气管切开患者护理查房（推荐8篇）
与呼吸道分泌道阻塞有关 预期目标：
1、家属能描述预防窒息的方法。
2、患者住院期间不发生窒息。护理措施：
1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。
2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。
3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。
4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。
护理评价：患者住院期间未发生窒息。
清理呼吸道低效
与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。护理措施：
1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。
2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。
3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。
护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。体温升高与肺部感染有关
预期目标：病人体温控制在38.5℃以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染 护理措施：
1、向家属讲解体温升高的原因。
2、体温>38°C以上，即采取降温措施：体温≤38.5°C时，予以温水擦浴；体温>39°C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。
3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。
4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。
5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。
6、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。
7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。
护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。意识障碍
与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关 护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。护理措施：
1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。
2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道通畅。
3、预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。
4、做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。（2）翻身时注意保持肢体功能位置。护理评价：患者仍然处于中昏迷。水电解质紊乱与高热、腹泻有关 预期目标:
1、病人体液丢失减轻或控制。
2、病人水、电解质维持平衡。护理措施：
1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告医生。
2、高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐
3、高热时及时采取降温措施。
4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。
5、定期复查血生化及血气检查。
护理评价：患者低钠、低氯，能及时处理。营养失调，低于机体需要量
与病人消化功能差有关 预期目标：病人体重不低于原有体重的5% 护理措施：
1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。
2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。
3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。
4、保持输液及静脉营养的通畅。
护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较前好转。皮肤完整性受损
与血液循环不良及长期卧床有关 预期目标：
1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮
2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施 护理措施：
1、评估病人营养状况、皮肤情况。
2、定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,上气垫床。
3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。
4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50°C左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。
5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。护理评价：患者左肘关节出现烫伤，皮肤未出现压疮。自理缺陷与意识障碍有关
预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。护理措施：
1、评估病人自理缺陷的程度。
2、护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属24h陪护，加强巡视。
3、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。护理评价：患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关 预期目标：
1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、气管切开处感染）
2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素.护理措施：
1、向家属讲解发生感染的危险因素。
2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。
3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引 用的无菌水定期更换，一般24小时更换一次。保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养，增强机体抵抗力。
5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定期复查血常规。
6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。护理评价：患者出现肺部感染、泌尿感染。
潜在并发症：脑疝，颅内出血 预期目标：
1、病人或家属能叙述引起颅内压增高的诱因
2、病人住院期间不发生脑疝。护理措施：
1、避免颅内压增高的各种诱因。如：避免剧烈搬动，保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压,观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估计颅压的高低，观察有无切口疝。
2、严密观察病情变化，每1h观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状。
3、控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。
4、遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。
5、准备好抢救物品和药物。
护理评价：患者未再次出现脑疝及颅内出血。
气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化（常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱布）B间歇给药方式（湿化液配置好后,用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染机会大、湿化液进入气道后分布不均.）
C 输液器持续给药湿化法（此湿化法优于间歇给药，应注意保持管道通畅及避免湿化过度,应加强巡视。D微量泵湿化法 ①输液泵湿化法（速度4滴/min）②注射泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于注射器间断滴药湿化）
E 雾化式湿化法
①超声雾化吸人法(其特点是雾滴分子较大,易于黏附在气道壁上,使气道深部雾化效果降低,烟雾进入呼吸道后,需要吸气帮助完成,雾化器使用后必须消毒后才能给另一患者使用,对于严重缺氧患者不能适用。)②氧气射流雾化法(经氧气射流进行间断雾化,氧流量应调节为6～10 L/min。结果表明氧气射流雾化法较传统滴注湿化法刺激性咳嗽发生率显著减少, PaO2、SaO2 显著升高。)③持续氧雾化湿化法(湿化液500ml插上输液管排好气后针头插入雾化器上胶布固定,雾化器以一延长管与一次性气管套相连, 管插管直接与雾化器相连,雾化器接上氧气装置,氧气流量为5L/mim,湿化液滴速为每分钟4滴或5滴, 雾化器内液量保持5 mL~10 mL,优选）
F人工鼻又称温+湿交换过滤器,是一个轻巧而柔软的20 cm长的接管,由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置,它能模拟鼻的功能,将呼出气中的热和水汽收集并保留下来,以温热和湿化吸入的气体,吸气时气体经过人工鼻, 热量和水分被带入气道内,保证气道获得有效、适当的湿化。同时,它对细菌有一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性。湿化效果：
①湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸出或咳出,导管内无痰栓,听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音,呼吸通畅,患者安静。
②湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引,听诊气管内痰鸣音多,患者咳嗽、烦躁.③湿化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出
1加强医务人员手卫生。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2遵守无菌技术操作规程。
3、严格实施隔离措施。
① 尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
② 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
③ 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
④ 解除隔离，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
4、加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，要做好物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。在多重耐药菌感染患者患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
1 临床资料
12例患者均为男性, 年龄最大者78岁, 最小者22岁。其中喉癌10例, 创伤性喉狭窄1例, 软腭癌1例。经过行气管切开术, 手术效果很满意。
2 护理体会
2.1 气管切开术后护理的重要性
气管切开术后的护理关系到治疗效果及患者的生命安全。如护理不当, 不仅增加并发症的发生, 还会给患者带来痛苦和经济上的损失。护理人员应充分认识, 加强工作责任心及爱心, 在对气管切开患者实施护理时, 应做到手勤、腿勤、心细。
2.2 病区环境管理
患者需安置于靠近治疗区的重症病室, 各项抢救设施齐备。室内温度22～24℃, 湿度在60%～70%。每日湿式清扫2～4次。专人守护, 为患者准备好纸笔, 以便沟通。及时观察掌握病情动态变化, 及时吸痰。病室内每日消毒液擦拭桌椅、门窗及地面1～2次, 并测试温湿度, 便于及时调整。病室内每日紫外线照射2次, 每次30 min, 照射时注意保护好患者及陪护人员。严格控制探视, 对患者实行保护性隔离, 吸痰时采用封闭式气管内吸引可明显降低环境污染。
2.3 气管导管的护理
加强观察, 气管导管缚带结死扣, 松紧度以通过一指为宜, 并且随着颈部变化情况及时调整缚带松紧。保持其头颈部与气管导管活动的一致性。对烦躁不安的患者要予适当约束或使用镇静剂, 避免发生脱管, 一旦发生脱管, 应将床旁备用导管迅速安放, 以免发生意外。
气管切开处每日消毒更换开口纱布2～4次, 并严密观察伤口渗血渗液情况及有无皮下气肿及血肿, 并根据炎性渗出情况酌情增加或减少更换开口纱布次数。
如果是金属内导管, 则每日清洁煮沸消毒4～6次, 并根据痰液黏稠度酌情增加清洁消毒次数, 确保管道畅通。每次内导管脱管时间不超过45 min, 以免内套管与外套管长时间分离致痰液粘结, 阻塞气道, 影响通气效果。内导管也可用浸泡消毒法。
气囊放气时要求患者取平卧位, 吸净气管内痰液, 再吸口鼻腔分泌物, 以免由于痰多或漏气造成坠积性肺炎发生。
气管导管口盖双层湿纱布, 遮挡灰尘, 并保证吸收空气的湿度, 防止痰结痂, 预防感染。
2.4 加强吸痰护理
吸痰时机:吸痰应选择在翻身叩背时, 肺部有湿啰音并行体位引流后, 气道压增高及气囊放气时进行, 以减少气囊上方积液的坠入。对咳嗽反射好的患者, 可适当刺激患者让其自行将深部的痰由气管套管口喷出, 然后再从气管切开口内吸净残余痰液, 以避免深部抽吸而导致缺氧迷走神经兴奋, 引起呼吸、心搏骤停。
吸痰时供氧:吸痰前后给予3 min高流量氧气吸入 (4～6 L/min) , 以保证吸痰时的供氧。
吸痰方法:护理人员必须熟练掌握吸痰要领, 做到“轻”、“快”、“转”、“散”。轻:吸痰动作轻柔, 吸痰管轻轻插入, 不可用力过猛, 不可反复上下提插。快:吸痰动作迅速, 每次吸痰时间不大于15 s。转:即采用边捻转边吸引边上提的吸痰方法, 防止拉锯式和边插边吸的损伤性吸痰。散:即采用多孔吸痰管, 软质、圆头, 外径不超过气管套管内径1/2的吸痰管。
吸痰操作中严格按无菌操作进行, 遵循先气道后口腔的原则。上呼吸道痰多时, 可经口、鼻腔吸痰, 吸痰管一用一换。
严格掌握吸痰时间, 痰液高峰期时要勤吸、吸净。高峰期后定时吸痰, 每次不超过2 h, 以免痰液聚集、结痂, 堵塞导管。
痰液黏稠不易咳出者可每日雾化吸入数次及湿化液湿化气道。
吸引负压一般限于10.64～15.96 kPa, 避免深部大负压吸引。并严密观察患者意识、呼吸、心率及心律变化, 如有呼吸困难, 应报告医生并配合处理, 并做好记录。
2.5 并发症的预防及护理
气管切开术后常见并发症:导管堵塞、感染、脱管、出血、皮下气肿等。
加强气道湿化, 湿化液采用无菌蒸馏水和0.45%盐水, 或1.25%碳酸氢钠溶液进行气道冲洗是保证气道湿化和预防肺部感染较可靠的措施[1]。
输液泵控制持续气道湿化可以明显减少痰痂形成、刺激性咳嗽、气道出血及肺部感染的发生, 并可减少吸痰次数。持续氧气雾化湿化法还可大大提高气道湿化的安全性及有效性[1]。
保证机体充足的液体入量, 气道切口处皮肤保持清洁干燥。加强口腔护理, 根据口腔pH值选用口腔护理液。准确及时遵医嘱使用抗生素。贮液瓶及吸引管每天清洗, 用后严格消毒。
2.6 饮食护理
高蛋白、高维生素易消化、低脂饮食鼻饲法:每次200～250 ml;3 h～4 h 1次, 总量根据患者术前食量及术后营养需求而酌情增减。一般1 500～2 000 ml, 温度38～40℃。请营养科营养师制定食谱并配送营养餐。按常规做好胃管护理。
2.7 心理护理
气管切开患者术前、术后均有不同程度的情绪不良, 不安全感和恐惧感、焦虑, 要设法了解患者的生活习惯、兴趣和个性特点, 尽量提供帮助, 减轻或消除陌生感。简要讲解疾病知识、预后及治疗的重要性, 注意保护其隐私, 增强患者的安全感及战胜疾病的信心。使用恰当的语言、热忱的服务和耐心的个体化宣教, 让患者有充分表达感受和认识的机会。严格按护理常规做好术前、术后护理, 保证治疗效果。采用表格式图表语言及肢体语言做好与患者的良性沟通。
参考文献
方法：对40例长期气管切开患者的护理措施进行回顾性分析。
结果：除2例因高龄、多器官功能障碍衰竭死亡外，无1例因为护理不当出现并发症。
结论：对行气管切开患者进行有效的气道管理和严格内套管内消毒可减少并发症的发生，促进患者康复。
关键词：气管切开内套管消毒护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0293-02
气管切开术是通过适当大小的套管插入气管，患者可以直接经套管呼吸或借助呼吸机辅助呼吸，以解除或预防气管阻塞所引起的呼吸困难或窒息，是进行急救和呼吸监护，保证患者气道畅通的最有效的方法之一，但对长期气管切开的患者而言，由于气道直接向外开放，如不注意护理，易发生下呼吸道感染和机械通气相关性肺炎，因此，长期气管切开后的护理是减轻危重患者身心痛苦的重要措施。
1临床资料
2009年8月—2011年8月本科共收治长期气管切开患者40例，均为反复办理出入院，年龄80～95岁，男性，格林巴利综合征8例，重症肌无力10例，多发性脑梗死14例，其它8例。通过严格、有效、细致的护理，如病室管理、气道湿化护理、内套管的消毒、吸痰护理等，40例长期气管切开患者除2例死亡，1例转院继续治疗外，无1例因为护理不当而出现并发症。
2心理護理
25例患者为昏迷状态无自主运动及意识，我科护士均采取特殊的心理护理。15例意识清醒的患者，尤其是年轻的患者，行气管切开手术后自觉病情重情绪悲观思想负担重，护理人员都给予耐心与患者沟通，最大限度地满足患者的需要。
3基础护理
3.1病室的管理。病室定时通风，保持病室清洁、湿润、空气清新，室内温度应在22°～25°，相对湿度在80%—90%，要注意气道湿化，防止产生气道干燥，纤毛运动障碍，痰液形成阻塞气道[1]。
3.2保持正确的体位。注意气管切开时及气管切开后的体位，尤其是对气管造口较低的患者，经常调整体位[2]，如果体位不当，套管可能会压迫、摩擦气管，引起管壁的缺血、坏死。因此患者在平卧时，床头应抬高10°—15°。吸痰时最好采取去枕仰卧位，使颈部舒展利于呼吸。督促并协助患者经常变换体位，使用气垫床者每4h翻身、叩背1次，叩背时手指并拢呈空心状，从胸廓下部向上，左右两侧各叩3～5下，以有效振动支气管，促进痰液排出，预防并发症。
3.3口腔护理。患者长期气管切开后，由于留置胃管，不通过口腔进食，细菌可在口腔内繁殖，引起局部炎性反应而导致全身感染。因此，必须加强口腔护理2次/d，有真菌感染时，可用5%碳酸氢钠溶液或制霉菌素进行口腔护理。
4管道护理
4.1固定。气管切开套管用系带固定牢靠，固定带一般均系死结，经常调节外套管松紧度，以容留一指为宜，1周更换1次系带，污染时随时更换。
4.2切口护理。严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，根据分泌物多少、敷料清洁程度决定换药次数，切口处用0.5%活力碘水剂清洗消毒，及时清除套管内的分泌物。管口以生理盐水湿化的双层无菌纱布覆盖，更换2～3次/d。
4.3内套管消毒。目前本科采用的是高压蒸气灭菌法消毒，效果最可靠。其它还有环氧乙烷消毒法、煮沸消毒法、2%戊二醛液浸泡法，为临床提供了便捷的消毒方法。为保持内套管通畅，每6h更换1次，塑料套管1～2个月更换1次，并有记录，做好交接班。
5气道湿化
5.1气道湿化方法。可以采用间断气道湿化法、雾化吸入法、气管内滴药法、人工鼻、气道湿化用药等方法以达到气道湿化的标准。目前，对于非机械通气且痰液较多不易咳出患者，我们科室均采用面罩雾化吸入法，根据痰液的色、质、量给子持续或间断湿化，此方法既能保持有效湿化，减少痰液形成，又可防止过度湿化。
5.2湿化液的选择。以灭菌注射用水或0.45%的盐水为基础[3]根据患者病情、痰培养药敏情况加入药物，避免了因生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，进而引起肺水肿不利于气体交换的弊端。
5.3卧位的选择。最好选择坐位，利于吸入药液到达终末细支气管及肺泡，意识模糊、呼吸无力者床头抬高30°，使隔肌下降，雾化吸入后轻拍背协助排痰。
6吸痰护理
气管切开患者多为昏迷者，而且痰液较多，因此要经常注意吸痰，防止痰液阻塞呼吸道引起窒息。吸痰时应选择合适的一次性吸痰管，其最大外径不能超过气管导管内径的1/2。动作要轻柔，禁止反复上下提插吸痰。先吸气管内，后吸口鼻腔，每次吸痰时间<15s，如未吸净，间隔3-5min[4]待血气饱和度回升后再吸，以免造成缺氧。痰液粘稠者给予较高浓度氧气吸入15s[5]后吸痰效果较好，一般给予5L/min氧流量。
感染的预防：吸痰增加了感染的危险，每次吸痰必须严格无菌操作，吸痰前应洗手、戴消毒手套、口罩。吸痰管要求一用一更换，吸痰液每天更换，并保持无菌。
7拔管护理
拔管应在病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵管试验。如堵管24-48h后患者能入睡，能进食、能咳嗽即可拔管。
8体会
气管切开是抢救重型颅脑损伤患者的一种重要的急救措施。护理人员只有具有丰富的临床经验、扎实的理论知识和较高的技术操作水平，严格无菌观念和无菌技术操作。做好基础护理，采取有效的气道湿化、吸痰、防止肺部感染，才能减少并发症的发生，提高脑外伤患者的抢救成功率，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]江方正，叶向红.巧用压力传感器监测腹腔压[J].中华现代护理杂志，2010，16（16）：1976
[2]吴先国.人体解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2001：387
[3]刘淑媛，陈水强主编.危市症护理专业规范化培训教程，北京：人民军医出版社，2008，114
[4]刘雪琴，彭刚艺.临沐护理技术规范（基础篇）[M].广东科技出版社，2007：276-277
【摘 要】 目的：研究探讨气管切开患者在重症监护室内发生肺部感染的情况以及护理干预的方法、效果。方法：选取我院重症监护室收治的行气管切开处理并发生肺部感染的患者25例作为研究对象，对患者进行深部痰培养，对其病原菌的分布及耐药性情况进行分析，并提出针对性护理方法，观察患者的护理效果。结果：对25例发生肺部感染的ICU患者进行痰液培养结果显示，致病菌以肺炎链球菌为主，检出率为48.0%。根据其药敏培养结果给予耐药性低、敏感性高的抗生素进行治疗，并给予全方位护理干预后，痊愈15例，显效8例，有效1例，无效1例，临床有效率为96.0%。结论：做好重症监护室气管切开患者的护理工作，以痰培养结果与药敏试验为依据，严格执行无菌操作，并对重症监护室的环境和气管切开的切口进行有效管理，对于降低肺部感染的发生具有重要意义。
【关键词】 气管切开 ICU 肺部感染 护理方法
重症监护室（ICU）收治的患者一般均有病情严重、多合并长时间昏迷的特点，对其实施气管切开处理后，由于气道分泌物增加，而患者无法有效排痰，容易引起反复感染的情况。临床上将入住重症监护室72h后发生院内感染的情况定义为ICU内肺部感染[1]。肺部感染的发生不仅影响患者的的治疗及预后恢复，还可能威胁其生命安全。对其进行积极有效的护理对于患者具有十分重要的意义。本文就我院重症监护室收治的行气管切开处理并发生肺部感染的患者作为研究对象，探讨感染的病原菌分布、耐药情况等，并据此提出合理的护理方法。具体报告如下。资料与方法
1.1 一般资料
选取我院重症监护室收治的患者25例作为研究对象，所有患者在转入重症监护室后均实施气管切开处理，并发生了肺部感染。患者中，男14例，女11例，患者的年龄在21岁到72岁之间，平均年龄为（41.1±3.4）岁。患者实施气管切开术的时间距离入住ICU的时间在3-7d，平均（5.1±1.3）d，且实施气管切开处理的时候，处于昏迷状态的患者8例，意识清醒的患者17例。
1.2 方法
1.2.1 肺部感染的病原菌培养鉴别与药敏实验
取患者的气管切开部位下呼吸道分泌物（深部痰液）为标本，置无菌试管内并按照《全国临床检验操作规程》中的规定对其进行病原菌的分离、培养与鉴别（病原菌的培养采用法国梅里埃全自动细菌分枝杆菌培养系统）。然后采用K-B法对不同病原菌进行药敏试验，使用仪器为全自动细菌鉴定药敏培养仪VITEK-2 compact，参照美国临床实验室标准化委员会制定的相关标准进行结果分析[2]。提出护理方法。
1.2.2 护理方法
生命体征监测：对患者的各项生命体征进行密切监测，从转入重症监护室之初，就对患者的呼吸、脉搏、心率、血压、体温等进行积极监测，并给予心电监护，一旦在气管切开术后出现异常反应则积极向主治医师报告，并进行及时处理。
环境护理：做好病房环境的清洁、消毒、通风等工作，保持重症监护室安静、无噪声污染，维持温度、湿度在适宜范围内，定期进行消毒及室内细菌检测，在实施护理工作的过程中，提高无菌意识，严格执行无菌操作。进入重症监护室之前，要求做好裸露部位的有效清洁、消毒，戴专用的口罩、帽子、工作服。减少和控制病房内的人流量，规定探视时间和探视人数，对重症监护病房的患者进行全方位保护。
气管切口护理：患者实施气管切开术后，要对切口进行有效护理，给予预防性抗生素使用，做到每天至少换药一次，对处于昏迷状态或者无法进行有效咳嗽而不能做好有效排痰的患者，给予吸痰处理，吸痰时要求严格执行无菌操作，在操作前后均应佩戴完整的防护用品。吸痰管采用一次性物品，定期进行更换。同时定期对呼吸机进行清洁工作，在必要的情况下给予适度湿化。
1.3 疗效评价标准[3]
根据患者护理后主要症状的改善情况等对其护理效果进行评价，以患者治疗后72h内，主要临床症状和体征基本消失，且排痰效果优秀为痊愈；以患者治疗后72h内主要临床症状和体征显著改善，且排痰效果练好为显效；以患者治疗后72h内主要临床症状和体征改善不明显甚至出现咳嗽加重，咳痰量增加的情况为无效。
1.4 统计学方法
本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。结果
对25例发生肺部感染的ICU患者进行痰液培养结果显示，致病菌以肺炎链球菌为主，检出12株，其次依次是铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鲍曼不动杆菌和溶血性链球菌，分别有8株、3株、2株，分别占48.0%、32.0%、12.0%和8.0%。
根据其药敏培养结果给予耐药性低、敏感性高的抗生素进行治疗，并给予全方位护理干预后，痊愈15例，显效8例，有效1例，无效1例，临床有效率为96.0%。讨论
气管切开是临床上实施气管插管进行人工辅助呼吸的重要手段，在临床麻醉手术及其他医疗过程中十分常用。重症监护室的患者因病情严重，部分合并呼吸困难等，则需通过气管切开术对呼吸困难的问题进行缓解处理。一般认为，患者的呼吸道内分泌物较多，而无法及时有效清除是造成肺内反复感染的主要原因，具体分析，则认为下述几方面的因素是主要影响因素[4]：①患者自身免疫力低下，容易受到细菌侵袭，并发生交叉感染；②患者病情严重，昏迷时间长，咳嗽反射减弱或消失，也会增加肺内感染的易感性；③患者在实施气管切开手术后，呼吸道防御系统受损，直接与空气接触，容易受外来致病菌感染，发生严重肺内感染；④在使用呼吸机进行人工辅助呼吸的过程中，如病房环境清洁度低、呼吸机有不干净，细菌聚集等情况，相关肺内感染发生率大大增加。
针对上述诱发肺部感染的主要原因，以痰培养结果与药敏试验为依据，做好重症监护室气管切开患者的护理工作，严格执行无菌操作，并对重症监护室的环境和气管切开的切口进行有效管理，对于降低肺部感染的发生具有重要意义。
参考文献
【摘要】 神经外科病人病情一般较重，昏迷病人比例高，常合并肺部感染，常需进行气管切开。行气管切开术后，应加强环境消毒，定期进行伤口护理，严格执行无菌技术操作，预防感染，加强气道湿化，防止脱管等情况。待病情稳定后适时拔管。
【关键词】 神经外科 气管切开 气道湿化
前言
气管切开术是神经外科常见的治疗方式，往往请耳鼻喉科大夫来做手术操作，而其后的日常护理由护士来完成，现综述如下。气管切开的定义、目的及位置
气管切开又称气管造口术，是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，气管切开即将气管前壁切开，通过切口放入气管套管，病人经气管套管呼吸[1]。神经外科行气管切开术的目的一般是为了预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅，对于意识不清尤其是昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺；便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染；为机械通气提供一个封闭的通道。气管切开的位置一般在第二和第三或第三和第四气管环之间做切口，插入气管套管以形成人工通道。气管切开的术前准备
首先，备齐急救药品和物品。同号气管套管、气管扩张器、换药用具及敷料、生理盐水和饱和重碳酸钠液、吸引器、呼吸机、手电筒等都应备齐，并妥为安放，以备急需。
患者的体位准备：仰卧位，肩下垫枕头，使头呈正中后仰位。
准备扩张气管切开包一个，神经外科行气管切开术的常为昏迷患者，清醒的躁动病人可用咪达唑仑使其镇静，持续心电监护监测病人血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，清理气道，充分吸痰，对有气管插管的病人将气囊放气，将气管导管退出距门齿14cm左右，再进行操作，以避免穿刺扎入气囊或气管导管中而误认为气管穿刺成功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到100%，调整呼吸机参 数，以补偿漏气。术后护理
3.1 一般常规护理
3.1.1 环境
术后将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，定时以紫外线消毒室内空气。3.1.2 卧位
手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。术后应抬高床头30-45°，头部位置不宜过高或过低，但要经常变动体位，至少每两小时翻身扣背一次，防止压疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。翻身时应用轴线翻身法，使患者头、颈、躯干、四肢处于同一轴线，防止套管旋转角度过大。3.1.3 局部伤口的护理
皮肤与套管之间的无菌纱布垫或气切垫4-6小时更换一次，每日至少更换两次，观察有无红肿、异味及分泌物，保持局部干燥。定期更换人工鼻；气管内套管每日用3%的双氧水浸泡消毒五分钟，更换前用生理盐水冲洗干净，以减少对患者的刺激。
3.2 人工气道湿化的护理
正常状态下，鼻咽、呼吸道粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化的作用，吸入的干冷空气到达肺泡时已变得温暖湿润，人工气道形成后，吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，加之呼吸道阻塞，影响气体交换，造成肺不张或肺部感染等并发症[2]。只有合理恰当的对气管切开患者气道进行湿化，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免相关并发症的发生。当湿化充分时，即使没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道黏膜纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保使用人工气道患者的气道通畅。3.2.1 人工鼻 人工鼻又称呼吸过滤器，温湿交换器（HME）等，它将呼出气体的热量和水分收集和利用以温热和湿化吸入的气体。所应用的基本物理原理为：患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入HME的内测面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入HME内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此反复循环[3]。人工鼻的最大交换效率仅能保持呼气湿度的70%-80%。3.2.2 加热型湿化器
加热型湿化器是呼吸机上自带的加热呼吸湿化器进行气管切开套管内湿化，它是以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿化。3.2.3 纱布覆盖法
用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道口的方式，此方法简单易行，适合基层医疗单位使用，又因需频繁更换湿纱布或向纱布上喷洒湿化液增加了工作量，且吸痰时需反复取走湿纱布而增加了污染几率等原因，临床已渐少使用。3.2.4 雾化吸入
雾化吸入法是借助高速氧气气流使湿化液形成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的[4]。目前多数学者提倡小剂量、短时间、间歇雾化法，每两小时雾化吸入10分钟，避免长期雾化导致肺不张、缺氧等不良症状。临床上常根据病人的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果选用相应的药物进行雾化，可选用的药物有庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、盐酸氨溴索等。3.2.5喷雾器加湿
面罩式吸氧喷雾湿化法，每隔1-2小时一次，持续15-20分钟。此法有氧气作为动力将雾化罐中湿化液或药业撞击成微细颗粒悬浮于气流中，烟雾分子较小，可以使湿化液进入较小气道，改善局部气管痉挛，消除黏膜水肿或炎症等情况。雾化面罩成本较低，在不具备输液泵的情况下可以使用。3.2.6空气湿化
空气湿化是一种间接的湿化方法。利用加湿器来湿化空气，维持室温22℃，相对湿度60%。3.3并发症的护理 3.3.1感染
感染是气管切开术后常见的并发症。常见的感染有口腔感染、切口感染、肺部感染，此外还有严重的纵膈感染和坏死性筋膜炎。其原因主要是由于手术消毒不严或术后痰液污染造成，呼吸道未能充分湿化，黏膜干燥，分泌物潴留，污染的空气等亦成为感染源[5]。同时由于呼吸道防御机能受损，加之机体抵抗力下降，导致呼吸道清除细菌的功能降低，在此状态下病菌最容易侵入引起感染。
为了预防感染，应严格执行消毒隔离制度，雾化器一人一次一消毒，用含氯消毒液浸泡30分钟，用自来水冲洗干净晾干，放置备用。吸痰管一次性使用，口腔与气管内吸痰管严格分开。气管内套管每4-6小时取出洗刷干净、消毒。吸引管的储液瓶每日清水冲洗干净后倒入2%含氯消毒液50ml,防止痰液粘附于瓶底不易洗净，每周消毒一次，待病人出院后进行终末消毒。气管切开治疗盘一般24小时更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。此外还应严格病房管理制度，气管切开病人应住单间或监护病房，有条件者应住具有空气净化设备的单人房间，减少探视，减少不必要人员进入病房。
注意伤口的护理，气管切开术后切口感染常发生在气管切开后5-7天，气管切开局部要保持清洁干燥，切口周围用5%碘伏棉球消毒每日两次。根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数，一般1-2次每天，被痰液浸湿应随时更换。随时观察伤口有无感染迹象，如切口周围出现湿疹或红肿，可用紫外线灯照射，局部外涂百多帮，金霉素软膏等，同时注意蛋白质摄入，提高机体抵抗力。3.3.2脱管
多因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。
处理方法：应先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气，并立即通知医生，重新插入套管。3.3.3气道梗阻
原因多为痰栓或异物如血块等阻塞人工气道。一般处理可冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出。紧急处理应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道。4 拔管的护理
拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞尝试。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽，即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合[6]。
参考文献
护士长（护师）：脑梗死又称缺血性脑卒中（CIS），是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血缺氧而发生的软化坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死又可分为脑栓塞和脑血栓形成。脑栓塞是各种栓子（血流中的固体、液体、气体）随血液循环进入脑动脉。脑血栓是颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，官腔狭窄形成血栓。为了指导检查责任护士整体护理落实情况，提升护理专业知识和护理质量，现对24床郭成熙脑梗死患者进行护理查房，下面请责任护士杨琴汇报病史。
张曦（护师）：患者郭成，男性，87岁，系“(代）右侧肢体活动障碍、失语30年，加重伴饮水呛咳1周”入院，患者30年前无明显诱因情况下出现右侧肢体活动障碍，失语，外院行头颅CT检查明确诊“脑梗死”予以活血化瘀、营养脑细胞治疗，仍遗留右侧肢体偏瘫、失语。平时口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次症状再发加重入住我科。1周前患者上述症状加重，同时出现进食呛咳，饮水时症状更明显，急来我院，门诊查头颅CT提示：多灶性脑梗死。患者近2周时有咳嗽、咳痰，痰难咳出，无畏寒、发热，时有气喘。近1周无呕吐、意识障碍，一直卧床，大小便不能自理，能进食糊状食物，睡眠尚可。既往史：平素健康状况一般，高血压病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血压控制尚可。慢性支气管炎40年，每年冬春季均有发作。否认药物过敏史，体格检查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，运动性失语，呼吸尚平稳，营养中等，轮椅推入病房,骶尾部可见1cm×1cm大小Ⅱ期压疮，其上无渗出。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。诊断:1.脑梗死 2.慢性支气管炎(急性发作)3.高血压病(很高危)4.褥疮（Ⅱ期压疮）5.食管肿瘤？患者高齡，既往有高血压和脑卒中病史多年，长期瘫痪在床，生活不能自理，目前脑梗死再发，同时存在气管感染和吞咽困难，住院期间随时可能病情进一步加重，有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潜在风险，患者不能正常进食，也可能营养不良导致全身衰竭，压疮恶化，预后较差。生化
（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。心电图:窦性心动过缓，Ⅱ、V4-V6导联T波变化 肿瘤十二项示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺门纵隔淋巴结肿大，食管壁增厚。
护士长（护师）：通过责任护士介绍，大家对该患者病情已有了一定的了解，下面请责任护士根据患者病情，提出存在哪些护理问题和护理措施。张曦（护师）：根据患者病情及治疗方案，提出以下护理问题及措施：
一、营养失调；与患者不能进食，机体需要，疾病消耗有关 措施：
1..静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多种维生素等 2.提供肠内营养。
3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。
预期目标：病人保持良好的营养状态
二、低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关 1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。2，观察生命体征，神志，缺氧的状态。3，吸痰前后给予纯氧吸入。4.保持呼吸道通畅，按时翻身拍背。
预期目标；恢复正常的呼吸形态。
三、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关
1.营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风；
2.给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸；
3.评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰； 4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作； 5.必要时使用振动排痰机； 6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。
预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音
二、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关
措施：
1、病人应采取平卧位，以便较多的血液供应脑部，禁用冰袋冷敷，以免血管收缩、血流减少加重病情。
2、置患肢功能位，指导早期康复锻炼。帮助患者进行关节主动及被动活动锻炼。
3、保持患者的舒适体位。
4、协助患者做好生活护理，运动障碍患者要防跌倒、坠床的预防措施，床边加护栏，加强陪护宣教。
预期目标：病人躯体活动能力增强
三、吞咽困难
措施：
1、指导患者饮食宜低盐低脂清淡易消化，富含纤维素食物，保持排便通畅。
2、球麻痹患者常有吞咽困难、饮水呛咳，应给与糊状流质及半流质饮饮食，小口慢慢喂入。
3、注意观察患者有无呛咳明显、面色发绀情况，严防窒息，如有异常，应积极采取抢救措施。
4、必要时给予鼻饲流质饮食。
四、语言沟通障碍
措施：
1、借助非语言沟通方式与病人取得交流，满足患者需要，如手势、表情、点头、摇头等。
2、指导患者早期进行语言康复训练，可从简单发音开始，鼓励病人开口说话，尤其是对于不完全失语患者。
3、对于混合性失语患者，注意训练患者语言理解能力。
五、有废用综合征的危险
措施：
1、讲解活动的重要性，演示指导患者家属对受累关节进行按摩机主动及被动活动。防止肌肉萎缩。
2、保证充足睡眠，避免过度劳累。
3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可与软枕垫起或穿中立鞋。
4、注意天气变化，避免关节受凉，适当锻炼，防止关节畸形或关节挛缩。
六、预感性悲哀
措施：
1、重视病人的反应，提供良好环境，组织病人家属学习疾病知识或开座谈会，已达到相互学习，相互鼓励，也可组织患者参加集体活动。
2、护理人员应主动关心病人，开导病人，鼓励病人树立战胜疾病信心。
3、嘱家属给予患者物质及精神上的鼓励，亲友的关心会使患者情绪稳定，配合治疗。
七、活动无耐力
措施：
1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。
2、监测患者生命体征变化，如患者锻炼时出现不适症状，应适当限制活动量。
3、指导患者使用辅助设施，如床栏、轮椅、扶手、拐杖等。
八、知识缺乏
措施：因为患者的年龄的，痴呆貌，给与患者家属介绍疾病的发展过程，及时防治高血压、冠心病及老年性脏器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暂禁食。
3、指导患者合理用药。
4、教会病人家属自测血压。
5、保持心情舒畅，勿激动。
九、有受伤的危险
措施：
1、正确评估患者的危险因素。
2、衣物应宽松合身，鞋子应防滑，地面保持干燥，加床栏。
3、活动宜慢，幅度宜小，防止体位性低血压。
十、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
措施：
1、保持床单位清洁无皱，保持皮肤清洁干燥。
2、定时翻身、按摩受压部位。
3、向患者家属做好宣教，告知更换体味的重要意义。
4、使用充气床垫。
5、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。
6、加强生活护理。预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生
十一、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关
1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间
2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食
3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动
4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠 预期目标：病人至少2-3天排出大便一次
十一、潜在并发症：心力衰竭
措施：
1、向病人及家属解释心衰的诱发因素：排便用力、饱餐、感染、情绪激动等及预防措施。
2、控制输液速度。
3、严密观察患者有无胸闷、紫绀等症状。
4、注意观察有无急性左心衰表现。
护士长（护师）：我们听了责任护士介绍,对病人的病情有了一定的了解。下面我们去病房对病人进行护理体格检查。
护士长（护师）：“阿姨，郭老最近好吗？”“还可以，就是不能吃饭不能吞咽，痰又多，又不能讲话。“哦”今天我们要对郭老所患疾病的护理情况进行护理查房，以便更好地进行护理，希望得到您们家属的配合。（患者家属表示同意）
护士长（护师）：郭老的生命体征平稳，症状较前改善，该病人的护理问题很多，责任护士都能一一阐述清楚,护理措施得当。需要注意的是,患者高龄，基础疾病多，需要综合分析，对患者进行全面整体护理，才能确保医疗护理质量安全。该患者球麻痹常有吞咽困难、饮水呛咳，容易造成食物反流呛咳窒息。我们该如何观察和护理呢？下面请谢瑜（主管护师）来谈一谈。
王成（主管护师）：脑梗死为缺血性疾病，脑出血为出血性疾病，脑梗死合并脑出血为护理工作带来了新的问题：（1）做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，床头抬高15度以减轻脑水肿，持续吸氧，每小时监测生命体征，严密观察神志瞳孔变化，做好口腔护理。（2）做好家属的解释工作，脑梗死和脑出血是两个相对立的疾病，病程会延迟很多，做好解释工作，树立患者和家属战胜疾病的信心。（3）脑梗塞合并脑出血在治疗上就只能是脱水降颅压，营养脑细胞，能量合剂增强机体抵抗力来促进疾病恢复，而不是采用止血或抗凝治疗，故而疾病的康复与病人的意志力有很大关系，（4）恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。
护士长（护师）：进行性延髓（球）麻痹是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽、构音困难及面肌和咀嚼肌的无力。侯玉兰说说球麻痹的主要表现和护理
地利（护师）： 主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显伴肌束震颤，咽反射消失；
护理：晚期患者吞咽无力，讲话费力，甚至呼吸困难，应予鼻饲以保证营养，必要时用呼吸机辅助呼吸。一旦发生呼吸道感染，必要时立即进行气管切开，便于清除气管内分泌物，借助器械以维持呼吸功能。护士长（护师）：因为患者时有咯血，谁说一下咯血和呕血的鉴别
张曦（护师）：
1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者咯血与呕血的鉴别 咯
血 呕
血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 血色 反应 黑便 鲜红 碱性 呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红 酸性
有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液
除非咽下，否则没有
出血后痰性状 常有血痰数日 无痰
护理： 每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。护士长（护师）：针对这位患者还有谁要补充的
张曦（主管护师）：我来说一下潜在并发症：大咯血、窒息护理措施：
1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。
2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。
3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。
4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。
晓云（护士）：我有一点疑虑，听说脑血栓病人可使用高压氧舱治疗，具体有哪些作用呢？请哪位老师给予指导。晓云（护士）：高压氧舱治疗脑血栓形成的作用（1）提高血氧供应，促进侧枝循环。（2）在高压氧舱状态下，正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应。（3）脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和功能恢复提供物质基础。
李容（护士）：我来补充一点，患者的护理问题还存在，腹胀、便秘——与长期卧床有关，观察胃肠功能，关注腹胀及排泄情况
措施：1.脐周按摩。2.胃肠动力药物：莫沙必利、四磨汤。3.必要时行胃肠减压，观察胃液的量色，每次鼻饲前注意观察胃
内潴留情况，＞150ml暂停鼻饲，通知医生处理。4 开塞露纳肛，灌肠。预期目标：胃肠功能正常
护士长（护师）：恢复期的患者一般都有肢体功能障碍，那么我们应如何做好患者在急性期和恢复期的功能锻炼？
张曦（护师）：（1）急性期，预防关节挛缩变，及废用性肌萎缩，保持各关节功能位，如肩关节、肘关节、手指各关节的屈伸、外展、内旋、环绕等动作，不可用力过大，防止扭伤或骨折，经常翻身改变体位，进行床上被动运动，教会患者以健手为着力点，健肢为支点在床上进行移行运动。（2）恢复期：指导患者进行自我运动练习，指导患者站立练习，如教病人收腹挺胸、指导患者行走练习，如上下楼梯、重心转移练习。
1 加强气道湿化
气道湿化是气管切开术后护理的重要环节。最常用的气道湿化液是用生理盐水加糜蛋白酶加庆大霉素或患者敏感的抗生素, 有的还会加上地塞米松。进行气道湿化时, 在气管导管口用两层纱布覆盖, 每隔0.5 h～1 h用无菌注射器在患者吸气时向气管套管内滴入祛痰剂或湿化液, 一般200～400 ml/d。有时也可以用输液管持续滴注法和泵注持续湿化法, 将输血器除去针头后的硅胶管插入气管套管内6 cm～8 cm, 用微量泵持续恒进滴入气道, 8～10 ml/h。如果是呼吸机辅助通气的患者, 在呼吸机的湿化器内加入规定量的蒸馏水, 定时检查添加, 使吸入气体维持在32～35℃之间。
2 做好肺部分泌物的引流
气道内吸引不当可导致气道黏膜损伤, 如负压过高或吸痰管开口正对着气管壁, 且停留时间过长, 负压可将小块黏膜吸入管内, 而致损伤出血。因此在及时吸除痰液的同时应注意严格无菌操作原则, 选用软质、圆头、外径不超过气管套管内径1/2的硅胶管, 吸痰前用生理盐水试吸并冲洗吸痰管, 中断负压, 自气管切开处内套管中插入, 通常插入10 cm～12 cm, 然后边退边吸, 旋转退出, 每次吸痰时间不超过15 s, 吸痰负压不超过-6.67 kPa。一次性吸痰管需每次更换, 遵循先气管后口腔的原则。吸痰前可先提高给氧浓度及通气量, 防止吸痰时发生低氧血症。
3 套管气囊护理
每小时给气囊放气1～2次, 每次5 min～10 min。放气囊后应立即吸出患者声门下与气囊之间的积液, 可以有效降低肺部感染的发生率。
4 气管套管的护理
坚持每日换药, 做好气管套管周围皮肤护理, 做好气道湿化, 减少更换气管套管的次数, 以减轻气道黏膜的损伤。
【关键词】气管切开；吸入异物；护理；体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0365-01
气管切开也便于护理操作中的吸痰，气管内给药，配合机械通气治疗呼吸暂停等。临床常用超声波雾化吸入，气管内滴药，气道口覆盖湿纱布等护理措施保持气道湿润，稀释痰液。常用的辅助排痰方法有胸部叩击护理、定时变换体位、有效的吸痰[1]。
1 一般资料
病例介绍：患者男性，52岁，因车祸伤及头部致双侧颞叶及右侧额叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤，急诊在全麻下行开颅血肿清楚加去骨瓣减压术，术程顺利，于次日行气管切开术。术后8天，患者家属擅自用棉签掏取气管套管内未咳出管口的痰，因家属不小心用力过猛把棉签头折断掉进气管内，当即出现剧烈咳嗽，颜面发红，立即给予加大氧流量，吸引器吸取，后病人自行将棉签头咳出。
2 护理体会
气管切开虽然对抢救患者生命起到很重要的作用，但护理不当也会造成很严重的后果，因此做好术后护理十分重要。下面就此病案浅谈一下我的一点体会。
2.1 首先应做好气管切开病员及家属的健康宣教，告知注意事项及安全须知。可以传授家属一些常规护理技巧，但特殊治疗告之家属勿动，由护士操作。 并制作气管切开警示卡，床头简短留言条，做到口头与书面并进，弥补因家属更换频繁，口头讲解不到位的不足，提高病员及家属的依从性[2]。
2.2 气管切开的患者缺乏鼻道对空气的滤过作用，空气中的细菌、尘埃可通过气管套管直接被吸入。因此尽量避免过多人员出入。控制并减少陪伴，病房每日用空气消毒机消毒1次/d（30min/次）。
2.3 每日进行气切护理4次，包括换取开口纱、清洗内导管。内套管的取法 左手按住外套管底架，右手旋转管口上的活瓣，然后顺其角度，慢慢取出内管，切忌用暴力外提，将外套管一并拔出。如内外套管粘连，可点滴稀释液1～2 min后拔出[3]。
2.4 及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困難，应及时清除气道中的痰液。吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。
2.5 气道上覆盖纱布要大于10×10cm，忌单层纱布或把纱布裁小，并保持湿润。
2.6 气管滴药时切记不要带针头滴注，以免针头滑脱入气管。
2.7 应用温湿交换器（人工鼻）：人工鼻模拟人体解剖湿化系统的机制，可起到湿化气道，保温的作用，亦可防止异物落入气道[4]。
2.8 切开的患者往往病情危重，饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理，应遵循从流食到普食的原则。若进食过程中有食物从套管口咳出，应考虑是否形成气管食管漏。
2.9 值班护士要加强责任心，按时巡视病房，及时发现问题及时处理。查房时注意听患者有无喘鸣、刺激性剧烈咳嗽、呼吸困难、发绀等，注意患者呼吸时胸部是否受限制，呼吸音是否减弱。
2.10 床旁备好急救物品，确保随时可用。
气管切开术后护理是一个24 h连续护理的过程，护理工作繁琐而又细致，如护理措施不能切实有效地落实、缺乏监督机制，常可发生严重并发症，耽误治疗。因此在工作中医护人员应积极配合，细心观察，及时总结经验教训，严格执行无菌技术操作，不断提高医护人员技术水平，加强工作责任心，发现问题及时处理，以减少或避免并发症等不量后果的发生。
参考文献：
[1] 杨丽芹.气管切开术后的护理体会[J].局部手术学杂志，2007，16（4）：287.
[2] 蔡桂兰 赵素梅 吴玉梅 气管切开术后气道管理现状[J] 护理研究 2009，（8）
[3] 赵娜 马艳华 呼吸监护室气管切开患者的护理体会 [J]中外医学研究 2013，（5）
