 也是社会转型期民生问题的缩影, 更承载着深层次的社会信任、社会稳定问题。[3]因此, 第三方调解传统的作用域需要在现代法治的基础上加以修正和拓展, 在纠纷解决、社会自我调节和政府治理等方面展开。
高效、彻底地解决医疗纠纷是第三方调解最基本、最重要的功能。高效性表现在调解免费, 程序简便快捷, 手段灵活多样, 快速化解矛盾, 大大节约当事人的经济成本和其他隐性成本。彻底性表现为调解工作的全面性和有效性, 即调解活动覆盖事先预防、事中调处和事后救济的全过程, 坚持纠纷防控、利益协调和权益保障的有机统一, 真正做到案结事了。
从事先预防看, 第三方调解机构贴近基层, 熟悉医疗实践, 了解医疗争议发生发展的特点, 能及早发现纠纷隐患。通过向当事人提供专业咨询, 宣讲专业知识, 从源头上平息争议, 防止纠纷的扩散和恶化。调解机构还可以分析医疗纠纷的促发因素, 指导医疗机构防范风险, 避免和减少同类纠纷的重复发生。
从事中调处看, 首先, 调解组织的中立性消除了当事人的疑虑, 为彻底解决纠纷奠定了基础。其次, 调解过程的个性化提高了纠纷解决的针对性和实效性。调解组织可以根据纠纷的性质、难易程度、当事人的要求等灵活设定促成型或定责型调解策略, 前者重在化解纠纷, 定赔不定责, 只求解决问题。[4]后者则由专业人员进行调查评估, 查清事实, 明责析理, 定纷止争。最后, 调解协议是对双方当事人利益需求的平衡, 当事人容易接受并自觉履行。以江苏启东市为例, 该市医调委2014年8月至2016年5月共受理医疗纠纷案件111起, 调解成功108起, 成功率为97.3%, 调解协议履约率达100%, 医患双方满意度高。
从事后救济来看, 第三方调解的最终结果是当事人的合法权益得以实现。因此, 调解协议达成后, 调解员要通过回访等方式督促调解协议的履行。另一方面, 通过建立调、保、赔衔接的工作机制, 将调解协议作为医疗责任保险理赔的依据, 确保赔付资金及时落实到位。
第三方调解作为社会自治的重要载体, 强调在纠纷解决的同时, 释放出良好的社会效果。即通过个案的处置, 达成缓和医患关系, 规范医疗行为和维权行为, 促进医疗服务系统安全有序运行等诸多社会目标。
构建和谐医患关系是当前医疗工作的重点。医疗纠纷第三方调解的独特价值在于它不仅关注纠纷的解决, 还考虑到医患双方未来人际互动中的信任和合作, 积极促成当事人的心理和解。首先, 中立的第三方为当事人提供信息对等、平等对话的诉求表达和沟通交流平台。纠纷发生后, 医患双方常常处于严重抵触的状态, 调解员引导当事人控制过激情绪, 通过向相对弱势方提供信息支持, 平衡双方的能力, 营造出平和理性的协商氛围。其次, 调解员不仅关注医患间利益协调, 还重视对当事人的心理疏导, 鼓励患者释放不良情绪, 以精神抚慰修复其心灵创伤。同时说服医方跳出职业思维, 设身处地体谅患者的身心痛苦。通过情感沟通, 修复医患互信关系, 增进相互理解。最后, 调解协议并非对抗和强制的结果, 而是互利共赢的主张。医患双方在分歧中找到共同利益的结合点, 有利于从对立走向合作。
调解机构介入医患争议, 减少医患之间的直接冲突, 成为矛盾的“缓冲器”。调解员通过说服劝导, 抑制当事人的非理性行为, 引导患者通过合法渠道维权, 避免了矛盾的激化和升级, 减少了对医疗秩序的干扰和影响, 缓解了医务人员的心理压力。同时, 在调解中对当事人进行法制宣传教育, 指出其失范行为, 督促其在表达诉求时加强自律和互律。第三方调解机构的教育疏导与公安机关、司法机关对涉医违法犯罪的严厉打击形成刚柔并济、堵疏结合的医疗秩序保障机制, 充分体现了第三方调解对于维护社会稳定的重要作用。
医疗纠纷第三方调解制度的设置是社会管理创新在医疗领域的具体表现, 反映出纠纷解决权从国家向社会的迁移。这是因为在维护社会秩序方面, 结构明确的行为规则和正式的强制程序所起的作用都很有限。[5]实践证明, 医疗纠纷行政调解无法保证中立性和公正性, 诉讼途径也因其高对抗性、缺乏专业性和成本高昂等备受诟病, 而第三方调解以柔性、专业的解决手段和简便快捷等优势获得广泛认可。因此, 充分利用民间资源, 以第三方调解置换国家在化解医疗纠纷中的角色, 既可以过滤掉不必要的诉讼, 节约司法资源, 又将政府从具体的医疗事务管理中解脱出来, 同时获得满意的社会治理效果。
第三方调解机构是一个庞大的社会信息系统和传导机制, 通过它可以实现公众与政府之间的有效联结和沟通, 主要表现在:一是及时向政府有关部门反映医疗纠纷解决中发现的问题, 防止医疗机构以赔偿掩盖过失。二是把公众对医疗卫生工作的意见和要求反映给政府, 为制定相关法律政策和进行有效决策提供充分的依据, 同时加强群众与政府的互动和联系, 消除彼此间的误解和隔阂, 推动服务型政府的建设和医疗体制改革的顺利进行。三是对于调解未能成功且社会影响较大的案件, 调解组织配合政府部门和司法机关, 上情下达, 对当事人继续进行教育疏导, 防止纠纷扩大和升级。
不同的功能定位决定了医疗纠纷第三方调解的不同走向。应当看到, 纠纷解决功能是最基础的、最直接的功能, 只有在化解医疗纠纷的实践中才能释放出衍生功能———社会自治与政治沟通。从根本上说, 解纷功能与两种衍生功能之间相互促进、良性互动, 但是在个案的特定情境中, 却有可能发生冲突。此时如果过分夸大社会和政治功能, 就会导致调解难以摆脱行政意志的压力, 失去其中立性和公信力, 最终丧失制度生命力的根基。因此, 发挥医疗纠纷第三方调解的多元作用, 必须将纠纷解决定位为首要功能。
实现医疗纠纷第三方调解制度的功能, 需要与时俱进, 根据现实社会环境和纠纷解决现状, 在制度基本属性的框架内大胆创新, 力求法律效果和社会效果的最大化。既不能舍本逐末导致制度异化蜕变, 又不能消极保守造成制度滞后失灵。具体而言, 要从“四个结合”切入, 强化调解的中立性和权威性, 探索医疗纠纷第三方调解社会化、制度化、专业化的发展路径。
调解机构的中立性是医疗纠纷第三方调解制度公信力的基础。应当在司法行政机关指导下, 依托人民调解员协会等社会组织设立专业性第三方调解机构。明确调解机构是独立于医疗机构和卫生行政部门之外的群众性组织, 以自治的方式运行, 包括自主聘任调解员、以政府购买服务和社会捐赠的方式募集经费、接受医患双方委托, 依法调解医疗纠纷等。坚持独立调解原则, 排除政府部门和司法机关的过多干预, 避免第三方调解出现行政化、司法化的倾向。
另一方面, 处理牵涉面甚广的医患纠纷对于民间调解机构来说, 无疑是严峻的挑战。为此, 应构建多部门分工协助、社会各方参与配合的社会协同支持系统, 塑造良好的调解工作环境。司法行政部门负责对调解工作进行原则性指导;推进调解规范化建设;对于重大疑难案件, 协调相关职能部门予以协助。卫生行政部门获知医疗纠纷信息后, 应引导患者和督促医疗机构通过第三方调解化解纠纷。公安部门负责保障调解工作安全, 依法处置扰乱调解场所秩序的行为。财政部门保障调解工作的经费开支。鉴定机构积极配合, 及时完成调解中的医疗鉴定。保险监管部门积极建立纠纷调解与保险理赔相衔接的配套制度, 完善以医疗责任保险为核心, 多险种并存的医疗风险保险分担机制。
调解活动应当遵循自愿原则, 充分尊重当事人的权利。调解程序的启动、调解员的确定、调解方法的选择、调解协议的达成乃至调解的终止由双方当事人自主决定, 任何机关、组织和个人不得强制当事人接受调解, 不得妨碍和干涉当事人的意思自由。调解机构不得偏离公正立场, 给当事人施加不应有的压力, 避免出现当事人“被调解”的情况。然而, 调解机构对于医疗纠纷的介入也不是完全被动的, 当事人未申请, 但也未明示拒绝的, 调解机构可以主动调解。具体运作中应将医疗纠纷的切入点前移, 一是根据纠纷处置需要, 派员到达现场对当事人进行教育劝导, 告知医疗纠纷第三方调解渠道, 受理调解申请。二是在纠纷高发的医疗机构长期派驻人员和机构, 设立咨询服务窗口或调解工作室, 通过加大日常宣传, 扩大其影响力, 提高公众和医疗机构的认可度, 同时确保对医疗纠纷早发现、早介入。
加强第三方调解的制度化建设是调解与现代法制衔接的重要手段, 有利于保证调解活动的科学性和严谨性, 克服随意性, 但是可能会削弱调解自身固有的优势, 即灵活简便, 能根据个案的具体情势作针对性处理。因此, 解决问题的关键是要在制度层面实现规范化与灵活性的合理平衡。一方面, 依据《人民调解法》的规定, 建立告知、回避、专家咨询等调解工作制度, 规范调解工作基本流程, 包括申请与受理、调查核实、纠纷调解、督促协议履行和回访等环节。明确规定第三方调解的受案范围、调解期限、调解协议的签署及效力、调解与其他纠纷解决方式的衔接处理等基本问题, 保证调解工作有序开展。另一方面, 给予调解机构充分的自主空间, 一是弱化“事实清楚、责任明确”的要求, 在不违背法律法规和政策的前提下, 调解员可以根据需要决定是否进行调查。二是调解的手段灵活多样, 重在引导当事人。三是调解程序的各个环节可以灵活变通。四是调解的时间、地点和方式没有固定的模式。如重大疑难或当事人分歧较大的案件可以召开调解听证会, 进行面对面调解。对于当事人争议不大、事实清楚的医疗纠纷则可以直接提出调解方案。
强化医疗纠纷第三方调解的权威性, 必须突出其专业化特色, 提高调解机构的纠纷解决能力。首先, 培育一支专业化、职业化和规模化的医疗纠纷调解团队。目前调解员的数量和素质无法匹配纠纷解决的要求, 依靠吸纳离退休人员作为调解员也只是权宜之计。当务之急是增加专职调解员数量和比重, 提高调解员的业务素质。调解员聘任条件包括品行良好、热心调解工作、具备医疗、法律、心理学等专业知识和调解工作技能。定期组织在岗调解员业务培训, 不断提高其业务水平。其次, 充分利用医学会、律师协会等行业性组织的专业资源, 设立调解咨询专家库, 为调解员提供专业咨询和调解工作建议。最后, 优化调解活动中的专业资源配置, 将定责岗位与调解岗位分开, 两种岗位专业背景各有专长, 相互配合, 大大提高调解工作效率。
调解机构在工作中应着力强化信息反馈与沟通机制:第一, 调解结案后跟踪回访当事人, 询问其对调解员工作和调解结果的满意度, 了解调解协议的履行情况。第二, 建立医疗纠纷预警预防机制。调解机构应在重点医疗机构设立信息联络员, 定期收集纠纷隐患信息, 经汇总分析后, 向相关单位发送风险防范意见书。调解机构还应及时向医疗机构通报调解工作信息, 针对其存在的问题提出改进建议, 组织医务人员进行风险防范专项培训。第三, 定期将医疗纠纷调处情况和建议反馈给司法、卫生行政部门。卫生行政部门应认真分析案例, 加强对医疗机构执业活动的监督和管理,
摘要：医疗纠纷第三方调解是人民调解在医疗领域的专业化创新和发展, 当前以纠纷解决为基础、社会自治和政治沟通为衍生的制度功能体系已初步形成。实现制度功能, 需要与时俱进, 根据医疗纠纷解决现状, 在制度基本属性的框架内大胆创新, 力求法律效果和社会效果的最大化。
关键词：医疗纠纷,第三方调解,人民调解,功能
[1] 白志潮.浅析我国医疗纠纷调解法律制度的功能——以法行为学理论为视角[J].山西高等学校社会科学学报, 2015 (9) .
[2] 迪尔凯姆.社会学方法的规则[M].胡伟译.北京:华夏出版社, 1999:77.
[3] 吕德文.医疗纠纷调解的逻辑[J].长春市委党校学报, 2015 (1) .
[4] 艾尔肯.论我国医疗纠纷第三方调解制度[J].西部法学评论, 2015 (1) .
[5] 王亚新.秩序、纠纷、法制——探寻研究纠纷处理与规范形成的理论框架[J].清华法律评论, 1999 (2) .
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