老年患者生理特点护理论文提纲

论文题目：术中麻醉深度监测对腹部手术患者PACU谵妄发生和护理质量的影响

摘要：1.研究背景手术麻醉后患者在苏醒过程需要接受严密的生命体征观察、监测以及继续治疗和护理,使患者的各项生命体征逐渐恢复稳定,通常在麻醉恢复室（post anesthesia care unit,PACU）完成,PACU是术后患者安全离开手术室的中转站,PACU的护理安全管理工作是围术期的重要环节之一,也是实践加速康复外科（Enhanced recovery after surgery,ERAS）的基础环节。PACU中的患者均接受了不同方式的麻醉和不同种类麻醉药物,身体的各系统器官机能和神经内分泌功能处于不同程度的紊乱状态,有些患者的生命体征甚至仅处于在临界水平;同时,各种麻醉药、肌松药剂和神经阻滞剂的药理作用不会在手术结束后马上消失,需要经过一段时间的代谢,在这个过程中机体的保护性反射尚未完全恢复,患者易出现躁动、呼吸道阻塞、呕吐、误吸、低氧血症、心脑血管意外等并发症,全麻苏醒期躁动、谵妄及相关的多种不良反应可延迟手术后恢复。因而,麻醉恢复室护士的重要职责是对麻醉恢复室患者进行及时、严密地监测与护理,降低手术麻醉后患者围麻醉期并发症的发生率,对于保障手术麻醉后患者顺利度过全身麻醉苏醒期,直至安返病房起到至关重要的作用。麻醉恢复室护理工作具有工作量大、风险性强、工作节奏快、技术操作密集等特点,由于患者随时变化的病情特点,使麻醉恢复室护士的身心始终处于高度紧张状态;同时,麻醉护理是麻醉学新兴的一门分支学科,对护理人员的理论素质和操作技能要求很高,但在实际人力资源配置时又显数量不足。因此,减轻麻醉恢复室护理工作量、提升护理质量,对于保障患者的术后安全和增加患者舒适度尤为重要,也是当前亟待解决的临床课题。全身麻醉术后患者由于疼痛、手术引起的创伤、麻醉药物的残余作用,以及机体保护性反射尚未恢复等因素影响,容易发生各种危及生命的并发症。而腹部手术后的患者因其手术时间长、术式复杂、机体耐受力差、并发症多等原因,更容易出现各种术后并发症。其中,术后谵妄（postoperative delirium,POD）是外科手术后患者常见而严重的并发症,发生在全麻苏醒期的谵妄会延长患者的机械通气时间和PACU滞留时间,导致围术期其他并发症的发生率及死亡率增高,同时也会增加PACU护士的工作量。有研究表明,30%～40%的术后谵妄是可以预防的,从理论上分析,麻醉过程的精细化管理在一定程度上可以预防PACU谵妄及提升护理质量。患者全身麻醉过程主要是借助麻醉药物产生全身意识消失和镇痛状态,以确保手术的顺利进行。由于不同手术方式、不同人群及不同程度的术中刺激对麻醉药物反应性不同,使得传统根据患者临床体征调节麻醉深度的方式存在很大局限性。术中麻醉深度监测是一种新兴的麻醉监测技术,通过将脑电活动转换为数字信号并进行定量分析,从而精准地反应麻醉深度。Narcotrend是一种可信性较高的新型麻醉深度监测仪。研究表明,术中Narcotrend麻醉深度监测既有利于控制麻醉质量,又可用最少的麻醉药物达到最佳的麻醉效果,缩短术后苏醒时间,降低术后谵妄发病率。尽管术后谵妄越来越受到重视,但目前关于谵妄的研究主要集中于重症监护室（Intensive care unit,ICU）及术后2～5天,而针对发生在麻醉恢复室的苏醒期谵妄的研究较少,有关术中麻醉深度监测对麻醉恢复室谵妄的发生和护理质量提升的影响未见报道。本研究旨在将Narcotrend麻醉深度监测用于全身麻醉下行择期腹部手术患者,观察患者苏醒期谵妄等不良事件的发生情况,并探讨对麻醉恢复室护理工作量和护理质量的影响,为保障PACU患者的安全,促进患者快速康复提供依据。2.研究目的本研究旨在将Narcotrend麻醉深度监测用于全身麻醉下行择期腹部手术患者,观察患者苏醒期应激反应以及谵妄等不良事件的发生情况,探讨对麻醉恢复室护理工作量和护理质量的影响,为保障PACU患者的安全,促进患者快速康复提供依据。3.研究方法3.1研究对象选择2017年11月至2018年3月于择期全麻下行腹部手术患者120例,年龄20～80岁。纳入标准:美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级,预计手术时间2～3 h,体重指数（BMI）≤30 kg/m2,术前心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统功能无明显异常者。排除标准:合并脑血管疾病、认知障碍或长期服用抗精神病药物者;言语不通或不能、不愿配合者;酗酒、药物依赖者及视听功能障碍者;严重过敏史、气管插管全麻禁忌及术后计划转入ICU者。所有患者采用随机数字表法分成两组,Narcotrend监测组（N组）和对照组（C组,无Narcotrend监测）,每组60例。3.2麻醉和监测方法两组患者均于术前常规禁食禁饮8 h,无麻醉前用药。患者进入手术室后予以建立静脉通道,持续监测和记录患者进行心率（HR）、心电图（ECG）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）等。N组患者于前额皮肤粘贴专用电极片后连接Narcotrend监测系统,并记录基础值。麻醉方法:所有患者静注咪挫安定0.05 mg/kg,芬太尼3 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,顺阿曲库铵0.2mg/kg,快速诱导后行气管插管,术中持续吸入七氟醚维持麻醉,间断追加芬太尼和顺阿曲库铵。手术全程监测患者的Narcotrend指数（Narcotrend Index,NI）,根据NI值调整麻醉药用量,维持NI值于普通麻醉状态D0-2（37～64）;C组患者不行Narcotrend监测,用传统的方法根据患者临床体征调节麻醉深度。术中根据出血和血压情况酌情输液输血及应用血管活性药。缝皮时N组调节麻醉药用量,使NI值维持于深镇静状态C0-2（65～79）,术后患者送麻醉恢复室进行复苏。3.3研究指标3.3.1生理指标:观察患者在手术过程中及在麻醉恢复室（PACU）内的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（Sp02）等基本生命体征的变化,记录在手术开始时（T0）、术后拔管时（T1）、拔管后10 min（T2）和离开PACU（T3）等各时点的数据。采用HPLC-ECD法检测去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素（ADR）的浓度,采用放射免疫药盒测定皮质醇（CRT）和胰高血糖素（GC）的浓度。分别于手术开始（T0）、术后拔管（T1）和拔管后10 min（T2）采集患者静脉血3 ml。3.3.2谵妄评估:应用护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）,于麻醉恢复室内对患者进行术后澹妄的评估和记录。在研究开始前对麻醉护士进行培训,要求熟练掌握Nu-DESC量表中谵妄的临床特征,能准确使用上述评分法进行评估工作。3.3.3苏醒情况和PACU并发症:包括拔管时间和PACU留观时间等;观察并记录患者在麻醉恢复室期间发生不良事件（并发症）的情况,包括恶心、呕吐、呼吸相关并发症（Sp02＜90%或动脉氧分压＜60 mmHg、或需要面罩加压供氧、托下颌、手动通气、再插管等干预措施）、心血管相关并发症（血压超过术前值± 20%、HR＞120次/分或＜50次/分、或新出现的心律失常或局部缺血）、重度疼痛、寒颤/体温过低（皮肤温＜35℃）、非计划转入ICU等。3.3.4护理活动量评估:采用护理活动评估量表（NAS）评估麻醉恢复室护理工作量,患者术后进入麻醉恢复室复苏开始,由研究者按照NAS量表上的不同护理工作项目,评价该患者实际所需的护理工作量。3.3.5麻醉护理满意度:术后24h由麻醉护士随访患者,指标包括患者情绪状况,术后疼痛情况,是否对日常活动造成影响,对护理工作的满意度等,分优良、一般、差三个等级。3.4统计学方法研究数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差（x±s）表示,两组数据间的比较采用独立样本t检验,计数资料用χ检验,P＜0.05表示差异具有统计学意义。4.研究结果4.1患者手术麻醉情况比较N组患者的手术时间为（141±32）min、麻醉时间为（158±25）min、术中失血量为（138±30）ml、补液量为（1510±83）ml。C组患者的手术时间为（137±29）min、麻醉时间为（155±31）min、术中失血量为（141±26）ml、补液量为（1490±91）ml,两组上述各指标比较均无统计学意义（P＞0.05）。4.2患者围术期生命体征的比较N组患者HR在T1和T2时间点分别为（86±13）次/min和（77±12）次/min,均显著高于同组TO时间点的（73±10）次/min,t值分别为2.768和1.389,P值均＜0.05;C组患者HR在T1和T2时间点分别为（93±16）次/min和（84±15）次/min,均显著高于同组TO时间点（72±13）次/min,t值分别为8.133和5.251,P值均＜0.05。N组患者MAP在T1和T2时间点分别为（88±15）mmHg和（83±16）mmHg,均显著高于同组T0时间点的（78±15）mmHg,t值分别为5.027和2.293,P值均＜0.05;C组患者MAP在T1和T2时间点分别为（95±18）mmHg和（87±17）mmHg,均显著高于同组T0时间点的（81±16）mmHg,t值分别为7.005和3.382,P值均＜0.05。N组患者的HR和MAP在T1和T2时间点均显著低于C组（P＜0.05）。两组患者SpO2的差异没有显著性（P＞0.05）。4.3患者谵妄评估毎组纳入的60例患者进行谵妄评分时按年龄分层统计,分为20～39岁年龄组、40～59岁年龄组和60～80岁年龄组。结果显示,C组60～80岁患者Nu-DESC评分及谵妄发生率分别为（1.9±0.5）和23.8%,均显著高于同组20～39岁患者（1.0±0.2和0）以及40～59岁患者（1.1±0.5和10%）;N组60～80岁患者Nu-DESC评分及谵妄发生率分别为（1.5±0.4）和13.6%,均显著高于同组20～39岁患者（0.8士0.2和0）以及40～59岁患者（0.9±0.1和5%）。与C组60～80岁患者Nu-DESC评分和谵妄发生率相比,N组相应年龄段上述指标均显著降低（P＜0.05）。C组60～80岁患者躁动需要1～2名护理人员帮忙制动30人次,比N组的22人次高36%,谵妄发生率高10.2%。4.4患者苏醒期情况和并发症的比较N组术后的拔管时间和PACU留观时间分别为（11.4±5.8）min和（31.3±12.6）min,均明显低于C组的（15.1±5.6）min和（38.4±10.2）min,t值分别为3.389和2.086,P值均＜0.05。N组患者恶心/呕吐、呼吸相关并发症和心血管相关并发症的发生率分别为5%、1.7%和1.7%,均明显低于C组的10%、6.7%和3.3%,χ2值分别为8.743、22.535和13.821,P值均＜0.05。两组均未发生重度疼痛、寒颤/体温过低和非计划转入ICU的情况。4.5患者神经内分泌因子水平的比较N组患者血浆去甲肾上腺素在T1和T2时间点分别为（4.9±1.0）μmol/L和（4.1±1.1）μmol/L,均显著高于同组TO时间点的（3.3±0.7）μmol/L,値分别为5.089和3.227,P值均＜0.05;N组患者血浆肾上腺素在T1和T2时间点分别为（1.0±0.2）μmol/L和（0.8±0.1）μmol/L,均显著高于同组T0时间点的（0.5±0.1）μmol/L,t值分别为3.351和2.873,P值均＜0.05;N组患者血浆皮质醇在T1和T2时间点分别为（427.6±29.3）nmol/L和（357.3±29.8）nmol/L,均显著高于同组T0时间点的（161.2±43.5）nmol/L,t值分别为12.137和9.569,P值均＜0.05;N组患者血浆胰高血糖素在T1和T2时间点分别为（106.1±31.6）ng/L和（82.4±36.1）ng/L,均显著高于同组T0时间点的（70.5±31.2）ng/L,t值分别为4.339和2.678,P值均＜0.05。C组患者血浆去甲肾上腺素在T1和T2时间点分别为（5.9±1.6）μmol/L和（5.0±1.4）μmol/L,均显著高于同组T0时间点的（3.1±0.9）μmol/L,t值分别为6.352和4.741,尸值均＜0.05;C组患者血浆肾上腺素在T1和T2时间点分别为（1.6±0.3）μmol/L和（1.2.±0.3）μmol/L,均显著高于同组TO时间点的（0.4±0.1）μmol/L,值分别为5.987和4.836,P值均＜0.05;C组患者血浆皮质醇在T1和T2时间点分别为（597.2±67.3）nmol/L和（455.8±57.2）nmol/L,均显著高于同组T0时间点的（153.3±37.2）nmol/L,t值分别为13.982和10.093,P值均＜0.05;C组患者血浆胰高血糖素在T1和T2时间点分别为（197.4±47.2）ng/L和（152.3±39.1）ng/L,均显著高于同组T0时间点的（76.6±37.4）ng/L,t值分别为9.912和5.525,P值均＜0.05。与C组相应时间点比较,N组患者上述四个指标的浓度在T1和T2时间点均显著降低,差异具有统计学意义（P＜0.05）。4.6护理活动量和患者满意度的比较N组患者的NAS评分为27.6±15.7分,明显低于C组的33.7±18.1分,t值为10.583,P值＜0.05。N组患者综合满意度优良比例为91.7%,明显高于C组的76.7%,χ2值为22.629,P值＜0.05。5.研究结论术中麻醉深度监测可有效降低患者在麻醉恢复室期间不良事件的发生,减轻应激反应,降低老年患者苏醒期谵妄的发生率,减少护理工作量,有利于麻醉恢复室护理质量的提升,为促进患者术后早期快速康复打下基础。

关键词：麻醉恢复室;护理质量;麻醉深度;术后谵妄

学科专业：护理学

摘要

ABSTRACT

第一章 前言

1.1 研究背景

1.2 术后谵妄是术后常见而严重的并发症

1.3 麻醉深度的监测

1.4 麻醉恢复室护理工作是保障围术期安全的重要环节

1.5 麻醉护理在现代麻醉学中的重要作用

1.6 研究目的及意义

1.7 技术路线

第二章 对象与方法

2.1 研究对象

2.2 麻醉及监测方法

2.3 观测指标

2.4 统计学方法

2.5 伦理原则

2.6 质量控制

第三章 结果

3.1 患者手术麻醉情况比较

3.2 患者围术期生命体征的比较

3.3 患者谵妄评估

3.4 患者苏醒期情况和并发症的比较

3.5 患者神经内分泌因子水平的比较

3.6 护理活动量和患者满意度的比较

第四章 讨论

4.1 麻醉深度监测可维持术后生命体征平稳

4.2 麻醉深度监测可有效减少术后谵妄的发生

4.3 麻醉深度监测可减少术后并发症、改善苏醒质量

4.4 麻醉深度监测可减轻患者术后应激反应

4.5 麻醉深度监测可有效减轻PACU护理工作量,提升患者满意度

全文总结

参考文献

致谢